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TtKi B> M.

caractère principal une élévation à peu près constante de la température pendant les treize premiers jours. Cette élévation, d'ailleurs, présente, non une ligne continue, mais une ligne brisée, conséquence des oscillations matinales et vespérales qui appartiennent à la broncho-pneumonie. Or, je vous ai dit, que, pendant ces treize jours, la broneliite était le facteur dominant ; c'est donc à elle qu'est due la forme de la rourbe que vous avez sous les yeux. Pourlanl les poussées congesUves ne manquent pas. La première se montre le soir même du premier jour, et la température monle à W^ ; comme, à ce moment, la moyenne est peu élevée, l'hyperémie marque clairement sa présence par une ascension brusque. Mais, k partir du moment où les oscillations se font entre 39 et 40" et au-dessus, les hyperémies nouvelles n'ont plus la même action. Ainsi l'obsenation signale les troisième et quatrième jours des congestions qui sont sans inlluence appréciable sur la tempérntui'e, car elles disparaissent le sixième jour, et

BR0NCH0-PNBUM0KI8 313

pourtant ce jour-là la U>mpérature s'élève au-dessus de 40". A partir de ce moment, la broncliitc capillaire occupe seule la scènejnstpi'au quatorzième jour. Alors une congestion apparaît, tellement considérable qu'elle envahit au moins les deux tiers inférieurs du poumon gauche et la base du poumon droit. Aussi, sons son influence, la température monte brusquement à 41',2. Elle retombe, il est iiTai, à 40' au bout de vingt-quatre heures, malgré ta persistance de l'hyperémie et même l'apparition d'hyperémies nouvelles en d'autres points du poumon droit ; mais l'enfant arrivait au dernier terme de la maladie, et, quelques hem'es plus lard, il mourait asphyxié.

En d'antres circonstances , les premiers jours de la bronchopneumonie sont marqués par une congestion intense, occupant les deax tiers d'un poumon ou même un poumon tout entier. En pareil caa, la températnre s'élève brusquement à une grande hauteur, et s'y maintient d'autant plus longtemps que l'hyperémie est accompagnée d'une bronchite et d'une hépalisation plus étendues. Lorsque

l'hyperémie dispardt, la température tombe brusquement de plusieurs degrés , simulant ainsi la défervescence d'une pneumonie fraoche. Puis elle se relève les jours suivants, sous l'influence de la

^^^1 bronchile, de IhôpatUalion fl îles congeslions rpimissantcs. Le irar^ ^^^1 prétédenl (n''S4) montre ntitlenif lit cette man-lietle la tempéraliire. 1 ^^^Ê Seulement, pu vous moutraiit to ti-ané, je suis prU d'im srnipnlp. ^^H ou plutôt il'iin (Iniile. J'ai obtenu Irois fois un li-ai!é semblable dans ^^H la broncho-piipumoiiû!, et trois fois celte broncho^neumonie Olail ^^H tuberculeuse. D'autrt' part, cf ti-ar^ est absolument iilcnli(pie à ^^H ipielques-uns de i:eu\ que donnent les h^patisiitions du sommet an ^^H début de la plilliisif pulmonaire. Je vous en nionlrerai plusiemv

^^^L^^^ simple, et s'il ne serait pas spécial ii la broncho-pneumonie Inbei'- ^^^^^^H euleuse. En d'autnis termes, je me demande si une In^teréuiir ^^^^^^H aussi considérable peut se produire au début de la maladie, sans ^^^^^^V ^'C sollicitée par une lésion importante profonde. Je pose la que.''- ^^^P tion sans la résoudre; des recherches ultérieures sont nfecsswres. ^^H Ces trois tracés me paraissent sufiire pour vous faire bien coni- ^^^ prendre rinDuence de la congestion et de la bronchile sur la luardii' ^^H de la températuix', et pour vous permettre de juger la vérité dn ^^H lois que j'ai établies en commençant cette étude. Je n'iu pas besoin ^^" de i-evenir sur fiuclques poinis secondaires, tels que le mode dr

oire, d'aprùs dent ort, dans la bron-

riilretenus dans

L'n seul mot e

des tracés que V 01

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lière leçon, l'I je uianl. Vuu.s pourri sous les veux, que

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cho-pneumonie, est toujours accompagnée d'une température élevée ; ce serait une erreur. Il est des cas dans lesquels la température s'abaisse, au contraire, comme dans le tracé précédent (n*» 55), dont je ne vous donne que les derniers jours. Il est vrai que, dans ce cas, la marche de la maladie a été, sinon subaiguë, au moins assez lente, car la mort n'est arrivée que le trente-neuvième jour, et j'ai toujours remarqué que, dans les formes à marche rapide, la température s'élevait au moment de la mort. Je donne cette remarque pour ce qu'elle vaut ; il faudrait un nombre considérable d' observations^ pour établir une règle dont la raison d'être, d ailleurs, nous fail défaut.

G. Forme pseudo-lobaire aiguë. — Lçs deux tracés de température que je vous soumets sont très différents l'un de l'autre ; nous verrons tout à l'heure à quelles causes cette différence est due. Mais ils ont tous deux un caractère commun, qui leur est imprimé par l'hépatisation pseudo-lobaire. Malgré des oscillations, étendues dans un cas, moins étendues dans l'autre, le tracé se maintient à mie assez grande hauteur, au moins entre 39 et 40o, souvent à 40® et même au-dessus. D'ailleurs, l'analyse de ces deux tracés sera plus instructive que toutes les réflexions générales. Dans le premier , la broncho-pneumonie pseudo-lobaire a été accompagnée surtout d'hyperémie ; dans le second , elle a été accompagnée de bronchite capillaire , en même temps que la marche de l'hépatisation a été beaucoup plus rapide.

