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tîon et calma mes craintes. Malgré ces signes physiques si étendus, elle ne s'était pas élevée : elle avait même continué de décroître et marquait 39=>.4. Ëvideouneut, j'avais afTaire à une congestion aiguë, qui avait bien eu la force d'arrêter la défencscence, mais non pas celle de faire remonter la température. Vingt-quatre heui-es après , la preuve était faite : à la submatité si nette de la veille avait succédé une submatité a peine appréciable; au souffle et aux r&les crépitants, des râles sous-crépitants sans souffle, tandis que les signes de la pneumonie restaient invariables au niveau de l'angle de l'omoplate. La température, d'ailleurs, éUil '''*^°'"' normale. Le soir môme, tout signe de

congestion avait disparu, ceux de la pneumonie persistant tottiours; ils devaient 6nnri\Te trois jours encore à la dé/ervescence.

Vous me demanderez peut-être par quels motifs je range ce fait et les autres semblables parmi les pneumonies franches plutôt qne pannl les congestions aiguës. La durée de la maladie, la marche de la température, la persistance des signes stéthoscopiqaes, sont pour moi des preuves sans réplique. Nous n'avons pas en, il est vrai, de crachats rouilles; mais si nous devions les attendre pour diagnostiquer une pnemnonie chez les enfants, même les plus &gés, nous risquerions fort de n'en reconnaître presque aucone. Aussi, si tous les faits étaient aussi nets que celui-là, n'aurais-je besoin d'aucune explication, et les idées que je soutiens ici seraiuitelles acceptées de tous sans conteste.

Hais il n'en est pas ainsi. Je vous ai montré, dans une de mes précédentes leçons, par quelle série de dégradations successives passe la congestion aiguë, depuis la plus nette jusqu'à la plus effacée, depuis celle qui s'accompagne de matité et de souffle presque tubaire avec élévation de température à 40°, jusqu'à celle qui ne se révèle que par une médiocre élévation de température, sans signes physiques. Ëh bien, il en est de mémo pour la pneumonie buache, avec

cette différence pourtant que la température y est toujours élerée. Dans les pneumonies fibrineuses, les signes stéthoscopiques peuvent apparaître dès le début, ou seulement le quatrième, le cinquième, le septième jour; la pneumonie n'en est pas moins évidente; elle a tardé à parler, mais elle a fini par se faire entendre. Dans tous ces cas, les symptômes généraux ont été à peu près les mêmes, la marche de la température toujours identique; seulement Tinflammation n'est arrivée que plus ou moins tard à la portée de l'observateur.

Or maintenant si, au lieu de devenir superficielle, elle reste centrale jusqu'à la fin, si, au lieu de parler, elle reste muette, en existet-elle moins? Non sans doute; mais la difficulté est de la reconnaître, et, depuis les admirables travaux de Laennec, nous sommes tellement habitués à diagnostiquer les affections pulmonaires par l'auscultation, que nous hésitons à les reconnaître quand les signes d'auscultation nous font défaut. Pourtant, ces signes ne sont pas la maladie; celle-ci a sa marche propre, toujours à peu près identique à elle-même ; les frissons, le point de côté, la dyspnée, la toux, la fièvre, sont indépendants des signes stéthoscopiques et permettent, même sans ceux-ci, de reconnaître une pneumonie. Seulement, il faut apporter un soin plus scrupuleux à l'examen du malade et ne négliger aucun des autres moyens de diagnostic. Ces réflexions nous amènent à l'étude de notre troisième variété.

C. Pneumonie sans signes stéthoscopiqties. — Un garçon de dix ans est pris brusquement, dans la soirée du 5 avril 1876, d'un point de côté violent à gauche , avec frisson et fièvre. Il entre le lendemain à l'hôpital , avec une température de 40o,5. Le 7 , à la visite du matin, je constate la persistance du point de côté, une légère dyspnée, avec battement des ailes du nez, un peu de toux, pas de crachats. La percussion et l'auscultation pratiquées avec le plus grand soin ne donnent aucun renseignement. Quant à la température, en voici le tracé (page 72) :

Le quatrième jour de la maladie (8 avril) se passe comme le précèdent ; mais, dans la soirée, l'agitation augmente, et la température s'élève à 40o,6; délire de paroles pendant la nuit. Aussi, le 9 au matin, je cherche avec le plus grand soin quelque signe physique.

