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Dans ce cas, malgré l'élévalion de la température, la bronchite n'a pas été plus grave, et elle a été moins longue, pnistpi'ellfl n'a duré que ^logt-denx jours. D est vrai que, pendant trois jours

encore, la température est restée fixée à environ SS*». Mais en tout cas, à partir du vingt-cinquième jour, elle est devenue tout à fait normale, en supposant qu'on doive considérer comme fébrile une si faible élévation de la chaleur.

Vous voyez par ces exemples, que je pourrais multiplier sans peine, mais aussi sans intérêt pour vous, combien est simple et unie la marche de la bronchite aiguë. Une fièvre modérée, avec la perte d'appétit et l'agitation nocturne qui en sont la conséquence, quelques douleurs thoraciques plus ou moins accusées, une toux parfois assez fréquente, parfois rare, mais toujours facile, une sonorité normale de la poitrine, des râles, tantôt sibilants, ronflants et secs, tantôt sous-crépitantâ, gros ou moyens et humides, réglés par l'absence ou l'abondance des mucosités bronchiques : voilà à quoi se bornent les symptômes généraux et locaux. Un seul point peut entretenir l'inquiétude : c'est la durée; elle peut être courte, puisque la bronchite évolue parfois en dix ou douze jours, mais elle peut être longue; vous vous rappelez que, dans le premier exemple, elle a duré trente-cinq jours. Or, pendant tout ce temps, on pouvait craindre une complication, d'autant plus légitimement que la bronchite succédait à une rougeole.

On peut dire que la bronchite simple, peu intéressante par elle même, n'éveille l'attention du médecin que par les craintes qu'elle inspire et par les complications, aiguës ou chroniques, dont elle peut être accompagnée. Sans parler ici de la broncho-pneumonie ni de la tuberculose, dont elle peut être la première manifestation, nous ne devons pas oublier non plus la coqueluche, et, à ce point de vue, je dois vous indiquer une cause d'erreur qui, bien que signalée par les auteurs, n'est pas toujours assez présente à l'esprit du médecin.

La bronchite s'accompagne quelquefois, soit dès son début, soit à une période un peu plus avancée de son cours, d'une toux quinteuse vraiment spasmodique, qui rappelle assez exactement non une toux coqueluchiale complète, mais une quinte mcomplète et comme avortée, semblable à celle qui signale le début et la fin de cette maladie. Cette toux coqueluchoïde , sur laquelle M. Guéneau de Mussy a fortement appelé l'attention dans ces dernières années.

n'est pas spéciale à la bronchite simple et est fréquente chez les tuberculeux. Je ne discuterai pas ici la pathogénie par compression ganglionnaire du pneumo-gastrique , que M. Guénean de Mussy soutient avec un si remarquable talent; il me sufflt de vous signaler le fait, qui* est indéniable. Cette discussion, d'ailleurs, m'entraînerait trop loin, car la théorie de mon éminent collègue s'applique non seulement à la toux coqueluchoïde, mais encore à la coqueluche elle-même, dont nous n'avons pas à nous occuper. Quoi qu'il en soit, la toux spasmodique de la bronchite mérite d'être bien connue ; elle ne s'accompagne pas de la reprise firanche qui caractérise la quinte coqueluchiale complète, et elle suit le sort de la bronchite ; c'est-à-diré qu'elle augmente et diminue avec elle au lieu d'en être indépendante ; ces caractères permettent de les distinguer Tun de l'autre, mais à la condition d'être prévenu et de soumettre le petit malade à un examen attentif. La complication spasmodique , qui fatigue beaucoup les malades, disparaît parfois assez aisément sous l'influence des sinapismes appliqués sur le larynx et des préparations opiacées ou belladonées; parfois aussi, elle est très tenace, mais elle n'a que la valeur d'un épiphënomène et ne mérite pas de nous arrêter plus longtemps.

n n'en est pas de même de la congestion ; c'est là une complication de premier ordre, qui doit être sérieusement étudiée.

2® Rr^Hchite aii^ë arec c^nsesttoiis.

Dans son Traité des maladies aiguës des organes respiraiotres, M. Woillez décrit sous le nom d'hémo-bronchites les bronchites avec congestions aiguës, et il les divise en hémo-bronchites bénignes et hémo-bronchites graves. Cette distinction est parfaitement justifiée, car il est des bronchites compliquées d'hyperémie qui guérissent toujours, et d*autres qui sont presque toi^oars fatales. Je devrais donc, à ce qu*il semble, suivre, dans cette étude, la méthode adoptée par mon collègue, puisque je suis d'accord avec lui sur les faits. Mais la question clinique se double ici d'une question nosologique. Dans sa pensée, M. Woillex subonlonne la bronchite à la congestion: dans la mienne, je subonlonne la congestion à la bronchite.

n admet que la bénignité ou la gravité de la maladie dépend de rintensité de la congestion; je crois que l'intensité de la congestion dépend de retendue de la bronchite. L'hémo-bronchite bénigne est la forme que je vais vous décrire sous le nom de bronchite aiguë simple avec congestions; à mon sens, elle est bénigne, parce que c'est une bronchite des grosses et moyennes bronches, et qu'une pareille bronchite ne peut donner lieu qu'à des congestions localisées. M. Woillez appelle hémo-bronchite grave la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie disséminée suraiguë. Je reviendrai bientôt sur ce point, qUand je vous parlerai de la bronchite capillaire; mais, dès à présent, je puis vous dire que selon moi, et d'après les auteurs les plus autorisés, la gravité de cette forme est due à l'étendue et à la capillarité de la bronchite, dont la généralisation de la congestion n'est que la conséquence. Je conserverai donc les noms anciens, qui me paraissent répondre mieux que ceux de M. Woillez à la réaUté des faits, tout en tenant grand compte des recherches de mon collègue, qui a, mieux que personne, fait ressortir l'importance capitale de la congestion active dans l'histoire de l'inflammation des bronches.

Je vous ai déjà parlé assez longuement de la bronchite avec congestion à propos de la congestion en général, et j'ai fait ressortir les traits principaux qui la caractérisent. Vous avez pu voir qu'en pareil cas la congestion est toujours localisée, et vous savez à quels «ignés on la peut reconnaître. Mais aux faits de ce genre, observés par les médecins qui s'occupent des maladies infantiles, on oppose les mêmes objections que j'ai déjà réfutées à propos de la congestion simple : on considère les bronchites avec congestions comme des broncho-pneumonies abortives. Avant d'aborder cette discussion, voyons ce que nous enseignent les faits.