!•«• tracé. — En jetant un coup dœil sur ce tracé, vous êtes immédiatement frappé de la ressemblance qui existe entre lui et le premier tracé de forme disséminée aiguë que je vous ai montré même ascension graduelle, mêmes larges oscillations, mêmes élévations brusques, mêmes chutes rapides. Seules, les énormes élévations des derniers jours font défaut. Mais, si vous étudiez de plus près les deux courbes, vous reconnaissez alors qu'il y a entre elles une différence capitale : tandis que dans la première (forme disséminée) la moyenne de la température se maintient entre 38 et 39** presque toujours, et ne s'élève que deux fois à peine au-dessus de 4fr,dans la seconde, au contraire (forme pseudo-lobaire), la moyenne de la température est comprise entre 39° et 40% monte souvent

^^H bien au-dessus de 40», H altoinl deu\ fois 40",8. Oi, si >ohs con- ' ^^^H sullez les Dbser\ations , vous voyez que, ilans les deux cas. la ^^H marche de la maladie a été marquée par une série de poussto ^^V «ongestives. Je vous ai déjà parlé du premier. Quant à celui que ^^H vous avez actuellement sous les yeux, voici ce que je lis dans mon

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^^H observation, prise chaque jour au lit du malade : •< Lesoirdu sixième ^^F Jour de la maladie, on trouve de la subuiiitité et du souflle à l'antrle r de l'omoplale gauche, el la température monte à 40»,9. — Le neuvième jour, on constate les mêmes signes â la partie inft^ricure da poumon gauche, et la température monte de nouveau à 40",7. Les

s'observent les onzième et douzième jours. » Donc, les deux maladies ont évolué par série de poussées congestives ; seulement, dan* la forme disséminée, la congestion n'était accompagnée que de broncliite peu étendue et peu profonde , tandis que . dans la forme pseudo-lobaire, elle était accompagnée et soutenue par une bépatisation lobulaire à marche rapidement envahissante; l'autopsie a permis de reconnaître que presque tout le lobe inférieur gauche était pris en masse par cette hépatisation.

Ainsi les deux facteurs : hyperémie et liépalisation, ont joué ici leur rôle, l'une par les ascensions brusques de la courbe, l'autre par son élévation moyenne.

■î' tracé. — Ce tracé diffère essentiellement de tous les autres, et pai- sa fonne et par sa longueur. Pendant les six premiers jours, la température est à peine fébrile ; elle .ie maintient entre 38 «t 39», sans oscillations. Ces six jours sont pouilanl marqués par

BRONCHO-PNEUHONIE

des coDgeslions, que révèlent des subinalilés plus ou moins fortes, des souffles en général assez doux, et des rdles sous-crépitants tinsdisséminés, dus k l'hyperëmie et k la bronchite. C'était là une période de préparation, dans laquelle la splénisation jouait sans doute un rAle capital.

Uuoî qu'il en soit, le septième jour, la température monte brus-

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qaement à 40*,3, et cette ascension n'est pas sans avoir quelque analogie arec celle de la pneumonie franche, surtout quand on voit que la température ne quitte plus guère les hauteurs auxquelles elle est ainsi subitement parvenue. En même temps, d'ailleurs, les rflles sous-crépitants augmentent d'étendue et de finesse, la submutité s'accentue et devient matité dans les trois quarts inférieurs et postérieurs du poumon gauche; le souffle, de doux, devient rude et presque tubaire. Enfin, le dixième jour, une submatité très forte,accompagnée de souffle, se montre à la base du poumon droit, et l'enfant meurt aspliyxié le douzième jour au soir, avec une températore de 40>. A l'autopsie, nous avons trouvé : une hépatisation lobolaire de tout le lobe inférieur et de la moitié inférieure et postérieure du lobe supérieur gauches ; une hépatisation également des deux tiers inférieurs du lobe inférieur droit ; enlln une bronchite capillaire généralisée.

n me semble que la marche de la maladie et les résultats donnés par l'examen anatomique expliquent fort bien le tracé de la tempe-

318 MaLADII^S des ENl-'ANTS

rature. Lu broiichile t:apilLaire généralisée* et surloul l'hépalUatioij si élendue fonl facilement comprendre l'élévation continue de la -courlie ; de même que la rapidité presque foudroyante de l'évolntion morbiile rend un compte fort exact de l'ascension brusque du septième jour et di; ranalofi;ie de tracé avec la pneumonie franche. Telle-s sont les remarques qui me sont suggérées par l'étude de la température dans la bronclio-pneumonie. Mon but pnncipal était dn voua faire connaître les lois qui la régissent et de vous pt^rmettre ■iiinsi d'appliquer vous-mêmes cette connaissance aux faits que vous pouvez observer. De plus longs développements seraient inutiles; je vous les ai déjà indiqués à propos de chaque fait particulier. Ainsi, je no puis donner aucune régie générale à propos de la forme pseudo-lobaire suraiguë, dont je ne possède qu'un seul exemple. Quant à la forme subaigu^, ci' que j'ai à vous en dire est peu important après les détails dans lesquels je suis entré précédemment, ie dois vous rappeler seulement que les deux caractères principaux de la forme subaiguë sont le peu d'élévation moyenne de la température, et souvent, mais non toujours, ses longues oscillations, caractéristiques de l'hecticité. N'oubliei pas, pourtant, que ces longues oscillations sont parfois trompeuses : elles peuvent simoter une tuberculose et faire ainsi porter un pronostic fatal, que l'évémenl ne viendrait pas justitier. Rappelez-vous ù cet l'-gard le Irarii du petit malade doni je vous ai parlé dans la dernière leçon. Les longues oscillations île la lièvre lieclique y sont très nettes, et pour tant l'enfanl a guéri. La seule dilTérence que je puisse y signaler est que , les vingt-troisième , vingl-qnalrième et vingt-cinqniâme jours, les maxima se sont produits le matin et non le soir.

DIagnoatIr de la broncho-pueiimonle.

En général, le diagnostic d'une maladie résulte bien plus de soa histoire complète, de l'ensemble de son évolution morbide, que At la constatation de quelques phénomènes isolés, opposés avec plus ou moins de bonheur cl d'artifice aux symptAmes des maladies voisines. Aussi tous le.s tableaux dans let^quels on compare le» sjinptOmes de deux uialailies, en notant leurs dissemblances les

plus légères, m'ont-ils toujours paru peu instructifs. On est surpris, en les lisant, de ne plus trouver que des différences à peine sensibles, là où le souvenir rappelait des oppositions radicales. Cette remarque, qui m'a toujours frappé, est plus vraie encore peutêtre pour la broncho-pneumonie que pour toute autre maladie. Quand on a présents à Tcsprit son début, sa marche, Tirrégularité de son évolution, la série de ses signes stéthoscopiques, la courbe de sa température, on voit que, envisagée dans son ensemble, elle se distingue sensiblement de la plupart des autres affections pulmonaires.

Pourtant, messieurs, en m'exprimant ainsi, je dois faire immédiatement trois restrictions, preuve nouvelle qu'en toutes choses, et particulièrement en médecine, nous côtoyons sans cesse la vérité sans jamais Tatteindre. Ces trois restrictions, vous Tavez compris d'avance, ont trait. Tune à la bronchite avec congestions, l'autre à la pneumonie franche, la troisième à la tuberculose. Mais, tandis que les deu\ premières maladies ne peuvent être confondues qu'avec des foimes particulières de la broncho-pneumonie, la troisième, au contraire, s'identifie avec toutes ses formes ; je vous en dirai tout à l'heure les raisons.

