II. Métrite cforoniqne

La métrite chronique est une maladie fréquente , et cependant les descriptions que nous en possédons sont incomplètes, confuses, et il est difficile de se reconnaître au milieu de la divergence d'opinions des médecins.

Parmi les auteurs qui ont écrit spécialement sur cette maladie, nous mentionnerons M. Duparc, M. Velpeau, Lisfranc et la plupart des médecins qui se sont occupés des maladies de l'utérus. Au nombre des meilleurs travaux que nous possédons sur ce sujet, nous citerons ceux de Valleix {Guide du médecin praticien), des auteurs du Compendium de médecine, enfin

L\Ot\ MALADIES DE L'UTÉRUS.

de M. Bennet qui lui consacre un article important dans son Traité de l'inflammation de l'utérus.

J'ai dit qu'il régnait une confusion assez grande dans la description de la métrite chronique. En effet, pour quelques-uns, la métrite chronique n'existe pas, tous les symptômes qu'on lui attribue doivent être mis sur le compte des déplacements ou des déviations de l'organe.

Les auteurs du Compendium regardaient la métrite chronique comme un état à part, un engorgement auquel, dans l'état actuel de la science, on ne saurait donner d'autre dénomination que cette expression vague.

Valleix et M. Bennet pensent que tous ces engorgements sont dus à la métrite chronique, tandis que pour M. Duparc, la plupart des hypertrophies de l'utérus, qu'elles soient dues à la métrite chronique, aux tumeurs, au cancer, etc., etc., de cet organe, doivent être attribuées à l'inflammation chronique.

En tentant la description de la métrite chronique, je vais essayer de mettre un peu d'ordre dans cette confusion.

ARTICLE I. — Anatomîe pathologique de la métrite chronique.

Quand nous nous sommes occupé de la partie anatomique de la pathologie générale, nous avons déjà fait connaître les principales variétés qu'il était nécessaire d'établir dans les lésions anatomiques de l'inflammation de l'utérus à l'état chronique; nous avons rapporté à trois types principaux l'inflammation chronique du tissu de l'utérus. Ces trois types ou ces trois variétés sont : 1° l'inflammation chronique avec induration du tissu utérin ; 2° l'inflammation chronique avec ramollissement du même tissu ; 3° l'engorgement hypertrophique.

Nous nous bornerons à résumer en quelques mots les caractères de chacune de ces variétés.

L'inflammation chronique avec induration occupe fréquemment le corps de l'utérus ; elle se traduit par les phénomènes suivants : augmentation de volume de la partie enflammée, coloration rougeâtre ou gris rougeâtre, augmentation de consis-

DES INFLAMMATIONS. fl05

tance et de "densité du tissu, qui cependant présente une certaine friabilité. Ces modifications physiques sont dues aux lésions élémentaires que voici : développement du système vasculaire, stase sanguine, infiltration interstitielle de substance albumino-fibrineuse demi-concrète , et qui finit par s'organiser et se transformer en tissu fibroïde.

L'inflammation chronique avec ramollissement est moins fréquente que la précédente ; elle siège beaucoup moins souvent du reste dans le corps de l'utérus que dans le col de l'organe. Cette lésion se traduit par les modifications physiques suivantes : augmentation du volume delà partie enflammée; la tuméfaction est en général plus forte que dans le cas précédent; diminution de consistance et demi-ramollissement du tissu enflammé ; coloration grisâtre ou gris rougeâtre de la partie malade. Cet état fongueux est le résultat de la destruction à peu près complète du tissu normal de l'organe, due aux lésions suivantes : développement du système vasculaire, stase sanguine, destruction d'un certain nombre de fibres musculaires, infiltration, dans les mailles du tissu restant, d'un liquide albumineux de couleur rougeâtre. ■; £V

D'après M. deLaurès,dans cette variété le tissu utérin est imprégné de sang ; il offre une couleur rouge uniforme plus ou moins foncée ; il crépite sous le doigt, on dirait du tissu érectile • sa consistance est diminuée. A une période extrême, on ne reconnaît plus la structure de l'organe; le tissu utérin représente une masse homogène, pultacée, violacée, noirâtre.

L'engorgement hypertrophique est dû à l'hypertrophie simultanée du tissu musculaire et du tissu vasculaire. Cette lésion est plutôt le résultat des deux altérations précédentes, leur mode fréquent de terminaison, qu'une lésion primitive élémentaire, caractéristique de l'inflammation chronique du tissu.

Le siège de ces trois variétés d'inflammation chronique doit être pris en sérieuse considération.

La métrite chronique peut, en effet, occuper tout le corps de l'utérus. Cet organe est alors doublé, triplé de volume, globu-

leux, son développement se fait d'une manière régulière, et il n'offre ni saillie, ni bosselures.

D'après les idées généralement admises, la lésion peut être partielle. On doit distinguer la métrite chronique bornée au fond de l'utérus, la métrite chronique de la paroi postérieure de l'utérus, celle de la paroi antérieure.

Une distinction non moins importante est celle qui consiste à séparer l'inflammation chronique du tissu utérin lui-même dé celle de la membrane muqueuse de la cavité du corps. Lorsque cette dernière est atteinte de phlegmasie, elle est, en général, augmentée d'épaisseur, plus rouge et cependant plus friable ; quelquefois aussi elle est ramollie d'une manière notable et décollée. L'existence de granulations et d'ulcérations à sa surface est encore fort incertaine, et il faut de nouvelles observations pour y admettre ces lésions.

La conséquence de l'inflammation chronique de la membrane muqueuse de la cavité du corps est l'agrandissement de cette cavité et la dilatation de l'orifice qui la fait communiquer avec celle du col utérin. Ce fait est incontestable, on a donc lieu de s'étonner que Lisfranc ait signalé la diminution de capacité, l'étroitesse plus grande, enfin quelquefois l'oblitération à peu près complète de cette cavité.

A la surface interne de la membrane muqueuse ainsi enflammée, existent toujours des sécrétions sanguinolentes, et en particulier du mitco-pus quelquefois mêlé à du sang.

L'inflammation de la membrane muqueuse accompagne à peu près constamment, sinon toujours, celle du tissu utérin luimême. Elle peut aussi se développer d'une manière parfaitement isolée et tout à fait distincte. L'inflammation chronique du corps de l'utérus se montre en général beaucoup moins souvent isolée de la phlegmasie de la membrane muqueuse que celle du col.

ARTICLE II. — Étiologie de la métrite chronique.

Elle est encore fort mal connue, malgré la fréquence assez grande de la maladie. 11 est cependant un certain nombre de

causes qui se montrent avec assez de constance pour qu'on ait pu en étudier le mode d'action, ce sont celles dont nous allons parler.

La métrite chronique peut être la suite d'une métrite aiguë. Cette opinion n'est point celle de Valleix et des auteurs du Compendium, qui regardent la transformation d'une métrite aiguë en métrite chronique comme très rare et nullement démontrée. On ne saurait admettre une semblable conclusion ; cette transformation n'est peut-être pas très commune, mais au moins elle s'observe dans un certain nombre de cas.

La métrite chronique est quelquefois le résultat de congestions sanguines aiguës, répétées et renouvelées souvent. Les congestions chroniques, si elles existent, peuvent exercer la même influence. 11 faut se rappeler * en effet, que cette espèce de congestion est confondue très souvent avec la métrite chronique et, mieux encore, que la plupart des cas considérés comme des congestions chroniques ne sont autre chose que des métrites.

La métrite chronique peut être le résultat de la propagation de l'inflammation du col de l'utérus au tissu du corps de l'organe. Cette propagation est loin d'être rare.

La suppression complète des menstrues, la simple dysménorrhée, la rétention du sang menstruel dans la cavité utérine sont regardées avec raison comme des causes assez communes de métrite chronique.

Les tumeurs fibreuses, les polypes de l'utérus s'accompagnent parfois aussi d'une métrite chronique, qui survient comme complication.

La métrite chronique reconnaît souvent pour point de départ un avortement ou un accouchement ; c'est en particulier lorsque ce dernier a été laborieux et pénible, et surtout lorsqu'on a été obligé de se livrer à des manœuvres obstétricales ou à quelque opération, qu'on voit cette maladie se développer. On peut expliquer jusqu'à un certain point le rôle que jouent soit la grossesse, soit les accouchements laborieux provoqués, dans la production d'une métrite chronique.

