QUATRIÈME LEÇON

II. — De la pneamonie considérée au point de vue de Tétat général. Ganses. — Symptômes de début — Marche de la température. — Durée de

la résolution ; son importance diagnostique. — De Therpës et du rash dans

la pneumonie.

De rinfluence des symptômes généraux sur la marche et la physionomie de

la maladie. — Des pneumonies franches anomales. — i* Pneumonie à

forme typhoïde. — 2® Pneumonie cérébrale. — Forme méningée. — Forme

éclamptique. — Mélanges des deux formes. Pronostic de la pneumonie franche. — Traitement.

Messieurs,

Dans la dernière leçon, nous avons étudié la pneumonie franche au point de vue de Tétat local, et je vous ai donné de nombreux exemples des divers aspects qu'elle pouvait revêtir. C'est maintenant à un autre point de vue que nous devons nous placer. Abandonnant Tétude de la pneumonie dans le poumon lui-même, nous l'envisagerons d'une manière générale. Quelles que soient en effet ses particularités locales, qu'elle s accompagne ou non de congestion, qu'elle soit superficielle ou centrale, ses causes, la marche de sa température, sa durée, son pronostic, son traitement ne sont pas modifiés. Il importe donc de nous placer au point de vue de l'état général pour traiter toutes ces questions, et surtout pour bien mettre en lumière un des sujets les plus intéressants de l'histoire de la pneumonie : l'influence des symptômes généraux sur la marche et la physionomie de la maladie, c'est-à-dire la description des formes anomales.

n* — De la pnemnonie considérée aa point de Tue

de rétat i^énéral*

Ganses. — Autrefois, on ne croyait pas à l'existence de la pneumonie chez les enfants au-dessous de cinq ans ; Rilliet et Barlhez ont fait justice de cette erreur. D'après eux, près de la moitié des enfants atteints sont âgés de moins de deux ans, et un cinquième seulement a dépassé six ans; cette statistique a été faite en ville. A Fhôpital, où nous ne recevons les enfants qu'à partir de deux ans, les résultats ne sauraient être les mêmes ; pourtant la plus grande fréquence se trouverait, d'après les auteurs, entre deux et six ans. Mon observation personnelle m'a amené aux mêmes conclusions. Sur 62 cas, j'en ai trouvé 26 de deux à six ans inclusivement, et trente-six de sept à quatorze ans; ce qui donne une proportion plus forte d'un dixième environ pour la première série.

Un fait important se trouve ainsi établi : c'est que la fréquence de la pneumonie n'est pas en rapport avec les occasions apparentes de refroidissement, d'autant plus nombreuses que l'enfant est plus âgé et plus complètement livré à lui-même. Aussi tous les auteurs reconnaissent-ils que le plus souvent la maladie éclate sans cause appréciable. Pourtant, quoique mes observations personnelles ne me permettent pas plus qu'à mes devanciers de signaler la cause de chaque pneumonie, je ne puis m'empôcher d'être frappé de ce fait que les mois les plus chargés sont précisément les mois du printemps, avril, mai et le commencement de juin, c'est-à-dire ceux où, malgré l'humidité et le froid persistants, on abandonne déjà et souvent trop vite les vêtements chauds et protecteurs.

Ces remarques une fois faites sur les causes de la pneumonie franche, j'ai hâte d'aborder un sujet d'autant plus intéressant qu'il vous donnera la clef de beaucoup d'erreurs de diagnostic et vous permettra souvent de les éviter. Il nous mènera aussi, par une pente en quelque sorte insensible, à la description des formes anomales de la maladie. Je veux parler des symptômes de début de la pneumonie.