Un enfant de cinq ans, assez sujet aux rhumes, était malade depuis huit jours, lorsqu'il entre à l'hôpital. Sa maladie est caractérisée par de la fièvre, la perte presque complète de l'appétit, et une toux fréquente. Il n'a ni rougeole ni coqueluche. A son entrée, je constate une fièvre modérée, avec température à 38<»,4, une langue un peu blanche, une toux fréquente, sans dyspnée, et des râles sous-crépitants moyens aux deux bases en arrière; la

laO MALADIES DES ENFANTS

sonorité esl partout normale. Cet étal se prolonge, avec des inodifications lâgëres, pendant treize jours, c'est-à-dire jusqu'au vingt et unième jour de la maladie. A ce moment, une amélioration sensible se manireste et se maintient pendant quarante-huit heures : la température s'abaisse à la normale, et les râles sous-crépitants diminuent. Tout à coup.la température franchit S degrés, monte à 40«, le matin du vingt-troisième jour, et à 40»,2 le soir. La respiration,

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josqu'alors assez calme, est manifestement djspaéique. En même temps, je constate, û la partie moyenne du poumon droit, en arrière, une submatité bien nette et des râles crépitants, dans un espace de 3 à 3 centimélres carrés ; d'ailleurs, les râles souscrépitants des deu\ bases n'avaient pas disparu. J'ordonne un ipéca.

Le lendemain, vingt-quatrième jour, la température était tombée à 38'',3, la respiration était calme; mais les signes stéthoscopiques restaient statïonnaîres. Le jour suirani, qui était le ^ingt-cinqujème, tout signe de congestion localisée avait disparu, quoique la température fût un peu remontée.

Depuis lors, la bronchite a sui\i son cours, sans nouvel incident, avec une liè\Te 1res modérée, une toux peu fatigante, et des rilles, sous-crépitants moyens peu nombreux. Elle guérissait enfin le quarantième jour.

Dans ce cas, la congestion, quoique très localisée en apparence, puisqn'elle occupait seulement un espace de 3 à 4 centimètres carrés, était certainement intense, puisqu'elle a élevé la tempérarature à 40*. Pourtant, elle n'a pas sensiblement troublé la marche de la maladie, qui a évolué régulièrement, quoique avec un peu de lenteur. Cette grande élévation de température n'est pas la règle, tant s'en faut ; mais il convient de remarquer que la bronchite était assez étendue, plus étendue même que ne le décelait raoscultation , car pendant les jours qui ont précédé et suivi la poussée congestive, sauf pendant quarante-huit heures, la température se maintenait le soir à 39° et au-dessus.

Voici maintenant, comme comparaison, un cas dans lequel l'hyperémie n'a amené qu'une faible élévation de température. Il s'agit d'un enfant de quatre ans, qui entre à l'hOpital en pleine éruption morbilleuse. Après la disparition de l'exanthème, l'enfant conserve un peu de tous, sans dyspnée, une température normale ; ' quelques gros râles disséminés moyens s'entendent en arrière et tax bases ; la sonorité est parfaite. L'enfant est calme et môme souriant. Cet état se prolonge pendant trois jours ; mais, le quatrième, le petit malade devient grognon, 11 tousse un peu plus frëquemiaent, les ailes du nez battent légèrement lorsqu'on l'agite, et j'entends dans la fosse sus-épineuse gauche une respiration légèrement soufflante, surtout après les efforts de toux. La température était pourtant restée normale, à 37* ,6; mais, le soir, elle monte à 39», sans que les signes physiques se swent modifiés et sans qu'on ait constaté de submatité.

Le lendemain, après une nuit calme, la température était retombée à 37*,8, potir osciller autour de 38* les jours soiTants. La respiration soufflante avait disparu , pour ne plus revenir ; on """

eDtendait encore des r&Ies sous-crépîtants disséminés moyens.

Les deux faits que je viens de vous citer sont évidemment très nets, d'autant qne nous avons pu assister au développement com-

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plet de la congestion, puisque nous possédions le malade dans nos salles. Mais vous ne devez pas vous attendre qu'il en soit toujours ainsi ; le plus souvent, au contraire, vous serez consulté au moment môme où la congestion apparaîtra, et vous n'aurez pas les moyens de contrôle suffisants pour assurer votre diagnostic. Vous avez vu souvent dans nos salles des enfants qui nous étaient amenés précisément dans ces conditions, chez lesquels nous constations l'existence d'une submatité et d'im soufQe limités, au milieu de râles sous-crépitants plus ou moins fins, plus ou moins nombreux ; nous étions obligés alors de suspendre notre jugement, jusqu à ce que la marche ultérieure de la maladie nous éclairât.

La conduite des parents, en cette circonstance, tient à deux causes : à l'époque d'apparition de Thyperémie et à la marche de la maladie. Dans la première observation que je vous ai citée, la congestion ne s'est produite qu'au vingt-troisième jour de la bronchite; mais, dans la seconde, elle est apparue dès le quatrième; eh bien, le plus souvent, c'est de cette manière, c'est-à-dire à une époque assez voisine du début, que le phénomène se monU^. Gomme, d'autre part, la bronchite est fréquenmient d'une très médiocre intensité et qu*elle a tous les caractères extérieurs d'un simple rhume, la sécurité est complète ; par discrétion ou par économie, on hésite à prévenir le médecin. Mais Thyperémie, survenant brusquement, donne tout à coup à la maladie une allure grave, au moins en apparence ; les parents, effrayés, mandent le médecin, qui arrive ainsi en pleine période congestive et qui risque fort, s'il ne connaît pas la congestion simple dans la bronchite, de conmiettre une erreur de diagnostic. S*il la connaît, au contraire, il doit se tenir sur la résene et attendre vingtquatre ou quarante-huit heures a^-ant de se prononcer. H évitera ainsi de voir un pronostic hdtif démenti par révënement.

Croyez bien quUl est de la plus haute importance de n^étre pas surpris par la disparition soudaine des symptômes alarmants et d>n pouvoir indiquer la possibilité ; il serait Traimoul trop cruel que la guérison de la maladie vous fit perdre la confiance de la famille.

J^étais dernièrement appelé chez un confinère, pour un de ses

enfants, âgé de cinq ans, atteint de bronchite. Peu de jours après le début de la maladie, qui avait été caractérisé par un peu de toux, une fièvre modérée, un certain degré d'inappétence et quelques râles sous-crépitants moyens aux deux bases, Tenfant avait tout à coup été pris d'agitation, de malaise, de toux fréquente et de dyspnée. En même temps, la température, jusque-là à peine fébrile, était montée brusquement à plus de 39^. Connaissant la bronchite antérieure, car j'avais déjà vu l'enfant, je soupçonnai immédiatement une congestion ; mais un examen attentif ne me permit de constater ni submatité ni souffle. Cette absence de signes physiques me fit penser que la congestion était centrale et, par suite, impossible à localiser. Le lendemam matin, l'enfant était calme, la respiration tranquille, et la température à 38**,6. Mais, le soir, les symptômes de la veille se reproduisirent avec une plus grande violence, la température monta brusquement à 40*,6, et je trouvai à la base droite en arrière une submatité nette mêlée de souffle doux. Je ne pouvais évidemment me prononcer avec certitude sur la valeur de ces signes physiques. L'élévation extrême de la température me fit soupçonner une pneumonie firanche, qui aurait été précédée d'une congestion centrale ; mais je n'aurais pas osé l'affirmer. Quant à une broncho-pneumonie commençante, je la regardai comme moins probable, à cause de la brutalité des symptômes et de l'ascension brusque du thermomètre, début très rare, quoique possible de la pneumonie lobulaire. J'ordonnai un ipéca et, pour le lendemain, une potion kermëtisée (10 centigr.). La nuit fut un peu agitée; mais, le lendemain matin, l'enfant était assez calme, et, malgré la persistance des signes physiques, la température était tombée de près d'un degré. Elle remontait, il est vrai, le soir, à 40%3, mais pour retomber douze heures après à 38'',5. Quant à la submatité et au souffle, ils disparaissaient le soir même, et, à partir de ce moment, la bronchite suivit une marche décroissante.

