TREIZIÈME LEÇON

Son pronostic. — Sa goéiison.

Influence fayoroble de la vie aisée, défavorable de la misère et de rhôpital. — Broncho-pneamonie cachectique. — Influence de Tàge, de la diphthérie, de la rougeole, de la coqueluche.

Guérison possible à toutes les périodes de la maladie, même les plus tardives.

Du pronostic suivant les formes de la maladie. — Forme suraiguô suivie de gaérison. — Observation. — Forme aiguë suivie de guérison. — Deux observations à symptômes fixes. — Durée approximative de la résolution.

Forme subaigué suivie de guérison. — Distinction entre les formes subaiguê et aiguë : lenteur de la marche, caractères de la période de début. — Caractères de la température. —Terminaison par la guérison ou par le passage à l'état chronique. — Deux observations : Durée de 45 et de 53 jours.

Messieurs,

J'ai terminé maintenant Texposé des formes de la broncho-pneumonie, et vous avez pu voir que, quoique nombreuses, elles se relient les unes aux autres comme les anneaux d'une chaîne non interrompue, depuis la forme disséminée suraiguë jusqu'à la forme subaigué et chronique. Mais, pour vous faire bien saisir cet enchaînement et vous faire comprendre en même temps les liens étroits qui rattachent les symptômes aux lésions, il m'a fallu choisir des exemples parmi les observations où la maladie a été suivie de mort et ou l'anatomie pathologique venait confirmer les données de la clinique. Malheureusement, les faits ne m'ont pas manqué, tant la mort est fréquente, surtout à l'hôpital !

Mais je ne voudrais pas vous laisser croire que la broncho-piipumoiiie ne guéril jamais et que son histoire n'est qu'un long niarlyrolnge. Vous avez eu, d'ailleurs, plusieurs occasions de conslaler le contraire, et la rareté relative îles fails heureux a dâ les signaler rl'aulant plus à voire attention. Il ne faudrnil pas niiînie baser votre pronoslic sur ce que vous voyez ici. Je vous ai déjà dit, à propos lie l'étiolDgie, dans quelles fâcheuses conditions se trouvaient les enfants amenés à TtiApital, i[uelles étaient, chez eux, les déplorahles cotiséquences de la misère, du défaut de soins médicaux, du rachitisme, de la scrofule ; vous savez aussi combien l'influence nosocomiale est souvent pernicieuse, malgré les soins empressés ilont les petits malades sont entourés dans nos salles. Vous devinez, sans que j'y insiste, que toutes les influences pernicieuses qui ont fait naître la broncho-pneumonie rendent sa guérison, sinon impossible, au moins beaucoup plus diflicile. Aussi ne vous élonnerez-vous pas qu'elle guérisse beaucoup plus souvent en ville qu'à l'hflpilal, dans les classes riches ou aisées que chez les enfants pauvTcs.

Mais ce n'i'sl pas tout, et l'heureuse influence d'une vie aisée et f onforlable est plus grande encore ; elle fait mieu\ qu'aider à la guérison, elle empêche souvent la maladie de naître. Nous ue sommes pas ici en présence d'une maladie à évolution fatale, telle que la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde; celtes-ci, une fois nées, suivent leur marche, et, quoi qu'on en ait dit, si Ton peut modifier leurs conséquences, on ne les jugule pas. Pour la bronchopneumonie, il n'en est pas de môme ; non seulement elle peut être enrayée dans sa marche, mais encore il est possible de la juguler quelquefois dès sa naissance et de couper ainsi le mal dans sa racine. Je développerai ces idées en pariant du traitement, mais il m'a pani nécessaire de les signaler dès maintenant à voire attention ; elles ont une importance capitale pour le pronoslic.

Vous n'avez d'ailleurs qu'à vous rappeler les causes qui font naître la broncho-pneumonie ou qui favorisent son développemenl. pour trouver les conditions de sa guérison. Ainsi, vous connaissoi l'inlluence de l'âge, et vous savez que le maximum de fréquence de la broncho-pneumonie est compris entre un et six ans, et surtout

entre un et quatre ans. Eli bien, la gravité de la broncho-pneumonie est en raison inverse de Tâge ; elle est d'autant plus grande que le malade est plus jeune. A ce propos, M. Roger fait remarquer que les pneumonies lobulaires, nées sous Tinfluence du froid, sont souvent plus graves que celles qui sont engendrées par une maladie antérieure, car, chez les enfants à la mamelle, la pneumonie consécutive à la bronchite capillaire tue presque toujours ceux que celle-ci avait épargnés.

