SECTION III

INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE DU PETIT BASSIN ET DES LIGAMENTS LARGES OU PHLEGMON PERI -UTERIN.

La maladie dont il est question ici n'a été bien décrite que depuis un petit nombre d'années, et cependant elle est entourée encore de beaucoup d'obscurités, et bien des points de son histoire restent à étudier. Récamier est un des médecins qui ont le plus fait pour l'a faire connaître et en préciser le traitement ; M. Bourdon, un de ses élèves, s'en est occupé dans son Mémoire sur les tumeurs fluctuantes du petit bassin; M. Bennett, dans son Traité des inflammations de l'utérus, en a donné une bonne description ; M. Nonat en a fait le sujet de leçons cliniques à l'hôpital Cochin, ces leçons ont été publiées dans la Gazette des hôpitaux; plusieurs de ses élèves ont traité ce sujet dans leurs thèses inaugurales, et n'ont fait autre chose que reproduire les idées et surtout le traitement de ce médecin ; Valleix lui a consacré un mémoire spécial qu'il a reproduit presque textuellement dans la troisième édition de son Guide du médecin praticien, après l'avoir publié dans Y Union médicale, en 1853 ; enfin son élève, M. Gallarcl, a repris ce sujet, d'abord en publiant dans Y Union médicale (janvier 1855) des leçons professées par M. Gosselin â l'hôpital Cochin, pais en le traitant lui-même ex professo dans sa thèse inaugurale (29 janvier 1855) ; M. Aran en a fait depuis le sujet d'une de ses conférences cliniques [Gazette des hôpitaux) ; mais depuis lors un travail fort important, publié par MM. Bernutz et Goupil clans les Archives de médecine m J856, est venu remettre en question l'existence de cette maladie qui était généralement admise, et la présenter comme étant une péritonite partielle limitée au cul-de-sac péritonéal utéro-rectal.

On a souvent établi une distinction entre l'inflammation dont il s'agit, survenant à la suite des couches, et la même inflammation se développant en dehors de cette circonstance. Cette

DES hNFLAMM ETIONS. 439

distinction, à laquelle M. Gallard attache une importance capitale, me semble ne pas devoir être maintenue. Les phénomènes sont à peu près les mêmes, et il n'y a guère de différence que dans la marche plus rapide dans un casque dans l'autre. L'inflammation du petit bassin n'est pas du reste une maladie puerpérale proprement dite, mais une inflammation post-puerpérale, ce qui n'est pas la même chose. Nous confondrons donc les unes et les autres dans la même description, en faisant cependant saillir les différences qui peuvent les séparer.

ARTICLE I. — Analomie pathologique do phlegmon péri-uterln.

L'inflammation du tissu cellulaire du petit bassin peut occuper des sièges fort différents les uns des autres. Elle se localise ou bien elle occupe une étendue plus ou moins considérable de ce tissu.

Le tissu cellulaire des ligaments larges est le siège le plu3 commun de cette inflammation. Vient ensuite le tissu péri-utérin, soit dans tout le tour de l'utérus, soit spécialement à la partie postérieure de l'organe et clans l'intervalle qui sépare l'utérus du rectum.

Quelquefois on voit l'inflammation du tissu cellulaire du petit bassin se propager à la fosse iliaque de l'un ou l'autre côté ; elle s'empare simultanément du tissu cellulaire et des organes qu'il entoure, qu'il sépare et qu'il circonscrit. L'utérus lui-même est souvent le siège d'une métrite aiguë -, les ovaires et les trompes participent souvent à la phlegmasie. Dans quelques circonstances enfin l'inflammation se propage au péritoine luimême, et, dans ce dernier cas, c'est plutôt une péritonite localisée qu'une péritonite générale qui se produit.

La nature de l'altération que nous étudions varie beaucoup. A la première période, on ne connaît guère les lésions qui la caractérisent. Il est très rare qu'on succombe à cette époque; aussi admet-on la nature de ces lésions plutôt par induction et analogie que par une étude exacte- et positive.

Il est évident qu'à ce premier degré le tissu cellullaire en-

flammé doit être tuméfié, plus volumineux et engorgé. Il est rouge, gonflé, plus dense, plus friable et plus facile à déchirer.

A une seconde période, ce même tissu enflammé est le siège d'une suppuration qui peut se présenter sous deux états, infiltration et collection purulentes. L'infiltration est plus ou moins étendue ; le tissu infiltré est ramolli, blanc jaunâtre ou blanc verdâtre, plus friable; il y existe de petites gouttelettes de pus disséminées et en grand nombre.

Les collections sont uniques ou multiples. Il est rare que les abcès qu'elles forment soient réguliers, arrondis ; essentiellement irréguliers, anfractueux, ils présentent des prolongements dans différentes directions. Les collections purulentes présentent une forme appropriée à celle de la disposition du tissu cellulaire au milieu duquel elles se sont formées. Lorsqu'elles s'approchent d'un organe creux elles forment en général une saillie, et la considération de cette saillie a une très grande importance pour le diagnostic. On a ainsi des collections purulentes qui font saillie sous le rectum, dans le vagin, dans l'utérus, dans la vessie, dans la peau, et peuvent s'y ouvrir une issue. C'est une question que nous étudierons plus loin avec détails.

Les abcès s'ouvrent quelquefois ou bien viennent se montrer assez loin des points où ils se sont primitivement formés. C'est dans ces cas qu'on voit la formation des trajets fistuleux, des clapiers, des décollements plus ou moins étendus, et qu'on ne doit pas négliger, car ce sont eux qui retardent bien souvent les guérisons, dans les cas où les abcès viennent à s'ouvrir dans un point quelconque.

Les lésions que nous venons de décrire en dernier lieu se rencontrent surtout à la suite de couches ; en dehors de l'état puerpéral, elles sont, comme nous l'avons déjà dit, tellement rares, que M. Gallard, qui a fait sa thèse sur un relevé de 53 observations analysées avec le plus grand soin, n'a pu en recueillir un seul exemple. Aussi, se demande-t-il si la description qu'en donne M. Nonat est tracée d'après nature ou simplement d'après une vue de l'esprit, en se rappelant ce qu'on

DES INFLAMMATIONS. Uk t

sait des produits de l'inflammation dans les autres tissus. C'est sur l'existence de ces inflammations, survenues chez les jeunes femmes en dehors de la parturition, ou même quelquefois sur des filles vierges, comme M. Nonat en a cité un cas, que MM. Bernutz et Goupil élèvent des doutes qui sont justifiés, en partie, par la relation de deux observations intéressantes où on a constaté pendant la vie tous les signes, tant rationnels que physiques, dont nous allons donner la description et qui caractériseraient le phlegmon péri-utérin, et où on n'a trouvé aucune trace de phlegmasie dans le tissu cellulaire, qu'on aurait pu croire envahi ; on a rencontré tout simplement une péritonite circonscrite du petit bassin (1). A cette occasion, les auteurs dont je parle font remarquer que le tissu cellulaire séparant les culs-desac du péritoine et du vagin, en avant et en arrière de l'utérus, est si rare, si peu abondant, que sa présence peut à peine être constatée, et ils se demandent si, à priori, on ne devrait pas nier

(1) Les recherches de MM. Bernutz et Goupil ayant eu du retentissement et leurs idées n'étant pas généralement bien connues, j'ai voulu présenter ici un résumé complet de leur manière de voir. Je me suis adressé, à cet effet, à mon ami, le docteur Bernutz, qui m'a remis la note suivante que je suis heureux de faire connaître au public.

