I. — De la pnemnonie enTisai^ée aa point de vae

de l'état loeal.

§ 1. Influence de l'inflammation sur la circulation pulmonaire.

n faut ici faire une distinction : anatomiquement, toute pneumonie s'accompagne, s'entoure d'une zone congestive. Je ne parle pas de la congestion dite inflammatoire, de celle qui est le premier stade de la pneumonie, et dont il y aurait lieu aussi de tenir compte, mais de la congestion ambiante, de celle qui forme pour ainsi dire une atmosphère autour de la pneumonie. Cette zone congestive existe toujours, mais elle n'est pas toujours assez étendue pour donner lieu à des signes appréciables par la percussion ou l'auscultation ; son existence anatomique est un néant clinique. Cette explication était nécessaire pour vous éviter une méprise, quand

VOUS allez m'entendre distinguer la pneumonie sans congestion

la pneumonie avec congestion.

A. Pneamonle sans poussée congestlTe. — Un jeune garç de treize ans et demi, d'une bonne santé habituelle et vigoun sèment constitué, va h la messe de minuit le jour de No En sortant, il se refroidit et est pris de rhume. Pourtant, mal^ une toux fréquente et assez fatigante, l'appétit est conservé, fièvre nulle, et l'enfant continue à vaquer à ses occupations hal tuelles. Mais, le i janvier 1873 au matin, il est pris brusqu ment de frissons, de point de cAté il droite et de céphalalgie, se couche avec la lièvre. Le lendemain, légère épistaxis. Il rea deux jours chez lui dans cet état, et entre enfin à l'hôpital S janvier dans la journée, troisième jour de la maladie.

Le soir de l'entrée, la température est à 40",2 ; il y a un p« d'agitation sans délire, et plusieurs épistaxis. L'enfant, d'ailleur n*a pas de diarrhée ; il ne crache pas.

Le lendemain matin, 6 janvier, je le trouve dans l'état suivant langue blanche, enduit pullacé des gencives. Respiration court anxieuse, entrecoupée, rapide. Point de côté mal limité ; la prei sion exercée alternativement à droite et à gauciie de la poilriii provoque des plaintes à peu près égales. Les vibrations thon cîques sont difficiles à percevoir, faibles, mais égales des de» côtés. La matité est très nette dans la moitié inférieure de la po itine à droite, en arriére ; la respiration y est obscure et mêlée É quelques rftles sous-crëpitanls fins, sans souffie ni r&les crépitant Malgré CCS signes, un peu incomplets au point de vue de l'auscul tation, je n'hésite pas à diagnostiquer une pneumonie ; j'ordonn cinq ventouses scarifiées sur le côté droit, et une infusion d poudre de digitale, 40 centigrammes dans un julep de 60 gramme: La journée est assez calme, malgré la température toigoui élevée, et la nuit sans agitation notable. ÏJ! matin du 7, cinquièm jour de la maladie, je constate les signes classiques de la pneu monic franche : matité dans la moitié inférieure droite en arrièrt comme la veille, vibrations thoraciques exagérées, souffie tubain broncliophonie, râles crépitants fins et secs dans une étendue d S à 6 centimètres, à la réunion du tiers moyen avec le tiei

TIZF^L--

PNBUHONIE FRANCHE AIGUË 53

infériear, près de la colonne vertébrale. Crachats rouilles. Le point de cAté a subitement diminué ; la température, quoique totijouFS très élevée, a un peu fléchi : elle est à 39*,7 le matin, à 39°,6 le soir. Je continue la digitale, et je fais appliquer un vésicatoire.

Le 8 janvier, la scène change. Les signes physiques persistent, U est vrai, mais avec des modillcations notables : la matité s'étend toujours dans une hauteur de 9 à 10 centimètres à la base, et les vibrations thoraciques sont un peu exagérées ; mais le souffle devient plus doux et est mêlé partout de rflles de retour; la bronchophonic diminue très sensiblement. En même temps, la température tombe à 37'*,4, disant une chute de deux degrés deux dixièmes. La défervescenee est déflnitive, et l'amélioration de l'état général est telle que le petit ma-

Uuje, la veille encore anxieux et dyspnéique, est, le matin, calme et parfaitement reposé. Les crachats sont blancs.

Le cycle fébrile est terminé le matin du sixième jour, mais la lésion survit. Pendant trois jours encore, on constate à la base droite oûe matité qui va sans cesse en diminuant, un souffle qui s'atténue de plus en plus ; enlln, le 12 janvier, quatre jours après la défervescence, dix jours après le début, tout signe stéthoscopique avait disparu.

Voilà, messieurs, un type de pneumonie franche. Je ne crois pas qu'on en puisse trouver de plus net. Je vous ferai seulement remarquer que le début, quoique brusque, a été précédé de six à' sept jours de bronchite, et que la cause (le refroidissement) n'a produit tous ses effets qu'à cette époque. Ce n'est pas là un fait exceptionnel ; mais j'attire sur lui votre attention, parce qu'il est contraire à la description classique et à l'opinion généralement admise.

