ONZIÈME LEÇON

Des formes de 1& mal&die.

ùe^ diverses formes décrites par les différents auteurs. — Il y a trois formes anatomiques : la forme dissémluée, la forme pseudo-lobaire , la forme chronique. — Les formes cliniques sont plus nombreuses : la forme disséminée peut Atre suraiguô ou ai^ë ; la forme pseudo-lobaire peut être suraiguë ou aiguë ; enfin la troisième forme peut être ou subaigué ou franchement chronique.

Prédominance de la bronchite dans la forme disséminée suraigué , de la congestion dans la forme disséminée aigué, de Thépatisation dans la forme pseudo-lobaire.

Forme disséminée suraiguè. — Des liens étroits la rattachent à la bronchite capillaire. — Observation dans laquelle les symptômes de bronchite capillaire existent seuls. — Observation dans laquelle les symptômes de congestion s'unissent à ceux de bronchite capillaire.

Marche rapide. — Durée courte. — Elle peut être le premier stade de la forme aiguë. — Elle peut guérir.

Péfiùde de début commune aux formes disséminée et pseudo-lolniirt aiguès, — Marche lente de la bronchite et de Thépatisation, dont chacpie pas est marqué par une congestion nouvelle. — Les trois facteurs marchent d*une allure à peu près égde.

Deux variétés de débuts : Tun avec poussées congestives apparentes, Tautre avec poussées congestives latentes.

Fonne disséminée atguè,-^ A. A symptômes stéthoscopiques Tariables, parce que les congestions sont superficielles et les hépatisations centrales. — B. A symptômes stéthoscopiques fixes, parce que Thépatisation est superficielle. — La première variété forme la transition entre la forme disséminée suraiguë et la forme aiguë ; la seconde^ entre la forme disséminée et la forme pseudo-lobaire.

Messieurs,

Le processus morbide de la broncho-pneumonie simple est toigours identique à lui-môme : Tinflammation commence à la bronche, pour

alioutir à Falvéole. L'anatomie pathologique est toujours la même : Ip!S lésions varient d'intensité, jamais de nature. Cette maladie est une. Il ne peut donc y avoir plusieurs espèces de broncho-pneumonies simples; il ne peut y avoir que des formes différentes. Quels traits caractérisent chacune d'elles?

Chaque auteur a sa classification particulière. Ces divergences s'expliquent facilement : chacune des divisions proposées contient une part de vérité et répond à un groupement naturel de faits. N'oublions pas que nos classifications sont toujours plus ou moins art)itraires, et que leur mérite principal est de rendre l'étude plus facile. En dehors des cas très trancliés, qui peuvent servir de types, ceux que Ton groupe autour deux n'ont plus la même netteté de contours et se rapprochent par certains traits des fonnes voisines: les faits forment une chaîne continue dont les anneaux se confondent par des nuances insensibles. Il s'agit donc , non de trouver une classification parfaite , ce qui serait impossible, mais d'adopter celle qui se rapproclie le plus de la réalité et qui permet de distinguer chaque fonne à des traits nettement accusés.

ilM. Barthez et Rilliet divisent anatomiquement la bronchopneumonie en trois formes : hépatisation disséminée, hépatisation généralisée ou pseudo-lobaire, et carnisation ; cliniquement, en bronchite suffocante suraiguë, bronchite capillaire ou broncho-pneumonie suffocante ou non suffocante, aiguë ou subaiguë, et broncliopneumonie cachectique.

Barrier en reconnaît également trois : la pneumonie lobulaire disséminée , la pneumonie lobulaire généralisée , la pneumonie pseudo-lobaire. — Les deux premières fonnes sont celles que Rilliet et Barthez réunissent sous le nom de mamelonnée.

M. Roger, dans son article du Dictionnaire encyclopédique, étudie successivement le type léger (forme bénigne), le type moyen, le type grave (forme maUgnc), la broncho-pneumonie chronique, et la broncho-pneumonie cachectique.

MM. Picot et d'Espine décrivent la forme sulTocante et la foime inflammatoire, dans laquelle ils font rentrer la fonne subaiguë.

Toutes ces divisions contiennent une part de vérité ; aucune ne me parait répondre absolument à la réaUté des faits. J'ai déjà plu-

t224 MALADIES DES ENFANTS

sieurs fois élé amené, dans le coui*s de ces leçons, à vous parler des formes qui me paraissent le plus neltement caractérisées. Ost ici le lieu d'entrer dans quelques détails.

Au point dor vue anatomo-pathologique, il n*y a que trois formes distinctes de broncho-pneumonie: 1® la forme disséminée; 2® la forme pseudo-lobaire ; 3<» la forme chronique. Mais, au point de vue clinique, les aspects que présentent la maladie sont plus variés, el les fonnes sont plus nombreuses.

Ainsi la broncho-pneumonie, qui se caractérise à Fautopsie par des points d'hépatisation disséminés, suit une marche tantôt très rapide, tantôt plus lente. De ce chef, elle se divise en deux formes: 1® la forme suraiguë ; â*» la forme aiguë ou ordinaire.

La broncho-pneumonie pseudo-lobaire suit également une marche tantôt très rapide, tantôt plus lente. De là aussi les deux formes: '1« suraiguë ; 2° ordinaire.

Quant à la forme chronique, elle présente aussi des différences dans sa marche, et on y peut distinguer : l^la forme subaiguë; 2*» la foime chronique proprement dite.

Je devrai donc vous décrire, au lieu des trois formes anatomiques, six fonnes chniques, qui se différencient les unes des autres par des caractères très tranchés. Quelques mots vous les feront saisir.

Dans la broncho-pnetunonie disséminée ou mamelonnée, la forme suraiguë est caractérisée par la prédominance de Vélétnetit bronchique, dont rimportance est si grande que toutes les autres manifestations morbides semblent être absorbées par lui. Dans la forme aiguë, qui est la forme disséminée proprement dite, c'est Vêlement congestif qui occupe la scène; mais il n'est pas aussi exclusif que l'élément bronchique dans la forme précédente ; à côté de lui, il y <i place pour la bronchite el Thépatisation.

Dans la broncho pneumonie pseudo-lobaire , c'est ïhépaiUation qui joue le premier rôle ; mais, tandis que ilans la forme aiguë •riiépatisation laisse une large place à la bronchite et à la congestion, si bien (jue, pendant une partie de son cours, elle se confond Hi\ec la fonne disséminée, dans la forme suraiguë, au contraire, J'hépatisation occupe une telle place, qu'elle n'en laisse plus aux

deux autres éléments morbides, et que la maladie revêt Taspecl de la pneumonie lobaire.

Enfin la forme chronique est, si je puis ainsi dire, plus ou moins chronique ; elle doit être divisée en form^ subaiguë et forme chronique proprement dite.

Si, maintenant, nous envisageons les diverses formes de la broncho-pneumonie au point de vue de la marche, nous arrivons encore à un groupement différent ; car c'est le propre de cette maladie complexe d'avoir plusieurs aspects selon les points de vue auxquels on se place. En effet, la broncho-pneumonie suraiguë peut être disséminée ou pseudo - lobaire ; la bronche - pneumonie aiguë et la broncho-pneumonie chronique peuvent également revêtir les deux formes ; on pourrait donc prendre comme base de la description la marche au lieu de la forme. Ce qui m'empêche d'adopter cette division, c'est qu'elle me paraît moins naturelle et moins facile à comprendre ; mais elle renferme une part de vérité. La preuve est que la période de début de la broncho-pneumonie aiguë ou ordinaire est la même dans la forme disséminée et dans la forme .psendo-lobaire, tandis qu'il y a une différence extrême entre le débnt de la forme disséminée ou de la forme pseudo - lobaire , selon qu'elle est suraiguë ou aiguë. Mais, d'autre part, il n'y a qu'une analogie lointaine entre le début des formes disséminée et pseudo-lobaire suraiguës, et souvent aucune différence entre celui des formes disséminée et pseudo-lobaire chroniques.

Nous somnes donc conduits, pour éviter les répétitions et pour rapprocher les faits semblables, de décrire successivement :

!• La forme disséminée suraiguë ;

S* La période de début commune aux formes disséminée et pseudo-lobaire aiguës ;

3<» La forme disséminée aiguë ;

4* La forme pseudo-lobaire aiguë ;

5® La forme pseudo-lobaire suraiguë ;

6» La forme subaiguë et chroni(ïue.

l» Forme dlsitriiilnér snrnigaë.

