SECTION IV

INFLAMMATION DES OVAIRES (oVARITE),

La description de l' inflammation des ovaires doit trouver ici sa place, et cependant ce n'est pas sans quelque hésitation qae je me suis décidé à tracer ici son histoire. Rien n'est plus confus et plus'obscur que les documents que l'on possède sur cette affection, et, de plus, il existe des difficultés presque insurmontables dans le collectionnement des faits.

Parmi ces difficultés, nous citerons en première ligne la rareté des faits d'ovaiïte simple et isolée. Presque toujours, en effet, il existe en même temps soit un phlegmon péri-utérin, soit plus spécialement un phlegmon du tissu cellulaire des ligaments larges dans lequel se trouve l'ovaire enflammé, soit enfin un phlegmon iliaque développé également du même côté quel'ovarite. D'autres fois, mais plus rarement, c'est une métrite aiguë ou chronique qui coïncide avec la phlegmasie ovarique. Voici encore d'autres difficultés : lorsque l'ovarite arrive à la suppuration, tes abcès qui en résultent ne peuvent que bien difficilement être distingués des abcès des ligaments larges ou de ceux des fosses iliaques, Il y a là autant de circonstances qui rendent bien difficile une description complète de l'ovarite.

Des travaux nombreux ont été publiés sur l'ovarite. Parmi eux, nous citerons Kruger (178*2), Clarus (1812), Montault (1827), Seymour (1830), Boivin et Dugès (1832), Lisfranc (Clinique chirurgicale). Parmi ceux qu'on consultera avec le plus de fruit, nous citerons un bon Mémoire de M. Chereau (ISZiZi) (1), quelques faits isolés que l'on doit à M. Andral, à M. Louis, l'ouvrage de M. Tilt, un bon article du Compendium de médecine , l'excellent chapitre de Valleix dans son Guide du médecin praticien; enfin les recherches de M. Ch. Bernard intitulées : Des rapports réciproques qui existent entre les troubles de la menstruation et l'ovarite, recherches présentées

(i) Mémoire pour servir à l'étude des maladies des ovaires. Taris, 1844.

466 maladies de l Ï'térL'5.

à l'appui de sa candidature à la Société des hôpitaux , et sur laquelle M. Moutard-Martin a fait un bon rapport que nous avons consulté avec fruit.

ARTICLE I. — Anatomie pathologique de l'ovarite.

Siège. — L'ovarite peut siéger à droite, a gauche ou aux deux côtés à la fois. Voici une petite statistique qui peut donner une idée approximative de la fréquence de ces divers sièges : M. Chereau a rassemblé ZiO cas d'ovarite. h fois l'ovarite était double, Il fois elle siégeait à droite, 25 fois à gauche. L'ovaire gauche est donc manifestement plus souvent atteint; pourquoi cela? on l'ignore. Serait ce dû, comme le pensait Tanchou, au voisinage du rectum et à l'action mécanique des matières fécales ? C est possible.

L'inflammation des ovaires est caractérisée de la manière suivante :

lre période. — Congestion inflammatoire. — L'augmentation de volume, peu considérable d'abord, est souvent très forte ensuite; l'organe peut acquérir le volume d'un o^uf ; la surface de l'ovaire est distendue, rouge, luisante; la pression y détermine une sorte de crépitation.

A la coupe, rougeur intense, développement abondant de vaisseaux, vésicules augmentées de volume et paraissant comme entourées d'une espèce d'auréole rouge ou brune (Andral) (1).

Tissu ovarique mou, friable, ayant perdu une partie de sa consistance et infiltré d'une sérosité sanguinolente.

2 e période. — Suppuration diffuse. — Le tissu ovarique est infiltré de pus; son tissu a perdu presque toute sa consistance; il se présente sous la forme d'uns pulpe grisâtre, sanieuse, presque diflluente.

3e période. — Abcès ovariques. — Lorsque le pus se rassemble en collection dans l'ovaire enflammé, cette collection peut se faire de plusieurs manières : assez souvent le pusse ras-

(t) Andral, Précis d'w.ialomie pathologique, 1829, t. II, p. 703.

semble en cinq ou six petits foyers, plus ou moins, chacun d'eux isolé et ne communiquant pas les uns avec les autres. D'après M. Négrier, on observe quelquefois de petites loges purulentes disséminées et assez semblables entre elles, qu'on peut regarder comme des vésicules enflammées et remplies de pus: d'autres fois ces petites collections purulentes isolées communiquent les une * avec les autres-, le plus souvent, enfin, il n'y a qu'une poche unique, qu'une seule collection purulente de volume variable : tantôt cette collection occupe un point partiel de l'ovaire et elle peut avoir tous les sièges possibles ; dans d'autres cas, le pus a détruit tout le tissu ovarique et il le remplace complètement. Lorsque le tissu ovarique est ainsi complètement détruit, le pus continue de s'accumuler, il distend la membrane fibreuse propre de l'ovaire, qui se tapisse alors à sa face interne d'une fausse membrane albumino-fibrineuse, de consistance et d'épaisseur variables.