Voici le tracé de cette congestion; il est très instructif. Il est dair que si, en cette circonstance, j'avais annoncé une pneumonie franche, mon confrère en aurait conclu à une durée de cinq à six jours au moins, et que la défervescence serait venue démentir mes

paroles, quarante-huit lieures plus tard. Mais j'étais resté sur la résene, et même j'avais fait prévoir la possibilité d'une congestion simple, à cause de la chnte de la température à 39*,8 dès le lendemain du débat. Vous vous rappelez les tracés de pneumonie franche que j'ai fait passer sous vos yeax ; je n'ai donc pas besoin de vous dire que c'était là une présomption et non une certitude.

Mais la défervescence presque complète du jour solvant ne me laissait plus de doute; il était certain que j'avais assisté à révolution, toujours rapide, ■ttui ut 3<. d'une congestion simple appa-

rue dès les premiers jours d'une bronchite.

Voilà trois observations qui diffèrent assez sensiblement l'une de l'autre, soil par l'étendue et la violence de la congestion, soit par l'époque de son apparition, mais qui ont pourtant une physionomie commune. Les autres exemples que je pourrais vous citer, et ils sont assez nombreux, ne s'en éloignent que par des détails insignifiants; il me parait inutile d'insister. La maladie est si simple, si peu chargée d'incidents, si peu susceptible de complications, que vous ne pourrez jamais la méconnaître, quand, dans votre pratique, vous rencontrerez des cas semblables.

Ce D'est pas, d'ailleurs, sur leur réalité, mais sur leur interprétation que repose la discussion. Nous rencontrons ici les objections qui ont été faites à la congestion simple aiguë. Celle-ci est, pour la plupart des auteurs, une pneumonie abortive; la congestion localisée dans la bronchite est regardée aussi comme une bronchopneumonie abortive. Ici, je l'avoue, la distinction est plus délicate. Une bronchite mal soignée, surtout lorsqu'elle est secondaire, peut s'étendre et, gagnant les alvéoles, aboutir à une broncho-pneumonie. Mais on peut enrayer sa marche et l'empêcher de progresser. Da

là à admettre qu'une poussée congestive dans une bronchite est la première manifestation d'une broncho-pneumonie et que, si la maladie tourne court, c'est que la broncho-pneumonie a avorté, il semble qu'il n'y ait qu'un pas. Mon opinion est pourtant différente.

Tous les auteurs vous disent, et je vous dirai bientôt moi-même, que toute pneumonie lobuiaire suppose une bronchite capillaire, généralisée ou localisée; l'inflammation gagne de proche en proche Tarbre bronchique, jusqu'aux alvéoles ; mais elle ne saute jamais par-dessus le réseau capillaire. Or, précisément dans la bronchite simple avec congestion, les bronches capillaires ne sont pas atteintes ; Thyperémie débute binisquement dans le cours d'une inflammation des bronches moyennes, et, en disparaissant, elle ne laisse après elle qu'une inflammation des bronches moyennes. On peut m'objecter, il est vrai, que, pendant sa courte durée, la congestion a occupé les bronches capillaires et même les alvéoles, et que, si cette hyperémie passagère s'était plusieurs fois reproduite, une inflammation véritable aurait pu lui succéder. Cette hypothèse est parfois justifiée. Aussi je crois à la nécessité d'enrayer au plus vite les premiers accidents ; il serait fort dangereux de courir la chance de congestions successives, frappant toijgours sur un même point; la broncho-pneumonie se développe par ce mécanisme. Mais, en bien des cas, l'hyperémie est un fait isolé, et on se ferait une étrange illusion si l'on croyait que tout enfant guéri d'une bronchite avec congestion a échappé à une broncho-pneumonie menaçante. Parfois même, la poussée congestive ressemble si peu à celles de la bronchopneumonie, et a si complètement les allures de la congestion aiguë simple, que c'est avec la pneumonie franche que le diagnostic devra élre établi. Le fait que je vous ai cité en dernier lieu en est un exemple.

Le motif en est facile à saisir. Tantôt, en effet, la poussée congestive est peu considérable, et l'élévation de la température médiocre ; tantôt, au contraire, l'hyperémie est intense, étendue, et l'élévation de la température très grande. Dans le premier cas, la marche de la maladie rappelle celle de la broncho-pneumonie; dans le second, elle se rapproche du début de la pneumonie franche. De là une double erreur possible, que l'expérience la plus grande ne permettra

pas toujours d'éviter à un premier examen, mais qui ne saurait être de longue durée. La rapidité d'évolution qui est le propre de Thyperémie fera immédiatement écarter Tidée de pneumonie franche; quant à la broncho-pneumonie, on cessera de la craindre dès qu'on verra que la poussée congestive ne se répète pas, soit dans le point primitivement atteint, soit dans un autre. Je reviendrai sur c^ détails après l'exposé des symptômes de la broncho-pneumonie, et vous verrez alors les différences qui la séparent de la bronchite avec congestions.

Hais, quoique dissemblables, ces deux maladies se touchent; l'une peut être le vestibule de l'autre. Ce mot seul vous montre la nécessité d'un traitement prompt et d'une surveillance constante. L'activité de la médication devra d'ailleurs être subordonnée i diverses éventualités.

Traitemeiit de la bronchite algaë.

Persuadés que Tinflammation limitée aux bronches moyennes ne tue jamais, vous devrez vous efforcer de la maintenir dans de justes limites et d'en abréger le cours. Mais vous n'aurez droit de concevoir des inquiétudes que si elle se modifie dans son étendue, dans sa durée ou dans sa marche. Le pronostic de la bronchite ne cessera d'être favorable que si elle cesse d'être telle que je viens de vous la décrire : il faudra qu'elle s'étende aux bronches capillaires et aux alvéoles, ou que, par sa persistance et l'irrégularité de son évolution, elle fasse redouter ou elle n'indique avec certitude une tuberculose sous-jacente. Il est >Tai que, si vous pouvez vous flatter d'enrayer parfois l'extension de l'inflammation aux capillaires, vous devez plus difficilement espérer d'arrêter la marche de la bronchite tuberculeuse. Je pense pourtant, d'accord en cela avec beaucoup de bons esprits, que l'influence d'un traitement sagement conduit est d'une sérieuse efficacité même dans ces cas défavorables. Je suis com-aincu qu'on peut guérir la tuberculose, et surtout qu'on peut prévenir son développement par la meilleure de toutes les médications, c'est-à-dire par l'hygiène ; je suis convaincu également qu'on peut retarder l'éclosion de cette terrible

diathèse en coupant court, dès le début, aux inflammations bronchiques qui lui donnent souvent le premier élan. Ce n'est pas 4ci le lieu de développer ces idées capitales. Méditez-les, messieurs, et pénétrez-vous de leur importance; elles vous feront comprendre rintérét qui s'attache au traitement rationnel de la bronchite.