Voici une seconde observation, qui semble presque calquée sur la première.

Un jeune garçon de onze ans et demi, d'une bonne santé antérieure, est pris le 21 mai 1878, dans la matinée, sans cause appréciable, de malaise, de courbature, d'inappétence. Ni vomissement ni diarrhée, ni constipation ; mais un peu de toux. Deux jours plus tard, le 23 au matin, aux symptômes précédents se joignent «ne céphalalgie assez vive, une légère épistaxis^ et un point de côté à droite. La toux augmente de fréquence, et l'enfant, traînant jusque-là, mais levé plusieurs heures par jour, se couche et se constitue définitivement malade. Le 2S, il a un peu de délire de paroles, une légère agitation, et le 26 il entre à l'hôpital. 11 était au quatrième jour de sa maladie.

Le soir, la température était à 39**,6, la dyspnée très marquée, la respiration rapide et haletante, les ailes du nez animées de battements fréquents. L'enfant, pendant la nuit, a une grande agitation et un délire de paroles et d'actions très accentué.

Le lendemain matin, 27 mai, cinquième jour de la maladie, je constatais, outre les signes d'agitation et de dyspnée, une température de 40**,3 et un point de côté situé à droite, au niveau des dernières fausses côtes. La percussion faisait reconnaître une matité très nette, étendue depuis la fosse sus-épineuse droite jusqu'au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, un souffle tubaire avec retentissement de la toux et de la voix au môme niveau, et des râles crépitants secs, peu nombreux, sur les bords du souffle. A la base droite, on entendait quelques rûles sous-crépitants moyens. Partout ailleurs, la sonorité était normale et la respiration pure. •Quatre ventouses scarifiées, poudre de digitale 0,40.

Dans la journée, crachats sucre d'orge caractéristiques expulsés à plusieurs reprises, léger délire de paroles, qui se prolonge, en augmentant un peu, dans la soirée et dans la nuit.

Le 28 au matin, la langue est blanche, un peu sèche et collante, la respiration régulière, mais encore rapide (44), les ailes du nez agitées de battements. Parole brève et saccadée ; un peu de délire ; grand abattement. Température, 39o,8. En aiTière, la matité et le souffle persistent aux mômes points et avec la môme intensité que la veille; ils se prolongent sous l'aisselle et commencent à apparaître en avant sous la clavicule droite ; j'y constate de la sub-

PNEUMONIE FRANCHB AlOUB 55

matité et un souffle assez doux, un peu éloigné de Toreille. H semble que la pneumonie soit encore, en ce point, séparée de l'observateur par une mince lame de poumon sain. Les signes physiques, loin de rétrograder, paraissent donc s'être étendus; mais, d'autre part, la résolution s'annonce déjà par des r&les disséminés en arrière, soit autour du souffle, soit même, à la suite des efforts de toux, au milieu du souffle lui-même ; ils sont un peu plus humides que les r&les crépitants du début et s'entendent aux deux temps. Pas de crachats rouilles. La digitale est continuée.

Le soir, la température se maintient à 39°, 4, après une journée calme ; les rdles de retour s'entendent dans toute l'étendue du souffle en trière. La nuit est tranquille.

Enfln, le S9, septième jour de la pneumonie, la température tombe à 36'',2, avec 3",2 de chute.

L'enfant est parfaitement calme ; la dyspnée est nulle, la respiration régulière et normale. Hais les signes physiques persistent : la matité n'a pas varié; le souffle est devenu doux •en arrière et semble s'éloigner de l'oreille ; en avant, sous la clavicule, il est plus accentué; les râles humides sont plus nombreux et plus gros.

Pendant trois jours encore, les signes physiques persistent, mais en s'affaiblissant sans cesse. Ënfln, le i juin, ils ont entièrement disparu, ayant survécu quatre jours à la dé- "^"'

/ervescence. Le 4 juin, l'enfant ([uitlait l'hôpilal. La înaladic avait duré dix jours.

Vous voyez, messieurs, combien sont simples ces observations ; toutes se ressemblent, à quelques détails près. Je ne juge pas à propos de vous en raconter un plus grand nombre. Vous y verriez un début tantAt brusque, en pleine santé, tantôt précédé de quelques jours de malaise, une température élevée, oscillant dans les

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environs de 40*, une défenescence toujours rapide, enfin les signes généraux et locaux que vous connaissez et que vous avez eu bien souvent occasion d'observer chez l'adulte. Seulement, il faut que vous le sachiez, ces cas simples, dans lesquels rien ne vient troubler la marche régulière de la maladie, sont beaucoup plus rares que les autres. Ce sont des faits dans lesquels la pneumonie est pour ainsi dire à Tétat de pureté absolue ; ni les symptômes généraux, ni les symptômes locaux ne viennent obscurcir ni compliquer sa marche. Son histoire se dessine dans le trac^ de la température* comme elle se lit sur la physionomie du malade, comme elle se révèle dans son état frénéral. La concordance absolue de toutes ses manifestations morbides forme un ensemble complet, qu^il est impossible de méconnaître.