L'abcès développé ainsi constitue un véritable, kyste purulent, plus ou moins volumineux.

Un abcès ovarique étant formé, contracte en général des adhérences avec les parties voisines ; tantôt c'est avec la paroi abdominale, tantôt avec les organes voisins. Ses modes de terminaisons sont les suivants :

a. Absorption du pus. — • Lorsqu'elle existe, ses conséquences sont le rapprochement des parois et la cicatrisation du kyste purulent. Cette cicatrisation, bien entendu, ne s'obtient qu'aux dépens de la perte de J'ovaire.

b. Ouverture du kyste puruient dons le tissu cellulaire du ligament large correspondant , également enflammé. ~ En pareil cas, il peut y avoir ultérieurement confusion complète entre l'abcès. du ligament large et l'abcès ovarique; il devient alors très difficile de faire la part de l'un et de l'autre.

c. Ouverture dajis la cavité abdominale et développement d'une péritonite snraiguë (Dupuytren, Négrier, Velpeau, Piorry, Bright). La mort en est la conséquence inévitable.

d. Ouverture de l'abcès à travers la partie abdominale (Lis-

46S MALADIES DE l'UTÉRDS.

franc, Robert Lee). D'autres fois cette ouverture se fait ailleurs, le pus passe au-dessous du ligament de Poupart, et vient s'ouvrir à la partie supérieure de la cuisse (Ebrmann, Richter, Robert Lee, etc.).

e. Ouverture de l'abcès dans la cavité utérine. — Cette ouverture se fait, soit directement, soit par l'intermédiaire de la trompe de Fallope (Chereau, Boivin etDugès).

f. Ouverture de l'abcès dans le vagin (Husson, Cruveilhier, Martin-Solon).

g. Ouverture de l'abcès dans l'intestin (Boivin et Dugès, Montault, Nauche).

h. Ouverture de l'abcès dans la vessie (Andral, Boivin et Dugès).

Voilà bien des modes de terminaison de l'abcès,, et cependant tous ces cas ont été bien observés et sont bien réels.

ARTICLE II. — Étioïogie de l'ovarite.

Connaît-on les causes de l'ovarite? C'est une question qu'on est en droit de se poser en lisant la conclusion négative à laquelle est arrivé Valleix dans son article Ovarite. En effet, voici comment on peut résumer son opinion.

M. Chereau a donné comme causes l'arrêt de la menstruation et surtout sa suppression brusque, dont il rapporte deux observations.

Ces faits n'ont rien d'invraisemblable, mais ils ont besoin que de nouvelles recherches viennent les corroborer.

On a encore cité comme causes de l'ovarite : les coups, les chutes, les plaies, l'emploi des aphrodisiaques; mais on n'a pas rapporté les faits à l'appui.

On ne saurait accepter d'une manière absolue cette conclusion de Valleix ; il y a manifestement des cas clans lesquels l'étiologie de l'ovarite peut être établie.

Ainsi, le docteur Bourrand a signalé des cas d' ovarite dus à l'extension de l'inflammation blennorrhagique à un ovaire.

11 v a d'autres fois des causes évidentes ; ainsi l'inflammation

des ovaires a lieu très facilement après l'accouchement, surtout lorsqu'il survient une métrite aiguë, une métro-péritonite, une inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, enfin une fièvre puerpérale. Ce ne sont, il est vrai, que des ovarites consécutives; mais enfin ce sont des ovarites.

Voici du reste une statistique empruntée à Boivin et Dugès, et, tout en n'admettant pas sans restriction de semblables résultats, il faut au moins en tenir compte.

Sur 686 cas de métro-péritonite l'inflammation de l'ovaire a été notée 37 fois.

Sur 56 femmes ayant succombé à la fièvre puerpérale, Robert Lee a presque toujours trouvé les ovaires rouges, gonflés et ramollis (32 fois).

Enfin, sur 222 cas de fièvres puerpérales observées par M. Tonnelle, on a trouvé 58 fois une ovarite.

M. Ch. Bernard attache une grande importance, comme causes de l'ovarite, aux troubles de la menstruation qu'il divise en constitutionnels et en accidentels. Les troubles, qu'il appelle constitutionnels, sont rattachés par lui, soit à un vice de la constitution (scrofules), soit à un état acquis, état nerveux, état hystérique, soit enfin à des lésions anciennes du péritoine et des annexes de l'utérus. Dans ces cas divers il y a constamment , suivant ce médecin , dysménorrhée , et il survient souvent une ovarite qui suit plutôt une marche subaiguë qu'aiguë.

