DOUZIÈME LEÇON

Des formes de la maladie.

Forme pseudo-lobaire aiguë et suraiguë. — Forme subaiguë. — Forme chronique.

Ferme pseudo-lobaire aiguë, — Elle se rattache par des liens assez étroits^ à la forme disséminée aiguë à symptômes fixes. — La durée de la forme pseudo-lobaire est & peine égale à celle de la forme dissémiuée. — Les deux formes pseudo-lobaire et disséminée sont le plus souvent réunies chez le même siget.

Forme pseudo-lobaire suraiguë, — Je n'en possède qu'une observation. — Cette forme est-elle aussi rare qu'on le pourrait croire? — Des pneumonies chez les enfants âgés de moins de deux ans. — Opinion de M. le professeur Parrot et la mienne.

Forme subaiguë. — Elle confine, d'une part à la forme aiguë, de l'autre à la forme chronique. — Elle peut être disséminée ou pseudo-lobaire. — Elle est caractérisée surtout par la lenteur de l'évolution morbide. — Sa marche et ses symptômes sont ceux de la tuberculose pulmonaire. — Mes réserves à propos de la broncho-pneumonie caséeuse simple. — Observation de broncho-pneumonie subaiguë avec dilatation des bronches. — Pronostic de la forme subaiguë.

Forme chronique, — Elle peut succéder à l'état aigu, ou être primitivement chronique. Elle débute tantôt pendant Tenfance, tantôt à Tâge adulte. Mais son évolution se fait surtout chez l'adulte et chez le vieillard. — Ce n'est donc pas une forme qui appartienne en propre à l'enfance. — Description rapide de ses symptômes.

Messieurs,

Après avoir exposé les symptômes et la marche de la bronchopneumonie disséminée, je vais aborder aujourd'hui Tétude de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire.

Vous savez que son caractère spécial est la prédominance qu'y

prend Tliépatisation sur les deux autres facteurs : bronchite et congestion. Mais vous savez aussi que ce caractère n'est pas toujours bien dessiné dès le début ; je dirai même, pour être plus exact, que presque jamais il n'est apparu dès le début. Sous ce rapport, la différence est radicale entre la forme aiguë et la forme suraiguë. La première se rattache par des liens étroits à la forme disséminée à symptômes fixes : la période de début est la même, la période d'état seule diffère, et plutôt par les signes physiques que par tous les autres symptômes. La forme suraiguë, au contraire, parait ne ressembler en rien à toutes les autres formes de broncho-pneumonie ; mais elle se rapproche tellement de la pneumonie lobaire ou franche, que, cliniquement, elle se confond tout à fait avec elle. Je dois d'ailleurs vous prévenir que, nulle part, vous ne trouverez la distinction que je fais ici entre la forme aiguë et la forme suraiguë de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire. La forme suraigué est certainement très rare, au moins chez les enfants âgés de plus de deux ans. La description que je vous en donnerai repose sur une seule observation recueillie par moi ; c'est vous dire à quel point elle sera incomplète.

Pour ne pas interrompre l'espèce de gradation que j'ai établie entre les diverses formes de broncho-pneumonie, je commence par étudier la forme pseudo-lobaire aiguë, qui touche à la précédente par des points de contact très nombreux. Je ne m'y attarderai pas.

40 Forme psendo-lolialre alfaë.

Un petit garçon (Schalkopff) , âgé de deux ans et demi , entre dans mon service le 3 mars 1878, en pleine éruption morbilleuse. Pendant toute la durée de l'éruption, et même après qu'elle s'est effacée, la respiration est parfaitement pure. La marche de la température est d'ailleurs régulière ; elle monte à 40o pendant l'éruption, tombe le quatrième jour, et reste normale pendant quarantehuit heures.

Mais, le soir du sixième jour à partir du début de l'éruption, l'enfant est un peu agité, le thermomètre remonte à 39<»,1 . L'auscul* tâtion ne donne aucun signe. C*est là pourtant le début de la corn-

plication pulmonaire, car, les jours suivants, la température monte à 40» le soir, à 39» le matin, Tétat général indique une affection sérieuse, en même temps que la gêne respiratoire, de plus en plus marquée, nous prouve que cette affection est pulmonaire. Quant aux signes physiques, ils consistent seulement en quelques râles sous-crépitants moyens, entendus, pendant vingt-quatre heures, à la base de la poitrine à droite en arrière.

Nous arrivons ainsi au soir du lî2 mars, sixième jour de la conlplication pulmonaire. A ce moment, la température monte à 40^,9, la dyspnée est très marquée, et nous trouvons un peu de submatité au niveau de Tangle inférieur de Fomoplate gauche, avec respiration légèrement soufflante. Ces symptômes étaient-ils dus à une hyperémie ou à une hépatisation commençante? La marche ultérieure de la maladie pouvait seule nous l'apprendre.

Deux jours plus tard, la preuve était faite ; nous avions eu affaire à une hyperémie, car la submatité avait presque entièrement dispara, et la respiration soufflante s'était atténuée au point d'être très difficilement saisissable.

Mais, au moment même où la congestion s'éteignait, Thépatisation commençait à se montrer avec des signes peu accentués d'abord, qui ne devaient pas tarder à grandir et à accuser nettement leur origine inflammatoire par leur lixité et leur accroissement progressif. Le 14 mars, je constate, dans le tiers inférieur gauche de la poitrine, en arrière, une submatité bien caractérisée, accompagnée de souffle doux et de râles fins dans les efforts de toux. Ces signes stéthoscopiques et plessimélriques, limités à la base gauche, persistent et augmentent les jours suivants : la submatité fait place à une matité véritable, les râles acquièrent plus de finesse encore, le souffle devient rude sans être tubaire.

Pendant huit jours, nous assistons ainsi, sans pouvoir l'arrêter, à raccroissement progressif de l'hépatisation, car nous ne saurions 4oater que c'est bien à une hépatisation, non à une congestion que nous avons affaire : la fixité, l'aggravation constante et progressive des symptômes le prouvent. Mais cette hépatisation pseudo-lobaire n'empêche pas le développement des hyperémies dans d'autres parties du poumon, car le âO mars, quatorzième jour depuis le

SS8 mala.die:s des enfa>ts

début, je constate une léfçère submalilé dans le iiuarl supérieur du poumon gauche, acrompagnfc d'im souffle doux, mais très aci'ust^: cette submatité et ce souffle, disparus au bout de trente-six beores, appartenaient h une poussée congestive.

Vous supposez bien, sans que j'y insiste, que les symplAmes généraux prennent ciiaque jour une physionomie plus sévère ; rabattement, la prostration, la somnolence, la liyspnée accompagnée d'un léger tirage et d'une teinte bleuâtre de ta faee et des extrémités, augmentent lie jour eu jour, presque d'iieure en heure.

Enfin, le 22 mars, veille de la mort, je trouve une malilé presque absolue dans la moitié inférieure île la poitrine à gau<^he, eo arriére, avec des râle» très Tins, éclatant à l'inspiration, de véritables riki crépitants en un mot, et un souffle très rude, presque lubaîre. Partout ailleurs, je n'entendais que îles Mies sous-crépilattls movens I disséminés. Les symptômes aspliyxiques se prononçaient de pins ' ea pins, et l'enfant mourait le 23, à quatre heures du matin.