Pendant la grossesse, l'utérus ne subit pas une hypertrophie seulement pure et simple ; il se forme des fibres musculaires nouvelles, des vaisseaux nombreux se développent, et la membrane muqueuse se transforme complètement et présente une organisation toute nouvelle.

Après lf accouchement, l'utérus pour revenir à son état normal doit subir une marche rétrograde, les éléments physiologiques nouveaux doivent être résorbés en partie, la membrane caduque doit s'amincir et se détacher, les muscles se transformer en graisse puis être absorbés. Si ce travail rétrograde est arrêté par une cause quelconque, l'utérus peut rester tuméfié, développé (engorgement hypertrophique) . Or, une inflammation aiguë survenant à cet instant, ce travail rétrograde s'arrête, l'utérus reste tuméfié, et l'état aigu, au lieu de disparaître complètement sous l'influence du repos et du traitement, se transforme avec une très grande facilité en état chronique.

On doit encore citer parmi les causes évidentes de métrite chronique les circonstances suivantes :

1° Toute tentative de redressement opérée sur cet organe, soit avec la sonde utérine, soit avec le redresseur de Simpson ou celui de Valleix;

2° Toute opération faite sur l'utérus, surtout quand cette opération exige des manœuvres qu'il faut renouveler souvent ;

S0 L'application continue des pessaires.

ARTICLE III. — Symptômes de la métrite chronique.

Avant d'étudier la symptomatologie de la métrite chronique, il est une observation que je dois faire et qui ne manque pas de valeur. M. Bennet, dans son excellent ouvrage, a accordé peut-être une importance trop grande à l'inflammation chronique du corps de l'utérus. Il lui a attribué une partie des symptômes que l'on doit mettre sur le compte de la phlegmasie chronique du col de l'organe. C'est donc une petite restriction qu'il faut avoir présente à l'esprit en lisant sa description, si complète du reste. D'un autre côté, il est souvent fort

DES INFLAMMATIONS. AOQ

difficile de faire la part des symptômes qui appartiennent à chacune de ces deux inflammations. Si la phlegmasie chronique du col existe très souvent seule, isolée, et indépendante de celle du corps, l'inverse n'a pas lieu, c'est-à-dire que lorsque l'utérus est enflammé, son col l'est presque toujours en même temps; au moins en est-il ainsi dans la grande majorité des cas. Dans la description que nous allons faire, nous serons donc souvent obligé d'admettre Cette simultanéité. Nous tâcherons seulement de choisir pour cette description les cas dans lesquels l'inflammation chronique du col n'existe pas. Ces cas étant peu communs, nous devrions aussi accepter ceux dans lesquels l'inflammation chronique du col, bien qu'accompagnant celle du corps, est beaucoup moins intense et ne joue qu'un rôle secondaire.

Début. — Le mode de début de la métrite chronique n'est pas toujours le même. On peut observer les variétés suivantes : 1° Lorsque la métrite chronique est la conséquence d'une métrite aiguë ou d'une série de congestions utérines aiguës, on voit les symptômes qui la caractérisent succéder peu à peu à ceux de ces deux derniers états morbides, et la maladie se développer d'une manière insensible ; 2° dans d'autres cas, on voit à la suite d'une cause évidente et appréciable, et quelquefois sans cause connue, les phénomènes locaux débuter insensiblement, et ce n'est que plus tard que les symptômes généraux se développent et que la santé générale s'altère ; 3° dans d'autres circonstances, les symptômes locaux et les phénomènes généraux débutent simultanément et leur développement est lent et progressif ; h° dans quelques cas, le développement de la maladie est insidieux, les signes locaux sont obscurs, à peine appréciables , tandis que les phénomènes généraux jouent le rôle principal et attirent toute l'attention des médecins qui seraient peut-être induits en erreur, si cette attention n'était aussi attirée par quelques douleurs lombaires ou hypogastriques vagues. Pour bien étudier toutes les variétés de la métrite chronique, il est nécessaire d'établir les divisions suivantes qui correspon-

dent aux lésions morbides différentes qui ont été étudiées:

1° Métrite chronique caractérisée par l'induration du tissu malade et accompagnée, dans la plupart des cas, d'une altération analogue du tissu du col et d'une inflammation chronique de la membrane muqueuse ;

2° Métrite chronique caractérisée par le ramollissement du tissu utérin (état fongueux) accompagnée, la plupar -du temps, d'un état analogue du col et d'une inflammation chronique de la membrane muqueuse ;

3° Métrite interne ou catarrhale chronique.

De ces trois variétés la première est bien connue ; elle est la seule dont on puisse faire une description complète. Elle comprendra donc à elle seule la plus grande partie de l'histoire de la maladie que nous décrivons. Quant aux deux autres variétés, nous nous bornerons à discuter si elles peuvent être admises, et dans ce cas nous résumerons leurs principaux caractères.

Métrite chronique avec indication. — Cette forme , la plus commune certainement, présente plusieurs sous-variétés qui ne méritent pas une description à part, mais qui ne doivent pas moins être mentionnées ici. Ce sont les suivantes : 1° métrite chronique avec induration du tissu du corps seul ; 2° métrite chronique avec induration du tissu du corps et du col ; 3° métrite chronique accompagnée de l'inflammation de la membrane interne ; h° engorgement chronique hypertrophique. Ce n'est que sous le point de vue anatomo-pathologique qu'il est de quelque utilité de tenir compte de ces variétés, car sous le rapport des symptômes, il n'y a entre elles que des différences légères dont nous aurons cependant à tenir compte.

Phénomènes locaux. — Douleur. — La douleur est le symptôme le plus constant et le plus habituel de la métrite chronique que nous décrivons ici. Elle est en général profonde, sourde et obscure.

La douleur a son siège le plus habituel à l'hypogastre. Elle s'irradie de là vers le pubis, clans le reste de l'abdomen, au périnée, aux aines et aux cuisses. Ces douleurs d'irradiation

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ont souvent beaucoup plus d'intensité que celles qui siègent dans l'utérus lui-même. Le médecin doit en être prévenu, afin de ne pas s'en laisser imposer et de remonter toujours à leur point de départ véritable.

Ces douleurs augmentent par la marche, l'exercice, les mouvements, les efforts, la miction, la défécation, par tout ébranlement physique en un mot. C'est sous l'influence de ces causes physiques ou mécaniques qu'on les voit quelquefois présenter une très grande intensité, devenir lancinantes et s'irradier avec plus d'énergie vers les régions lombaire et lombo-sacrée.

La douleur de la métrite chronique devient toujours plus intense pendant la période menstruelle. La cause est que pour cette affection de même que pour l'inflammation chronique du col, le retour de chaque époque produit une exacerbation momentanée de la maladie.

La palpation et la pression de l'abdomen, le toucher vaginal et le toucher rectal augmentent encore cette douleur.

Il y a une augmentation réelle de la température de l'organe enflammé. Cette augmentation est beaucoup moins tranchée que dans la métrite aiguë; elle peut quelquefois même, comme dans l'engorgement hypertrophique, être tout à fait nulle.

Augmentation de volume de l'utérus. —Elle est un des symptômes les plus constants et les plus tranchés de la métrite chronique. Si l'organe est malade dans sa totalité, il présente une forme régulière, ovoïde, plus volumineuse à la partie supérieure que du côté du col où il va en diminuant. La forme de l'utérus tuméfié est, au'contraire, irrégulière; et on peut y constater des déformations qui semblent anormales, lorsque l'inflammation chronique est partielle et lorsqu'elle occupe isolément le fond, la paroi postérieure ou la paroi antérieure.

L'inflammation isolée de la paroi postérieure est plus commune que les autres espèces, et c'est peut-être la seule dont l'existence est un peu mieux démontrée. Les inflammations isolées du fond de la paroi antérieure sont plutôt admises théoriquement que bien prouvées.

Augmentation de poids. — Elle est une conséquence nécessaire de l'augmentation de volume; elle existe à peu près constamment dans la métrite chronique.

Déplacements. — L'utérus, tuméfié, volumineux et plus lourd dans la maladie qui nous occupe, se déplace toujours ou du moins à peu près toujours.