Symptômes de début. — Le plus souvent, le début est brus-

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que, brutal même; parfois cependant, il est précédé d'un ou de plusieurs jours de malaise, sans détermination locale, ou d'un peu de bronchite à grosses bulles chez les plus jeunes enfants ; le débul est marqué par du frisson, de la fièvre, un point de côté, du délire, de la céphalalgie, des vomissements, de la diarrhée ou de la constipation, une ou plusieurs épistaxis, parfois des convulsions. Â ces symptômes se joignent une légère dyspnée, et, chez les plus jeunes enfants, de l'abattement et de Tagitation. Il va de soi que ces phénomènes n'apparaissent pas tous chez le même sujet, et que les uns sont beaucoup plus fréquents que les autres ; un seul est constant : c'est l'élévation de la température, qui monte brusquement à 3 oa 3 degrés au-dessus de la normale et qui s'y maintient, avec des oscillations légères, jusqu'à la fm de la maladie.

Mais, en dehors de la fièvre, le symptôme le plus fréquemment observé par moi est le point de côté, que j'ai pu constater dans plus de la moitié des cas; il est certain qu'il existe plus souvent encore; mais la difficulté de sa constatation est en raison inverse de l'âge; chez les enfants au-dessous de quatre à cinq ans, ce signe si précieux fait souvent défaut. Pourtant, je ne saurais trop vous engager à le rechercher attentivement, non seulement par l'interrogatoire des parents, mais encore par l'exploration directe.

Après le point de côté, mais à une grande distance de lui, viennent, par ordre de fréquence, le déUre, les vomissements, la céphalalgie, le frisson et les convulsions. Notez bien tous ces symptômes ; les trois premiers sont la source des plus graves erreurs de diagnostic, et quand tantôt la diarrhée et l'épistaxis, tantôt la constipation s'y joignent, l'attention du médecin se détourne, et son jugement s'égare. Il est vrai que ces derniers symptômes sont plus rares, puisque, si j'ai obsené 16 fois le délire, 14 fois la céphalalgie et les vomissements, sur 6i malades, je n'ai noté que 8 fois la diarrhée, 7 fois les épistaxis, S fois la constipation; mais, outre le nombre restreint de mes observations personnelles, combien de faits m'ont échappé, sans doute par insuffisance de renseignements !

La dyspnée, quoique fréquente, n'est pourtant pas constante. Souvent, il est vrai, la respiration, qui parait calme lorsque Tenfant

esl au repos, devient dyspnéique lorsqu'on Texamine, mais parfois aussi la respiration est parfaitement régulière et la toux absente. Je vous en citerai des exemples, dans des cas où ces symptômes auraient été d'un secours précieux.

Quant aux convulsions, elles ne sont pas rares, au début de la pneumonie franche, chez les enfants au-dessous de deux ans, et particulièrement pendant le travail de la dentition; mais, au-dessus de cet âge, elles sont tout à fait exceptionnelles. Chez les uns comme chez les autres, elles se bornent ordinairement à une seule attaque.

Si j'insiste tant sur ces détails, qui vous paraissent peut-être trop minutieux, c'est que j'ai souvent remarqué combien les médecins étaient peu disposés à reconnaître une pneumonie en l'absencedes signes de percussion et d'auscultation. J'ai tort de dire qu'ils ne la reconnaissent pas, je devrais dire qu'ils en repoussent l'idée, et* que, pour eux, le souffle manquant, tout manque avec lui. Ils accepteraient pourtant un autre ordre de preuves, les crachats rouilles; malheureusement, ils sont rares chez l'enfant : toujours absents chez les plus jeunes, ils le sont assez souvent même chez les plus âgés; je ne les ai constatés que 10 fois, et toujours chez des enfants de plus de huit ans. Privé de ces deux points d'appui, le praticien perd pied et se noie.