Les troubles accidentels de la menstruation consistent surtout dans l'aménorrhée produite rapidement à la suite d'émotions morales vives ou de refroidissements subits survenus pendant l'époque menstruelle, et l'ayant supprimée. Dans cette circonstance, la suite de cette suppression est une ovarite, et spécialement une ovarite aiguë.

Quant à la métrorrhagie, M. Ch. Bernard croit, mais cependant il n'ose l'affirmer, que l'ovarite suit une marche très aiguë, surtout lorsqu'elle survient dans les cas où les règles sont brusquement troublées quelques jours après leur apparition.

klO MALAÔIKS bE L UTÉRUS.

Tout cela est fort vague et fort problématique ; on pourrait presque en dire autant de toutes les phlegmasies de l'utérus et dé ses annexes. Je resterai donc dans un doute complet à l'égard de cette étiologie, doute que partage l'honorable rapporteur du travail de M. Ch. Bernard, M. Moutard-Martin, et qu'il exprime dans sa conclusion.

ARTICLE II. — Symptômatolo^e de lovarUe.

Rien de plus obscur dans les auteurs que la description des symptômes de l'ovarite, et cette obscurité se conçoit jusqu'à un certain point.

L'ovarite, en effet, se développe si souvent en même temps que l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, des ligaments larges, du tissu cellulaire de la fosse iliaque, ainsi que de l'utérus, que les symptômes de toutes ces affections se trouvent confondus, et qu'il est difficile de faire la part des unes et des autres.

Bien plus, dans plusieurs descriptions, on a fait un véritable roman, et les histoires d'ovarite qui ont été données ne se trouvent certainement que dans l'imagination de ceux qui les ont laites.

Il est facile de s'en convaincre en lisant l'article Ovarite du Compendium de médecine. Les auteurs, dans un article fort bien fait, se sont attachés à examiner ce que les médecins qui ont écrit sur l'ovarite ont dit touchant les symptômes de cette affection ; eh bien ! rien ne se ressemble moins que ces différentes descriptions; rien non plus ne ressemble à ce que les observateurs sérieux ont vu dans les quelques cas d'ovarite, qu'on rencontre quand on est à la tête d'un service d'hôpital. Dans d'autres cas, on a tout à fait confondu les symptômes de l'ovarite, soit avec ceux du phlegmon des ligaments larges, soit avec ceux de l'inflammation du tissu cellulaire de la fosse iliaque.

Valleix, si exact dans ses descriptions, déplore également l'inexactitude des signes de l'ovarite donnés par les auteurs. Il

DES INFLAMMATIONS. /l71

m'a été donné d'en observer quelques cas, et c'est en m'appuyant sur eux que je vais essayer d'en faire la description.

Mode de début. — Je n'ai observé rien de spécial sous le rapport du début. Dans la plupart des cas, c'est une inflammation consécutive à celle de l'utérus ou du tissu cellulaire qui l'entoure. L'invasion de l'ovarite est alors annoncée par l'augmentation des accidents et l'intensité plus grande de la fièvre. Lorsque l'affection se développe après l' accouchement et au milieu des phlegmasies puerpérales ou post-puerpérales, c'est au milieu d'un appareil de symptômes qui appartient aussi bien à l'inflammation de l'utérus qu'à celle de ses annexes.

J'ai eu l'occasion d'observer, il y a peu de temps, une ovarite droite chez une femme qui se considérait comme enceinte de trois mois; l'utérus était en effet développé ; je suis resté incertain relativement à l'existence de la grossesse ; mais il y avait une tumeur ovarique droite très douloureuse et qui disparut sous l'influence de deux applications de sangsues, de bains et de cataplasmes. Le début ne s'était annoncé que par des douleurs abdominales du côté droit. .

Si nous mettons de côté les cas dans lesquels il existe simultanément un phlegmon du tissu cellulaire des ligaments larges ou de la fosse iliaque, nous arrivons au tableau symptomatologique suivant :

Symptômes locaux. - Douleur. — La douleur est un des symptômes principaux et des plus caractéristiques de l'ovarite ; la douleur siège au point où se trouve l'organe malade, et elle correspond généralement à la tumeur qui existe. La clouleur varie beaucoup d'intensité; il est rare qu'elle soit assez forte pour arracher des cris aux malades. Dans les 6 ou 7 cas que j'ai observés, je l'ai toujours trouvée d'une intensité médiocre, et devenant rapidement sourde et obscure après l'emploi des émissions sanguines.

La douleur ovarique se propage du côté qui est le siège de la maladie : c'est dans la région lombaire, dans le flanc, dans la hariche, à la partie supérieure de la cuisse. Valleix admet

472 MALADIES DE LUTERCS.

qu'elle peut gêner les mouvements de la cuisse et de la jambe du côté correspondant.

La douleur augmente notablement par la pression, la palpation, la percussion, et parfois ces trois actes causent de très vives douleurs -aux malades; les mouvements, les secousses agissent absolument clans le même sens.