1° D'abord il s'abaisse, c'est là le fait le plus constant. Cet abaissement est quelquefois porté à un degré considérable. Souvent, en même temps qu'il s'abaisse, il tombe en antéversion ou en rétroversion. Il y a là plusieurs différences importantes à signaler. Quand le corps et le col de l'utérus sont enflammés ensemble et qu'il y a normalement une disposition à l'inclinaison dans un de ces deux sens, l'augmentation de poids et de volume force la direction normale, qui s'exagère de plus en plus, et la rétroversion ou l' antéversion se produit à des degrés divers.

2° Lorsque les parois supérieure et postérieure du corps de l'utérus sont spécialement malades, en même temps que le col a subi un certain degré d'inflammation, il se produit une rétroversion ; le corps de l'utérus est porté et incliné en arrière.

3° Lorsque la paroi antérieure, ce qui est beaucoup plus rare, est isolément malade et que lé col participe à l'état phlegmasique, une antéversion de l'utérus a de la tendance à se produire en partie. Cette tendance est le résultat de l'augmentation de poids de la paroi antérieure de l'organe, qui le fait incliner et basculer en avant.

L'existence de ces deux états, qu'il est si simple d'admettre théoriquement, est encore toute à démontrer.

h° Lorsque le corps de l'utérus est seul malade et que le col est resté à l'état normal, on observe quelquefois le développement d'une antéflexion ou d'une rétroflexion. Le développement de l'une plutôt que de l'autre de ces modifications est probablement la conséquence d'une disposition normale de l'utérus, qui rend la flexion plus facile drms un sens que dans l'autre. Il est difficile de se rendre compte de cette prédisposition, on ne peut que constater le fait.

L'existence du développement des deux états suivants est plus problématique.

5° Lorsque la paroi postérieure de l'utérus est seule enflammée et le col sain, on observe en général la tendance au développement d'une rétroflexion.

6° Lorsque la paroi antérieure seule est enflammée (fait beaucoup plus rare) , c'est une antéflexion qui peut être le résultat de la conservation du col à l'état sain.

Ces divers états pathologiques ne peuvent être étudiés avec soin et constatés d'une manière positive qu'à l'aide de la palpation, de la pression, de la percussion, du toucher vaginal et du toucher rectal.

a. La palpation, la pression et la percussion hypogastriques permettent de constater l'augmentation de la sensibilité de l'utérus et l'augmentation de son volume.

b. Le toucher vaginal fait reconnaître l'augmentation de sensibilité, le degré plus élevé de la température, la tuméfaction, le poids plus considérable de l'utérus, et enfin les divers déplacements que cet organe a pu subir.

c. Le toucher rectal peut indiquer l'augmentation de la sensibilité, delà température, du volume et du poids, ainsi que certains déplacements, et en particulier la rétroversion et la rétroflexion.

La métrite chronique détermine presque toujours quelques phénomènes morbides du côté de la vessie et du côté du rectum.

Du côté de la vessie, ce sont des envies fréquentes d'uriner, qui deviennent surtout fortes et impérieuses lorsqu'il y a un certain degré d'antéversion. Les urines sont souvent troubles* c'est ce qui arrive quand un léger degré dé cystite chronique vient se joindre à la métrite chronique. Les urines contiennent alors une notable quantité de mucus et ce mucus produit ses résultats habituels : il détermine ou favorise la décomposition de l'urée en carbonate d'ammoniaque, décomposition dont la conséquence est la production de phosphates ammoniaco-magné-

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siens, de phosphates et de carbonates de chaux, qui se précipitent en même temps au sein de l'urine devenue alcaline.

Du côté du rectum, on constate une constipation opiniâtre qui fatigue beaucoup les malades.

Menstruation. — On peut observer du côté de la menstruation les troubles les plus divers, et souvent il est difficile de se rendre compte de ces variétés.

Tantôt les règles sont avancées et plus abondantes, tantôt retardées et moins abondantes ; elles sont simplement avancées ou retardées, sans avoir subi un grand changement dans leur quantité.

Le fait principal des troubles de la menstruation, celui qu'on observe le plus souvent dans la forme d'inflammation chronique que nous étudions actuellement, est le suivant : les règles sont, en général, moins abondantes, leur sortie plus pénible, plus douloureuse et souvent accompagnée de vives coliques utérines. Signalons enfin, comme dernier caractère, une grande tendance à retarder.

Il est bien entendu que pour apprécier à leur juste valeur de telles modifications, il faut comparer ce qui arrive pendant la maladie avec l'état habituel de la menstruation chez la femme qui en est atteinte.

' Ecoulements. — a. Lorsque le tissu seul du corps et du col est enflammé sans que leur membrane muqueuse le soit en même temps, les trois cas suivants peuvent se présenter, sous le rapport de l'écoulement :

1° 11 n'y a aucune espèce d'écoulement;

2° Il y a écoulement de mucus clair, transparent et visqueux. Ce mucus est le produit de la sécrétion des cryptes muqueux, sécrétion exagérée sous l'influence de l'inflammation chronique du tissu utérin voisin, avec lequel ils sont en contact ;

3° Il y a un simple écoulement leucorrhéique.

b. Lorsque la membrane muqueuse du corps de l'utérus seul ou du corps et du col ensemble est enflammée, il y a une sécrétion qui présente des caractères variés que nous étudierons

plus loin en traitant de la métrite interne. Établissons seulement ici qu'en pareil cas c'est, en général, du muco-pus, parfois mêlé d'un peu de sang, qui est sécrété.

Phénomènes généraux. — Chez les femmes atteintes de métrite chronique, on voit quelquefois les troubles sympathiques manquer complètement; on doit avouer cependant qu'il est rare qu'il en soit ainsi. Il existe à peu près constamment des troubles sympathiques bien caractérisés qui sont les suivants,

Dans la plupart des cas on voit se développer une anémie qui ne présente aucune différence avec celle qui a été décrite à propos de l'inflammation chronique du col. Cette anémie, toutefois, offre quelques caractères particuliers que voici : la face est plus pâle, plus amaigrie que dans la simple anémie ; les yeux sont plus excavés, souvent entourés d'un cercle noir; le corps entier est amaigri, quelquefois à un point assez considérable; la langue est assez souvent saburrale, l'appétit bizarre, irrégulier ; quelquefois la soif un peu augmentée. La gastralgie, sous toutes ses formes et avec ses nuances nombreuses, est un des symptômes les plus caractéristiques de cet état morbide. La constipation manque rarement et devient généralement rebelle.

Un bruit de souffle intermittent existe au premier temps du cœur et se propage dans les carotides ; son intensité est proportionnelle au degré de diminution de proportion des globules du sang. Quelquefois il y a un peu de fièvre nocturne et des sueurs le matin ; j'ai rencontré plusieurs cas de ce genre où cette fièvre ressemblait singulièrement à celle qui accompagne le ramollissement des tubercules.

On observe fréquemment, comme phénomènes sympathiques de la métrite chronique, des accidents nerveux. Ainsi, la céphalalgie sous toutes ses formes, la migraine, les névralgies les plus diverses, les névroses de divers organes, sont des phénomènes qu'on voit fréquemment et dont le développement est subordonné à l'idiosyncrasie, au tempérament nerveux ou aux maladies antérieures que les malades ont pu avoir; quelques cas d'hystérie peuvent se présenter en même temps.

L'hystérie, toutefois, n'offre ici rien de particulier ; elle peut survenir comme complication de la métrite chronique, mais les deux affections sont parfaitement indépendantes l'une de l'autre. Je serais plutôt porté à être de l'avis de M. Aran, quand il dit, à propos des accidents hystériformes : « Je crois, au contraire, à part cette névrosité générale que l'on retrouve dans les maladies chroniques, que l'affection hystérique est beaucoup plus fréquente chez les femmes qui n'ont jamais eu d'affections utérines. »

L'anémie, compliquée ou non des accidents nerveux qui se développent à peu près constamment chez les femmes atteintes de métrite chronique, est évidemment liée à la diminution de proportion des globules du sang. J'ai eu maintes fois l'occasion de pratiquer de petites saignées aux malades qui en étaient atteintes; ces petites saignées étaient destinées à combattre des exacerbations 5 j'ai fait rechercher le poids des globules, et il a été toujours trouvé notablement diminué. La moyenne du chiffre des globules se trouvait à peu près constamment entre 100 et 110.

ARTICLE IV. — Marche, durée et terminaison de la métrite \ chronique.