Marche de la température. — Il lui reste pourtant une bran<^ che. qu'il pourrait saisir; mais il n'est pas encore assez familiarisé avec elle, et il oublie son existence; je veux parler du thermomètre. Certes, je ne dirai pas qu'il doive faire négliger les autres modes d'exploration, mais il peut les remplacer au besom, et permettre presque à lui seul d'affirmer le diagnostic. Remarquez, en effet, qu'il peint aux yeux la marche de la fièvre, et que, dans la pneumonie franche, la marche de la fièvre est caractéristique. Même lorsque la pneumonie a été précédée de quelques jours de malaise ou de bronchite, son début est brusque, et la température s'élève tout à coup à 39o au moins, et parfois à 40®.Dès le lendemam, elle atteint presque invariablement 40» ou plus dans la soûrée ; l'élévation maximum, dans mes observations, a été de 41^,8. Puis elle oscille autour de ce chiffre^ entre 40<> et 40o,6 en général,

Su MALADIES DES ENFANTS ^^M

lantftt sans régularité, tantôt avec des variations diuiTies de qo^^M cinq, sis dixièmes de degré.

La température se maintient à ce niveau pendant cinq jours ai moins, douze jours au plus. Je n'ai pas observé la dépression thermique du troisième jour; Je suis disposé à croire que cette rémission a été notée lorsqu'on avait affaire à des congestions successives; je vous en ai cité des exemples lorsque j'ai étudié avec vous les congestions simples aiguës. Cette rémission marquerait alors tout simplement l'intervalle entre deus congestions; je crois que c'est la vraie cause d'un fait difficile à comprendre dans l'hypothèse d'une inflfimmalion conlinue. Au bout de ce temps, la défervescence se Tait brusquement, comme s'était faite l'effervescence, el la Icmpéralure tombe en douze heures de 2° au moins et de 4» au plus; le plos souvent, la chute est de 3°. H n'est pas rare de voir l'ahais- * sèment dépasser la normale ; dans mes observations, la température I minimum a été de Sa",!. Quoiqu'on dise généralement que la diule ' se fait en douze heures au minimum. Je suis disposé à croire qu'elle peut être beaucoup plus prompte. Mais, ici comme en beaucoup d'autres cii-constances, nous sommes victimes de nos habitudes. A Vhûpital comme en ville, nous prenons la température matin et soir seulement, et nous ne constatons ses changements que toutes les douze heures. Mais rien ne nous garantit l'exactitude de nos conclusions, et des faits bien obser\'és nous permettent même de les contredire.

Je soignais, l'année dernière, un enfant atteint de pneumonie franche assez étendue ; la température était, comme toujours, fort élevée, et atteignait 40',6 le soir, et 40'',1 le matin. Nous étions arrivé au matin du sixième Jour de la maladie, et, selon mon habitude, j'avais vu le malade en renti'ant chez moi ; vers onze heures et demie, le thermomètre introduit dans le rectum marquait W.S. Je faisais ma consultation ; il était environ deux heures el demie de l'après-midi, lorsque je .suis appelé précipitamment prés de cet enfant par la mère, affolée, qui me dit en pleurant : « Venez vite, docteur, mon enfant est mort. » Je pars, fort préoccupé, et me demandant avec anxiété comment un si prompt et si funeste dénouement avait pu se produire. Heureusement, la course n'était pas

longue. A peine arrivé, j'étais rassuré ; le père nous crie : « Il va mieux ! » J'approche, et je trouve Fenfant souriant, quoique fort pâle; la peau était fraîche, le pouls lent, et la température à 36*,4. Je me tourne alors vers la mère, et je lui dis : « Non seulement votre enfant n'est pas mort, mais encore il est guéri. » Que s'était-il donc passé? Peu après ma visite, la défervescence s'était faite, et avec une telle rapidité que la température avait franchi quatre degrés en deux heures, en moins de temps peut-être ; alors, l'enfant s'était assis sur son lit pour boire; le mouvement avait déterminé une syncope; le petit malade était retombé en arrière, p&le et sans connaissance, et les parents l'avaient cru mort au moment môme où il guérissait.

