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l'hôpital le lendemain soir !•' juin, abattu et agité ; délire de paroles toute la nuit.

Le 2 juin au matin, je le trouve dans un état de prostration très grand ; il se plaint de douleurs de tête et dit avoir eu une légère épistaxis la veille. La langue est un peu sèche, les gencives couvertes d'un léger enduit pultacé ; le ventre est plat, mais un peu douloureux. Deux selles liquides. Rate : cinq centimètres. Respiration calme, régulière, trente par minute ; pas de dyspnée. Rien à l'auscultation ni à la percussion.

Journée asse:^ calme ; deux selles liquides ; le soir et la nuit, déhre de paroles.

Le 3 juin, même état. La percussion et Tauscultation ne donnent rien. Dans la journée, l'abattement augmente un peu. Trois selles liquides. Pas de délire la nuit.

Le 4, la langue est toujours blanche, le ventre légèrement ballonné, la respiration calme. Rien à l'auscultation. Deux selles liquides.

Dans la nuit du 4 au 5, un peu de délire de paroles. Le matin du 5, la parole est brève, la céphalalgie toujours assez prononcée, le ventre un peu tendu, le pouls légèrement dicrote, la respiration calme, 24 par minute. Rien à l'auscultation. Seulement, l'enfant se plaint pour la première fois d'une douleur siégeant au niveau de la région splénique et descendant même vers la fosse iliaque gauche.

Enfin, le 6 juin, septième jour, je trouve de la submatité dans la moitié inférieure gauche de la poitrine en arrière, avec un souffle très doux, mêlé de quelques râles sous-crépitants.

Dès le lendemain, la défervescence se faisait, sans que la durée de la maladie eût été en rien modifiée par cette marche insoUte.

Voilà une observation plus nette encore que la première, le groupement des symptômes était tel que Terreur était bien difficile, sinon impossible à éviter. Sauf le frisson du début, nous avions la céphalalgie, une épistaxis, le délire, la diarrhée, même un léger tympanisme, et, si nous n'avions pas de taches, nous ne pouvions nous en étonner, puisque nous n'étions pas encore arrivé au jour habituel de leur apparition. En même temps, la respiration, inter-

rogée chaque jour, était absolument pure, et la dyspnée absente.

Enfin, comme l'enfant avait déjà quatorze ans et demi, l'absenre de point de côté et de crachats caractéristiques devait encope contribuer à notu égarer. La pneumonie était d'ailleurs centrale, et les signes stéthoscopiques ne se sont montrés qne le septième jour.

Pourtant, je me déliais de toutes ces apparences, et chaque jour j'interrogeais avec sollicitude l'état de la respiration. Quelles étaient les causes de ma défiance, et pourquoi n'acceptais-je qu'avec regret.

■tnci m *« P"*"^ **"*' '^'''*' **" diagnos-

tic qui semblait s'Imposer à moi ? Pour vous l'expliquer, il me faut étudier le sujet de plus près.

Afin de vous fîùre mieux saisir les caractères particuliers de la forme typhoïde, j'ai choisi, parmi mes observations, celles dont le tableau était le plus frappant, et j'ai éliminé tous les cas dans lesquels la pneumonie était accompagnée de symptômes de début semblables, mais où les signes physiques évidents permettaient un diagnostic assuré. Il vous faut bien savoir que ces faits sont les plus communs, et qu'en général une auscultation attentive ■lèvera tous les doutes. Vous n'aurez donc le plus souvent, pour éviter l'erreur, qu'i ne pas oublier ce précepte, banal aujourd'hui ; aascnlter toujours avec soin tes malades, même quand aucun symptôme saillant ne semble y inviter. Chez l'enfant sartoul, qui ne parle guère et qui ne se plaint que de douleurs vagues, même quand elles pourraient être précisées, ce précepte est capital.

4 lE

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PNEUMONIE FRANCHE AI6UE 9i

Mais, quand Tauscultation ne vous a donné aucun renseignement, attachez-vous à constater avec soin le mode de début, le point de côté, la marche de la température.

Mode de début. — Si la fièvre typhoïde ne débutait jamais brusquement et si la pneumonie ne débutait jamais avec une certaine lenteur, le mode de début donnerait à lui seul le diagnostic ; mais il n'en est pas ainsi. Pourtant, il y a toujours, dans la pneumonie, un moment brutal où la maladie s'accuse tout à coup par quelque phénomène violent. Aussi ne peut-on guère la confondre qu'avec une dothiénentérie à début brusque. Or, à ma connaissance, celle-ci ne commence jamais par un frisson ; si donc le frisson a marqué le début de la maladie, ce signe, à lui seul, doit vous mettre en défiance ; il n'est pas constant, sans doute, dans la pneumonie, mais il existait précisément chez le dernier malade dont je viens de vous conter l'histoire .