Avant d'aborder le sujet du diagnostic différentiel dans toute son ampleur, je dois me placer à un autre point de vue, beaucoup plus restreint, mais essentiellement pratique. La difficulté que je vais vous signaler se présentera sans cesse à votre observation.

Il ne suffit pas de savoir quel jugement on doit porter d'une maladie dont on a pu suivre le développement pendant plusieurs jours, il faut encore savoir quelle conduite on doit tenir, quels éléments d'appréciation on possède, quand on n'assiste qu'à un moment de sa durée.

Un médecin est appelé en ville près d'un enfant qu'il ne connaît pas, ou il reçoit à l'hépital un malade, sans avoir aucun renseignement. Il ignore si la maladie date de la veille ou de quinze jours; il ne sait pas si le début a été précédé d'une rougeole ou si la santé antérieure était parfaite ; et il constate de l'agitation, une dyspnée intense, une grande rapidité du pouls, une élévation considérable de la température, qui monte à 40® ou à 41*, une submatité très

dW MALADIES DES ENFANTS

marqué)^ ou même Je la inatilé dans une |>arlte de la ))QttiilK accompaj^ëe ik' soumc doiiK ou rutle, et de i|UoUiues i-Ales soiBcrépilants assez fins au niveau du souffle, ca même lem[is que h font entendre quelques iilles moyens disséminés soit dans le mémr poumon, soit dans le poumon opposé. Voilà, certes, tous les signes réunis d'une broncho-pneumonie ; la forme seule de la maladie semble pouvoir i-esler douteuse. Pourtant, h y regarder de prùs. les causes d'erreur sont nombreuses, et l'on risquerait fort de voir démtïnlir par l'êvénemenl un jugement trop absolu et trop précipité.

N'avez-vous jamais vu une pneumonie franche accompagnée

d'une bronchite ; et oseriez-vous nier l'existence de cette maladie.

I uniquement parce que vous auriez entendu des râles sous-crépi-

r tants disséminés dans l'nn ou l'autre poumon? Vous ftercz-vous an

I caractère de la matité et du sounie?Mais ne savez-vous pas que

l'intensité de l'une et lie l'autre peut varier, soit d'après Tige de la

pneumonie, soit d'après ta congestion concomitante ?

Pouvez-vous assurer que vous n'avez pas aiïaire à une congestion passagère, accompag:née de bronchite? Pouvez-vous même affirmer que la pleurésie est entièrement hors de cause ?

A coup si)r, il me serait facile, en accumulant les distinction» Unes et les subtilités nosologiques, de vous tracer un tableau distinctif, qui ne laisserait rien à désirer, si ce n'est la vérité. Nous ne faisons pas ici de la théorie, nous faisons de la clinique, et la clinique nous oblige, en pareil cas, à suspendre notre jugement. D'ailleurs, notre patience ne sera pas mise h trop longue épreuve ; an bout de deux à trois jours, nous n'aurons plus fi vaincre que les difficultés ordinaires du sujet; elles sont suffisantes pour exercer notre sagacité.

}a pUurésie, dont je vous parlais tout à l'heure, ne pourra guère être confondue qu'un moment avec la broncho-pneumonie. BientM les signes classiques, que vous connaissez, feront disparaître toute incertitude. Mais il est parfois plus diflicile de savoir si la pleurésie accompagne la broncho-pneumonie. Je parle ici, bien entendu, de la pleurésie avec épanchement, car la pleurésie sèche est plutôl une lésion qu'une complication véritable, et l'anatomic patholo-

gique vous a montré qu'elle existe toujours. Quant à la pleurésie avec épanchement, elle est souvent méconnue, à cause de la faible quantité de liquide que la plèvre renferme ; mais cette erreur ne tire pas à conséquence ; son influence sur la marche de la maladie est toijyours nulle.

n n'en est plus de même lorsque Tépanchement est abondant. Ce fait est très exceptionnel, il est vrai ; j'en ai pourtant observé, cette année même, un bel exemple. En pareille occurrence, les termes du problème se trouvent renversés ; la difficulté est de diagnostiquer, non plus la pleurésie concomitante, mais la broncho- pneumonie sous-jacente. Car la pleurésie se caractérise par des signes tellement tranchés qu'elle ne peut être méconnue. C'est alors seulement la marche de la température et Tenchainement des symptômes généraux qui permettront de reconnaître l'existence de la bronchopneumonie, jusqu'au jour où, la pleurésie résolue, elle apparaîtra dans toute son évidence.

C'est à peine si je vous parlerais de la pneumonie franche^ si la broncho -pneumanie pseudo-lobaire suraiguë n'existait pas. L'observation que je vous ai citée est unique, jusqu'à présent du moins, et si nous laissons de côté cette forme singulière, dont l'histoire n'est pas faite, le mot de MM. Barlhez et Rilliet reste absolument vrai : La pneumonie lobaire et la pneumonie lobulaire n'ont de commun que le nom. Est-il nécessaire en effet de mettre en parallèle le début brusque, brutal de l'une, avec le début lent et insidieux de l'autre dans les formes aiguës, les signes physiques limités de celle-là avec les signes de bronchite capillaire de la forme disséminée suraiguê? Et, plus tard, la série de congestions successives qui marque chaque étape nouvelle de la broncho-pneumonie a-t-elle quelque ressemblance avec les signes d'hépatisation de la pneumonie flbrineuse? et même, quand la pneumonie fibrineuse est accompagnée de poussées congestives , la marche de la maladie n'est-elle pas si complètement différente qu'aucune confusion n'est possible? Prenez deux tracés de température, tracés qui sont l'image sensible et parlante des deux affections, et voyez s'il est possible à l'observateur le moins attentif de confondre l'une avec l'autre? Non; toute insistance serait superflue, et, si l'on s'en tient

aux roimes anciennement connues . la pneumonie lobairi' cl la pnetunonie lobulaire n'ont iJe commun que le nom.

Mais la broncho-pneumonie pseudo-lobaire suraiguë existe, je vous l'ai prouvé, et elle seule suffit à renverser toutes les Idées reçues. Si celte forme est tr^s rare, il ii'j a lieu de s'en préoccuper ([ue médiocrement, car, après tout, l'erreur sera aussi rare rjue la maladie elle-même. Mais si, comme je le pense, des recherches nouvelles démontrent sa fréquence relative chez les enfants dgés de moins de deux ans, la question de diagnostic différentiel devra être posée à nouveau et résolue par d'autres moyens que ceux dont nous disposons. Il faudra suivre de près les phases de la maladie, el, une fois sa marche normale bien connue, en déduire les symptômes à l'aide desquels on lui constituera son autonomie. Aojourd"hui, toute tentative de ce genre serait prématurée.