Je vais maintenant passer à un ordre de faits un peu plus complexe, en vous décrivant la seconde variété de pneumonie, au point de vue local.

B. Pneumonie avec ponssée congestive. — Lorsque la pneumonie est accompagnée de congestion, les symptômes varient^ et la marche de la maladie peut être modifiée, selon le siège occupé par Thyperémie, selon son étendue, selon qu'elle apparaît pendant la période d'état ou au moment de la défenescence.

Quand la congestion accompagne la pneumonie et qu'elle forme autour d'elle une sorte d'atmosphère, sa présence n'a d's^utre effet que d'amplifier les signes stélhoscopiques et de produire ime illusion momentanée sur l'étendue réelle de l'inflammation. Mais elle n'influe en rien, ni sur la marche de la maladie, ni sur celle de la température ; celle-ci reste toujours très élevée, mais ne monte pas, ou ne monte qu'à peine, sous l'efTorl de la poussée congestive. Il en est de mOme si la congestion siège en un autre point que l'inflammation, soit qu'elle occupe la base, lorsque la pneumonie existe au sommet, soit qu'elle atteigne le poumon opposé. On peut croire, dans le premier cas, à l'existence d'une pleurésie; dans le second, à une pneumonie double; mais la rapidité d'évolution de la] congestion redresse bientôt l'erreur danslaquelle on était tombé, et rien n'est changé ni à l'époque ni à la franchise de la défervescence.

Il n'en est plus de môme quand la poussée congestive apparaît tardivement, au moment môme de la défervescence. Alors, en effet, elle arrête la température dans sa chute ; elle peut môme la relever pendant douze, vingt-quatre ou quarante-huit heures, c'est-à-dire pendant toute révolution hyperémique ; elle retarde ainsi la défervescence et prolonge le cycle fébrile, sans que la durée totale de la maladie m'ait paru en être augmentée. Si Ton n'était pas prévenu de ce fait, on pourrait croire à l'imminence ou môme à l'existence d'une pneumonie nouvelle, et porter ainsi un pronostic ou un diagnostic que l'avenir rie justifierait pas.

Vous voyez, messieurs, qu'à tous égards la connaissance des poussées congestives dans la pneumonie franche est fort utile au médecin. Ce n'est pas une simple question de curiosité scientifique que nous agitons ici ; il n'est pas indifférent au praticien d'annoncer une pneumonie double ou une rechute, quand son pronostic doit être démenti par l'événement. Je sais bien qu'il a la ressource de se taire ; c'est une précaution sage, mais dont il ne faut pas abuser; il vaut mieux encore dire la vérité, quand on la sait. D'ailleurs, soyez-en assurés, la sécurité du médecin se lit sur sa physionomie, et le don précieux de cacher son ignorance n'est pas donné à tout le monde.

Quelques exemples vous feront mieux comprendre ma pensée et saisir sur le vif l'évolution de ces poussées congestives.

Un enfant de onze ans entre dans mon service le 5 février 1876. La maladie a débuté cinq jours avant par des frissons et un point de côté à gauche. Depuis deux jours, il a du délire, calme pendant le jour, plus vif le soir et la nuit, mais sans grande agitation ; une céphalalgie opiniâtre, avec douleurs dans la région cervicale, et un peu de diarrhée. A ces symptômes se sont joints, depuis la veille ou l'avant-veille , des crachats caractéristiques peu abondants.

A son entrée, la température est très élevée, 40*,2 ; délire de paroles pendant la nuit.

Le lendemain matin, 6 février, je constate, outre les symptômes que je viens d'indiquer, une dyspnée très marquée, avec battements des ailes du nez, un grand abattement et une température

<le 39^8. En même temps, la percussion fait reconnaître une matité complète occupant les fosses sus et sous-épineuses jusqu'à Fangle inférieur de Tomoplate gauche, et se prolongeant un peu sous Taisselle en s'atténuant ; sonorité normale dans tout le reste de la poitrine. Les vibrations tlioraciques sont exagérées ; on entend un souffle tubaire, avec retentissement de la toux et de la voix. Pas de râles.

Quatre ventouses scarifiées, potion avec infusion de 0,40 de

feuilles de digitale.

Tous les signes que nous avions constatés, et particulièrement les crachats visqueux, collants, adhérents au vase et couleur sucre ■d'orge, ne pouvaient nous laisser aucun doute sur l'existence d'une pneumonie franche au sommet du poumon gauche. Mais nous ne pouvions savoir si, dans les signes stéthoscopiques constatés, nous avions une part à faire à la congestion, et quelle part ; la marche de la maladie pouvait seule nous éclairer à cet égard.