Nous ne devons pas non plus oublier Tinfluence exercée sur la broncho-pneumonie par la maladie causale, rougeole ou diplithërie. Quoiqu'il soit assurément délicat de faire le départ entre Tune et l'autre, et d'attribuer à chacune d'elles la part qui lui revient dans la terminaison fatale, il est certain pourtant que la gravité du pronostic est en raison directe de la gravité de la maladie première, soit que la pneumonie lobulaire acquière plus de sévérité, soit que l'enfant ait moins de force pour la supporter. Le dernier cas est la règle dans les broncho-pneumonies que MM. Barthez et Rilliet, ainsi que M. Roger, décrivent sous le nom de broncho^ pneumonies cachectiques, et dont je n'ai pas cru devoir faire une forme à part. Elle ne diffère des autres, en effet, que par le terrain sur lequel elle se développe, c'est-à-dire sur des enfants épuisés par une maladie ou une diathèse antérieures ; elle n'est plus alors qu'un accident tout à fait ultime et ne fait que précipiter le dénouement fatal.

Quant à la coqueluche, j'ai eu occasion d'observer, comme M. Roger, quelques cas de coïncidence de coqueluche et de broncho-pneumonie dont le début était simultané, mais je n'ai pas été aussi heureux que lui. « Malgré leur intensité initiale, dit-il, et contrairement à une prognose fâcheuse, les deux affections réunies se terminaient d'une manière favorable ; en vertu peut-être de l'axiome febris solvit spasmos, la coqueluche, dont l'élément spasmodique était beaucoup moins accusé, avait une durée notablement plus courte, et la broncho-pneumonie guérissait pareillement assez vite. » Pour moi, si j'ai assisté deux fois à une guérison assez rapide, dans trois autres cas, le dénouement a été funeste; j'observe en ce moment même un enfant de trois ans qui a eu en même

temps une coqueluche, une bronclio-pneumonie et une rougeole, I «t chez lequel les quintes coqueluchîales, malgré une température qui s'est élevée plusieurs fois au delà de 40 degrés, semblent chaque jour prendre une intensité plus grande. Je crois donc qofi nous ne sommes pas en droit de lu-er une indication pronostique Tavorable ou défavoi'able du développement simultané de la coqueluche et de la broncho-pneumonie.

Si maintenant, abandonnant les considérations extrinsèques, nous cherchons dans la maladie elle-même les bases du pronostic, nous devons nous demander comment et dans quelles conditions la broncho-pneumonie peut guéiir. Et d'abord, jusqu'à quel degré le processus morbide peut-il arriver sans amener la mort ?

Tant que l'évolution morbide n'a pas dépassé la période congeslive, ia guérison est certainement plus facile et plus prompte. Hais nous nous trouvons arrêtés devant le même problème que pour la congestion simple et la pneumonie franciic, problème que j'ai longuement discuté devant vous à propos de la bronchite avec congestions. Je n'y reviendrai pas. Je vous rappellerai seulement que j'ai trouvé la question beaucoup plus ardue et plus difficile à trancher pour la congestion dans la bronchite que pour la congestion simple; tout me paraît ici alfaire de nuances et d'appréciations délicates. Il n'en saurait être autrement, puisque je crois que la maladie peut s'arrêter à toutes les étapes; je ne lui reconnais pas l'évolution fatale des affections qu'on ne jugule pas. Mais si la maladie peut s'an-éter presque au début, elle peut subir, même très tardivement, une évolution régressive; vous savez, par exemple, que, dans les broncho-pneumonies h sj-mplômes fixes, ranatomie pathologique nous a toujours montré une hépatisalion grise dan."! les points où les symptêmes tixes s'étaient fait entendre. Eh bieu, itans plusieurs des obsenatious où la terminaison a été favorable, j'ai constaté l'existence de symptOmes fixes. Je n'en voudrais pas conclure que la maladie était arrivée h la période d'Iiépatisation grise, car je l'ignore absolument, et je n'ai aucun moyen de le savoir; mais j'en puis inférer à coup sûr que l'hépatisation éUiit déjà assez étendue et très complète. 11 est certain que, dans ces conditions en apparence très défavorables, la résolution de l'hépatisa-

lion peut se faire. Enfin, vous connaissez un autre mode de terminaison : c'est le passage à l'état chronique. Dans ce cas, il y a non plus résolution, mais arrêt, et cet arrêt se produit seulement quand les lésions bronchiques, alvéolaires et coi^onctives sont déjà profondes. Nouvelle preuve de la guérison possible à toutes les étapes, même les plus tardives.

