QUINZIÈME LEÇON

Elle ne diffère pas aux différents Ages. — Je n'en ferai pas l'histoire complète.

Influence du froid humide, de Tâge, de la scrofule et de la tuberculose, du rachitisme.

Sa durée est généralement plus courte que chez Tadulte, et la résorption du liquide plus prompte.

Formation et persistance des fausses membranes. — Leur présence peut faire croire à un épanchement persistant.

Les déformations de la poitrine sont assez rares. — Le cœur reste parfois longtemps fixé dans une position vicieuse par les fausses membranes.

Le diagnostic de la pleurésie est difficile chez les jeunes enfants. — Diagnostic avec la congestion simple et avec la pleuro- pneumonie.

Le pronostic est favorable.

Da traitement par la thoracentèse. — > Ses indications et ses contre-indications. — Thoracentèse d'urgence. — Des résultats de la thoracentèse pré* coce. ~~ La thoracentèse est-elle un danger ? — Règles à suivre.

Du traitement médical.

Messieurs,

Dans les leçons précédentes, j'ai donné de longs développements à rhistoire de la broncho-pneumonie. De toutes les maladies de Tenfance, c'est elle qui lui est le plus spéciale, car c'est à cette époque de la vie que sa fréquence est la plus grande. Aussi l'étude complète et détaillée de la broncho-pneumonie ne peut-elle être faite que dans nos hôpitaux ; là se montrent ses diverses formes ; là les faits constamment renouvelés permettent de fructueuses comparaisons.

Pourtant la broncho-pneumonie, quelque fréquente qu'elle soit dans l'enfance, n'est pas spéciale au premier âge, et tous vous en avez pu observer des cas isolés dans les hôpitaux d'adultes. Je vous ai, d'ailleurs, bien souvent répété que la nosologie était la môme chez l'enfant, chez l'adulte, chez le vieillard; que les différences qu'on y pouvait remarquer étaient la conséquence, non des maladies, toujours à peu près identiques, mais des réactions de l'organisme en voie d'évolution, arrivé à son complet épanouissement, ou penchant vers son déclin.

Si je professais une opinion contraire, si je croyais qu'il existe une pathologie infantile spéciale, je ne choisirais pas, pour étayer ma manière de voir, l'exemple de la pleurésie. Il est impossible de trouver une maladie plus semblable à elle-même aux différents âges : causes, mode d'invasion et de développement, symptômes généraux et locaux, tout est identique. Plusieurs fois, vous avez eu occasion d'observer dans nos salles des pleurésies simples, rhumatismales, tuberculeuses, purulentes, et chaque fois vous avez pu constater que ces pleurésies ne différaient guère de celles de l'adulte.

Aussi n'ai-je nullement la pensée de faire ici une histoire complète de la pleurésie ; une pareille étude a sa place marquée dans les traités classiques, dans les cliniques des hôpitaux ordinaires ; c'est là que vous trouvez pour cette maladie les éléments variés de comparaison que je vous signalais tout à l'heure dans nos hôpitaux d'enfants pour la broncho-pneumonie. Mais il ne serait pas non plus à propos de passer complètement sous silence rinflammation de la plèvre ; si les grands traits vous en sont connus, elle présente certaines particularités sur lesquelles je désire appeler votre attention et qui auront peut-être quelque intérêt pour vous.

Nous avons justement, au n» âO de notre salle Saint-Joseph, un jeune garçon de treize ans, entré le 20 octobre dernier avec une pleurésie simple primitive. Les renseignements obtenus sur sa famille et sur lui-même nous ont fait écarter dès d'abord l'idée d'une pleurésie secondaire. Les parents sont bien portants, ainsi que deux de ses frères plus jeunes que lui, et, si un troisième a succombé il y a deux ans, c'est à une maladie toute accidentelle, à la diphthérie. Quant à notre jeune malade, il est d'une constitution vigoureuse et

n'a jamais eu d'autre maladie que celle qui Tamène maintenant à riiôpital.

Le mercredi 10 octobre, ce garçon, qui est apprenti, avait porté un fardeau trop lourd pour ses forces ; il était en sueur, lorsque la fatigue l'obligea de se reposer sous une porte cochère. Quelques instants plus tard, il éprouva une sensation de refroidissement très marqué et se remit en marche pour se réchauffer. Le lendemain jeudi, il se leva comme d'ordinaire et mangea d'assez bon appétit, mais à midi, au moment du déjeuner, il fut pris brusquement d'une céphalalgie violente, d'une somnolence invincible, accompagnée de frissonnements, et d'un point de côté à gauche. Il rentra chez lui et se coucha, mais il ne reçut aucun soin jusqu'au 18 octobre, où le médecin de la mairie fut appelé et constata une pleurésie gauche.

Il entre à l'hôpital le surlendemain 20, après neuf jours de maladie. 11 a à ce moment une fièvre modérée, à 39°, une dyspnée médiocre, un point de côté peu marqué, une toux fréquente, qui amène des crachats muco-purulents très abondants, mêlés de quelques filets de sang paraissant venir des fosses nasales. On constate en même temps une matité al)solue dans toute la moitié inférieure de la poitrine îi gauche en arrière, avec abolition complète des vibrations tlioraciques, un souffle doux, pleurétique, et une égophonie très nette ; dans la moitié supérieure, la sonorité est diminuée, et la respiration un peu obscure, sans souffle ni égophonie. Sous la clavicule, la percussion donne un bruit skodique bien accusé, avec respiration légèrement puérile et expiration un peu prolongée. Le cœur n'est pas déplacé.

Le lendemain matin, 10® jour, la résolution de l'épanchement semble déjà commencer. La percussion donne les mêmes résultats que la veille, mais les vibrations thoraciques sont appréciables, le souffle est plus éloigné de l'oreille, plus doux, Tégophonie moindre, et Texpansion vésiculaire encore obscure. Sous la clavicule, le bruit skodique a diminué et l'expiration est moins prolongée.

Les 11®, 12% 13* jours, la diminution de la quantité de liquide est de plus en plus évidente. La matité, il est vrai, reste stationnaire; mais les vibrations thoraciques, quoique toujours affaiblies, deviennent pourtant de plus en plus appréciables ; la respiration

s'entend dans toute la hauteur de la poitrine en arrière, plus faible, plus obscure dans la moitié inférieure, au niveau de la matité. accompagnée d'un souffle très doux, éloigné de Toreille et sans égophonie .

Seulement, je suis frappé d'un fait : tandis que les signes physiques s'amendent, les symptômes généraux ne se modifient pas, et la température, loin de s'abaisser, atteint, le soir, d'abord 39*,4, puis 40® et 39*, 8. Il est évident que, si l'épanchement diminue, l'inflammation de la plèvre persiste ; c'est ainsi que peut s'expliquer le désaccord entre les phénomènes d'auscultation et l'intensité de la fièvre.