^oint de côté. — J'en dirai autant du point de côté ; il faut interroger avec insistance l'enfant ou les parents, et, à défaut de renseignements, chercher chaque jour, très attentivement, à réveiller la douleur par une pression ménagée ; cette pratique m'a souvent réussi. Il est vrai que le point de côté peut manquer, comme chez nos deux malades ; mais le fait est exceptionnel.

Marche de la température. — Quant à la marche de la température, elle vous fournira les plus précieux renseignements, à la condition de ne pas la prendre à un seul moment de sa durée et de n'en pas faire un critérium unique. En cela, la courbe thermique partage le sort de tous les autres symptômes. Vous vous rappelez, par exemple, que, dans un grand nombre des tracés qui vous ont passé sous les yeux, on ne constatait pas les oscillations régulières, avec dépression matinale et élévation vespérale, de la fièvre typhoïde arrivée au troisième ou quatrième jour. En pareil cas, la marche de la température peut, à elle seule, donner le diagnostic ; car, si le dérèglement des oscillations se produit dans la fièvre typhoïde, ce phénomène apparaît surtout à partir du huitième ou du neuvième jour, c'est-à-dire à une époque où la confusion devient impossible. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Il est des cas assez nombreux dans lesquels les oscillations mati-

99 HILADIBS DES ENFANTS

nales et Tespérales sont aussi régulières que dans la fièTre typhoïde, et de la même longueur. Si bien que, en mettant à côté l'im de l'autre un tracé de pneumonie et un tracé de fiè^Te typhoïde à début brusque, il serait impossible de trouver entre eux la moindre différence. Voici, par exemple, deax tracés que je tire de mes observations; la déferrescence seule distingue le premier do second.

'■ y B' Ti^

mî

TnB* s< U. — Plèm trpfaaUi.

Il est clair qne, si l'on avait un tracé pareil dans une pneumonie'centrale à forme typhoïde.

ce n'est pas la marche de la température qui permettrait d'é\iter la confusion. Hais précisément le tracé que vous avei sous les yeux n'est pas celai d'une pneumonie à forme ti-

TraM B* II. — PDaoaMDM rnotta.

phoide.

n faudrait donc, pour que le diagnostic fAt absolument impossible, que toutes les circonstances dont je vous ai fait l'énoméralion se trouvassent réunies : absence de point de cdté, soit an début, soit plus lard, pas de frisson, pas de dyspnée, pneumonie centrale, céphalalgie, diarrhée, abattement, tracé de température à oscillations régulières. Or qui ne voit qu'un pareU ensemble se rencontrera bien rarement, si ce n'est jamais, et que, avec du soin, de l'attention et la recherche scrupuleuse du détail, on arrivera presque loqjours, sinon à décou^Tir immédiatement, du moins à soupçonner ta vérité ? Le plus souvent alors, la marche ultérieure de la maladie éclairera le diagnostic, et l'apparition, quoique tardive, des signes physiques, lèvera tous les doutes.

PNEUMONIE FRANCHE ÂIGUE 83

Remarquez-le, d'ailleurs, j'ai compliqué à dessein les données du problème, en supposant que vous auriez été appelé trop tard pour constater par vous-même le début de la maladie et Félévation brusque de la température dans les premières vingtrquatre heures.

§ IL — Pneuhopiie cérébrale.

Cette forme, à laquelle j'ai conservé le nom donné par RiUiet et Barthez, qui l'ont les premiers décrite, se divise, vous le savez, en deux formes secondaires : la forme méningée et la forme éclamptique. Mais, avec leur grand sens clinique, Rilliet et Barthez les ont réunies sous une appellation commune, parce qu'elles ont le caractère commun d'emprunter toutes deux leurs traits aux affections cérébrales de l'enfance. Que ce soit le délire ou le coma, que ce soit les convulsions qui occupent la scène, l'esprit du médecin, troublé par ces manifestations insolites, prendra le change et tournera son attention vers le cerveau. Voilà un premier motif, qui doit nous faire conserver le mot compréhensif de pneumonie à forme cérébrale.

n en est un autre plus important encore : c'est que les deux formes, méningée et éclamptique, ne sont pas toujours distinctes, et que de leur union nait une variété tellement singulière qu'elle trompe les yeux les plus exercés. Vous en jugerez tout à l'heure. Mais pour apporter quelque méthode dans une description complexe, je dois d'abord vous tracer le tableau successif des formes méningée et éclamptique, en vous en donnant des exemples.

A. Forme méningée. — Le groupement des symptômes de début qui constitue cette forme est le suivant : déUre, céphalalgie, vomissement, constipation, assoupissement et même demi-coma. Il n'est pas nécessaire que tous ces symptômes soient réunis pour produire l'illusion; quelques-uns d'entre eux suffisent. Nosologiquement, il n'est même pas indispensable que les signes physiques lassent défaut, car une forme morbide ne saurait être constituée exclusivement par l'absence de certains symptômes; mais, pratiquement, la centrante de la pneumonie est de la pli^s haute

94 MALADIBS DES ENFANTS

importance; elle laisse le champ libre aux symptômes cérébraux et ne permet pas d*en apprécier la cause. En voici un exemple assez net.