Cette question résolue, une autre se présente : toutes les formes de la maladie sont-elles susceptibles de guérison ? Une seule me laisse des doutes : c'est la forme pseudo-lobaire, aiguë et suraiguë. Pour celle-ci, les documents me font entièrement défaut; la seule observation que je possède ne me permet aucune généralisation. Pour celle-là, je ne connais aucun exemple de résolution complète ; il semble que Thépatisation lobulaire très étendue, qui a envahi tout un lobe ou toute une portion du lobe, est incapable de disparaître entièrement. Mais, en revanche, la forme pseudo-lobaire aiguë peut passer à Tétat chronique, Tanatomie pathologique vous la prouvé de reste, et peut amener la carnisation simple, ou avec dilatation chronique des bronches. C'est un mode de guérison incomplète.

Qnant aux formes disséminées suraiguës, aiguës et subaiguës, ce sont elles surtout qui sont le plus fréquemment suivies de guérison. Quelques exemples vous le prouveront et vous montreront en même temps révolution de la maladie dans les cas heureux.

io Forme suraiguê suivie de guérison. — Jorand, âgé de trois ans, entre à l'hôpital le 23 juin 1877. n a une rougeole arrivée an troisième jour de la période exanthématique.

Le lendemain 24, je le vois pour la première fois. La température est à 40** ; l'exanthème conmience à s'effacer. Les lèvres sont sèches et couvertes de fuliginosités ; la respiration est rapide, 72, la dyspnée très accusée, avec battement violent des ailes du nez même dans le repos, et léger tirage sous-stemal. Je constate un commencement d'asphyxie, caractérisée par un peu de bouffissure de la face, qui présente une coloration violacée, surtout aux lèvres et le long du sillon naso-labial, et par une cyanose marquée des ongles des pieds et des mains.

Toute la poitrine est sonore, et j'entends des râles fins disséminés partout, mais peu nombreux ; en avant, à droite, existe une légère

388 MALADIES DES ENTANTS

Biibmalité avec quelques râles el une respiration soufflante éloignée ' de l'oreille.

J'ordonne immédiatement des venlonses st'cties pour coarrir toute la poitrine : un ipéca, donné la veille au soir, est renonfeU le matin.

Pendant la journée et la nuit, l'agitation est extrême, l'abaltaDMit très grand, la dyspnée violente, la cyanose constante, et, le lendeandli matin, les symptômes généraux et locaux n'ont pas varié.

La température oscille autour de 40".

Voila bien le début d'une bioncbo-pneumonie disséminée siiraiguë, avec tous les signes qui la caraclérisent : agitation, dyspnée extrême, demi-aspliy\ie , râles sous-crépitanls fins disséminés. A ces signes se joignent ceux d'une congestion au sommet droit en avant. Je porte un pronostic stvère, et j'ordonne une nouvelle application de ventouses sèclies et un nouvel ipéca.

Dés le lendemain i6, les symptômes généraux se moditient. L'enfant est calme, la dyspnée moindre, la cyanose disparue, la température à 38*, mais les signe-s sléthoscopiques restent les mêmes. Kermès, O.OS. Potion cordiale.

Ce calme ne devait pas durer; la période de bronchite capillaire, avec demi-asphyxie, était terminée; mais la période des congestions successives allait commencer. C'était, il est vrai, une évidente amélioration, car les dangers immédiats étaient écartés.

Le 27, septième jour de la maladie, une nouvelle congestion apparat au sommet droit, dans la fosse sous-épinense, ou elle sp caractérise par une respiration soufflante, et sous la clavicule, où éclatent des rûles sous-crépitants lins.

Le 28, cette congestion augmente; la submatilé est très accusée au sommet en arrière, avec respiration soufflante et râles sous-crépitanls ilns, qui se prolongent dans tonte la hauteur. A la base, du même celé, on entend un souflle doux, signe d'une congestion nouvelle. En même temps, la dypsnée est très intense, les batlcmenu des ailes du nez très marqués, la respiration irrégutière, entrecoupée et rapide.

Le 29, à la double congestion droite s'ajoute à gauche une congestion étendue, cai'aclérisée par de la submatité dans le tiers infé-

BROHCHO-PNSUUOME 289

rieur de la poitrine, avec râles sous-crépitanls et souflle (lou\. La dyspnée persiste, et l'enfant est tr6s al)attu.

Pendant les deux jours suivants, l'état local et général reste le même. Nous arrivons ainsi au 3 juillet, douzième jour de la maladie ; le matin, je constate enfin une diminution notable des symptômes locaux et une amélioration sensible de l'élat général : la submalité a disparu ii droite ; le souffle est a peine perceptible ; la rongestion la plus ancienne s'est donc beaucoup amendée. Quant à r«lle du poumon gauche, elle est moindre également,car si le souffle est resté aussi net, la submatité a singulièrement diminué. Les râles sons-crépitanls persistent, mais moins Uns et moins nombreux.