Aussi ne suis-je nullement surpris de constater le 14« jour la reproduction du liquide, qui est plus abondant même que lors de rentrée du malade. En effet, je trouve une matité absolue remontant presque dans la fosse sous-épineuse et s'étendant en dehors dans toute la hauteur de la ligne axillaire, avec abolition complète des vibrations thoraciques. J'entends un souffle très prononcé, quoique assez doux, accompagné d'une égophonie marquée dans la fosse sous-épineuse et dans la ligne axillaire ; à mesure qu'on descend, le souffle diminue, puis disparait bientôt, pour faire place à un silence complet dans la moitié inférieure de la poitrine.

Sous la clavicule, le bruit skodique est très évident ; la respiration est exagérée et l'expiration prolongée. Le cœur n'est pas dévié.

La dyspnée est légère, le point de côté nul ; mais la toux est très fréquente, et le malade rend des crachats muco-purulents très abondants, mêlés de quelques filets de sang.

La percussion et l'auscultation la plus attentive ne font rien constater au sommet droit. Vous comprenez l'importance de cet examen, toujours nécessaire, mais rendu indispensable par les signes que présente le sommet gauche. L'absence de submatitë et de râles à droite confirme mon premier diagnostic : pleurésie simple non tuberculeuse.

Deux jours après, malgré la persistance de la matité, qui n'a subi encore aucune diminution, les vibrations thoraciques réapparaissent faiblement, le souffle et l'égophonie ont presque disparu, la respiration s'entend jusqu'en bas, mais elle est obscure, sans moel-

leux, et éloignée de Toreille dans le tiers inférieur de la poitrine. La sonorité sous-clavlculaire a diminué, la respiration est encore exagérée, mais sans expiration prolongée.

Les crachats, très abondants, muco-purulenls, laissent un goût désagréable au malade ; ils ont une odeur fadasse, légèrement nauséeuse.

Le jour suivant (17e jour de la maladie), la matité persiste, quoi- <iue moindre, les vibrations tlioraciques sont plus accusées que la veille ; le souffle ne s'entend plus que dans les très fortes inspirations, et la respiration devient plus ample ; la sonorité et la respiration sont normales sous la clavicule. Enfm, la température , qui jusqu'alors s'était maintenue fébrile et qui, dans les deux jours précédents, atteignait encore le soir près de 39* et le matin 38^,4 et 38", tombe à la normale le matin et ne remonte le soir qu'à 38*,2. Deux jours plus tard, elle devient normale et ne se relève plus. Les crachats sont moins abondants.

Le 19« jour, la matité persiste, quoique le liquide ait entièrement •disparu, car les vibrations tlioraciques se perçoivent très nettement, et on entend quelques frottements à la base. Les crachats sont très peu abondants.

Le 21® jour, les frottements sont très nombreux et étendus à tout le tiers inférieur de la poitrine, les vibrations thoraciques presque égales à celles du côté sain, les crachats nuls ; mais la matité, un peu amoindrie, persiste toujours. Pas de retrait appréciable de la poitrine du côté malade.

Les jours suivants, les signes physiques s'atténuent peu à peu; le 31« jour, les frottements ont entièrement disparu, mais la percussion donne encore une submatité très accusée, qui persistait encore le 35» jour, au moment de la sortie du malade. II y avait seize jours que Fépanchement était entièrement résorbé.

Quant à la température, elle a suivi régulièrement, comme vous voyez, non la marche de l'épanchement, mais celle de la pleurésie, ainsi que je vous l'ai fait remarquer tout à l'heure. Car au moment où le liquide diminuait, les 10«, 11* et 12« jours, mais où la maladie était encore en pleine voie d'évolution, la courbe indiquait, par ^n élévation, la persistance de l'inflammation pleurale. Elle nous

évitait ainsi une erreur d'appréciation et nous empêchait de confondre un incident de la maladie avec sa guérison. J'attire aussi votre attention sur la forme de ta courbe thermométrique, sur ses longues oscillations et sur l'élévation relativement modérée de la

température ; ces différents caractères peuvent servir utilement an diagnostic, dans le cas oii l'on hésite entre une pleurésie simple el une pleuro-pneumonie. Je retiendrai tout à l'heure sur cet important sujet.

Un seul incident exceptionnel a marqué le cours de la maladie : ce sont les crachats muco-purulents, qui ont été extrêmement abondants pendant presque toute la durée de la pleurésie et qui ont diminué, puis disparu, en même temps que l'épanchement diminnsii et disparaissait lui-même. H me semble qu'on doit les attribuer à une congestion catarrliale concomitante , que la compression da poumon par l'épanchement peut seule expliquer.

Le traitement suivi, dont je ne vous ai pas parlé, pour ne pas détourner votre attention de la marche de la maladie, a été fort simple : l'enfant a été mis au régime lacté exclusif; j'ai donné en outre l'oxymel scillitiqne h. la dose de deux cuillerées à bouche par jour, et un purgatif. Enfin j'ai fait appliquer un vësicatoire couvrant 1> moitié inférieure de la poitrine en arrière.

En somme, la durée de la maladie a été relativement courte, car elle n'a été que de dix-huit jours. Le 18< jour, en effet, la déferressence était complète, et l'épanchement résorbé. Mais robscorïté de

la respiration, les frottemenls et surtout la matité ont persisté longtemps encore, puisque les frottements pleuraux n'ont disparu que treize jours, et la matité plus de dix-sept jours après la défervescence.

Vous voyez, messieurs, qu'il est impossible de voir une marche plus normale, une évolution plus régulière. Le récit que je viens de vous faire semble calqué sur les descriptions classiques. Il vous prouve que la pleurésie est identique, dans ses traits principaux, chez Tenfant et chez Tadulte, et qu'une histoire complète de la maladie ne saurait être que la répétition de celle que vous avez lue dans tous les livres et des faits que vous avez pu observer dans tous les hôpitaux.

Aussi je ne me propose pas d'entreprendre avec vous une pareille étude. Tout en prenant pour base les faits déjà connus, et particulièrement les recherches de mes devanciers, je désire surtout vous exposer les idées que m'a suggérées mon expérience personnelle, et les remarques que j'ai pu faire depuis que je suis à la * tête d'un service d'enfants. Je m'occuperai exclusivement, tout d'abord, de la pleurésie simple avec épanchement séreux, laissant tout h fait de côté la pleurésie secondaire tuberculeuse, qui ne m'a paru présenter aucune différence avec celle de l'adulte. Quant à la pleurésie purulente, dont le traitement surtout offre d'importantes particularités, je me réserve de vous en parler un peu plus tard.