Quant h. la bronchite avec poiusées congestivet, elle ne peut Strv confondue qu'avec la broncho-pneumonie disséminée aiguë de courte durée et suivie de guérison. Beaucoup d'auteurs pensent même que le diagnostic entre les deux affections est impossible, par l'excellente raison que ces deux alTeclions n'en fout qu'une. Bien plus, la question n'est pas posée par eux dans ces termes; elle est résolnp par omission intentionnelle. Quant h moi, ma conviclion est faite. et J'espère que vous la partagez. B nous faut donc, de toute nécessité, chercher la limite qui sépare ces deux affections. Je serai bref. d'aiUcurs; je résume ici une discussion épuisée déjà.

Des trois facteui's qui constituent ta broncho-pneumonie : hi-onchitc, hépatisalion, congestion, la bronchite avec congestions en renferme deux, l'hépatisation seule étant absente; la distinction entre ces deux espèces morbides réside exclusivement en ce point. Or, au début de la broncho-pneumonie, surtout de la forme disséminée, deux facteurs seuls soûl apparents : la bronchite et la coagestiou. Même, en beaucoup de cas. l'hépatisation reste centrale jusqu'à la fin, particulièrement quand le malade guérit. De là deux dlMcultés : au début, la distinction est impossible, puisque les symptômes sont identiques et que rien ne permet de conjeclnrer l'évolution ullèrieure de la maladie ; plus lard, dans les eus à hépatisalion centrale et à guérison rapide, le doute peut persister jusqu'à

la fin. C'est que le diagnostic différentiel, qui, théoriquement, est parfaitement tranché, repose, au point de vue clinique, sur des^ nuances assez délicates à saisir, et, parfois même, sur une appréciation un peu arbitraire. Il s'agit en effet de savoir à quel moment les alvéoles sont envahis par l'inflammation, et combien de congestions successives sont compatibles avec la bronchite seule.

Il y a là une limite impossible à tracer d'une manière absolue ; aussi trouve-t-on, à côté de cas parfaitement tranchés, des cas douteux. Si, par exemple, une bronchite s'accompagne de une, deux ou trois poussées congestives, sans persistance des signes physiques, et suivies d'une prompte guérison, on peut à coup sûr admettre qu'on a eu affaire à une bronchite avec congestions. Si, au conto^re, les poussées congestives ont été plus nombreuses, si les signes physiques ont disparu moins rapidement, si, par suite, la dorée de la maladie a été plus longue, quoique la terminaison ait été favorable, il est difficile de savoir si les alvéoles ont été atteints, si Von a eu affaire à une bronchite ou à une broncho-pneumonie. Le doute sera d'autant plus permis que les conditions de développement des deux maladies sont les mêmes, et que la persistance d'un point d'hépatisation centrale, qui se résout lentement, est parfaitement compatible avec une température normale et toutes les apparences d'une santé parfaite. Je ne sais aucun moyen, en pareille circonstance, de distinguer les deux affections. Heureusement, l'erreur, si le mot peut convenir ici, est de nulle conséquence, le traitement étant le môme et le pronostic également favorable.

Un mot, en terminant, sur la tuberculose et la broncho-pneumonie. Je vous ai dit tout à l'heure que la tuberculose pulmonaire pouvait être confondue avec toutes les formes graves de la bronchopneumonie. La raison en est simple : c'est que, dans tous ces cas, la tuberculose se caractérise par une broncho-pneumonie. Donc le diagnostic, si tant est qu'il soit possible, doit se faire, non entre la toberculisation et la broncho-pneumonie, mais entre la bronchopneumonie tuberculeuse et la broncho-pneumonie simple. La broncho-pneumonie doit être toujours diagnostiquée, puisqu'elle existe, sauf à en réserver la nature. Mais cette discussion serait ici

prématuréi' ; elle trouvera mieux sa place niiaml nous Oludierotis

ensemble la tuberculose pulmonaire chez TenranL.

TrnHciuent de la hroncho-pneiiinonlc

Je voua ai dit, messieurs, en vous parlanl du pronostic de broncho-pneumonie, nue celte affection n'avait pas, comm« d'au- Ires maladies, lièvres éruptives, fièvre typhoïde, une évnlutlon Tatale. La marche même de la pneumonie lobulaire vous prouve (|ue, de même qu'elle s'avance, étape par étape, quoique avec plus ou moins de rapidité, de la bronche à l'alvéole, de même aussi elle peut guérir à chaque moment de son évolution, soit près du début, soit tardivement. A ce point de vue, il est difficile <ie séparer ncllemenl la bronchite de la broncho-pneumonie, car le Iraitemenl doit commencer dès que les premières mantrestalioas bronchiques apparaissent, et même avant qu'elles soient nées. C'est vous tUre qu'ici le traitement prophylactique a une sérieuse importance.

Vous avez pu juger aussi, d'après les longs détails dans lesquels je suis entré à propos des formes diverses de la broncho-pneumonie, que les moyens thérapeutiques devaient être très variés, el que les mêmes agents ne pouvaient trouver leur emploi ni dans toutes les formes ni à tous les moments de la maladie. Il n'y a pas de traitement qui exige une attention plus minutieuse et de plus grandes précautions. Enlin, le médecin doit compter encore avec les légitimes inquiétudes des parents et leurs naturelles impatiences. Comme il ne peut jamais lui-même être assuré du lendemain, qu'il ignore jusqu'où la maladie peut s'étendre, et que la prudence lui interdit aussi bien les espérances absolues que les complètes «lèsespérances, il est contraint de se maintenir dans une réserve qni souvent inquiète et irrite, mais dont il ne saumt se départir. Il ne doit céder ni aux impatiences ni aux exigences, el ne pas se laisser entraîner, sous l'action de passions étrangères, ii changer sans cesse la médication et à accumuler les remèdes; il lui faut quelque force de caractère el la conscience d'un devoir & remplir pour résister aux prières d'une mère affolée, qui croit k chaque instant que son enfant va rendre le dernier soupir.

BRONGHO-PNEUMONIE 325

Cette résistance est parfois d'autant plus difficile que le nombre est plus grand des médications préconisées par les auteurs. Elles ont varié avec les doctrines médicales, et leur étude n'aurait plus aujourd'hui qu'un intérêt historique. Je trouve du reste un inconvénient grave à cette énuméralion mélancolique de médications et de médicaments, dont les uns sont délaissés, dont les autres sont très employés, sans qu'on sache toujours la raison de leur abandon ou de leur faveur. En passant ainsi en revue toutes ces méthodes souvent opposées, on en arrive à croire qu'elles sont toutes également inefficaces, et Ton tombe dans un scepticisme aussi fâcheux que l'excès de confiance.