Dans d'autres cas, la défervescence se fait avec plus de lenteur, et dure vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures même, sans qu'il soit possible de saisir clairement le motif de ce retard. Mais il arrive aussi, et le plus souvent, que ce motif est très apparent ; je vous en ai cité des exemples : ce sont ceux dans lesquels la défervescence est interrompue par une poussée congestive, qui soutient pour ainsi dire la température dans sa chute, et fait suivre à la ligne de défervescence un plan incliné jusqu'à la normale. D'autres fois même, la congestion ne se contente pas de soutenir la température, elle la relève pendant douze, vingt-quatre, quarante-huit heures, à la hauteur même d'où elle était descendue, pour la laisser retomber ensuite à 37* ou au-dessous.

L'époque de la défervescence, c'est-à-dire la durée du cycle fébrile, est variable. Vous savez que, chez l'adulte, elle est comprise entre six et onze jours, le chiffre neuf étant le plus ordinaire; chez l'enfant, les chiffres extrêmes sont peu différents, puisqu'ils sont de cinq jours au moins et de treize jours au plus ; mais la durée moyenne est plus courte ; Barthez et Rilliet la fixent à cinq, six ou sept jours ; Picot et d'Espine, à cinq ou sept jours, beaucoup plus rarement les neuvième, onzième ou même treizième jours. Pour moi, j'ai constaté la défervescence, un nombre égal de fois les sixième, septième, huitième jours, plus rarement les cinquième et neuvième, très rarement les dixième et onzième, jamais plus tard. Tous ces chiffres sont très concordants, et vous pouvez les considérer comme l'expression même de la vérité.

Les tracés de température qne j'ai fait passer sous vos yeai sont si nombreux déjà, que je poorrais, sans inconvénieDt, me dispenser de vous en montrer de nouveaux ; mais leur importance est telle que je veux une dernière fois vous y faire jeter tes yeux. Le premier de ces tracés se termine par une défervescenc« brusque , c'est le cas le plus fréquent ; le second, par une défervescence lente, de trente-six heures; le troisième, par un relèvement de la température après une défcrvescence avortée; une congestion était apparue au début de la défervescence.

Ces tracés ont une physionomie tellement caractéristique qu'ils peuvent suffire, presque seuls, au diagnostic de la pneiunonie. même en l'absence de tout signe stéthoscopique ; je suis convaincu, pour ma part, que beaucoup de pneumonies centrales seraient impossibles à reconnaître sans le thermomètre.

Durée de la résolntloa. — II ne faudrait pas croire (]ue la résolution se fait le jour même de la défervescence ; vous savei tous que l'induration pulmonaire persiste plusieurs jours après elle, c'est-à-dire que la lésion survit à la maladie. Quelle est la durée de cette survie, ou plutôt quel est lo temps pendant lequel les signes de percussion et d'auscultation peuvent persister? Je ne l'ai jamais trouvé moindre de deux jours, ni supérieur à dix, la durée moyenne étant de trois à six jours. Je n'insiste pas; ces chiffres sont généralement admis; je vous ferai seulement observer qu'ils n'indiquent pas la durée de la délitescence, qui évidemment

n'est pas terminée encore quand disparaissent les signes physiques. Nous devons pourtant en tenir grand compte à trois points de vue : d'abord pour déterminer approximativement la durée totale de la maladie, ensuite pour établir un point de diagnostic, enfin pour fixer un point de pronostic.