11 est rare que la douleur n'occupe exclusivement que l'ovaire ; la palpation démontre qu'elle se propage toujours dans une certaine zone, mais sans qu'on trouve de tuméfaction inflammatoire du tissu ambiant.

C'est surtout au début que la douleur ovarique présente le plus haut degré d'intensité. Cette intensité décroît; je l'ai vue devenir presque nulle chez une jeune femme dont la maladie se termina par la suppuration et la mort.

Tumeur. — La manifestation d'une tumeur unie au symptôme douleur est le meilleur indice de l'existence d'une ovarite. La tumeur ovarique varie de volume, depuis celui d'une grosse noix jusqu'à un œuf de poule et quelquefois même davantage. Cette tumeur profonde, dure, siège en général au côté interne de la fosse iliaque et en arrière, et un peu au-dessus du pubis. Quelquefois elle est plus profonde, et il faut déprimer d'une manière un peu notable la paroi abdominale pour l'atteindre et l'explorer d'une manière convenable. Lorsque la tumeur se trouve plongée aumilieu d'un tissu cellulaire enflammé comme l'ovaire lui-même, ce qui arrive dans bon nombre de cas, il est beaucoup plus difficile de l'isoler et défaire la part des deux phlegmasies concomitantes.

La tumeur doit être étudiée à l'aide de la palpation abdominale, pratiquée avec beaucoup de ménagement; la percussion peut encore venir en aide pour déterminer le volume de l'ovaire enflammé. A l'aide de ces moyens, on constate les caractères suivants : a. le volume et la forme de la tumeur; b. son siège positif et ses rapports avec l'inflammation d'un point quelconque du tissu cellulaire péri-utérin ; c. la douleur que développent la palpation, la pression ou la percussion.

Le toucher vaginal et le toucher rectal doivent toujours être pratiqués avec soin dans l'ovarite; ils permettent de mieux préciser le siège et les divers caractères de la tumeur.

Chaleur. — Dans un des cas que j'ai eu l'occasion d'observer, la malade accusait une vive chaleur dans la région ovarique ; je n'ai attaché toutefois aucune importance à cette sensation éprouvée dans les phlegmons péri-utérins.

Influence sur la menstruation. — L'influence de l'ovarite sur les règles n'a pas été étudiée avec soin. Il m'a semblé, dans les cas que j'ai observés , qu'elle avait produit de la dysménorrhée.

M. Ch. Bernard a été plus loin ; après avoir fait jouer aux troubles menstruels un grand rôle dans l'étiologie de l'ovarite, il les considère aussi comme phénomènes symptomatiques de cette maladie, et comme causes de la dysménorrhée, de l'aménorrhée et de la métrorrhagie.

La dysménorrhée a été surtout étudiée par les auteurs anglais Oldham, Rigby, Caby, Tilt; elle s'observe plutôt dans l'ovarite subaiguë que dans l'ovarite aiguë.

L'aménorrhée n'est pas très rare dans l'ovarite.

Quant à la métrorrhagie, elle se montre de préférence , suivant Tilt, chez les femmes nerveuses, irritables et dont l'utérus paraît disposé à l'engorgement.

Tout ceci est la contre-partie de ce qui a été dit par M. Bernard au sujet de l'étiologie, et a besoin d'être vérifié. Il est au moins singulier que les mêmes phénomènes qui ont été invoqués pour constituer l'étiologie d'une affection sont ensuite donnés comme l'expression symptomatique de la même maladie.

Symptômes du côté des autres appareils. — Tube digestif. — La partie supérieure du tube digestif subit les mêmes modifications que l'on observe dans la plupart des états fébriles symptomatiques d'un état phleginasique : la langue est blanche, la soif augmentée, l'appétit diminué. Les auteurs n'ont généralement pas noté l'existence de vomissements, que j'ai cependant vus dans un cas. La constipation est un phénomène

U1U MALADIES DE L'UTÉKCS.

que l'on observe presque toujours. M. Leroy (d'Étiolles) , dans un petit opuscule publié il y a longtemps, a fait jouer à la constipation un rôle exagéré ; ce symptôme existe dans l'ovarite, mais au même titre que dans les diverses inflammations du tissu cellulaire péri-utérin et que dans la métrite. La situation des parties malades dans le voisinage du rectum, la douleur que causent les déjections, en sont les seules causes. Je dirai absolument la même chose des envies fréquentes d'nriner et de la difficulté d'émission des urines; c'est un symptôme commun à toutes les inflammations des organes contenus dans le petit bassin.

Appareil circulatoire. — L'ovarite aiguë s'accompagne d'un mouvement de fièvre qui peut exister à des degrés très variables ; cette fièvre est plus ou moins forte et subordonnée à l'intensité de l'ovarite et à l'absence ou à la présence d'un phlegmon du tissu cellulaire ambiant. Lorsque l'ovarite se termine par suppuration, on observe en général, comme dans toute suppuration, des frissons plus ou moins prolongés, et les exacerbations du soir et de la nuit sont beaucoup plus caractérisées.