Pourtant, à y regarder de près, on s'aperçoit que chaque méthode a sa raison d'être ; seulement, tantôt elle est trop exclusive, tantôt elle va au delà du but, tantôt elle reste en deçà. Je vais, autant qu'il sera en moi, m'efforcer de vous tracer des règles précises de conduite.

Nous avons à remplir ici des indications très multiples, car non seulement la maladie a des aspects divers et des formes nombreuses, non seulement sa cause est variable, mais encore il est possible d'en tarir la source et d'en suspendre le cours. Ainsi, nous devrons d'abord nous efforcer d'empêcher la bronchite de naître, soit en pleine santé, soit à la suite des maladies à détermination bronchique; puis, la bronchite apparue, chercher à arrêter sa marche ; enfin, la broncho-pneumonie une fois installée, combattre chacun des éléments morbides qui la constituent. Ces règles posées, nous ne devrons perdre de vue ni la forme de la maladie, ni l'état du malade.

Les broncho-pneumonies primitives sont plus fréquentes et plus redoutables au-dessous qu'au-dessus de deux ans, et rares au-dessus de ti-ois ans. C'est donc à cette époque de la vie que la surveillance la plus active doit être exercée et que les précautions les plus grandes doivent être prises. De plus, il y a une période, celle de la dentition, où les soins doivent redoubler, puisque, à cette période, les affections bronchiques sont presque la règle. Je n'ai pas à vous faire, en ce moment, un cours d'hygiène de la première enfance ; pourtant je ne voudrais pas que mes paroles fussent mal interpré-

lées : en parlant de précautions à prendre, je n'entends pa& dire qnll faille soustraire IVnfant à toutes les variations almoflphèriiiacs et l'élever en seiTe cliaude ; je pense au contraire fjti'il faut l'habituer â La tisinpéralure extérieure. Seulement, cette assuétude ne se pro- ^luit pas brusquement, et nous ne devons jamais oublier qutt.jusgn à cinq à six mois au moins, l'entant est passif et ne réagit pas contre les influences externes. Si donc un enfant naît en hiver, il exigera iies précautions plus grandes que s'il nait en été ; dans les premiers jours, sa vie n'est qu'une Hamme vacillante qu'un souffle suflirait â éteindre, tandis que plus tard, animé d'une activité propre, il alimente lui-même le foyer qui l'échauffé. C'est à ce moment même, «l'est-â-dire vers six mois, que l'évolution dentaire commence, i-t «'est alors aussi que des soins intelligent'' peuvent le faire échapper il des dangers redoutables , mais i\ ta condition de ne rien eugérer et de se maintenir dans une juste mesure, plus diffli obsen'er que des règles absolues.

Les mesures préventives ont encoi'e leur utibté dans la roof la coqueluche, même la diphtliérie. Pourtant ici leur influence est limitée. Il est des cas nombreux dans lesquels la maladie, pars» gravité, le malade, par son état général et diatliésique, amènent fatalement le développement d'une complication pulmonaire pins on moins grave, quelles que soient les précautions prises. Mais il en est d'autres dans lesquels cette complication est la conséquence évidente d'une imprudence ou d'un écart de régime. Pour la diphihérie, ces cas sont très rares ; les précautions ii prendre y sont tellement impérieuses qu'elles sont difficdement méconnues. A la suite ilelatrachéotoraie,les soins minutieux qu'exige la plaie, le nettoyage de la canule, etc., sont aujourd'hui bien connus. On sait les effets déplorables du ramonage de la trachée et des ir\jections irritantes; on apprécie l'importance de la cravate, qui a l'avantage de tamiser, de l'échauffer et d'humidifier l'air introduit dons les bronches. Dans la rougeole, la conduite â l£nir est encore plus simple; elle consiste à maintenir l'enfant dans une température égale pendant quatre à cinq semaines, â la saison froide, et pour les enfants au-dessnDs de cinq à si\ ans ; pendant quinze joui'S, k la saison chaude, et chei les enfants plus ilgés. J'ai le regret de me trouver, à propos de la

rougeole, en contradiction avec un homme d'un immense talent, avec Trousseau; mais je suis d'accord avec la plupart des auteurs les plus recommandables : Barthez et Rilliet, Roger, Barrier, West, etc.

La difflculté est infiniment plus grande dans la coqueluche ; souvent les indications sont contradictoires, et les complications pulmonaires sont à craindre pendant tout le cours de la maladie, qui souvent est fort prolongé. Si, en effet, il faut éviter les refroidissements, on doit aussi se garder de rendre les digestions plus difficiles et d'aggraver lanémie par la séquestration. Déjà les enfants, sujets à vomir à la suite des quintes spasmodiques, s'alimentent mal ; ce ne serait pas impunément qu'on leur enlèverait le grand air et le soleil. Enfin il arrive un moment où le changement d'air et le voyage sont impérieusement indiqués. En pareille occasion, je tire mes principales règles de conduite de l'âge et de la constitution du petit malade, en même temps que de la gravité et de la période de la coqueluche. J'entoure de précautions beaucoup plus grandes, je laisse moins volontiers sortir les enfants âgés de moins de cinq ans, c'est-à-dire ceux qui n'ont pas dépassé Tâge où la broncho-pneumonie est le plus à craindre. J'agis de môme pour les enfants scrofuleux, et surtout pour les rachitiques avec déformation de la poitrine ; Jceux-là doivent être sur\ eillés de près et fréquemment auscultés. Il en est de même aussi quand la coqueluche est intense et peu avancée dans son cours. Mais si l'enfant a plus de cinq ans, s'il est vigoureux, si la coqueluche est modérée, je laisse sortir le petit malade, avec précaution bien entendu et en continuant de le surveiller d'assez près. Rappelez-vous, d'ailleurs, que le traitement de la coqueluche elle-même est en partie celui de la bronchite, car l'élément catarrhal y a sa part comme l'élément spasmodique.

Mais enfin, quelles qu'aient été les précautions prises, le pas a été franchi, la maladie pulmonaire est née. La conduite du médecin est subordonnée au mode de début de l'affection et à sa marche ultérieure.