Un garçon de trois ans et demi est pris brusquement, le matin du â8 juin 1877, de céphalalgie violente et de vomissement ; il est somnolent toute la journée, et le soir les vomissements se répèlent; Ils sont vordAtres. La fiè>Te est vive, Vappélit perdu. L'enfant se plaint et gémit ; il porte continuellement les mains à sa tête et délire toute la nuit.

Le jour suivant, il est dans le même état ; abattu, toujours soHh noient, il ne sort de sa torpeur que pour pousser des cris oo exhaler des plaintes ; les vomissements ne se répètent pas, mais on constate qnû a de la constipation depuis le début, n entre à l^hi^pilal dans la journée, au deuxième jour de la maladie.

Le soir, la temi>érature est à 40»,4, et la nuit le délire de paroles et dVtion se renouvelle.

l^e SO juin, à la visite du matin, je le trouve dans Tétai suivant : Déeubittts dorsal, abattement, somnolence presque constante, dont on ih^ lin^ le malade que difficilement ; pourtant, pendant notre examen, il st> plaint spontanément d'une douleur au creux épigastriqne. S<^ traits sont tirés et expriment la souffrance ; il porte c\Histamment la main à sa tête. Les paupières sont fermées, les pui^lk^s égales : [vts de strabisme. Le pouls assez fr^équent. égal, à U>8, la resi^ralion n^gulîèrw mais précipitée. 48. L*abdomen est so«ipk\ non rétracté. M conlractarvs. ni convulsions, ni troubles \;iis^^ * ttH>teurs. Tempérutnr^. 3^.8. Pertossîon H auscultation mwenes.

INmrtant ees sxuiplAuit's ne me inHii^vf^nl pas : malgré Fabs^Hioe *le toux, île tHMUt vte c\Mé appréciable et de signes physiqn^'^s. nKllgT>^ le grvHipeinenl m^mpenr tks symplAnes de début, il we |varaissaîi diflK^k^ d'a^tmtHtnf^ ane aiénii^te tuberarieuse ^\\v W^.l de tempéntur^^ . une Tv^raùon à 48 par minale et an déliai Aassi br.it:At O-'^nt à la wéciin^.se frttdie aîph?, je n>n c\>an4ts |vi:!^. che^ l\'nf>Am :ia-des:>^ de deax ans. qui ne soit >^\SKi4^re ^)« qat n^aîi s^vixK' à a»e i^fc^ola6lMi ou à un traoaMlisafïi\ J«^ orv^xais vK^»: à am^ afivtxm podaMuinf. et f etdonnai

PNEUMONIE FBANCBE AIGUË 96

un vomitif. Il agît peu, et daos la joarnée la dyspnée s'accusa davantage. Le délire persista pendant la nuit, el le leademain matin toute cause d'iiteilation avait disparu : je trouvais de la sobmatitë au niveau de la fosse sus-épineuse droite et une respiration soufflante aa même point. La pneumonie suivit son cours et guérit vite ; la défervescence se fit le cinquième jour, et la résolution le dixième.

Si tous les cas étaient aussi simples que celui-ci, c'est à peine s'ils mériteraient une description spéciale. Je vous l'ai cité pour vous faire toucher du doigt la transition entre les cas ordinaires de pneumonie et ceux qoe je vais vous raconter toot à l'heure; vous verrez qu'il suffit de quelques symptômes de plus, de quelques traits ajoutés à la physionomie de la maladie, pour la rendre méconnaissable.

La forme méningée est rare : elle ne se rencontre guère que chez les enfants de deux à dix ans. Qoant à la forme éclamptique, elle est presque spéciale aux jeunes enfants, et surtout à ceux qui sooffirent d'une dentition laborieuse. Cette observation de Rilliet et Barthez trouve sa pleine confirmation dans les

faits que je possède. Je croyais autrefois, avant de diriger moimême un service d'enfunts, que les convulsions au début des maladies aiguës, et particulièrement de la pneumonie, étaient tr^s fréquentes dans l'enfance ; il n'en est rien. Au-dessus de deux ans, elles sont rares. Des trois observations que je possède, deux ne présentent rien de bien particulier, sinon que, chez l'un de ces enfants, les convulsions se sont produites trois fois en deux jours ; il avait six ans. La troisième est beaucoup plus intéressante et mérite vraiment le titre de pneumonie à forme éclamptique.

B. Forme éclamptique. — Ce sont les convulsions, partielles ou générales, qui donnent à cette forme son cachet spécial. Si pourtant une convulsion ouique éclate au début, si elle ne laisse

zr

96 MALADIES DBS ENFANTS

après elle ni abattement marqué ni somnolence durable, si la pneumonie suit régulièrement son cours sans que Fétat général de Venfant puisse préoccuper le médecin, je ne crois pas qu'une pareille pneumonie mérite d'être décrite sous le nom de forme ëclamptique. Je sais bien qu'au fond il n'y a aucune différence nosologique entre une pneumonie qui a débuté par une convulsion isolée et celle dont les premières vingt-quatre heures ou même les premiers jours ont été marqués par des convulsions successives; les liens qui unissent tous ces faits sont intimes. Mais ici la question de degré a une importance capitale, au moins an point de Tue clinique.