Système nerveux. —Le système nerveux ne présente, en général, aucune modification ; et s'il est donné de constater quelques troubles sympathiques du côté de cet appareil, ce sont de simples coïncidences, des complications, ou bien des symptômes spéciaux résultant de l'idiosyncrasie des femmes atteintes d'ovarite.

Clarus assure que dans l'ovarite les membres inférieurs sont souvent agités par des convulsions, et que les malades leur impriment alternativement et avec force des mouvements d'extension et de flexion; de plus, les facultés intellectuelles seraient troublées d'une manière fort remarquable; on observerait une espèce de délire erotique qui rappellerait tout à fait la nymphomanie.

Il est probable qu'il y a quelques erreurs dont nous ne pouvons nous rendre compte, car ici nous n'observons rien de semblable*

dbs inflammations: 475

ARTICLE IV. — Marche, durée, terininaisous de l'ovarite.

Marche. — La marche de l'ovarite est ordinairement continue et régulière. C'est une maladie qui ne présente pas en général de périodes spéciales; elle peut être toutefois soumise, comme toute phlegmasie, à des alternatives d'aggravation et de diminution.

Là durée est variable. On a admis avec raison plusieurs formes qui sont les suivantes: 1°une ovarite aiguë, dont la durée est de quelques jours et qui doit se terminer rapidement par la résolution ou la suppuration ; 2° une ovarite subaiguë, dont la durée est plus longue et peut se prolonger jusqu'à trente ou quarante jours. Cette forme se termine assez souvent par suppuration; 3° une ovarite chronique, forme fort rare; l'ovaire étant en effet peu souvent atteint primitivement d'une inflammation chronique, elle est en général la conséquence de l'existence antérieure d'une inflammation aiguë.

Les symptômes de l'ovarite chronique sont mal connus, et par conséquent mal décrits; il ne m'a pas été donné d'en observer. 11 est probable que l'ovarite chronique manifeste son existence par le développement d'une tumeur ovarique, un peu sensible à la palpation et à la pression, et d'un volume variable. Mais, dans ces conditions mêmes, peut-on affirmer quelque chose de bien certain? Cela ne peut-il pas être une tumeur de toute autre nature, et notamment un kyste de l'ovaire? Du reste, je le répète, l'histoire de l'ovarite chronique ëstftout entière à faire.

Terminaisons. — Les terminaisons de l'ovarite peuvent avoir lieu de plusieurs manières différentes. Les suivantes sont celles qu'on observe le plus ordinairement :

1° Résolution. — La résolution est la terminaison la plus habituelle de l'ovarite; sur sept cas que j'ai observés, cinq se sont terminés de cette manière, dans l'espace de dix jours à six semaines.

2° Suppuration. — Ce mode de terminaison ne paraît pas être bien rare, car presque tous les auteurs qui se sont occupés

Z»7Ô MALADIES DE l'CTERCS.

de l'ovarite en ont cité des exemples que j'ai résumés en m' occupant de l'anatomie pathologique; elle est surtout fréquente à la suite de couches.

Lorsque la suppuration arrive, et bien entendu nous ne parlons ici que des cas dans lesquels il n'y a pas simultanément inflammation ou suppuration du tissu cellulaire péri-utérin ou de la fosse iliaque , la douleur ovarique devient en général plus sourde; la malade se plaint de frissons plus ou moins violents, qui se répètent avec une certaine persistance ; la fièvre ne cède pas, elle continue et présente en général une exacerbation notable le soir et la nuit.

Lorsque la suppuration existe et que le pus est à l'état de collection, il faut que ce liquide soit évacué; c'est du moins cequi a lieu dans la plupart, sinon dans tous les cas, car je ne connais pas un seul fait qui démontre la possibilité de la résorption du pus formé dans l'ovaire. Le pus ainsi colligé peut s'ouvrir une issue dans une des parties suivantes : a. dans la trompe et de là dans l'utérus; b. dans l'utérus par une voie fistuleuse nouvelle; c. dans le vagin; d. dans le rectum ; e. à. l'extérieur, à travers une fistule cutanée ;' /. dans la vessie ; g. dans le péritoine.

Parmi ces divers modes d'ouverture , ' une seule est nécessairement mortelle, c'est dans le péritoine. Il est évident qu'elle détermine une péritonite suraiguë. Les autres peuvent guérir, mais la guérison n'est nullement certaine.. Dans le cas que j'ai observé et qui s'est terminé d'une manière fatale, il s'agissait d'une jeune femme de vingt-trois ans, et qui, un mois après ses couches, fut prise d'une ovarite aiguë qui parut d'abord marcher simplement et sans aucune gravité. La maladie résista cependant aux émissions sanguines locales, aux bains et aux vésicatoires. La suppuration arriva au bout de cinq semaines ; le pus fut évacué par le rectum, et la tumeur s'affaissa. Je crus la malade en voie de guérison et je m'empressai de l'annoncer; mais je m'étais trompé. La fièvre continua, la malade ne cessa pas de rendre du pus par l'anus, et un mois après

elle succombait dans un état de marasme effrayant. L'autopsie ne put même être demandée. Je n'avais pas constaté pendant la vie l'existence d'un phlegmon péri-utérin.