« Sous les noms d'engorgement de l'utérus, de métrite chronique partielle, et enfin, plus récemment, sous celui de phlegmon péri-utérin, on a décrit une affection très commune, et si pénible que souvent elle empoisonne pendant de longues années l'existence des malheureuses femmes qui en sont atteintes. Cependant il est rare que cette affection, malgré cette longue persistance des douleurs et la fréquence des retours d'acuité qu'elle présente, entraîne directement la mort ; ce qui explique, jusqu'à un certain point, la divergence d'opinions, souvent contradictoires, dont elle a été cause.

» Nous n'avons pas l'espérance, sans doute, de pouvoir les concilier toutes, mais celle, du moins, basée dans notre travail sur des faits nombreux et soigneusement observés, dissipera bien des incertitudes et permettra une plus saine appréciation nonseulement de cette affection, mais aussi des déviations utérines qui ont avec elles d'intimes connexions. Pour y arriver, nous avons pris pour base l'étude anatomique que trois faits malheureux nous ont permise.

» Dans cette première partie de notre travail, la seule publiée, nous avons comparativement étudié, d'une part les lésions trouvées après la mort, d'autre part les symptômes observés pendant la vie, pour tirer du rapprochement de ces deux ordres de faits

kkî MALADIES DE L'UTÉRUS.

la possibilité de son inflammation, en n'admettant, à titre de phlegmons péri-utérins, que les phlegmons ou abcès des ligaments larges. D'autres autopsies, rares en effet et cependant très probantes, sont venues démontrer que non-seulement le tissu cellulaire des ligaments larges, même celai qui sépare le péritoine du vagin, tant en avant, entre l'utérus et la vessie, qu'en arrière, entre l'utérus et le rectum, peut parfaitement s'enflammer et suppurer. M. Demarquay en a présenté, il y a peu de temps un fort bel exemple à la Société de chirurgie, et plus récemment encore il a été présenté un cas extrêmement probant à la Société anatomique par M. Ed. Simon.

ARTICLE II. — Étiolegie du phegmon pcri-utérin

Ainsi que je l'ai dit, on ne saurait séparer l'inflammation postpuerpérale du tissu cellulaire du petit bassin de celle qui se développe en dehors de toute cause puerpérale ; c'est qu'en effet cette cause est la plus fréquente.

la signification pathologique de cette affection. Le résultat des dissections minutieuses auxquelles nous nous sommes livrés, nous a tout d'abord forcé, à notre grand regret, à avouer que nous nous étions grandement trompés pendant la vie, en attribuant la tumeur que nous avions perçue à une tuméfaction du tissu cellulaire péri-utérin, et reconnaître, pièces anatomiques en main, que cette sensation de tumeur était donnée par des viscères abdominaux réunis entre eux par des adhérences péritonéales. Puis, opposant l'intégrité absolue du tissu cellulaire qui double l'utérus aux stigmates 8i nombreux d'un état inflammatoire que présentait le péritoine pelvien, nous avons dû rapporter à celui-ci le plus grand nombre des symptômes observés pendant la vie. Enfin l'analyse de ceux-ci a rendu si manifeste l'identité des symptômes des prétendus phlegmons péri-utérins et des péritonites partielles, que nous avons du mettre en doute l'existence de la première de ces affections, c'est-à-dire mettre en doute l'existence des pi étendus phegmons péri-utérins. De l'ensemble de tous ces faits, nous avons conclu que les phlegmons péri-utérins doivent être assimilés aux autres péritonites partielles, dont ils ne diffèrent que par le siège particulier qu'occupe l'inflammation péritonéale et parles états morbides des organes intrapelviens qui la produisent.

» Avant de passer en revue l'étiologie de ces péritonites pelviennes (non publiée', nous devons, pour qu'on ne donne pas à notre opinion une généralisation qui est loin de notre pensée, faire remarquer que le doute que nous avons émis sur feins-

DES INFLAMMATIONS. hkô

L'inflammation du tissu cellulaire du petit bassin est une affection primitive ou consécutive, et, dans ces deux cas, elle ne présente pas toujours les mêmes caractères.

Cette inflammation est consécutive aux lésions, ou plutôt aux maladies suivantes : la métrite aiguë ou chronique, l'inflammation aiguë ou chronique du tissu du col de l'utérus, une péritonite circonscrite et localisée dans le petit bassin, une ovarite aiguë, une inflammation du tissu cellulaire de la fosse iliaque, quelquefois même une vaginite aiguë.

Dans beaucoup d'autres cas, l'inflammation du tissu cellulaire du petit bassin est primitive, et ce n'est que consécutivement qu'elle vient à se compliquer des diverses phlegmasies que nous venons de passer en revue. Les causes qui peuvent lui donner naissance sont alors les suivantes :

L'accouchement est une des plus communes et une de celles dont on peut le mieux reconnaître l'influence ; l'inflam-

tence des phlegmons péri-utérins, s'applique seulement à ceux qui méritent légitimement cette dénomination Nous n'avons pas entendu nier l'existence des phlegmons des ligaments larges ni des péri-rectites, quoiqu'il soit cependant assez rare que ces phlegmons n'aient point sur le péritoine des retentissements qui rendent très difficile d'établir la préexistence des phlegmons par rapport à l'inflammation péritonéale.

» Les pelvi-péritonites sont toujours consécutives à un état morbide, d'ailleurs variable, d'un des organes intrapelviens, le plus souvent de l'utérus, des trompes et des ovaires. Mais, en présence de la difficulté d'arriver à une détermination exacte de celui des organes génitaux dont l'état morbide a retenti sur le péritoine, nous avons cru préférable de l'étudier dans les circonstances pathologiques dans lesquelles nous l'avons vu survenir.

» L'analyse de 97 de nos observations, qui contiennent l'indication détaillée des circonstances pathologiques qui ont précédé le développement de la péritonite, établit que :

35 après un accouchement ,

48 étaient puerpérales;

8 après un avortement ;

28 blennorrhagiques ; 20 menstruelles; 6 traumatiques.

» L'étude de chacune de ces variétés des pelvi-péritonitcs constitue autant de chapitres distincts encore inédits. »

UUll MALADIES DE L'UTÉRUS.

mation survient, à une époque variable , tantôt assez rapidement et quelques jours après la parturition , tantôt une, deux ou trois semaines après, et elle mérite alors bien véritablement le nom iï inflammation post-puerpérale.