Je vous ai déjà parlé, à propos de la lironcliile capillaire, de la divergence d'opinion des auteurs qui se sont occupés de ce snjel, et de la manière dilTércnte dont la question était envisagée, selon les époques cl selon les progrès de l'anatomie pathologique. Il est certain qu'on ue saurait trouver une ligne de dëmarcatiou tranchée entre la broachite capillaire et la broncho-pneumonie, puisqoc celle-ci est l'aboutissant naturel de celle-K't. il me semble qu'il n'y a entre elles qu'une question de durée, et que toute inflammation 'des bronches capillaires (pii n'est pas arrêtée en route, soit parla B^érison, soit par la mort, aboutit fatalement h l'iuflamiuation des alvéoles. Aussi, tout en conservant la bronchite capillaire dans les Vfiadres nosologiques, avec les restrictions que je vous ai iadiqaées, f Buis-je bien près d'accepter, dans la grande majorité des cas. l'opi- ' tiion de ceux qui en font une forme de la broncho-pneumonie. Je ne parle pas des auteurs qui font de la broncho-pneumonie tout entière, quelles que soient ses foimes, une bronchite capillaire; j'ai eu souvent occasion de discuter avec vous celte opinion, ei vous savez pour quelles raisons je la repousse. Mais je parle de ceux qui, à l'exemple de MM. Barthez et Rilliel, font de toute bronchite capUlaire une broncho -pneumonie suraiguê. Vous avcï lu certainement l'excellente description que ces auteurs ont fui* de la bronchite suffocante suraiguë ; MM. Picot et d'Espine l'uni reproduite sous le nom de forme sullocante de la broucho-pneumonie. Hi les uns ni les autres ne parlent ailleurs de la bronchite capillaire et ne lui consacrent un chapitre spécial ; ils pensent donc que l'inflammation des bronches capdlaires n'est jamais isolée, ei qu'elle s'accompagne toujours d'inilammation des alvéoles.

Ils ont incontestablement raison dans la grande majorité if^ cas ; la description, appuyée d'observations que je vais vous faire, en est la preuve.

La forme mraigue, dans laquelle l'élément bronchique occupe la scène presqu'à lui seul, est primitive, ou succède à la diphthérieel à la rougeole. Mais il ne faudrait pas se faire d'illusions sur sa fré-

BRONCHO-PNEUMOiNIE 227

quence à la suite de la diphthérie. Si Ton s'en rapportait aux autopsies, on pourrait être induit en erreur. Très souvent, en effet, chez les enfants morts à la suite de la trachéotomie, on trouve une bronchite capillaire accompagnée de quelques noyaux d'hépatisalion lobulaire très peu nombreux et encore récents. Cette anatomie pathologique est celle de la forme suraiguë, et la conclusion semble s^imposer; il n'en est rien. Dans ce cas, les enfants ne sont pas tous morts de broncho-pneumonie à forme sui-aiguë ; ils ont succombé pendant révolution de la maladie pulmonaire ; la diplithérie n'a pas laissé à la broncho-pneumonie le temps de parcourir toutes ses périodes, et aux lésions le temps de se développer; mais rien ne démontre que, si les enfants avaient vécu plus longtemps, la broncho-pneumonie n'aurait pas suivi la marche ordinaire> La diphthérie a joué le rôle de Texpérimentateur et a permis d'étudier les lésions avant qu'elles aient pu amener la mort par leur développement naturel.

D ne faut donc pas vous attendre à ce que je décrive, sous le nom de formes suraiguës, les broncho-pneumonies suite de croup opéré, dans lesquelles les enfants ont succombé deux ou trois jours après le début de la complication pulmonaire. Pour que la bronchopneomonie soit véritablement suraiguë et qu'elle puisse être décrite^ il faut qu'elle soit indépendante de toute complication qui pourrait abréger son cours, et qu'elle ait pu suivre jusqu'au bout son évolution complète. A ce titre, l'observation suivante , prise diez un morbilleux, me parait probante.

Renard (Edouard), âgé de deux ans, entre dans mon service le 18 lévrier 1874. C'est un enfant extrêmement rachitique. Outre un énorme développement épiphysaire des poignets et des chevilles, et une courbure très prononcée des os des avant-bras et des jambes, il présente une déformation très marquée de la poitrine, qui est rétrécie et globuleuse à sa partie supérieure, élargie à la base, avec évasement au niveau des fausses côtes. Il a une diarrhée abondante et verdâtre, qui dure depuis trois mois, avec de légères rémissions.

A son entrée, on trouve Tenfant un peu faible, mais l'apyrexie est complète et l'appétit consei^vé. La percussion permet de cons-

lalPr une sonorité im peu exagérée de la poitrine à droite el à la base en arrière, el l'auscuttalion, une respiration un peu pnérilp au même niveau ; partout ailleurs, la sonorilë et la respiration soni normales. Cet enfant paraît donc exempt de tonte maladie aiguë. Mais il est rachitique, et il n'a que deux ans; plongé dans le milieu nosoi'omial, il se trouve dans les pUis Tâcheuses conditions, exposa il tous les contages, aver une poitrine étroite et défonnée , qui rendra toute complication pulmonaiie particulièrement redoutable. Celte éventualité funeste ne devait que ti-op tôt devenir une réalité. En effet, le 26 février, huit jours après son enirôe dans nos salles, t'enfaut commence â tousser, et j'entends quelques rJW sousH:répitants moyens ù la base de la poitrine, en arrière et k droite. Aucune aggravation pendant les deux jours suivants. Mais, le iNnr5. la poitrine est pleine de Mies dans toute la lianleiU' àei L deux côtés, en arrière et en avant. Ces râles, sibilants à Tinspirsj lion, sont sou.s-crépitanls à Imlle moyenne dans l'expiration. La sonorité est un peu obscure. La toux est fréquente, calarrhal''. légèrement quinteuse; la respiration, un peu rapide, s'acrorapagne d'une légèn; dyspnée avec battements des ailes du nez quand IVnfanl s'agite. Soif assez vive, inappétence. La langue est blanche, mais Immide. Le pouls se maintient à 130, et la tempéralun! s'élèic peu à peu, oscillant autour de 39°.

Cet état SB prolonge, sans changemenis notables, [lendaat ciiH] jours. Mais, le soir du sixième jour (6 mars), la scène change bru.'quement : tout â coup, la face prend une teinte violacée, les mains et les pieds se cyanosent; il semble que l'enfant va mourir asphyxié. En même temps, ou constate quelques légers mouvenieuL" connlsifs de la face et des extrémités supérieures. Olte crise, très courlfdure une demi-minute environ : puis tout rentre dans un calme relatif; In nuit est seulement un peu agitée. La température uc s'élèf pas(39*,l).

l.ie lendemain matin, 7 mars, la toux est plus fréquente, mai^ toujours cataiThale et non quinteuse, la dyspnée plus accusée. Quelques ràles très lins se font entendre ii la base du poumon gauche, en arrière et en dehors, avec légère obscurité du son. La température monte à 3ÎH'.6. Le soir, elle atteint 40*,4; l'état ia

poumon ne se modifie pas; mais un léger exanthème morbilleux, un peu pâle, apparaît autour des lèvres et au menton.

Le 8 mars, Texanthèrae est plus étendu ; il s'étend au cou, au <los, où il est plus rose et plus confluent, à la poitrine et aux membres, où il est très discret et d'une grande pâleur.

La sonorité de la poitrine est normale ; on entend des râles souscrépitants assez fins dans toute la hauteur en arrière, des deux côtés, plus gros en avant.

Le 9 mars, l'exanthème prend partout une teinte livide, la face a un aspect grisâtre et comme terreux, l'alTaissement est extrême.

La sonorité de la poitrine est médiocre. Râles sous-crépitants dissémmés dans les deux poumons en arrière et en avant, plus fins à la partie moyenne du poumon droit en arrière.

Les jours suivants, l'affaissement augmente encore, l'enfant est «nfoui dans ses oreillers, dans un état de prostration dont il sort à peine lorsqu'on le remue, pour s'agiter faiblement et pousser quelques cris ou plutôt quelques plaintes. Il n'a plus la force de tousser, mais la respiration devient de plus en plus anxieuse : elle «st irréguUère et inégale. Les signes physiques ne varient pas ; tout au plus peut-on constater une plus grande finesse des râles. Le pouls est toujours très rapide : il atteint 140 et même 160; il est en même temps petit, serré et dépressible. Quant à la température, elle s'abaisse de plus en plus ; le 8 au soir, elle était à 39*^,4; le 9, elle est à 38^^; le 10 et le 11, elle se maintient à 37^5, et ne remonte à 39** que dans la soirée du 11.

Enfin, le 12 mars au matin, le petit malade est dans un état de prostration extrême : les lèvres sont bleuâtres, la partie inférieure -de la face légèrement cyanosée, ainsi que les extrémités, qui se refroidissent.

Le pouls bat 168 à 172 fois par minute ; il est de plus en plus petit et serré; la température remonte un peu, sans atteindre 39'', même dans la soirée.