^^H mais la sonorilé reste toujours noraiale, et la respiration toujours ^^^^ pure. La nuit est calme, et le 10 avril la température tombe à

trois degrés; uous étions ù la

môme temps, la dyspnée cesse :

le point de côté, la toux, diminuent, la (laieté renaît, l'appétit se réveille. Quelques jours pins tard, l'enfant quittait l'hôpital.

Quel pouvait être le diagnostic? Evidemment, l'hésitation n'était pennise qu'entre une congestion simple et une pnenmonic franche, l'une et l'autre la maladie tranchait absolument de congestion simple durant cinq ure oscillant autour de 40'. Ret dites-moi s'il n'est pas identique franche que je vous ai montrés, tracés de congestion simple que comparez-les à celui-ci. Or, quand généraux d'une pneumonie, je dis ignés physiques font seuls défaut, e? Ici, il est vrai, nous avons été le malade est entré dans le sermmation, et nous avons pu suivre presque toute sa durée. Le plus 'entrée tardive du malade rend le ne impossible. Mais, si le grand diètes nous empêche de connaître des pneumonies sans signes stépneumonies n'en est pas moins

irs signalées; mais, comme la pla*

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ntrales. Pour moi. la durée d question : je n'ai jamais vu urs pleins, avec une tempéra rdez attentivement le tracé, e ec les tracés de pneumonie autre part, rappelez-vous les li fait passer sous vos yeux, et us avens tous les symptdmes us sans exception, et que les urquoi liésiter à la reconnailr corisés par les circonstances:

e dès le second Jour de l'inllB processus morbide pendant uvent, il n'en est point ainsi; ignoslic épineux, parfois mé mbre des observations iucom d'établir la fi-équence relative oscopiques, l'existence de ces rtaine.

Tous les auteurs les ont d'aillé

PNEUMONIB FRANCHE AIGUË 73

part d'entre ea\ ne connaissaient pas la congestion simple, et qu'on ne peut hésiter qu'entre ces deux maladies, je tenais à établir devant vous, sur des preuves irréfragables, la réalité des pneumonies centrales.

Il ne me reste plus, pour terminer ce qui a rapport à Fétat local, qu'à vous dire quelques mots de la pleurésie concomitante, et du siège de la pneumonie.

Pleurésie concomitante. — Je suis fort disposé à croire, avec MM. Picot et d'Espine, que l'inflanmiation de la plèvre accompagne presque toujours celle du poumon. Cette opinion, impossible à prouver chez l'enfant, qui ne meurt pas de pneumonie franche, se vérifle constamment chez l'adulte. Mais, quant à la pleurésie avec épanchement, elle s'est fort rarement présentée à mon observation, puisque je ne l'ai constatée que 8 fois; encore étaitrelle peu étendue et peu durable. Elle a toujours disparu en même temps ou presque en môme temps que la pneumonie elle-même, et elle n'a jamais été assez intense pour constituer une complication véritable.

Siège. — Je vous ai dit déjà que je n'attachais aucune importance au siège de la pneumonie à droite ou à gauche; Rilliet et Barthez admettent qu'elle est presque deux fois plus fréquente à droite qu'à gauche. Tel n'est pas le résultat auquel je suis arrivé : j'ai trouvé au contraire une égalité presque complète entre les deux côtés (28 fois à gauche, et 30 fois à droite). MM. d'Espine et Picot partagent cette opinion.