EuRu, le K juillet, la submatité, le souffie, les nMes, tout a disparu; la respiration est pure, l'état général excellent. La broncliopneumonie avait duré quinze jours.

Quant à la température, son ti'acé est l'image exacte de la marche de la maladie.

Pendant les troisième, (juatrième et cinquième jours, période uA la bronchite capillaire occupait la scène, la température oscille antonr de 40". Puis les grandes oscillations commencent, au moment où les poussées cangestives s'accentuent, tout en restant limitées, c'est-à-dire pendant les sixième, septième et huitième jours. Plus lard, pendant les neuvième, dixième et onzième jours, les congestions

200 Maladies des ekfâkts

«étendent et se multiplient de telle sorte qu elles se

interruption ; la température se maintient aatour de

même à 40<». Enfin, le onzième jour au soir et le

la température tomlie à 38<», en même temps que les

diminuent, et, le treizième jour, elle devient normale, 48 facso

avant que les signes stéthoscopiques aient entièrenient dispai.

Cette disparition ne prouve pas que les lésions fassent ment résr>lues; on peut même affirmer qu'il n>n était ries elles étaient probalilement trop profondes, à coup sàr trop pn étendues pour être perceptililes. La congestion ambiante les mplidait et était seule perçue. Aussi la durée de quinze joors qiefai assignée à la maladie est-elle trop courte, si Ton y vent comprendre la résolution complète ; elle s'est faite au bout d'on asseï loag temps, qui échappe à notre appréciation.

Quoi qu*il en soit, nous avons eu affaire incontestablement i ne broncho-pneumonie disséminée , et le début à été celai de h fonne suraiguë, si bien qu'entre cette observation et celles que je vous ai racontées précédemment la différence réside dans la mirche à partir du sixième jour et dans la terminaison. Il était fort iniporlaiil de vous prouver, par un exemple topique, qu'une broncho-pneumonie débutant avec des symptômes aussi violents, et en apparence aussi prochainement fatals, est susceptible de gaérison.

i"* Forme aiguS suivie de gaérison. — L'observation précédente est celle d'une broncho-pneumonie dans laquelle l'hépatisation lobulaire était peu étendue et profonde. Les cas de bronchopneumonie aiguë guérie dans lesquels le début est plus ou moins insidieux, et qui pondant tout leur cours ne présentent que des symptômes variables, sont relativement assez nombreux. Je préfère choisir un exemple de guérison parmi les broncho-pneumonies disséminées & symptômes fixes ; comme nous aurons ainsi à la portée du doigt et do l'oreille l'hépatisation lobulaire, il nous sera plus facile de juger la durée approximative de la période de résolution.

11 s'agit d'un enfant de dix ans qui, par son âge, est déjà dans des conditions favorables. Sa santé antérieure est excellente, et il n'est ni scrofuleux ni rachitique. Enfin, la broncho-pneumonie succède ù une coqueluche, ou plutôt se développe le vingt-quatrième

BRONCItO-PNEUHOME âlH

jour d'une coqueluche, deiiiiùre circonstance ët^alcmcnt favorable.

Le troisième jour après le début de celte broncho-pnoumonie, j'pulenilais un soafle très net à la base du poumon gauche en arrière, avec submatité dès le lendemain et matité deux jours plus tard.

Le cinquième jour, je constatais, en même temps que les signes persistant de la base gauche, de la submatité et du souffle û la basi> droite.

Les jours suivants, les signes physiques se modilicnt peu à peu : if se produit une sorte d'oscillation entre ceux de la base gnuclie el

fm

ceux de la base droite. Tandis, en effet, que les signes de gauche, Hpltaros les premiers, diminuaiont le nem iéme jour, lessigtiesde

292 MALADIES DBS ENFANTS

droite augmentaient et s'accentuaient. Mais aucun d'emx ne disparaissait complètement; il était évident que les deux bases étaient le siège d'hépatisations lobulaires disséminées, entourées d'hyperémies qui en accroissaient l'étendue apparente.

Cet état a persisté jusqu'au vingt et unième jour à partir du début; les symptômes fixes existaient toujours aux deux bases, et des poussées congestives passagères accroissaient la matité et le souffle, tantôt à droite, tantôt à gauche, produisant ainsi une sorte de fluctuation dont les détails vous sont très connus, et par les exemples antérieurs, et par votre propre observation au lit du malade.