La dyspnée est très marquée, la respiration inégale, irrégulière, incomptable. La poitrine, dont la sonorité est toigours médiocre, mais qui ne présente nulle part de submatité nette, est pleine de râles sous-crépitants fins, surtout aux deux bases en anière.

Pendant toute la jouniée du 12 mars et dans la nuit suivante, Taffaissement et Tasphyxie augmentent lentement ; Tenfant s'éteint, sans nouveaux symptômes, le 13, avant la visite du malin.

Le traitement avait consisté en deux ipécas donnés au début, puis des toniques : bouillons, potion de Todd, potion cordiale , extrait de quinquina ; enfm des ventouses sèches couvrant toute la poitrine en avant et en arrière, et deux fois renouvelées.

La maladie, à partir des premiers symptômes de bronchite généralisée, avait duré 12 jours en tout, et la broncho-pneumonie certainement beaucoup moins.

Car c'était bien à une broncho-pneumonie que nous avions eu affaire, Tautopsie Ta prouvé. En voici les résultats.

Les lobes supérieurs des deux poumons sont occupés au sommet, et surtout en avant, par un emphysème très prononcé, que Ton retrouve encore à la partie antérieure du lobe moyen droit et des deux lobes inférieurs.

La partie postérieure du lobe supérieur droit est fortement congestionnée, et cette congestion, plus forte encore, se retrouve dans tout le lobe inférieur du même côté. C'est dans ce lobe, et corune noyés au milieu de cette congestion intense, que Ton voit, en les cherchant avec quelque soin, dans le centre même du lobe, quelques noyaux disséminés d'hépatisation lobulaire, très éloignés les uns des autres, et dont les plus volumineux n'ont pas plus d'un centimètre de diamètre. Ils se distinguent de la congestion environnante par leur couleur d'un rose un peu pâle et par une légère saillie*

Quant au poumon gauche, son lobe inférieur est aussi très fortement congestionné, mais on y cherche en vain des noyaux d'hépatisation.

Enfin, on trouve aux deux bases de nombreuses ecch\Tnoses sous-pleurales.

Mais toutes ces lésions auraient été insuffisantes pour nous expliquer et les symptômes observés pendant la vie, et la marche suraiguë de la maladie, et la rapidité de la terminaison fatale. Les lésions bronchiques pouvaient seules nous en donner la clef. Nous •avons trouvé en effet les bronches, depuis leur origine jusqu'à

BRONCBO'PNEI'MO.NIE 231

leur» «Icrnières ramilicalions, romiilJes ilc niuco-im« plus on moins Ti8<[ueiix, plus ou moins aéré, mais partout trt^s abomlanl. La muqueuse était d'un rouge vif dans tonte son étendue, aussi loin qu'on pouvait poursuivre la section des bronches, sans ipril pnrût y avoir de différence sensible entre les IjroncliioW qui aliuultssaient aux points liépatisés et les autres. Nous avions, en un mot, tous les caractères nécroscopiqucs dune hronchitt- capillaire (ténéralisée.

Le tracé de la température n'offre [tas ici un intén^t aussi grand que dans les autres formes de bronclio-pncumonif : mais il est utile ù consulter comme terme de comparaison.

Qne voyons-nous dans cette oUsenalion? tue broiicliitc i-apdlaire qui. nte avant l'exanlbéme morliillen\, à la périod** prodromique de Il rougeole, se développe pendant lo cours de celle-ci, dont elle entrave révolution, continue sa marche avec rapidité, et tue l'enfant par asphyxie, sons laisser à riiëimtisalion lohulaire lo temps de suivre ses phases et d'arriver à son complet épanouissement. Au lieu de se développer avec une certaine lenlenr, pas à pas, insidieusement, comme cela a lieu le plus souvent, la complication pulmonaire débute violemment, par une iiillaramation bronchique presque au&sitAt généralisée; cette inflammation gagne avec rapidilé les alvéoles, mais elle n'a (|ue le temps d'y signaler sa présence ; l'hépatisation lobulaire ne se développe pas et ne peut que nietln* sa signa-

lure pathologique au bas «le la maladie, comme pour en accusf^r le véritable caractère. Au moment peut-fitrc où elle allait suivre sa marche, la bronchite capillaire l'a gagnée de vitesse, et le pelil malade est mort asphyxié par elle, avec linéiques points d'hépalisalion peu avancés, très petits et très éloignés fes uns des atitres. incapables île donner îles signes d'auscultation et de percussion pendant la vie, incapables à. plus forte raison de donner la mort.

Dans cette obsenation, la broncho-pneumonie â forme suraiguë se confond absolument par ses symptdraes et par sa marctie avec la bronchite lapdlaire ; il n'en saurait être autrement, car c'esl elle qui, seule, occupe la scène et imprime son cachet » tonte U maladie. Pourtant, à y regarder de prés, on s'aperçoit que, si la bronchite joue un rôle symptomalique exclusif, un autre élément morbide, indépendamment de l'hépatisation, a luissë une trace il l'autopsie : je veux parler de la congestion. Je vous ai dit, en elTel, que les lobes supérieur et inférieur droits, ainsi que le lobe inlfrieur gauche étaient fortement congestionnés. Ici, l'iiyperémie esl restée silencieuse pendant la vie, ou du moins ne s'est révélée nne par une sonorité médiocre de la poitrine, sans localisation précise, pe,ut-âtre parce qu'elle n'est devenue superlicielle et étendue (jne dans les derniers moments. Elle a sans doute eu son inHuence sur les symptômes généraux, particulièrement sur la dyspnée, mais elle n'a pu être directement diagnostiquée.

11 n'en est pas toujours ainsi. Parfois, la congestion, plus précoce, plus superlicielle, plus étendue, est reconnaissable à ses signes physiques. Elle apparaît tantôt au début même, tantôt cl plus souvent au cours de la maladie.

Un enfant de vingt-sept mois entre dans mes salles, au début d'une rougeole, le 28 juin 1875. La fièvre exanthématique suit son coui-s sans incident ; mais deux jours après la déferve.«cence, alors que les taches morbilleuses ont déjà passé au brun, la toux reparaît, et la température se relève. La sonorité est noimale dans tonte retendue de la poitrine; on entend des i-Ales sous -crépitants moyens disséminés. Le lendemain (nous sommes au 4 juillet), aux signes physiques précédents se joint une dûninution de son à la

base gauche en arrière, et une respiration soufflante. Le 5 juillet, submatité et souffle avaient disparu.

Deux jours se passent, pendant lesquels les rdles sous-crépilants augmentent de nombre et de finesse, tandis que la dyspnée, l'oppression, la gône de Thématose se caractérisent, ainsi que les alternatives d'abattement et d'agitation. Puis, le 7 juillet, on entend de nouveau à la base gauche , en arrière, une respiration soufflante, mêlée de râles plus fins que dans le reste du poumon, et accompagnée d'un léger degré de submatité; le 8 juillet, la submatité augmente, et la respiration soufflante devient un souffle doux. Le 9, la submatité et le souffle avaient de nouveau disparu pour ne plus revenir.

Mais les symptômes locaux et généraux de la bronchite capillaire se prononcent de plus en plus ; à partir de ce moment, la maladie soit une marche suraiguë, tout a fait analogue à celle de l'observation précédente, et se termine par la mort le 14 juillet.

ATautopsie, nous trouvons une bronchite capillaire généralisée, une congestion intense de la base du lobe supérieur et de tout le lobe inférieur gauches, avec quelques points très disséminés et très peu avancés d'hépatisation lobulaire vers le bord postérieur de ce lobe.

Cette observation, vous le voyez, ne diffère de la précédente que par an seul détail : l'existence d'une respiration soufflante et d'une submatité légère deux fois apparue, deux fois disparue, à la base gauche, au début de la broncho-pneumonie. Mais, à ce détail près, les deux histoires se confondent : mêmes symptômes généraux, même bronchite généralisée, même rapidité d'évolution (onze jours de durée), même terminaison funeste, même autopsie. Remarquez aussi que la congestion n'est pas plus étendue ni plus intense dans le second cas que dans le premier. Nous sommes donc conduits à admettre qu'elle était, dès le début, assez superficielle pour être reconnue à la percussion et à l'auscultation, contrairement à ce que nous avions observé chez le premier malade, et que, plus tard, les signes de la bronchite capillaire ont fait taire ou dissimulé par leur intensité ceux de la congestion pulmonaire.