Rilliet et Barthez ont donné de cette forme une description magistrale. « L'éclampsie, disent-ils, accompagnée ou précédée de fièvre, marque le début; d'autres fois, l'assoupissement et la fièvre sont les premiers symptômes, et les convulsions ne se montrent qu'à une période plus éloignée, du quatrième au sixième jour; quelquefois même, elles sont terminales. Elles sont tantôt générales, épileptiformes, tantôt partielles. Dans ce dernier cas, on n'observe que quelques mouvements saccadés des extrémités supérieures, accompagnés d'une sorte de carpologie et de beaucoup d'agitation. Quand les convulsions sont épileptiformes et générales, les attaques sont peu nombreuses. Elles peuvent se répéter un grand nombre de fois dans le jour si elles sont partielles. Après la disparition des convulsions générales, dans le cas où elles ont eu lieu au début, l'enfant reprend toute sa connaissance; cependant il conserve quelquefois encore dans son faciès quelque chose de cérébral : l'œil est fixe, les mouvements sont saccadés, les bras tremblants ; il y a de la tendance à l'assoupissement. Si les convulsions surviennent dans le cours de la maladie et surtout à la fin, elles sont suivies de raideur des membres, de contraction, d'assoupissement et même de coma. »

Je n'ai rien à jouter à cette description vraiment parfoite ; mais je veux vous montrer, par une observation, combien elle est exacte et prise sur le vif. Le fait a d'ailleurs un autre genre d'intérêt ; fl offre un exemple de ces rash dont je vous ai parlé précédemment et qui doivent être connus.

Un enfant de deux ans et demi entre à l'hôpital le 14 mars 1876. Il a eu des convulsions à Tâge de six mois, pendant le travail de la dentition, la rougeole à neuf mois, et le début en a été marqué par une attaque d'éclampsie. Pas d'autre maladie.

Le 8 mars, six jours avant son admission dans nos salles, il est pris brusquement, en pleine santé, d'atlaques éclamptiques avec grimacements de la face, convulsions des globes oculaires et des quatre membres ; les lèvres se cou\Tent d'une écume sanguinolente. Pendant les attaques et quelques minutes encore après leur disparition, la face devient turgescente et violacée. Ces convulsions se répétèrent un grand nombre de fois pendant vingt-quatre heures ; il nous est impossible d'en savoir le nombre ; la mère nous dit qu'elles étaient assez rapprochées pour ne pas permettre à Tenfant de reprendre connaissance, et que pendant leur intervalle il portait constamment les mains à sa tête. Ce sont là les seuls renseignements qui nous sont donnés.

A son entrée, la sœur du service remarque que le corps est couvert tout entier, excepté à la face, d'une rougeur vive, uniforme, d'apparence chagrinée, qui a l'aspect de la scarlathie; le soir, à quatre heures, cette rougeur avait disparu. La gorge, examinée à la visite du soir, était saine. Dans la journée, l'enfant est grognon, criard, somnolent ; la nuit est très agitée.

Le 18 au matin, septième jour de la maladie, il est plus calme, mais toujours abattu et engourdi ; les yeux sont fermés, les pupilles égales, la tête renversée en arrière, sans raideur du cou, les mains agitées d'un léger tremblement, le ventre souple et normal ; une selle liquide. Pouls régulier, très rapide, 132. Température élevée, 40».

Malgré cette réunion de symptômes insolites, je n'hésitai pas longtemps sur le diagnostic?. Les convulsions violentes du début écartaient toute idée de méningite tuberculeuse ; leur disparition rapide ne permettait pas de croire à une méningite franche ; aucune autre fièvre éruptive ne pouvait être mise en cause que la scarlatine, et l'éruption constatée la veille prêtait en effet à la confusion; mais l'évolution de cet exanthème et Tabsence d'angine jugeaient la question. D'ailleurs, l'élévation persistante de la tem-

pérature prouvait que nous avions affaire à une maladie qui en était encore à la période d'état.

En examinant le malade de plus près, je remarque alors qu'il a un peu de dyspnée et que les ailes du nez battent légèrement, n tousse un peu, mais ne crache pas. La percussion, pratiquée immédiatement, me donne une matité presque absolue à gauche en ant dans toute la hauteur, et Tauscultation, un souffle rude, tnbaire , avec retentissement du cri , mais sans râles. Dans la fosse sus-épineuse du même côté, submatité et respiration un peu rude.