Le diagnostic porté était : broncho-pneumonie pseudo-Iobaire tktout le lobe inférieur gauche ; il était tellement évident que W résuitats de l'autopsie ne pouvaient faire doute. En etTel, noait avons trouvé les lésions suivantes : Tout le lobe inférieur gauche parait augmenté de volume ; saisi k pleine main, il résiste à ta pression. Il est d'une couleur rouge sombre à peu près uniforme, marbrée en quelques points de taches plus claires, et de petits points Doirs qui sont des hémorrhagies sous-pleurales. La plèvre, an niveau de ce lobe, est ruguense, chagrinée, rougeatre, et présente tous les caractères d'une pleurésie sëcbe récemment développée. A ta coupe, le lobe parait divisé en deux moitiés ù peu près égales : la moitié supérieure est d'un rouge un peu pâle, dui-e au toucher.friable, et s'écrasant facilement sous les doigts. La moîlié inférieure est giisâtre, d'apparence un peu granuleuse, et tr^s friable. II y a lu deux degrés différents d'bépatisation, l'un nioim^ avancé que l'autre; la quantité des leucocytes est infiniment plus considérai)!'' dans ta moitié inférieure.

Quant au lobe supérieur gauche et à tout le poumon droit, ils w présentent dans ce cas aucun noyau d'hépatisation disséminée. On trouve seulement un peu de congestion et quelques points d'alélcc-

BHONCHO-PHBUMONIE 25&

tasie k la base du lobe supérieur gauche, avec emphysème en avant et an sommet. A droite, congestion n la base du lobe inférieur, et atéiectasie, emphysème dans le lobe supérieur au\ lieux d'élection.

La durée totale de la broncho-pneumonie avait été de seize jours.

Telle est, à d'insignifiants détails près, la marche de toutes les broncho-pneumonies pseudo-Iobaires aiguës. Vou.i pouvez juger, en comparant cette forme à la précédente, c'est-à-dire à la forme disséminée à symptômes fixes, combien sont élroiLs les liens qui les unissent. La période de début est la même, la marche de la maladie est semblable, les sj-mptômes généraux identiques. Quant à la température, son tracé diffère moins qu'on n'aurait pu le croire, dans l'one et l'autre forme. Voici, par exemple, celui de l'observation précédente :

iJ

ji:

Vous voyez qu'il n'a pas plus de régularité que celui de certaines formes disséminées. C'est qu'en effet, dans les deux formes, les éléments inflammatoire et congestif jouent leur râle; qu'ici l'hépatisatîon ne domine pas au point de faire taire toute manifestation eoDgestive, et que le tracé de température doit forcément accuser par ses oscillations et ses irrégularités celles de la maladie ellemême.

La durée, contrairement à ce qu'on aurait pu supposer à priori, n'est pas plus longue que dans la forme disséminée; elle est même parfois plus courte. Je vous ai déjà signalé ce fait k propos de la physiologie pathologique, et j'en ai cherché avec vous les raisons. Je TOUS ai dit que la forme pseudo-lobaire, quoiqu'étant l'aboutisnat nosologique de la forme disséminée, n'en était pas pour cela

fabontissant rliniqup. Aujourd'hui que vous connaissez les ftïts, TOUS comprenci! mieux peuK^tro ce. iiue j'ai voulu dire. La braacho-pneumonip, quelle que soit sa durée, quelle que soit sa tennînaison, heureuse ou Talale, peut rester disséminée jusqu'à la lin ; la forme disséminée n'est pas une forme pseudo-lobaire arrêtée en route par la guérison ou par la mort. Tandis que, dans eeUe-là, l'hépatisation marche avei; lenteur et ne se développe que peu à peu , dans celle-ci l'Iiépalisation commence de bonne heure et envahit rapidement de grands espaces. Dans l'obsenaliou de SchefkopIT, elle a pu élre diagnostiquée dès le huitième jour de la maladie, et l'envahissement de tout le lobe inférieur ne s'est pas fait attendre plus de quatre jours. Dans d'autres cas, le début est encore plus précoce, le sixième, même le cinquième jour. Ainsi, de très bonne heure, la bronrho-pneumonie revêt sa forme définitive, el, quand l'hépalisalion tarde à se l'évélcr par ses symptômes fixe.*, il t a toute probabilité qu'on aura affaire à la fonne disséminée. Ces considérations permettent de comprendre comment la durée de la forme pseudo-lobaire est tout au plus égale à celle de la forme dis-

Ainsi, dans notre observation, elle a été de seize jonrs ; dans une autre, de douze jours;mais je l'ai vue se prolonger vingt el même vingt-cinq jours, I>a durfe de la forme disséminée aiguë, d'après mes relevés personnels, n'a jamais été moindre de dix-sept jours: mats elle s'est prolongée jusqu'à trente-cinq et même quarante jours,

. Je ne veux pas tirer de ces chiffres une conclusion qu'ils ne comportent pas. Pourtant, je ne puis ra'empécher de vous faire remarquer que certains cas, parleur brièveté, se rapprochent de la fonne disséminée suraigué; ils servent de transition entre la bronchopneumonie pseudo-lobaire aiguë et suraiguë, dont je vais vous parler tout à l'heure.

En somme, la forme pseudo-lobaire aiguë diffère de la Tonne disséminée par la prédominance de l'hépatisation sur la bronchite fii la congestion ; cette prédominance se traduit par la Tixité cl l'étendue de lamalité, qui est plus complète, et du souffle, qui est plus rude. Même, à y regarder de près, les signes physiques et les

lésions ne sont que Texagération de ceux de la forme disséminée à symptômes fixes : au lieu d'être bornés à un petit espace, ils s'étendent à tout un lobe.

Il est rare, d'ailleurs, que la forme pseudo-lobaire soit isolée et ne soit pas accompagnée, tantôt dans le même poumon, tantôt dans celui du côté opposé, de broncho-pneumonie disséminée; vous savez, du reste, que la pneumonie lobulaire n'est presque jamais unilatérale. Ainsi, dans une de mes observations, je trouve que le poumon gauche, à la coupe, parait divisé en trois parties distinctes, que chacune a une coloration différente : tout le lobe inférieur est envahi par une hépatisation grise; les deux tiers inférieurs du lobe supérieur, par une hépatisation rouge; le tiers supérieur, par une congestion. Quant au poumon droit, la moitié inférieure du lobe inférieur présente une hépatisation rouge, et sa moitié supérieure des noyaux d'inflammation lobulaire entourés d*ane vaste congestion.

Dans une autre, le lobe moyen du poumon droit est d'un gris roQgeâtre uniforme ; le lobe inférieur, d'une teinte uniformément grise et comme marbrée. Le lobe inférieur gauche présente un noyau d'hépatisation de trois centimètres de diamètre, qui tranche par sa dureté, sa saillie et son aspect rouge rosé sur la teinte gri- 8&tre de l'emphysème voisin.

n est inutile de raconter ces observations, qui, sauf quelques détails insignifiants, se confondent avec les descriptions précédentes. L'anatomie pathologique suffit d'ailleurs à vous montrer qu'au fond toutes ces formes sont bien voisines, puisqu'elles coexistent si fréquemment chez le même malade.

ft* Forme psendo-lobaire soralgnë.

Vous chercheriez vainement dans les auteurs la description de cette forme, et je ne suis pas en état de combler tout à fait cette lacune. C'est en effet un sujet entièrement neuf, qui appelle des recherches nouvelles et nombreuses. Je n'en connais qu'une seule observation complète, celle que j'ai publiée, en collaboration avec mon ancien interne M. le D^* Balzer, dans la Gazette médicale du

34 août 1878. Voici ce fait, qui me parait capital ; je le ferai sniTre (les réflexions importantes qu'il suggère.

Aubrj (Jules), ilgé de trois ans el demi, entre, le 22 décenbre i877, au n" 5 (le la salle Sainl-Josepti. Le père et lu mère sont bien portants, iùiisi que les trois frères. L'enfant a eu la rougeole il y a sept mois ; il y a un mois environ, il sa plaignait de quelques douleurs de ventre, mais elles étaient faibles et fugaces ; son appétit D'en était pas altéré, ni ses jeux, interrompus.