La pleurésie, chez l'enfant comme chez l'adulte, est beaucoup plus fréquente à gauche qu'à droite. Ainsi, le relevé de mes observations me donne, pour la pleurésie simple non tuberculeuse, bien entendu, un quart des cas à droite et trois quarts à gauche. Sous ce rapport, comme sous la plupart des autres, notre malade rentre dans la règle.

Causes. — Il en est de même pour la cause productrice. Vous vous rappelez les conditions dans lesquelles la pleurésie a débuté chez notre petit malade ; c'est en se reposant, le corps en sueur, sous une porte cochère, qu'il éprouve le refroidissement initial. Or, chaque fois que les renseignements ont été suffisants, j'ai toujours pu constater au début un refroidissement, ^t jamais il ne m'a été possible de trouver une autre cause. Je mets de côté, bien entendu,

lft8 Iraumatismes, qui, chez Tenfant comme chez Tadulte, peuvent toujours être le point de départ d'une inflammation.

Ui (|uestion d'ûge est certainement subordonnée à celle de cause, et si la pleurésie se développe surtout chez les enfants qui ont dépassé neuf à dix ans, cela tient certainement, comme pour la pneumonie franche, aux conditions particulières dans lesquelles \ivent les jeunes sujets avant et après cet âge. C'est après dix ans que l'apprentissage commence ; c'est à ce moment que les enfants sont envoyés au loin, par tous les temps, chargés parfois de fardeaux excessifs; c'est alors aussi que la surveillance est moindre ou même nulle. Toutes ces circonstances expliquent les refroidissements plus faciles et, par suite, les pleurésies plus fréquentes.

Pourtant, les imprudences peuvent être conmiises à toas les isies; aussi peut-on rencontrer la pleurésie à tous les âges. Barthez et Rilliot, Barrier, ne l'ont guère observée avant six ans; c^est on p«r hasard : j'ai, dans mes obsenations, un enfant de deux ans et tiw mois, deux de trois ans et demi, un de quatre ans et demi, on et cinq ans et demi : cinq en tout avant six ans, et je ne doate pas qv. si j'avais un senice de crèche, je n'aie pu recueillir des ohsemlions donfants plus jeunes encore. J'ai eu roccasion de toit, m commencement de cette année, un enfant de dix-liuit mois de pleurésie simple; j'avais été appelé près de lui par on de confrèivs. Entin, â notre consultation d'hôpital, j'ai constata ou trois fois l'existence de pleurésies chez des enfonts âgés de coup moins de deux ans; un, entre autres, avait onze mois. Se meut, je n'ai sui^i aucun de ces malades ; j'ignore, pour la ptigact d entn^ eux* si quelque complication pulmonaire n a pas êdaté tHt )k roup« et je ne veux répondre devant vous que des fûts d4M >f suis absolument certain.

Je n'ai |vis remarqué, d'ailleurs, que l'âge exenrât fluenoe sur la marche de la pleurésie ni sur sa terminaîsoa.

11 me ivirait en être de même de la scrofule. quL IHime si souvent aux maladies un cachet tout partkslkr. longe leur durée en amortissant Tacuité de leurs svmplâaes matoires. et qui les fait si fréquemment passer à TéUt rhnTènmc if je consulte mes observations, la ^rrofule seule ne

nullement modifié la marche ni la durée de la pleurésie ; elle ne me semble pas non plus avoir agi sur sa nature, en transformant Tépanchement simple en épanchement purulent. Il est bien entendu, messieurs, que je parle ici de la scrofule seule, et que je mets absolument de côté la tuberculose; il est clair que si la tuberculose complique la scrofule, la marche de la pleurésie peut être ^ngulièrement changée. Mais, après tout, si ces deux diathèses sont très proches parentes, elles ne sont pas, selon moi, identiques, ol il importe de faire la part de Tune et de Tautre. Les faits que j'ai observés m'autorisent à vous mettre en garde contre les pleurésies à marche traînante et anomale ; chez les scrofuleux surtout, vous devez redouter les tubercules et ne pas vous flatter de Tespoir que cette pleurésie est simplement de nature scrofuleuse. Vous voyez que ma remarque est d'une haute importance pour le diagnostic et le pronostic.

J'insiste sur ce point, car j'étais disposé à admettre a priori une action de la diathèse scrofuleuse sur la pleurésie. Je pensais aussi que le rachitisme devait exercer l'influence la plus fâcheuse sur cette maladie. Je ne vous dirai pas qu'ici encore je me trompais; je vous dirai seulement que j'ignore absolument l'influence du rachitisme. Les auteurs sont muets sur ce point, et les faits de cette nature se sont trop rarement présentés à mon observation pour que j'en puisse tirer des conclusions nettes. Pourtant, quand on songe aux extrêmes déformations thoraciques qu'Umène souvent le rachitisme^ à ces poitrines aplaties, à ces sternums saillants, à ces incurvations de la colonne vertébrale qui rétrécissent la cage thoracique et s'opposent au libre jeu des poumons et du cœur, il «st difficile de croire que la pleurésie n'en est influencée ni dans sa marche ni dans ses conséquences. Il est inutile de développer longuement cette idée, vous l'avez saisie; vous comprenez que la dyspnée doit être plus grande, l'asphyxie plus facile, la déviation du cœur plus considérable ; vous connaissez les conséquences et les dangers de ces complications ; je n'insiste pas. C'est un curieux siget d'étude ; il peut être fécond ; mais ni mes observations, ni celles des auteurs ne me permettent de le traiter.