La marche de la forme suraiguë est toujours très rapide et sa

durée fort courte, cela va sans dire. Dans la dernière observation, elle a élé de onze jours : elle a été de douze jours dans la première. Il me parail diDlcite de lui assigner une limite minimum, la date dn déliut ne pouvant jamais être exactement précisée pendant ta vie, et, l'onime nous ne savons pas enrore à quelle période de la maladie correspond telle ou (elle lésion, nous ne pouvons juger non plus de l'flge de la brouclio-pneumonie par le degré de l'héiialisalion. L'expérimentation ne nous donne, à cet égard, «pie des lumières inronipléles;je vous ai dit pouripielles raisons les résollatJ obtenus par elle ne pouvaient fitre assimilés de tous points à eeui fjue donne la bronclio-pneuraonie pathologique,

Mais, si j'innore combien elle peut être courte, je ne rrois \m pourtant que sa durée puisse être moindre de cinq ft six jours; andessous de ce cliilTre, la hroncliite capillaire aurait probablemuil étouffé l'enfant sans donner à l'hépatisation le temps de tiailre. Quant à sa durée maximum, je ne crois pas, par la raison inverse, qu'elle puisse se prolonger beaucoup au delà de onze à douze jours. Si elle dépassait ce terme, c'est ipie la bronchite capillaire aurai rétrocédé sur quelques points, ou serait moins générale; dans le* deux ras. la maladie changerait d'allures, et, par cela même, chaogerait de forme: la broncho-pneumonie cesserait d'être sur^goê pour devenir simplement aigne ou même lente, car il n'y a, entre la forme suraiguë et les autres formes moins rapides que je. vais vons décrire, d'autre différence que l'intensité de la bronchite capillaire et sa durée. Dans l'ëtiologie, en vous disant que les broncliopneumouies pouvaient succéder h ime bronchite capillaire iiul s'éleignfdt. je vous ai exprimé la même idée en d'autres termes.

Vous concevez facilement qu'on ne saurait reconnaître, dès le déiiul, si la bronciio-pneumonie .sera suraiguë ou simplement aiguë; rien ne peut nous indiquer d'avance si la bronchite rapilUure doit ou non s'éteindre, si la broncho-pneumonie suivra ou non toutes ses phases. Pourtant, dans la très grande majorité des cas, le début par bronchite capillaire devra faire craindre une forme, suraiguë, et il devra la faire diagnostiquer presiiue à coup sûr si la bronchite capillaire ne rétrocède (las le quatrième ou le cinquième jour.

BRONCnO-PNEUMONIE 235

La forme suraiguë est-elle susceptible de guérison? Je n'hésile pas, avec MM. Barthez et Rilliet, Picot et d'Espine, à me prononcer par TafOrmative. Il est \Tai que, pour ces auteurs, bronchite capillaire et broncho-pneumonie suraiguë sont termes synonymes. Or la guérison possible de la bronchite capillaire, du catarrhe suffocant, comme on disait jadis, n'est pas douteuse. M. Barthez, dans le mémoire qu'il a publié dans les Archives générales de médeâne en 1881, établit par des faits que le catarrhe suffocant a une marche toujours rapide, soit vers la mort, soit vers la guérison, et que, dans ce dernier cas, les symptômes funestes disparaissent presque aussi vite qu'ils ont apparu. La vérité de cette assertion est indéniable. Mais il n'est pas certain que les lésions d'un catarrhe suffocant qui guérit soient allées jusqu'à l'alvéole ou que, si elles ont pénétré jusque-là, elles aient dépassé la période congestive, et il me paratt fort douteux qu'on puisse donner le nom de broncho-pneumonie à une bronchite avec congestion, fût-elle capillaire. Aussi hésiterais-je à vous affirmer la guérison possible de la forme suiaiguë, si je n'en avais d'autre preuve que celle du catarrhe suffocant. Mais je possède trois observations de broncho-pneumonies soraignës terminées favorablement, dans lesquelles les symptômes de la maladie ont été identiques avec ceux que je viens de vous exposer. Je reviendrai sur ce sujet avec détail, quand je vous parlerai de la guérison de la broncho-pneumonie.

n est donc certain que non seulement la bronchite capillaire, mais même la broncho-pneumonie suraiguë, peuvent guérir, quoique assez rarement. Mais, quoique dans les deux cas la convalescence soit rapide, elle l'est d'autant plus que les alvéoles ont été ou respectés, ou à peine effleurés, plus, par conséquent, dans la bronchite capillaire que dans la broncho-pneumonie.

S® Pértode de début commune aux forme» disséminée et pseudo-lobalre aiguë».

Le début de ces deux formes est le môme, je vous Tai dit, et c'est ce qui m'oblige à les réunir dans une description commune. Si TOUS avez bien présente à l'esprit la physiologie pathologique,

236 MALADIES DES ENt'ANTS

VOUS n'en serez pas surpris. Daiis les formes disséminée el psesdtilobaire aiguës, la lenl^ur de la marche permet à la broucho-pnesmonie de reprendre sa véritable physionomie ; le processus morbide se développe avec régularité; il passe successivement de k bronche moyenne à la bronche capillaire, et de celle-ci à l'alvéole, avec une lenteur suflisante pour i]ne le doigl et l'oreille puisscril suivre son évolution ; enPm les congestions successives sont fi\ rapport exact avec l'inflammation qui les fait naître.

Rappelons-nous aussi que la bronchite capillaire, loin d'envaliir brusquement tout l'arbre aérien, comme dans la forme précédente, n'occupe à la fois qu'un département isolé et même assez l'estreint des petites bronches. Il s'ensuit que les alvéoles, atteints par propagation, ont le temps de passer par toutes les phases de révoluliou morbide, le champ de l'hématose restant toujours assez étendu pour éviter une brusque asphyxie. De plus, les lobules pulmonaires se prenant les uns après les autres, comme les bronches capillaires elles-mêmes, un intervalle de temps plus ou moins long sépare chaque hépatisation nouvelle. El comme l'hyperémie e«l sous la dépendance de l'inllammation, comme chaque poussée cûngestive est un retentissement, proche ou lointain, de la hronchilt' ou de l'hëpatisation, chaque pas de la maladie est presque lonjours marqué par une nouvelle poussée congestive.

Ainsi, dans la période de début, les trois facteurs marchenl d'une allure à peu près égale, sans que jamais l'un dopasse l'autre d'une façon trop sensible. Plus tard seulement, les différences *e marquent, et les deux formes, disséminée ou pseudo-lobaire, prennent leur physionomie particulière.

Si, maintenant, nous étudions de plus près le début des deux formes aiguës, nous nous apercevons bien vite qu'il présente deux apparences distinctes. Je vous disais tout à l'heure que chaque pas de la maladie était presque toujours marqué par une poussée congestive nouvelle ; or je vous ai montré des cas dans lesquels les signes physiques semblaient inlii-mer cette opinion : pendant plusieurs jours, ni l'auscultation ni la percussion ne donnaient de souffle ou de submatité, même très atténués. En fallait-il conclure que l'inflammation n'était pas accompagnée de congestion ? Il suffisait

d'observer les symptômes généraux et la marche de la température pour reconnaître le contraire ; et c'est à peine si j'ose, pour vous Texpliquer, vous faire ressouvenir de la distinction si souvent établie par moi entre les lésions superficielles et les lésions profondes. n est utile, pourtant, de connaître ces deux variétés de début, que je désigne sous les noms suivants :

A. Début avec poussées congestives apparentes ;

B. Début avec poussées congestives latentes.

A. — Début avec poussées congestives apparentes. — Un enfant de deux ans entre dans mon service, à la suite d'une rougeole, le 27 février 1876. Le soir de l'entrée, on entend quelques râles moyens disséminés, et un souffle doux, sans submatité, mais avec une diflférence de tonalité appréciable, au niveau de la fosse sous-épineuse droite. Temp. 39®. C'est une première poussée congestive dont nous ne voyons que la fin. En effet, le lendemain matin, tout signe pliysique avait disparu, et la température était tombée à 37<>.

Pendant vingt-quatre heures, aucun signe de congestion nouvelle ne se montre.

Mais, le soir du !«' mars, une seconde hyperémie apparaît ; elle se caractérise par une submatité très nette et un souffle doux entendus dans la fosse sous-épineuse droite ; la température remonte à39*.

Les jours suivants, la submatité et le souffle s'étendent en dehors et en avant à droite ; ces signes physiques persistent sans grands changements pendant trois jours, et la température oscille autour de 38o. Cette seconde hyperémie dure donc et s'étend pendant trois jours.