Dans la soirée du 18 décembre, û se plaint de douleurs de gorge, un médecin, consulté, prescrit un gargarisme au cldorate de potasse et un julep kerméUsë. Le lendemain malin, 19 décembre, il est brusquement saisi d'ua violent frisson, avec claquement de depls, bienlOt suivi de lièvre et de toux. Les douleurs abdominales persistent, mais ne sont accompagnées ni de vomissement ni de diarrbëe. Pas de céphalalgie appréciable.

Aucun pliénomène saillant ne signale les trente-six heures suivanles, si nous en croyons les renseignements donnés. Mais, le âÛ décembre au soir, des convulsions se manifestent et se roDOU' vcllent quatre fois, avec des intervalles qu'il nous est impossible de préciser. Le 21, une sculti attaque coavulsive, à laquelle se joint ua violent délire de paroles et d'actions.

L'enfant entre à l'bûpital le 22 décembre, après la consultalioa. Dans la journée, on observe des convulsions fréquentes, qui revêtent le caractère tonique, dans les muscles de la nuque et de Is région dorsale; la tête est renversée en arrièi'e, le tronc raide, et l'on ne peut asseoir l'enfant qu'avec diflieullé. En même temps, à diverses reprises, les membres supérieurs sont agiles de secousses légères. Le soir, la température est à 40°. La nuit se passe saos délire, mais dans une grande agitation et avec les mêmes acddeuls convulsifs.

Le 23 décembre au matin, quatrième jour de ta maladie, nous trouvons l'enfant dans l'état suivant : la langue est d'un blanc sale, couverte d'un enduit épais, excepté à la pointe, qui est rouge. La respiration est rapide (64), la dyspnée très marquée, avec battements des ailes du nez ; pas de tirage. La toux est fréquente, nuis l'expectoration nulle (l'enfant a 3 ans 1/2} ; la pression exercée en

divers points provoque une douleur très vive à droite, au-dessous du mamelon. La percussion donne une matiié presque absolue dans la moitié inférieure droite, en arrière, se prolongeant dans la ligne axillaire ; les vibrations thoraciques sont très nettement conservées. Un souffle tubaire avec bronchophonie s'entend dans toute la hauteur de la matité, en arrière et en dehors; il est mêlé de riles crépitants. La température est à 40*>,4 ; le pouls régulier, 144.

Un vésicatoire est appliqué au niveau de la pneumonie, et on prescrit une potion contenant cinquante centigrammes de teinture de digitale.

La journée se passe au milieu d'une agitation extrême; la raideur de la nuque et du tronc persiste et s'accentue; la dyspnée est toujours aussi grande, et les signes stéthoscopiques ne varient pas dans la soirée. Température 41*,2.

Après une nuit aussi agitée que le jour, nous trouvons, le lendemain matin, un grand changement : la raideur tétanique de la nuque et du tronc a disparu complètement; il ne reste plus qu'un tremblement léger des extrémités supérieures. Mais la respiration est toujours très dyspnéique (56), le pouls à 160 et la température à 40®,2. Matité absolue dans toute la moitié inférieure droite, en arrière, avec souffle tubaire, mêlé de râles sous-crépitants humides, assez fins et nombreux; les signes de percussion et d'auscultation se prolongent dans la ligne axillaire. En avant, la sonorité est normale et la respiration assez pure.

Vers deux heures de l'après-midi, la scène change encore. Les convulsions, qui ne s'étaient pas reproduites, réapparaissent brusquement, toujours avec le même caractère de raideur tétanique, à la nuque et au tronc; elles s'accompagnent de spasme laryngien et de symptômes asphyxiques avec cyanose de la face et des extrémités. L'enfant semble près de succomber, et cet état violent se prolonge pendant dix minutes ; puis le spasme laryngien cesse aussi brusquement qu'il était apparu; l'asphyxie et la cyanose disparaissent avec lui. Mais la raidem- de la nuque et du tronc augmentent encore ; cette raideur gagne les lombes ; le soir, il est impossible d'asseoir le malade, qui ne peut être soulevé que tout d'une pièce. La dyspnée est toujours extrême, l'affaibUssement se prononce de

204 MALADIES DES EXFAMS

plus en plus, la tcmpëi'ature alteinl ii'fi. Tous cfii sympMme!* s'accentuont encore dans la soiréi* pl dans la nuit, la rcspiralion s'embarrasse, rasphjTtie se iirononcc île nouvpftu, mais sans spainne laryngien, cl l'enrant meuri le 25 litombie ii une heure du malin. Ai-je besoin de vous dire que le diagTioslic perlé élait cplui df pneumonie franche, de pneumonie lohaire? Le doulo, et r/étail li" seul qui nous parût permis, n'existait que sur la présence ou l'alisence d'une méningite concomitante. Le point était délicat et difficile ù décider. Pourtant, l'extrême rareté des pneumonies compliquées de méningite m'en faisait dès l'abord repousser l'idée. Je trouvais d'ailleurs à cette maladie une ressemblance frappante avpila pneumonie à forme cérébrale, et je n'hésitai pas un instant k lai donner ce nom. Je ne connaissais pas, ù celle époque, d'observatiou semblable i\ celle que je vous ai racontée dans mes leçons sur Ix pneumonie franche, et qui m'a été communiqué par mon collèpe, M. le D' Bergeron. Vous vous la rappelez, sans aucun doute, car elle est très curieuse et très frappante. Or les ileax observations semblent presque calquées l'une sur l'autre, au point de ^iie des symptômes nerveux. Le mélange des convulsions cloniqnes et Ioniques y est aussi remarquable. Seulement, ici, le diagnostic paraissait plus facile : d'abord, le début avait été marqué par un frisson très violent, le point de cûté était nettement accusé au moment de l'entrée à l'hâpital, enfin et surtout la percus- .sion et l'auscultation donnaient le.s renseignemonts les plus précis. Quant au tracé de température, il était en rapport a\ec le diagnostic porté. L'hésitation n'était pas possible ; l'idée de pneumonie franche à forme cérèbi'ale s'imposait. J'insiste sur ce point. Vous allez voir maintenant quels ont été les résol- "■■"""'■'" lats de Tautopsie. pratiquée avec le plus

grand soin par M. Balzer.

A l'autopsie, le lobe inférieur du poimion droit est envahi par une pneumonie qui parait arrivée û la période dhépatisation grise : celle-ci a envahi tout le lobe, à l'exception de sa partie supérieure, qui est seulement congestionnée, et de la partie inférieure, qui

présente plutôt les caractères de Thépatisation rouge. Les lobes supérieurs et moyens ne présentent que de la congestion et de Femphysème, marqués surtout au lobe moyen.

Le lobe inférieur gauche, très fortement congestionné, montre sur la coupe trois îlots de pneumonie rosée, deux au centre et un tout à fait à la base. Les bronches sont béantes, et la pression fait sourdre une grande quantité de pus. Le lobe supérieur est seulement congestionné et emphysémateux.

Les ganglions bronchiques sont congestionnés, mais peu augmentés de volume.

On ne trouve aucune lésion ni du côté de la moelle, ni du côté du cerveau, dont lés enveloppes présentent égalementleur (wp^cfnorma/.

Les organes contenus dans la cavité abdominale sont sains.

Les différentes parties du poumon ont été examinées après durcissement dans la gomme et Talcool, et coloration des coupes par le picro-carminate d'ammoniaque.