Lorsque l'accouchement a été long, pénible, difficile, accompagné de déchirures, de lésions traumatiques ; lorsque des manœuvres obstétricales, et surtout des opérations chirurgicales, ont été pratiquées, il y a beaucoup plus de chances pour que cette inflammation survienne, et surtout quand les malades se sont levées trop tôt, ou se sont livrées prématurément à des exercices pénibles et fatigants.

L'avortement peut être aussi souvent que l'accouchement la cause de l'inflammation du tissu cellulaire du petit bassin, c'est particulièrement quand des manœuvres coupables sont venues provoquer cet avortement, qu'on a négligé de le soigner et qu'on a continué la vie ordinaire , comme le font tant de femmes. Du reste, cette inflammation peut se développer spontanément à la suite de l'avortement, sans que ces causes spéciales aient eu lieu.

Les excès de coït sont regardés , par M. Gallard et par M. Aran, comme une des causes les plus fréquentes et les mieux démontrées de cette maladie.

On range la suppression des règles au nombre des causes de l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, mais M. Gallard ne paraît pas disposé à admettre l'efficacité d'une semblable cause comme parfaitement démontrée. Il convient très bien que, fort souvent, on la voit précéder l'apparition des autres phénomènes morbides, mais il se demande si, loin d'être considérée comme cause dans des cas semblables, elle ne devrait pas plutôt être rangée au nombre des premiers symptômes qui annoncent le début de la maladie déjà imminente, ou même confirmée.

La suppression du flux menstruel ou sa quantité trop peu considérable, produit tantôt une congestion utérine aiguë, tantôt une métrite aiguë, mais quelquefois aussi une simple inflammation aiguë du tissu cellulaire du petit bassin. Fréquemment

les choses se passent ainsi ; d'autres fois, c'est en même temps l'inflammation du tissu cellulaire et une métrite aiguë qui se développent spontanément à la suite de cette suppression. Je suis fort disposé à admettre cette influence, seulement je n'en ai pas encore observé d'exemples.

Les cautérisations trop énergiques ou intempestives, les injections astringentes ou caustiques dans l'intérieur de la cavité utérine causent l'inflammation du tissu cellulaire utérin ; quelquefois on l'a vue se développer à la suite de pessaires trop volumineux, mal placés ou laissés trop longtemps ; Valleix a cité lui-même une observation dans laquelle elle aurait été la conséquence de l'emploi de son redresseur intra-utérin.

ARTICLE III. — Symptomatologie du phlegmon péri-utérin.

Début. — Il ne sera pas évidemment le même, suivant que l'inflammation du tissu cellulaire du petit bassin sera primitive ou consécutive.

a. Primitive. — Elle peut débuter d'une manière différente ; il y a sous ce rapport deux modes distincts : ou bien le début a lieu d'une manière aiguë, c'est-à-dire à la suite d'un frisson plus ou moins violent, la fièvre et les symptômes locaux se manifestent ensuite; ou bien ce début est lent, chronique, insensible et sans frisson bien appréciable ; les symptômes se développent progressivement et ne sont que peu à peu caractéristiques.

b. Consécutive. — Les symptômes de l'inflammation du tissu cellulaire du petit bassin viennent se enter sur. une autre maladie dont le diagnostic a pu être déterminé auparavant. C'est alors qu'on voit, après ces phénomènes morbides préexistants, se développer d'abord un frisson, puis des symptômes nouveaux du côté du petit bassin.

La maladie, une fois développée, se traduit par un ensemble de phénomènes plus ou moins caractéristiques.

M6 MALADIES DE l'uTÉRDS.

§ 1. Première période. — Phlegmon non suppuré.

Symptômes locaux. — Douleur. — La douleur se rapproche, à beaucoup d'égards, de celle qu'on observe dans la métrite aiguë; ce sont des douleurs vives, aiguës, quelquefois lancinantes et siégeant dans l'hypogastre ; il existe en même temps une sensation de pesanteur plus ou moins grande et de gêne dans le petit bassin. Cette douleur s'irradie dans les régions lombaires, inguinales et périnéales, mais on peut toujours remonter à l'origine, c'est-à-dire dans la cavité même du petit bassin; elle augmente par la marche, les mouvements, l'exercice et tous les efforts quelconques.

Lorsque l'inflammation siège dans les ligaments larges, la tumeur qu'elle forme et que l'on découvre quelquefois au-dessus du pubis, du côté malade, est elle-même très douloureuse ; la douleur alors existe souvent dans ce seul côté du ventre.

La plupart des femmes atteintes d'inflammation du tissu cellulaire du petit bassin, surtout lorsque cette inflammation présente quelque connexion avec la vessie, éprouvent des envies fréquentes d'uriner qui, lorsqu'elles sont satisfaites, augmentent en général la douleur du petit bassin. Quelquefois l'influence est plus positive et une irritation vésicale, plus ou moins bien caractérisée, vient compliquer cette inflammation dont la constipation est encore un des symptômes les plus constants et les plus habituels.

La palpation et la pression du ventre démontrent la sensibilité vive de la région hypogastrique, et, quand on déprime la région hypogastrique, on perçoit non seulement la sensibilité plus profonde, qui est augmentée sous l'influence de cette cause mécanique, mais encore les tumeurs inflammatoires, dures, résistantes, dans les points où elles se sont développées. C'est spécialement dans l'inflammation de l'un ou des deux ligaments larges que la palpation permet de percevoir la sensation des tumeurs inflammatoires.

Le toucher vaginal fait connaître les modifications suivantes :

DES INFLAMMATIONS. L\hl

1° au fond du vagin une augmentation très notable de la température; 2° l'immobilité ou la presque immobilité de l'utérus et de son col, et, quand on veut essayer de lui imprimer des mouvements, la production de douleurs plus ou moins vives; 3° la perception de l'induration inflammatoire là où elle siège.

Cette perception se montre dans le tissu cellulaire péri-utérin, dans les ligaments larges, etc. On apprécie celle qui se forme entre le rectum et le vagin, ou l'utérus, en introduisant à la fois un doigt dans le rectum et un doigt dans le vagin. Quelquefois pour percevoir la tumeur abdominale, il faut pratiquer simultanément le toucher vaginal et la palpation abdominale.

Le toucher rectal vient presque toujours encore aider au diagnostic; il permet d'apprécier l'élévation de température, l'immobilité de l'utérus et le siège de la tumeur, surtout quand elle est placée autour et au bas de l'utérus en arrière.

On sent par le toucher des battements artériels manifestes, qui ont été signalés d'abord par M. Nonat, puis par M. Gailard.