Durée. — En vous parlant de notre malade, je vous faisais remar

quer la durée relativement courte de sa pleurésie, ([ui s'était terminée le dix-huitième jour. La durée de la pleurésie cliez les enfants est un des points les plus intéressants de son histoire. Elle n>st pas comparahle à celle de Tadulte et est rcmarquahle par sa brièveté. Barthez lui donne pour limites extrêmes 8 et 18 jours, sans insister, d'ailleurs, et sans en tirer d'autres conséquences. Les limites extrêmes que me donnent les cas observés par moi sont beaucoup plus éloignées Tune de l'autre. Il y a lieu de distinguer la durée de la pleurésie proprement dite, qui prend fin avec la période fébrile, et la durée de l'épanchement, qui peut être beaucoup plus longue. Cette distinction est capitale chez l'adulte ; vous savez combien il faut de temps, en certains cas, pour que le liquide se résorbe, une fois la défervescence faite; la pleurésie s'est alors transformée en hydrothorax. Chez Tenfant, le même phénomène peut se produire, mais plus rarement; le plus souvent, la durée de la période fébrile et celle de Tépanchement se confondent; le liquide se résorbe presque en même temps que tombe la température. Dans les cas où j'ai eu des notions précises sur la date du début, soit que j'aie assisté à ce début, soit que j'aie obtenu des renseignements positifs, j'ai trouvé, comme Barthez, une durée minimum de 7 jours; mais la durée maximum a été infiniment plus longue, puisqu'elle a été une fois de 38 jours, ainsi décomposée : 30 jours de fièvre, et 8 jours de sunie de l'épanchement. Dans un autre cas, après une période fébrile de 30 joui*s également, l'épanchement persistait sans aucune modification, et restait absolument stationnaire; une première ponction faite le 38« jour et une seconde faite le 44* furent jugées nécessaires pour débarrasser le malade de son hydrothorax, qui n'avait plus aucune tendance à la résolution, et qui menaçait de persister indéfiniment dans la plèvre. Ces deux cas, il est \Tai, sont tout à fait exceptionnels, car, après eux, le maximum tombe à 25 jours, et la durée moyenne est de 8 à 16 jours.

Il y a là une différence considérable entre la pleurésie chez l'adulte et chez l'enfant; chez celui-ci, l'évolution de la maladie est infiniment plus rapide, puisque la durée moyenne, dans l'âge adulte, est de 28 à 30 jours. Vous aurez très probablement occasion

d'obseiTer des cas à marche rapide dans le cours de cette année; je n'ai pas besoin de vous en citer des exemples ; ils ne diffèrent des cas ordinaires que par la rapidité de leur évolution, les symptômes étant identiques.

Vous voyez donc que Tâge influe d une manière très nette sur la durée de la pleurésie. Mais cette influence, qui est si manifeste entre Tenfance et 1 âge adulte, est-elle également sensible entre la première et la seconde enfance ? La pleurésie est-elle d'autant plus courte que l'enfant est plus jeune ? Les résultats de la statistique ne sont pas nets. Je trouve bien 7, 10 et 11 jours de durée pour des enfants de deux ans et demi, trois ans et demi et six ans ; mais je trouve douze jours pour un enfant de dix ans, 8 jours pour un autre de 12 ans, et 13 jours pour un garçon de quatorze ans et demi. Il n'y a aucune conclusion à tirer de ces chiffres.

Fausses membranes. — Maintenant, messieurs, je désire attirer votre attention sur un point fort important : je veux parler de la formation des fausses membranes et de leur persistance après la défer\escence et la résolution du liquide. Ces fausses membranes sont peut-être tout aussi abondantes, tout aussi persistantes chez Tadulte ; mais les conditions physiques dans lesquelles se trouve le thorax de l'enfant leur donnent une importance beaucoup plus grande. Les plans musculaires sont moins épais, les plans osseux sont plus flexibles. De là deux conséquences : les signes plessimétriques et stéthoscopiques s'exagèrent, les déformations de la poitrine sont moins durables.

La facilité avec laquelle on constate des matités, des submatités, des souffles, dans la poitrine des enfants, peut être cause d'assez graves erreurs. Ainsi, un enfant de trois ans et demi entre dans mon service avec tous les signes d'une pleurésie gauche datant do quatre jours. Le dixième jour la fièvre tombe, la température devient normale et ne se relève plus ; mais les signes physiques restent stationnaires : la matité est très marquée dans toute la hauteur de la poitrine, en arrière et à gauche; les vibrations thoraciques sont très difficiles à percevoir, à cause du jeune âge de l'enfant; on entend un souffle doux avec égophonie dans les deux tiers inférieurs en arrière. Pendant quatre jours, aucune modification ne se pro-

(luit, et, quoique Tétat général soit assez bon et la respiration assez facile, je me décide à faire une ponction avec un trocart capillaire (appareil de Potain) dans le neuvième espace intercostal en arrière. Je ne retire que quelques gouttes de liquide séreux. Il est clair que, dans ce cas, la matité, le souffle, Tégophonie étaient dus à la présence des fausses membranes interposées entre la paroi thbracique et le poumon. Quatre jours plus tard, le souffle et Tégophonie disparaissaient, malgré la persistance de la matité, qui était seulement un peu moindre, et trois jours après, c'est-à-dire onze jours après la défervescence, la sonorité revenait et l'expansion vésiculaire était presque normale. Les fausses membranes avaient donc donné des signes physiques très nets, qui pouvaient faire croire à la persistance d'un épanchement disparu depuis onze jours.

Vous voyez que les signes fournis par la percussion el Tauscultation sont parfois trompeurs, et que, chez l'enfant particulièrement, il faut être patient et ne pas se hâter d'inteiTenir. Dans des cas semblables, j'ai fait quatre fois des ponctions blanches; mais je les ai toutes pratiquées au début de mon séjour à l'hôpital des enfants; depuis lors, j'ai appris à attendre, et je ne suis plus retombé dans la même erreur. Je sais maintenant que les fausses membranes, souvent très épaisses et très abondantes à la suite des pleurésies les plus simples et les plus courtes, peuvent donner lieu à des signes physiques qui simulent, jusqu'à un certain point, un épanchement persistant. Dans d'autres cas, il est vrai, on constate des bruits de frottement, qui ne permettent pas l'erreur. Mais , même en l'absence des frottements pleuraux appréciables, il existe des symptômes qui permettent d'établir un diagnostic positif et de ne pas admettre l'existence d'un épanchement, dans les cas où la matité et l'obscurité de la respiration persistent huit, dix, seize, vingt, quarante et même soixante-six jours après la défervescence, comme j'en ai vu de fréquents exemples.

D'abord, en pareille circonstance, il ne serait jamais possible d'admettre la présence d'une grande quantité de liquide, car, si la respiration est le plus souvent obscure, si l'expansion vésiculaire parait nulle, il existe un souffle doux, mais très net, mêlé ou non d'égophonie, et jamais le bruit respiratoire n'est aboli. Un observa-

leur non prévenu pourrait donc croire seulement à Texistence d'une mince couche de liquide. Mais il est un signe qui, mieux que tout autre, doit rendre Terreur impossible : c'est le retour des vibrations thoraciques, qui sont parfois très faibles, surtout au début, mais cependant perceptibles. Chez les très jeunes sujets pourtant, ce signe peut faire défaut , non parce qu'il manque réellement, mais parce qu'on ne peut pas faire parler l'enfant à sa volonté. On a, il est vrai, la ressource de le faire crier, mais le résultat obtenu dépasse souvent le but ; Tébranlcment thoracique est trop violent pour donner lieu à des vibrations appréciables. Mais, du moment qu'on est prévenu des signes que donnent souvent les fausses membranes, une intervention chirurgicale serait d'autant moins justifiée que les malades respirent avec facilité , et que en tout état de cause, la quantité de liquide serait peu considérable.