Noos faisons d^abord l'analyse des noyaux disséminés qui siégeaient dans le lobe inférieur gauche. En examinant les coupes à im faible grossissement, on est tout d'abord frappé de la position qn^occupent dans le lobule les nodules péribronchiques : ils n'entourent point les bronches d'un certain volume, les bronches lobulaires; on les voit seulement autour des bronches acineuses les plus petites. Ces nodules sont compacts, volumineux, présentant une structure uniforme, dans laquelle dominent les leucocytes englobés dans un fin 'réticulum rd)rineux. A un faible grossissement, ces nodules présenteraient, en somme, assez bien l'aspect de tubercules; mais leur centre ne montre pas de tendance à la caséification et se colore par le picro-carminate aussi bien que la périphérie. Nulle part on ne trouve de cellules géantes ; enfin, la zone embryonnaire péri tuberculeuse manque, et le nodule se trouve en contact avec les alvéoles atteints de splénisation. Le contenu de ceux-ci paraît surtout constitué par des leucocytes, moins abondants que dans les nodules, et remplissant incomplètement la cavité alvéolaire dont la paroi renferme des vaisseaux très congestionnés. Les portions splénisées des lobules sont, d'ailleurs, peu étendues, à cause du volume des nodules péribroncliiques, qui sont presque confluents.

Le lissu coiûonclif qui entoure les vaisseaux el les bronches rt ijui foiine les travées périacineuses el périlolmlaires est inHllrë de fibrine et de globules blancs, el renferme des vaisseaux Ijinplialiijues dilatés et remplis des mêmes éléments.

Comme on le voit, le poumon gauche offre neltcmeot les lésions caractéristiques de la hronclio-pneumonie, et leur interprétation ne peut laisser place au doute. L'examen du poumon droit est culouré de diDicullés plus grandes : au premier abord, les coupes présentent un aspect qui se rapprocbe beaucoup plus de la pneumonie lobaire que de la bronclio-pneumonie. Les alvéoles sont partout remplis de rdiiine et de globules blancs d'une manière à peu près uniforme dans toute l'étendue du lobule, et il n'est pas facile <le saisir une conceiilratioD des lésions inllammaloires autour des bronches. Celles-ri sont cependant altérées d'une manière profonde : leurs vaisseaux sont extrêmement dilatés el toutes leun couches sont infiltrées de leucoijles. L'arlére pulmonaire présente aussi un épuississenient considérable de sa paroi, et sa couche adventive renferme des leucocytes et des réseaux fibrineux abondants qui dissocient les faisceaux de tissu conjonctif. L'inllammalion àet lymphatiques pèrivasculaires et pèrîbroiichiques se présente aussi avec une intensité remarquable; il en est de même dans les travées conjonctives périlobulaires. Uans ces différents points, on voit les vaisseaux Ijmphatiqucs apparaiire sous la forme de longs boyaiu irrégulièrement fusiformes, remplis de fibrine el de leucocytes, el situés au milieu d'un lissu coiijonclif infiltré des mêmes élémeats. Pans le voisinage des vaisseaux, il n'est pas rare de voir les gaines lymphatiques renfermer aussi un assez grajid nombre de globules rouges.

Les pai'ois des alvéoles sont épaissies par l'infiltration des leucocytes ; le contenu, avons-nous dit, est constitué par de la fibrine «■nglobanl de nombreux leucocytes. Mais les éléments paraissent agglomérés de façon à former des blocs compacts, comme si la Ubrine s'était rétractée. Cet état de concentration des élément» est unifoiine dans toutes les coupes, excepté autour de certaines brondies lobulaires, et même autour de quelques bronches encore munies de cartilages. Il y a là, autour île ces bronches volumi-

neuses, une ceinture d'alvéoles où les produits inflammatoires, plus compacts encore, se colorent très fortement par le carmin et constituent un petit nodule pëiibronchique ; mais il est à remarquer que cette ceinture se borne aux alvéoles qui sont immédiatement en contact avec la bronche ; la seconde rangée présente Taspect uniforme que nous avons décrit. Telles sont les apparences que nous retrouvons sur la plupart des coupes et qui, en exceptant les lésions broncliiques , remarquables par leur intensité, sont celles que l'on peut rencontrer dans une pneumonie franche. Mais ces apparences sont expliquées par d'autres coupes faites en d'autres points des mêmes lobules plus rapprochés de la plèvre, et qui démontrent qu'elles ne sont dues qu'à la confluence des nodules péribronchiques devenus assez volumineux pour se confondre et faire disparaître les zones de splénisation. On voit, en effet, celles-ci reparaître entre les nodules péribronchiques, qui sont de nouveau plus ou moins nettement isolés dans le lobule. Mais, de même que dans les noyaux de broncho-pneumonie siiués dans le poumon gauche, ces nodules se sont développés autour des bronches acineuses les plus flnes; et il n'est pas étonnant que cette inflammation ait pu envahir ainsi, en quelques points, la plus grande partie d'un certain nombre de lobules, de manière à donner à ceux-ci l'aspect uniforme décrit plus haut.

En résumé, trois points importants sont à relever dans l'examen microscopique du poumon droit : IMa pneumonie lobulaire s'est développée primitivement autour des bronches capillaires acineuses; 2" elle a pu, en certains points du lobule, prendre une extension assez considérable pour amener la confluence des nodules inflammatoires péribronchiques et faire disparaître les parties splénisées; S« en quelques points, on voit aussi se produire une inflammation alvéolaire péribronchique autour des bronches lobulaires et même autour des bronches munies de cartilages.

Tels sont les résultats donnés par l'examen anatomique des poumons malades. Je vous avouerai que je ne les ai accueiUis qu'avec une extrême surprise. Car enfln les symptômes d'une pneumonie franche à forme méningée et convulsive me paraissaient si évidents que, même devant l'examen histologique, je doutais encore. Je me

968 MALADIES DES ENFAKTS

demandai»; si la conclusion s'imposait. A cet égacd. il importe de distinguer les lésions tlii poumon gauche et celles du poumon drCHL Pour les premières, le doute n'est pas penuis ; ce sont inconleslablement des lésions de broncho- pneumonie disséminée. Hais, pour les secondes, il n'en est plus de même ; non seulement l'examen macroscopique Tait croire à une pneumonie Tranche arrivée a la période d'hépatisation grise, mais encore le mîcroiicope semble tout d'abord confirmer cette inlerprélalion ; les alvéoles sont partout l'emplis de librine et de globules blancs, les parois des alvéole» sont épaissies par l'infiltration des leucocytes, etc. ; en un mot, ces lésions sont telles ([u'on peut rencontrer dans la pneumonie franche. Il est vrai que ces lésions alvéolaires se compliquent de lésions bronchiques d'un caractère tout différent , avec dilatatiou très grande des vaisseaux bronchiques et infiltration de leucocytes dans leurs parois. Mais enfin le caractère général de la lésion pulmonaii-e est bien plulôl celui de la pneumonie lobaire que de la broocho-pneumonic. Aussi la première conclusion à laquelle j'étais arrïvé était que nous avions eu affaire à ces ras mixtes . déjà signalés par Rilliet et Barlhez, dans lesquels sr trouve un mél&n^ des deux formes de pneumonies : la broncho-pneumonie existant h gauche et la pneumonie franche ù droite.

Cette solution, assez satisfaisante, n'était pourtant pas exempU d'anomalies. D'abord, au point de vue clinique, la forme convulsive avec contractures était tout â fait exceptionnelle; ensuite, an point de vue anatomo-pathologique, le mélange des deux furme» de pneumonie, et la rapidité d'évolution de la pneumonie franche, arrivée en cinq jours à la période d'hépalisaiion grise, nélaienl pas moins rares.

De plus, si les premières coupes faites en pleine bèpalisalion donnent pour réponse : pneumome franche, d'autres coupes ^Ics en d'autres points des mêmes lobules répondent : broncho-pnenmonie : elles montrent que ces apparences de pneumonie lobaire sont dues à la ronlluence des nodules périhronchiques, devenu» assez volumineux pour se confondre et faire disparaître les zone.^ de splénisation. L'mflanmiation lobulaire parait être sorloul développée dans le domaine des bronches acineuses, et ce serait sans

doute par son extension rapide aux diverses parties d'un grand nombre de lobules qu'il faudrait expliquer les allures rapides et anomales de la maladie.