Le quatrième jour, elle diminue et le sixième jour elle s'efface, car à partir du 4 mars, et jusqu'au matin du 6, la sonorité revient peu à peu en arrière et à la partie postérieure de la ligne axillaire droite, en même temps que le souffle s'adoucit et finit par disparaître. Mais en avant, au niveau du mamelon , la submatité persiste et s'accuse, le souffle s'accroît et prend de la rudesse. Ces symptômes, qui dès lors resteront fixes, sont ceux d'une hépatisation lobulaire que la congestion a laissée derrière elle en se reti-

^^H rant. Celte liépatisation , d'aillfurs, va être le foyer d'nne congà> ^^H tion Douvetle. Le 6 au soir, el le matin du 7 , la tempëralure

^^H subinalilé el le souffle reviennent au sommet dixiU et à la partie ^^H postérieure de la ligue axillaire, la forte sabmatilé et le gonflle ^^H rudi?, dus ù riiéi).'itisation. persistaiil d'ailleurs en avant, a» niveaa

^^H A partir de ce moment, la bronclio-pucumonle se développe au

^^H milieu d'incidents sur lesquels je n'insiste pas. Je n'ai pas Knu

^^H compte des symptômes généraux, pour laisser plus de netteté i

I^H^ l'observation. Vous savez d'ailleurs quels ils sont. A chaque éléva-

tion de température, à chaque apparition du souflle et rie la snb-

matité, c'est-à-dire de l'hyperémie, la dyspnée, l'agllation, l'anxiét*

augmentent ; elles diminuent, sans disparaître entièrement, chaque

fois que les symptômes locaux diminuent ou disparaissent. Tous

les symptômes sont ifi dans une étroite relation.

Je ne crois pas qu'il soit possible de trouver un exemple plus frappant de Tétroile solidarité qui unit rinllammation et la congestion. Dans les premiers jours, il est vrai, l'hyperémie est seule appréciable, el, chaque fois qu'elle s'éteint, tous les signes physiques s'éteignent avec elle. Mais la nouvelle poussée congeslive qui apparaît le l" mars, s'étend bienlél en avant, au niveau du mamelon, 1 et persiste pendant trois jours. Elle a donc ù la fois plus d'étendoe et plus de durée que les précédentes. Puis, en disparaissant, elle

n'emporte pas avec elle tous les signes physiques. Quand on cesse de percevoir la submatité et le souffle en arrière, on les entend encore en avant, où ils prennent môme une intensité plus grande et deviennent fixes. Dès lors, il pourra bien encore se produire des symptômes variables dans le poumon droit ou môme dans le poumon gauche ; mais on retrouvera toujours un point invariable, au niveau du mamelon, où la matité et le souffle ne changeront plus que pour augmenter. Ce point invariable est celui où rhépatisation est devenue superficielle. Dans cet enchaînement de phénomènes vous reconnaissez la marche à coup de congestions répétées, et l'influence de Tinflammation sur les hyperémies concomitantes.

B. — Début avec poussées congestives latentes. — Le mode de début, dont je vais maintenant vous entretenir, ne ressemble en rien au précédent, si Ton s'attache exclusivement à la constatation des signes physiques ; mais, pour qui sait observer, l'apparence seule diffère, le fond étant le môme.

Un enfant de quatre ans est atteint de rougeole le 19 décembre i877. Trois jours après, il nous paraît affaissé; la respiration est un peu rapide, la toux assez fréquente ; mais la sonorité est normale, et la respiration pure. Cet état se prolonge sans aucun changement appréciable pendant sept jours, jusqu'au 29 décembre, et la température oscille avec régularité entre 38 et 39**.

Le 29 au soir, nous entendons pour la première fois des râles sous-crépitants moyens disséminés partout. En même temps, l'enfant, assez calme jusqu'alors, commence à s'agiter ; la toux augmente^ la gène respiratoire s'accentue et la température monte à 39',6. Les jours suivants, les râles prennent un peu plus de finesse; l'état général, d'ailleurs, ne se modifie pas, et la température a qaelque tendance à l'abaissement : elle oscille au-dessous de 39^.

Mais, le 1" janvier au soir, la scène change. L'agitation augmente, la dyspnée est très marquée, la respiration rapide et anxieuse, les ailes du nez battent vivement ; la température monte à 40^,2. Avec cet ensemble de symptômes, je m'attendais à trouver un changement important dans les signes physiques , il n'en était rien ; la sonorité restait toujours normale, nulle part n'apparaissait de souffle

ni mttme tic respiration soufflante ; seulemenl, les i-àles étaimt pins Uns à )a base droite en arrière. — Pendant deu\ jours encori-. la température, quoique moindre, se maintint au-dessus de 39°, puis elle s'abaissa les deux jours suivants, Pt cette défei-vescencf relative s'accompa^^i^ d'un apaisement marqué dans les smptâmes généraux et dans la dyspnée.

Tout â coup, après une nuit très agitée, le matin du 6 jainier, In température remonte brusquement à 40",â, francliissant plus de deux degrés, et cette élévation brusque s'accompaj^ne, conime la précédente, d'une anxiété et d'une dyspnée très vives: mais les signes pliysiques ne varient pas.

A cette secousse succède une période de calme. Enfin, le 9 au soir, le thermomètre atteint d'un bond 41°,i et se maintient à la même liauleur le lendemain matin. C'est alors pour la première Toi» que je constate une submatité très nelle en avant, à droite, au niveau des quatrième et cinquième cAtes, avec souffle rude, (|uoiqne non tubaire, mêlé de râles sous-crépilantsfms 1res abondants. Les râles se prolongent, en diminuant un peu. jusqu'au-dessous ik la clavicule; ils sont accompagnés d'une respiration sourHunle trè» manifeste, et h leur niveau la percussion donne an son d'une tonalité plus élevée que du cflté opposé. — Or nous étions déjà arrnés au dix-huitième jour de la maladie sans autres siimes physiques que les râles sous-crépitants. Il avait donc fallu ilix-liuit jours àla congestion et h l'hépatisation pour quitter les profondeurs du poumon et apparaître à la surface: car il est impossible d'admettre que In date de leur naissance ait élé celle de leur constatation. L'ensemble des sjitiplAmes qui ont marqué la soirée du 1" janvier et la matinée du 6, l'agilation, la lou\. la dyspnée, l'élévation brusque de la lempéi-atare, tout prouve ijue ces deux jours-là une poussée congeslive centrale s'est produite. Quant à l'hépatisation. l'analomie pathologique nous a trop appris combien elle peul rester hors de notre portée, pour qne nous nous étonnions de ne l'avoir pas perçue.

A partir de ce moment la matilé et le souille ont persista et augmenté jusqu'à la fin au niveau du mamelon droil. et l'autopsie y a démontré l'existence d'une hépatisation lobulaire. tandis que dès le lendemain la respiration soufllanlc et lo limbn^ particulier du son.

BHONCBO-PNBL'NONIE 241

ilisparassaienl sous la clavicule, prouvant ainsi leur origine cougeslive.

Voici le tracé de la température, qui ii. en celte occasion, une imporlance capitale.

Tels sont les deux modes de début des formes aiguës de la broncho-pneumonie ; les différences qui les séparent sont plus apparentes que réelles, car ils s'accompagnent tous deux de poussées congestives, tantôt plus étendues et plus superficielles, tantôt plus restreintes ou tout au moins plus profondes. Il y u donc lieu de faire non une distinction nosologique, mais une distinction clinique. n est bon de savoir que la bronche- pneumonie, à son début, peut De se révéler par aucun signe physique, si ce n'est par ceux de la bronchite; encore les râles entendus sont-ils souvent assez gros et peu nombreux. Si donc on s'en fiait exclusivement ù la percussion et k l'auscultation, on ignorerait l'existence de la maladie pendant une grande partie de son cours, et l'on pourrait être surpris, presque sans l'avoir prévu, par le dénouement fatal. Dans le cas ipie je viens de vous citer, par exemple, l'apparition de la matité et du souffle s'est fait attendre jusqu'au dix-huitième jour; pendant ces dix-huit jours, je cherchais chaque matin si aucun signe physique n'itait apparu; mais cette recherche élait motivée par la certitude

(lu diagnostic. J'avais, pour raffirmer, deux ordres de preuves : les symptômes généraux et le tracé de la température. En les observant Tun et l'autre attentivement, je pouvais me rendre un compte exact , non seulement de l'existence , mais encore du moment d'apparition des congestions successives. L'erreur était impossible.

Et notez bien que, si je n'avais pas été à l'affût pour ainsi dire des signes physiques, peut-être les aurais-je laissé passer inaperçus; car, sans être très rares, leur siège en avant est moins commun qu en arrière, et c'est en avant seulement qu'ils se sont produits.

Mais j'ai hâte d'ajouter que, de ces deux débuts, le plus fréquent de beaucoup est le début à poussées congestives apparentes, c'està-dire celui dont le diagnostic est le plus facile.

So ronoe disséminée ou mamelomée aii;në.