Malgré la grande quantité de fausses membranes qui persiste après la disparition du liquide, les déformations de la poitrine sont moins fréquentes qu'on ne pourrait le supposer. Cela tient sans doute à ce que les fausses membranes ont peu de tendance à s'organiser, et à ce que leur résorption est faciUtée chez l'enfant par l'extrême puissance des forces assimilatrices ; mais Télasticité des parois thoraciques et des côtes en particulier joue aussi un rôle important. La puissance de cette élasticité est évidente dans les cas où le côté malade subit un retrait graduel peu de jours après la disparition de l'épanchement et reprend son volume normal en deux ou trois mois.

Voici, par exemple, un enfant de six ans, dont l'épanchement a disparu le douzième jour de la pleurésie. Cinq jours plus lard, dix-septième jour, je constatais un léger retrait du côté malade, plus appréciable à la wlq qu'à la mensuration. Les jours suivants, le retrait s'accentue, le côté gauche est évidemment aplati et donne à la mensuration trois centimètres et demi de moins que le côté droit. Cette déformation reste stationnaire pendant plus d'un mois, puis, peu à peu, elle diminue et finit môme par disparaître presque entièrement, si bien que, soixante-dix-huit jours après le début de la maladie, et soixante et un jours après le conunencement du retrait de la poitrine, il ne restait plus qu'un très léger aplatisse-

ment du thorax à gauche, et que cet aplatissement, appréciable à Tœil, avait cessé de Tétre à la mensuration. Vous pouvez juger, par cet exemple, de la facilité avec laquelle l'élasticité des côtes permet au thorax de reprendre sa forme et ses dimensions normales.

Dans la grande majorité des cas, les choses se passent encore plus simplement , puisque la résolution de Tépanchement et la résorption des fausses membranes se font sans que les dimensions de la poitrine soient en rien modifiées.

Mais il est des circonstances dans lesquelles les fausses membranes, plus épaisses et plus fortement organisées, retiennent et fixent le cœur dans une position vicieuse longtemps après la guérison de la pleurésie, avec ou sans déformation de la poitrine. J'ai eu occasion d'observer trois faits de ce genre ; deux d'entre eux ne sont entrés dans mon service qu'après guérison ancienne de la pleurésie, qui remontait, dans un cas, à six mois, et dans l'autre a un an. I^e cœur, chez ces deux enfants, était refoulé à droite, de telle sorte que la pointe du cœur battait , chez l'un d'eux à 4 centimètres, chez l'autre à 3 centimètres 1/2 en dedans du mamelon gauche. J'ai pu observer le troisième malade pendant toute la durée de la pleurésie, qui a été abondante, de longue durée, et qui a nécessité deux ponctions successives. Je vous en parlerai tout à l'heure avec quelque détail, à propos de la thoracentèse ; pour le moment, je veux seulement vous signaler le fait de la déviation persistante du cœur. A la sortie du malade , sept jours après la dernière ponction, et lorsqu'il ne restait plus trace de liquide dans la plèvre , la pointe du cœur battait à 3 centimètres 1/2 à droite du mamelon, et le premier bruit était un peu enroué. J'ignore combien de temps la déviation du cœur peut durer, et je n'ai jamais observé que la circulation fût en rien troublée par cette situation vicieuse.

Diagnostic. — Quand on a lu les livres classiques et qu'on a bien présents à l'esprit les sjmptômes de la pleurésie, il semble que rien ne soit plus facile que son diagnostic. Mais, quand on observe de près les malades, on s'aperçoit que le doute est souvent permis, surtout au début. Chez les jeunes enfants, en particulier, les doutes sont accrus par les difficultés de l'exploration, l'impossibilité de

constater la présence ou l'absence des vibrations thoraciques et de juger les différents timbres de la voix. Aussi peut-on confondre la pleurésie commençante, soit avec la congestion simple, soit avec la pleuro-pneumonie. La congestion simple se caractérise souvent, en effet, par la submatité, la diminution des vibrations thoraciques et le souffle doux, en môme temps que par un point de côté souvent fort intense. Seulement, Terreur ne saurait être de longue durée, car une congestion simple ne se prolonge pas plus de trois jours au maximum, et il est rare que, même dans cet intervalle, elle n'ait pas subi quelque modification soit dans son siège, soit dans son intensité, qui ait rendu le diagnostic évident.

Quant à la pleuro-pneumonie, le diagnostic est parfois aussi très délicat. 11 peut se faire en effet que, la pneumonie étant centrale , la pleurésie soit seule apparente et cache derrière elle l'inflammation pulmonaire. En pareil cas, la percussion, la palpation, ^'auscultation sont impuissantes à résoudre la difficulté ; elles per mettent de diagnostiquer une pleurésie qui existe, elles ne permettent pas de reconnaître une pneumonie centrale. Il faut alors interroger soigneusement les symptômes généraux, particulièrement les caractères de la toux, sèche dans la pleurésie, plus grasse et plus catarrhale dans la pneumonie, et Fagitation du malade, plus grande dans Tinflammation pulmonaire. Je ne vous parle pas de Texpectoration, toujours nulle chez les enfants. Mais, si nous en étions réduits à de si faibles indices, rembarras serait souvent extrême et la solution impossible. Pourtant, le diagnostic est ici de la plus haute importance ; la famille interroge avec anxiété le médecin et lui demande quelle est la durée probable de la maladie. Annoncer une longue durée et voir la défervescence se faire le sixième ou le septième jour, ou tomber dans Terreur contraire, c'est également compromettre le prestige médical, si difficile à conserver intact. Mieux vaudrait ne pas se prononcer. Heureusement, un moyen nous reste : c'est le tracé de température.

Dans la pleuro-pneumonie, la pleurésie est secondaire; la pneumonie domine et imprime son cachet à l'ensemble. Or le tracé de température est Timage même de la maladie. Rappelez-vous maintenant les nombreux tracés que j'ai fait passer sous vos yeux quand

je TOUS ai parlé de la pneumonie franche, et le tracé de pleurésie que je vous ai montré au commencement de cette leçon; vous verrez que la confusion n'est pas un seul instant possible. Les longues oscillations de la pleurésie, opposée à la température égale de la pneumonie, présentent un dessin si différent, que le seul aspect de ces tracés suffit à éclairer le diagnostic et à asseoir un jugement déflnitif. Nouvelle preuve de Timportance capitale que vous devez attacher aux recherches thermométriques.

