SECTION V

TRAITEMENT DES MALADIES DE l'uTERUS ET DE SES ANNEXES.

Il est assez difficile, pour ne pas dire impossible, d'exposer d'une manière générale le traitement des maladies de l'utérus : la diversité de leur nature, le nombre et la complexité des indications qu'il faut remplir, les médications multipliées qui ont été successivement préconisées , rendent cette tâche sinon impossible, du moins extrêmement difficile. Nous allons cependant essayer d'établir les principes les plus généraux.

On peut employer contre les affections de l'utérus des médications de diverses espèces , et qui reposent sur des données souvent fort différentes les unes des autres. Ce sont ces diverses médications qui doivent être étudiées à part. Ce n'est qu'en faisant l'histoire de chaque affection en particulier, que nous traiterons de leurs applications spéciales.

A. Médication ayant pour base des agents mécaniques.

Les agents mécaniques dont on peut faire usage dans les maladies de l'utérus sont de plusieurs espèces.

Les uns sont destinés à redresser l'utérus abaissé ou déplacé; les autres aie maintenir clans cette position, une fois que l'on a relevé ou redressé l'organe.

Parmi les premiers, on doit placer surtout la sonde utérine qui a été décrite plus haut comme moyen de diagnostic, et qui ici trouve sa place comme agent mécanique de traitement.

Parmi les seconds, on doit placer les redresseurs utérins c: (Simpson, Valleix), qui sont destinés à agir d'une manière plus permanente et plus continue que la sonde utérine, et qui doivent quelquefois même être laissés en place plusieurs jours de suite. Nous les décrirons plus tard avec soin.

La sonde utérine, de même que les redresseurs et les derniers

surtout, présentent parfois de sérieux inconvénients ; ils peuvent déterminer par leur présence des états inflammatoires du col ou du corps de l'utérus, et, dans d'autres cas, augmenter cet état lorsqu'il existait avant. Les accidents inflammatoires qui se développent en pareil cas ont parfois une telle intensité, qu'ils compromettent sérieusement la vie des malades.

La sonde utérine, de même que les redresseurs utérins, ne sont appliqués qu'aux versions et aux flexions de l'utérus. Pessaires. — Les instruments destinés à maintenir l'utérus " i dans sa position naturelle sont les pessaires. On en connaît plusieurs espèces, dont voici les principales : ( *• v

a. Les pessaires en gimblette. — Ces pessaires consistent dans un anneau épais, légèrement déprimé, et à ouverture centrale. Ils peuvent être ronds ou oblongs.

b. Les pessaires en bondon. — Ces pessaires ont la forme d'un cône allongé ; leur base forme une espèce de cuvette destinée à recevoir le col utérin.

c. Les pessaires à bilboquet, appelés aussi pessaires à pivot ou à tige. — Ces pessaires se composent d'un anneau ou d'une cuvette, soutenu par trois branches réunies sur une tige commune.

d. Les pessaires ronds ou en boule. '— Ils sont formés par des sphères légèrement déprimées, et percées d'une ouverture centrale clans le sens de la dépression.

e. Les pessaires en caoutchouc. — Ces pessaires, imaginés par le docteur Gariel, peuvent présenter des formes très diverses ; introduits aplatis et vides d'air clans le vagin, on ne les insuffle que quand ils sont placés dans la position qu'ils doivent occuper d'une manière définitive. Ces pessaires sont probablement destinés à prendre la place de tous les autres.

On a encore imaginé d'autres espèces de pessaires, et leurs variétés sont assez nombreuses ; ils sont généralement peu employés.

Les appareils dont il vient d'être question sont destinés à soutenir la matrice atteinte de prolapsus, de chute, d'antéver-

sion ou de rétroversion. On y a aussi quelquefois recours pour contenir les diverses espèces de hernies qui peuvent faire saillie dans le vagin.

On doit se rappeler que ce n'est pas, comme on l'a prétendu, sur les tubérosités de l'ischion que les pessaires prennent leur point d'appui inférieur, mais sur le périnée, au-dessus des grandes lèvres.

Les matières dont sont faits les pessaires peuvent être fort différentes. Ona employé successivement l'or, l'argent, le plomb, l'ivoire, le liège, le bois et le caoutchouc.

On a renoncé d'une manière à peu près complète aux métaux qui se trouvent souvent altérés et percés par les liquides fournis par l'utérus ou le vagin.

Les pessaires de bois ou ceux de liège enduits de cire sont également à peu près abandonnés. Ils s'imbibent des liquides morbides, s'en pénètrent, s'altèrent ainsi rapidement, et peuvent déterminer consécutivement en irritant le vagin ou le col utérin des écoulements morbides dont la fétidité est toujours assez grande.

Les pessaires en ivoire seraient bons, s'ils n'avaient l'inconvénient de se ramollir et de se tordre dans le vagin.

