CINQUIÈME LEÇON

Motifs qui m'empêchent d'étudier toutes les variétés de bronchite. — La bronchite présente un aspect particulier chez l'enfant. — Son anatomie pathologique se confond avec celle de la broncho-pneumonie.

Bronchite aiguésans poussées congestives. — Son importance selon les âges. — Simplicité de ses symptômes et de sa marche. — Toux spasmodique compliquant la bronchite.

Bronchite aiguë avec poussées congestives. — Est-ce une broncho-pneumonie abortive? — Exemples. — Discussion.

Traitement de la bronchite aigué.

Bronchite capillaire.

Bronchite pseudo-membraneuse chronique.

Messieurs,

De toutes les affections pulmonaires, la bronchite est certainement la plus fréquente. Si môme Ton veut envisager l'inflammation des bronches sous ses divers aspects, on reconnaît aisément qu'elle accompagne ou qu'elle complique un très grand nombre de maladies, thoraciques ou générales. Si, d'autre part, on se place au point de vue de l'anatomie pathologique, on voit que là encore la bronchite n'est pas toujours identique à elle-même. Aussi n'est-on pas étonné de lire dans la thèse d'agrégation de M. Hayem (1869) qu'il faudrait, pour en embrasser l'histoire générale , pouvoir méditer longuement les faits observés à la suite d'une carrière médicale bien remplie.

Au point de vue de l'anatomie pathologique, on pourrait étudier la bronchite exsudative et la bronchite parenchymateuse ; au point

(le vue de la cause, la bronchite des maladies aiguës et celle des maladies chroniques , des maladies diathësiques ou non diathésiques, la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique et non diphthérique ; au point de vue de la durée, la bronchite aiguë et chroni^ que, etc., etc., sans oublier qu'elle accompagne souvent la pneumonie franche, parfois la pleurésie, toujours la broncho-pneumonie, dont elle est un des éléments principaux ; sans oublier non plus que rinflammation peut être bénigne ou grave, et qu'elle peut envahir les bronches grosses, moyennes et petites. — J'omets dans cette rapide énumération un grand nombre des variétés de bronchites que l'on pourrait décrire.

Certes, l'étude de la bronchite ainsi comprise serait féconde en enseignements et prêterait à des aperçus intéressants ; mais il faudrait, pour qu'elle fût vraiment scientifique, qu'on parvint à caractériser par des traits particuliers chaque variété de Tafifection, dont la physionomie sei*ait ainsi mise en relief et ne pourrait être confondue avec la variété voisine. U n'en est pas ainsi, et il serait à craindre qu'une semblable tentative ne fût entachée de quelque subtilité.

On peut se demander aussi quel serait l'avantage d'endetter ainsi la pathologie. S'il ne faut pas s'enfermer toujours dans les classifications consacrées, il n'y a pas lieu non plus de briser les cadres anciens, quand on y peut faire rentrer les idées modernes. Or il me parait plus simple et plus logique d'étudier chaque variété de bronchite avec la maladie dont elle dépend, que d'étudier chaque maladie à propos de chaque variété de bronchite. Ainsi, pour ne parier que des maladies des enfants, c est avec la rougeole, la coqueluche, la diphtliérie, que doit être étudié le catarrhe moribilleux et ooqueluchial, ainsi que la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique. Eu limitant ainsi le sijùet, je n*ai cependant pas le désir de m alvs^tenir de toute comparaison* mais jéviterai au moins les descriptions confuses et les généralisations prématurées.

D'ailleurs* sans être toiyours identique dans les divers milieu l^thologiques où elle se dé\eloppe. la bronchite a pourtant des traits communs qui nécessitent uu tableau d^ensemble. Le catarriie qui prêche la coqueluche ressemble à s v méprendre au catarriie

simple, dans la très grande majorité des cas, si bien que le diagnostic différentiel est impossible ; la bronchite qui suit la rougeole ne diffère en rien de la bronchite primitive, si ce n'est par sa gravité et par sa tendance à envahir les bronches capillaires et les alvéoles. Il est vrai que la bronchite qui accompagne la coqueluche ou la tuberculose a une allure toute spéciale, réglée par le processus de la maladie génératrice. Quoique radicalement dissemblables, ces deux maladies ont pour caractère commun d'évoluer par poussées successives; les quintes spasmodiques dans un cas, les poussées tuberculeuses dans l'autre, impriment à la bronchite une marche d'une irrégularité très particulière. Mais l'étude même de ces formes suppose la connaissance préalable de la bronchite simple, de ses signes physiques, de ses symptômes généraux, et je ne comprends pas même clairement par quel artifice on pourrait décrire isolément la bronchite coqueluchiale ou tuberculeuse, sans faire l'histoire complète de la coqueluche ou de la tuberculose.