C'est la forme la plus commune. Bien que la broncho-pneumonie suraiguë que je vous ai décrite appartienne aussi au type disséminé, elle diffère cependant beaucoup, au point de vue clinique, de celle qui nous occupe en ce moment. Ici, l'évolution de la maladie est plus complète, Thépatisation lobulaire n'est pas rejetée au second plan par la broncliite capillaire. Mais elle n'est pas moins distincte de la forme pseudo-lobaire, dans laquelle l'hépatisation prend à un moment donné la première place et rejette dans l'ombre les deux autres facteurs : bronchite et congestion. La forme disséminée aiguë est donc intermédiaire aux deux autres, moins près de la bronchite capillaire que la première, plus éloignée de rhépatisation que la seconde

J'ai cherché à la caractériser en vous disant que, chez elle, l'élément congestif occupe la scène et joue le premier rôle. Mais j'ai ajouté aussitôt que, moins exclusif que l'élément bronchique, il laissait à côté de lui une large place à la bronchite et à l'hépatisation.

Quoique la physionomie de la forme disséminée aiguë soit toujours la même, quant aux symptômes généraux, aux variations de la température et du pouls, et à la durée, les signes stëthoscopi-

ques ne sont pas toujours identiques. Aussi cette forme présentet-elle deux variétés : Tune se rapproche un peu de la forme disséminée suraiguë, l'autre de la forme pseudo-lobaire aiguë ou commune ; c'est ainsi que la transition, sans être insensible, est pourtant graduée. Dans la première variété, les submatités et les souffles sont fugaces du début à la fin; dans la seconde, de ces signes, les uns sont fugaces, les autres fixes. Vous en comprenez facilement les raisons. Dans un cas, les lésions congestives, qui sont fugaces et variables, sont seules appréciables au doigt et à l'oreille, parce que, seules, elles sont étendues et superficielles, les lésions inflammatoires des alvéoles restant trop profondes et trop limitées. Dans Tautre cas, au contraire, la congestion donne ses signes, et Thépatisation les siens, parce que Tune et l'autre sont superficielles et étendues ; il y a sans doute des congestions et des hépatisations profondes, mais quelques-unes ou plusieurs d'entre elles sont superficielles.

Voici un exemple de chacune de ces variétés.

A. — Broncho -pneumonie disséminée À symptômes stétliosoopiqnes variables (hépatisation centrale). Barré (Charles), flgé de 3 ans, entre à l'hôpital le 18 décembre 1878 pour une rou* geôle arrivée au second jour de l'éruption. L'exanthème pâlit le quatrième jour et s'efface le cinquième. La température, qui dépasse 40* pendant la durée de la période éruptive, s'abaisse le quatrième jour, et devient normale le cinquième. A ce moment, on entend quelques râles sous-crépitants disséminés, qui persistent sans augmenter le 18 et le 19 décembre au matin.

Mais, dans la journée du 19, l'enfant est pris brusquement de dyspnée intense avec légère teinte cyanique de la face. Cette espèce de crise dure deux heures et demie (de une heure à trois heures et demie de l'après-midi) et s'accompagne d'une brusque élévation de la température, qui monte à 39°,1. Pourtant la sonorité de la poitrine est partout normale ; on trouve seulement un peu d'obscurité de la respiration à droite en arrière, et quelques râles souscrépitants moyens disséminés. C'est là le début de la bronchopneumonie, qu'annonce une première poussée congestive presque centrale, caractérisée par un accès de dyspnée et de cyanose, et dont

Tobscurité (le la respiration à droite en amère permet seule de reconnaître le siège.

Le lendemain matin, 20 décembre, la température était retombée à 37%8 ; il n'y avait pas de nouveaux signes stéthoscopiques, mais Tenfant était abattu, la respiration fréquente et haute, la toux répétée.

Le soir, la température monte à 40<».

Le 21, rabattement augmente, la soif est très vive, la toux fréquente, mais courte , la respiration un peu anxieuse et entrecoupée, avec une dyspnée légère, sans battements des ailes du nez. La sonorité est normale ; on perçoit seulement quelques râles sibilants à la base gauche en arrière. Température 38o,8.

Le 22, nous sommes anivés au troisième jour de la maladie. Les symptômes généraux n'ont pas varié, mais les signes physiques apparaissent nettement pour la première fois. Je constate en effet de la submatité à la base du poumon droit en arrière, se prolongeant en dehors dans la ligne axillabe, un souffle doux dans toute rétendue de la submatité et des râles sous-crépitants assez fins à timbre éclatant. Ces signes nous révèlent l'existence d'une seconde poussée congestive, plus superficielle que la première, et siégeant au même point. La qualité de la submatité et du souffle devait, en effet, nous faire supposer une congestion plutôt qu'une hépatisation ; la marche ultérieure de la maladie ne devait pas tarder à nous confirmer dans cette pensée.

Partout ailleurs, râles sous-crépitants moyens disséminés, plus abondants et un peu plus fins à droite.

Le tracé de température ne présente pas un grand intérêt pendant les treize premiers jours, c'est-à-dire jusqu'au !•' janvier. Vous voyez que, jusqu'à cette époque, les oscillations sont à peu près régulières, d'abord entre 39 et 40*, plus tard autour de 40'. Je reviendrai tout à l'heure sur l'élévation brusque et si frappante des quatorzième et quinzième jours.

Le 23 décembre, quatrième jour de la broncho-pneumonie, les signes physiques varient encore, car la submatité, limitée la veille à la base droite, s'étend à la base gauche en arrière, et aux deux bases on peivoit des râles sous-crépitants fins en même temps que

URUNCilO-PNEL'JlONIE 245

(les râles uu peu plus gi-os disséminés parloul, mais ni souffle, ni mfime respiralion sourHante. Il était clair que la congestion avait augmenté, puisqu'elle existait maintenant aux deux bases, mais il

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semblait qu'elle eilt perdu en volume ce qu'elle gagnait en étendue, puisque le souffle avait disparu.

Cet état se prolonge pendant trois jours sans modifications sensibles des signes pliysiques, mais avec un accroissement marqué des symptômes généraux : l'enfant s'aiïaisse de plus en plus, la dyspnée augmente et se caractérise par un léger tirage sus et sousslemal; la face pâlit, Ifs lèvres et le sillon naso-labial prennent une légère coloration bleuâtre.

Evidemment, la maladie s'aggrave, l'aspliyxie est déjà prononcée, le champ de l'Iièmalosc se rétrécit de plus on plus. Quel est celui des trois facteurs de la broncho-pneumonie qui joue ici le rôle capital? Ce n'est pas l'hépatisation, car rien ne permet de supposer qu'elle soit très étendue, puisqu'aucun signe physique ne la révèle. Ce n'est pas non plus la congestion, car elle diminue au moment fflâme où les sympt(^mes généraux augmentent : le S7 décembre, huitième jour de la maladie, la submatilé de la base droite est à peine sensible, celle de la hase gauche a disparu, et le lendemain, neavième jour, la sonorité est parlaile aux deux bases. C'est donc la bronchite. En effet, les râles sonsHrrépilanls persistent, avec prédominance aux denx hases, surtout à la hase droite ; puis ils de<

viennent de plus en plus abondants, de plus en plus Ans. particulièrement â droite, à mesure que s'accroisscnl l'asphyxie el l'affaissement. Je ne veux pas dire, notez-le bien, ijue la congestion et riiépatisation soient étrangères à l'aggravation progressiïc de la maladie; je désire vous faire seulement lemai-quer que. pendant plusieurs jours, e'est la bronchite qui prend une importance capitale et qui joue le premier rôle.

Les choses continuent ainsi, sans incident, mais avec une a^ravation graduelle et assez rapide, jusqu'au soir du !«' janvier 187t), c'est-â-dire jusqu'au quatorzième jour de la maladie : c'est alors que, tout â coup, la température, qui oscillait toujours autour de 40" et qui même avait quelque tendance à descendre, monU: presque d'un bond â 41°, 2, s'y maintient pendant douze henres et retombe ensuite à 40". En wéme temps, l'affaissement se prononce de plus en plus, la face prend un aspect grippé et se cyanose, ainsi que les extrémilis ; la dyspnée devient extrême, les ailes du nez sont agitées de battements rapides, le tirage ious-stemal est évident, le pouls bat 160 â 180 fois par minul

Quant aux signes physiques, ils sont profondément modiSi matin, à peine pouvait-on constater une légèi-e obscurité du deux bases, sans souffle, mais avec des râles sous-crépilaiits fins et nombreux. Le soir, on trouve une matilé presque absolue dans les deux tiers inférieurs et postérieurs du poumon gauche, avec un souffle très marqué, un peu dur même quoique non lubaire ; à la base droite en arrière, une légère submatilé sans souffle, maLi avec un peu d'obscurité de la respiration. Celle-ci est dailleiir* obscure dans toute l'étendue des poumons en arrière ; tout au plus pentHsn entendre quelques râles sous-crèpilants disséminés.