J'étais donc amené à ce dilemme : ou il me fallait admettre, de par Tanatomie pathologique , qu'une broncho-pneumonie peut se comporter cliniquement comme une pneumonie franche ; ou il me fallait convenir, de par la clinique, qu'une pneumonie franche peut avoir, anatomiquement, les mômes lésions qu'une broncho-pneumonie.

Cette seconde hypothèse ne me paraît pas soutenable. Il est évident que, dans l'état actuel de la science, je devais diagnostiquer une pneumonie franche à forme méningée et éclamptique, mais il n'est pas moins évident que je me suis trompé. Il faut admettre que dans ce cas, jusqu'à présent unique, une broncho-pneumonie pseudo-lobaire a revêtu les symptômes et la marche d'une pneumonie lobaire normale. L'hépatisation a joué ici un si grand rôle que les autres éléments morbides se sont tus devant elle, et qu'elle senle a imprimé sa marque à la maladie ; de même que, dans la forme disséminée suraiguë, la bronchite capillaire occupe seule la scène, et l'hépatisation joue im rôle si effacé qu'elle ne se montre qu'à l'autopsie. Ce sont les deux formes extrêmes de la bronchopneumonie.

n résulte de la prédominance exclusive de Thépatisation que cette forme pseudo-lobaire suraiguë revêt toutes les apparences de la pneumonie lobaire ; il en a été du moins ainsi dans le cas qui nous occupe. La maladie a été primitive ; c'est au milieu d'une santé parfaite que l'enfant est pris de fièvre, de violent frisson et de toux, probablement aussi de point de côté et de dyspnée ; ces deux derniers symptômes étaient, du reste, observés dès l'entrée dn malade à l'hôpital. Trente-six heures plus tard apparaissent les convulsions, que je n'ai jamais obsenées dès le début de la broncho-pneumonie. Puis, dès le troisième jour, à coup sûr, et probablement beaucoup plus tôt, la matité et le souffle tubaire occupent la moitié inférieure de la poitrine. En même temps, la température est à 40« et au-dessus ; enfin la durée totale de la maladie est de cinq jours.

iSTO MALADIES DES ENFANTS

Vous pensez bien, messieurs, que je n'ai pas la prfiffntion df tracer rtiisloîR' de la broncho-pneumonie pscmio-loliaire i^ttraign^ d'après un seul Tait. L'observation que je viens dp vous raconter est une pierre d'attente ; elle pourra servir de base à des travanx ultérieurs, mais elle ne comporte pas de plus longs développements.

Seulement, il est permis de se demander si les cas de ce genn> sont aussi rares qu'ils semblent l'être, et si leur rareté ajiparend^ ne tient pas à un défaut d'observation. Rappelez-vous ce que je vous disais à propos de la pneumonie franche chez les enfants âgés de moins de deux ans : tous les auteurs sont d'accord pour reconnaitre son extrême gravité ; MM. Rilliet et Barthez ajoutent qu'elles F sont très dangereuses, parce que souvent elles se compliquent d'ac- |p tidenls cérébraux irraves. Or, dans notre obsprvalion précisémeul. I la broncho-pneumonie pseudo-lobaire s'est compliquée d'accidents ' cérébraux graves. Plus, ce qui prête k la confusion et rend facile, presque fatale, une erreur de diagnostic, c'est la marche mémide la broncho-pneumonie pseudo-lobaire suraiguë, marche (]ui est identique à celle de la pneumonie franrhe. Enfin, à l'œil nii, il est impossible ou très difficile do distinguer celle forme pseudo-lobaire de la pneumonie lobaire, même à Vautopsie, si bien que, malgré la grande habitude que j'ai de voir des broncho-pneumonies, si «a examen histologique très complet et tri''s attentif n'avait été fait par M. Balzer, je serais resté convaincu de l'existence d'une pneomonie franche. Il est vrai que le poumon gauche renfermait trois i!oIs de broncho-pneumonie rosée, deux au centre et un tout à fait à la base, mais ces îlots étaient restreints et pouvaient parfaitement échapper à l'attention. D'ailleurs, leur constatation même pouvait aggraver Terreur au heu de la détruire; j'étais porté à croire que c'était là un de ces cas mixtes, signalés par Barthez et Rilliet. dans lesquels se trouve un mélange des deu\ formes de pneumonie , la broncho-pneumonie existant à gauche, la pneumonie franche à droite.

Il est donc certain pour moi que, sans l'intervention du microscope, l'erreur eût été fatalement commise. Eh bien, ce fait doit nous suggérer de sérieuses réflexions. Puis-

qu'il est constant que la broncho-pneumonie pscudo-lobaire suraiguë peut revêtir, dans certains cas, Tallure de la pneumonie lobaire, et que l'examen macroscopique du poumon peut conûrmer Terreur au lieu de la détruire, nous sommes amenés à révoquer en doute les observations prises avant ou sans le microscope. Le scepticisme ne serait pas justifié pour les pneumonies des adultes, que nous savons être presque toujours lobaires, mais il Test parfaitement pour celles des enfants.

Ainsi, tout d'abord, je n'admets que sous bénéfice d'inventaire le» cas mixtes de Rilliet et Barthez, avec mélange de pneumonie lobaire et lobulaire ; il y a lieu à vérification.

Mais je suis frappé plus encore du pronostic si profondément dissemblable de la pneumonie franche au-dessous et au-dessus de deux ans. Tandis, en effet, que celle-ci est presque toujours, pour ne pas dire toujours bénigne, celle-là, au contraire, est souvent de la plus extrême gravité. Je ne nie pas le fait ; il est possible, quoique bizarre. Malheureusement, je ne suis pas en position d'en affirmer la réalité, n'ayant pas dans mon service d'enfants audessous de deux ans. Mais je voudrais voir ce sujet repris et étudié à nouveau dans les hôpitaux pourvus de crèches ; et je serais bien surpris si cette étude nouvelle, suivie avec l'aide du microscope, ne permettait pas de faire l'histoire de la broncho-pneumonie pseudolobaire suraiguë.

En terminant, laissez-moi vous dire l'opinion de mon collègue et ami M. le professeur Parrot sur cette importante question. Nul ne récusera sa haute compétence, et je suis heureux de notre communauté d'idées.

« Je n'ose nier absolument, m'écrit-il dans une lettre récente, les pneumonies lobaires fibrineuses au-dessous de deux ans; mais je n'en ai jamais vu. J'estime, jusqu'à nouvel ordre, que toute inflammation pulmonaire, au-dessous de cet âge, est catarrhale, en un mot que c'est de la pneumonie lobulaire. Mais des examens histologiques plus nombreux seraient nécessaires pour émettre une affirmation absolue. »

fi" Forme» «tubalgiië et chronique.

En vous parlant de l'anatomie paUiologii|ue, J'ai conrondu dans ime mfme description les formes subaiguë et cliromque de la broncho-pneumonie. Il m'eût été difficile àc faire aulrcmenl; les points de contact entre les deux formes sont nombreux, analoiiiîijui^ment surtout, et les ressemblances ne sont pas très marquées, faute d'une élude suffisamment approfondie. Les difiicullës que j'ai rencontrées dans t'anatomie patholo^rique se retrouvent dans la clinique; une certaine confusion règne dans la descriplion des faits. Cette confusion a des causes multiples , en particulier la rareté relative des obser^ations, et la date récent* des j-echerches vraiment scientifiques.

Il est certain que, analomiquement, il n'y a qu'une différence de degi-é entre la forme subaiguë et la forme ehronique, que dans celle-ci les lésions sont plus profondes que dans celle-là, mais qu'elles sont de même nature.