Il est vrai que, le soir, la température s'élevait à 40*»,8, et se maintenait presque à la même hauteur le lendemain matin, 7 février. Le délire de paroles était très prononcé pendant la nuit, et l'abattement très grand. Mais tous ces symptômes étaient ceux de la pneumonie, et l'élévation du thermomètre pouvait d'autant moins trancher la question que la poussée congestive pendant la période d'état n'influence pas ou n'influence que très peu la température. D'ailleurs, le 7 février au matin, huitième jour de la maladie, les signes physiques n'avaient pas varié.

Mais, le soir du 7, la température étant toujours à 40»,7, la matité, sans abandonner les fosses sus et sous-épineuses, s'étend dans la moitié supérieure de la ligne axillairc et se prolonge en pointe jusqu'au mamelon ; au niveau de la matité nouvelle, on entend un souffle net, mais doux, mêlé de râles très fins, limités à l'inspiration.

Malgi'é cette «wtension notable de la matité et du souffle, la nuit €st calme, et le lendemain matin, neuvième jour de la maladie, la température tombe à 38**,8, comme si le thermomètre voulait nous montrer que cette aggravation apparente des signes physiques n'avait rien de sérieux, et qu'il y fallait chercher une autre expli- <^tion que l'extension de la pneumonie. En effet, déjà ces signes

PNBUMOME FRAT4CHE AIGUB a»

subissaient une transformalion et une atténuation ; si la matité persistait, le souffle entendu la veille sous le mamelon et dans la ligne axillaire était môle de ràles sous-crépilants humides, et les râles de retour envahissaient déjà la fosse sous-èpineuse.

Le soir, la température s'abaissait encore à 38" ,2, et le matin du dixième jour elle tombait à 37*',2, pour ne plus cesser d'élre normale, après une chute de S'jS. Les signes physiques changeaient en même temps : la matité et le soufUe persistaient sans doute, quoique moindres dans les fosses sus et sons-épineuses, mêlés de râles do retour ; mais tout signe de percussion et d'auscultation avait disparu AU niveau du mamelon et dans la ligne axillaire; la sonorité y était normale, la respiration peul-étre un peu obscure. N'est-il pas évident que tous tes symptômes locaux perçus en avant et en dehors, apparus '^^*^ "' '•• le soir du 7 février, disparus le matin du 9, après une durée de trente-six heures, n'étaient que des symptômes de congestion snrajoatée à l'inflammation pulmonaire? Leur évolution rapide, leur disparition brusque, le peu d'influence qu'ils ont eu sur la marche de la maladie, tout n'éloigne-t-il pas l'idée d'une extension de la pneumonie, juste au moment où elle allait guérir?

Ëntln, tandis que l'hyperémie disparaissait ainsi, l'inflammation, plus tenace, n'abandonnait pas le sommet du poumon. Pendant trois jours encore, le doigt et l'oreille en reconnaissaient les signes; ils ne disparaissaient enfin que trois jours après la défervescence complète, démontrant ainsi que, si la congestion est fugace, l'inflammation se résout lentement et survit plusieurs jours à la chute de la température. La défervescence était complète le neuvième jour; la résolution s'est fait attendre jusqu'au treizième, ■ Voilà, messieurs, un exemple de congestion apparaissant autour de la pneumonie. En voici un antre, dans lequel la poussée congés-

tive est apparue à la base, tandis que la pneumonie était ae sommet.

Un garçon de six ans est pris brusquement, le matin, à soo réveil, d'un violent point de côté à la base de la poitrine à gauche, avec frisson, fièvre vive, toux pénible. Le soir même (l*"" mai 1876), il est agité et délirant ; la nuit se passe avec des redoublements de fièvre et d'agitation; le lendemain, à onze heures du matin, on ramène à Thôpital. Pendant toute la journée, le délire persiste; la température du soir est à 40*,2, et mon interne M. Guyard constate une matité absolue avec souffle tubaire, sans râles, dans la moitié inférieure de la poitrine à gauche.

La nuit est mauvaise, et le lendemain matin, 3 mai, la température est à 40^. Pourtant Tenfant parait plus cahne, la dyspnée est moindre, Tanxiété diminuée ; la percussion donne toujours de la matité à la base gauche, mais avec tendance à la submatité ; le souffle a disparu, et il est remplacé, non par des râles, mais par une respiration un peu obscure.

Une garde-robe liquide. Quelques vésicules d'herpès au menton.

Le traitement institué est toujours le même. Ventouses scarifiées, feuilles de digitale 0,30.