Ce n'est pas, heureusement, que la termûiaison déflnitive de la pleurésie simple soit fort différente de celle de la pneumonie. Que la défervescence se fasse brusquement, comme dans celle-ci, ou lentement, comme dans celle-là, par crise ou par lysis, la guérison est la règle, et, quant à moi, je n'ai jamais vu un enfant mourir ni de pleurésie simple ni de pneumonie franche.

Traitement. — Pourtant la question du traitement n'en est pas moins intéressante à étudier, particulièrement celle de la thorac^ntèse. Lorsque Trousseau, dans ses admirables leçons, nous montrait tous les avantages de cette opération et cherchait à en vulgariser l'usage, il ne se doutait pas, à coup sûr, de l'abus qui en serait fait. Le gros trocart ordinaire, la canule de Reybard, effrayaient encore beaucoup de praticiens, et c'est à peine si notre maître avait pu persuader à quelques-uns d'entre eux que la ponction de la poitrine était assez souvent utile et quelquefois indispensable. Mais lorsque M. Dieulafoy eut inventé son ingénieux instrument aspirateur et qu'il eut fait voir les avantages du vide préalable dans le corps de pompe, une véritable iièvre s'empara de beaucoup de médecuis. La thoracentëse ne resta plus une méthode utile, avec ses indications et ses contre-indications; elle devint la méthode unique. Tout liquide pleural dut être aspiré. Il semblait que la pleurésie fût tombée du rang d'inflammation au rang de collection séreuse, et que son ablation fût le seul mode de traitement rationnel. G*est alors que la ponction pratiquée le douzième jour de la pleurésie fut érigée en règle presque absolue, et peu s'en fallut que tout médecin qui ne guérissait pas une pleurésie en quinze jours ne fût taxé d'impéritie ou tout au moms de timidité inexcusable.

Je n'ai jamais, quant à moi, partagé cet engouement ; ceux d'entre

VOUS qui ont suivi quelque temps mon service savent d'ailleurs que je suis peu suspect d'enthousiasme, surtout en thérapeutique. Peutêtre mon scepticisme est-il parfois un peu excessif, mais ici je crois que ma réserve était pleinement justifiée ; les partisans de la ponction au douzième jour sont aujourd'hui bien peu nombreux, et les règles posées maintenant pour la thoracentèse sont celles que j'ai toujours suivies. MM. Peter, Potain, Jaccoud n'ont jamais varié à €et égard ; vous avez eu le plaisir de lire récemment, dans la Gazette hebdomadaire de l'année 1877, deux articles de M. Dieulafoy, dans •lesquels il pose et résout la question avec compétence et autorité, et personne ne l'accusera de chercher à réduire le rôle des instruments aspirateurs. Tous les auteurs, ou à peu près, sont donc tl'accord. Les règles auxquelles est soumise la thoracentèse sont d'ailleurs très simples.

Les indications se réduisent à deux : !• La quantité de liquide tîontenue dans la plèvre est une menace immédiate, et on peut craindre de voir le malade succomber à la syncope ou à l'asphyxie. 2* Le liquide pleural ne se résorbe pas après la défervescence ; il reste stationnaire, et la pleurésie se change en hydrothorax. Dans le premier cas, la thoracentèse devient une opération d'urgence, une opération de sauvetage, comme la trachéotomie; elle doit être pratiquée à n'importe quel moment de la maladie. Dans le second cas, elle est subordonnée à la possibilité et à la durée présumée de la résolution.

Sur le principe de l'opération d'urgence, tout le monde est d'accord. Du jour où il a été prouvé qu'un malade dont la plèvre est trop distendue peut mourir de syncope ou d'asphyxie, personne ne pouvait songer à le laisser périr, faute d'une ponction. Mais quel est le moment précis où le danger commence? Quelle quantité exacte de liquide devient surabondante? Car enfin vous ne pouvez pas attendre l'accident pour vous décider ; quand il s'agit de syncope, vous risqueriez fort d'arriver trop tard. La solution de cette difficulté dépend presque tout entière de la nocuité ou de l'innocuité présumée de la thoracentèse ; les faits de mort subite pendant l'évacuation du liquide, rapportés par MM. Raynaud, Besnier, Féréol, etc., sont de nature à faire craindre une opération h&tive.

Hais on ne doil pas oublier que ces accidents sont henrenserDcat fort rares, que d'aillcur» leur explication reste encore douteuse, que les précautions indiquées parPotain, Dieulafoy, etc., sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure, atténuent singulièrement le danger, si elles ne le font dispai'aîli-e, et qu'enfin, en présence d'un péril menaçant et subit, l'extrême prudence deviendrait une imprudence extrême. M. Dleularoy, dans les articles que je vous ai signalés, conseille de ne pas attendre l'apparence d'asplij'xie et régie les indications sur la quantité de liquide contenue dans la plèvre; il établit sur ce point des préceptes qui ne tue paraissent applicables qu'à l'adulte, et sur la justesse desquels je n'ai pas à me prononcer.

Dans l'enfance, la ponction d'urgence est rarement nécessaire: mais, en revanclie, les indications en sont précises, si je m'en rapporte aux faits que j'ai pu obi^erver.

Un enfant de 4 ans 1/2 entre dans mon service au sixième jour d'une pleurésie gauche. Le lendemain malin, septième jour, je le trouve dans l'étal suivant ; Il est abattu, la face est p&le et les lèvres légèrement cyanosées, la dyspnée est très marquée, la respiration rapide, SS'par minute, anxieuse, le pouls petit, à 178, la température à 38'',5. la poitrine est plus développée à gauche qu'à droite, les espaces intercostaux effacés; la mensuration donne un centimètre de différence entre le côté gauche el le côté droit : 27 centimètres 1/2 à gauche, 26 centiméires 1/3 à droite. Les vilirations thoraciques sont complètement abolies à gauche, la matité est absolue dans toute la hauteur en avant et en arrière. Le citnr est dévié, la pointe bat dans le cinquième espace intercostal, près du bord droit du sternum; pas de souflle cardiaque. L'apnée est ab.'wtue dans toute la hauteur, en aiTièro el en avant, excepté dans la fosse sous-épineuse, où la respiration est légèrement soufflante.

L'état général comme l'état local ne me permettaient pas, à ce qu'il me semble, un moment d'hésitation. La dyspnée extrême, la rapidité et la petitesse du pouls, la pAleur de la face el la cyanose des lèvres, la déviation du cœur à droite du sternum, l'ampliatinn de la poitrine du cdié malade, tout indiquait que la quantité de liquide contenue dans la cavité pleurale était surabondante; une pareille situation pouvait amener û cliaque instant une syncope

PLEUKÉSIE SIMPLE AIGUË 355

mortelle, et, si tout nous poussait à agir, rien ne nous autorisait à attendre. La thoracentèse est immédiatement décidée.