Symptômes généraux. — A la suite d'un frisson, il se développe constamment une chaleur vive et acre de la peau, une accélération du pouls, enfin un mouvement de fièvre bien caractérisé et plus ou moins intense. La langue est blanche, saburrale, la soif augmentée, l'appétit presque toujours nul; il n'y a pas en général de vomissements, ou bien, quand ils se montrent, ils incliquent presque toujours l'existence simultanée d'un certain degré de péritonite. Les malades se plaignent de céphalalgie , de courbature , de constipation ; il y a presque toujours un état de prostration, d'abattement et de découragement, qui est assez caractéristique -dans ce genre d'affection.

La durée de cette première période est variable de huit à quinze jours. Elle peut se terminer par résolution, ce qui n'est pas très rare. M. Gallard a constaté 27 fois cette terminaison sur les 53 observations qu'il a analysées, et 3 fois seulement il a vu la maladie se terminer par suppuration, comme cela a

lUiS MALADIES DE L'UTÉttUS.

lieu si fréquemment à la suite de couches (1). Cette différence dans le mode de terminaison, suivant que la maladie est ou non post-puerpérale, forme même un des principaux arguments que cet auteur invoque pour justifier, avec M. Bennett, la description en deux chapitres séparés du phlegmon péri-utérin post-puerpéral, et du phlegmon en dehors de l'état puerpéral. C'est de ce dernier seulement que s'est occupé M. Gallard, considérant le premier comme suffisamment étudié et connu par les auteurs qui l'avaient précédé. La terminaison la plus habituelle dans les cas qu'il a décrits est, ainsi que je viens de le dire, la résolution, 27 fois sur 53. 6 fois il n'a pas pu suivre les malades assez longtemps pour constater le mode de terminaison, et 16 fois il a observé qu'elle avait lieu par induration ; dans 13 de ces 16 derniers cas, l'induration, au lieu de se faire en masse, avait lieu par petit noyaux isolés, que M. Gosselin a le premier décrits, et qui semblent être un intermédiaire entre l'induration et la résolution complète, à laquelle ils conduisent par une sorte de dégradation insensible. La terminaison par suppuration , qui est très rare lorsqu'on se borne , comme M. Gallard, à étudier le phlegmon en dehors de l'accouchement (puisqu'il ne l'a vu que 3 -fois d'une manière manifeste, et 1 fois à l'état douteux sur ses 53 malades), est au contraire extrêmement fréquente, lorsqu'on envisage la maladie d'une manière générale. Elle constitue même la règle pour les phlegmons survenus à la suite de couches ; on observe alors les phénomènes suivants.

(1) Voici du reste un extrait de son tableau statistique :

Sur 33 cas, résolution complète 27

Suppuration évidente 3

— douteuse 1

Induration 16

Mode de terminaison non constaté . 6

Total 53

DES INFLAMMATIONS. 4f|9

§ %. Deuxième période. — Formation de collections purulentes.

La suppuration est annoncée par des phénomènes locaux ou généraux.

a. Les douleurs locales n'éprouvent quelquefois aucune modification; elles restent ce qu'elles étaient, et il n'y a pas de changements qui puissent mettre sur la voie de cette transition à un nouvel état. Mais ce cas est peut-être le moins fréquent, et ce changement est annoncé précisément par une modification dans la nature de la douleur. Ici deux choses peuvent arriver : quelquefois les douleurs deviennent plus sourdes, plus obscures ; dans d'autres cas, les douleurs continues, tout en devenant plus sourdes et moins vives, sont entremêlées ou mélangées de douleurs lancinantes, dont le développement à cette période indique précisément le passage à la suppuration.

Les irradiations de la douleur, les envies plus fréquentes d'uriner, la constipation, n'éprouvent pas en général de modifications bien appréciables.

Le toucher vaginal et rectal, ainsi que la palpation, peuvent rendre de grands services en faisant reconnaître la présence de tumeurs inflammatoires fluctuantes dans des points quelconques du petit bassin.

Ces derniers modes d'exploration indiqueront surtout la suppuration lorsque le pus se rassemblera en collection ; tandis qu'ils seront insuffisants quand le pus restera à l'état d'infiltration. Ces tumeurs ou ces abcès du petit bassin peuvent se former dans les points suivants :

Les ligaments larges \ en pareil cas, on ne peut toujours arriver à percevoir la fluctuation. Soit qu'on essaye de plonger dans le petit bassin par la palpation hypogastrique bien ménagée, soit qu'on essaye d'y arriver par le toucher vaginal ou rectal, il restera toujours un doute très grand. On percevra plutôt une sorte d'empâtement, de ramollissement ; mais on hésitera toujours à conclure qu'il y ait là une véritable fluctuation.

450 MALADIES DE l'oTÉRUS.

Le toucher vaginal démontrera la saillie d'une tumeur fluctuante saillante clans un point quelconque du vagin, et spécialement à sa partie supérieure et postérieure. Le toucher rectal fera connaître l'existence d'une tumeur saillante dans le rectum. Le toucher rectal et vaginal, pratiqué en même temps, permettra surtout de constater la formation d'une collection purulente existant dans la paroi recto-vaginale.

Enfin on pourra constater la formation de collections purulentes sous la peau, et en particulier du côté de la fosse iliaque, au-dessous de la paroi abdominale, à la partie supérieure de la cuisse, dans les régions inguinales et dans les grandes lèvres.

Dans ces cas, une circonstance peut s'opposer à la constatation aussi facile des collections purulentes, c'est l'induration inflammatoire qui existe autour des foyers qui les entoure dans une certaine étendue, et qui peut aller jusqu'à masquer la fluctuation dont on aurait pu constater l'existence.

J'emprunte à M. Aran les détails suivants relativement à l'importance du toucher vaginal et aux résultats qu'il fournit :

« Dans le cul-de-sac vaginal, au lieu de lasouplesse qui y existe ordinairement, on éprouve une résistance ; on sent une tuméfaction plus ou moins volumineuse, tantôt régulière, arrondie, tantôt irrégulière et bosselée, presque toujours douloureuse à la pression ; tantôt cette tumeur est située en arrière, et alors elle donne l'idée d'une rétro flexion de l'utérus ; tantôt elle est sur les côtés et bien limitée, ou bien elle envoie des prolongements en avant, en arrière de l'utérus, qui peut être pris dans un anneau complet. D'autres fois ce n'est plus un anneau, mais une masse dure, napiforme, dans laquelle l'utérus est complètement enveloppé et immobilisé avec ses annexes comme dans une véritable gangue.

» Ces tumeurs sont toujours adhérentes à l'utérus, lorsque ce dernier a conservé sa mobilité ; elles sont entraînées dans les mouvements communiqués à l'organe. »

b. Lorsque la suppuration arrive, la malade accuse de petits frissons irréguliers, revenant tantôt plusieurs fois par jour, d'autres fois plus particulièrement le soir. Ces frissons sont en

DES INFLAMMATIONS. k$l

général suivis d'une exacerbation de chaleur qui se termine par une sueur plus ou moins abondante.