Je vous ai dit que le cycle fébrile dure quelquefois cinq jours, rarement neuf, dix et onze jours, le plus souvent six, sept et huit jours ; il est clair que, la défervescence et la délitescence ne coïncidant pas, la durée totale de la maladie est plus longue que celle du cycle fébrile; le minimum, dans mes observations, a été de huit jours, le maximum de quinze, la durée moyenne de onze à douze. Vous voyez immédiatement quel parti on peut tirer de ces données pour établir le diagnostic entre la congestion simple et la pneumonie franche. Vous vous rappelez que j'ai attribué à la congestion simple une durée minimum de cinq jours et maximum de huit jours ; donc toute maladie pulmonaire aiguë qui dépassera huit jours, après avoir présenté les symptômes que j'ai si souvent énumérés, sera une pneumonie et non une congestion, et, comme une pneumonie qui dure huit jours seulement est une très rare exception, le plus souvent le diagnostic sera facile. La confusion, d'ailleurs, ne sera justifiée que si le médecin, tardivement appelé, n'a pas assisté à l'évolution complète de la maladie; car, si tout le cycle fébrile s'est déroulé sous ses yeux, la marche de la maladie et surtout le tracé de la température sont trop différents pour qu'un observateur attentif s'y puisse tromper. Je ne crois pas utile d'y revenir. Un seul cas pourrait présenter des difficultés insurmontables : ce serait celui où la pneumonie aurait été centrale jusqu'à la fin; il est certain qu'alors, si l'on est appelé au moment de la défervescence ou peu de temps avant elle, le diagnostic est absolument impossible. Mais combien rarement, dans toute maladie aiguë, peulron porter un diagnostic rétrospectif.

Ce n'est pas tout. Puisque la période de résolution est au maximum de dix jours, que devons-nous penser des malades chez lesquels elle se prolonge au delà de ce terme? Vous vous rappelez que, cette année même, nous avons observé plusieurs faits semblables, et que, dans ces faits, la pneumonie siégeait au som-

met du poumon ; je vous ai dit alors, avec M. Jaccond, que ce\k résolution traînante est souvent le début d'une délitescence imparfaite, et que je craignais fort pour Tavenir de ces enfants. Uun d'eux n'a pas tardé à confirmer mes craintes ; en quittant l'hôpital, il présentait déjà les signes évidents d'une tubercnlisation pulmonaire. Chez un autre, l'évolution morbide n a pas été aussi rapide : il a quitté notre service, guéri en apparence, 2q>rès une période de résolution de plus de vingt jours ; mais nous le retrouvions à la consultation deux mois plus tard, avec une induration pulmonaire très accusée au niveau de la fosse sus-épineuse droite. A coup sûr, il ne faudrait pas se hâter de porter un pronostic fatal, et le terme maximum de dix jours n'a rien de fatidique; mais je ne souhaite à personne de le dépasser. Pourtant Ziemssen a observé dans des pneumonies du sommet la guérison après résorption très lente de l'exsudat ; je n'ai jamais rencontré de fait semblable.

Avant de passer à un autre ordre d'idées et de tous décrire les formes anomales de la pneumonie firanche, permettez-moi d'attirer votre attention sur quelques points particuliers de Thistoire de la pneumonie.

Herpès. — L'un d'entre eux ne mériterait pas de nous arrêter, s'il n'avait servi de point de départ à une théorie ingénieuse et à une pathogénie nouveUe de la pneumonie firanche. Je veux parier de l'herpès. Tous les auteurs l'ont signalé, tout le monde l'a observé dans le cours de la pneumonie : il ^>parait ordinairement à Tune des commissures labiales, où je Tai observé huit fois ; mais cet herpès n'avait que médiocrement attiré l'attention, lorsque M. Parrot (De la fièvre herpétique : Gaj^eiie hebé.y 1871 et Lagoat {Mémoirts 4e h Socièié wiéékûle des kéfiiamx. 1873) firent ressortir les Uens qui unissent 1 herpès et la pneumonie, et considérèrent te )uieumonie comme un herpès. Dans un mémoire récent (De la pneumonie aiguè et de la nèmte du pneumo-gislriqae, Framce wkéflHciÊle, 1878), M. Feraet va plus loin encore, et, dcmianl d^nilivement à la pneumonie le nom d'herpès du poumon, fl dit : « L'herpès du poumon est un trouble trophique placé sons la dé-

pendance d'une névrite du pneumo-gastrique. » Ainsi se trouve complétée la théorie. M. le professeur Parrot, en effet, prenant pour point de départ le zona, établit que « dans toutes ces affections, fièvre herpétique, pneumonie, zona, le système nerveux joue un rôle prépondérant... C'est donc par le système nerveux