La ponction est faite dans le cinquième espace intescostal, un peu en avant de la ligne axillaire, avec l'appareil de Potain; je retire 700 grammes de liquide citrin, caractéristique d'une pleurésie simple, et j'ai soin, selon mon habitude, d'arrêter l'écoulement avant que la plèvre soit vidée entièrement, de manière à éviter les accidents qui peuvent être la conséquence d'une déplétion trop brusque et trop complète. Immédiatement après l'opération, la sonorité revient en avant dans toute la hauteur^ mais la submatité persiste en arrière; les espaces intercostaux ne sont plus effacés, ils s'affaissent à chaque inspiration ; les vibrations thoraciques réapparaissent, quoique incomplètes; le cœur est revenu à sa place normale, à 1 centimètre 1/2 en dedans du mamelon. Enfin la respiration est pure et ample dans toute la hauteur en avant, encore obscure en arrière.

La journée et la nuit qui suivent l'opération sont parfaitement calmes, la respiration facile ; et vingt-quatre heures après la thoracentèse la température tombe à 37**,8. Mais, en môme temps, quelques légers signes d'auscultation font constater que le liquide commence à se reproduire. Régime lacté, oxymel scillitique.

Les jours suivants, la percussion et l'auscultation permettent de suivre la reproduction graduelle du liquide, qui est assez considérable pour que, le matin du 11® jour, le cœur soit refoulé jusque sous le sternum. D'ailleurs, cet épanchement nouveau se fait avec une certaine lenteur, et la température reste normale; c'est plutôt un hydrothorax qu'une pleurésie. Mais, le soir même, la température commence à s'élever par échelons, et, le matin du 13® jour, elle atteint 39<>,1. Les signes physiques sont ceux d'un épanchement abondant : la matité occupe toute la hauteur de la poitrine en arrière, les vibrations thoraciques sont abolies, la pointe du cœur est refoulée jusqu'au bord droit du sternum, mais on entend un souffle doux avec égophonie, au lieu de l'apnée qui existait au 6® jour; en avant, dans toute la hauteur, existe un tympanisme à timbre très élevé et une respiration ultra-puérile avec conservation des vibrations thoraci^ ques. En un mot, quoique abondante, la quantité de liquide n'est

pas comparable à celle qui avait nécessité la première ponrtioii. Aussi les symptômes généraux ne sonl-ils plus les mfmes : l'enfanl est très calme, la face reposée, quoique un peu pùle, la respiraliou facile, régulière, â 34, malgré l'élévalion de la température. Je ne songe pas nn instant k pratiquer une deuxième ponction, convaincu que ce nouvel épanchcraent, qui est la rôgle après une ttioracenlèse précoce, ne tardera pas à se résorber. Je fais seulement appliquer un vésicatoire, avec le même traitement général.

Iji température conlinuft néanmoins son mouvement ascensionnel et monte le même soir à 40'',4, pour retomber le quatorzième jour A la normale, 37'',4, par une chute de 3 degrés. Cet incident n'est accompagné «railleurs que de quelques symptômes généraux, tels que abattement et agitation assez vive le soir et la nuit; mais les signes locaux restent absolument slatiounaires. a lieu de croire qu'une hyperémie pulmonaire s'est produite i

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riére i'épancbement, qui n'en a été nullemeni iutluenré. Car i larges o-scillations, ces brusques soubresauts ne sont guère le fait de la pleurésie. Quoi qu'il en soit, le thermomètre se maintient entre 37 et 38* pendant quarante-huit heures, et les signes physiques restent toujours invariables. Mais, le seizième jour, des signes de résolution se montrent de nouveau : la matilé persiste, il est >Tai ; mais le souffle et l'égophonie disparaissent pour faire placR û one r ration normale, quoique faible et obscure, ei le civur, moins re(b bat sous le slenium.

Ici encore, nouvel incident. Ces signes de résolution avaient été constatés le matin ; après la visite, Tenfant est de nouveau abattu, somnolent; il refuse toute nourriture, il demande à boire ; le soir, le thermomètre monte brusquement à 40o,2, pour retomber le lendemain matin à 37o,3. Cette nouvelle ascension de la température n'est accompagnée dailleurs d'aucun signe physique appréciable et ne modifie en rien la marche de la maladie ni la résolution commencée de répanchement, qui a complètement disparu le dix-huitième jour. La pointe du cœur bat en effet à sa place normale ; la sonorité est égale des deux côtés en avant, les vibrations thoraciques sont revenues, mais la matité et la respiration obscure persistent en arrière dans toute la hauteur. Il ne reste donc plus que des fausses membranes épaisses, qui tapissent toute la partie postérieure de la plèvre.

Six jours plus tard, lorsque le malade quitte Thôpital, emmené par ses parents, les signes physiques ont très peu varié ; on entend seulement de temps à autre quelques frottements, preuve nouvelle de la présence et de Tabondance des fausses membranes.

J'ai tenu à entrer dans tous les détails de cette observation, malgré sa longueur, et à mettre en même temps sous vos yeux le tracé de température ; c'est un point de départ utile aux sérieuses remarques que je veux vous soumettre.

Quels ont été les résultats obtenus par la thoracentèse pratiquée le sixième jour? Quelles ont été ses conséquences?

L'enfant était en proie à une dyspnée intense, il asphyxiait, son anxiété et son agitation étaient extrêmes; 1 évacuation du liquide l'a immédiatement soulagé. En admettant qu'il ne fût pas mort de syncope ou d'asphyxie, ce qu'évidemment je ne saurais affirmer, le résultat a quand môme été excellent, puisque le calme et le bienêtre ont succédé à la souffrance. Je n'ai donc pas à regretter mon intervention, et, en pareil cas, j'agirais encore de même.

Mais, en dehors de ce résultat immédiat et heureux de la ponction, quelles en ont été les conséquences ultérieures? La maladie a-t-elle été abrégée ? Il serait difficile de le soutenir : la résorption du liquide ne s'est faite que le dix-huitième jour, et la durée moyenne des épanchements chez les enfants, surtout chez les plus

358 MALADIES DES ËNKANTS

jeunes, est inférieure à dix-huil jours. La pleurésie de cet enfanl. en particulier, aurait-elle persisté davantage? Nous sortons da champ de la discussion, pour entrer dans celui de l'hypothèse.