Le 4 mai, la submatité s'était éteinte à son tour, la respiration était pure et ample. Tous les signes physiques perçus la veille et Tavant-veille avaient disparu, et Ton n'entendait rien d'anormal ailleurs. Mais la température restait toujours à 40<>; la dyspnée, quoique moindre, était très marquée; les ailes du nez battaient dès que Tenfant faisait un mouvement; Tanxiété, l'agitation, le malaisé, rien n'avait cédé ; le délire seul n'existait plus. Il était donc impossible d'admettre une guérison que tout venait démentir, et de croire, contrairement aux faits observés, que la résolution avait précédé la défervescence. Aussi cette pensée ne me vint-elle pas. Il était clair pour moi que la lésion qui venait d'évoluer sous mes yeux n'était pas toute la maladie, ((u'eile n'en était même qu'on accessoire. Au nom des symptômes généraux persistants et de la température toujours élevée, j'affirmai l'existence d'une pneumonie ; seulement cette pneumonie était centrale ; elle ne se révélait à nous que par ses effets, et nous ne pouvions savoir d'elle

PNEUMONIE FRANCHE AIGUB

iia'aiie chose : son siège dans le poumon gauche, que nous signalait le point de cOté.

Quant à la Lésion observée à la base, quelle était sa nature? Etaitce une pleurésie ou une congestion ? Non moins résolument j'affirmai une congestion. Je n'ai pas besoin, je pense, d'insister sur le diagnostic; il s'imposait à moi. Le souffle était tubaire, la toux n'était pas chevrotante ; je ne puis parler du timbre de la voix, l'enfant gardait un silence obstiné, ni des vibrations thoraciques, impossibles k percevoir nettement à droite comme à gauche. C'était donc une congestion très étendue, qui, comme toute congestion, avait disparu presque brusquement.

Maintenant, cette pneumonie, où était-elle ? Allait-elle rester centrale jusqu'au bout 7 Allait-elle apparaître ? Je ta cherchais chaque jour, et chaque jour je quittais l'enfant sans l'avoir trouvée. Mais, justement le S mai, cinquième jour de la maladie, et lendemain de celui où tout signe stélhoscopique avait cessé, je saisissais enfin cette inflammation.jusqu'alors vainement cherchée; je la trouvais à gauche dans la fosse sousépinease. Là existaient de la matité et un souffle tubaire; ce souffle se prolongeait, plus doux et sans matité, sous l'aisselle et presque jusqu'au mamelon, montrant par sa faiblesse et l'absence île signes à la percussion son origine congesUve.

Le 6 mai, il la révélait mieux encore, car il avait disparu, tandis que la matité et le souffle des fosses sus et sous-épùieuses per- ^taïent avec ténacité. Le "™ "

même jour, la température tombait; de 400,6.^10 arrivait brusquem«it h 37*. La défervescence se faisait itinsi le sixième jour

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63 MALADIES DBS ENFANTS

lie la maladie el s'accentuait encore le lendemain , en atteignant 36°,S dans le rectum. La digitale, abandonnée, était remplacée par la potion de Todd. Hais la pneumonie, survivant comme toujours ù la défervescence, continuait pendant quatre jours encore à donner des signes sléthoscopiques ; le dixième jour de la maladie seulement, la résolution était complète, ou du moins la pneumonie cessait d'être perceptible.

Cette observation, à laquelle manquent les crachats caractéristiques (l'enfant avait six ans et n'expectorait pas), ne poumûl être interprétée d'une manière différente que par les partisans à outrance de la congestion simple ; ils y verraient peut-être deux congestions successives. Pour ne pas scinder la discussion, permettez-moi de ia réserver ai^ourd'hui.

Il ne me pandt pas utile de fatiguer votre attention par le récit d'un antre cas, dans lequel la congeslion siégeait à gauche, tandis que la pneumonie était à droite. Vous y verriez tonjours les mêmes signes, toujours la même évolution, toujours les mêmes raisons pour porter ici le diagnostic d'inHammation, là le diagnostic de congestion; vous verriez que les motifs qui m'ont empêché de diagnostiquer tout à l'Iieure une pneumonie de la base, m'ont empêché également d'admettre une pneumonie à gauche, et qu'enfin, chez tous ces malades indistinctement, ni la durée ni Tnc«n>is. la marche de la pneumonie n'ont été

influencées par les congestions concomitantes. Dans ce dernier cas, en particuher, la température s'est maintenue autour de 40* pendant toute la période d'état, et la chute de la température a été de 2°,8 le sixième jour. Maintenant, d'ailleurs, que vous êtes bien familiarisés avec les tracés de température, la vue seule d'un de ces tracés vous instruira presque autant qu'une longue description.

Toutes ces congestions se sont faites pendant la période d'état

de la pDeumooie. Mais je vous disais, en commençant, qu'on en peut observer aussi pendant la défervescence. Dans les cas de ce genre, les symptAmes locaux sont toujours les mêmes ; ils ne diffèrent des faits précédents que par l'époque lie leur apparition. Mais la marche de la maladie est assez sensiblement modillée ; le tracé de température surtout présente souvent une physionomie si particulière qu'il suffirait seul à établir le diagnostic, en l'absence même de toute observation.