Passage à l'état chronique. — ■ Ce mode de terminaison est fort possible, mais je répète encore ici qu'il n'en a encore été publié aucune observation bien authentique.

ARTICLE V. — Diagnostic de l'ovarite

Le diagnostic de l'ovarite peut être envisagé sous trois points de vue suivants différents, et qui tous trois doivent être pris en considération :

1» Existe-t-il une ovarite? Cette question est difficile et souvent à peu près impossible à résoudre. S'il existe en même temps un phlegmon du ligament large ou du tissu péri-utérin, l'ovaire enflammé est noyé en quelque sorte dans un phlegmon d'une certaine étendue, et on ne peut faire sa part dans la partie tuméfiée. Le diagnostic est alors très incertain, et l'on peut même dire tout à fait impossible, mais peu importe, car le traitement est absolument le même, et il n'y aurait rien de changé à l'ensemble des moyens de traitement, si on savait que l'ovaire est ou non compris dans la tumeur phlegmoneuse.

2° Une tumeur ovarique existant d'un côté, cette tumeur est-elle une ovarite ou une tumeur d'une autre nature, telle qu'une tumeur fibreuse, un kyste, un cancer de l'ovaire? Il nous semble difficile qu'on puisse commettre une erreur si on observe que l'ovarite, au début surtout, suit une marche aiguë et s'accompagne d'un mouvement fébrile en général assez intense; de plus, la tumeur n'est jamais très volumineuse; elle est mobile, douloureuse par elle-même, et plus douloureuse encore par la pression et la palpation ; avec ces caractères, il est difficile de se tromper. Je ne parle pas et pour cause d'un signe auquel certains auteurs anglais et allemands attachent une grande importance ; suivant ces auteurs, l'ovaire enflammé, devenu plus lourd, serait entraîné dans le cul-de-sac péritonéal utero -rectal, et par le toucher vaginal on développerait, en

U1& Maladies di l utïros.

pressant sur lui, une douleur comparable à celle que produit la pression exercée sur le testicule. C'est une assertion que rien ne saurait justifier.

Quant à l'ovarite suppurée, les symptômes qui se présentent alors et que nous avons décrits, permettraient encore moins de commettre cette erreur.

L'ovarite chronique serait plus difficile à distinguer de ces tumeurs. Nous ferons cependant observer que dans cette affection l'ovaire est le siège d'une sensibilité morbide spontanée et provoquée, que l'on ne retrouve pas dans les kystes, les tumeurs fibreuses et les cancers de l'ovaire ; de plus, il est probable qu'il existerait en même temps un état fébrile chronique.

ARTICLE VI. — Pronostic de iWarite.

Le pronostic de l'ovarite est subordonné à son état de simplicité ou de complication. Si elle est simple, si l'ovaire enflammé est libre et mobile, il est incontestable que le pronostic est moins grave que si elle est compliquée d'un phlegmon plus ou moins étendu du tissu cellulaire péri -utérin.

Lorsque la suppuration arrive, le pronostic de l'ovarite est en général fort grave, et, bien qu'une terminaison heureuse puisse encore avoir lieu, la certitude est loin d'être complète. J'ai cité plus haut un cas de mort survenu à la suite de l'ouver» tured'un abcès ovarique dans le rectum.

ARTICLE VIL — Traitement de l'ovarite.

Nous devons laisser de côté tout ce qui est relatif au traitement de l'ovarite compliquée de l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, et nous supposerons un instant une ovarite simple se traduisant par l'existence d'une tumeur plus ou moins volumineuse, libre et douée d'une certaine mobilité, douloureuse spontanément et à la pression, et accompagnée de fièvre. Au premier degré, lorsqu'il n'y a pas de suppuration, voici le traitement devant lequel il ne faut pas hésiter :

1° Émisions sanyuiues locales. Ou a spécialement recours

OÈè INFLAMMATIONS. 479

aux sangsues, dont le nombre sera proportionné à la force de ]a malade et à l'intensité de la phlegmasie. L'ovarite doit être poursuivie par deux ou trois applications de sangsues, jusqu'à ce qu'on soit maître de l' inflammation ; si l'ovarite persiste et si la malade est trop faible pour qu'on ait de nouveau recours à ce moyen, il faut employer la médication suivante.

2° Vésicatoires volants sur la tumeur et dans son voisinage. Il ne faut pas craindre d'y recourir et d'y insister.

3° Purgatifs doux souvent répétés.