Le pouls devient en même temps plus petit et plus serré. La peau est habituellement plus chaude et plus sèche, la face pâle, quelquefois jaunâtre ; la langue est en général saburrale; l'appétit se perd, s'il était conservé; il y a de l'insomnie et de la prostration.

§ 3. Troisième période. — Terminaison.

Le pus une fois formé, il peut arriver trois choses : 1° la résolution pure et simple ; 2° l'évacuation du pus par une voie quelconque ; 3° la terminaison par la mort. Examinons avec soin ces trois modes.

1° Résolution pure et simple. — Le pus, rassemblé en abcès ou à l'état d'infiltration, peut-il être résorbé et la malade guérir à la suite? Cela est possible et au moins fort rare; nous devons rester dans un doute très grand à cet égard.

2° Évacuation dît pus. — Le pus, rassemblé en collection, peut être évacué dans une des trois directions suivantes : 1° dans un organe communiquant lui même a l'extérieur; *2° au dehors, par une ouverture à la peau; 3° clans une partie ne communiquant pas au dehors.

Établissons d'abord que les collections purulentes ne s'ouvrent pas dans un seul point, mais quelquefois dans plusieurs à la fois, circonstance qui n'est pas très rare.

Dans ces différents points, l'ouverture se fait tantôt largement, facilement; clans d'autres cas, par des petits pertuis qu'il est quelquefois difficile de découvrir.

Souvent, lorsque l'ouverture de la collection purulente se fait dans une des parties que nous venons de mentionner, les malades accusent une sensation de lacération, de déchirure, qui les prévient en quelque sorte de ce qui arrive.

L'ouverture des abcès ne se fait pas toujours d'une manière évidente, appréciable. Quelquefois les pertuis de communication

sont tellement petits, que l' écoulement est très faible et peut passer inaperçu.

Ceci posé, examinons les divers modes d'ouverture.

1° Ouverture dans les organes communiquant à l'extérieur. — L'ouverture se fait dans ces organes au moyen de la formation d'adhérences inflammatoires préalables ; elle a lieu tantôt dans le vagin à sa partie supérieure et postérieure spécialement ; tantôt dans le rectum ; ces deux communications sont très favorables pour les malades. L'ouverture dans la vessie n'est pas commune, cependant il en existe un certain nombre d'exemples dans la science. On rapporte également quelques cas d'ouverture dans la cavité de l'utérus; cette terminaison est au moins rare, et il y a lieu de se demander si, dans ces cas, il n'existait pas en même temps une métrite aiguë.

2° Ouverture au dehors. — L'ouverture des collections purulentes du petit bassin à l'extérieur se fait dans un certain nombre de cas. Elle est, en général, beaucoup plus lente et beaucoup plus tardive que lorsqu'elle a lieu ailleurs; on l'attend quelquefois pendant un temps très long; elle est précédée d'une tuméfaction et d'une induration inflammatoire des tissus environnants et de la peau en contact avec eux. Les points divers dans lesquels s'ouvrent ces collections sont les suivants : dans certains cas, l'ouverture se fait dans les grandes lèvres; dans d'autres circonstances, c'est h la partie supérieure de la cuisse, d'autres fois dans la paroi abdominale, issue qui se fait attendre le plus longtemps. On la voit quelquefois au-dessus de l'arcade crurale ou même de la fosse iliaque.

Les deux espèces d'ouvertures que nous venons d'étudier ne constituent pas une terminaison définitive, et les malades sont loin d'être guéries à la suite d'une pareille évacuation.

La quantité de pus qui sort par l'ouverture des collections purulentes est très variable et dépend de la longueur des trajets fistuleux qu'elle a dû parcourir, et de la largeur de l'orifice d'ouverture ; quelquefois cette évacuation a lieu en masse, tan-

dis que dans d'autres cas, elle est lente et presque insensible, surtout les pertuis étant très petits.

L'ouverture des collections purulentes est presque toujours suivie d'une détente des symptômes inflammatoires et d'une sensation de bien-être éprouvée par les malades, mais tout n'est pas terminé pour cela et plusieurs obstacles peuvent arriver.

a. L'écoulement diminue progressivement, la maladie s'améliore, et la guéri son arrive naturellement et sans accidents par la cicatrisation des foyers purulents. Cette terminaison, la plus heureuse, n'est pas, tant s'en faut, la plus commune.

b. L'écoulement de pus devient chronique, il continue très longtemps, tout en diminuant de quantité, et il faut un temps très long pour conduire à ]a cicatrisation et à une terminaison heureuse.

c. L'écoulement de pus, devenu chronique, est interrompu par de véritables poussées inflammatoires, par des exacerbations momentanées de l'inflammation et de la suppuration ; exacerbations produisant toujours un mouvement de fièvre et une augmentation de la quantité de pus ; ce qui peut arriver à plusieurs reprises et assez souvent.

d. Dans quelques cas, l'écoulement de pus s'arrête de temps en temps, les ouvertures de communication se ferment, puis un nouveau travail d'inflammation ou de suppuration a lieu; il est alors annoncé par des frissons et une réapparition de la fièvre, et ces nouvelles collections purulentes s'ouvrent de nouveau pour se refermer encore une fois ou s'écouler d'une manière continue.

e. Les tumeurs phlegmoneuses, au lieu de se résoudre complètement ou de passer à la suppuration, marchent très lentement vers la résolution. Elles sont un peu douloureuses et donnent à peine aux malades une sensation de poids et de gêne quand elles marchent ou exécutent des mouvements. Chaque mois, à l'époque menstruelle, il survient presque toujours une exacerbation, que l'on observe aussi à la suite de la marche, d'imprudences, de mouvements violents, d'excès de coït, etc.

k5k MALADIES DE LUTÉRUS.

Cette forme est appelée par M. Gosselin, forme chronique avec redoublements inflammatoires.

f. Dans nn certain nombre de cas, l'écoulement de pus ne s'arrête pas, les malades s'affaiblissent, s'épuisent de plus en plus , une fièvre hectique se déclare, et elles succombent dans le marasme.

Ces divers modes de terminaisons s'observent avec le même degré de fréquence à peu près, et ils sont loin de présenter les mêmes conditions favorables pour la guérison.

3° Ouverture dans une cavité close. — Les collections purulentes du petit bassin peuvent s'ouvrir dans le péritoine. Ce mode d'ouverture n'est pas commun ; lorsqu'il a lieu, une péritonite mortelle en est à peu près la conséquence nécessaire.

h° Suppuration sans ouverture au dehors ou dans une cavité organique quelconque. — Ce mode de terminaison des abcès est loin d'être un des pins communs. La plupart du temps, lorsque la suppuration se forme, elle ne reste pas à l'état d'infiltration ; des collections purulentes se forment, et doivent être évacuées au dehors par une voie quelconque ; mais les abcès qui se déclarent ainsi peuvent ne pas s'ouvrir extérieurement, ou bien le faire trop tardivement, les malades succombent alors prématurément et avant que les ouvertures aient eu le temps de se faire.