La pneumonie était évidente, et les symptômes particuliers qu'elle présentait la classaient parmi les pneumonies à forme ëclamptique. Le pronostic seul était douteux, car les raisons qui m'avaient empêché d'admettre une méningite franche m'empêchaient aussi de croire à une complication de méningite dans une pneumonie fibrineuse, fait très rare d ailleurs, que Rilliet et Barthez n'ont rencontré qu'une fois et que je n'ai jamais vu.

Pendant les deux jours suivants, les symptômes restent à peu près stationnaires : la somnolence persiste ; les avant-bras et les mains sont agités d'un tremblement constant, et, chaque fois qu'on dérange le petit malade, il a de brusques soubresauts, accompagnés de quelques plaintes. Les yeux sont fermés; les paupières soulevées retombent aussitôt; les pupilles sont égales; pas de strabisme. On constate un certain degré d'asphyxie; la face est pâle; une teinte bleuâtre est répandue autour des ailes dm nez et des lèvres; les joues sont légèrement violacées. Les extrémités ont une coloration normale. La respiration est régulière, haute et rapide, 44; le pouls« petit, réguher. iâO. La température est très élevée. Quant aux signes de percussion et d auscultation, ils sont stationnaires.

Mais le 18 mars, dixième jour de la maladie, après une nuit pendant laquelle tous les symptômes précédents avaient persisté, je trouve, â la visite du matin, 1 enfant plus éveillé : les yeux sont ouverts; il semble faire attention aux personnes qui Tentourent; le tremblement des extrémités supérieures a cessé: les signes physiques se sont atténués, et la température a fidi «ne dinle de

PNBUUONIE FRANCHE AIGUB 89

3%5. La défervescence est faite, et la guérison assurée. Cinq jours plus tard, tout signe stéthoscopique avait disparu, et l'eafant quittait VliApital complètement Kuèri le 27 mars. D y était resté treize jours.

Cette pneumonie h. forme éclamptique a donc guéri, malgré la gravité des symptômes généraux ; mais elle a été prolongée, puisque la défervescence ne s'est faite qtie le dixième jour et la résolution le quinzième, la (orme particulière de la maladie a-t-elle eu quelque influence sur sa durée? Je suis peu disposé à le croire. Je vous ai montré plusieurs fois déjà des pneumonies à forme typhoïde ou ''""°* "' *'■ méningée dont la résolution s'est faite le huitième et même le cin- .quiéme jour, et vous allez entendre l'observation d'un m^de qui a présenté les symptâmes les plus graves, sans que la guérison ait été ret^^ée d'un seul instant.

Cette observation m'a été communiquée par mon savant collègue M. Bergeron; c'est une variété de pneumonie céréhrale qui emprunte des traits aux deux formes précédentes, méningée et éclamptique; elle a de l'une les vomissements, la céphalalgie, la constipation, la somnolence comateuse ; de l'autre, les convulsions. Mais ce qui donne à cette variété on cachet spécial, c'est le caractère de la convulsion : au lieu d'être clonique, elle est surtout tonique et revêt la forme de contracture. Vous verrez dans l'observation que, depuis son entrée à l'hApital jusqu'au jomr de la guérison, l'enfant a présenté une raideur tétanique des muscles de la nuque et du dos, identique à celle que l'on observe dans la méningite tuberculeuse. Il y a là quelque chose de très particulier. La convulsion clonique, arrivée h son apogée, passe à la tonicité. Cette transfor-

mation apparente ne doit pas nous surprendre ; elle n'est, comme Fa démontré Marey, qu'une question de degré, et dépend da nombre et de la rapidité des contractions musculaires successives; mais elle trompe Tobservateur non prévenu. Vous allez juger vousmême des difRcultés d'un pareil diagnostic.

Un garçon de dix ans et demi entre dans le service de M. Bergeron le 3 juin 1878. Le père de Tenfant est souffrant et ne travaille pas depuis un mois ; la mère est morte phthisique Tannée dernière.

Le petit malade a eu la rougeole il y a quinze jours. Après la guérison de cette maladie, Tappétit n'est pas revenu, et depuis huit jours Tenfant esl un peu languissant. Il continuait d'aller à Técole, lorsque. le 31 mai an matin, il fut pris de nausées, de vomissements alimentaires, de céphalalgie et de constipation ; pourtant il dine le soir avec asseï d*appétit Le 1** juin, à cmq heures et demie du matin, les vomissements se répètent et la céphalalgie augmente. Le 3 juin, céphalalgie persistante, vomissements le matin et dans la journée, avec sonmolence constante. Vers midi, un nouveau symptôme apparati : Tenfanl s'arrêtait en parlant : il prononçait quelques mots et immédiatement après retonibait dans sa somnolence. Enfin, à trois heures, il est pris brusquement de convulsions qui revêtent le caractère tonique et se caractérisent par la raideur de la nuque et des membres: cettf convulsion est suivie d'une perte de connaissance, au din^ du pèn^, c'est-è-dire probablement d'un demi-coma.

