l\-\iYh-jn-ty-T%.h.ij

justifie bien son titre et la réputation dont il jouit encore aujourd'hui.

On est tellement habitué à entendre répéter partout l'éloge du livre de Mme veuve Boivin et Dugès, qu'il devient embarrassant et difficile de dire ce qu'on en pense quand on ne veut pas faire chorus au milieu de ce concert de louanges universelles. Il importe cependant d'être une bonne fois fixé sur la valeur réelle de cet ouvragé tant vanté. Ce n'est, en définitive, autre chose qu'un recueil d'observations le plus souvent incomplètes et presque toujours mal appropriées au texte des chapitres auxquels elles sont annexées. L'atlas est ce qu'il y a de mieux dans le livre, car il est assez complet et reproduit avec une exactitude convenable des types fort curieux qui, malheureusement, ne sont pas toujours désignés sous leur nom véritable. Indépendamment de l'atlas, ce qui a fait la fortune de cet ouvrage c'est justement l'abondance et le peu de précision des observations qu'il renferme. Tous les auteurs qui ont écrit depuis, se sont à l'envi évertués à y chercher des faits propres à favoriser la démonstration de leurs vues théoriques. Chacun d'eux a pu y trouver ce qu'il cherchait, et souvent le même exemple est cité par deux auteurs différents à l'appui de deux idées diamétralement opposées ; car le plus grand nombre de ces observations sont assez incomplètes pour prêter aux interprétations les plus disparates. Quant à l'œuvre elle-même, quoique fort prônée encore aujourd'hui, non-seulement elle n'est plus à la hauteur de la science, mais elle est fort au-dessous de sa réputation même en tenant compte de l'époque à laquelle elle a été écrite. La moindre de ses erreurs est celle qui fait procéder le cancer de la métrite chronique.

Le chapitre, sur les engorgements et les phlegmasies chroniques est un véritable mélange dans lequel on trouve de tout, du cancer, de la péritonite, des kystes de l'ovaire, des hématocèles et des phlegmons, autant du moins qu'il est possible d'en juger par les détails des observations. Le chapitre de la leucorrhée est encore plus confus s'il est possible : tout y est

28 MALADIES DE L!1JTERUS.

figuré, depuis la vaginite, qui sert de type à la leucorrhée sthénique, jusqu'à la chlorose, qui est le spécimen de la leucorrhée asthénique. On se demande donc comment on a pu élever pendant si longtemps sur le pavois ces auteurs dont l'obscurité de langage est parfois telle qu'ils en deviennent complètement incompréhensibles. Ainsi, quand ils veulent établir une distinction entre l'aménorrhée et la dysménorrhée, ils disent : « Nous appellerons aménorrhée l'inaptitude générale et locale à la production du flux menstruel, réservant le nom de dysménorrhée pour les cas d'inaptitude suffisante à l'évacuation du sang surabondamment contenu dans les vaisseaux de tout le corps, dans ceux du système utérin en particulier. » Cette double définition n'aurait-elle pas besoin d'être traduite en langue vulgaire?

L'engorgement est encore ce qui, pour ces auteurs, joue le plus grand rôle dans la pathologie utérine, et ils expliquent par l'existence antérieure de cet engorgement la production des déviations utérines qu'ils étudient d'une façon spéciale. «

Ces affections avaient été singulièrement négligées depuis qu'on se servait du spéculum, et quoique la description qu'en donnent Mme Boivin et Dugès laisse beaucoup à désirer et renferme de nombreuses erreurs, il y avait à rappeler sur elles l'attention des médecins, un certain mérite que nous nous empressons de reconnaître.