Les fausses membranes ont-elles été moins abondantes que dans les cas où la pleurésie a été traitée par les seuls moyens m^rheaux î Évidemment non. Les sip^ies fournis par la percussion ■'1 Fauscultalion ont démontré que la plèvre était tapissée de faussi?s membranes épaisses, après la disparition définitive du lii]uiile. d que ces fausses membranes persistaient sans aucune modiricalioii lorsque le malade a quilté l'hôpital.

Enfm. une autre conséquence de la ponction prématurée a èU- la perturbation évidente apportée à la marche naturelle de la malailie. k deux reprises différentes, une première fois du onzième au qualoraième jour, une seconde fois du seizième au dix-septième, il y a eu une élévation considérable de la température, qui, chaque lois, est montée au delii de 40*. et chacun de ces accès s'est terminé par défen'escence brusque. L'hypothèse d'une hyperémie aiguë esl la plus probable ; en tout cas, la marche générale de la maladie e^l très différente de celle d'une pleurésie simple normale. Il est dinicite de n'y pus reconnaître l'influence perturbatrice de la thoraceiitèse, qui a mis la plèvre et le poumon dans des conditions particulières; mais, fort heureusement, ces anomalies ne me paraisseiil avoir eu aucun eiïet fâcheux.

Ainsi, la Ihoracentèse a soustrait le liquide au moment où il était une cause de souffrance et où il pouvait devenir un danger; cfU" n'a pas eu d'autre résultat utile. La conséquence est que. chez IViifant dn moins, la ponction prématurée n'a d'autre indication que l'urgence, et que, sauf ce cas, elle est inutile.

Est-elle seulement inutile ? Ce seul motif commanderait l'abstention: mais quelques esprits très judicieux et très expérimentés, cji particulier notre maître M. Roger, lui font de bien phis graves reproches ; ils mettent à son actif presque tous les cas de mort suite de pleurésie, en opposant à la statistique actuelle l'innocuité constatée de cette maladie avant l'ère des ponctions faciles; ils l'aMii- «ent de transformer trop souvent la pleurésie simple en pleurésia

purulente, et de provoquer, par une déplétion brusque de la poi-» trine, la syncope qu'elle est destinée à combattre.

Quel que soit mon respect pour M. Roger, je n'ose le suivre sur ce terrain; je ne rends pas la thoracentèse responsable de la transformation de la sérosité en pus; quant à la syncope, aux congés^ lions pulmonaires suivies d'expectoration albuminoide, et aux autres accidents consécutifs à la décompression subite du poumon, je pense qu'on peut les éviter le plus souvent en suivant la méthode de l'évacuation graduelle et incomplète, érigée dernièrement en précepte par M. Dieulafoy, méthode sage, que beaucoup de nos collègues suivent depuis longtemps. L'appareil de mon savant ami le professeur Potain est singulièrement commode pour remplir cette indication. Rien n'est plus facile que de modérer ou d'arrêter même le jet du liquide en tournant plus ou moins complètement le robinet, et d'éviter ainsi la décompression brusque du poumon. Enfin, il faut laisser toujours une certaine quantité de liquide dans la plèvre; son évacuation complète serait souvent dangereuse et toujours inutile.

Les précautions que je viens de vous indiquer doivent être prises dans toutes les thoracentèses, qu'elles soient faites sous la pression de la nécessité pendant la période fébrile, ou qu'elles soient pratiquées après la défervescence, quand l'hydrothorax a succédé à la pleurésie, et que le liquide menace de persister indéfiniment dans la cavilé pleurale. Les cas de ce genre sont rares chez l'enfant, je vous l'ai déjà dit, et je vous ai mis en garde contre les erreurs dont l'accumulation et l'épaisseur des fausses membranes pourraient être la cause. Mais enfin ils existent, et ne diffèrent en rien de ceux que vous avez pu souvent observer chez l'adulte. Je me rappelle, entre autres, un enfant de douze ans, dont je vous ai parlé à propos des déviations persistantes du cœur. 11 était entré à l'hôpital le trente et unième jour d'une pleurésie gauche abondante, occupant toute la moitié inférieure de la plèvre et caractérisée par les signes classiques. La température était normale, l'épanchement restait stationnaire depuis six jours, c'est-à-dire jusqu'au trentesixième jour, lorsque, les deux jours suivants, sans élévation de la température, le liquide augmente, occupe les deux tiers inférieurs

lie la [loitriiie, cl leiiousse la iioîntc ihi cieiir à quatre ccntimèlivseii dehors du mamelon i'i droite.

Je me décide alors ii pratiquer la llioracenlése Ii: Irenle-lmitième jour, dans le neuvième espace intercostal en arrière. La pond donne issue à cinq cents grammes de liquide clair, transparent, ^èrement mousseux et facilement coagulable.

Je laisse, selon mon habitude, une certaine quantité de liqi Deux jours plus lard, la terapèralure, tombée à. SC.tî après la lion, remonte H 38°,S, et l'épanchement se reproduit, puis reste slationnaire, au m(?rae niveau qu'avant la ponction; le co'ur. qui élail i-evenu presque à sa situation nonnale, est refoulé à quatre centimètres en dedans du mamelon. Je Tais une seconde ponction, et je tire quatre cents grammes de liquide citrui, un peu plus colore que la première fois.

Depuis lors, le liijuide ne s'est pas reproduit, et le malade quittait l'hôpital neuf jours plus tard, cinquante-troisième jour de la maladie. La submalilé persistait dans la moitié inférieure, lestibniiions Ihoraciques étaient égales des deux eûtes, la respiration un peu rude et mêlée de frollemenls secs assez abondants; entln, la poîutf du cœur battait à trois centimètres et demi en dedans du mamelon.

Ici encore, malgré deux ponctions, les fausses membranes persistaient très abondantes et retenaient même le cœur dans une position anormale.

Encore une fois, mes.*ieurs, ces fail.>* sont exceptionnels. Le souvent, presque toujours même, les moyens médicaux suffi! amener la guéiison, et ces moyens sont simples : de légers pui^ Siatifs, quelque.s diurétiques, particulièrement l'oxymel 8i-iUitiquc, â la dose de une, deux, trois cuillerées à bouclie par jour, selon l'Age de l'enfant, enlin el surtout le régime lacté, en font tous le* frais. J'ai essayé, comme tout le monde, le jaborandi, mais sans succès; les enfants, d'ailleurs, le vomissent avec ime extrême facilité. J'y joins l'emploi de deux ou trois ventouses scaritlées sur le point de célé, au début, et des vésicaloires volants ; malgré tout le mal <|u'on en a dit, j'en ai obtenu de bons effets, surtout lorsqu' sont appliqués en temps oppoi'tiui, c'esl-à-dire lorsque l'épaj ment est devenu stuliuunaire ou commence à se résoudre.

tième iclio^^l