Pendant la vie, cette différence de degié dans la lésion me parait se traduire par une différence marquée dans la marche de la maladie. Je sais bien que plusieurs auteurs, et en particulier noire maître M. Roger, ne font pas la distinction que j'établis ici et confondent les deux formes dans une même description. H me semble pourtant que, malgré des ressemblances nombreuses, elles ont une piiysionomie assez distincte pour iju'il »oit nécessaire de les décrire l'une après l'autre. Vous en pourrez juger.

A. Forme snbalgaë. — La signification du mot subaigu est assez élasliquc en pailiologic, et, dans la hroncho-pneumonie en pai'ticulier, il n'a pas un sens bien ari-êté. la foi-me subuiguë con- Itne, d'une part à la forme aiguë, de l'autre à la foime chronique ; elle n'en diffère que par la durée. Elle ne saurait être confondue ni avec la broncho-pneumonie suraiguë, ni avec ta broncho-pneumonfe primilivemenl chronique; mais les traits ijui la distinguent ne sonl pas assez tranchés pour qu'on puisse la caractériser en quelques mots. Il n'est pas possible, non plus, de la l'attacher soil à la forme disséminée, soit à la forme pseudo-lobaire ; elle appartient tantôt à l'une, tantôt îi l'autre.

Au début, ses symptômes sont ceux de la broncho-pneumonie aiguë, mais plus atténués, plus lents, en apparence plus bénins. A la période d'état, ils se confondent avec ceux de la tuberculose à marche rapide, je ne dis pas, notez-le bien, de la tuberculose miliaire ; la ressemblance est si frappante que la distinction est souvent impossible et a paru telle à tous les auteurs. Quant à lanatomie pathologique, elle est, vous le savez, celle de la bronchopneumonie chronique, mais avec des lésions moins avancées.

En sonmie, c'est une maladie dont révolution est lente. Chaque poussée congestive ou inflammatoire, au Ueu de se faire dans une vaste étendue, est limitée à un espace restreint, et elle a souvent une assez courte durée ; chaque période aiguë, au lieu d'empiéter sur la précédente, a le temps de disparaître ou de s atténuer avant que la suivante se développe ; et la maladie marche ainsi peu à peu, soit vers la mort, soit vers la guérison, selon que les lésions successives ont été plus ou moins profondes , plus ou moins étendues.

Les auteurs qui admettent l'existence de la broncho-pneumonie sobaiguê caséeuse sans tuberculose ne sauraient évidemment comprendre dans une description commune la broncho-pneumonie qui se caractérise à Tautopsie par la caséification, et celle qui présente la camisation avec dilatation des bronches. La distinction serait encore plus nécessaire si, à l'exemple de M. Roger, on pensait qur les masses caséeuses peuvent se ramollir et se creuser de cavités plus ou moins étendues, qui sont de véritables cavernes. D'après cette manière de voir, tout serait identique entre la pneumonie lobulaire inflammatoire et la pneumonie lobulaire tuberculeuse, excepté la granulation. En vain chercherait-on une difl'érence dans le siège des lésions, car, chez l'enfant, la localisation au sommet du poumon n'existe pas, et les tubercules se rencontrent presque aussi souvent dans le lobe moyen ou inférieur que dans le lobe supérieur. Il faudrait donc nous résigner à ne jamais établir de diagnostic différentiel, même dans les cas en apparence les plus évidents, même dans ceux où la présence des cavernes semble lever tous les doutes. Vous savez déjà, par des exemples presque journaliers, de quelles difficultés souvent insurmontables ce diagnostic est

liérissé ; il deviendrait alors et toujours absolument impos^blft mOme à l'antopsic. Nous en serions rMuits à le clierctier ilans une question de nombre relatir, et à dire que la maladie est Irbs probablcmenl une tuberculose, parce que la broncho-pneumonie caséeuse simple est extrêmement rare. Nous aurions, il est vrai, la eonsolation de penser que Terreur ne saurait être préjudiciable an malade, puisque, dans l'un comme dans l'autre cas, la terminaison est nécessairement fatale. Notre satisfaction de clinicien aurait seule à en souffrir. Si, d'ailleurs, cette confusion absolue des lésions et des symptômes était Tespression de ta vérité, il en faudrait prendre notre parti et ne pas nous entêter à chercher des distinctions cliniques qui n'existent pas. Bien plus, il nous faudrait encore hésiter de>'ant lecada>Te, car le microscope lui-même ne nous donnerait pas toujours la clef du problème.

Mais la broncho-pneumonie caséeuse simple e\iste-l-cllp bien réellement? Si je ne me sentais pris de scrupule devant la baute autorité de M. Roger et de M. Vulpian, je répondrais résolument par la négative. Je n'ai pas une seule observation de cette nature dans les faits nombreux que j'ai l'assemblés depuis plusieurs années, et, toutes les fois qu'à l'autopsie j'ai trouvé dans le poumon des niasses caséeuses, creusées ou non de cavernules, sans constater en même temps l'existence de tubercules soit dans l'autre poumon, soit dans les autres organes, le microscope interrogé m'a répondu qae cette caséillcation était une infiltration tuberculeuse. Je me lijtte d'ajouter que des yeux plus exercés que les miens ont été chargés df l'examen définitif, de celui qui seul pouvait entraîner maconviction. Je ne peux donc pas vous faire l'histoire de la broncho-pneumonie easéeuse simple ; je ne la connais pas, et j'ai pris pour règle, dm* tes leçons, de vous dire seulement ce que je sais, ce que j'ai vu moi-même. A ce titre, l'observation suivante vous offrira sans doute quelque intérêt. 11 s'agit d'une broncho-pneumonie subaiguë aver dilatation des bronches.

Barbier, Agé de 23 mois, entre à Thûpilal le ii novembre 1873. — Le père est bien portant; la mère présente les apparences de If pbthisie ; trois autres enfants sont assez vigoureux. Le logement a

C'est dans ralimentation qu'il faut chercher la cause de Tétat vraiment dëplorale dans lequel se trouve ce petit être; il a été élevé à la campagne, mais n'a jamais teté; non seulement il était nourri au biberon, mais encore il ne prenait pas exclusivement du lait; on y ajoutait des soupes au pain, des pommes de terre, divers légumes, comme si Ton eût pris à t&che d'accumuler toutes les causes de rachitisme. A seize mois, il est ramené à Paris, en avril 1873 ; il y fût encore plus mal nourri qu'à la campagne : des légumes, presque jamais de viandes et pas de lait. Aussi ce régime amenait-il assez rapidement un état d'étisie très prononcé qui nécessitait son entrée à l'hôpital.

L'enfant est rachitique ; les déformations portent surtout sur le thorax, qui est globuleux, avec aplatissement latéral et évasement, des fausses côtes. Le faciès est celui d'un petit vieillard, Témaciation extrême, les téguments flasques et secs, les extrémités froides, le pied gauche œdématié. — Diarrhée verdâtre assez abondante, mais abdomen souple et dépressible ; le foie et la rate débordent à peine les fausses côtes. La température est normale, la respiration pure.

On soumet immédiatement Tenfant à un régime tonique de viande crue et de rhum. — Sous l'influence de ce traitement, les forces se relèvent, et l'amélioration devient telle que l'on songe à lui faire quitter l'hôpital; la pancarte même était signée, lorsque, le 8 décembre, apparaît une angine diphthérique avec albuminurie, qui guérit au bout de douze jours. A cette diphthérie succède une rougeole, dont l'exanthème, un peu pâle et blafard, apparaît le ââ, et dès le lendemain nous constatons des râles sous-crépitants fins et humides dans toute la hauteur à gauche, en arrière, avec souffle expiratoire à la base. — A droite, il y avait peu de râles et pas de souffle.

Le 25 décembre, les râles sont moins nombreux et moins fins, mais le souffle de la base gauche persiste et s'accompagne d'une submatité bien nette, qui devient matité le 26, en même temps que le souffle prend le caractère lampe de celui de la pleurésie.