Pendant cette période, qui s'est prolongée vingt et un jours, les symptômes de dyspnée, d'agitation, d'accablement suivaient aussi les fluctuations que leur imprimaient les poussées congestives ; la température s'élevait ou s'abaissait d'après les lois que je vous ai déjà exposées, et sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure.

A partir du vingt-deuxième jour, la température redevint normale ; les symptômes généraux s'amendèrent et firent place rapidement à un excellent état général ; la gaieté revint, l'appétit se réveiUaet devint même singulièrement vorace, mais les signes physiques persistèrent. Ils n'avaient plus, il est vrai, l'étendue que leur donnaient les hyperémies, mais ils restaient fixes aux deux bases et se caractérisaient par la submatilé et le souffle. Bientôt pourtant ils s'atténuèrent, puis ils disparurent, ceux du côté gauche le vingt-septième jour, ceux du côté droit le trentième, survivant ainsi les uns de six, les autres de neuf jours, à la chute de la température et à la disparition des symptômes généraux. Cette survie n^indique pas toute la durée de la résolution. 11 est certain que les points d'hépatisation lobulaire mettent beaucoup plus de temps à se liquéfier; le siège même de l'inflammation à la base postérieure des poumons, là où le parenchyme pulmonaire est fort épais, est un obstacle à la constatation exacte du phénomène. Je ne donne donc la persistance des signes physiques pendant neuf jours après la défervescence que comme une preuve et non comme une mesure de la résolution lente. D'ailleurs, il est des cas où la situation superficielle du point hépatisé rend plus facile la constatation de cette lenteur. Ainsi, dans une autre observation très analogue à celle qui précède, le

point (l'hépatisation lobulaire se trouvait situé dans la languette antérieure et inférieure du lobe moyen droit. Les signes physiques se trouvaient donc au niveau du mamelon droit ; vous savez combien cette disposition est fréquente. Dans ce cas, la durée de la période fébrile a été relativement courte, puisque la défervescence s'est faite le quatorzième jour de la broncho-pneumonie, qui s'élait développée à la suite d'un croup opéré. Cette marche rapide était en rapport avec la cause productrice, la lente évolution de la complication pulmonaire étant liée le plus souvent à la coqueluche, comme dans l'observation précédente. Je passe les incidents, et j'arrive au fait principal, celui de l'hépatisation. La matité et le souffle ont apparu au niveau du mamelon droit le sixième jour de la maladie; ils se sont accentués les jours suivants et ont atteint leur plus grande intensité le onzième jour; à partir de ce moment, ils ont un pen diminué. Mais cette diminution a été si lente qu'ils n'ont définitivement disparu que le trente-deuxième jour après le début de la maladie, ou le vingt-huitième jour après leur apparition, survivant de dix-huit jours à la défervescence. Ce dernier chiffre se rapproche beaucoup plus que le précédent de la durée réelle de la résolution.

Je n'ai pas besoin d'insister plus longuement sur la guérison de la broncho-pneumonie disséminée aiguë. Vous en comprenez maintenant la marche, qui est toujours la même, sauf quelques détails peu importants.

3^ Forme sabaiguê suivie de guérison. — 11 est encore plus difficile de cai*actériser nettement les cas subaigus quand ils ont été suivis de guérison que lorsque la terminaison a été fatale et que l'autopsie a permis d'affirmer la forme par les lésions. Il y a même à cet égard une certaine confusion.

En effet, quand je vous ai décrit la forme subaiguë, je vous ai dit qu'elle n'était distincte de la forme chronique que par la profondeur et l'ancienneté des lésions, mais qu'au fond ces lésions étaient de même nature. Dans le cas que je vous ai cité, il y avait carnisation pulmonaire avec dilatation des bronches; la durée avait été de plus de cinq semaines. C'était là une broncho-pneumonie subaiguë, car elle présentait le caractère particulier d'évolution continue, qui me parait distinguer la forme subaiguë de la forme chro-

nique ; mais enfin elle se rapprochait fort de la broncho-pneumonie chronique, et Tanatomie pathologique comme les symptômes se confondaient presque avec celle-ci par des nuances insensibles.