La marche de la métrite chronique est en général continue ; il arrive souvent cependant qu'elle présente des exacerbations, liée^-iantpt au retour de chaque période menstruelle, tantôt â des imprudences, d'autres fois à des complications accidentelles. Il n'est pas rare également de voir ces exacerbations momentanées survenir spontanément.

La durée de la métrite chronique est, en général, longue ; c'est une affection essentiellement chronique et qui peut durer plusieurs années.

Terminaison. — La résolution est un mode de terminaison qui se rencontre assez souvent, surtout lorsqu'on a employé une médication rationnelle et suivie avec persévérance. On voit quelquefois la guérison spontanée s'opérer à l'époque de l'âge

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critique sans qu'on ait fait subir à la malade aucun traitement. La terminaison a souvent lieu par le développement d'un engorgement hypertrophique simple. Dans d'autres cas, c'est par le passage à l'état de métrite aiguë qu'elle a lieu.

La métrite chronique peut-elle aboutir à un cancer de l'utérus ? Je répondrai ici ce que j'ai déjà dit au sujet de l'inflammation chronique du col. Cela est possible, surtout si la diathèse cancéreuse héréditaire existe chez une femme atteinte de métrite chronique. Mais, à part cette circonstance, on peut dire que la plupart des auteurs sont actuellement d'accord pour rejeter cette transformation dans la très grande majorité des cas.

Diagnostic. — Le diagnstic de la métrite chronique soulève plusieurs questions qui sont en particulier les suivantes : 1° la métrite chronique est-elle simple ou accompagnée d'un déplacement ou d'une déviation quelconque de l'utérus? 2° la phlegmasie du corps de l'utérus est-elle accompagnée de l'inflammation chronique du col? 3° quelle est la cause de cette métrite chronique; est-elle accompagnée ou non d'induration du tissu malade?

Les détails dans lesquels nous sommes entré, et en particulier ceux qui concernent le toucher vaginal et le toucher rectal guident le médecin dans la solution de ces questions d'une importance notable pour le diagnostic.

Le diagnostic de la métrite chronique soulève encore d'autres questions, relatives à la possibilité de confondre cette affetion avec trois maladies, qui sont : 1° le phlegmon des ligaments larges ; 2° les tumeurs fibreuses du corps de l'utérus ; 3° le cancer du corps de l'utérus.

i° Phlegmon des ligaments larges , phlegmon péri-utérin. — La confusion est d'autant plus possible, que fréquemment la métrite chronique s'accompagne soit d'un phlegmon des ligaments larges, soit d'un phlegmon péri-utérin également à l'état chronique. De même ces derniers se compliquent souvent consécutivement d'une métrite chronique. La distinction est fort importante à faire, et parfois elle est assez difficile.

Le toucher vaginal et le toucher rectal, aidés de la palpation hypogastrique, permettent d'établir le diagnostic et de reconnaître s'il existe une métrite chronique simple ou compliquée de phlegmons péri-utérins, et font distinguer la métrite simple du phlegmon péri-utérin simple.

Voici les renseignements qu'on obtient ainsi :Dans la métrite chronique simple, il y a mobilité de l'utérus, le doigt peut lui imprimer diverses directions, la tumeur occupe en général le milieu du petit bassin ; dans le phlegmon péri-utérin simple, le doigt rencontre la matrice au milieu du bassin, sans tuméfaction ni sensibilité, tandis que sur un des côtés existent les tumeurs phlegmoneuses. Quelquefois l'utérus est englobé par le tissu cellulaire enflammé ; il est alors enclavé et rendu immobile.

Dans la métrite chronique compliquée de phlegmon périutérin, le toucher permet de constater la tumeur utérine au milieu du bassin, le phlegmon autour ou sur l'un des côtés; il y a, de plus, immobilité de l'utérus enclavé par le tissu cellulaire enflammé; le phlegmon péri -utérin passe souvent à l'état de suppuration, tandis que la métrite chronique ne présente rien de semblable. Or, lorsqu'il eh est ainsi, il se développe des frissons, une exacerbation de la lièvre, des sueurs, indiquant le nouveau travail qui s'établit; ce qui n'existe pas dans la métrite chronique simple.

L'incertitude du diagnostic a, du reste, peu d'inconvénients dans un grand nombre de cas, car le traitement est le même.

2° Tumeurs fibreuses du corps de l'utérus. — Dans le plus grand nombre des cas la distinction est facile ; d'abord les tumeurs fibreuses mettent un temps très long, quelquefois plusieurs années, pour se développer ; une fois produites et après leur développement progressif et insensible , le volume de l'utérus est beaucoup plus augmenté que dans la métrite chronique simple; il n'y a augmentation ni de sensibilité ni de température du tissu utérin. On observe enfin dans les tumeurs fibreuses, comme un des symptômes les plus caractéris-

tiques, les pertes utérines considérables qui affaiblissent et épuisent les malades.

La distinction devient plus difficile quand la tumeur fibreuse est accompagnée d'un certain degré de métrite chronique, car alors il y a augmentation de sensibilité de l'utérus. On pourra néanmoins établir cette distinction en s' appuyant sur les considérations suivantes : les pertes utérines existent déjà depuis un certain temps; le volume de l'utérus est beaucoup plus considérable que dans la métrite chronique simple; du reste, lorsque la -métrite concomitante aura disparu, on pourra établir avec beaucoup plus d'assurance le diagnostic.

3° Cancer du corps de l'utérus. — On établira facilement le diagnostic en s' appuyant sur. les caractères suivants du cancer, qu'on ne retrouve pas dans la métrite chronique : le développement très lent de la maladie, les douleurs lancinantes qui accompagnent souvent son évolution , l'absence de douleur à la palpation et au toucher, les hémorrhagies utérines qui préparent sa manifestation et accompagnent sa production , les écoulements séreux et séro-sanguinolents . qui existent pendant toute sa durée, le développement inégal et les bosselures de l'utérus, enfin la cachexie caractéristique.

ARTICLE H. — Pronostic de la uiétrite chronique.

Dans la grande majorité des cas, la métrite chronique est une aïïection rebelle, tenace et de longue durée, mais à la suite de laquelle il est très rare qu'il y ait une terminaison fâcheuse à redouter. Elle guérit d'une manière à peu près certaine à l'aide d'un traitement approprié et suivi avec persévérance.

La circonstance d'une métrite aiguë venant s'enter sur une métrite chronique développée chez une femme dont la santé est détériorée et épuisée, est en général fâcheuse et fait parfois redouter une mauvaise terminaison.

Les maladies intercurrentes peuvent encore singulièrement

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en aggraver le pronostic, surtout quand la santé générale est déjà épuisée.

On peut admettre comme formule du pronostic de cette maladie qu'elle constitue une affection rebelle et tenace.

Métrite chronique avec ramollissement du tissu (état fongueux), accompagnée ou non d'un état analogue du col et d'une métrite interne. — L'existence de cette maladie est certainement beaucoup plus rare que la précédente, et on en trouve peu d'exemples dans les auteurs. Elle a été beaucoup plus étudiée dans le col de l'utérus que dans le corps de cet organe, et on en trouve de bonnes descriptions dans la thèse de M. deLaurès (1844) et dans celle de M. Bennett (1845).

On peut dire que l'état fongueux du corps de l'utérus n'est jamais une maladie primitive, mais un état consécutif à une lésion analogue du col de cet organe. Il est donc difficile de séparer les deux descriptions l'une de l'autre. Aussi serons-nous souvent obligé de revenir sur des détails qui ont déjà été donnés en faisant l'histoire de l'inflammation chronique du col.

L'inflammation chronique avec ramollissement (état fongueux) du col et du corps de l'utérus paraît donner lieu, dans un grand nombre de cas, à une altération générale de la santé. C'est elle qui se montre de préférence chez les femmes d'une mauvaise constitution, scrofule uses, tuberculeuses, cachectiques, scorbutiques, débilitées par la misère ou par des maladies antérieures. « Il semble, disent les auteurs du Compendium, que le sang a perdu ses qualités plastiques; il séjourne dans le tissu utérin en conservant sa fluidité; la fibrine et l'albumine ne se coagulent point; la consistance de l'organe est donc diminuée au lieu d'être augmentée. » Je laisse à ces auteurs l'exactitude de cette explication.