A" Cataplasmes simples ou calmants sur le ventre.

5° Bains entiers fréquemment répétés.

Il est presque inutile d'ajouter qu'il faut recommander aux malades le repos avec séjour au lit et la position dans le décubitus dorsal; la diète, s'il y a de la fièvre, et un régime doux quand cette dernière cède.

Si l'ovarite passe à l'état de suppuration, il faut attendre la suite des événements, on conseillera à la malade de garder le lit ou de rester étendue sur une chaise longue dans le décubitus dorsal, de prendre des bains entiers fréquemment répétés, d'appliquer des cataplasmes, et, de plus, de soutenir les forces par des toniques et un régime convenable.

L'ovarite chronique, si elle existe , devrait être combattue par l'application d'exutoires répétés, et surtout par des cautères appliqués au moyen du caustique de Vienne.

Examen des opinions de M. Négrier (1).

M. Négrier vient de publier un travail intitulé Recueil de faits pour servir à l'histoire des ovaires et des affections hystériques de la femme (1858, 1 vol. in-8). Nous devons au savant professeur de l'école d'Angers, au médecin qui, le premier vraisemblablement, a proposé la théorie de l'ovulation spontanée et l'a bien démontrée, un examen consciencieux de la partie pathologique de ce travail.

(1) Notre article sur Yovarite était imprimé lorsqu'on nous a remis la brochure de M. Négrier. J'ai cru en devoir au lecteur une analyse raisonnée.

/i80 maLad ks m i/utérbs.

Pour M. Négrier, le rôle de l'utérus dans la pathologie de la femme a été singulièrement exagéré. « L'utérus en repos, dit-il, réduit à un petit volume par la contraction qui est inhérente à son tissu, est un organe qui ne conserve de propriétés vitales qu'autant qu'il lui en faut pour sa vie végétative. A cet état, il n'envoie sur les organes voisins, et encore moins sur l'économie entière, aucune influence, aucune autre action que celle qui tient à son volume, à son poids, et peut-être aussi à ses moyens de fixité. »

Selon M. Négrier, toutes les altérations les plus caractérisées, les plus intenses, les désordres les plus avancés de l'utérus, ne déterminent aucun symptôme remarquable, et en particulier aucun phénomène nerveux: «On brûle avec le fer rouge les lèvres de son orifice, on enlève toute la portion accessible du col utérin, on sonde sa cavité, on racle la muqueuse qui la tapisse, à peu près à l'insu de la patiente, sans que l'instrument laisse une impression douloureuse quelconque ; on sait même que l'on a enlevé l'utérus tout entier, et jamais ces graves opérations n'ont donné lieu à des accidents nerveux. »

Je me borne à ces citations, que je pourrais multiplier. Pour le médecin d'Angers, en effet, l'utérus n'est rien ou presque rien chez la femme, tandis que les ovaires sont tout, et que leurs maladies sont le point de départ, la source des maladies nerveuses les plus graves. En présence de cette exagération, le lecteur appréciera lui-même la valeur de ces assertions.

Quelles sont donc ces affections si graves de l'ovaire, ces lésions si peu connues qui peuvent causer tant de désordres? Ce sont deux maladies qu'il appelle, l'une la vésiculite; l'autre X avarie; examinons ce que M. Négrier entend par là.

«J'ai rangé, dit-il, dans la première catégorie, sous le nom de vésiculites, tous les faits de phlegmasies partielles des ovaires résultant d'une altération ou modification morbide de l'ovulation ; dans la deuxième, je désigne, sous la dénomination nouvelle d'ovarie^ les affections, pour la plupart non inflammatoires ou plutôt subinflammatoires et essentiellement

réactionnaires, dont le point de départ existe évidemment dans l'ovaire. »

J'avoue qu'il est assez difficile de bien se rendre . compte de ce que l'auteur a voulu dire dans la seconde partie de sa définition ; cherchons cependant à mieux préciser les faits.

M. Négrier (p. 156) réunit sous la dénomination de vésiculites : 1° l'inflammation de la vésicule de Graaf; 2° celle de la portion de la coque ovarienne et du péritoine qui l'enveloppe ; enfin, 3° l'inflammation de la séreuse pelvienne environnante. L'existence de telle ou telle de^ces lésions donnerait raison des différents degrés d'intensité et de gravité de la maladie.

Il y a loin de là à ce que nous pensons qu'on pourrait appeler vésiculite; pour nous cette dernière serait une simple inflammation de la vésicule de Graaf, et qui serait caractérisée par le gonflement, la distension d'une ou plusieurs vésicules, et le développement de la suppuration, etc. Mais continuons, la vésicule peut se développer avant ou après la rupture normale de la vésicule de Graaf.'