Quand il s'agit, au contraire, de malades qui ont guéri, on se trouve en présence d'une difficulté inverse; ce n'est plus entre la forme subaiguë et la forme chronique que la distinction est délicate, c'est entre la forme aiguë et la forme subaiguë. En effet, la forme subaiguë tient le milieu entre la pneumonie lobulaire aiguë et la pneumonie lobulaire chronique ; sa marche est plus lente que celle de l'une, plus courte et plus continue que celle de l'autre; ses lésions sont plus profondes et plus avancées que dans la forme aiguë, moins complètes que dans la forme chronique. Or, quand les malades guérissent, cette heureuse terminaison tient à ce que l'évolution morbide s'est arrêtée en route, à ce que la lésion a été poussée moins loin et était encore réparable. Toute broncho-pneumonie qui guérit s'éloigne donc par son anatomie pathologique de la forme chronique et se rapproche de la forme aiguë. Par la même raison, les signes physiques, qui sont Timage des lésions, se rapprochent de ceux de la forme aiguë. Si bien que l'on pourrait diviser la forme subaiguë en deux variétés : la première, qui ne différerait de la forme aiguë que par la lenteur de sa marche ; la seconde, qui ne différerait de la forme chronique que par la rapidité de son évolution ; l'une qui se terminerait heureusement, l'autre qui se terminerait fatalement.

Vous comprenez maintenant, que s'il n*y avait d'autre différence entre certaines formes aiguës et certaines formes subaiguês que la durée, la distinction deviendrait singulièrement délicate. Mais la forme subaiguë a encore d'autres caractères ; elle n'a ni la violence de début des cas aigus, où la bronchite capillaire ouvre la scène, ni l'élévation de température qui les accompagne pendant toute leur durée. Elle présente aussi une particularité remarquable : c'est non seulement le peu d'élévation générale du tracé thermométrique, mais aussi ses longues oscillations, qui peuvent simuler la fièvre hectique et accroissent les difficultés du pronostic. Enfin, quand 1 hépatisation lobulaire est assez superficielle et assez étendue pour être accessible à l'oreille et au doigt, on observe une durée

très longue de la période de résolution ; la résolution peut même ne pas se faire ; la broncho-pneumonie passe alors à Tétat chronique.

Ziemssen et Bartels ont publié, dans ces derniers temps, d'intéressantes observations de broncho-pneumonie subaiguë. Bartels cite même un cas dont la durée a été de sept mois et qui s'est terminé par Tétat chronique ; car le malade a guéri, en conservant une induration atrophique d'un des lobes supérieurs, avec dilatation des bronches. — Dans des cas de cette nature, évidemment révolution morbide a été complète, les lésions ont été pareilles à celles que je vous ai décrites précédemment, avec cette différence que, plus limitées, elles étaient compatibles avec la prolongation de la vie.

Je n'ai pas obser\é de cas semblables, mais je vais vous raconter brièvement Thistoire de deux malades fort intéressants : chez Tun, la durée totale de la maladie a été de 4S jours, et celle de la fièvre de 28, ce qui donne une durée de 17 jours à la période de résolution; chez Tautre, la maladie s'est prolongée pendant 55 jours, la fièvre pendant â7, ce qui donne 28 jours à la période de résolution.

Le premier malade est un enfant de trois ans, entré dans nos salles le 20 avril 1877 pour un croup; la trachéotomie a été faite trois jours plus tard. Quatre jours après l'opération, je constate l'existence d'une bronchite généralisée, qui se caractérise par des râles sous-crépi tants moyens disséminés partout avec une légère prédominance aux deux bases.

Pendant huit jours, les symptômes ne varient pas; je trouve tout au plus une légère diminution de sonorité dans le quart inférieur du poumon gauche. Enfin, à ce moment, cette sonorité moindre devient une véritable submatité, à laquelle se joint deux jours plus tard, c'est-à-dire le dixième jour de la maladie, une respiration légèrement souffiante. Le onzième jour, la submatité et le souffle augmentent un peu à la base gauche, en même temps que des râles sous-crépitants se fout entendre à droite en arrière dans la moitié supérieure de la poitrine.

Le douzième jour, les signes physiques diminuent beaucoup à gauche; le lendemain, treizième jour, ils disparaissent; mais à droite, à la base, je constate une légère submatité et une respiration un peu soufflante, qui persistent les jours suivants.

Nous arrivons ainsi au seizième jour avec des signes physiques de médiocre intensité. Mais Tétat général est grave; Tenfant esl très abattu, très affaissé, les traits sont tirés; la face est un peu terreuse, l'amaigrissement rapide; la température subit de longues oscillations, elle tombe à38^4, 38s2, 38° le matin et monte à 39%6, 39**,9, 40°,4 le soir, franchissant ainsi chaque jour un degré quatre dixièmes, deux degrés, deux degrés quatre dixièmes. Ces longues oscillations, qui donnent à la courbe thermométrique toutes les apparences de la lièvre hectique, confirment le fâcheux pronostic que faisait déjà porter le désaccord entre les signes physiques et les symptômes généraux ; tout se réunissait pour me faire croire à une tuberculose. Enfin les parents, craignant de voir mourir leur enfant à Thôpital, se décident à remmener. Il reste chez eux pendant deux jours et demi, puis est ramené dans mon service.