Ce n'est pas que ce traitement soit très varié ni très complexe ; il est composé presque exclusivement de médicaments peu énergiques et de précautions assez simples, dont il faut user avec à-propos et discernement, et qui justifient par leur efficacité le mot de Trousseau : « Il n'est pas de petits moyens en thérapeutique. »

Les précautions hygiéniques se résument toutes en un seul précepte : éviter les refroidissements, sans tomber dans l'excès contraire et sans fatiguer les petits malades par une température trop élevée. Ces précautions, d'ailleurs, devront être plus ou moins sévèrement observées, selon que la bronchite sera elle-même plus ou moins intense et qu'elle sera ou non compUquée de congestions . D est évident aussi qu'aucune règle générale ne peut être posée pour Falimentation, qui sera réglée par le degré même de la maladie. Il est des cas bénins dans lesquels la quantité de nourriture devra être à peine restreinte, d'autres, plus sévères, qui nécessiteront Fusage presque exclusif du bouillon et du lait. D'ailleurs les malades, surtout dans la première enfance, sont dirigés sous ce rapport par un instinct presque infaillible ; l'absence de raisonnement les j^serve des idées fausses.

On ne doit pas, cependant, pousser le respect de l'instinct jusqu'à la superstition. Dans les deux premières années, et surtout audessous d'un an, l'organisme est encore si frôle que la diète, même la mjoins sévère, ne saurait être supportée. Il faut alors, non forcer, mais tout au moins solliciter l'appétit, et profiter de la soif pour faire passer sous son couvert la nourriture lactée. Alors aussi il faut veiller avec le plus grand soin à soutenir les forces du petit malade, car, si peu de chose le relève, peu de chose aussi suffit à l'abattre. De toutes les préparations pharmaceutiques reconstituantes, la seule qui soit bien supportée est l'eau-de-vie ou le rhum, dont la dose variera depuis 6 et 8 grammes jusqu'à 18 grammes par jour selon l'âge et la vigueur du sijget. Je n'ai jamais élevé la

128 MALADIES DBS ENFANTS

quantité d'alcool au-dessus de 15 grammes dans rinflammation simple des' bronches moyennes, parce que je n'ai jamais jugé opportun d'y recourir que dans les deux premières années de la vie.

Mais il ne suffit pas de veiller au maintien ou au relèvement des forces ; il y a lieu aussi de modifier la bronchite, tantôt par des coups brusques, tantôt plus lentement, mais d'une façon continue. Au début, un ipéca à dose vomitive m'a toujours paru d'un emploi avantageux dès que les râles devenaient humides ; il les fait momentanément disparaître, et ceux qui leur succèdent sont souvent moins nombreux et moins fins. Aussi y ai-je encore recours chaque fois que l'inflammation s'étend par brusques poussées, à moins que l'enfant ne soit très jeune et par conséquent très faible. Mais c'est surtout pour combattre les poussées congestives que le vomitif trouve sa principale indication; souvent un seul ipéca administré à propos suffit pour faire disparaître définitivement la submatité et le souffle, et pour éviter peut-être des complications ultérieures. Je ne saurais trop vous en recommander l'emploi en pareil cas. Ai-je besoin de vous dire, pourtant, qu'il ne faut pas en faire un usage irréfléchi et frapper sur la maladie à coup d'ipéca, sans égard pour l'état du malade? Guersant disait, par un trope hardi, qu'on pouvait nourrir les enfants d'ipéca, pour caractériser d'un mot l'innocuité de ce médicament comparé au tartre stibié. Mais il ne faut jamais prendre à la lettre les figures de rhétorique, et l'on peut abuser même de l'ipéca; la diarrhée qu'il provoque, l'affaissement qull cause, sont peu graves, je l'accorde; mais encore ne faut^il pas les entretenir indéfiniment.

Quant au tartre stibié, j'en proscris non seulement l'abus, mais même l'usage jusqu'à cinq ou six ans au moins. Passé cet &ge, je l'emploie parfois à titre de vomitif, qu&nd l'ipéca ne suffit pas, ce qui est rare ; en tout cas, je ne le redoute plus.

Cest par des à-coups successifs qu'agit la médication vomitive ; elle doit être aidée par une médication moins vive, mais plus continue, qui modifie la sécrétion bronchique sans être trop sérieusement altérante : Toxyde blanc d'antimoine, et surtout le kermès, me servent à remplir cette indication. Vous savez que l'oxyde blanc d'antimoine a une énergie beaucoup moindre que le kermès, qui,

lui-même, est, sous ce rapport, fort au-dessous de Témétique. Aussi beaucoup de médecins recommandables prescrivent-ils volontiers Toxyde blanc chez les enfants au-dessous de deux ans, dans la crainte des accidents de superpurgation que le kermès pourrait amener. Je ne suis pas aussi timoré. D'abord l'action de Toxyde blanc m'a toujours paru très faible, et je ne l'emploie que dans les cas de très médiocre intensité ; puis, je suis convaincu qu'en agissant avec prudence, en donnant des doses minimes de kermès chez les très jeunes sujets, en surveillant attentivement l'action du médicament, en suspendant son emploi dès que la diarrhée apparaît, on profite, sans risques, de ses excellentes propriétés. Tout dernièrement, je soignais un enfant à la mamelle, né un peu avant terme, dans d'assez médiocres conditions, et qu'une bronchite assez étendue rendait sérieusement malade. Vous ne sauriez croire avec quelle rapidité la bronchite a été modifiée par 3 centigrammes de kermès administrés deux jours de suite. Il est vrai que cette médication a amené un peu de diarrhée, mais la diarrhée a rapidement disparu, et les bons effets du médicament ont persisté. Je vous engage donc à ne vous lier à l'oxyde blanc d'antimoine que dans les cas légers, et à lui substituer le kermès si l'inflammation s'étend et si la maladie s'aggrave. Je varie les doses du kermès, depuis 2 à 3 centigrammes jusqu'à 10 et même 45 centigrammes dans les vingt-quatre heures, selon l'âge de l'enfant ; je n'ai jamais dépassé ce chiffre dans la bronchite simple aiguë.

Quand la maladie décroît et que pourtant la résolution complète se fait attendre, je me trouve bien de l'emploi des balsamiques et des lérébenthacés, depuis le sirop de tolu jusqu'au sirop de térébenthine, que les enfants supportent parfaitement à la dose de une à trois cuillerées à bouche par jour, selon leur âge. Les eaux sulfureuses, particulièrement celles d'Enghien et des Eaux-Bonnes, peuvent aussi rendre des services. Vous ne me voyez pas, il est vrai, en ordonner l'emploi h l'hôpital ; mais cela tient à ce que nous n'avons ici que des eaux artificielles, difficilement tolérées par lea adultes, absolument intolérables pour les enfants.