En vain chercherions-nous autre chose de nouveau et d'intéressant dans les deux volumes. Ce n'est, du reste, pas dans les traités complets qu'il faut s'attendre à rencontrer des faits nouveaux et des idées originales ; car ces traités ne sont d'habitude que des compilations plus ou moins heureuses dans lesquelles sont plus ou moins bien analysés et ajDpréciés les travaux spéciaux publiés sous forme de mémoires dans les recueils périodiques ou dans des monographies. Plusieurs de ces traités virent le jour peu de temps après celui de M",e Boivin et Dugès, et ont été oubliés. Ce sont les ouvrages de M. l'Héritier (1), de Colom-

(1) L'Héritier, Traité complet des maladies de la femme, étudiées sous les rap* ports physiologiques, nosographiques et thérapeutiques. 1838, t. I (seul publié).

HISTOniQUE. 29

bat (d) et d'Imbert, de Lyon (2), et tant d'autres moins importants encore.

Mais si, renonçant à feuilleter ces gros livres, nous remontons directement aux sources auxquelles leurs auteurs ont puisé, nous trouvons, outre les travaux importants que nous avons déjà cités, une série de recherches dans lesquelles il n'est plus aussi souvent question du cancer et de l'engorgement, mais dont le but est d'étudier plus spécialement les autres affections de l'utérus qui peuvent donner naissance à la leucorrhée. Les uns s'occujpent plus exclusivement de la leucorrhée; tandis que les autres portent plus spécialement leur attention sur les ulcérations, granulations, rougeurs du col utérin, qui peuvent donner naissance à ce symptôme sans, pour cela, avoir rien de commun avec les affections cancéreuses. Parmi ces auteurs, nous rencontrons J. Hatin (3), que nous avons déjà vu proposer un appareil pour pratiquer l'amputation du col de l'utérus. Cette fois, il se borne à faire connaître un moyen indiqué par Marshal- Hall pour guérir la leucorrhée : c'est l'emploi du seigle ergoté à l'intérieur, et il cite six cas dans lesquels il s'est bien trouvé de son usage.

Peu de temps après lui, M. Ricord (h) ayant constaté que sur cent femmes admises dans son service soixante au moins présentent un écoulement vaginal qui, le plus souvent, existe sans altération des parties génitales externes, insiste sur la nécessité d'employer le spéculum, et quelquefois même d'écarter les lèvres du museau de tanche avec les valves du spéculum brisé

(1) Colombat (de l'Isère), Traité des maladies des femmes et de l'hygiène spéciale de leur sexe. 1839-43, 3 vol. in-8.

(2) Imbert, Traité théorique et pratique des maladies des femmes. 4839, t. I (seul publié).

(3) J. Hatin, Mémoire sur la leucorrhée ou fleurs blanches, — catarrhe uterovaginal ; blénélytrie simple du professeur Alibert, et sur un nouveau moyen proposé pour guérir cette maladie. Paris, 1830.

(4) Ricord , Mémoire sur quelques faits observés à l'hôpital des vénériens (Mémoires de J' Académie de médecine, t. II, 1833).

30 MALADIES DE l'OTÉROS.

pour être à même de constater la présence clés lésions qui donnent lieu à cet écoulement. 11 a remarqué que l'écoulement provenant de l'utérus est glaireux, épais, visqueux, tandis que celui qui est fourni par le vagin est plus ténu et moins disposé à s'agglomérer en masses glaireuses.

Mais le travail le plus important sur ce sujet est celui de M. Marc d'Espine (1) qui, procédant avec la rigoureuse exactitude habituelle aux membres de la Société d'observation, étudie

leucorrhée clans les cas où elle se produit sans être sous la dépendance d'une lésion organique appréciable de l'utérus. Il l'envisage donc, non plus comme un symptôme de maladies diverses, mais comme une affection icliopatique existant isolément et devant occuper une place à part dans le cadre nosologique. Pour cela il était indispensable de ne s'occuper que des cas dans lesquels on la rencontrerait sans les autres lésions du système génital qui l'accompagnent d'habitude. C'est ce qu'a fait l'auteur; et, en appliquant la méthode numérique à l'analyse de ses observations, il a pu se convaincre que la leucorrhée icliopathique se présentait dans des circonstances de force, de tempérament, d'hygiène, toutes différentes de celles que, théoriquement, et à priori, on était tenté de regarder comme plus aptes à la produire.