À sa rentrée, vingtième jour de la maladie, la situation est à peu près la même ; Tétat général ne s'est pas amélioré ; quant aux signes physiques, ils consistent seulement en râles sous-crépitants disséminés aux deux bases en arrière, sans matité ni souffle.

Deux jours plus tard, la sonorité est un peu affaiblie en arrière à la base droite, l'expansion vésiculaire médiocre ; on entend au même niveau de gros râles sous-crépitants.

Le vingt-quatrième jour, la sonorité est très médiocre aux deux bases, mais particuUèrement îi droite, où leè râles sont plus nombreux et plus fins. L'enfant tousse beaucoup ; il pâlit et maigril encore. Les grandes oscillations de température, qui s'étaient amoindries, redeviennent très étendues.

Cet état se prolonge sans modification appréciable jusqu'au vinglhuitième jour de la maladie. Alors un grand changement se produit : la température, qui le matin encore était à 39o, tombe à 37*,5, pour ne plus se relever d'une manière sensible; la défervescence est définitive. Mais sauf ce point, capital il est vrai, les autres symptômes, généraux et locaux, restent stationnaires pendant cinq jours encore, c'est-à-dire jusqu'au trente-troisième jour. A ce moment, les symptômes généraux s'amendent, l'appétit renaît, et les forces se relèvent un peu ; puis, de jour en jour, l'amélioration s'accentue, si bien que, sous l'influence d'une alimentation réparatrice, l'enfant

BRONCHO-PNEUHOMIB 297'

augmente de 350 grammes en six jours. Cependant la sonorité resteencore faible à la base droite en arrière, et la respiration un peu obscure; ce n'est que le rjuai-ante-cinquièrae jour lie la maladie que tout signe physique ilispnrait. La période de résolution a donc dnré au moins dix-sept jours, et la broncho-pneumonie quarantecinq jours.

Voici maintenant le tracé de la température. En le comparant à celai que je vous ai déj'i montré dans un cas de bronclio-pneumonic snbaiguë suivie de mort, vous verrez que les deux Iracéssonl presque identiijues.

(Depuis le seizième jusqu'au dix-neuvième jour, l'enfant est clieir «s parents.) Celte (^servalion est surtout intéressante par l'aspect général de-

la maladie ; ce qui lui donne un cachet tout particulier, c'est, outre la lenteur de la marche, le désaccord complet entre les symptômes locaux et les symptômes généraux. Vous savez que ce désaccord est regardé , à juste titre , comme un des meilleurs signes de la phthisie tuberculeuse; quand de plus le tracé de température est celui de la fièvre hectique, il semble que le doute ne soit plus permis. Nouvelle preuve de Textréme difficulté du diagnostic et de Fexlréme réser\'e que le médecin doit toujours garder dans le pronostic.

Kautre observation est celle d'un enfant de deux ans et demi, rachitique et chez lequel les déformations portent particulièrement sur la cage thoracique. Il est, d'ailleurs, d'une santé délicate, et s'enrhume facilement. Il y a un an , il a eu une bronchite. Quelques engorgements ganglionnaires inguinaux et cervicaux et une otite du conduit auditif externe dénotent un degré marqué de scrofule.

Vous voyez que, par sa constitution, il est prédisposé aux formes lentes de la broncho-pneumonie, et qu'on peut' craindre chez lai l'éclosion d'une tuberculose.

Il entre à l'hôpital avec une rougeole, arrivée au deuxième jour de la période éruptive. Je constate en même temps l'existence de quelques râles sous-crépitants disséminés. Ces râles persistent, sans modification sensible, après la défervescence consécutive à la disparition de l'exanthème, et la température, au lieu de devenir normale, continue à rester fébrile, quoique modérément élevée. Les oscillations sont assez longues, mais elles n'ont nullement le type de l'hecticité, car elles atteignent souvent un degré beaucoup plus élevé le matin que le soir.

Le septième jour de la complication pulmonaire, la température monte brusquement le soir à 40**,2, et l'enfant est très abattu. Dès le lendemain matm, je constate de la submatité à la base droite en arrière et en dehore, avec souffle doux et râles sous-crépitants, et une respiration légèrement soufflante, sans submatité, à la base gauche.

Les jours suivants , la submatité diminue , puis disparait à la base droite, mais le souffle persiste ainsi que les rflles, qui aag-

mentent de finesse. A gauche, la respiration soufflante se cliange en souffle, qui, le treizième jour, devient plus nide que celui de droite.