EnAn, quand la bronchite, développée chez un scrofuleux, revêt la forme lente et pren<l l'allure torpide si orduiaire dans cette dia-

thèse, ou même quand la durée de la maladie se prolonge au delà des limites communes, sans que la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse soit nettement caractérisée , je prescris très volontiers rhuile de foie de morue, le sirop anti-scorbutique ou celui de raifort iodé, le sirop ou le vin de quinquina, en un mot toutes les préparations qui, en modiûant Fétat général, modifient également la muqueuse bronchique.

Est-ce tout ? Non, messieurs. Il me reste à vous parler du traitement externe et à vous prémunir contre l'abus du vésicatoire. Personne ne l'emploie, sans doute, quand la bronchite est peu intense ; mais il est deux circonstances dans lesquelles on en fait souvent usage, à tort, selon moi : c'est lorsque la bronchite, d'abord limitée , prend tout à coup une extension rapide ; c'est aussi lorsqu'apparaît une hyperémie concomitante.

Or je crois que, dans l'un comme dans l'autre cas, le vésicatoire est inutile, et qu'il s'oppose à l'emploi de moyens plus réellement efficaces. En effet, si la bronchite s'étend brusquement et gagne avec rapidité une grande partie du réseau bronchique, l'action du vésicatoire ordinaire est trop lente pour produire à temps une révulsion efficace ; quant à la vésication obtenue par le marteau de Mayor, elle me paraît trop violente pour combattre une bronchite qui ne serait pas capillaire , et je réserve l'histoire de celle-ci. Si, au contraire, il s'agit d'une hyperémie concomitante plus ou moins étendue, le vésicatoire a l'inconvénient d'être persistant, tandis que la congestion qu'il doit combattre est fugace. Ce topique est donc à la fois trop actif pour les formes légères, trop lent pour les formes rapides, trop durable pour les formes congestives. Ces raisons multiples me font préférer de beaucoup la teinture d'iode et les ventouses sèches. J'emploie les badigeonnages de teinture d'iode dans les cas où le papier chimique me parait imsuffisant, et j'ai soin de faire envelopper le thorax tout entier avec de la ouate recouverte de taffetas gonuné ; j'entretiens ainsi une douce moiteur, qui accroît l'action révulsive de la teinture d'iode, sans arriver jusqu'à la vésication. Je n'emploie ni l'huile de croton, ni Templàtre de thapsia chez les enfants au-dessous de sept à huit ans ; Téruption violente que produisent ces topiques n'est pas tolérée par eux;

chez les enfants plus âgés, j'ai rarement eu Toccasion de les appliquer. Telle est ma méthode dans la bronchite à marche lente et régulière. Quant à celle qui marche vite ou qui se complique d'hyperémie, j'ordonne les ventouses sèches en nombre suffisant pour couvrir toute la poitrine en avant et en arrière, s'il le faut, ou pour occuper seulement Fespace où les signes de la congestion se font entendre ; je trouve à cette méthode le triple avantage d'agir vite, de constituer un révulsif passager, et de pouvoir être plusieurs fois répétée.

Telle est la série de moyens hygiéniques, pharmaceutiques et topiques qui m'ont paru le mieux réussir dans le traitement de la bronchite aiguë.

Vous devrez, d'ailleurs, ne jamais perdre de vue l'état général du malade, ni sa santé antérieure. Si, par exemple, vous avez affaire à un enfant âgé de plus de trois ans, vigoureux, bien constitué, el atteint de bronchite primitive, votre sollicitude sera moins éveillée, et votre traitement moins facilement énergique que si vous vous trouvez en présence de conditions moins favorables. Il est clair qu'une bronchite qui se développe au cours d'une coqueluche ou à la suite d'une rougeole est une menace très sérieuse, surtout si l'enfant est très jeune, scrofuleux ou rachitique, c'est-à-dire s'il est dans tes conditions où se développe la broncho-pneumonie. Ces idées, si simples, ont à peine besoin d'être exprimées.

Bronchite captllatre. — Bronchite ciironiqne.

En commençant cette leçon, je vous disais, messieurs, que les recherches anatomo-pathologiques récentes avaient singulièrement modifié les opinions reçues et simplifié notre tâche à propos de la bronchite capillaire, de la dilatation des bronches et de la bronchite chronique pseudo-membraneuse. Si, en effet, vous ouvrez la plupart de vos livres classiques, même les plus récents, si, en particulier, vous lisez les articles consacrés à la bronchite par Barth et par Blachez, dans le Dictionnaire encyclopédique, celui de Gintrac, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie, vous y trouverez les deux premières affections complètement décrites, et la bron-

aiqiips

132 HALADIES DBS ENFANTS

fliite pseudo-membraneuse clironitjue alisoliiment confondue avec, la hroûcliile pseudo-membraneuse diplilhëriqiie. Il Taul donc que je m'explique nettement avec vous sur ces différents points.

I^ question do la broneliile capillaire et de la dilatation de* bronches est surtout théorique ; celle de ta bronchite pseudo-membraneuse est H la fois théorique et pratique. Quelle que soit la façon dont on ait pu envisager la première, les descriptions cliaiqiips restent vraies ; la manière dont on juge la seconde change Cûi lemenl son histoire. Afin de me faire mieux comprendre, développer un peu ma pensée.

Pour la dilatation des bronches et la bronchite capillaire, la difllcultè se réduit à ces termes : Peuvent-elles exister sans que les alvéoles .soient alteinls, c'est-à-dire sans hépatisation lobulaire aiguë ou chronique ? Vous comprenez facilement que personne ne nie et ne peut nier la dilatation des bronches, ni la bronchite capillaire, et que, par suite. la description cliniqne qui en a été donnée reste parfaitement exacte. Il s'agit seulement de savoir quelle place elles doivent occuper dans le cadre nosologiquc. Or la réponse n'est pas la môme, selon moi, pour l'une et pour l'autre. 11 est démontré, sans contestation possible, que la dilatation des bronches est toujours accompagnée de broncho-pneumonie; il ne me parait pas aussi bien établi qu'il en soit toujours de même pour la bronchite capillaire. Je fais donc rentrer l'histoire de la dilatation des bronches dons celle de la broncho-pneumonie chronique, et je vous en parlerai plus tard ; quant à la bronchite eapiUi je dois discuter la question immédiatemenl.

De la bronchite capillaire.

Le sort de celte forme nosologique est singulier. Depuis Laënnec, en précisant son anatomie pathologique, lui créa ime tonomie, jusqu'aux travaiLx les plus récents, un des points tes plus hnportanis de son histoire a toujours été discuté, et a été résolu par les auteurs dans deux sens absolument opposés sinon en réalité, au moins en apparence. Les uns, avec Fauvel, Hardy et Béhier, etc., décrivent sous le nom de bronchite capillaire

pillaire l'inflao^^

mation générale des bronches, même quand elle s'étend jusqu'aux alvéoles; les autres, avec de La Berge, Legendre et Bailly, etc., confondent la bronchite capillaire et la pneumonie lobulaire dans une même description, sans s'expUquer nettement sur leur nature ; d'autres, enfin, avec Rilliet et Barthez, Picot et d'Espine, etc., décrivent la bronchite capillaire sous le nom de broncho-pneumonie suffocante, et, pour éviter toute confusion, Rilliet et Barthez intitulent leur chapitre : Bronchite capillaire on branchO'pneumonie. En somme, tous les auteurs admettent que TinjQammation ne se limite jamais ou presque jamais aux capillaires, el qu'elle s'étend presque forcément aux alvéoles ; seulement les uns, pensant que les alvéoles ne sont que la continuation des bronches, trouvent plus logique le nom de bronchite capillaire appliqué à toute la maladie ; les autres, au contraire, se basant sur les recherches de M. le professeur Robin, qui distingue radicalement les bronches des alvéoles, ou tout simplement frappés du rôle important que joue Tinflammation alvéolaire, unissent dans un même mot ces deux lésions et donnent à l'affection le nom de bronchopneumonie.