11 est évident que tous ces symptâmes : élévation énorme de la température, dyspnée, cyanose, matité, souffle rude, reconnaissent pour cause une poussée congestive puissante à la base du pottnion gauche. Celte poussée congestive n'est pas isolée : une autre, moindre, existe à la base droite, sans parler de celles que nous ne pouvons percevoir directement.

Bientôt, d'ailleurs, d'autres hyperémies se révèlent; tandis que la matité el le soufllc gauches persistent et s'étendent même en rcmon-

ul^^H so«^^

tant dans presque toute la hauteur de la poitrine, une submatité très nette apparaît le 4 janvier au matin, accompagnée d'un souffle doux et de quelques gros râles, dans la moitié inférieure et postérieure du poumon droit, en même temps que se fait entendre une respiration un peu soufflante mêlée de râles au niveau de la racine des bronches. Le dix-septième jour de la maladie commençait ; la prostration était profonde, la pâleur de la face se changeait en une couleur terreuse, les lè>Tes se couvraient d'un enduit fuligineux, la respiration s'embarrassait de plus en plus ; la cyanose, l'asphyxie augmentaient avec une extrême rapidité. Quelques heures après la constatation des signes physiques que je viens de vous décrire, l'enfant s'éteignait dans un affaissement graduel.

Quelle était la cause de ces submatités, de ces matités et de ces souffles ultimes, si brusquement apparus presque à la dernière heure, si rapidement étendus à presque tout le poumon gauche et à la partie inférieure du poumon droit? Il nous était difficile de la chercher ailleurs que dans des poussées congestives vastes et multiples, n est vrai que nous ne les avions pas vues diminuer et disparaître rapidement, selon la règle; mais nous étions en droit d'admettre que leur évolution normale avait été interrompue et que la mort les avait surprises en plein épanouissement. D'autre part, la marche même de la maladie nous prouvait que toutes les congestions avaient dû se développer autour des lobules hépatisés et des bronchioles enflammées qui leur servaient en quelque sorte de support; que nous avions eu affaire, en un mot, à ces irradiations congestives que je vous ai décrites dans la physiologie pathologique, et que nous voyons ici en action. Enfin, nous étions obligés de croire qu'aucun des points hépatisés n'était ni assez étendu ni assez superficiel pour être accessible au doigt et à l'oreille.

Voyons si l'autopsie a confirmé ou infirmé nos déductions. Nous avons trouvé : une bronchite généralisée , avec injection vive de la muqueuse jusque dans les dernières ramifications des bronches, qui étaient remplies de muco-pus ; une hépatisation lobulaire disséminée dans toute l'étendue du lobe inférieur gauche^ les points d'hépatisation atteignant seulement un, deux, au plus trois centimètres de diamètre. Ces lobules enflammés sont nombreux, plus ou

t. effl^^

'ii8 MALADIES DES E^FANTS

moins cpiilraiix, mais aucun d'eux n'esl tout ii fait sapwfleiel. D» sont saillants sur la coupe, de couleur rouge pâle ou rosée, perdus et comme noyés au milieu d'une vaste congestion de couleur rouge sombre, qui occupe tout le lobe. Enlln, la base du lobe inférieur droit présente dos lésions analogues, tandis que le reste de ce lobp est occupé par une congestion moins accusée, sans mélange d'hËju tisalion lobulaire.

Voilà donc une brouclio-pneumonie disséminée, dans laqi l'Iiëpatisation lobulaire est restée centrale jusqu'à la mort, ( jamais été ni assez superlicielle ni assez étendue pour ^Ire perrur par le doigt ou l'oreille. DeR trois éléments qui constituent la Itroncbo-pneimionie, deux, seulement ont donné des signes physiques : la bronchite et la rongestion. La broucbite s'est révélée par les rAles sous-crépitanls si étendus et parfois si lins constatés pendant presque tout le cours de la maladie. La congestion s'est . annoncée par ses signes habituels : submatilé, matité, respiration obscure, souffles, nlles sous-crépilanls très lins. etc.. et par la mobilité de tous ces signes, lanldt Ir^s intenses. lunldt tr^s Taibles. apparaissant un jour pour disparaître le lendemain, aujourd'hui ii la base du poumon droit, demain à celle du poumon gauche. C'esl comme un incendie qui ne s'éteindrait en un point que pour if rallumer dans un autre, parce qu'il serait entretenu par un foyer île chaleur centrale toujours en activité ; et, pour pousser la comparaison jusqu'au bout, ce foyer de chaleur centrale serait invisible, tandis que les flammes frapperaient seules le regard et feraîeni juger, par leur force et leur étendue, la force et l'étendue de l'iiicendie.

Pourtant, ces congestions successives ne troublent pas sensiblement la marche de la température ni des symptômes généraux, qoi s'avancent d'un pas régulier, quoique de plus en plus rapide, jusqu'au quatorzième jour de la maladie. Mais, à ce moment, une poussée congestive nouvelle, plus étendue, plus violente, que les précédentes, soulève, pour ainsi dire, la température, qui jusque^ là s'était maintenue à 40°, au delà de 41°, la soutient k ce nivpaii pendant douze heures, pour la laisser retomber ensuite au point où elle était avant. En même temps, celle énonne byi^erémie donne à

BROiNGHO-PNEUMONIE 249

Tenfant le coup de grâce ; vingt-quatre heures après, il meurt asphyxié.

En comparant cette variété aiguë de bronclio-pneumonie disséminée à la forme suraiguë, vous voyez que ces deux formes ne diffèrent guère que par la durée, et que tous les autres caractères, cliniques ou anatomo-pathologiques, sont la conséquence de cette durée. Ainsi, dans la forme suraiguë, le malade meurt, jugulé par la bronchite capillaire, sans que Thyperémie et Thépatisation aient pu donner leurs symptômes; mais on retrouve Tune et Tautre à Tautopsie. Même la congestion y est aussi intense que dans la forme aiguë; seulement la poussée congestive a été unique et ne s'est pas renouvelée, faute de temps. La forme aiguë à symptômes stéthoscopiques variables, au contraire, laisse plus de répit au malade; la bronchite, Thépatisation s'y développe plus lentement et plus à Taise ; aussi les congestions ont-elles le temps de s'y allumer et de s'y éteindre plusieurs fois. Mais les points d'hépatisation, quoique plus nombreux, ne sont pas arrivés à une période beaucoup plus avancée, ne sont pas devenus plus superficiels que dans la forme soraiguë.

La variété que je viens de vous décrire forme le lien entre la forme suraiguë et la forme aiguë à signes stéthoscopiques fixes.

B. — Broncho-pneumonie disséminée à. symptômes stéthosoopiiines fixes (Hépatisation superficielle). Avant tout, il faut s'entendre sur le nom que je donne à cette variété : je veux dire, non pas que tous les signes physiques y sont fixes, mais que, par opposition à la variété précédente, les uns sont variables et les autres fixes, selon les lésions qu*ils révèlent.

Vous avez eu occasion d'en voir plusieurs exemples; ils ne sont pas rares. Vous vous rappelez, je pense, cet enfant de cinq ans, couché au no 7 de notre salle, qui, guéri du croup après opération, a été atteint de rougeole, et qui a succombé à une broncho-pneumonie disséminée. A l'autopsie, je vous ai montré, au milieu des autres lésions, un point assez étendu d'hépatisation lobulaire occupant la languette antérieure du lobe moyen droit; la percussion et l'auscultation m'avaient permis de la diagnostiquer pendant la vie. Vous en avez actuellement un autre exemple sous les yeux, au .âi n** 3.

460 MALADIES DES ENFAiSTS

En voici un troisième, avec autopsie, donl j'abrège un peu l'iiisloire, pour éviter d'inutiles répétitions.

n s'agit d'un enfant de deux ans, très rachitique, qui, à la suite de la rougeole, est pris de broncliite d'abord, puis de bronfho-pneamonic, dont le début est marqué par des poussées congestives apparentes. Le jour de rentrée, nous constatons des râles de broncliite. avec un soufile doux au niveau de la fosse sous-épineuse droite. Le souffle disparait le lendemain , pour renaître le jour suivant et s'étendre en deliore et en avant, accompagné de submatité. Deux jours plus tai-d, souffle et submatité disparaissaient de nouveau.