Le seizième jour, le souffle gauche s'étend aux deux tiers inférieurs de la poitrine en amère ; il devient aigu et s'accompagne d'un retentissement très désagréable du cri. A droite, toujours souffle doux.

Le dix-septième jour, les signes stéthoscopiques disparaissent à ilroite, mais s'accentuent à gauche, où je trouve une matité bien accusée, un souffle aigu avec retentissement du cri et des râles Ans à timbre éclatant.

Pourtant, malgré cette aggravation des signes physiques, Tétat général paraît s'améliorer. Sans doute, l'appétit est presque nul, rabattement très grand, la maigreur très marquée; mais la température s'abaisse depuis quarante-huit heures et oscille même maintenant entre 37 et 38<>. Aussi ne suis-je nullement surpris de constater trois jours plus tard un amendement notable des symptômes locaux, c'est-à-dire une diminution de là matité et du souffle, et des râles plus humides, sans timbre éclatant. 11 est vrai que la température remonte à 39** le vingt-quatrième jour; mais, le vingt-septième, elle redescend à 37°,4, pour ne plus se relever; les symptômes généraux se modifient : la gaieté revient, lappétit renaît, la diarrhée cesse, la convalescence commence.

Seuls les signes physiques persistent à la base gauche en arrière, en s'atténuant chaque jour, il est vrai; mais ils ne disparaissent définitivement que le cinquante-cinquième jour de la complication pulmonaire. La période de résolution a donc duré au moins vingt-huit jours.

Quant au tracé de température, il n'a pas présenté les caractères d'hecticité, si remarquables dans l'observation précédente; car, ainsi que je l'ai dit, le fastigium était presque toujours matinal, et le tracé irrégulier. Mais l'absence de ce caractère ne suffisait pas à éviter la confusion avec la tuberculose; la broncho-pneumonie tuberculeuse, en effet, n'est pas toujours accompagnée de fièvre hectique. Je vous en fournirai plus tard des preuves nombreuses. En tout cas, ce tracé offre un autre genre d'intérêt : le peu d'éléva-

lion généiale de la température. Vous voyez qu'elle s'est pres(|up toujours tenue entre 38 et 39°, raremeDt au-dessus, souvent audessous. C'est là, précisément, une des marques distinctives de la broncho-pneumonie subaiguë. Rien, dans ce tracé, ne vous rappelle les hautes tempéi'atures auxquelles arrive soit lentement, soit rapidement, la broncho-pneumonie aiguë.

Telle est la marche que suivent les broncho-pneomonies subai- Ruës qui guérissent complètement. Quant à celles qui passent à l'état chronique, je n'en possède pas d'exemple authentique. Il esl vrai que le diagnostic m'en paraît extrêmement difficile. Comment, en effet, savoir si la lésion qui persiste après la gnërison de la broncho-pneumonie est de nature simplement inflammatoire ou

de nature tuberculeuse? Je vois bien que Bartels, dans son observation, constate Texistence d'une atrophie du poumon avec dilatation des bronches dans le lobe supérieur; mais je me demande comment il a pu établir ce diagnostic précis, en dehors de toute vérification anatomique. Les signes physi(|ues sont, à coup sûr, impuissants à permettre la distinction entre une dilatation des bron • ehes et des cavernules ; il faudrait d'autres éléments de jugement, obsener, par exemple, la marche ultérieure de la maladie pendant plusieurs mois et même plusieurs années. C'est précisément en ce point que la difficulté réside; nous perdons nos malades de vue, à Thôpital toujours, en ville trop souvent.

Je ne nie pas, remarquez-le bien, la terminaison de la bronchopneumonie subaiguë par le passage à Tétat chronique ; je suis au contraire convaincu de sa réalité, puisque j'ai admis, avec tous les auteurs, la broncho-pneumonie chronique consécutive à Tétat aigu. Je dis seulement qu'il est infiniment difficile de constater ce mode de terminaison dans les conditions ordinaires de nos observations médicales.

Telles sont, messieurs, les considérations importantes que je voulais soumettre à votre attention à propos du pronostic et de la guérison de la broncho-pneumonie. C'est là un chapitre capital dans l'histoire de la maladie. Vous voyez que, quelle que soit son allure, la pneumonie lobulaire peut guérir, et qu'il ne faut condamner le malade ni lorsque les coups redoublés du mal semblent devoir l'abattre en peu de jours, ni lorsqu'il paraît près de succomber aux lentes atteintes de l'étisie. Le médecin doit lutter jusqu'au bout, incertain du succès, jamais désespéré, et ne pas se laisser surprendre par une guérison, dont une parole trop prompte lui aurait d'avance ôté tout le mérite.