Lorsque les choses se passent ainsi, c'est en général au milieu des symptômes d'une infection purulente ou putride que la mort a lieu ; elle survient plus ou moins rapidement. Je le répète, il est rare que les choses se passent ainsi, et l'ouverture des collections purulentes a presque toujours le temps de se faire avant la terminaison fatale.

ARTICLE IV. — Diagnostic du phlegmon péri-utérin.

Le diagnostic des phlegmons des ligaments larges et du tissu cellulaire du peiit bassin, constitue certainement un des points les plus obscurs et les plus difficiles à résoudre de la clinique.

On a confondu le phlegmon des ligaments larges avec la plupart des maladies de l'utérus, bien pluiôt qu'on n'a pris les maladies de l'utérus pour des phlegmons du petit bassin.

Voici les maladies qui ont pu être confondues avec les tumeurs phlegmoneuses du petit bassin :

1° Métrite aiguë. — Ce diagnostic est souvent d'autant plus difficile que la métrite aiguë existe en même temps que des tumeurs pnlegmoneuses du petit bassin.

On peut établir le diagnostic en remarquant que la mobilité de l'utérus est conservée et qu'il existe une tuméfaction régulièrement placée au milieu du petit bassin, ne pouvant appartenir à un autre organe que la matrice. La palpation et le toucher aident beaucoup à établir ce diagnostic.

2° Ovarite aiguë. — Dans l'ovarite aiguë le diagnostic est souvent d'autant plus difficile que cette inflammation accompagne les phlegmons du petit bassin, bien plus souvent encore que la métrite aiguë. Du reste, l'ovarite aiguë donne naissance à une tumeur arrondie, peu volumineuse en général, parfaitement mobile et ne siégeant que d'un côté du ventre.

3° Tumeurs des ovaires ou de la trompe. — On peut établir le diagnostic en invoquant, clans ce dernier cas, la mobilité de la partie malade, son siége'd'un seul côté, son volume beaucoup plus considérable que quand il y a simple tuméfaction inflammatoire des ligaments larges.

4° Métrite chronique générale ou partielle. — La métrite chronique générale ou partielle a été prise quelquefois pour des phlegmons des ligaments larges ou du tissu cellulaire du petit bassin. On pourra établir le diagnostic en observant que dans la métrite chronique la sensibilité est beaucoup moindre, les symptômes inflammatoires beaucoup moins caractérisés, et la fièvre nulle ou à peu près nulle ; de plus la mobilité de l'utérus est parfaitement conservée ; la palpation, le toucher vaginal et le toucher rectal le démontrent d'une manière évidente.

5° Grossesse extra-utérine. — Le diagnostic n'est pas, en général, extrêmement difficile. Dans cette affection, le volume

de la tumeur est beaucoup plus considérable; elle s'accroît très lentement, ne s'accompagne pas de fièvre et il n'y a pas de sensibilité anormale, caractères assez tranchés pour que la confusion n'ait pas lieu.

6° Accumulation de matières fécales dans le gros intestin et spécialement dans l'S iliaque et dans le cœcum. — Le dia « gnostic ne présentera pas non plus de grandes difficultés; on pourra l'établir en observant la localisation de cette accumulation d'un seul côté, soit à droite, soit à gauche; la situation de la tumeur beaucoup plus haut que le siège habituel des tumeurs inflammatoires du tissu cellulaire du petit bassin; l'absence complète de sensibilité, de fièvre ; enfin la constipation qui les accompagne.

7° Rétro flexion de l'utérus. — On distingue facilement la rétroflexion utérine des phlegmons du petit bassin en redressant, à l'aide d'une sonde utérine, cette flexion. Ces tumeurs sont du reste mobiles, peu sensibles et non accompagnées de fièvre.

8° Tumeurs fibreuses de l'utérus. — Les tumeurs fibreuses de l'utérus occupent en général un siège plus élevé; elles sont volumineuses, plus dures, sans augmentation de sensibilité, sans fièvre et sans phénomènes inflammatoires ; la maladie suit enfin une marche extrêmement lente et s'accompagne de pertes utérines.

9° Hématocèles. — Les hématocèles siègent assez souvent dans la cavité péritonéale, quelquefois dans l'ovaire ou même dans le tissu cellulaire du petit bassin. Mais ces tumeurs débutent en général brusquement, sans cause appréciable et en même temps qu'ont lieu des troubles de la menstruation. Elles sont souvent précédées soit d'une hémorrhagie, soit d'une suppression du flux menstruel. Aucun de ces phénomènes n'existe dans les phlegmons des ligaments larges ou du bassin.

Du reste, ces hématocèles débutent par une douleur brusque d'un seul côté de l'abdomen. Il y a des nausées, des vomissements et une sensation d'engourdissement dans le membre pelvien correspondant; une pesanteur périnéale, enfin un sen-

DES INFLAMMATIONS. J|f>7

timent de débilité générale presque instantané ; une teinte anémique bien caractérisée de la peau ; en dernier lieu apparaît une tumeur qui s'élève quelquefois au-dessus du pubis.

En pratiquant le toucher, on trouve une tumeur mollasse, indolente, qui comprime le vagin et empêche assez souvent de pénétrer jusqu'au col de l'utérus, noyé ainsi que son corps au milieu d'une masse presque fluctuante ou au moins beaucoup moins dure que le phlegmon péri-utérin.

Il y a encore des éléments de diagnostic dans la marche ultérieure de l'hématocèle : ces tumeurs deviennent de plus en plus dures à mesure qu'on s'éloigne du début; non-seulement elles s'indurent, mais encore elles se rétractent avec une grande rapidité; quelquefois elles disparaissent en quinze à vingt jours.

40° Kystes hydatiques entre V utérus et le rectum. — Ces petits kystes, décrits par M. Charcot, pourraient peut-être en imposer pour des phlegmons péri-utérins ou rétro-utérins; ils ne déterminent, du reste, aucun accident, et ne sont accompagnés d'aucune sensibilité.

11° Kystes de l'ovaire. — M. Aran parle de petits kystes de l'ovaire qui, au lieu de s'élever dans l'abdomen, tombent derrière le rectum. Le diagnostic n'en serait pas plus difficile que le précédent.

ARTICLE V. — Marche du phlegmon péri-utérin.