Mon mtention n'est pas de passer en revue chacune des formes et des variétés de la broncho-pneumonie, de suivre pas à pas leurs symptômes et de discuter avec détail les divers traitements qui

peuvent leur élrc appliqués. Une semblable méthode m'enfraiBendI h de constantes répétitions et aurait en otilre l'inconvénient grm de morceler l'étude des indications et de rendre impossible tonte vue d'ensemble. 11 me parait préférable de suivre une autre voie el de faire ressortir à vos yeux les indications formées par chacun dei éléments qui constituent la bronche- pneumonie. Nous aurons ainsi à étudier successivement le Irailemenl de la bronchite, de la congestion et de riiépalisation, en même temps que nous tiendrons grand compte de l'état général du malade. Remarquez, d'ailleurs. <|n'ainsi nous n'abandonnons pas tout û fait les indications fouruief par chaque forme de la pneumonie lobulaire, car dans chacune d'elles un des facteurs domine : la bronchite capillaire dans la forrae disséminée suraiguë, l'inflammation des bronches moyennes et de quelques petites bronches, ainsi cpie les poussées congeslives, dan? la forme disséminée aiguë et au début des autres foimes, l'hépatisation dans le cours de la forme pseudo-lohaire. Quant à l'adynamie. à la prostration des forces, elle est commune à toutes les formes, quoiqu'elle varie de durée et d'intensité dans chacune d'elles.

Si la bronchite se généralise promptement, comme dans la forme disséminée suraiguè. on au début de certains cas aigus, nne intervention prompte est nécessaire, et le but que se proposent Ions les auteurs est de faire cesser ou de prévenir l'asphyxie. Mais, sar les moyens, les divergences commencent. La plupart d'enli-e eux recommandent les émissions sanguines, soit sous forme de saignée, soit par des ventouses scarifiées ou des sangsues. MM, Barihez cl Rilliet eux-mêmes les indiquent, mais il faut avouer que les i-éflexions dont ils les accompagnent sont peu encourageantes ; ils proscrivent la saignée du bras et ne prescrivent ipie les ventouses scarifiées el les sangsues, et ils ajoutent : Le plus souient, on peut el on doit s'abstenir de ce moyen; toujours il faut se bonier h des saignée» locales. D'ailleurs, ils leur préfèrent les ventouses sèches, sur l'emploi desquelles je reviendrai.

M.Roger prescrit parfois une saignée du bras, de 100 à !300 grammes; encore exige-t-i! qu'elle ne soit pas répétée pins de deux fois, seulement dans la seconde enfance, et chez les sujets vigoureux. U la proscrit dans les formes secondaires.

BRONGHO-PNEUMONtE 329

Je n'insiste pas, car vous voyez combien ces auteurs restreignent remploi des émissions sanguines, et combien ils sont loin de ceux qui, à l'exemple de Barrier, ne craignaient pas d'employer les saignées formulées, d'après la méthode de Bouillaud, chez les adultes.

Quant aux auteurs plus récents, tels que Picot et d'Espine, ils les repoussent entièrement.

Je partage leur manière de voir, et voici mes raisons : Il est certain qu'au début, et lorsque la bronchite capillaire, accompagnée d'une violente congestion, envahit les deux poumons, le danger immédiat parait être l'asphyxie à courte échéance, et, si l'on pouvait se flatter d'enrayer cette asphyxie par les émissions sanguines, il ne faudrait pas hésiter à les employer, quels que pussent être leurs inconvénients ultérieurs. Mais il n'en est rien, et, lorsque j'ai très exceptionnellement tiré du sang à mes petits malades, j'ai observé que non seulement l'asphyxie ne diminuait pas, mais encore qu'elle augmentait, sous l'influence de la prostration dans laquelle ils tombaient rapidement. Je sais bien que cet effet se produit souvent, même sans émissions sanguines, et que l'affaisse* ment qui suit la diminution de la bronchite capillaire est la règle ; mais je ne vois pas l'utilité de l'accroître par le traitement.

Vous avez vu plus d'une fois comment je me conduis dans la période de bronchite capillaire ; je vais vous le rappeler. D'abord, je me place à ce point de vue que les accidents qu'il s'agit de conjurer sont brusques, violents et de courte durée; il y a donc lieu d'employer des moyens rapides dans leur action, et qui, en môme temps, ne créent aucun embarras pour le traitement ultérieur. Ces moyens sont : les vomitifs, les révulsifs, les calmants.

Les vomitifs ont pour effet de débarrasser les bronches des mucosités qui les obstruent ; ce sont donc, comme le disent Barthez et Rilliet, les secousses qu'ils déterminent, et non leur effet controstimulant, qu'il faut rechercher. De plus, la secousse, pour être efficace, doit être répétée plusieurs fois, et même coup sur coup. Le but qu'on se propose et la nécessité d'user souvent du môme médicament me paraissent imposer le choix de l'ipécacuanha, donné à la dose de 10, 30, 50, 75 centigrammes et môme 1 gramme de poudre dans 20 ou 30 grammes de sirop, selon l'âge et la suscep-

1 à irés

(le i^^l

330 MAL&DlEâ DES EISFANTS

[ibilil^ de l'enfant. Je n'emploie le lartre stibié que ch«z les phis grands, encore bien rarement, lorsque Tipéca a échoué, et à irés faible dose : un à deux centigrammes. — Je ne crains pas nouveler l'emploi de l'ipéca une à deux fois par jour, s'il le tant que les râles sou^-crépilonls fms sonl généralisés et température indique l'existence d'une bronctiite capillaire inl r'cst-à-dire pendant deux ou ti-ois jours.

Parmi les réculsif», ceus que je préfère sont les ventouses appliquées en nombre suffisant pour couTiir toute la poitrine? avant et en arrière. Je leur trouve l'avantage d'agir vile, et de pouvoir être renouvelées tous les jours, ou même matin et soir, s'il le faut. Je les préfère aux sinapismes, qui me paraissent insuriisanls, et aux vésicatoires, dont l'action est plus lente. D'ailleurs, pour agir sur une détermination moi'bide aussi étendue que la bronchite capillaire, il faudrait avoir recours aus larges vésicatoires, et je ne les emploie pas très volontiers cliez les jeunes enfants, suivant en r«la les préceptes de M. Roger, que je trouve fort justes. Ils uni le double inconvénient d'agiter les petits malades el de no pouvoir pas être renouvelés en cas de besoin,

Quant aux calmants, je n'en connais qu'un seul qui soit véritablement efficace : c'est le bain tiède. Je l'emploie 1res rarement, car le plus souvent l'ipéca et les ventouses suffisent, non sans doute à guérir toujours le malade, mais à conjurer les premiers accidents, et, après leur disparition, l'indicution des bains ne me paraJI plus exister. Je sais qu'il est difficile d'en faire accepter l'idée par les famiUes; pourtant, le préjugé diminue de jour en jour, el bientùt. grâce à ru.>4age fréquent qui est fait des bains tièdes dans la pratique médicale, 11 disparaîtra tout A fait. 11 faut d'ailleurs avoir grand soin d'expliquer aux parents qu'un bain, convenablement donné, ne refroidit pas un enfant, à la condiLton de ne pas l'essuyer à la sortie et de l'envelopper immédiatement dans une llanelle ou dans mie couverture en laine, préparée à l'avance.