Symptomatologie. — Les symptômes n'ont pas de caractères aussi nets et aussi tranchés que dans les cas d'induration. Le premier fait à constater est l'existence de l'état fongueux du col, qui présente pour caractères essentiels les phénomènes suivants dont j'ai déjà parlé, mais que je dois résumer ici.

Le toucher du col (Bennett) donne une sorte de crépitation, il semble qu'on fait mouvoir une masse gélatineuse renfermée dans une faible enveloppe. La consistance de cette partie est plus ou moins ramollie, souvent comme pultacée. Le coït, le toucher, l'introduction du spéculum, y provoquent constamment un écoulement sanguin plus ou moins abondant. Le spéculum démontre l'existence de granulations, d'ulcérations, d'une tuméfaction notable du col et l'inégalité de son boursouflement ; quelquefois on voit sourdre de toute la surface du museau de tanche une couche de sang qui semble avoir été exprimé avec une éponge.

L'état fongueux se propage bien rarement au corps entier de l'organe ; il se développe plutôt aux parties suivantes ; à la partie inférieure du corps utérin, à celle qui est en rapport immédiat avec le col ; à la paroi postérieure de l'utérus surtout.

Lorsqu'on étudie la symptomatologie de l'inflammation chronique avec ramollissement du corps de l'utérus, on peut constater qu'il est des cas dans lesquels il n'y a pas augmentation de sensibilité de l'organe, et où les douleurs caractéristiques sont remplacées par un sentiment de pesanteur, une gêne, qui, parfois, manquent complètement.

L'augmentation de volume n'est pas toujours facile à constater, car l'utérus n'étant pas tout entier malade, le fond surtout restant presque toujours à l'état sain il est rare, que cet organe se développe d'une manière anormale et qu'il vienne faire saillie au-dessus du pubis ; il en serait autrement si l'utérus entier était malade.

Il arrive souvent que la malade n'est avertie de l'affection dont elle est atteinte que par un écoulement sanguin peu considérable, il est vrai, mais qui se montre d'une manière presque continuelle. Les causes physiques les plus légères, la marche, les mouvements, une course en voiture un peu dure, les différents efforts, le coït, amènent souvent des métrorrhagies assez considérables,

Dans la métrite chronique avec ramollissement, les symptômes généraux se montrent d' une manière à peu près constante : il y a un amaigrissement assez rapide, une anémie développée avec tous ses caractères ordinaires, mais en général beaucoup plus intense et beaucoup mieux caractérisée que dans la métrite chronique avec induration. Cette anémie plus forte est nécessairement due aux écoulements sanguins incessants qui se produisent, et à la diminution plus considérable de globules qui en est nécessairement la conséquence.

L'inflammation chronique du corps unie à celle du col utérin peut avoir de graves conséquences. D'après les auteurs du Compendium, celle du col seul pourrait avoir les conséquences suivantes :

(( Aussitôt que la consistance du col est notablement diminuée, la maladie fait des progrès rapides; les hémorrhagies, qui se succèdent à des intervalles de plus en plus rapprochés, jettent la femme dans l'anémie, et souvent il suffit de quelques mois pour amener un état général fort grave. Si l'art n'intervenait point avec énergie, la mort serait certainement la terminaison ordinaire de cette altération. »

Cette description montre combien nous sommes loin de posséder tous les documents indispensables pour tracer une histoire complète de cette forme de métrite chronique. Lès observations bien recueillies manquent complètement, et l'on serait presque en droit de se demander si la description précédente ne s'applique pas plutôt à un cancer encéphaloïde du col de l'utérus.

Je ne suis point aussi pessimiste à cet égard, et voici ce que je pense de la métrite chronique avec ramollissement, opi^ nion que je puis baser sur plusieurs cas observés par moi :

La métrite chronique est une affection de longue durée, qiti peut persister plusieurs années, mais il est difficile de croire qu'elle puisse débiliter assez l'organisme pour causer la mort. Si, dans quelques cas, elle a abouti à une terminaison fâcheuse, il faut certainement l'attribuer au développement de quelques complications ou de quelque maladie intercurrente. On doit

DES LNFLAMMATIONS. 423

reconnaître, toutefois, que la métrite chronique avec ramollissement retentit d'une manière beaucoup plus fâcheuse sur l'organisme entier que la métrite chronique avec induration, qu'elle fait maigrir beaucoup plus vite les femmes, et qu'elle produit une anémie plus prompte et plus complète , mais voilà tout.

Métrite interne, métrite catarrhale. —L'inflammation chronique de la membrane muqueuse du corps de l'utérus, sans être une maladie fréquente, n'est pas cependant non plus très rare. On peut établir comme une règle qui souffre peu d'exceptions, que toutes les fois que la muqueuse du corps de l'utérus est malade, celle du col l'est également, tandis que l'inverse n'a pas lieu ; c'est-à-dire que la membrane muqueuse de la cavité du col est très souvent enflammée d'une manière isolée ; cette inflammation est, ainsi que nous l'avons dit, une maladie très fréquente.

Lorsque la membrane muqueuse du corps et celle du col de l'utérus sont simultanément enflammées, la conséquence la plus habituelle est le développement des modifications suivantes : dilatation de l'orifice extérieur et intérieur du col de l'utérus, agrandissement de la cavité du col, enfin dilatation légère de la cavité utérine.

La membrane muqueuse est épaissie, rouge, plus friable, quelquefois décollée d'une manière partielle et souvent inégale ; on peut y observer des granulations. Quant aux ulcérations, elles ne sont pas en général signalées par les auteurs, et je suis porté à croire que, si elles existent, elles doivent être très rares.

Les symptômes de la métrite interne sont les suivants : douleurs sourdes, profondes, obscures, cependant un peu influencées par l'exercice, les mouvements, les efforts, etc., etc ; le volume et le poids du corps de l'utérus n'ont pas subi de variation ; on ne constate pas les déviations , les versions et inflexions qui sont si fréquentes dans les inflammations chroniques où le tissu sous-muqueux du corps et celui du col de l'utérus sont malades.

Une sonde introduite dans la cavité du col franchit son orifice interne et pénètre dans la cavité du corps de l'utérus, où elle peut se mouvoir librement dans tous les sens et avec une grande liberté. Cette pénétration est souvent douloureuse, surtout quand on fait promener avec une certaine énergie l'extrémité de la sonde sur les parois enflammées de la muqueuse de la cavité du corps de l'utérus ; on produit souvent des nausées, des vomissements, et parfois des syncopes.

La menstruation est en général retardée, moins abondante et plus douloureuse que dans l'état normal; c'est du moins ce que j'ai remarqué et ce qui diffère notablement de ce qui est admis par M. J.-H. Bennett. D'après cet auteur, les règles sont plus abondantes, plus douloureuses et durent plus longtemps ; elles apparaissent à des intervalles plus courts.

L'écoulement est constitué par une quantité notable de mucopus ; la quantité sécrétée en vingt-quatre heures est en général beaucoup plus considérable que quand il n'y a que simple inflammation de la cavité du col utérin. Cet écoulement de muco-pns diffère notablement de l'écoulement sanguinolent qui est plutôt un des caractères de la métrite interne aiguë.

Dans quelques cas plus rares et, d'après M. H. Bennett, dans les cas spéciaux où il existe des ulcérations de la membrane muqueuse de la cavité du corps, il arrive parfois que la cavité de cet organe se dilate d'une manière très notable et qu'il s'accumule à son intérieur du mucus, dumuco-pus, du pus et parfois du sang ; nous avons déjà fait observer que l'existence des ulcérations à la surface du col était toute entière à démontrer.

La métrite catarrhale s'accompagne souvent d'un état a,vS mique bien caractérisé; cependant la production de cette anémie n'en est pas une conséquence absolument nécessaire, et il y a des femmes atteintes de métrite catarrhale chronique qui ont encore un bon état de santé générale ; mais une longue durée de cette maladie débilite notablement la consti-

DES INFLAMMATIONS. Zi25

tution. Cette maladie guérit, en général, spontanément à l'époque de l'âge critique.

On reconnaît que l'inflammation de la membrane muqueuse de la cavité du corps est venue se joindre à celle du col, lorsque les phénomènes suivants viennent se joindre aux symptômes de cette dernière affection : douleurs plus profondes et en même temps plus générales; écoulement muqueux ou mucoso-purulent beaucoup plus abondant, quand toute la muqueuse est malade ; influence notable sur la santé générale, qui se débilite et s'épuise beaucoup plus facilement dans l'inflammation de toute la muqueuse utérine que clans celle du col isolément.