Un symptôme important , et sur lequel j'attire particulièrement TOti^ att»tion, quoiqu'il ne soit noté qu'incidemment dans I'oIh servation. est c^ui-ci : l'enfant, au début, se plaignait de sonfrir, dans les efforts de toux. Ai céié pimcke rfr la pêUrime,

n entre à l'hôpital le 3 juin, de bonne heure, quatrième jour de kl BMladie : à la visite du matin, on le trouve étendu dans le déçu- ImIus dorsal, la tête renversée en arrière, sans contractore. Il est sans connaissance: la face exprime tantôt une vive souffi^mce, tantôt la maussaderie et même la haine. Les paupières sont fermées, et. quand on ks soulève, on trouve les pupilles ênles, sans strahisvie; peut^Hre un peu de pholophobîe. 3iàchouiement conti-

Au moindre attouchenient. lenfonl pott>se des cris: Thyperes-

thésie est généralisée, mais elle est surtout extrême aux membres inférieurs.

Les muscles abdominaux sont contractés, le ventre plat, les raies méningitiques très marquées, les rougeurs subites et fugaces de la face très apparentes. Le poul est régulier cependant , à 92 , la respiration, régulière et calme, à 28.

Pas de paralysie, pas de convulsions , pas de contractures ; seulement quelques mouvements automatiques des doigts. Petite toux sèche. L'enfant parait ne pas pouvoir avaler et crache immédiatement les liquides qu'on cherche à lui faire boire.

Température, 39*.

Le soir, Tétat est le même. Il pousse des cris dès qu'on le touche; mais, si on l'abandonne à lui-même, il reste tranquille, couché sur le côté droit, en chien de fusil, et dort avec calme.

Température, 38%8.

Pendant la nuit, délire de paroles et d'actions.

Le 4 juin, la physionomie est souffreteuse, les sourcils froncés, la somnolence un peu moindre. Langue humide ; ventre en bateau, indolore. La contracture des muscles de la nuque et du tronc persiste. Quelques gros ronchus dans la poitrine. Vers midi, la scène commence à se modifier; Tinlelligence se réveille peu à peu : l'enfant demande à retourner chez lui ; pourtant il ne reconnaît pas son père, qui vient le voir dans la journée. Mais, à la visite du soir, M. Dreyfous le trouve assis sur son lit, calme, les yeux ouverts et animés ; il répond à toutes les questions qu'on lui adresse ; seulement il ne sait où il se trouve et croit être chez lui.

La respiration est calme : 28 le matin, 24 le soir.

Le pouls est régulier : 84 le matin, 96 le soir.

La température peu élevée relativement : 39* le matin, 38o,4 le soir.

M. Dreyfous remarque que l'enfant tousse fréquemment. Comme la contracture a cessé, il fait asseoir le malade, et, en le percutant, il trouve une submatité très nette à la base du poumon gauche en arrière, et des bouffées de râles crépitants.

Le 5 juin, sixième jour de la maladie, l'enfant est très cahne; tous les symptômes cérébraux ont disparu, les signes stéthosco-

piques restent stationnaires, la dëfervescence continne : 3â*,S le

matin, SS*,! le soir.

Le 6 juin, on n'entend pins que des râles sons-crépîtants, la défervescence est complète, l'enfant est calme et gai comme dans la convalescence des pneumonies. Il quitte l'hApital le IS jnia. Quant h. la température, vous en voyez le tracé ; il rentre dans la catégorie des défervescences lentes, en quarante-hnit heures; mais il oiïre cette particularité singulière, dont je n'ai pas d'autre exemple, d'une température à 39° seulement le quatrième et le cinquième jour d'une pneumonie Trancbe. De sorte que, dans une maladie de forme déjà si singuliers et si propre à égarer le clinicien, la marche de la température venait encore ajouter son apparence tronipense.

Je ne sais si l'erreur poavail être énlée ; il fallait à coup sur qu'elle fût presque fatale pour que mon collègue M. Bet^eron, dont tout le monde connaît les prandes qualités médicales, n'ait pas su y échapper, n nous fanl poortanl tirer de ce fait un enseignement, car les erreurs des maîtres doivent senir à l'éducation des élèves. Eh bien, dans l'examen de ce malade, deux points ont été négligés : on n'a pas teno compte de la doideur de celé que l'enfant avait accusée au début de la maladie, lorsqu'il avait encore sa connaissance, el l'oubli de ce détail a fait négliger daosculter l'enfant avec )>ersistance. et de triompher îles diflicultés apportées à cet examen par la raideur tétanique des muscles de la nuque et dn dos. Peutêtre la p^'rcussion ot l'auscultation auraient-elles levé tous les doutes. M. Bergeron en est convaincu : je me permettrai d'être moins affirmatif. Rien ne me prouve que cette pneumonie ne W. pas centrale dans les premiers jours, quoiqu'elle siégeât à la base, car jo vous ai montré, par dos exemples nombreux, que les pneumonies de la base, centrales au début, n'étaient pas rares, contrairement k l'o|HDion classique.