Je vous dirai bientôt quelles graves raisons ont fait adopter pai* tous les auteurs modernes le nom de broncho-pneumonie, et, s'il était prouvé que jamais l'inflammation des bronches capillaires n'est indépendante de celle des alvéoles, je vous aurais dit de la bronchite capillaire ce que je vous ai dit de la dilatation chronique des bronches ; j'en renverrais l'histoire à celle de la broncho-pneumonie. Mais il n'en est pas ainsi, et le doute est tout au moins permis. Dans l'excellent article qu'il a consacré à la bronchite capillaire dans le Dictionnaire encyclopédique, M. Blachez exprime une opinion qui me paraît tout à fait exacte et que j'ai eu souvent occasion devons exposer. Elle est l'expression si juste de la vérité, elle se trouve en si parfait accord avec les faits, que j'ai dû, fort probablement, employer presque les mêmes expressiops que mon savant collègue et ami.

En effet la bronchite capillaire est aussi difficile à délimiter dans ses symptômes que dans son siège anatomique. La transition est aussi insensible entre la bronchite aiguë très étendue, la bronchite

capillaire, la broncho-pneumonie, qu'elle Test entre les bronches grosses et moyennes, les petites bronches et leurs terminaisons. Il n'y a donc pas lieu de chercher si une distinction radicale peut être établie entre ces divers degrés d'un même processus morbide; ridée serait fausse, et l'entreprise vaine. Mais, puisque l'inflammation gagne plus ou moins brusquement tantôt une partie, tantôt la totalité de Tarbre aérien, il est permis de se demander où elle peut s'arrêter. Il est certain, par exemple, qu'elle peut occuper les bronches grosses et moyennes, en respectant les capillaires, car la bronchite aiguë simple est précisément constituée par l'inflammation de celles-là à l'exclusion de celles-ci. Mais Tinflanmiation des bronches peut-elle s'étendre jusqu'aux capillaires en respectant les alvéoles? Je n'hésite pas à me prononcer pour l'affirmative. Mais je pense aussi que la bronchite capillaire ne peut durer que très peu de jours. Si, en effet, elle est étendue à un nombre restreint de bronches capillaires, elle ne tue pas le malade par asphyxie, mais elle continue sa marche et envahit bientôt les alvéoles. Si, au contraire, elle occupe la généralité des bronches, elle tue rapidement par asph>'xie. De toutes façons, elle dure peu. Ce n'est, conune le dit fort bien Blachez, qu'une maladie transitoire, ne pouvant avoir longtemps une existence propre, représentant le stade d'une bronchite qui se généralise et gagne les vésicules. Ou bien elle tue rapidement par suite des obstacles qu'elle apporte à l'hématose, ou bien elle se transforme, rétrocédant vers la bronchite simple ou se fondant dans la broncho-pneumonie.

Vous voyez qu'ainsi envisagée la question de la bronchite capillaire, tout en conservant son importance nosologique, perd un peu de son intérêt clinique. Pourtant, il est bon de savoir qo'U faut faire on choix dans les descriptions que tracent les auteurs. Tons ceux qu^ ont décrit la broncho-pneumonie tout entière sous le nom de bronciiite capillaire nous ont donné une idée fausse de la maladie, en étendant au delà de toutes limites le cadre dans lequel elle se meut. Quant à ceux qui l'ont rayée de la pathologie, ils ont péché par excès contraire. Pourtant il serait facile de pitmver qu'au fond tout le monde reconnaît parfaitement la réalité de celle forme morbide à laquelle je re^^lreins le nom de bronchite ca(MUaîre el qui

n'est qu'une forme de transition. Il me suffira de vous dire, pour vous faire saisir d'un mot sa physionomie, que c'est à elle que s'applique le nom de catarrhe suffocant donné par Laennec.

La bronchite capillaire^ dans le sens précis que je lui donne, est une affection rare chez les enfants au-dessus de deux ans; elle l'est moins peut-être dans le cours de la première année. Comme la broncho-pneumonie, dont elle est si voisine, elle est parfois primitive, plus souvent secondaire. Des quatre observations que je possède, deux sont consécutives à la rougeole, deux à la coqueluche ; vous voyez que le petit nombre de ces observations, et l'impuissance où je suis de vous en montrer actuellement dans nos salles, où pourtant les complications pulmonaires sont communes, prouvent la rareté de cette affection.

Les symptômes qui la caractérisent sont peu nombreux et très facilement reconnaissables ; l'histoire d'un seul malade est pour ainsi dire l'histoire générale de la maladie.

Un enfant de deux ans entre à Thôpital au quinzième jour d'une coqueluche. La veille de son entrée, il a une attaque d'éclampsie ; un médecin appelé diagnostique une bronchite capillaire. A la visite du matin , je le trouve dans l'état suivant : il est très abattu et assoupi ; la face est un peu pâle , les lèvres légèrement violacées, la respiration rapide, à 52, et dyspnéique, le pouls à 172, la température à 40^,2. Dans la nuit , on a compté six quintes coqueluchiales faibles, sans reprises. La sonorité de la poitrine est normale, et j'entends partout des râles sous-crépitants moyens et fins, plus abondants et plus fins à droite, surtout à la base et dans la Ugne axillaire. J'ordonne immédiatement un ipéca, une potion à l'eau-de-vie, et des ventouses sèches pour couvrir toute la poitrine en avant et en arrière.

La journée se passe dans une grande agitation ; l'enfant pousse des cris fréquents ; il refuse le lait et le bouillon. La toux catarrhale est faible et rare, les quintes coqueluchiales nulles. Le soir, température 40%6.

Le lendemain matin, l'abattement est prononcé, et l'agitation toigours très grande ; la face est pâle , un peu marbrée ; légère cyanose du sillon naso-labial, des lèvres et des ongles des mains.