Dans les cas où la maladie se termine par suppuration et surtout à la suite de l'accouchement , la marche est progressive et peut être parfaitement tracée en suivant pas à pas la description que nous avons donnée des symptômes. Mais lorsque la terminaison a lieu par résolution , et plus encore lorsqu'elle se fait par induration, la maladie a une très longue, durée; non qu'elle se prolonge d'une façon continue, mais parce qu'elle présente des récidives ou plutôt des rechutes qui surviennent principalement aux époques menstruelles. C'est encore un des points sur lesquels insiste M. Gallard, dans le travail que nous avons déjà si souvent cité, et, comme à son

habitude, il appuie sa manière de voir sur des relevés statisr tiques. Ainsi, sur 53 cas, il a vu 30 fois la maladie se terminer après une seule attaque; tandis que 18 fois il y avait eu ou il a vu de 2 à h attaques, et 5 fois il y en a eu un nombre indéterminé; même dans les 30 cas où il n'a constaté qu'une seule attaque, il ne regarde pas la maladie comme exempte de rechute, car dans 13 cas il n'y a pas eu résolution complète, mais induration plus ou moins persistante. Les cas les plus favorables dans lesquels il y a une résolution bien complète, et qui, dans les relevés de M. Gallard, ne sont au nombre que de 16 sur un total de 53 observations, ne sont pas complètement exempts de récidive. En comptant toutes ces récidives, la durée de la maladie peut être considérée comme illimitée; en général, elle est de six semaines à trois mois, mais elle a pu se prolonger jusqu'à six, douze mois et au delà. M. Gallard cite un cas dans lequel la résolution n'a été obtenue d'une façon satisfaisante qu'au bout de deux ans.

ARTICLE VI. — Pronostic du phlegmon péri-utérin.

Le pronostic du phlegmon péri-utérin est subordonné : 1° à la cause de la maladie ; 2° à l'étendue du phlegmon ; 3° aux complications ; k° à la rapidité avec laquelle se produit la suppuration; 5° au point par lequel s'ouvre la collection purulente; 6°à la marche que suit la suppuration ; 7" à l'état général des sujets.

1° Cause de la maladie. — La cause qui a produit le phlegmon du tissu cellulaire du petit bassin ou des ligaments larges influence nécessairement le pronostic. Ainsi, quand cette maladie survient en dehors de l'état puerpéral, elle est en général moins grave, moins étendue, et elle se termine beaucoup moins facilement par la suppuration. Dans l'état puerpéral, au contraire , elle est plus fâcheuse parce qu'elle est plus étendue, qu'elle marche beaucoup plus vite à la suppuration, qu'elle se complique plus souvent de métrite ou de métropéritonite, enfin parce qu'elle s'accompagne plus souvent de symptômes généraux et quelquefois d'infection purulente, que

i)£S INFLAMMATIONS. Zl59

lorsqu'elle est développée dans toute autre circonstance. M. Gallard surtout a parfaitement fait ressortir la différence de gravité que présente le pronostic, suivant qu'il y a ou non parturition antérieure, et il a d'autant plus insisté sur ce point que, sur ses 53 cas, il n'a pas vu survenir la mort une seule fois, tandis qu'on sait combien elle est à redouter dans les cas d'abcès des ligaments larges à la suite de couches.

2° Etendue du phlegmon. — Il est évident que plus le phlegmon sera étendu, plus il occupera une. partie considérable du tissu cellulaire péri-utérin, plus il présentera de gravité, et plus il y aura de chances de complications. Là encore se présentent les considérations que nous avons fait valoir plus haut, d'après le travail de M. Gallard, car, à la suite de couches, l'inflammation s'étend presque toujours aux ligaments larges et quelquefois à la fosse iliaque, tandis qu'en dehors de l'état puerpéral elle est presque toujours limitée au tissu cellulaire véritablement péri-utérin , et plus particulièrement au tissu rétro-utérin.

3° Complications. — Les complications qui existent dans le cas de phlegmon péri-utérin viennent singulièrement aggraver le pronostic de cette affection. Parmi ces complications, nous citerons la métrite aiguë, l'ovarite aiguë, le phlegmon iliaque, la cystite aiguë, et surtout la péritonite aiguë qui constitue une complication si fâcheuse.

h° Rapidité avec laquelle survient la suppuration. — Plus vite survient la suppuration, moins en général elle occupe d'étendue, cela est vrai, mais à côté du pronostic qui en ressort, comme les suppurations rapides n'arrivent guère que sous l'influence de l'état puerpéral, son étiologie, dans ce cas, domine le pronostic et empêche la maladie d'être moins grave.

5° Point vers lequel s ouvre la collection purulente. — La considération du point ou s'ouvre l'abcès est très importante pour le pronostic. L'ouverture dans le vagin et le rectum est certainement moins grave que celle qui peut se faire dans la vessie et la cavité utérine.

460 MALADIKS DE l/UTÉRUS.

L'ouverture qui se fait directement à l'extérieur est, en général, une circonstance beaucoup plus fâcheuse que l'ouverture vers un organe communiquant à l'extérieur, la suppuration dure plus longtemps, épuise davantage les malades et se complique plus souvent d'altération du pus et d'infection putride.

L'ouverture dans le péritoine, beaucoup moins fréquente qu'on ne le pense, est nécessairement mortelle en raison de la péritonite suraiguë qui se développe.

6° Marche que suit la suppuration. — Lorsque la suppuration suit une marche aiguë et passe successivement par une période ascendante et par une période décroissante, la tendance à la cicatrisation est plus grande, et ce travail se fait plus facilement.

La suppuration chronique avec des exacerbations et avec une longue durée est toujours une circonstance fâcheuse qui conduit fréquemment à la fièvre hectique et à l'épuisement des malades.

7° État général des sujets. — Plus les individus sont placés, avant le développement de la maladie, dans un état de santé défavorable, plus l'affection qui se développe est fâcheuse et a de chances d'épuiser rapidement les malades; plus le phlegmon péri-utérin a fortement débilité les sujets, plus il y a de chances pour que la suppuration se prolonge et conduise à une fièvre hectique.

En somme, le phlegmon péri-utérin n'est pas une affection des plus graves ; elle se termine très souvent et après des péripéties diverses, il est vrai, par la guérison ; les cas mortels sont certainement les moins nombreux.

ARTICLE ¥11. — Traitement du phlegmon péri-utérin.

Le traitement de l'inflammation du tissu cellulaire des ligaments larges du petit bassin ne saurait donner naissance à beaucoup de discussion; mais s'il est simple et facile à formuler, bien souvent il se trouve insuffisant et inefficace.

1" période. — Inflammation. — Le traitement antiphlogistique est le seul applicable dans cette affection ; il doit être un peu modifié, suivant que cette phlegmasie est simple ou qu'elle vient compliquer l'état puerpéral.

Saignées générales. — Les saignées du bras ne donnent pas toujours de bons résultats, elles sont bien souvent au moins inefficaces ; leur emploi est cependant justifié dans les cas suivants : toutes les fois que l'inflammation suit une marche très aiguë, qu'elle occupe une étendue un peu considérable du tissu cellulaire, qu'elle s'annonce par des douleurs très vives et qu'elle détermine des symptômes de réaction très intenses, tels qu'un pouls fort et fréquent, la peau très chaude ; il y a toujours utilité de pratiquer une ou deux saignées du bras qui diminuent certainement l'intensité des phénomènes inflammatoires.