Voici, par exemple, le tracé de température d'un enfant de deax ans et demi, qui entre â l'hOpital au troisième jour d'une pneumonie franche. Ne voyez-vous pas, au premier coup d'œil, que le tracé présente quelque chose d'ijisolite '? Le malin du cinquième jour, vous voyez comme une tentative avortée de défervescence, suivie d'une élévation nouvelle de la température qui forme un tracé en tout semblable à celui que je vous ai si souvent montré dans les congestions.

Or si, après avoir étudié ce tracé, vous consultez l'observation, vous y trouvez les détails suivants :

Le jour de l'entrée et le lendemain, c'est-àdire le troisième et le quatrième jour de la ■ Tr«*ii««.

maladie, on constate tous les signes d'une pneumonie franche sous l'aisselle du cAté droit : matité, souflle tubaire, retentissement de la toui et du cri, etc. Je ne parle pas des symptémes généraux, qui sont toujours à peu près les mêmes; ici, ils étaient bien marqués, mais non excessifs : il n'y avait eu, en particulier, ni délire ni convulsions. Le matin du cinquième jour, la vue du tracé vous

:ii:

révèle une tendance à la défervescence ; à ce moment, les signes stéthoscopiqucs ne varient pas, mais les symptômes généraux s'amendent, la dyspnée est moindre, et le calme plus grand. Mais, le soir même, la température se relève aussi haut que la veille, Tagitation renaît, la nuit est mauvaise, la dyspnée est très forte; et le lendemain, sixième jour, on constate une submatité très nette avec souffle rude et râles crépitants dans toute la hauteur de la poitrine en avant et à droite, les signes axillaires existant toujours.

Il est vrai que, le matin du septième jour, les signes stéthoscopiques persistent, malgré la chute de la température, qui est tombée à 37% et malgré la disparition presque subite de tous les symptômes généraux. Mais, le huitième jour, la défervescence étant cette fois définitive, les signes stéthoscopiqucs suivent une marche différente en avant et en dehors. Tandis, en effet, que la submatité, le souffle et les râles sous-claviculaires et péri-mammaires, apparus le soir du cinquième jour, se sont déjà éteints, la submatité, le souffle, les râles sous-axillaires, entendus dès l'entrée du malade, persistent encore, bien qu'amoindris, et ne disparaissent définitivement que le 22 mai, treizième jour de la maladie, après avoir survécu six jours à la défervescence.

Il me semble que l'exemple ne saurait être plus net, et que le diagnostic doit être formulé ainsi : pneumonie franche sous-axillaire droite ; irradiation congestive en avant du même côté, née le soir du cinquième jour, disparue le matin du huitième, après une durée de soixante heures ; persistance des signes stéthoscopiques de la pneumonie jusqu'au treizième jour de la maladie.

Mais je ne voudrais pas vous laisser croire que les choses se passent toujours ainsi. Il y a des cas dans lesquels la poussée congestive est plus faible, moins étendue ; alors la défervescence est encore arrêtée, sans doute, mais la température se relève beaucoup moins ou même se relève à peine. Dans d'autres circonstances, la durée de l'effervescence nouvelle est de douze heures seulement. En somme, la poussée hyperémique revêt des aspects différents, mais est toujours assez facilement reconnaissable, car elle est toujours, au fond, identique à elle-même.

Messieurs, je vous ai fait une peinture aussi fidèle que je Ta! pu

de la marche de la pneumonie franche ; je me sois efforcé de vous faire saisir Télément de complexité qu*y apporte la congestion, soit qu'elle accompagne Tinflammation pulmonaire, soit qu'elle la précède, soit qu'elle la suive. Je vous ai montré que les signes qui distinguent la congestion de l'inflammation sous-jacente ne peuvent être tirés ni de la percussion, ni de l'auscultation, ni même de la température. Son élévation, en effet, est sollicitée à la fois par l'inflammation et par la congestion, et n'est pas sous la dépendance exclusive de l'une d'entre elles, excepté quand l'hyperémie succède à la pneumonie déjà en voie de défervescence. Le seul critérium, le seul moyen de diagnostic entre les deux éléments morbides, c'est la durée et la mobilité, l'élément inflammatoire étant flxe et durable, l'élément congestif étant fugace et mobile.

Les observations que je vous ai analysées offrent une image assez nette de cette double évolution juxtaposée ; vous pouvez vous rappeler que, dans chacune d'elles, les caractères de la congestion et de l'inflammation se mêlent souvent, mais ne se confondent jamais ; nous arrivons aisément à les distinguer. Mais il n'en est pas toujours ainsi ; diverses conditions, et de siège et d'étendue, s'opposent à ce que les traits particuliers de la congestion et de l'inflammation se détachent nettement les uns des autres ; si bien que, dans cet enchevêtrement de symptômes, on ne sait laquelle des deux s'est présentée au doigt et à l'oreille. Je dois même ajouter, pour être exact, que l'on prendrait plutôt une congestion pour une inflammation, qu'une inflammation pour une congestion, le caractère de fixité de l'une ne permettant pas une confusion que justifie parfois la mobilité mal appréciée de l'autre.