La phlegmasie des organes ovulaires suit une marche rapide ; si la rupture n'a pas encore eu lieu, il y a de la douleur, un gonflement local instantané et très intense; on observe la tuméfaction du ventre, la fièvre et le délire. Immédiatement, l'ovaire entre en suppuration et l'abcès qui se forme avec une très grande rapidité s'ouvre soit dans le péritoine, soit clans la trompe, qui le porte dans l'utérus et le fait évacuer par cette voie. Ces abcès peuvent aussi s'ouvrir dans le caecum, le rectum, l'utérus ou le vagin, etc., etc.

Ces maladies ne produisent pas, en général, d'accidents nerveux, sauf quelquefois des suffocations.

La vésiculite. suppurée et intense fait périr le tiers des malades qui en sont atteintes, quelles que soient l'opportunité et la bonne direction du traitement (p. 159).

Cette description, dont je me suis borné à présenter le résumé, ne diffère pas sensiblement de celle que la plupart des médecins ont donné de l'ovarite aiguë, aussi ne trouverons-

nous rien à changer à celle que nous en avons donnée nousmême. Les faits rapportés par M. Négrier sont peut-être un peu trop succincts et un peu incomplets ; ils contribueront néanmoins à éclairer l'histoire de l'ovarite aiguë.

Examinons maintenant ce que M. Négrier entend par cette expression, ovarie : ce sera peut-être un peu plus difficile. Pour ce médecin, si j'ai bien compris son idée, on doit entendre par ovarie une maladie indéterminée de l'ovaire, qui se traduit, d'un côté, par des phénomènes appréciables du côté de l'hypogastre, et, d'un antre, par les accidents nerveux les plus graves, qui peuvent aller jusqu'à causer la mort des malades. Ces accidents nerveux sont représentés, dans leur, forme la plus générale, par de violentes attaques d'hystérie, des accidents nerveux de tout genre, la manie erotique, etc., etc. Je vais transcrire le passage pour qu'il ne reste aucun doute dans l'esprit de personne, je retranche seulement quelques parties superflues.

«Les ovaires reconnaissent presque toujours pour cause es~ sentielle une disposition organique spéciale,, un développement exagéré des ovaires, ou bien, dans certains cas, la résistance anormale de la coque fibreuse de ces organes, toutes circonstances qui sont le plus souvent héréditaires. Ces ovarites ne font' presque jamais courir les mêmes dangers que les vésiculites, parce que l'inflammation du stroma de l'ovaire n'est pas ordinairement la conséquence de l'affection; la résistance de l'enveloppe ovarienne étouffe peut-être l'effet d'expansion générale. En somme, les faits prouvent que ces affections chroniques essentielles ne tuent jamais par les désordres locaux, et très rarement par ceux qu'elles font naître dans les autres organes. »

Plus loin : « Cette affection essentielle est souvent incurable. La vie sexuelle pourra être gravement compromise depuis la nubilité jusqu'à la vieillesse. Le repos bien court qui suit quelquefois une attaque hystérique n'est qu'un faible temps d'arrêt; la cause qui a produit cette attaque reste permanente. Chaque

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époque menstruelle sera difficile, douloureuse, terrible quelquefois ; elle peut même devenir mortelle par suite de l'affaiblissement, de l'innervation, que produit la persistance de l'étranglement ovarique. La mort serait préférable à cette existence douloureuse, à cet état de troubles nerveux perpétuels, à cette folie erotique quelquefois affreuse, désolante, à cet abrutissement auquel arrivent souvent les misérables jeunes filles que renferment nos hospices, etc. , etc. »

Voici donc, en somme, les ovaires mis à la place de l'utérus comme causes de l'hystérie, et, bien plus, l'hystérie rendue incurable et faisant souvent périr les femmes qui en sont atteintes, parce que les affections indéterminées des ovaires qui causent cette maladie sont elles-mêmes incurables.

«Dans les cas d'affections hystériques regardées comme essentielles , dit encore M. Négrier, il existe encore des symptômes locaux à l'ovaire. On a constaté, dans la presque totalité des cas, que la pression développe une sensibilité exagérée et même plus souvent de la douleur, etc. , etc. »

Pour guérir l'hystérie, il faut, suivant M, Négrier, combattre la distension, le gonflement, la tuméfaction des ovaires. Aussi emploie-t-il les saignées générales ou locales, les scarifications et les ventouses, les lavements et les injections vaginales glacées et additionnées de laudanum ou de belladone ; les sangsues au fond du vagin, la compression de l'abdomen avec des ceintures construites pour cet usage, enfin le mariage et la grossesse, sont les moyens les plus sûrs de guérir la terrible ovarie.

Tel est le résumé des idées de M. Négrier. Heureusement que son ovarie est encore jusqu'à présent un mythe contre lequel tous les faits connus viennent protester ; tout ici est dans l'imagination du médecin d'Angers, et. la médecine exacte n'a rien à y voir. Nous laisserons donc au lecteur le soin de porter lui-même son jugement.

ASk MALADIES DE L'UTÉRUS.