Quand la suppuration est établie et qu'il y a de nouvelles poussées inflammatoires, une petite saignée du bras, lorsqu'on voit cette dernière arriver, en modère presque toujours l'intensité, en diminue les effets fâcheux, enfin l'annihile quelquefois complètement.

La suppuration une fois établie, quand il n'y a pas de nouveaux symptômes réactionnels qui apparaissent, les saignées générales sont presque toujours nuisibles et ne produisent aucune influence sur la suppuration.

Les saignées générales peuvent se faire aussi bien dans l'état puerpéral qu'en dehors de lui; seulement, dans le premier cas, on les pratiquera plus rapidement, en raison de la rapidité avec laquelle survient la suppuration ; oh en sera plus sobre, en raison de l'affaiblissement antérieur que présentent déjà presque toujours les malades qui supportent moins bien alors les saignées générales que les saignées locales dont nous allons mainnant nous occuper.

Saignées locales. — Les saignées locales, c'est-à-dire les sangsues, doivent être largement employées dans le traitement du. phlegmon qui nous occupe. Leur nombre, la quantité de

Sang qu'on doit faire sortir par leur application , la fréquence avec laquelle on doit les répéter, dépendent de l'intensité de l'inflammation , de son étendue , de la sensibilité très vive qu'elle détermine , enfin de la force dès femmes que l'on traite.

On doit employer les sangsues non-seulement pour combattre l'inflammation primitive, mais encore pour neutraliser les poussées inflammatoires qui se montrent si fréquemment pendant la période de résolution ou de suppuration. Il ne faut pas craindre de les renouveler plusieurs fois en pareille circonstance, car on peut ainsi empêcher l'inflammation de se propager à d'autres sections du tissu cellulaire de ces parties, et de donner naissance à une suppuration intarissable.

Le point sur lequel les sangsues doivent être appliquées a donné naissance à quelques dissentiments. A mon avis, il faut les placer le plus près possible de la partie du tissu cellulaire enflammé ; à l'hypogastre, s'il s'agit d'une inflammation des ligaments larges ; au périnée, si le siège de la phlegmasie est dans le petit bassin ; au niveau de l'une des deux fosses iliaques, si le phlegmon semble se propager dans cette direction.

M. Aran propose de combattre le phlegmon du tissu cellulaire des ligaments larges ou du petit bassin par l'application de sangsues sur le col de l'utérus conservé à l'état normal; il pense que l'on obtient toujours un écoulement considérable de sang, que l'on dégage beaucoup mieux les parties enflammées, enfin qu'on n'a eu qu'à s'en louer pour prévenir la suppuration et favoriser la résolution pure et simple.

M. Aran n'a encore expérimenté que sur un petit nombre de malades, et avant de se prononcer à cet égard d'une manière définitive, il faudrait des faits nouveaux et beaucoup plus nombreux.

La méthode antiphlogistique doit être accompagnée des moyens suivants :

Bains entiers simples et émollients ; il faut y laisser les malades très longtemps, plusieurs heures par jour ; il est même

utile de les renouveler deux fois dans un jour. C'est un des meilleurs moyens auxquels on puisse avoir recours; ils calment les douleurs, diminuent l'intensité de l'inflammation et modèrent la fièvre ; on ne saurait trop recommander leur usage.

Les bains de siège ne rempliraient ici en aucune manière la même indication ; je pense qu'il est préférable de ne pas y avoir recours.

Les cataplasmes émollients, les- lotions émollientes, les fomentations émollientes sur l'abdomen sont souvent un adjuvant utile.

Est-il besoin d'ajouter que les malades doivent être laissées au lit, immobiles, à la diète et aux boissons délayantes ou acidulées.

Deux moyens qui viennent puissamment en aide à la médication antiphlogistique, sont les frictions mercurielles et les purgatifs.

Les frictions mercurielles peuvent être appliquées à l'hypogastre, aux aines, à la partie supérieure des cuisses et au périnée. On favorise l'absorption par l'application de cataplasmes sur les parties qui en ont été enduites. • Les purgatifs, et spécialement les purgatifs doux, tels que l'huile de ricin, les purgatifs salins, etc., remplissent plusieurs indications et on ne doit pas craindre de les répéter souvent. Contrairement à l'opinion de M. Nonat, qui les proscrit d'une façon générale, M. Gallard les conseille fortement et dit avoir retiré de grands avantages de leur emploi; ils font cesser la constipation, et produisent en outre une action révulsive toujours utile; enfin, quand une collection purulente existe, ils peuvent contribuer à faire ouvrir cette collection purulente dans le rectum.

Les révulsifs externes ou cutanées peuvent avoir de très grands avantages, on emploiera de préférence, suivant M. Gallard , l'huile de croton tiglium pendant la période aiguë ou inflammatoire, et les vésicatoires volants ou même les cautères et les sétons dans

Ubk MALADIES DE L'UTÉROS.

la période d'induration. 11 conseille aussi alors l'usage des pommades fondantes iodurées, de l'iodure de potassium à l'intérieur, et des eaux minérales alcalines, par exemple les eaux de Vichy, et M. Villemin, qui a employé ces dernières d'après les indications puisées dans la thèse de M. Gallard, nous dit en avoir retiré de bons effets.

2e période. — Suppuration. — Une fois la suppuration arrivée, que le pus soit à l'état d'infiltration; ou bien à celui de collections purulentes, il n'y a aucune indication spéciale à remplir, il faut attendre en continuant l'emploi des bains et des émollients. Si les symptômes inflammatoires existent encore, il faut être alors très réservé, très sobre d'émissions sanguines, générales ou locales. Une fois l'abcès formé, on ne doit jamais l'ouvrir, même dans les cas où sa proéminence dans un point quelconque semblerait y inviter le médecin. 11 y a longtemps que j'ai adopté ce précepte, et je n'ai jamais eu à m'en repentir ; j'attends toujours l'ouverture spontanée, de quelque côté qu'elle veuille se faire. Il est bien entendu que si on redoutait une ouverture dans le péritoine, il faudrait avant tout ouvrir l'abcès dans un autre endroit ; mais il est absolument impossible de le savoir, et, d'un autre côté, l'ouverture dans le péritoine est tellement exceptionnelle, qu'on doit, je crois, peu la redouter.

3e période. — Formation de l'abcès, ouverture de cet abcès soit au dehors, soit dans un organe communiquant à l'extérieur. — En pareille circonstance, il faut simplement encore attendre, soutenir les forces des malades, les nourrir un peu.

Dans ces cas, comme dans ceux où la maladie est devenue chronique et où la résolution met trop de temps à se faire, M. Aran conseille fortement, comme méthode générale, la sudation avec une lampe à alcool sous une couverture de laine et les douches froides ensuite. Je serais assez porté à employer cette méthode ; je dois cependant avouer que je n'ai pas encore trouvé l'occasion d'en faire usage.