Il est très utUe de connaître toutes les difficultés que je viens de vous signaler; elles sont inhérentes à l'insuffisance de nos moyens d'exploration, ou plutôt à l'insuffisance de nos sens. Nous ne sommes pas toujours sûrs de ce que nous voyons, nous le sommes moins encore de ce que nous entendons, et je vous en pourrais citer de nombreux exemples. J'aurai d'ailleurs l'occasion prochaine de vous signaler des faits de ce genre.

En terminant l'étude des congestions dans la pneumonie, il est

intiïressant de savoir quel est le rapport comparatif entre les i monies avec ou sans congestion. Oi-, sur les 55 pneumonies l'histoire est assez complète pour me permettre d'asseoir un ment motivé, j'en ai trouvé 30 sans congestion et 2S avec co: lion , vous voyez que ces chiffres sont sensiblement égaux. Qu l'époque d'apparition de la congestion, je ne suis pas en m< de vous eu indiquer la fréquence relative d'une manière précis puis vous dire seulement que je l'ai observée 11 fois pendï période d'état, et 14 fois pondant la défervescence ; mais j"at peu d'importance à ces chiffres, que de plus nombreuses obs lions peuvent modifier et qui n'ont aucune signilication générs

Nous allons maintenant envisager la question sous un point de vue.

§ 2, — MonincAnoss APPonrÉES \cx sig\es STÉrnoscopiQUES

PAR LE SIËGE DE L'i^FLAHMAnOtt.

Je TOUS ai déjà dit que je ne rae proposais pas d'étudié détail les variations de siège, selon que la pneumonie occu| sommet ou la base, le cdté droit ou le cdté gauche. Je n'a remarqué que ces différences modifiassent sensiblemen marche ou les complications de la maladie. Pourtant il im de savoir que les signes stétlioscopiques peuvent être influ< par le siège de la pneumonie , dans le lobe supérieur, influence est en quelque sorte indirecte. Par un motif qui échappe jusqu'à présent, les pneumonies du sommet sont fréquemment centrales que celles de la base. Or, précisémeii qui influence les signes physiques, c'est le siège de l'inflamm à la surface ou dans la profondeur de l'organe. Selon qu'ell superficielle ou centrale, selon qu'elle est rapprochée ou éloi de l'observateur, il est clair que les signes plessimétriqnes el thuscopiques doivent être fort différents. La distinction qi fais entre les pneumonies avec signes st^thoscopiques dés le di signes stéthoscopiques tardifs , et sans signes stéthoscopîq revient à celle-ci : pneumonie atteignant dès le début les pi superJicielles du poiUQon, ne les atteignant que plus tard, re

centrales jusqu'à la fin. Et même ces distinctions sont tellement claires, elles ressortent avec une telle évidence de la nature des choses, qu'il n'y aurait peut-être pas lieu d'insister sur ces faits, s'ils n'étaient la source fréquente d'erreurs de diagnostic, et s'ils ne se rattachaient par des liens intimes à des formes particuUères de pneumonie fort curieuses et assez mal appréciées en général, malgré les excellentes descriptions qu'en ont données MM. Barthez et Rilliet.

J'ajoute, avant d'aborder ce nouveau sujet, que, dorénavant, je ne ferai pas deux catégories distinctes des pneumcmies accompagnées ou non de poussées congestives. Quelle que soit l'étendue de l'hyperémie ambiante, l'histoire de la pneumonie ne diffère pas dans les points qui nous restent maintenant à étudier, et nous trouvons réunies dans un même groupe des pneumonies accompagnées ou non de poussées congestives. Il ne faut jamais perdre de vue, en effet, que nous sommes obligés, pour exposer clairement les phénomènes, de procéder à un travail d'analyse souvent artificiel, et que l'image en quelque sorte schématique que nous formons ainsi ne saurait tout à fait répondre à la réalité morbide, complexe de sa nature.

A. Pneumonie avec signes stéthoscopiques dès le début, — Je n'insisterai pas sur cette catégorie de pneumonies; ce sont les pneumonies classiques. Leur description se confond d'ailleurs avec celle que nous donnerons plus tard de la pneumonie en général. Dans ces cas, les signes physiques apparaissent en même temps ou presque en même temps que les symptômes généraux. Sans doute, il y a toujours un intervalle de quelques heures au moins, qui sépare l'apparition du frisson et du point de côté, de l'apparition des râles crépitants et du souffle; mais, ici, cet intervalle est réduit au minimum, et la constatation des signes stéthoscopiques peut se faire h une époque si rapprochée du début que le diagnostic devient par là même extrêmement facile. Comme la marche ultérieure de la maladie n'est en rien modifiée par cette circonstance, il n'y a pas lieu de nous y appesantir.