136 MALADIES DES E>FANTS

La langue estsèrlie. un peu noinUre; la respiration rapide, ^gale, à 48; la dyspnfie, niari[uée; le pouls, â 180; la température, A 40',b. l,a pei'cussion donne partout uae sonorité presque exagérée ; l'aiiscul talion fait entendre à gauche des râles sous-crèpîlanis moyens el lins, dans toute la liauteur. plus fins dans la ligne axillaire: » droite, des riles très lins fi la base, et, dans le reste du poumon, une respiration ultrar-puéiile, sans rflies,

j'ordonne un nouvel ipéca ; je fais encore couvrir la poitrine de ventouses sèches et continuer la potion alcoolisée. Mais ce traitement n'amène pas de meilleurs résultats que la veille ; la journée se passe au milieu de la plus extrême agitation, accompagnée de cris sans cesse répétés ; la dyspnée, la cyanose augmentent ; l'&sphyxic fait de rapides progrès, et l'enfant meurt le jour suivant ù cinq heures du matin, trois jours et demi après la convulsion initiale. A l'autopsie, nous trouvons une congestion généralisée dans les deux lobes inférieurs et à la partie postérieure des lobes supérieurs, avec un empliysème prononcé aux deux sommets en avant. Les broncbes sont d'ane couleur rouge pi-esque uniforme, depuis la partie inférieure de la trachée jusqu'aux pins fines ramifications ; seulement, tandis que, à droite, toutes celles des lobes moyen et inférieur sont enllammées, celtes du lobe supérieur échappent en partie à la lésion; à gauche, au contraire, la bronchite capillaire. Irés prononcée en arrière cl en delioi-s, l'est beaucoup moins à la partie interne du lobe inférieur. Enlin, fait capital, l'examen le plus attentif ne m'a pas pemiis de ti'ouver un seul uoyau de pneumonie tohulaire. Il est vrai que, par suite d'un malentendu, l'examen liistologique n'a pas été fait; mais si quelques alvéoles étaient atteints, â coup sûr leur nombre devait être bien petit, et il ne me semble pas qu'une pareille affection pût mériter le nom de broncho-pneiimonie.

Telle est la marche, tels sont les symptômes, tel est le traitement, de la bronchite capillaire ; telle est aussi, très sommairement décrite, son analomie pathologique ; une longue description ne vous apprendrait rien de plus que ce simple fait. Ce sont les signes, les lésions d'une bronchite portée à son plus haut degré d'intensité el d'étendue. Tant que la maladie dure, l'aspbyxie est imminente, et

cet état violent ne saurait se prolonger. Le plus souvent, il se termine par la mort. Dans d'autres cas, il se calme, et Finflammation rétrocède dans une partie plus ou moins étendue des bronches capillaires, tandis que, sur d'autres points, elle poursuit sa marche jusqu'aux alvéoles ; je vous parlerai de ces faits dans une de mes prochaines leçons. Enfin, beaucoup plus rarement, elle disparait tout à fait, et Tenfant se relève presque aussi vite qu'il était tombé. MM. Rilliet et Barthez ont publié des faits de guérison rapide à la suite du catarrhe suffocant dans les Archives de médecine, en 1881. Quelques-uns d'entre eux, sans doute, peuvent être distraits de la bronchite capillaire, pour être rapportés à la broncho-pneumonie suraiguë ; mais la marche singulièrement rapide de quelques autres ne permet pas, ce me semble, une pareille interprétation.

Bronchite chronique. — Bronchite pseudo-membraneuse

olironique.

A l'époque, peu éloignée de nous, où Ton rangeait la dilatation des bronches dans la bronchite chronique, on ne pouvait douter que celle-ci n'existât chez l'enfant. Les auteurs signalaient seulement sa rareté. Aujourd'hui, il n'en est plus de même, et l'on peut légitimement se demander si la bronchite chronique existe, en dehors de la broncho-pneumonie simple, tuberculeuse ou consécutive aux maladies du cœur. La question, en somme, revient à celle-ci : une altération profonde des bronches avec lésion plus ou moins avancée et plus ou moins ancienne des tissus muqueux, musculaire et cartilagineux, peut-elle exister sans inflammation chronique des alvéoles et sans sclérose interstitielle? Pour moi, après les nombreuses autopsies que j'ai pratiquées, après les recherches bibliographiques que j'ai faites, je réponds résolument par la négative. Toutes les fois que l'autopsie a été faite avec soin, elle a démontré l'existence d'une broncho-pneumonie chronique. Bien plus, si vous lisez avec attention les descriptions anatomo-pathologiques tracées par des auteurs tels que Laennec, Bailly et Legendre, Barthez et Rilliet, vous y trouvez une admirable anatomie macroscopique de la broncho-pneumonie chronique avec sclérose interstitielle. La bron-

chite clironique, ainsi envisagée, cesse dès lors il'flire lUie maladie (liBtincle, et devient, avec ou sans dilalation des bronches, uiiedes lésions multiples qui constituent la broncho-pneumonie clirooiqae. Son histoire se confond avec celle de cette dernière afTection.

Quant à la lironcftite pseudo-membraneuse chronique, elle est tout

k fait Inconnue dans la première enfance, puisque M. Lucas-Cliam-

pionnière n'en a pas trouvé un seul cas au-dessous de huit ans.

Mais, d'autre part, sur 44 observations, où le malade le plus jeune

a huit ans, et 'le plus âgé soixante, il en cite huit au-dessous de

quinze ans , ce qui semble démontrer qu'à partir de la seconde

«nfance la maladie se répartit à peu près également à tous les âges.

e n'a donc rien de spécial à l'enfance ; mais elle y est plus inté-

[ ressante peut-être qu'à d'autres époques de la vie, à cause de la

r confusion qui a été faite, par des auteurs très recommandahles, entre

[.fille et la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique.

Poui'lant ces deux maladies n'ont de commun que l'apparence, que le fait brutal du rejet de fausses membranes venues des bronches. A la rigueur, pour les médecins qui ne veulent voir dans la diphthérie que son exsudât, et pom- lesquels la pseudo-membrane est pour ainsi dire toute la maladie, une pareille confusion était explicable, sinon justiliée, avant les recherches récentes de l'histologie. Ils devaient admettre cependant que la fausse membrane était le seul lien entre deux maladies, absolument dissemblables par lenra causes, leurs symptômes, leur marche et leur terminaison. Mais il est difUcdc de comprendre que les auteurs qui considèrent la diphthérie comme une maladie spécifique à déterminations mvlliples aient pu confondre la bronchite pseudo-membraneuse diphlhferique avec la bronchite pseudo-membraneuse chronique. Pourtant cette confusion a été faite; l'article de Gintrac, dans le Nourfou (Uctionnairi' de médecine et de ehimrgie et celui de Barth, dans le Dictionnaire encyclapédi<iue, en sont de récents exemples.

Cette confusion n'est pas faite, il est vrai, par tous les auteurs. Déjà en 1853 Barthez et Rilliet, dans la seconde édition de lenr grand ouvrage, relevaient l'erreur de Valleix et distinguaient nett«ment la bronchite pseudo-membraneuse aiguë ou diphtiiérique de la bronchite pseudo-membraneuse chronique non diphthériqt(eji

liph thénaue. ri

en donnaient une bonne description clinique. Plus tard, en 1861, mon collègue et ami le professeur Laboulbène faisait la môme distinction dans son Traité des affections pseudo-membraneuses. Plus récemment encore, Lebert, dans les Archiv fur Klinik Medec. 4869, sépare nettement cette bronchite de la forme diphthériqne.