C'est aussi par sa marche, par sa tendance à la répétition, à la chronicité, que se distingue la bronchite développée chez les enfants scrofuleux ; elle y revêt volontiers une allure lente et comme engourdie, remarquable à la fois par sa douceur apparente et par sa ténacité. L'inflanunation bronchique suit la même marche que la phlegmasie de toutes les autres muqueuses : elle est torpide, et la cause qui l'empêche de s'étendre est aussi celle qui tend sans cesse à la réveiller.

Je n'insiste pas davantage ; je laisse volontairement de côté toutes les questions qui se rattachent aux diathèses et celles qui se lient à l'étiologie proprement dite : comme toute broncho-pneumonie débute par une bronchite, et qu'aucune différence ne sépare la bronchite simple et la bronchite initiale de la pneumonie lobulaire, il est clair que les causes qui font naître Tune font également naître Tautre, et que les conditions qui influencent celle-ci influencent également celle-là. Je développerai, à propos de la broncho-pneumonie, cet ordre d'idées si complexe ; il y trouvera mieux sa place.

Avant d'aborder l'étude de la bronchite simple, il est à propos de vous prévenir que des travaux récents ont limité le champ de nos descriptions, en ce qui touche à la bronchite capillaire, à la

dilatation des bronches et à la bronchite pseudo-membraneuse. La bronchite capillaire est presque tout entière comprise dans Ihistoire de la broncho- pneumonie ; la dilatation chronique des bronches y rentre absolument; la bronchite pseudo - membraneuse chronique est nettement séparée de la bronchite diphthérique. Je reviendrai sur ce sujet , en discutant chacune de ces formes.

Nous ne devons pas perdre de vue que nous avons à étudier la bronchite exclusivement chez les enfants, et que de nombreux détails, qui se trouveraient bien placés dans une étude générale de Taffection, perdent de leur importance , ou même cessent d'exister dans ce cadre restreint. Ainsi la question de la bronchite chronique simple ne se présente plus sous le même aspect aux différents âges de la vie. La valeur et la fréquence de cette forme s'accroissent avec les années ; le rôle qu elle joue dans Tàge mûr et dans la vieillesse est prépondérant ; la place qu'elle occupe dans la pathologie infantile est contestable. Par contre, Thyperémie me parait présenter dans la bronchite de Tenfance une importance et une physionomie tout autres que dans celle de Fadulte et du vieillard ; en lisant rexcellent chapitre que M. Woillez lui consacre, j'ai été frappé du rôle restreint qu'il lui attribue ; et personne n'accusera cet auteur de le diminuer volontairement. La bronchite, quoique toujours identique au fond, a donc des traits un peu différents chez les enfants; les faits que vous avez vus dans nos salles, et ceux dont je vais vous entretenir, justifieront, je pense , mon assertion.

Nous n'aurons pas à nous occuper de Tanatomie pathologique de la bronchite. Outre que je ne me propose pas de faire ici un traité didactique absolument complet, ce chapitre de Thistoii-e de la bronchite trouvera son développement naturel quand je vous parlerai de ]a broncho-pneumonie. En effet, les lésions des bronches sont les mêmes dans les deux affections, sauf le développement plus complet qu'elles acquièrent dans la broncho-pneumonie. D'ailleurs, les occasions d'autopsie dans la bronchite simple sont infiniment rares ; c'est un point que nous discuterons tout à Theure; si bien que l'anatomie pathologique de la bronchite sans bronchopneumonie n'est pas faite encore , au moins chez l'enfant. Cette assertion pourra vous paraître étrange, quand vous songerez aux

nombreuses descriptions que les auteurs en ont tracées ; mais vous cesserez de tous en étonner quand je tous aurai mis au courant de l'état actuel de la question, ce que je ferai à propos de la bronchite capillaire et de la dilatation des bronches.