que sont reliés entre eux ces états morbides et c'est par lui

qu'ils appartiennent à une même famille. » M. Fernet, poussant jusqu'au bout la démonstration, affirme l'existence de l'intermédiaire anatomo-pathologique : la névrite du pneumo-gastrique. C'est là une théorie fort ingénieuse assurément et qui peut séduire, surtout lorsqu'elle est soutenue avec le talent qui distingue M. Fernet ; mais j'oserais d'autant moins vous la présenter comme solide, que sa base principale, la névrite du pneumo-gastrique, fait jusqu'à présent défaut, et que des recherches entreprises dans le laboratoire de M. le D' Grancher n'en ont pas démontré l'exactitude.

Rash. — Sous le nom de coloration générale de la peau, MM. Barthez et Rilliet ont décrit un rash qui revêt tantôt l'apparence scarlatineuse, tantôt l'aspect morbilleux, et qui pourrait tromper un observateur inattentif. J'en ai moi-même rencontré un exemple dans un cas de pneumonie cérébrale à forme éclamptique. Pour ne pas scinder l'observation, je vous raconterai le fait à propos de cette forme anomale. Je ne connais guère de maladie aiguë dans le cours de laquelle le rash ne puisse se présenter, soit souvent, comme dans la variole, soit très rarement, comme dans la pneumonie et la méningite tuberculeuse. Il est bon d'être prévenu du fait.

Les mêmes auteurs ont observé aussi un anasarque généralisé, sans albuminurie, qui n'a d'ailleurs aucune gravité, et un cas de gangrène de la bouche suivi de mort.

De» pneumonie» flranche» anomale»»

Messieurs, en vous énumérant les symptômes de début de la pneumonie franche, je vous promettais de faire bientôt ressortir à vos yeux toute leur importance. Je songeais, en vous parlant ainsi, aux deux formes anomales que je veux vous décrire, et qui

toutes deux empruntent leur physionomie spéciale à la prédominance ou au groupement particulier des symptômes de début. Ces deux formes anomales sont : 1** la forme typhoïde, la plus commune de toutes ; 2* la pneumonie cérébrale, dont je vous décrirai deux variétés, à l'exemple de MM. Rilliet et Barthez : la forme mé ningée et la forme éclamptique.

Les symptômes de début sont, en dehors du point de côté : le délire, les vomissements, la céphalalgie, le frisson, les convulsions, la diarrhée ou la constipation, les épistaxis. Eh bien, supposez le groupement suivant : céphalalgie, délire, épistaxis, diarrhée; si vous avez en môme temps des signes physiques, vos doutes seront levés par une percussion et une auscultation attentives; mais si la pneumonie est centrale, et les signes physiques nuls, vos doutes et même votre erreur de diagnostic persisteront, surtout quand à ces symptômes se joindra un abattement marqué, très fréquent en pareil cas. Voilà la forme typhoïde.

Un autre enfant se présente avec du délire, de la céphalalgie, (les vomissements, de la constipation; en même temps, la somnolence est extrême et siïnule le coma. La pneumonie est centrale. Voilà la forme méningée.

Chez un troisième, la convulsion du début, ordinairement unique, se répète plusieurs fois, et ces convulsions répétées persistent pendant plusieurs jours, ou apparaissent un peu tardivement. Voilà la forme éclamptique.

Dans les deux premières formes, c'est le groupement particulier des symptômes de début, et l'exagération de Fun d'entre eux, l'abattement, qui impriment un cachet spécial à la maladie. Dans la troisième, la physionomie propre de la pneumonie est due à la prédominance et à la continuité d'un autre symptôme, la convulsion. Aussi cette dernière fomje a-t-elle été surtout obsen^ée à l'ilge où les convulsions sont le plus fréquentes, c'est-à-dire avant deux ans.