On a très longtemps employé des pessaires en laine ou en feutre serré que l'on recouvrait d'une couche épaisse d'huile siccative ou de caoutchouc. On y a encore quelquefois recours pour les personnes peu fortunées, en raison de leur prix peu élevé.

Les pessaires de M. Gariel sont en caoutchouc vulcanisé, et ils sont, ainsi que je l'ai dit, probablement destinés à remplacer tous les autres. Nous aurons, du reste, occasion d'y revenir.

Les pessaires ont des avantages et des inconvénients : les uns et les autres seront exposés, lorsque nous ferons l'histoire des états morbides dans lesquels on peut les employer.

Douches utérines. — Les douches utérines sont un des moyens les plus puissants auxquels on puisse avoir recours dans le traitement des maladies de l'utérus. Elles agissent souvent d'une manière mécanique, mais on ne doit pas perdre de vue

que leur composition chimique et leur température doivent exercer aussi une influence plus ou moins notable.

Nous nous bornerons simplement à établir ici que l'action mécanique des douches est éminemment utile pour combattre la plupart des abaissements, des renversements et des diverses espèces de déviations utérines. Quant aux bons effets que l'on peut retirer de leur température et de leur composition chimique, nous y reviendrons dans un instant.

Nous rapprochons des moyens mécaniques la position des malades et le repos.

Mouvements, repos. — On conseillait autrefois beaucoup plus qu'on ne le fait actuellement le repos, pendant un temps très long et dans la position horizontale, aux femmes atteintes d'affections utérines de nature souvent fort différente. On est un peu revenu de cette exagération, et voici ce qu'il faut admettre de plus raisonnable à cet égard.

Sauf quelques cas assez rares dans lesquels le moindre mouvement produit des douleurs très vives , ou renouvelle des hémorrhagies qui peuvent devenir inquiétantes, les malades atteintes d'affections utérines n'ont nullement besoin de garder un repos absolu, et on peut leur donner les conseils suivants :

Rester longtemps au lit, douze heures au moins ; préférer la marche à pied et à pas lents, et comptés pour ainsi dire, à toute autre marche ; éviter les mouvements violents, les efforts, les secousses brusques, l'équitation, la danse, les sauts, etc.; ne faire usage de voitures que pour des trajets peu longs et sur des routes planes, lisses et disposées de manière à ne pas produire de secousses ; ne faire usage en pareil cas que de voitures très douces, bien suspendues, et dans, lesquelles les malades peuvent prendre la position horizontale ; éviter les voyages , à moins d'absolue nécessité; enfin, lorsque les femmes atteintes de maladies de matrice sont chez elles, elles doivent toujours préférer la station étendue, soit sur un divan, un canapé, une chaise longue, à la position simplement assise sur une chaise ou un fauteuil ordinaire.

On doit remarquer que ces précautions diverses doivent être bien plus rigoureusement observées par les femmes qui présentent un abaissement ou une déviation de l'utérus, en même temps que d'autres lésions de cet organe, que par celles qui offrent ces dernières seules et isolées.

B. Médication antiphlogistique.

La médication antiphlogistique trouve de fréquentes applications dans le traitement des maladies de l'utérus, et ces applications sont aussi nombreuses que variées.

Les moyens qui, sous ce rapport, peuvent être mis en usage, sont les suivants : 1° les saignées générales; 2° les saignées locales; 3° les émollients.

1. Saignées générales. — Les saignées générales sont souvent employées quand il existe une inflammation aiguë du corps et du col de l'utérus ou de ses annexes (inflammation du tissu cellulaire péri-utérin) .

Il est bien entendu que pour justifier l'emploi de ces saignées déplétives, il faut que l'inflammation que l'on veut combattre, soit assez étendue et assez intense pour déterminer une vive sensibilité, des douleurs intenses, une chaleur forte de la peau, et une réaction vive. Il faut, en un mot, qu'elle constitue une véritable phlegmasie.

On peut toutefois établir d'une manière générale que les phlegmasies de l'utérus et de ses annexes ne réclameront jamais des saignées aussi abondantes et ausi répétées que les phlegmasies d'autres organes, et en particulier que celles de l'appareil respiratoire.

Saignées générales contre les hémorrhagies utérines. — 11 n'y a pas longtemps encore, on avait souvent recours à une et quelquefois deux saignées pour arrêter une hémorrhagie utérine. Cette pratique s'est beaucoup restreinte ; elle n'est plus guère appliquée que dans quelques cas, et pour certaines variétés d' hémorrhagies de la nature desquelles il sera question plus tard.

23ft MALADIES DE L'UTÉRUS.

Saignées peu abondantes et répétées. — Les saignées peu abondantes, mais répétées souvent, et quelquefois un nombre de fois assez considérable, ont été préconisées par plusieurs médecins dans la plupart des phlegmasies chroniques du corps et du col de l'utérus. Employées d'abord par Lisfranc, M. Nonat a généralisé leur emploi et en a donné une formule qu'il applique à un grand nombre de cas.