Mais la preuve anatomo-pathologique n'était pas faite. Laennec pensait que les concrétions intrà-bronchiques sont de* nature fibrinense et résultent de la transformation d'un caillot; Rilliet et Barthez acceptaient cette manière de voir, que Laboulbène partageait dans une certaine mesure et pour certains cas particuliers. Mais la plupart des observateurs, Rokitansky, Remak, Lebert, Laboulbène lui-même pour beaucoup de cas, admettaient que les fausses membranes de la forme chronique étaient très analogues à celles du croup, constituées par de la fibrine et de Talbumine unies en proportions variables, et renfermant quelques autres éléments, comme des cellules granuleuses, des globules blancs, des cellules épithéliales, etc.

A MM. Grancher et Lucas -Championnière revient Thonneur d'avoir tranché définitivement la question (Lucas-Championnière, thèse inaugurale, 1876). Par un examen histologique fait avec son habiUté bien connue et sa haute compétence, M. Grancher a démontré que les produits de la bronchite pseudo-membraneuse chronique sont constitués uniquement par une substance demi-transparente, très finement grenue, qui n'est autre que de la mucine, soit sons forme de fines gouttelettes, soit sous forme de tractus, contenant quelques leucocytes. Ces caractères anatomiques ne permettent plus de les confondre avec les fausses membranes diphthériques, qui sont formées d'une substance fibrino-albumineuse.

La maladie a donc aujourd'hui acquis toute son autonomie, et, remarquez-le, Fhistologie n'a pas modifié les idées cliniques ; elle les a an contraire confirmées, en leur donnant un solide point d'appui, n est important, messieurs, d'avoir ces idées constamment présentes à l'esprit dans notre hôpital, où vous ne verrez que trop souvent des bronchites pseudo-membraneuses diphthériques; vous commettriez les plus étranges erreurs de pronostic si vous croyiez

qu'elles pussent jaiaais suivre la marclie de la lironciiile psfudomembi-aneuse clironiqiie.

Sans doute, malgré leur dillérence de siructure, les pseudo-membranes diplilhèrîques et celles de la broudiite clironigue oui riri'grande ressemblance macroscopi(iue ; elles se présentent toutes iem tan(6I sous l'aspect de tulies rmnillés, qui reproduisent le uioule des broni-lies d'où elles tnl été expulsées, tantôt sous l'aspect de débris irréguliers plus ou moins étendus. H est \Tai que jamais les Tausiu» membranes diphtliériqaes ne sont aussi ramiriées que celtes de la broncliile chronique et ne ressemblent â celles que M. Luras-ChaiDpionnière nous repi-éscnte dans sa thèse. Mais enfin, oulre que ceU« ramilication des fausses membranes n'est pas constante, il serait à coup sAr impossible de baser un diagnostic dilTérentiel sur leur aspect seul, el il faudrait avoir toujours recours à l'examen hîstologique, ce qui ne laisserait pas que d'être souvent embarrassant.

Heureusement, nous n'en sommes pas réduits là. La clinique el l'histologie nous donnent des rùsullatii absolument concordants; toutes deux nous prouvent que la maladie qui nous occupe est une bronchite chronique avec hypersécrétion de mucus solidifié, la clinique démontrant la chronicité de la broncliite, l'hislologie montrant que la mucine constitue presque exclusivement les pseudomembranes.

Cette alTection, étant une bronchite chronique, ou plittâl anf broncho-pneumonie chronique, peut être simple ou tuberculeuse. Ses causes, sa marche, ses sjinptéiRes, sa lerminaison, sont door tanlAl ceux de la broncho- pneumonie chronique simple, lantAl ceux de la broncho-pneumonie tuberculeuse.

Mais si elle est bronchite chronique, elle est aussi bronchite pseudo-membraneuse, et, à ce litre, elle est caractérisée par un certain nombre de sjmptAmes produits par les fausses meiabranes. D'abord, au point de vue de l' auscultation, on a signalé la diminution ou l'absence du bruit respiratoire dans une portion de poumon ou dans un poumon loul entier; ce phénomène stéthoscopique est dû à la présence d'un bouchon pseudo-membraneiu situé plus ou moins haut dans l'arbre bronchique. On a noté aussi le bruit de drapeau, extrêmement rare d'ailleurs, non seulement d

la bronchite pseudo-membraneuse chronique, mais aussi dans la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique. Ces deux signes stéthoscopiques n'ont été observés que pendant la durée des accès, c'est-à-dire quand les fausses membranes se déplacent et qu'elles sont sur le point d'être expulsées. Ils sont loin d'être constants même à ce moment; et ils n'existent jamais dans l'intervalle des accès. 4

La marche de la bronchite pseudo-membraneuse offre aussi certaines particularités qui sont sous la dépendance des fausses membranes ; ce sont les accès de suffocation. Cette maladie, en effet, présente deux ordres de symptômes : une dyspnée habituelle plus ou moins marquée, qui ne la distingue en rien de la bronchite chronique ordinaire, et des accès de suffocation plus violents, peutêtre aussi plus fréquents, qui paraissent dus au déplacement des fausses membranes. Ces accès, il est vrai, n'existent pas dans tous les cas et ne sont pas pathognomoniques, puisqu'ils peuvent se produire, quoique moindres, dans la bronchite chronique ordinaire; mais, lorsqu'ils existent et qu'ils coïncident avec une apnée partielle, surtout avec le bruit de drapeau, ils peuvent servir de base au •diagnostic.

Mais cette base est toujours fragile. Certains sujets ne présentent jamais cette oppression, cette dyspnée extrême dont je viens •de vous parler; ils sont à peu près dans la situation des malades atteints de broncldte chronique simple. Si l'on ne trouvait dans leur expectoration des débris membraneux plus ou moins facilement reconnaissablcs, le diagnostic serait impossible. D'autre part, il est fort rare que tous les symptômes généraux et locaux se trouvent réunis chez le même sujet.

Aussi le diagnostic ne sera-t-il jamais assuré tant que l'observateur n'aura pas sous les yeux la preuve matérielle de la maladie, c'est-à-dire la fausse membrane.

Vous comprenez facilement que la marche, la durée, la terminaison de la bronchite pseudo-membraneuse chronique soient très variables ; elles dépendent de la nature de la bronchite chronique €lle-môme. Quand celle-ci est simple, la mortalité paraît être faible, puisque M. Lucas-Championnière ne l'a notée que quatre fois sur

trente-six cas et Lel)ert trois fois sur vingt-sept. Elle peut sun-^enir d'ailleurs, soit par les progrès lents de la maladie, soit par suffocatiou lente ou brusque. Quand la bronchite chronique est tuberculeuse, la mort inévitable est hâtée par la présence des fausses membranes. En commençant cette esquisse rapide de la bronchite pseudomembraneuse chronique, je vous disais, messieurs, qu'il était impossible de confondre cette maladie avec la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique ; je crois vous en avoir fourni la preuve. Rappelez-vous les faits nombreux qui ont passé sous vos yeux, et dites-moi si jamais la marche, les symptômes, la terminaison de deux formes morbides ont été plus dissemblables. Aujourd'hui, grâce à MM. Lucas-Championnière et Grancher, la discussion nesl même plus permise : les pseudo-membranes elles-mêmes ont répondu.