Je repousse complètement l'usage des opiacés et de la belladone, dont l'action stupéfiante est en contradiction avec celle des tifs, et qui ne produit qu'un calme trompeur.

Tels sont les moyens dont je fais usage pour combattre la

chite capillaire et Thyperémie généralisées. Mais, le plus souvent, soit dès le début, soit après une période toujours courte de bronchite capillaire, les symptômes de la broncho-pneumonie sont très différents. L'inflammation des bronches moyennes et de quelques points restreints des bronches capillaires est unie à une congestion plus ou moins étendue, qui marche par poussées successives. Â ce moment, l'élément fixe bronchite est accompagné de l'élément variable congestion; c'est contre ces éléments morbides que doit être dirigé tout le traitement.

Ni la bronchite ni la congestion ne sont assez intenses pour que Ton puisse songer à employer contre eux la méthode énergique dont je viens de vous parler ; les médicaments au contraire seront à peu près les mêmes. Ainsi l'ipéca trouvera encore ici son indication ; seulement, au lieu de l'employer à doses répétées, deux et même trois fois par jour, on se contentera de le prescrire chaque fois qu'une poussée congestive nouvelle apparaîtra, quelquefois deux jours de suite, plus souvent avec un intervalle de deux ou trois jours, selon la plus ou moins grande fréquence de la congestion. Si je proscris à peu près complètement le tartre stibié dans la forme violente dont je parlais tout à l'heure, à plus forte raison dois-je le repousser id; l'ipécacuanha seul me parait indiqué comme vomitif. Si la poussée congestive est considérable, je fais ^également appliquer des ventouses sèches, en aussi grand nombre que précédemment, c'est-à-dire de manière â couvrir toute la poitrine; je ne les crois efficaces qu'à ce prix. Mais je n'en répète l'appUcation que selon les indications fournies par les hyperémies, et je ne persiste que quelques jours dans l'emploi de ces moyens.

Je n'oubUe pas, d'ailleurs, que, outre l'élément variable congestion, j'ai à combattre l'élément fixe bronchite. Je l'attaque de deux façons : par le kermès, par les badigeonnages à la teinture d*iode. Si je n'use que rarement du tartre stibié comme vomitif, je n'en use jamais comme contro-stimulant. J'ignore s'il a rendu chez l'adulte les immenses services que Grisolle lui attribuait dans la pneumonie franche, et je suis disposé à croire que les malades ne doivent pas amèrement regretter la méthode rasorienne, aujourd'hui un peu démodée; mais ce que je puis affinner, c'est que, chez l'enfant et

dans la lironclio-pnoiiiuonie, rëinétir|uc à doses rasoriennefi a 1e« plus filrlieuses conséijufnoes : il ne modifie en rien la marctie de ta maladie, et il affaiblil le malade, déjà trop enclin à la prostration. — Quant à Voxyde hlanc d'antimoine, son action rae parait peu énergique ; je le résene pour les cas bénins, pom- ceux dans lesquels le kermès n'est pas ou n'est plus toléré, enfin pour les enfants très jeunes, au-dessous d'un an; même dans ce dernier cas. j'essaye souvent le keimés, à lies faible ilose il est vrai : 2 à 5 ceiiligrammes au plus.

C'est donc le kermès (|uc j'emploie de préférence, en variant la dose depuis a ou 10 centigrammes jusqu'il âS centigrammes par jour, dans tm loocli ou dans un julep ftommeux. selon Tige et la susceptibilité de l'enfant. Je sais i|ue divers auteurs, Bartbez el Rilliet entre autres, recommandent de le porler jusqu'à 60 centigrammes, mais cette dose me parait être trop élevée, quand ta préparation est bien faite. Car le kermès est un des inédlcajnenls les plus infidèles qui soient; recommandez toujours au pharmacien de le triturer pendant plusieurs minutes avec ud gramme de sucre avant de l'introduire dans le loocb ou le julep, el vous serez sûr d'avoir une action énergique et toujours identique à ellemême. — Je suspends l'usage de la potion kermétîsée cliaque fois que je donne un ipéca et dès que l'enfant présente une diarrhée un peu abondante. Je la remplace alors pendant quelques jours par l'oxyde blanc d'antimoine (50 centigr. à 1 gr.), et je la reprends dès que les garde-robes sont redevenues normales.

C'est encore à cette période, c'est-à-dire quand la broncbile est médiocre et les poussées congestives peu étendues et asseï espacées, que je fais badigeonner la poitrine avec de In teinture d'iode pure, soit d'un côté, soit des deux cûlés, selon les indications fournies par Tauscullation. J'ai renoncé au coto» iodé, qui a Été fort préconisé dans ces derniers temps; il a le double inconvénient d'être irritant jusqu'à la vésication quand il est récent, el d'être à peu près inerte quand il est ancien. — Je fais ensuite envelopper la poitrine avec une carde de ouate, recouverte de taffetas gommé. — Les badigeonnages doivent être répétés chaque matin jusqu'à ce que la peau soit altérée, ce qui ne larde guère, à cause

de rhumidité et de la chaleur entretenues par la ouate et le taffetas gommé. On interrompt alors les badigeonnages, pour les reprendre deux ou trois jours plus tard, s'il y a lieu.

Mais il est rare que Tindication persiste plusieurs jours de suite au même point. En effet, tant que Ton n'a à combattre que Thyperémie et une bronchite moyenne, les ventouses sèches et la teinture d'iode suffisent; mais si à ces deux éléments morbides s'enjoint on troisième, l'hépatisation, et si cette hépatisation s'étend assez pour prendre une sérieuse importance, il y faut substituer les vésicataires^ c'estrà-dire qu'à une lésion fixe il faut opposer un traitement fixe. Appliquer un vésicatoire avant de savoir exactement où l'hépatisation va se localiser me parait être tout au moins inutile. Mais, d'autre part, il ne faut pas attendre que les signes physiques d'une hépatisation superficielle se manifestent. Il est certain que si l'on a affaire à une broncho-pneumonie pseudo-lobaire aiguë ou à une broncho-pneumonie disséminée à signes fixes, c'estrà-dire avec hépatisation localisée superficielle, le point d'application des vésicatoires sera tout indiqué. Mais si dans une broncho-pneumonie disséminée les points d'hépatisation, même étendus, occupent le lobe inférieur d'un poumon et sont centraux, faudra-tril s'abstenir d'appliquer un vésicatoire, parce que les signes fixes feront défaut? Je ne le pense pas. D'abord, on a souvent, même en pareil cas, une submatité permanente, quoique légère, accompagnée de râles plus ou moins fins et de respiration soufflante profonde et éloignée de l'oreille, à la base d'un des poumons. Alors encore, le lieu d'élection sera marqué. Puis, même en Tabsence de submatité et de respiration soufflante permanentes, lorsque des congestions se sont répétées à court intervalle trois ou quatre fois de suite en un môme point, il y a presque certitude que là se trouvent des îlots d'hépatisation assez nombreux et assez étendus, quoique centraux. En pareil cas, il ne faut pas hésiter à y appliquer un vésicatoire.