Deux remarques seulement me paraissent nécessaires. La première a trait au mode de début de la pneumonie dans l'enfance.

Souvent chez les enfants, au-dessous de cinq ans particuliëremenl, les râles crépitants sont remplacés par des râles sous-crépi tants fins, entendus dans un espace] plus grand que la pneumonie elle-même. Quant au souffle, son apparition est plus précoce que chez Tadulte, et le médecin, même rapidement appelé, ne constate que lui seul. La seconde remarque est relative à la fréquence relative des signes stéthoscopiques précoces, ou, ce qui revient au même, des pneumonies superficielles dès le début. Cette fréquence relative est impossible à déterminer, car presque toujours, particulièrement à Thôpital, nous n'auscultons les malades qu'à une époque assez éloignée du début, et nous ignorons à quel moment les signes physiques ont apparu.

B. Pneumonie avec signes stéthoscopiques tardifs. — Je vous disais tout à Fheure que les pneumonies centrales étaient plus fréquentes au sommet qu'à la base. Tous les auteurs le disent, et mes observations le confirment : je trouve une proportion relative de un tiers à la base, et de deux tiers au sommet.

L'époque d'apparition des signes stéthoscopiques la plus rapprochée du début a été le quatrième jour, et la plus éloignée le septième. Ces deux dates sont les plus rares; les plus fréquentes sont le cinquième et le sixième. Mais vous comprenez sans peine que ces chiffres et ces fi-équences relatives ne peuvent être acceptés que sous bénéfice d'inventaire. Je ne puis parler que des cas dans lesquels les malades sont entrés à l'hôpital avant l'apparition du souffle ; bien souvent, ils nous arrivent la veille ou l'avant-veille de la défervescence, c'est-à-dire le cinquième, le sixième, le septième jour de la maladie, et, de ce que nous constatons alors des signes physiques évidents, il ne s'ensuit pas que ces signes aient apparu plus ou moins tardivement; nous restons dans le doute. De même, quand, chez les enfants entrés au troisième jour, nous entendons un souffle bien caractérisé, nous ne pouvons affirmer que le souffle existait la veille, et souvent une erreur de diagnostic commise par le médecin nous ferait supposer le contraire. J'ajoute qu'en ville j'ai constaté l'apparition des signes physiques quarante-huit heures après le début, mais je n'ai pas pris exactement les observations de ces malades, et je ne veux vous donner ici que les résultats indéniables de mon expérience personnelle.

Voici, par exemple, un enfant de six ans, entré dans mon service le 3 février 1874. Le 31 janvier au soir, il est pris brusquement, à la suite d'un refroidissement (il avait reçu la pluie dans Taprésmidi), d'un point de côté à gauche, avec frissons. Toux sèche, perte d'appétit, fièvre ardente. Aucun médecin n'est appelé, et le malade ne nous arrive que le quatrième jour de la pneumonie.

Le soir de l'entrée, la température est à 39*,8, et le lendemain matin à 39'',9. L'abattement est grand, la respiration rapide, costoabdominale, avec inspiration brève, le point de côté très vif, surtout à la pression, la toux peu fréquente, les crachats nuls; pas de battements des ailes du nez. La percussion et l'auscultation ne donnent aucun signe, et pourtant l'existence de la pneumonie à gauche est évidente. Ventouses scarifiées; poudre de digitale, 0,20.

Le 8 février, les symptômes généraux sont à peu près les mêmes. La percussion donne partout une sonorité normale ; mais on entend (et ici je copie mes notes) peut-être un souffle très éloigné de l'oreille un peu en dedans et au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate gauche. Le soir, on trouvait une matité bien nette, avec souffle tubaire très prononcé et bouffées de râles crépitants.

Ainsi, ce n'est que le 8 février, c'est-à-dire à la fin du cinquième jour de la pneumonie, que nous avons perçu des signes, vagues encore et presque douteux à l'auscultation. Notez que nous étions sûrs de notre diagnostic, que nous cherchions les signes physiques avec la presque certitude de les trouver à un moment ou à un autre; j'insiste sur ce point : vous verrez bientôt pour quel motif.

Le soir, il est vrai, tous les signes classiques se trouvaient réunis. Et, dès le lendemain, ce malade devait nous offrir un des plus beaux exemples de poussée congestive, dans une pneumonie, qu'il m'ait été donné d'observer. En effet, après une nuit très agitée, je trouve, outre la matité et le souffle tubaire à l'angle inférieur de l'omoplate, une submatité très nette dans le tiers inférieur gauche de la poitrine en arrière, avec souffle intense, retentissement de la toux et râles crépitants fins.

Je me demandai si la pneumonie ne s'étendait pas , et si , lûnitée d'abord à la partie moyenne du poumon, elle n'envahissait pas le lobe inférieur; la température, consultée, répondit à ma ques-

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