A un autre point de vue, cette observation est également fort intéressante ; malgré la gravité apparente des symptômes, le malade a guéri. Retenez le fait, il est capital, et m'amène à vous dire quelques mots du pronostic.

Pronostic. — C'est à peine si je pourrais être accusé d'exagération en vous disant que la pneumonie franche guérit toujours chez les enfants âgés de deux à quinze ans. Ziemssen, sur deux cent une pneumonies de Tenfance, n'a perdu que sept malades. Barthez cite deux cas de mort sur deux cent douze, dans son mémoire sur l'expectation dans la pneumonie des enfants ; c'étaient deux pneumonies doubles. Picot et d'Espine s'expriment ainsi : « La pneumonie franche guérit toujours chez l'enfant, quand elle est simple, limitée à un seul poumon, » et ils ajoutent cette phrase, pleine d'enseignements : « quand elle n'est pas soumise à une médication hyposthénisante. » Pour moi, je n'ai perdu qu'un seul malade ; la pneumonie était apparue dans le cours d'une fièvre typhoïde.

Quant aux pneumonies développées chez les enfants de zéro à deux ans, je fais sur leur pronostic les plus expresses réserves. Rilliet et Barthez disent qu'elles sont très dangereuses lorsqu'elles occupent le sommet, parce que souvent elles se comphquent d'accidents cérébraux graves, surtout chez ceux qui souffrent d'une dentition laborieuse. Je ne voudrais pas m'inscrire en faux contre l'opinion d'hommes aussi considérables ; d'ailleurs, les éléments de discussion me manqueraient, puisque je n'ai dans mon service que des enfants âgés de deux ans au moins, et que les faits recueillis en ville ne peuvent servir, faute d'autopsie. Mais je ferai remarquer que l'anatomie pathologique seule peut juger la question, et l'anatomie pathologique complète, avec examen histologique. Il s'agit en effet de savoir si, dans les nombreux cas de mort qui ont été signalés par tous les auteurs (Valleix, Vemois, Bouchut, Barrier, Rilliet et Barthez, etc.), une erreur n'a pas été commise, et si les prétendues pneumonies franches des enfants âgés de moins de deux ans ne sont pas des broncho-pneumonies pseudo-lobaires à marche très rapide.

Ce n'est pas ici le lieu de'^discuter une question de diagnostic.

(jui trouvera mieux sa place après Tétude de la broncho-pneumonie ; il me suffit, pour le moment, d'appeler sur ce point votre attention.

Traitement. — Après un pronostic aussi favorable, vous vous étonneriez à bon droit de m'entendre vous conseiller une médication active. Quand une maladie a une marche aussi régulière, quand la durée du cycle fébrile est aussi nettement limitée, quand la résolution se fait avec autant de simplicité, quand enfui la terminaison est aussi constamment heureuse, quelle impatience ou quelle inquiétude nous permettrait de troubler Tordre de la nature ? Le malade guérira, et guérira vite, si nous pratiquons cette admirable méthode qu'on appelle la méthode expectante, et nous aurons nièdilé non sur la mort, mais sur la vie. Guérira-t41 plus vite encore si nous agissons? et pouvons-nous nous flatter d'abréger le cours de la pneumonie, qui n a pas besoin de nous ponr guérir? Les faits répondent. Pas un jour, pas une heure n'est enlevée à sa durée ; M, Barthez la prouvé dans l'excellent mémoire lu à TAcadémie de médecine en 1862 et que j'ai cité tout à l'heure.

Mais, on revanche, si nous ne pouvons pas faire grand bien, nous pouvons faire beaucoup de mal. « Abandonnée à ellenoiéme, dit M, Barthez, la pneumonie des enfants se termine assez souvent en dix jours, habituellement en moins de quinze joors. La proportion est presque retournée lon^e les enfants ont été soumis à une

m^licalion acti>'e Chez les enfants qui n'ont pas été traités, la

daréo de la convalescence n a jamais dépassé quinze jours ; elle a <Mé ik" quiiae à trente jours chez ceux qui avaient été soomis à la méiiicalion aniiphlogistique. ^ Telles sont les paroles de ce maitre, j^ n^ les ti\mve {vsts encon^ assez sévères. D s^esl souvenu sans tkmie qHll rvcixniniandait dans la seconde édition de son ouvrage k^ ti^itettciil par k>s émissions sanguines et le tartre slibié ; et il n a >ouiu condamner que par préiéntkMa nne mélliode qui avait été ivlk" lie s<^ maiirvs et de ses contemporaiiis. Cependant, mém^ iMi k^ Mmulant. de quelles rvslrklk^iis il e&tovnil déjà ce mùlemcnl ' l\mr s en c\m\;)ùiicnf. il foui lir^ to«t le duqiître, d n^ ivis s arf^Mer ;]ia\ )Mr>^rt^^es aplK>àsUi|«($ for lesquels il :^ lemainc. l^ x wmtt;]! al\Mf^ des apprvciatk«s tefies q«e odie- %^ : "^ OciviiiiAiiu À li>iil ^. bi dtt^^e^ de la mabdie ae parait