Cela dit , je vais étudier successivement avec vous la bronchite aiguë simple sans et avec congestions concomitantes, la bronchite capillaire et la bronchite chronique , particulièrement la forme pseudo-membraneuse.

lo Bronchite aiipie mamm conffcstioii».

Rien n^est plus simple, en général, que la marche de cette forme de bronchite, mais aucune maladie ne demande à être surveillée de plus près. Ce n'est pas qu'elle soit souvent grave en elle-même, mais on peut toujours craindre qu'elle ne s'étende aux bronches de petit calibre, et que cette extension ne s'accompagne de symptômes sérieux. Je ne saurais donc trop vous recommander, messieurs, de maintenir sous une surveillance attentive tout enfant atteint de bronchite, surtout dans le cours de la première année, et particulièrement dans les quatre ou cinq mois qui suivent la naissance. On ne saurait croire, si on ne l'avait vu, avec quelle rapidité une inflamxnation qui, d'abord localisée à la trachée, n'inspire aucune inquiétude, peut rapidement envahir tout l'arbre bronchique et amener la mort en quelques heures. Je voyais dernièrement un enfant qui, né avant terme, prenait pourtant le sein avec avidité et semblait tout disposé à vivre. Des lavages intempestifs, faits sans précautions suffisantes, amenèrent un simple rhume ; pendant quarante-huit heures, les symptômes paraissaient si légers, l'état général si bon, que la sécurité était complète. Je fus appelé néanmoins, et, sans partager la quiétude de la famille, je ne vis ni n'entendis rien qui pût motiver un pronostic sérieux. Mais, le troisième jour, quelques râles sous-crépitants disséminés se faisaient entendre à la base des deux .poumons ; le soir, ces râles étaient plus fins, plus nombreux et plus jétendus. Le lendemain, l'enfant s'affaissait et se cyanosait légèrement. Le cinquième jour, il était mort. Quelques légers mouvements convulsifs levaient terminé la scène. U avait fallu bien peu de

temps, comme vous voyez, pour que la bronchite simple du début s'étendit de proche en proche et devint une bronchite capillaire.

Il est vrai que cet enfant était né dans des conditions fâcheuses, et sa faiblesse native a eu une part importante dans la terminaison funeste. Mais il était bon de vous montrer, par ce triste exemple, quelle réserve vous devez, en pareil cas, apporter dans votre pronostic. Les parents ne vous pardonneront guère d avoir déclaré bénigne une maladie terminée fatalement, et ils vous reprocheront toujours de ne Tavoir pas prise à temps, selon leur expression. Ici, je dois le dire, leur reproche serait fondé, car je sois convaincu, et j'aurai souvent occasion de vous répéter dans le cours de ces leçons, qu'on peut souvent couper court à une bronchite et enrayer la maladie.

D'ailleurs il ne faut pas oublier que, au-dessous de deux ans, et surtout dans le cours de la première année, toute maladie, quelle qu'elle soit, jette rapidement les enfants dans un état d*abattement et de prostration extrêmes. Cela se conçoit aisément. Â cette époque de la vie, ces petits êtres ont besoin de toutes leurs forces pour se développer ; toutes leurs énergies organiques sont concentrées sur un seul point : la nutrition et l'assimilation. Que l'alimentation soit insuffisante ou de mauvaise qualité, qu*un coryza les empêche de têter, qu*une affection légère allume la fièvre et diminue l'appétit, on les voit aussitôt pâlir et s'étioler ; leurs yeux perdent leur éclat, leurs mouvements s*alanguis$ent , leurs chairs deviennent flasques et molles : deux Jours de malaise semblent les mettre aux portes da tombeau. Cest alors que la bronchite capillaire et la bronchopneumonie sont à redouter, et que surviennent les accidents funestes dont je TOUS pariais tout à Vheure.