Ces conclusions ont été admises par le plus grand nombre des auteurs qui, depuis, ont bien voulu prendre la peine d'examiner la question attentivement et sans idées préconçues; mais elles ne sont pas du goût de MM. Blatin et Nivet qui, voulant donner une suite au Traité du catarrhe utérin publié en l'an x par J.-B. Blatin, professeur à l'École de médecine de Germon t- Ferrand, ont fait paraître en 1842 un ouvrage (2) sur le même sujet. Ces auteurs ne pouvaient pas, en effet, se rencontrer

(1) Marc d'Espine, Recherches analytiques sur quelques points de l'histoire de la leucorrhée (Arch. gén. deméd., 1836, 2esér., t. X, p. 160 et suiv.).

(2) Blatin et Nivet, Traité des maladies des femmes qui déterminent des fleurs blanches, des leucorrhées ou tout autre écoulement vaginal. 1842, 1 vol. in-8.

avec M. Marc d'Espine, car ils procèdent d'une façon toute différente de celle mise en usage par ce dernier. Ainsi, tandis qu'il a soin de bien nettement séparer la leucorrhée survenue à l'état idiopatique de celle qui n'est que le symptôme d'un autre état morbide, ils englobent tout dans la même description. Ce n'est pas qu'ils n'admettent en principe la division de la leucorrhée en deux classes : 1° leucorrhées idiopathiques, 2° leucorrhées symptomatiques ; mais quand on entre dans les détails propres à chacune de ces deux classes, on voit que la distinction existe seulement dans le titre et non dans le texte d'où nous extrayons quelques passages caractéristiques. « Nous croyons utile, y est-il dit, de rappeler dans un court résumé les causes les plus fréquentes du catarrhe aigu, du catarrhe chronique, et de la phlegmasie. » Ce sont les trois affections qui , pour ces auteurs, constituent les écoulements idiopatiques.

« 1° L'onanisme, les excès de coït, surtout lors des premières approches conjugales, le viol, les rapports sexuels avec une personne affectée d'une urétrite ou d'une balanite, simples blennorrhagiques ou syphilitiques,- l'introduction passagère ou permanente de corps étrangers dans le vagin, les injections irritantes, telles sont les causes ordinaires du catarrhe utérin aigu, et surtout de la vaginite catarrhale. Mais on voit quelquefois, chez les jeunes enfants, ces maladies se développer spontanément ou par suite de Y abus de l'onanisme, du défaut de soins de propreté, ou bien sous l'influence d'une constitution dartreuse ou scrofuleuse; plus tard, elles apparaissent à la suite des règles, pendant la durée d'une grossesse, après une couche, un avortement ou une métrorrhagie. Les écoulements métastatiques sont rares.

» 2° Le catarrhe chronique se montre sous l'influence de causes semblables, mais agissant avec moins d'énergie. Souvent il succède à l'état aigu.... L'hérédité, le tempérament nerveux et lymphatique, favorisent également le passage de la maladie de l'état aigu à l'état chronique. Il en est de même d'un régime alimentaire insuffisant et d'un traitement mal dirigé.