C'est ici le lieu de discuter l'importance du siège de la pneumonie, sur les formes anomales et sur les accidents cérébraux. \a forme typhoïde s'observe aussi fréquemment dans les pneumonies de la base que dans celles du sommet, mais il n'en est

pas de môme des deux autres formes. Rilliet et Barthez ont dit avec beaucoup de raison que Ton observe les symptômes convulsifs ou comateux presque exclusivement dans les pneumonies du sommet. Pourtant une très belle observation de forme méningée, que je vous citerai, et qui m'a été communiquée par M. Dreyfous, interne de M. Bergeron, est une pneumonie de la base. Mais l'opinion de Rilliet et Barthez n'en reste pas moins vraie dans sa généralité.

Ces principes une fois posés, entrons dans le détail de chacune des formes anomales de la pneumonie franche.

§ I. — Pneumonie franche a forme typhoïde.

Un petit garçon de deux ans et demi entre à l'hôpital le 8 août 1874. Il n'a eu aucune maladie antérieure. Il est tombé ma-, lade trois jours avant, et n'a pas présenté d'autres symptômes que de la fièvre, de l'abattement, un peu de toux, et une légère diarrhée; la langue est blanche, un peu rouge à la pointe et aux bords, le ventre légèrement ballonné, un peu douloureux à la pression, pas' de taches ; quelques râles sous-crépitants disséminés des deux côtés de la poitrine.

Le lendemain matin 9 août, après une nuit un peu agitée, nous trouvons l'enfant à peu près dans le même état, seulement les râles ont disparu. La respiration est d'ailleurs assez calme. La journée et la nuit se passent sans incidents notables ; trois selles légèrement diarrhéiques.

Le 10 août aa matin, nous sommes au cinquième jour de la maladie ; l'enfant a un vomissement bilieux abondant ; la langue présente toujours les mêmes caractères ; le ventre est un peu ballonné ; pas de gargouillements ; abattement prononcé ; pas de signes stéthoscopiques. Pas de point de côté à la pression, ni à droite ni à gauche.

Vous voyez, messieurs, combien jusqu'alors les symptômes étaient trompeurs. Ils n'indiquaient pas, il est vrai, une fièvre typhoïde bien grave, puisqu'ils ne s'accompagnaient d'aucun symptôme ataxique ; mais les dothiénentéries bénignes , chez les

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enfants, même avec une température très élevée, ne sont pas rares ; tous les phénomènes que nous avions sous les yeux attiraient exclusivement notre attention du côtâ du ventre, en même temps que la ftèvTe et l'abattement nous faisaient songer à une maladie adynamique. La marche de la température n'était pas, il est vrai, celle de la fièvre typhoïde ; vous pouvez vous en convaincre en jetant les yeux sur ce tracé ; aussi resté-je en éveil, et, sans oser repousser absolnmentl'idée d'une Qèvre typhoïde, je continuais à pratiquer Tauscultation avec le plus grand soin.

Dès le lendemain, ma résene était justifiée ; je trouvais la respiration différente d'intensité à droite et à gauche ; elle était plus forte à droite, plus faible à gauche, et je constatais une légère submatité à la base gauche, sans râles ni souffle. Le soir du même jour, mon interne. M, Dusaussay, constalait un souftle très doux au même niveau, et te jour suivant j'avais une matité presque absolue: avec souffle intense dans la moitié inférieure gauche de la poitrine.

Depuis lors, la pneumonie suivit son cours ordinaire ; elle ne fat en rien modifiée ni retardée dans son évolution. Seulement, les signes de début avaient été trompeurs, et l'illusion avait été entretenue par l'absence des signes physiques, qui n'étaient apparus que le sixième jour. Notons, en passant, que cette pneumonie, centrale jusqu'au sixième jour, siégeait à la base.

Voici un second exemple de forme typhoïde, plus frappant encore.

11 s'agit d'un jeune garçon de quatorze ans et demi, qui, le 31 mai 1877, est pris brusquement, à dix heures du matin, d'un frisson violent. Tout autre renseignement nous manque. Il entre à