Pourtant, la température est normale. Cet état se prolonge jusqu'au 30 décembre ; à cette époque, les râles reparaissent dans

"27t> MALADIES DES ENFANTS

loule la poilrine, plus fins à gauclie, en arrière, surtout à la base, où \<i souffle et la matité restent très marqués.

Mais cette maladie ii allures singulières, à marche lente el comme hésitante, subit encore un temps d'arrêt. Pendant cinq jours, les symplûmes s'amendent, l'appétit renaît, une amélioratiou sérieusi* semble s'accuser ; puis, le 6 janvier 1874, l'eufanl redevient grognon, l'appétit diminue de nouveau, les nuits sont mauvaises, enSn la fièvre hectique s'allume. En même temps, la matité et le souffle s'étendent et occupent les deux tiers inférieurs du poumon gauche.

Le 7 jan\ier, au souTIle se joignent des rilles lins ù timbre métallique, qui semblent éclater sous l'oreille; le 10, le soiifUe prend un caraclèi-e véritablement caverneux. — Rftles humides assez nombreux à droite.

l^s jours suivants, quoique l'état local reste toujours statiounaire, quoique la matité, le souffle caverneux, les rdies h tïmbnmétallique persistent dans la moitié inférieure et posléncm^ giaucbe, quoique la fièvre hectique avec oscillation de 2 degrés. ■i degr-és \/i, 3 degi-és mêmes, ne varie pas, quoique l'émaciation uille chaque jour en augmentant, l'appétit est assez bon, le sommeil |]-anquille, la diarrhée médiocre, — Mais, à partir du 38 janvier. l'aiTaissemenl s'accentue tout à coup, un léger degré de cyanose se prononce à la face et aux extrémités, l'asphyxie commence. Depui» loi'S, l'enfant décline rapidement, la cyanose s'accroit et s'étend : le refroidissement, d'abord limité aux extrémités, occupe bientfil toute la sarface cutanée, la température s'abaisse sans cesse et tombe successivement le soir à 38°, 37°, 36' ; enfin le petit mahule s'éteint le 2 février, à une heure du mathi, après plus de cinq semaines de maladie.

.\ l'autopsie, nous trouvons un peu de sérosité dans le péricarde, une pleurésie sèche avec fausses membranes épaisses, surtout ati niveau du lobe inférieur gauche, très peu épaisse à droite.

Le poumon gauche présente un emphysème marqué au sommet; le lobe inférieur est volumineux, dur, de couleui* un peu violacée extérieurement. — A la coupe, on voit que le lobe supérieur est un pou congestionné ; les bronches sont dilatées et laissent écouler un

liquide spumeux ; leur surface interne est fortement iiyectée. — Le lobe inférieur se coupe comme du fromage frais; la surface de section présente trois zones inégales de coloration différente : la zone supérieure, étroite, est de couleur rouge sombre ; la zone inférieure, également étroite , est grise ; la zone moyenne, très large et d'une coloration gris rosé, caractéristique de la broncho-pneumonie subaiguë et chronique. — Les bronches sont très dilatées, entourées de travées assez épaisses de tissu conjonctif sclérosé; elles laissent écouler un liquide spumeux abondant.

Quant au poumon droit, il est arrivé à une période beaucoup moins avancée ; les bronches sont fortement injectées et peu dilatées; le lobe inférieur est congestionné et présente quelques points d'hépatisation disséminée. — Pas de turbercules ni dans les poumons ni dans les autres organes.

Tels sont les spfiptômes, telle est la marche de la broncho-pneumonie sobaiguê ; cette observation type vous fait assister à toutes les phases de son évolution et vous montre des lésions tout à fait caractéristiques qui ne diffèrent des lésions de la forme chronique <pie par le degré. Vous retrouvez ici toutes les altérations que je TOUS ai précédemment décrites, en vous parlant de Tanatomie pathologique : alvéoles remplis de leucocytes dégénérés et d'épithélium en régression, sclérose interstitielle, dilatation des bronches, etc. De plus, on ne voit nulle part ni tubercules disséminés plus ou moins volumineux, ni infiltration tuberculeuse. C'est bien à une pneumonie lobulaire simple que nous avons eu affaire.

Hais, si Tautopsie nous donne les résultats les plus nets et nous permet de distinguer complètement ce poumon d'un poumon tuberculeux, les symptômes observés pendant la vie ont-ils été aussi satisfaisants ? Evidemment non. Dans ce cas, comme dans beaucoup d'autres, les symptômes sont identiques avec ceux de la tuberculose puhnonaire. Il n'en saurait être autrement.

En effet, si nous comparons les lésions de la broncho-pneumonie subaiguë et celles de la tuberculose pulmonaire aiguë, nous reconnaîtrons aisément que toutes deux doivent donner les mêmes signes physiques à la percussion et à l'auscultation. D'abord, dans les deux maladies, le poumon est pris en masse et induré ; la pré-

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sence ou l'absence des tubercules n'y change rien. La percusûon doit donc donner, dans les deux maladies, une matité absolue, et l'auscultation faire entendre un souffle rude. Vous vous l'appelez aussi que j'ai noté, à plusieurs reprises, rexistence d'un souTfle caverneux et de râles k timbre métallique à la base du poumon gauche. Ces signes semblaient indiquer la présence de faveniules plus ou moins étendues. Vous savez qu'ils peuvent être trompeurs, el j'aurai occasion de vous en roumir la preuve quand nous nous entretiendrons ensemble de la tuberculose pulmonaire. Mais ici, précisément, ces caverautcs existaient ; seulement, au lieu d'être constituées par des cavités creusées dans le tissu pulmonaire, elles t'étaient par des bronches dilatées, et la perception du soume el des râles devenait d'autant plus facile que le poumon s'était solidifié en une seule masse, très favorable à la transmission des sons.

Ainsi, quoique les lésions soient de nature différente dans la broncho-pneumonie simple subaiguë el dans la tuberculose à marche rapide, elles créent les mêmes conditions physiques; elles doivent donc donner les mêmes signes de percussion et d'auscultation.

Quant aux symptômes généraux, comment ne seraient-ils pa.< identiques ? Dans les deux maladies, ils dépendent do causes semblables : les tronbles apportés à l'hématose et la cachexie. Nous devons donc observer, dans l'une et dans l'autre, les mêmes phénomènes d'asphyxie lente, la même émacialion progi-essive, le même aiïaissemenl , la même hecticité, la même courbe de température.

Ainsi, tout diagnostic dilTérentiel est impossible dans l'état actuel de la science. Et notre impuissance est d'autant plus regrettable que le pronostic est très différent. La tutierculose, qui peut certainement guérir dons ses formes commune et chronique, me parait " peu près incurable dans la forme à marche rapide, tandis que la broncho-pneumonie simple subaiguë peut se terminer favorablement et dans des conditions parfois inespérées. Barlels l'a prouvé dans un travail important, et je vous en citerai moi-même un exemple quand je vous parlei-ai de la guérison de la broncho-pneumonie. Tout dépend du degré auquel sont parvenues les lésions pulmonaires. Sans doute, quand elles sont arrivées au point où elles se trouvaient chez Barbier, la guérison complète ne saurait

BRONCHO-PNBUMONIE 279

plus être obtenue, mais la maladie peut encore passer à Tétat chronique et permettre à Fenfant d'atteindre non seulement Fâge adulte, mais encore la vieillesse. Je vous en citerai des exemples en étudiant la forme chronique.

B. Forme olironicpie. — Quoique Tétude de cette forme soit encore peu avancée, et qu'elle ait été confondue tantôt avec la pneumonie lobaire chronique, tantôt^ ce qui est infiniment moins grave, avec la broncho-pneumonie subaiguë, il est possible, cepen* dant, de trouver quelques points de repère et de poser quelques jalons pour des travaux ultérieurs.