Une question plus importante à étudier est celle du rapport entre les pneumonies du sommet et celles de la base. Il est certain que les premières sont beaucoup plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte, puisqu'elles s'élèvent au moins au 2/8 du chiffre total des pneumonies selon d'Espine et Picot, et Ziemssen, à 42 sur 608 selon Rilliet et Barthez, à 34 sur 63 d'après Verliac, à 12 sur 16 selon Damaschino ; et à 22 sur 80 d'après mes observations. Cette proportion relative n'aurait pourtant qu'un intérêt de pure curiosité, si des questions d'un autre ordre ne s'y rattachaient étroitement. En effet, Rilliet et Barthez ont établi, et tous les auteurs ont affirmé après eux, que les pneumonies du sommet étaient beaucoup plus fréquentes à droite qu'à gauche, et qu'elles étaient en même temps

beaucoup plus souvent centrales que celles de la base. Vous comprenez facilement l'importance capitale de ce double fait. Si vous avez affaire à un cas dans lequel les signes stéthoscopiques restent muets, où la pneumonie est centrale, vous auriez toute chance de porter un diagnostic exact en la localisant au sommet droit. Ce serait donc le point que vous devriez particulièrement surveiller pour y saisir les signes stéthoscopiques tardifs qui pourraient apparaître, et pour lever vos doutes dans le cas de diagnostic incertain. Ck)mme, en outre, ces mêmes auteurs admettent que les pneumonies du sommet sont celles qui s'accompagnent surtout de troubles nerveux, la localisation probable au sommet droit deviendrait vraiment capitale.

Eh bien, voici ce que m'ont donné mes observations : sur 22 pneumonies du sommet, j'en ai trouvé 8 à gauche et 14 à droite; la prédominance en faveur du côté droit est donc incontestable, quoique beaucoup moindre que celle de Rilliet et Barthez, qui, sur 42 pneumonies du sommet, en trouvent 38 à droite et 4 à gauche. Maintenant, quelle est la proportion des pneumonies centrales à droite et à gauche d'abord, à la base et au sommet ensuite? — Ici, je ne peux compter que les pneumonies dans lesquelles les signes stéthoscopiques ont été tardifs ; pour celles qui ont été centrales jusqu'à la fin, il est clair que je n'en saurais tenir compte. Or voici comment mes chiffres se décomposent : sur 21 pneumonies centrales, 7 l'ont été jusqu'à la fin; 14 ont présenté des signes tardifs, qui ont permis de les localiser; ces signes tardifs sont apparus au plus tôt le quatrième jour, au plus tard le septième. Voilà donc 14 pneumonies centrales dont le siège est connu; comment se localisent-elles?

Au sommet droit, cinq ;

Au sommet gauche, trois ;

A la base droite, une;

A la base gauche, cinq.

De sorte que les conclusions auxquelles m'amènerait mon observation personnelle seraient celles-ci : les pneumonies centrales sont plus fréquentes à gauche qu'à droite (huit à gauche, six à droite) ; elles sont plus fréquentes à la base gauche (cinq) qu'au sommet gauche (trois), et au sommet droit (cinq) qu'à la base droite (une).

Mais une statistique basée sur un aussi petit nombre de faits me paraît insuffisante pour édifier une théorie; seulement, elle est parfaitement suffisante pour contredire les résultats obtenus jusqu'ici, et je n'hésite pas à vous dire que, pour moi, les pneumonies centrales se rencontrent tout aussi bien à droite qu'à gauche, et à la base qu'au sommet. La question de siège n'a donc aucune importance, au moins à ce point de vue. Nous verrons plus tard si elle en a une au point de vue des symptômes généraux.

Mais dès à présent, nous pouvons nous demander d'où vient cette discordance entre les résultats obtenus par moi et ceux des auteurs. Je crois que la raison peut en être trouvée dans la confusion qui a été faite par eux entre la congestion simple et la pneumonie franche, les symptômes de l'une ayant été ajoutés à ceux de l'autre. Si bien qu'une nouvelle étude modifiera peut-être beaucoup les opinions reçues.