Mais, disent Barthez et Rilliet, il peut même arriver qne, sans que ces complications se soient manifestées, on voie q>pan!tre des accidents cén^braux qui emportent le jeune malade. Cette remarque^ et cela ne vous étonnera pas. est d*une exactitude parfaite. Sans parier des cas que j*ai pu obsoner en ville, et qui manquent nécessairement de la sanction anatomique. j*ai eu occasion de voir plusieurs fois, quand j étais chargé dun service de crèche à rhôpital Saint-Antoine, des enfants de quelques jours à un an mourir d'aUn^Ms édampti-

DE Là bronchite 113

ques pendant la durée d'une bronchite, et, à l'autopsie, je ne trouvais qu'une inflammation des bronches grosses et moyennes, sans extension aux capillaires.

Heureusement, ces accidents sont rares, surtout dans les classes aisées, quand les enfants sont entourés de soins dévoués et intelligents. Les rhumes et môme les bronchites légères s'observent fréquemment , surtout à l'époque de l'évolution dentaire , et ce n'est pas parce qu'on aura entendu quelques râles sibilants et ronflants disséminés, ou môme des râles sous-crépitants moyens aux deux bases, que la vie sera mise en péril. Bien plus, il peut y avoir généralisation de râles moyens et fins dans toute la poitrine, respiration anxieuse, dyspnée marquée, élévation du pouls et de la température, et tous ces symptômes, en apparence formidables, peuvent disparaître en douze ou vingt-quatre heures, presque aussi vite qu'ils sont apparus. Mais l'histoire de ces faits rentre dans celle des bronchites avec congestion, et ils doivent être étudiés avec elles.

Si, dans la plupart des cas, la bronchite simple a une heureuse issue, môme chez les plus petits enfants, à plus forte raison est-elle sans gravité plus tard, et particulièrement quand les enfants ont dépassé trois ans. Pourtant, la plupart des auteurs classiques reconnaissent à cette maladie deux formes, l'une bénigne, l'autre grave ; ils rangent, il est vrai, dans la forme grave, les cas dans lesquels des râles sibilants, ronflants ou sous-crépitants se font entendre, c'est-à-dire tous ceux dans lesquels il y a véritable bronchite, quelque légère qu'elle soit, réservant le nom de bénigne aux simples rhumes sans râles, c'est-à-dire aux cas dans lesquels la bronchite vraie est problématique. Aussi, malgré l'emploi fâcheux du mot grave, appliqué à une maladie en somme assez légère, n'y am^it-il pas lieu d'insister sur ce détail, si, peut-être pour justifier le mot, ils n'ajoutaient que la forme grave de la bronchite simple peut amener la mort. La question, ainsi posée, est de la plus haute importance nosologique. Ces auteurs, en effet, décrivent, d'une part, la bronchite aiguë grave, de l'autre la bronchite capUlaire ou catarrhe suffocant. Donc, si la bronchite aiguë grave peut se terminer fatalement, c'est que la mort peut être la conséquence de l'inflanmiation des bronches grosses et moyennes, à l'exclusion des

petites bronches. Eh bien, messieurs, j'ai cherché la preuve anatomique de la mort par bronchite aiguë sans inflammation des capillaires, chez les enfants âgés de plus de deux ans, et je ne Tai pas trouvée. Presque toujours raffirmation est dénuée de preuves, ou, s'il y a quelque observation, elle est incomplète. Quant à moi, si je consulte les cent quarante observations de bronchite aiguë simple que j'ai recueillies dans cet hôpital, je n'en trouve pas une seule qui ait été suivie de mort.

Nous voyons souvent à la consultation des enfants chez lesquels l'inflammation n'a pas dépassé la trachée et qui sont atteints d'un simple rhume, mais nous en rencontrons bien rarement dans nos salles. C'est que cette indisposition, car ce n'est pas une maladie, n'empêche pas les enfants de vivre à peu près comme à l'ordinaire. Tout au plus ont-ils un peu moins de gaieté, un appétit un peu moins éveillé, une légère lassitude, un besoin plus pressant de sommeil dans la journée ou la soirée, causé par le cahne moins profond de la nuit. Mais les parents ne se décident guère à se séparer d'eux pour si peu de chose. S'ils les amènent à la consultation, c'est pour être bien certains que rien de grave ne leur échappe, et, sur la réponse rassurante qui leur est faite, ils s'éloignent joyeux, pour ne plus revenir. En ville, le médecin les observe plus longtemps ; mais vous devinez les motifs de délicatesse qui l'empêchent de venir deux fois par jour. U s>nsuit qu'il ne se trouve nulle part en situation de prendre réguUèrement la température et que, si le soir il voit naitre parfois quelque léger accès de fièvre, il se borne à la constatation du fait, sans pouvoir inscrire un tracé complet. Cette lacune forcée ne doit nous inspirer aucun regret; l'intérêt d'un pareil tracé serait à peu près nul.