» 2° La phlegmorrhée peut affecter des femmes robustes qui sont exposées à des irritations fréquentes et prolongées des organes génitaux ; celles, par exemple, qui abusent du coït. Mais, ordinairement, elle est périodique ou se lie à un état constitutionnel général, à l'affaiblissement de tout l'organisme, au tempérament lymphatico-nerveux ou lymphatique, à la chlorose et à l'anémie qui l'entretiennent ou la développent (1). »

Et cependant ces auteurs se plaignent de ce qu'avant la vulgarisation du spéculum les médecins ont étudié pêle-mêle les diverses affections propres aux organes génitaux de la femme, et que de cette confusion soient nés un pronostic et un traitement qui ne sont nullement applicables à chacune de ces maladies en particulier. On se demande, en vérité, où ils ont pu rencontrer cette confusion portée à un plus haut degré qu'elle ne l'est dans leur livre. Il faut, par exemple, aller chercher dans la seconde partie du chapitre des ulcérations la fin de l'histoire des métrites ou des vaginites, dont le commencement se trouve dans la première partie, au chapitre des écoulements idiopathiques ; et les engorgements cancéreux sont séparés par un grand nombre de pages des ulcérations dues à la même cause, tandis qu'ils sont rapprochés de l'histoire des' corps fibreux et des engorgements simples.

Bien moins volumineux et sans avoir autant de prétention que l'ouvrage dont il vient d'être question, le mémoire de M. Gosselin (2), publié peu de temps après, a cependant une beaucoup plus grande importance au point de vue scientifique. Les ulcérations ne constituent plus la lésion principale, l'auteur cherche une autre altération qui puisse lui rendre compte des symptômes qui existent soit avant la manifestation de l'ulcère, soit, dans beaucoup de cas, après sa disparition, ou sans que ce dernier se produise jamais. Et, allant au delà de ce qu'il peut apercevoir, il suppose une phlegmasie de lamu-

(i) Loc. cit., p. 130.

(2) Gosselin , De la valeur symptornatique des ulcérations du col utérin [Archives de médecine, juin 1843\

queuse utérine indépendante des ulcérations du col ou même de l'engorgement du tissu utérin, mais pouvant conduire à ce dernier.

On trouve donc dans cet ouvrage, comme dans plusieurs de ceux dont nous avons parlé en dernier lieu, une grande tendance à poursuivre la localisation des maladies utérines au delà de ce qui se trouve dans le champ du spéculum. La tuméfaction, la rougeur, les ulcérations du col, qui dans le premier moment avaient semblé devoir rendre compte de tous les phénomènes morbides, ne paraissent plus suffisants pour expliquer les nombreux accidents éprouvés par les malades. On songe enfin que le spéculum, en permettant de découvrir seulement une minime partie de l'utérus, ne peut suffire à faire apprécier toutes les lésions susceptibles d'affecter cet organe. On ne se borne donc plus aussi exclusivement aux résultats fournis par la vue, et l'on en revient à accorder une certaine importance à ceux fournis par le toucher. Ce dernier moyen, qui autrefois était le seul dont on pût faire usage, avait été beaucoup trop négligé dès les premiers temps de la vogue du spéculum, qui, à lui seul, ne peut pourtant pas suffire pour l'étude complète des maladies utérines. Les renseignements qu'il procure sont précieux, il est vrai, et il ne faut pas le rejeter complètement, comme semblerait le conseiller M. Gibert (1), qui ne s'occupe pas de l'état local, et place toutes les lésions du col de l'utérus sous l'influence d'une affection générale diathésique, cancéreuse, syphilitique ou autre. Mais, en conservant cet instrument dans la pratique, il faut savoir borner son emploi aux cas pour lesquels il doit être utile, et ne lui demander que ce qu'il peut donner.

Même avec ces restrictions, son utilité n'est-elle pas encore immense? N'est-il pas le complément inévitable de tous les autres procédés d'exploration? Et s'il est indispensable pour le dia-

(1) Cibert, Remarques pratiques sur les ulcérations du col de la matrice et suf l'abus du spéculum utérin dans le traitement de cette maladie, dans Revue médicale, t. IV, 1837 ; — et Mémoire sur l'érosion granulée du col de l'utérus, ibid.