Sans discuter ici la valeur de cette médication, sur les résultats de laquelle nous reviendrons plus loin, je puis déjà signaler ici, parmi ses principaux inconvénients, la débilité des femmes qui en résulte, le développement d'une anémie souvent intense, la chronicité prolongée de l'affection utérine, tous inconvé- * nients qui ne sont contre-balancés que par un soulagement momentané et tout local que les malades éprouvent.

2° Saignées locales. — a. Sangsues. — On a. très souvent recours aux sangsues dans le traitement des maladies utérines; elles sont destinées à remplir des indications très différentes. Ainsi, on peut les employer comme agent déplétif, ou comme médicament dérivatif; ce qu'on peut obtenir en variant leur mode d'application de la manière suivante :

1° Le nombre des sangsues. — En général, on applique un nombre de sangsues plus considérable pour produire une action déplétive, que pour déterminer une dérivation ; dans ce dernier cas, on en applique en général peu.

2° La fréquence de leur application. — Cette fréquence doit être en rapport avec l'intensité de l'inflammation que l'on veut combattre, ou bien avec la nature de la dérivation que l'on veut produire.

Dans les phlegmasies aiguës du corps, du col de l'utérus ou de ses annexes, il faut en général un assez grand nombre de sangsues, et les répéter souvent et d'une manière rapprochée. C'est surtout dans les inflammations du tissu cellulaire péri-utérin qu'il faut agir vite et vigoureusement. Dans les plegmasies moins intenses, on y a recours d'une manière plus modérée.

Pour produire une dérivation, la fréquence du renouvellement

des sangsues n'est jamais grande. On les emploie spécialement clans les deux circonstances suivantes : a. pour rappeler le flux menstruel absent ou insuffisant aux époques où il doit arriver ; b. pour opérer une dérivation dans les points plus ou moins éloignés du siège de la maladie locale : telles sont les applications de sangsues que l'on fait quelquefois à l'anus, à la partie interne des cuisses, aux lombes, ou bien encore aux chevilles.

3" Le point d'application des sangsues. — • Les sangsues peuvent être appliquées dans des points fort différents, soit qu'on veuille les faire agir comme directement déplétives, ou simplement comme dérivatives.

On peut cependant établir comme règle qu'elles agissent d'autant mieux comme moyen déplétif, qu'elles sont appliquées sur le siège même du mal ou clans un point le plus rapproché possible de ce lieu; tandis que, placées loin du point, les sangsues agissent surtout comme moyen dérivatif. On les applique sur le col même de l'utérus, aux grandes lèvres, à la partie interne des cuisses, au périnée, au pourtour de l'anus, à l'hypogastre. C'est dans quelques-uns de ces points, mais surtout aux lombes et aux chevilles, qu'on applique les sangsues destinées à exercer principalement une action de dérivation.

Les sangsues constituent souvent un excellent moyen de traitement pour les inflammations aiguës ou chroniques de l'utérus et de ses annexes; mais il faut se garder d'en abuser, ce qu'on est malheureusement trop porté à faire. L'abus des sangsues finit par en rendre l'usage, et par conséquent la répétition, de plus en plus nécessaire ; elles finissent par constituer une nécessité impérieuse. De plus, elles affaiblissent les malades," les maigrissent, les pâlissent, et déterminent une anémie bien caractérisée.

Je suis très peu partisan des sangsues appliquées sur le col de l'utérus; c'est une pratique assez répandue, et que je ne conseille pas. Elles produisent souvent des hémorrhagies qu'il est difficile d'arrêter, et sont parfois le point de départ d'ulcérations rebelles. Cette question sera discutée plus loin.

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3° Ventouses scarifiées. — Les ventouses scarifiées sont employées dans les mêmes circonstances que les sangsues. Elles présentent les mêmes indications et les mêmes contre-indications : tout ce que nous avons dit de ces dernières leur est applicable.

On emploie les ventouses surtout comme moyen déplétif à l'hypogastre.

On y a recours comme moyen dérivatif en les appliquant aux lombes ou bien aux cuisses.

Chez quelques femmes faibles, délicates et qui se débilitent facilement, on a recours aux ventouses sèches, qui sont beaucoup moins fatigantes, et que l'on peut appliquer en grand nombre et renouveller souvent. 11 serait à désirer que l'on eût plus souvent recours à ce moyen qui présente une véritable activité , et que l'on peut multiplier à volonté sans crainte de fatiguer les malades. Si les ventouses sèches ne semblent pas souvent avoir plus d'activité, cela tient à ce qu'on ne les applique pas en assez grand nombre.

A0 Sinapismes. — Les sinapismes appliqués avec la farine de moutarde constituent une médication tout à fait accessoire, et qui n'est souvent qu'un moyen d'expectation. On y a souvent recours cependant pour rappeler le flux menstruel, pour calmer des douleurs utérines très vives, pour diminuer une hémorrhagie, etc.

Ces indications seront précisées à l'histoire de chaque maladie.