ARTICLE VI. — Traitement de la méfrite chronique.

Ce traitement a beaucoup occupé les médecins qui se sont occupés d'une manière spéciale des maladies de l'utérus. C'est qu'en effet il s'agit d'une affection rebelle, tenace, et contre laquelle les médications les plus rationnelles échouent souvent d'une manière complète. Nous allons passer en revue les médications qu'on a successivement préconisées contre cette maladie.

Emissions sanguines. — Les émissions sanguines mises en usage contre la métrite chronique peuvent être générales ou locales; leur mode d'action, dans l'un et l'autre cas, est loin d'être identique.

Saignées générales. — Les saignées dérivatives peu copieuses et renouvelées souvent ont été érigées en méthode complète et à peu près absolue, ainsi que j'ai déjà eu occasion de le dire. Ces petites saignées dérivatives, dont la quantité doit être de 100 à 150 grammes, renouvelées quelquefois tous les mois, sont encore employées avec une rare persévérance par un certain nombre de praticiens de nos jours.

J'ai déjà discuté cette question en parlant du traitement de l'inflammation chronique du col, si j'y reviens ici, c'est pour

fl'26 MALADIES DE L'uTÉRES.

dire encore, que, comme méthode générale, cette médication doit être formellement écartée. Elle épuise les malades, augmente la débilité et l'anémie des femmes atteintes de métrite chronique, enfin elle tend plutôt à éterniser la maladie qu'à la faire disparaître.

Gn ne peut toutefois disconvenir que la saignée générale ne produise presque toujours un soulagement momentané et une diminution notable des douleurs utérines, c'est probablement ce qui engage encore beaucoup de praticiens à l'employer avec persévérance. On peut dire, du reste, que dans la métrite chronique générale les petites saignées générales sont plus sour vent indiquées que dans l'inflammation bornée au col. S'il est certaines circonstances dans lesquelles ces petites saignées du bras peuvent être utiles^ ce sont les suivantes :

1° Lorsque l'utérus est très volumineux, très sensible au toucher et à la palpation, et le siège de douleurs spontanées, vives ; dans ce cas, une ou deux petites saignées du bras de 150 grammes en moyenne et répétées à huit ou dix jours d'intervalle, sont parfois très utiles et aident singulièrement le traitement.

2° Lorsque la métrite chronique se traduit par un mouvement de fièvre soit continu, soit périodique, comme la nuit, par exemple, et accompagné d'une augmentation de chaleur ; en pareil cas, une saignée de 150 à 200 grammes est encore fort utile, car elle fait très souvent disparaître cet état fébrile. On peut renouveler deux ou trois fois cette petite saignée, mais il faut se garder d'y revenir trop souvent.

Saignées locales, sangsues. — Les applications de sangsues sont souvent très utiles dans la métrite chronique, surtout lorsqu'on en fait usage à une époque peu éloignée du début de la maladie. On les fait mettre de préférence à l'hypogastre, quelquefois cependant aux régions inguinales ou bien encore au périnée. Le nombre des sangsues appliquées doit toujours être en quantité convenable ; il en faut une vingtaine au moins et les faire saigner d'une manière suffisante, afin de ne pas avoir à

redouter, si l'on n'opérait pas une soustraction suffisante dé sang, de produire une congestion sanguine de l'utérus, et d'augmenter ainsi, plutôt que de diminuer, les accidents de la métrité chronique.

La sensibilité très vive dé l'utérus, les douleurs spontanées, la tuméfaction un peu notable de l'organe, sont les accidents qui réclament spécialement les applications locales de sang-^ sues. Il est encore une circonstance dans laquelle on peut se trouver très bien de leur emploi, c'est lorsque les règles sont retardées, pénibles, douloureuses et moins abondantes qUe dans l'état normal. On peut alors placer les sangsues, au nombre dé dix ou douze, au périnée, à l'anus, ou à la partie interne des cuisses : elles sont alors destinées à favoriser l'écoulement menstruel, à augmenter sa quantité, enfin à le suppléer, s'il n'arrive pas ou s'il est insignifiant.

Il est un mode particulier d'appliquer les sangsues qui est adopté par beaucoup de médecins , et qui demande quelques explications; c'est leur application sur le col de l'utérus. Ces applications conseillées par M. Duparcque, qui y â fortement insisté, ont été également adoptées et vantées par Valleix, les auteurs du Compendium, MM. H. Bennétt et Aran.

D'après M. Duparcque, leur premier effet est de calmer, comme par enchantement, les douleurs sacro-lombaires, les élancements, enfin toutes les sensations pénibles, compagnes ordinaires des altérations légères ou profondes de la matrice. Il conseille cle proportionner le nombre de sangsues au volume de l'engorgement, au degré de prédominance des symptômes inflammatoires et à l'état des forces. M. Duparcque pense, de plus, que cette saignée directe produit moins de faiblesse, toute proportion gardée, que la saignée générale.

J'ai eu plusieurs fois occasion d'essayer ces applications de sangsues sur le col, et je n'ai jamais eu beaucoup à m'en louer. D'abord l'application en est très difficile et très désagréable pour les femmes, que l'on décide difficilement à y avoir recours ; puis elles ne me semblent avoir aucun avantage sur les sangsues

appliquées à l'hypogastre et au périnée, ou sur les petites saignées générales ; ensuite elles sont loin d'être exemptes d'accidents.

On peut en effet admettre qu'elles sont capables de produire les trois espèces d'accidents suivants :

1° Des hémorrhagies parfois considérables, qui se font soit par les piqûres de sangsues, soit par l'utérus lui-même, et dont on n'a pu se rendre maître qu'en pratiquant le tamponnement; ces hémorrhagies ont, dans quelques cas, débilité fortement les malades et augmenté d'une manière notable leur anémie habituelle.

2° Appliquées sur des cols mous et fongueux, elles peuvent y être suivies d'ulcérations difficiles à guérir et ayant pour point de départ les piqûres des sangsues.

3° M. H. Bennett insiste beaucoup sur la possibilité de l'introduction d'une sangsue dans la cavité du col. Il pense que cette introduction peut être suivie de douleurs extrêmement violentes et agir d'une manière fâcheuse sur les malades, M. Aran, qui a eu beaucoup recours aux, applications de sangsues sur le col, ne croit guère à la possibilité d'un pareil accident, et n'a jamais eu occasion d'observer rien de semblable.

L'application de sangsues sur le col utérin peut être faite, d'après les partisans de ces applications, dans deux circonstances différentes : lorsqu'il s'agit d'une métrite développée simultanément dans le corps et dans le col de l'utérus. C'est particulièrement à ce cas que s'applique ce qui vient d'être dit. Mais s'il arrivait, ce qui n'est pas le fait le plus commun, qu'il y eut une métrite chronique du corps de l'utérus et que le col fût sain, il n'y aurait pas lieu, suivant moi, de discuter même cette question. Je pense qu'il ne faudrait en aucune manière songer à appliquer des sangsues sur un col sain dans le but de dégager un utérus malade.

On a quelquefois remplacé l'application des sangsues sur le col par des scarifications faites avec une lancette sur cet organe. M. Bennett dit avoir eu beaucoup à se louer en maintes circon-

stances de cette manière de faire. Je ne puis être de son avis, et je ne pense pas qu'il soit jamais utile de pratiquer des scarifications sur le col de l'utérus sain ou malade, sur -l'organe sain pour une métrite chronique du corps seul, sur le col malade pour une métrite chronique du corps et du col.

Traitement émoi lient. — L'emploi des émollients est très souvent mis en usage pour combattre la métrite chronique; cette médication comprend les moyens suivants :

Bains entiers émollients au son, à la guimauve, ou à la gélatine qui doivent être prolongés et souvent renouvelés.

Bains de siège fréquents ; je suis tout à fait opposé aux bains de siège, et je ne les conseille en général qu'aux femmes qui ont la poitrine susceptible, délicate, et que de grands bains prolongés pourraient enrhumer ; j'ai fait connaître (p. 237 et 326) les raisons qui m'empêchent de faire usage des bains de siège.

Injections émollientes, narcotiques, répétées souvent.

Cataplasmes liquides de farine de graine de lin ou de fécule de pomme de terre, portés jusqu'à l'utérus, soit à l'aide d'une seringue à canule d'un gros calibre soit à l'aide d'un spéculum.