pas abrégée d'une manière très sensible par remploi de cette médication (les émissions sanguines), et son influence sur rétendue de rhépatisation est à peu près nulle. » Et plus loin, à propos de Tinfluence du tartre stibié : « Nous avons dit que Témétique devait être administré sagement; car nous nous rappelons des cas où des doses trop élevées données à de jeunes enfants ont produit des effets désastreux... et Tenfant finit par succomber par suite de la médication plutôt que par la marche envahissante de la maladie. » Dans une note (page 838), nous lisons encore : « Les ims ont succombé évidemment à des accidents produits par la médication (empoisonnement par Témétique). »

Jamais plus terrible accusation tombant d'une bouche plus autorisée a-t-elle été portée contre un traitement? Et, s'il vous faut des faits, Usez Tobservation III du mémoire de Legendre intitulé : Nouvelles recherches sur quelques maladies du poumon; lisez Tobservation VI de la thèse de Damaschino. Vous serez édifiés.

Et remarquez qu'il ne s'agit encore que des effets immédiats de la médication stibiée. Que serait-ce si nous énumérions toutes les conséquences de la méthode spoliatrice ? Un mot suffira : depuis son abandon presque général, la convalescence de la pneumonie franche est très courte, presque nulle, et l'on n'observe plus à sa suite ni débilitation profonde, ni hémorrhagies, ni gangrène.

Quant aux applications topiques, aux vésicatoires en particulier, ils sont condamnés par Ziemssem, Rilliet et Barthez, Picot et d'Espine. Je partage à cet égard leur manière de voir; je les ai souvent employés, et je n'ai pas vu qu'ils eussent la moindre action sur la durée de la période d'état, ni même sur celle de la résolution. Si pourtant les signes stéthoscopiques persistaient au delà des limites habituelles, je n'hésiterais pas à y avoir recours, et môme à en répéter l'application; mais, comme j'ai eu occasion de vous le dire à propos des résolutions prolongées au delà du dixième jour, je soupçonnerais alors, non plus une pneumonie franche, mais une pneumonie tuberculeuse.

La conclusion rigoureuse de toute cette discussion est que la pneumonie franche doit être respectée, et que l'intervention médicale n'est justifiée que par les complications. Tel est en effet mon

avis, et j y conforme ma conduite : je ne traite pas plus la pneumonie franche régulière que la rougeole et la scarlatine régulières; je me borne, comme le conseille Barthez dans son mémoire, à remploi d'une bonne hygiène, c'est-à-dire que, loin de mettre Tenfant à la diète absolue, je lui donne du bouillon de bœuf et du lait à discrétion. J'entends à la discrétion de l'enfant, que Tinstinct seul dirige, mais non à celle des parents, qui raisonnent et que souvent les préjugés dominent. Quand le point de côté existe, je fais appliquer loco dolenti deux ou trois ventouses scarifiées, que je préfère de beaucoup aux sangsues ; je règle mieux la quantité (le sang à tirer. La dyspnée pourra être diminuée par un vomitif. La digitale amène souvent une sédation marquée ; j'administre habituellement rinfusion de poudre de feuilles, à la dose de 20 à 40 centigr. selon l'âge de l'enfant, dans un julep de 60 grammes; j'ai soin (le faire filtrer l'infusion avant de l'introduire dans la potion, pour éviter que l'enfant n'ingère la poudre. J'emploie aussi la teinture alcoolique à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme dans 60 grammes de véhicule. Je fais en un mot la médecine des symptômes, et je n'agis que pour soulager le malade.

Quant aux complications, elles sont de trois ordres, comme vous savez : adynamiqucs (forme typhoïde) , comateuses et délirantes (forme méningée), convulsives (forme éclamptique). Dans le premier cas, j'insiste sur les toniques : le bouillon, le lait, et j'y ajoute un peu de vin ou d'alcool, de 10 à 30 grammes d'eau-de-vie selon les âges. Dans les autres, j'ai recours aux antispasmodiques et aux calmants : le musc m'a rarement rendu des services ; mais le bromure de potassium, à la dose de 1 à 2 grammes selon l'âge de l'enfant, m'a paru avoir une véritable efficacité. J'ai également employé avec quelque succès, dans la forme délirante, l'ergot de seigle à la dose de 30 à 50 centigrammes, tandis que les convulsions ont été plus efllcacemcnt combattues par le chloral, que les enfants supportent à des doses fort élevées, 1, 2 et même 3 gr. par jour, même chez ceux qui n'ont pas dépassé sept ans. Mais il ne faut pas oublier que les formes mêmes les plus graves en apparence guérissent presque toujours, et que nous devons mesurer l'énergie du traitement au danger couru.