Le neuvième joui- de la maladie (7 mars 1877), les sj-mpWnies stéthoscopiques du sommet droit reparaissaient encore : submatité très accusée au sommet en arriére, se prolongeant en dehors sous l'aisselle et en avant dans toute la hauteur, accompagnée d'un soutlle doux en arrière, rude en avant. Je constate en outre et pour la première fois à gauche, an-dessous et en dehors du mamelon, une submatité légère avec soufile net , mais sans nidesse. Si . à m moment, on m'eût demamlé où était la congestion, où était l'Iiépatisation, peut-être eussé-je été fort emljaiTassé de le dire. Mais, deux jours plus tard, la réponse eût été facile, car, le 9 mars, les signes stéthoscopiques du sommet droit, en avant, en dehors et en arrière, s'atténuaient beaucoup ; le 10, ils avaient disparu, tandis ifue la submatité cl le souffle persistaient sans atténuation aadessous et en dehors du mamelon gauche. C'était là, précisëmeal en on lieu d'élection assez ordinaire, que se trouvait l'hépatisation.

A partir de ce moment, la submatité et le souffle restaient fixes en bas et en avant, au niveau du mamelon gauche, el ils ne devaient phis varier que pour s'accroître. Mais les congesliom allaient continuer à apparaître et à disparaître en d'autres partie» des poumons, soit qu'elles fussent éloignées des lobules hèpatisés, soit qu'elles les entouj'assenl.

Ainsi, le 15 maj-s, une nouvelle poussée congeslive se produisait à la base gauche en arrière ; elle était caractéiisée par de la submatité, du souffle et des rdles .sous-crépitants lins. Deux jours après, elle diminuait, et une autre iiypcrémie s'allumait à la base droite. avec ses signes oi-dinaires.

Trois jours plus tard, le 20 mars, je constatais une matité presque absolue dans les deux tiers inférieurs du poumon gauche, avec soufOe intense et retentissement du cri, et une submatité très nette dans le quart inférieur du poumon droit, avec souffle doux.

Cependant les signes d'hépatisation lobulaire persistent, s'accentuent et s'étendent en avant à gauche : ils s'accentuent, car la submatité se change en matité, les râles deviennent dé plus en plus tins, de plus en plus éclatants; le souffle devient tubaire. Ils s'étendent, car la submatité remonte jusqu'au-dessous de la clavicule, où elle est accompagnée d'un souffle doux. Cette submatité et ce souffle doux paraissent dus, il est vrai, à une hyperémie plutôt qu'à une hépatisation ; mais cette hyperémie devait très probablement entourer des lobules enflammés, faire partie de la splénisation, si bien que l'hépatisation gagnait sans cesse du terrain, sans devenir pourtant pseudo-lobaire.

Je ne vous parle ni des signes de bronchite, ni des symptômes généraux, ni de la marche de la température, que je vous ai si souvent et si longuement détaillés ; ils ne diffèrent en rien ici de ce qu'ils sont toujours. Comme les signes de congestion et d'hépatisation, ils vont sans cesse s'aggravant, et l'enfant meurt asphyxié le 24 mars, vingt-sixième jour de la maladie.

L'autopsie est venue confirmer tout ce que la clinique nous avait appris. La languette antérieure du lobe inférieur gauche, c'est-àdire le pomt du poumon qui est en rapport avec le mamelon, et an niveau duquel nous avions constaté des symptômes fixes, est envahie dans toute son étendue par un foyer d'hépatisation lobulaire de couleur gris blanchâtre, dense et induré, qui laisse sourdre par la pression un liquide muco-purulent épais et jaunâtre. Autour de ce foyer se trouvent des noyaux d'hépatisation arrivés à une période moins avancée, de couleur blanc rosé. Enfin, dans le reste du lobe inférieur, en avant, quelques noyaux d'hépatisation très disséminés entourés de congestion, et de l'emphysème tout à fait au sommet. Je n'ai pas besoin de vous faire remarquer combien toutes les lésions sont en rapport exact avec les signes fournis par la percussion et l'auscultation.

Il en est lie même [tour celles (|iii se rencontrent dans les Kolm ' (jarlies des poumons. En arrière, on Irouve dans répaisseur do lobe inférieur gauclie un grand nombre de noyaux indurés, asset liien limités, de volume variable, ayant de un fi trois centiroËtrei de diamètre. Leur couleur est en gi^niiral rouge rosé; mais, clin Unelques-uns, le centre offre une coloration grise qui décèle h présence d'un grand nombre de leucocytes. Tous ces points d'hépalisatîon sont noyés dans une congestion intense, qui occupe presque toute l'étendue du lobe inférieur et qui appartient, pour luic grande part, Jt la splénisation.

Enfin, dans le poumon droit, les lésions sont limitées au lobe inférieur; elles sont d'aillenrs beaucoup moins étendues et beaucoup moins avancées qu'à gauche. Ce sont des noyau\ rouge-rosé, peliu el très espacés, accompagnés d'une congestion médiocre. Le lohc supérieur ne présente ni hépatisalion ni congestion. Cette absence de lésions démontre que les signes physiques perçus au sommet droit à trois reprises différentes, et disparus définitivement le 10 mars, quatorze jours avant la mort, étaient exclusivement dus à une congestion, éteinte depuis quatorze jours; elle ne laissait pa» de traces à l'autopsie.

Ainsi, voilà un enfant qui a présenté tous les signes d'uni* broncho-pneumonie disséminée à forme aiguë avec poussées congestives multiples ; son bistoire. toute semblable à la précèdeale. n'en diffère que par un détail, mais ce détail est caractéristique : au milieu de tous les symptômes variables de submalilé et de soQ0le qui apparaissent et se promènent en arrière, en avant, à droite, ;'i gauche, en haut, en bas. il y a un point Pixo au niveau du mamelon gauche. Dans ce point, à partir du neuvième jour de la maladie, la matité et le souffle, une fois apparus, ne disparaissent pins el vont toujours en s'accenluanl, en augmentimt. Ce point fixe permet de diagnostiquer une béiialisation lobulaire déjà étendue et déjù ancienne au moment de la mort, puisqu'elle a été constatée depuis quinze jours; à l'autopsie, on trouve k ce niveau une hépatisalion grise occupant toute la languette inférieure du lobe supérieur. Dans tous les points où les symptômes variables ou ultimes se sont produits, on constate ou une absence de lésions qui est une |»reine

de congestion disparue, ou des lésions positives d'Iiépatisation centrale et de congestion ambiante.

La variété de broncho-pneumonie disséminée à symptômes fixes a donc son autonomie. Je n'ai pas besoin de vous dire que le siège de Fhépatisation accessible au doigt et à Toreille n'est pas toujours le même ; vous savez, par Tanatomie pathologique, (jue les heux d'élection de Thépatisation lobulaire sont les lobes inférieurs et la base des lobes supérieurs. C'est donc à la base des poumon, en arrière et en avant, que les symptômes fixes apparaissent le plus souvent. On n'oublie pas de les chercher en arrière, mais il ne faut pas négliger d'explorer toujours attentivement les environs des mamelons ; l'observation que je viens de vous raconter et d'auti*es cas présents à votre mémoire prouvent que cette exploration est souvent utile.

Cette variété à symptômes fixes établit la transition entre la forme disséminée et la forme pseudo-lobaire aiguë, comme la variété à symptômes variables établissait la transition entre la forme suraiguë et la forme aiguë. Supposez, en effet, que Thépatisation lobulaire, au lieu d'occuper un point restreint, comme la languette antérieure ou la base du poumon, occupe un espace plus étendu, comme un quart de lobe, un demi-lobe> même un lobe entier, et vous avez la broncho-pneumonie pseudo-lobaire aiguë. Les signes physiques que donne, dans la variété à symptômes fixes, un point très limité du poumon, seront perçus dans un espace beaucoup plus vaste ; mais ni les symptômes généraux, ni la marche de la maladie n'en seront très sensiblement modifiés. Enfin, dernière analogie, le noyau d'inflammation qui donne lieu aux symptômes fixes est ordinairement à l'état d'hépatisation grise, de même que Tinflammation de la portion de lobe ou du lobe entier, qui constitue la broncho-pneumonie pseudo-lobaire, est ordinairement arrivée à la période d'hépatisation grise.

La broncho-pneumonie disséminée aiguë , à quelque variété qu*elle appartienne, ne diffère de la broncho-pneumonie disséminée suraiguë que par la durée. Je ne l'ai jamais vue moindre de dix-sept jours, dans les cas qui ont été suivis de mort. Nous nous occuperons plus tard, et dans un chapitre spécial, des cas qui ont

été terminés par la guérison. Quant à sa durée mavima, elle ue peut être exactement limitée ; nous pouvons bien, pour la commodité (le la description, décrire séparément la forme aiguë et la forme subaiguë ou lente; mais, s'il fallait établir une ligne de démarcation exacte entre elles, on n'y saurait parvenir. Je puis seulement vous dire, mais très approximativement et sans attacher grande importance à ce chiffre, qu'il ne m'a pas paru dépasser trente-cinq jours.