Sachets émollients de M. Gruveilhier, qui ont été décrits (p. 327).

Éponges imbibées de liquides émollients.

Tampons de charpie imbibés de pommades émollientes ou narcotiques. Ce moyen dont M. Mélier a beaucoup vanté les bons effets consiste dans l'application de plumasseaux de charpie enduits de cérat frais, simple, opiacé ousaturné, selon qu'il s'agit d'abattre l'inflammation, de calmer les douleurs, ou de chercher à opérer la résolution de l'engorgement. M. Mélier place ses plumasseaux de charpie à l'aide d'un spéculum plein, et il les pousse jusqu'au col avec un mandrin ou avec de longues pinces.

On a enfin conseillé la glace portée au fond du vagin jusqu'au col de l'utérus. Lisfranc avait reconnu que ce moyen était fort désagréable aux femmes et ne leur était pas très utile. M. Aran

a rappelé l'attention sur son emploi ; il recommande spécialement la glace pilée ou des mélanges réfrigérants, leur attribue au contraire une grande efficacité, et pense qu'ils calment très bien la douleur; cela est possible, je les ai peu conseillés, et il me serait difficile de formuler une opinion à cet égard.

Telles sont les bases du traitement émollient ; voici les cas dans lesquels, suivant moi, on peut en faire usage : employés d'une manière exclusive comme traitement rationnel, les émissions sanguines et les émollients ne sauraient convenir ; cependant, quand la métrite chronique est à l'état subaigu- et qu'elle s'accompagne de gonflement considérable de l'utérus, de vives douleurs et d'un mouvement de fièvre, on peut y avoir recours, et ils rendent d'excellents services ; mais, à part ces cas, lorsqu'une métrite est franchement chronique et que les phénomènes inflammatoires ne sont pas très marqués , cette double médication ne saurait amener des guérisons bien positives.

Traitement révulsif. — Le traitement révulsif se compose de différents agents qui sont les suivants :

Frictions avec l'huile de croton ou avec la pommade stibiée sur l'hypogastre et sur la région lombaire. Ce moyen, qui produit une révulsion assez énergique est très désagréable, et en général peu apprécié des femmes.

Vésicatoires volants à l'hypogastre, aux lombes, aux cuisses.

Cautères volants appliqués avec le caustique de Vienne dans les mêmes parties.

Employé comme méthode exclusive, le traitement par les révulsifs ne saurait être mis en usage ; néanmoins, quand une métrite chronique est rebelle, j'y ai toujours recours, mais en même temps que je fais usage d'autres moyens. Je commence d'abord par des vésicatoires volants sur l'hypogastre ; s'ils ne paraissent pas produire d'effets positifs, je conseille d'appliquer des cautères volants sur la même région et de les renouveler plusieurs fois si la maladie résiste.

Traitement résolutif ou fondant. — Le traitement résolutif

DES INFLAMMATIONS. hM

se compose de deux sortes d'agents thérapeutiques : les merçuriaux et les iodures.

. On emploie les mercuriaux de la manière suivante : frictions d'onguent mercuriel sur l'hypogastre, le périnée, à la partie antérieure interne et supérieure des cuisses ; applications d'onguent mercuriel directement sur le col de l'utérus; à l'intérieur, pilules de calomel ou d'onguent mercuriel.

Cette médication a été prescrite dans deux buts différents ; dans le premier, elle a été conseillée parce qu'on se basait sur l'idée fausse que la métrite chronique était souvent de nature vénérienne. Je ne sache pas qu'on ait obtenu ainsi beaucoup de guérisons, du moins il n'en a été publié aucune observation. Le deuxième but qu'on s'est proposé était d'employer les mercuriaux comme agents résolutifs ou fondants ; mais les succès n'ont été signalés que dans les traités de pathologie, et non dans les observations particulières. Cependant je pense qu'on peut avoir recours à cette médication en la considérant comme un moyen adjuvant et non comme la base principale du traitement.

Les iodures, et spécialement l'iodure de potassium, peuvent s'appliquer d'abord en pommade sur l'hypogastre, le périnée, les lombes, les cuisses, ou bien être portés directement à l'aide de plumasseaux de charpie sur le col même de l'utérus. A l'intérieur, l'iodure de potassium s'administre aux doses ordinaires.

J'ai eu quelquefois recours à ce dernier moyen, et je n'ai jamais observé aucune amélioration, aucun effet avantageux» tant qu'il a été employé seul. C'est aussi l'avis de M. H. Ben- #ett qui l'a expérimenté ainsi que les mercuriaux. , Narcotiques. — L'emploi de différents narcotiques n'a, en général, d'autre but que de combattre le symptôme douleur. On a donc quelque raison de s'étonner que des praticiens distingués aient pu ériger en méthode leur administration ; avec la meilleure volonté possible, on ne peut les considérer que comme des agents thérapeutiques accessoires.

Lisfranc, Récamier, M. Duparcque regardent cependant la ciguë (extrait en commençant par 5 centigr. et allant jusqu'à 15 ou 20 centigr.) comme ayant amené des guéiïsons de métrite chronique. Gela est possible, et cependant cette médication est tombée dans un oubli complet.

Injections dans la cavité de l'utérus. — Les injections dans la cavité de l'utérus ont été surtout préconisées par Vidal (de Cassis) , qui prétendait n'avoir jamais observé d'accidents en en faisant usage. On employait ainsi des injections émollientes d'abord, puis plus tard des injections astringentes, et enfin des injections caustiques, avec une solution plus ou moins étendue de nitrate d'argent par exemple.

Malgré les assertions de Vidal, ces injections ont conduit la plupart des praticiens à des accidents plus ou moins graves qui sont les suivants : augmentation des douleurs, exacerbation de l'inflammation , développement d'une péritonite aiguë.

Il y a quelques années, en 1850, je fis quelques essais à l'hôpital de la Pitié touchant l'emploi des injections intra-utérines. Je m'étais entouré des précautions les plus grandes. Trois ou quatre fois, elles n'avaient été suivies d'aucun accident ; mais, chez une jeune malade, une injection d'une solution de nitrate d'argent très étendue, cependant, détermina une péritonite des plus graves, à la suite de laquelle la malade faillit succomber. Je ne recommencerai pas de semblables tentatives, et tout médecin sage et prudent doit proscrire d'une manière absolue les injections intra-utérines.

Raclement de la surface interne de l'utérus. — Ce moyen employé par Récamier et encore mis à exécution par quelques-uns de ses élèves, m'a toujours semblé barbare. En le mettant en usage on a pour but de détruire les granulations, les fongosités, les accroissements que l'on suppose s'être développées à la surface interne de l'utérus, et qui entretiennent ainsi des sécrétions pathologiques. D'abord, il faudrait démontrer l'existence de ces prétendues altérations, existence fort problématique, si l'on en

excepte à peine les granulations dont l'histoire ici est encore fort obscure. Ensuite est-il possible de croire qu'un pareil raclement sur une surface enflammée puisse s'opérer sans déterminer une exacerbation plus ou moins notable de l'inflammation, et sans que les produits ne se renouvellent. Ce raclement s'opère avec une curette d'acier spéciale. Je n'ai jamais moi-même pratiqué cette opération que je regarde comme irrationnelle et cruelle; mais je l'ai vu appliquer, j'en ai suivi les résultats, je les ai trouvés ou nuls et sans aucune efficacité ou dangereux. De plus, ce moyen m'a semblé exaspérer constamment les phénomènes morbides de la maladie. Tout praticien sage doit, à mon avis , s'en abstenir.

Cautérisation de la surface interne de l'utérus. — Cette cautérisation a été employée pour la première fois par Récamier, qui se servait pour cet usage d'une sonde porte-caustique. M. Chassaignac, qui a employé le même moyen, se sert d'un simple crayon de nitrate d'argent dont il a rendu la brisure inoffensive en lui donnant pour axe un fil de platine.

On manque d'observations bien recueillies et bien complètes pour asseoir une opinion relativement à de semblables médications. 11 est possible qu'elles réussissent; mais je ne les regarde pas comme parfaitement innocentes, et, jusqu'à ce que des travaux sérieux aient été publiés à cet égard, je conseillerai toujours de s'en abstenir.