3i MALADIES DE L'UTÉRUS.

gnostic, ne l'est-il pas au moins autant pour la thérapeutique, qui, dans le plus grand nombre des cas, ne pourrait se faire sans lui ? Que si l'on accusait cet instrument des erreurs dans lesquelles sont tombés ceux qui, s'en étant servi les premiers, ont regardé certaines lésions utérines tout à fait bénignes et de nature simplement inflammatoire comme le premier degré des affections cancéreuses, nous nous efforcerions de l'exonérer d'un semblable reproche, pour faire tomber tout le blâme, si blâme il y a, sur ceux qui en ont fait usage ; car nous verrons plus tard ce même spéculum, manié par d'autres observateurs, leur permettre de dissiper bien des erreurs qui, sans lui, auraient eu indéfiniment cours dans la science. Il a déjà aidé Téallier à poser une limite infranchissable entre les cancers et les affections inflammatoires de l'utérus; il va maintenant servir à reconnaître les divers degrés, les différentes espèces ou variétés d'inflammations, et mettre à même de les classer suivant la nature de la lésion, son étendue, son siège, soit dans tel ou tel tissu anatomique, soit dans une région limitée de l'organe. Enfin, lorsque le résultat de l'exploration aura été complètement négatif, il sera encore utile en donnant l'idée de recourir aux autres moyens d'investigation , que les travaux ultérieurs vont nous révéler.

En effet, nous allons voir surgir des perfectionnements nouveaux de diagnostic aussi bien que de traitement, dont l'apparition constitue une nouvelle phase dans l'historique de la pathologie utérine. Une nouvelle période va commencer, qui a été déjà préparée par des œuvres éparses au milieu des publications de la période précédente. On reconnaît facilement ces œuvres isolées à ce qu'elles renferment des idées différentes de celles qui ont alors cours ou qui dominent dans la science. Elles trahissent, chez leurs auteurs, des préoccupations d'un autre ordre, ou des aspirations vers des vérités nouvelles et encore inconnues ou seulement entrevues. Plus tard on voit ces vérités se faire jour; mais avant qu'elles ne s'établissent d'une façon définitive, il y a une certaine lutte; les idées anciennes trou-

vent de nouveaux défenseurs, et ceux qui les ont professées d'abord remontent sur la brèche. Il n'y a donc pas, entre les deux périodes, une limite bien nette et bien tranchée, car, pendant quelque temps, on voit paraître simultanément un certain nombre de travaux présentant à la fois les caractères propres aux deux époques vers la limite desquelles ils ont été publiés. Il faut donc établir la division entre ces deux périodes d'une manière arbitraire, et, pour cela, s'arrêter sur un nom considérable, qui suffise à lui seul pour caractériser l'une ou l'autre de ces époques. Celui de Lisfranc se présentait naturellement à nous, et comme dans cette période de transformation à laquelle nous sommes arrivé, nous rencontrons un de ses ouvrages les plus importants, nous le considérerons comme la dernière publication de cette première époque, pendant laquelle on s'est occupé surtout de cancer et d'engorgement. Tout en revendiquant, pour la période suivante, certains travaux antérieurs, qui, comme ceux de M. Hervez de Chégoin, Marc cl'Espine, Jobert-(de Lamballe), lui appartiennent par leur caractère, ou qui, comme celui de M. Gosselin, sont sur la limite.

Nous allons, en analysant le livre de Lisfranc, faire l'exposé de l'état de la science au moment où nous en sommes arrivé ; car cet exposé devra nous servir de point de repère lorsque nous voudrons plus tard apprécier l'étendue des progrès imprimés à la pratique pendant la période suivante.