Quelle doit être sa grandeur? Pour ma part, j'adopte la méthode de M. Roger, qui recommande de petits emplâtres. Voici comment je procède ordinairement : Si le point d'hépatisation est situé près du mamelon, j'y fais poser un vésicatoire un peu plus

grand qu'une pièce de cinq francs en argent. Si l'hëpatisalion, uu le point indiqué par les rongestions sucL-essives, est ù la base d'nn des deux poumons eu arrière, j'y fais poser une bande vèsir^nle

I de 3 à 4 centimètres de baatenr et de toute la largeur du cûlé âfTecté. Dès ipie ce premier vèsicaloire est sec, c'eslr4-dire au boni de trois à quatre Jours, je fais mettre une seconde bande andessus, puis une li-oisième au besoin, de manièi'e à obtenir ane TéKicalion assez étendue, mais successive, qui ne fatigue pas le malade. J'y trouve encore l'avanlage de répéter plusieurs fois ta révulsion, dans une maladie, qui marche toujours étape jur étape et qui n'épuise pas son action d'un seul coup. Enflo, je ne néglige rien pour soutenir les forces du malade.

[ puisque dès le début je donne une potion additionnée de deux ou trois grammes d'exlraît de quini|aina, de l'eau rougie sucrée comme tisane, deux à trois cuillerées de vin de Malaga par jour, soit pur, soit uni à du sirop de tolu, mélange i]ue les enfants prennent avec plaisir, du bouillon et du lait à discrétion, plus volontiers du Ml que du bouillon. Pour calmer la soif, qui est souvent très vive, je prescris soit la tisane de mauve, de violettes, etc., soit même de l'eau pure, à la température de la chambre. Enrm, j'ordonof souvent aussi la potion cordiale du Codex, ou une potion alcoolisée, avec 10 il 30 grammes de rlium ou d'cau-dc-\ic, suivant l'âge de l'enfant. Mais je ne crois pas que les alcooliques doivent être donnés dans tous les cas, ni qu'ils aient une efficacité particulière ; je pense que lem- emploi doit être subordonné à l'état des forces et qu'il convient de les ménager. Je suis loin, vous te voyez, de regarder k traitement alcoolique comme une méthode générale.

Tels sont les moyens qui m'ont donné les résultats les plus favorables dans la période aiguë de la broncho-pneumonie.

Faut-il maintenant entrer dans de plus longs détails et vous dire à quelle période de la maladie cliacun d'eux s'applique? Je ne le pense pas. La broncho-pneumonie a une marche souvent inégale; elle ne se déroule pas par périodes régulières, comme les ioDanimations franches. 11 faut donc que le médecin suive pas à pas chacune des indications que lui fournit la maladie. Ainsi, chaque fois qu'une poussée violente de congestion ou de bronchite capil-

laire amènera l'asphyxie et mettra en péril les jours du malade, que ce phénomène se produise au début, au milieu ou à la fin de la maladie, il faudra recourir à Tipéca et aux ventouses sèches, surtout à celles-ci. Si, au contraire, la broncho-pneumonie marche lentement, sans brusques soubresauts, il faudra employer le kermès à dose plus ou moins forte. Chaque fois qu'apparaîtra une hépatisation nouvelle, il y aura lieu de recourir à de nouveaux vésicatoires.

Quand Tagitation se réveillera, on reviendra aux bains tlèdes pendant un ou deux jours, à moins que Tenfant ne soit très faible. Quand rabattement, la prostration s'accuseront davantage, on insistera sur les toniques, on en variera la nature et la dose. En un mot, le traitement, au fond toujours le même, devra pourtant, dans le détail, suivre toutes les fluctuations, tous les aspects divers de la broncho-pneumonie.

Il ne me reste plus, messieurs, qu'à vous indiquer en quelques mots le traitement à employer dans la convalescence et dans la forme subaiguë et chronique.

Quand la convalescence se dessine, tout en restant sans cesse en garde contre un retour offensif de la maladie, il faut rendre peu à peu l'alimentation plus substantielle et continuer l'usage des toniques, surtout de l'extrait de quinquina et du vin. Je reconmiande souvent le lait d'ânesse et un mélange par parties égales de sirop de tolu et de sirop de térébenthine, dont je donne une, deux et même trois cuillerées à bouche par jour. L'huile de foie de morue, le sirop iodo-tannique et le sirop d'iodure de fer sont également utiles, surtout chez les enfants délicats, lymphatiques, scrofuleux, et chez ceux qui sont menacés de tuberculose.

Dans la forme subaiguë, ce sont également les toniques qui doivent être mis en usage, surtout les toniques reconstituants, quand la broncho-pneumonie a déjà dépassé les premières semaines et que la maladie prend décidément les allures de la chronicité. Je me suis bien trouvé, en pareil cas, des préparations arsenicales à faible dose, telles que l'arséniate de soude (une à deux cuillerées à café par jour de la solution suivante : eau distillée 200 grammes, arséniate de soude 5 centigrammes), ou l'arséniate de fer (de 2 à 10 mil-

ligrammes par jour). Ces doses pourront d'ailleurs être augmentées selon rage et la susceptibilité de Tenfant.

Dans la forme chronique, il y a lieu, naturellement, d'insister plus encore sur ces derniers moyens, auxquels on joindra le cliangement d'air, le séjour dans le Midi pendant l'hiver, et pendant Tété les eaux des Pyrénées, très particulièrement les Eaux-Bonnes prises à la source même. Si, par une hygiène appropriée et par un traitement sérieux, on arrive à modifier profondément et même à guérir certaines tuberculoses, de quel succès pourraient être suivis les mêmes efforts appliqués à une inflammation simple, quoique chronique! Ce siyet est encore tout entier à l'étude, car nous ne connaissons que fort incomplètement l'histoire de la broncho-pneumonie chronique; mais il provoque assurément les réflexions les plus graves et les espérances les plus grandes.