Cautérisation de la surface externe et de la surface interne de la cavité du col de F utérus. — Lorsque le col de l'utérus est malade en même temps que le corps, on comprend très bien que des cautérisations doivent être employées pour se rendre maître de l'un des deux éléments morbides au moins; c'est-àdire de l'inflammation chronique du col. Une pareille médication est non-seulement rationnelle ; mais elle est de plus très utile. L'observation a démontré en effet qu'en pareil cas, les cautérisations agissaient, non-seulement sur le col malade, mais encore produisaient une autre dérivation utile sur la métrite chronique elle-même.

43h MALADIES DE L UTÉRUS.

D'après ces données, nous basant sur notre propre expérience, nous conseillons donc cette médication dans les deux cas suivants :

1° Toutes les fois qu'il existera une métrite chronique avec induration et hypertrophie occupant à la fois le corps et le col de l'utérus, qu'il y ait ou non sur ce dernier des granulations ou des ulcérations, et à la condition qu'il n'y aura pas de douleurs très vives, de sensibilité exagérée et de réaction fébrile, on devra avoir recours à la cautérisation des surfaces interne et externe du col de l'utérus.

2° Toutes les fois qu'il existe une métrite chronique avec ramollissement (état fongueux) d'une partie du corps de l'utérus, accompagnée d'un état semblable du col, il y a une indication plus positive encore que dans le cas précédent de cautériser les surfaces interne et externe du col de l'utérus.

Dans ces deux circonstances, la cautérisation qu'il faut préférer est, à mon avis, la cautérisation superficielle au fer rouge de la surface externe et interne du col et de sa cavité ; elle devra toutefois être plus profonde dans le deuxième cas que dans le premier.

Une seconde circonstance peut se présenter, que faut-il faire lorsqu'il existe une métrite chronique simple et que le col de l'utérus est sain ? Les cautérisations doivent-elles être appliquées sur ce dernier organe? Oui, d'après M. H. Bennett; elles sont aussi bien indiquées dans ce cas que dans le précédent. La seule différence c'est qu'au lieu d'appliquer les caustiques sur un col utérin malade, on l'applique sur un organe sain ; l'action dérivative se produit comme dans l'autre cas, et l'on améliore notablement, si même on ne guérit complètement, l'inflammation chronique du corps de l'utérus.

M. Bennett conseille indifféremment, en pareil cas, la cautérisation, soit au fer rouge, soit au caustique de Vienne, soit avec d'autres caustiques.

Il m'est difficile d'avoir une opinion bien déterminée à ce sujet; je n'ai pas encore employé cette méthode, et je suis peu

porté à la mettre en usage. Pour être convaincu il ne faut pas de simples assertions, mais des faits bien observés et recueillis avec soin ; jusqu'alors je pense qu'il faut s'abstenir, et, en pareil cas, j'ai recours à d'autres médications; et je pense que les caustiques n'agissant dans des cas semblables qu'à titre de révulsifs, il y a tout autant d'avantages à produire une révulsion cutanée.

Traitement hydrothérapique. — Je pourrais me borner ici à renvoyer le lecteur à ce qui a été dit de l'hydrothérapie au sujet du traitement de l'inflammation chronique du col de l'utérus, mais il est utile de revenir sur quelques détails qui trouvent ici une application spéciale.

Pour me faire comprendre, je rappellerai seulement que nous appelons, avec la plupart des auteurs, métrite chronique ce que M. Fleury considère comme congestion chronique.

D'après les observations de M. Fleury, il est incontestable que le traitement hydrothérapique, tel qu'il l' emploie, a guéri des cas rebelles et invétérés de métrite chronique. Ce sont les faits dont j'ai été témoin qui m'ont conduit à expérimenter à l'hôpital, sur une large échelle, l'hydrothérapie dans la métrite chronique. Voici quel a été le résultat de mes observations et la manière dont j'ai procédé.

Une métrite chronique étant donnée et n'étant pas accompagnée de douleurs très vives, de symptômes inflammatoires bien marqués et de réaction fébrile, voici le traitement que je mets en usage :

Tous les jours, douches froides utérines matin et soir avec un des deux appareils décrits (voy. p. 351). Cette douche introduit 15 à 20 litres d'eau froide dans le vagin. À la suite de cette douche froide, immersion d'une à deux minutes dans un bain de siège froid.

Tous les deux jours, le soir, deux douches froides simultanées : une en pluie sur tout le corps; une en jet, également sur tout le corps, mais particulièrement appliquée aux lombes.

Tous les deux jours, le soir, par conséquent le jour intermé-

diaire aux précédents, un bain de transpiration en plaçant la malade sous une couverture avec une lampe à alcool ; et, lorsque la transpiration a été considérable, les deux douches froides simultanées sur le corps (procédé de M. Fleury).

Cette médication m'a toujours donné les résultats les plus avantageux , jamais je ne l'ai vue suivie d'accidents, et toujours les maladies se sont améliorées rapidement. J'y ai donc constamment recours et je ne saurais trop en recommander l'emploi.

Son seul inconvénient est sa longueur ; il faut, en effet, s'attendre à un traitement de six semaines à trois mois de durée, et quelquefois plus.

Eaux minérales. — Ce qui a été dit sur ce sujet dans le traitement de l'inflammation chronique du col s'applique ici de tous points et je n'ai rien à y ajouter (voy. p. 245).

Repos , position horizontale. — La métrite chronique exige, en général, beaucoup de repos, un long séjour au lit et la position horizontale ; de plus on évitera les longues courses, les voitures dures, les secousses, les efforts, les mouvements violents. Tout en faisant cette recommandation, nous convenons cependant qu'on a un peu abusé de ces moyens, et qu'il n'est pas indispensable de priver les malades de tout mouvement, de tout exercice, et de les clouer au lit ou sur une chaise longue pendant des semaines, des mois, des années même. On doit conseiller aux malades le plus de repos possible, la position horizontale le plus souvent qu'elles le peuvent, mais on peut leur permettre quelques mouvements, quelques promenades à pied à pas lents, quelques courses dans une voiture bien douce et dans la position horizontale.

Anémie, état général. — Pour beaucoup de médecins, on doit faire une attention assez sérieuse à l'état général, à l'anémie qui accompagne si fréquemment la métrite chronique. Ils s'appuient sur ce que cette métrite est très souvent entretenue par un état général d'appauvrissement du sang, de débilitation de l'organisme, qui en sont plutôt la cause que lacon-

séquence. Cette opinion me semble empreinte d'exagération; l'anémie est neuf fois sur dix la conséquence, le résultat de l'état local de la matrice. L'affection utérine combattue et guérie, l'anémie et les troubles qu'elle entraîne avec elle ne tardent pas à guérir spontanément. C'est donc à l'état local seul que doit s'adresser toute la médication; puis, si l'état général persiste après la guérison de ce dernier, on pourra alors s'en occuper. Ce sera surtout l'instant de conseiller une hygiène convenable, etc., l'emploi des eaux minérales ou de l'hydrothérapie. Je regarde donc comme à peu près inutile l'emploi du fer et du quinquina tant que l'inflammation chronique de l'utérus existe.

Résumé du traitement de la métrite chronique. — 1° Lorsque la métrite chronique présente quelques phénomènes aigus, quelque exacerbation dans les symptômes, un gonflement un peu considérable de l'utérus, une sensibilité vive de l'organe, des douleurs d'irradiation un peu intenses, enfin une réaction fébrile continue ou intermittente, on doit employer les émissions sanguines locales ou générales très modérées, le traitement émollient, les révulsifs modérés, quelques purgatifs.

2° Les accidents aigus dissipés, lorsque le col de l'utérus est malade en même temps que le corps, il faut avoir recours à deux ou trois cautérisations superficielles au fer rouge. Ces cautérisations, qui portent sur la surface externe et sur la surface interne du col, sont tout à fuit indispensables et doivent être beaucoup plus énergiques dans les cas où le col est fongueux, que lorsqu'il est simplement induré. On favorisera l'action de ces cautérisations par l'usage de l'hydrothérapie.

3° Dans tous les autres cas, je donne le conseil formel d'avoir recours d'une manière absolue à la médication hydrothérapique telle que je l'ai formulée. Elle n'est, du reste, qu'une variante de celle conseillée par M. Fleury, dans son Traité d'hydrothérapie.

438 MALADIES DE l' UTÉRUS. * ....