Nous en pouvons juger, d'ailleurs, par les enseignements que nous tirons du tracé de température dans la bronchite aiguë simple.

Voici, par exemple, celui d'un enfant de 8 ans, atteint de bronchite à la suite d*une rougeole. U entre à Thôpital vingt-cinq jours après la disparition de Texanthème. H est malade depuis cette époque ; mais les symptômes se bornent à peu de chose : il tousse fréquemment, n'a pas d appétit. La peau est chaude, et le sommeil troublé par une assez vive agitation.

DE LA. BRONCHITE tl5

A son entrée, la langue est blanche mais humide, la tonx fréquente mais grasse, le pouls assez vif, 116, et la températare k 38°,1. En même temps , la respiration est facile , la aoDoiilé

normale, et on entend en arrière des rftles sous-crépitants moyens disséminés, avec prédominance aux deux bases. J'ordonne un ipéca immédiat et du kermès pour le reste du jour.

Les symptômes se maintiennent stationnaires pendant cinqjoors; mais, le sixième, les râles diminuent d'étendue, en conservant toujours tes mêmes caractères. L'état général s'améliore, les nuits deviennent calmes, et l'appétit commence à renaître.

Depuis lors, jusqu'à la fin de la maladie, c'est-à-dire jusqu'au quinzième jour après l'entrée, jusqu'au trente-cinquième jour après le début, l'amélioration se produit avec une extrôme lenteur, mais sans aucun incident particulier.

Certes il n'est pas possible de voir une maladie dont la marche soit plus simple et moins incidentée. Pourtant le tracé de température suit, comme vous le voyez, une courbe assez capricieuse, et l'on épuiserait en vain sa sagacité à vouloir interpréter chacune de ses oscillations. Le seul enseignement qu'on en puisse tirer est le peu d'élévation général de la température, qui ne monte qu'une seule fois à 39°, qui descend parfois à la normale et qui se maintient presque toujours plus près de 38° que de 39°. La défervescence s'est Taite peu à peu, sans rien présenter de remarquable, et par l;sis. D'ailleurs, la distance que la température avait à franchir pour revenir à la normale était courte et ne permettait pas de grands écarts.

Dans d'autres cas, et sans que la maladie soit marquée par de plus graves symptômes, la température s'élève parfois au-dessus de 39°, mais exceptionnellement, et sansjamais atteindre 40". Le cas suivant en est on exemple. Un enfant de cinq ans, en pleine santé, est pris de toux et de fièvre; il est abattu et pleure presque constamment; l'appétit est 4rës diminué, le sommeil agité, la poitrine un peu doolourense. Le douzième jour de la maladie, son état paraît pins alarmant, et, trois jours après, sa mère l'amène à l'hépilal.

A son entrée, il est au quinzième jour de la maladie. La température est normale, et l'appétit assez bon. Dans la nuit, il dort d'un sommeil catme. Le lendemain matin, on entend dans tonte la poitrine de gros râles ronflants dissémiaés partout, on peu plos nombreux à gauche en arrière. Un ipéca est administré, et, le dix-septième jour au matin, les râles ont entièrement disparu; mais, le soir, la fièvre se rallume et les râles renaissent aussi abondants el pins Qns que le jour précédent. L'appétit se perd de nonveau, et le sommeil est un peu agité. Cet état reste stationnaire pendant trois jours ; le quatrième jour, >1ngt-uaièine de la maladie, l'enfant est plus calme, les râles diminnent beaacoup, et le vingt-deuxième la respiration est pure, l'enfant calme et gai, la température nonnale. L'enCEtnt était guéri.

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