Il y a d'abord lieu de distinguer les broncho-pneumonies chroni* ques en deux grandes classes : 1<» celles qui succèdent à Tétat aigu ou subaigu ; 2<> celles qui sont primitivement chroniques.

Presque toutes les maladies, aiguës ou chroniques, à détermination bronchique, peuvent donner naissance aux premières; les maladies chroniques seules peuvent donner naissance aux secondes. Ainsi les broncho-pneumonies qui succèdent à la rougeole, à la co« queluche, ne deviennent chroniques qu'après avoir passé par l'état aigu ou subaigu. Mais la tuberculose ou les maladies cardiaques paraissent seules capables de faire naître des broncho-pneumonies chroniques d'emblée, par processus irritatif continu. Je fais pourtant ici une restriction : l'insuffisance des documents ne me permet pas d'apprécier peut-être toutes les causes qui les déterminent Ainsi, je sais que, chez les rachitiques et les scrofuleux, la pneumonie lobulaire a tendance à passer à l'état chronique ; j'ignore si, chez ces malades, elle peut être chronique d'emblée.

Quoi qu'il en soit, le premier mode de développement donne à l'affection pulmonaire une sérieuse autonomie ; dès l'abord, elle prend une place importante, qui pourra être méconnue, mais qui sera toujours réelle. Le second mode de développement au contraire fait descendi*e la broncho-pneumonie chronique au rang de lésion ; si elle acquiert de l'miportance, ce ne pourra être que peu à peu, par lente progression. Elle n'aura jamais une autonomie complète, car elle sera toq'ours dominée par la maladie principale ; elle aura, d'ailleurs, dans la plupart des cas, une étendue, et par suite une influence pathologique, beaucoup moindre, souvent même absolument nulle.

L'éluile des bronclio-pneiunonies chroniques est très incomplète. Si elle appartient parfois, .'i son d^but, iV la patliotogie ïnrantUe.eQe appartient, pendant presque toute sa durée, à celle de l'adulte. Tel est le cas de cette femme de vingt ans, morte en couches, avec des suppurations multiples, dont M. Olivier nous a donné la relation ; telle est aussi l'observation de Cayol, rapportée par Laënnec. sous le nom de dilatation chronique des bronches, qui s'est terminée par les symptômes de la phthisie vers l'âge de soixante ans.

Mais, que la maladie se termine dès l'enfance ou qu'elle se prolonge dans l'flge adulte, la remarque de M. Cliarcot n'en est pas moins exacte. Cet éminent professeur dit, en effet , qu'une des causes de la difficulté de cette étude réside dans les conditions ordinaii'es de notre obsenation ; entre la rougeole ou la cogueluclie initiale, et la carnisation ou la dilatation chronique des bronches, le malade nous échappe. Celle remarque, déjà juste pour les bronchopneumonies chroniques consécutives à l'état aigu, l'est plus encore pour celles qui sont primitives. Il faudrait, pour remonter i leui- origine, avoir suivi le malade pas à pas, et presque jour par jour, à partir de sa première enfance. Ce sont des conditions d'observation presque irréalisables. Quant à moi, il ne m'a jamais été donné de suivre l'évolution de la maladie du début à la tin. Tantôt je n'ai observé l'enfant que deux ou trois jours avant sa mort, et l'autopsie seule a présenté de l'intérêt : tel est le cas que nous avons vu ensemble au commencement de cette année et qui m'a servi à vous décrire la dilatation des bronches avec sclérose interstitielle ; tel est aussi, dans un autre sens, celui du gar(;on âgé de six ans, qui était couché au n* 11 de la salle Saint-Joseph ; celui-ci a été observé pendant plusieurs mois, mais la vérilication à l'ainphithëâtre m'a manqué, par opposition des parents.

Quoi qu'il en soit, les faits que j'ai observés et ceux que j'ai lus me permettent de vous donner une idée générale de la bronchopneumonie chroniqne.

Qu'elle succède à la forme aiguë ou qu'elle soit primitivemeiil chronique, â un moment donné elle cesse d'évoluer ; de maladie, elle devient lésion, et, à ce titre, elle est compatible avec un état de santé relativement bon. MM. Bartbez et Rilliet compai-enl la

marche de la dilatation chronique des bronches, qui est, comme vous savez, une broncho-pneumonie chronique, à celle de la bronchite pseudo-membraneuse chronique non diphthérique. Cette comparaison est absolument exacte. Chez les enfants atteints de broncho-pneumonie chronique, quelle que soit sa forme, le champ de Thëmatose est diminué, la gène respiratoire est constante. Les petits malades ne peuvent se livrer aux jeux de leur âge, marcher rapidement, courir, sauter, etc., sans être immédiatement essoufflés ; Tessoufflement peut même produire une dyspnée assez marquée pour simuler un léger accès d'asthme. Ils sont très sensibles à rimpression du froid, car les variations de température font facilement passer la broncho- pneumonie chronique à Tétat aigu, et, lorsque surviennent des accidents de cette nature, la maladie prend très vite les allures de la phthisie, avec amaigrissement, diarrhée, fièvre hectique. Quant à la durée, elle est tout à fait indéterminée; elle dépend de l'étendue et de la gravité des lésions, de la répétition plus ou moins fréquente des accidents aigus, de Tétat général du malade, enfin de la nature de la broncho-pneumonie chronique, qui peut être simple et primitive, ou consécutive à une maladie du cœur ou à la tuberculose. Dans ce dernier cas, elle est naturellement subordonnée à la maladie principale et perd son autonomie.

Tels sont les symptômes communs à toutes les variétés de broncho-pneumonie chronique. Il en est de spéciaux à chacune d'elles : ce sont particulièrement des symptômes locaux. Ainsi, la bronchopneumonie caséeuse, ou avec dilatation ampullairc des bronches, comme dans le cas de M. le D' Rendu dont je vous ai parlé dans VAnatomie pathologique y présente les signes physiques des cavernes pulmonaires. La broncho-pneumonie chronique avec dilatation simple des bronches est caractérisée par le rejet, à intervalles plus ou moins éloignés, d'une certaine quantité de muco-pus, qui peut, par son abondance, prendre les caractères d'une véritable vomique. Quant aux signes physiques, ils sont variables ; toujours l'auscultation fait constater l'existence d'un souffle caverneux et parfois de râles à timbre métallique ; mais la percussion donne tantôt de la sonorité, tantôt de la submatité, tantôt une matité

t282 MALADIES DES ENFANTS

absolue, selon que la dilatation bronchique et la sclérose sont accompagnées d'une hépatisation chronique plus ou moins étendue. Quant à la camisation sans dilatation bronchique, dans laquelle on lobe tout entier est pris comme une seule masse, je n'ai pas eu occasion d'en observer d'exemple pendant la vie.

Enfin, la dernière variété est celle où le poumon est réduit au tiers ou au quart de son volume. Je n'ai jamais vu le poumon ainsi ratatiné que dans les pleurésies chroniques, avec fausses membranes épaisses ; Tatrophie du poumon est alors suivie de la déformation du thorax, que la description de Laennec a rendue classique. Elle est une conséquence de la pleurésie et ne peut pa> être considérée comme une variété clinique de la broncho-pneumonie chronique.

Telles sont les très brèves remarques auxquelles je dois me borner, sous peine d'empiéter sur un domaine qui n'est pas le mien. Car, je le répète, la broncho-pneumonie chronique est presque toujours une maladie d'adulte. Vous avez certainement présente à la mémoire la merveilleuse leçon que Trousseau a consacrée à la dilatation des bronches ; vous vous rappelez les faits curieux qu'il y raconte ; ils se rapportent tous à des adultes. Or il serait oiseux de répéter Trousseau, et il serait outrecuidant de le refaire.