C'est clans les deux derniers volumes de sa Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié (août 1842 et mai 1843) que Lisfranc a consigné l'exposé dogmatique de ses idées personnelles sur les maladies propres au sexe féminin. Bien qu'à l'époque à laquelle il écrit, le spéculum soit déjà depuis longtemps popularisé parmi les médecins, et son usage généralement accepté par le plus grand nombre des malades atteintes d'affections utérines, l'auteur se rappelle trop les luttes que, dans le principe, il a dû soutenir à ce sujet pour ne pas insister d'une façon toute spéciale sur l'utilité de cet instrument. Il est un des premiers qui y aient eu recours, et il cite de nombreux exemples

progrès à démontrer à quelles erreurs fâcheuses on s'expose en négligeant de faire usage de ce précieux moyen d'exploration même dans les cas où, au premier abord, il ne semblerait pas nécessaire de l'employer, et il pense avec raison que si les maladies des organes génitaux de la femme sont plus nombreuses aujourd'hui, c'est moins parce qu'elles ont augmenté de fréquence que parce qu'on sait mieux les reconnaître. D'après ce que nous avons eu déjà occasion de dire des idées de cet auteur, on prévoit qu'une chose doive le préoccuper par-dessus tout : c'est la crainte de voir les phlegmasies, les irritations les plus légères se transformer en carcinomes incurables. Cette préoccupation domine tout son livre; on la retrouve dans tous les chapitres ; elle se trahit à chaque page. Pour lui, « le cancer ne se produit jamais d'emblée. » 11 faut donc surveiller avec soin les lésions capables de le faire naître. Ces maladies sont les engorgements simples ou inflammatoires qui, d'après l'auteur, seraient coupables de bien des méfaits. L'engorgement détermine des troubles de la menstruation, la dysménorrhée, l'aménorrhée et aussi la métrorrhagie ; il produit- également la leucorrhée, et la chlorose ; il force la matrice à s'abaisser, à se précipiter hors du vagin à l'état de prolapsus', ou à se dévier de sa position normale. C'est lui qui la fait se renverser en antéversion ou en rétroversion. Cet engorgement, pendant le cours duquel « l'existence de l'ulcération est la règle, son absence l'exception, » peut compliquer la métrite chronique et, après avoir amené l'hypertrophie simple, se terminer par induration et produire des ulcères « que j'ai vus, ajoute Lisfranc, devenir carcinomateux. » Ainsi , il n'y a pas à s'y méprendre, c'est l'engorgement qui cause tout cela; c'est donc à lui, et à lui seul, qu'il faudra s'adresser dans le traitement, et, en effet, un seul chapitre est consacré au traitement de toutes les diverses affections que je viens d'énumérer, et qui, si je ne me trompe, constituent bien réellement la totalité des affections susceptibles d'atteindre l'utérus.

Pourtant l'engorgement n'est, pas simple et unique, il y en a

six espèces : d'abord l'engorgement simple, puis les engorgements avec induration au nombre de cinq : 1° la métrite chronique avec induration, 2° l'induration simple, 3° l'induration tuberculeuse, h° l'engorgement squirrheux , 5° l'engorgement cancéreux. Mais, d'après ce qui a été dit plus haut, ces espèces peuvent se transformer les unes dans les autres ; ce ne seraient donc plus que des degrés différents d'une même espèce si l'on voulait être logique. Du reste, un seul traitement s'adresse à tout cela : c'est le repos exagéré, le régime débilitant, les émissions sanguines générales, les injections émollientes, les narcotiques par la bouche et le rectum, les cautérisations, s'il y a lieu, avec le nitrate acide liquide de mercure de préférence à tout autre caustique, et, en dernier lieu, l'amputation du col. Toutefois, cette dernière opération ne sourit plus autant à l'auteur qu'anciennement : « Au lieu de faire, comme il y a quelques années, quinze amputations du col de la matrice, à peine, ditil, en pratiquons-nous maintenant une ou deux. » Cependant il ne reconnaît pas, ou peut-être même il n'ose pas s'avouer à luimême que le véritable motif de cette diminution soit le résultat d'une plus grande réserve de sa part, née de la crainte des accidents inhérents à cette opération. Il aime mieux croire que les maladies de l'utérus sont maintenant, et d'une manière générale, j* mieux traitées, prises plus à temps, et qu'ainsi les lésions susceptibles de s'aggraver au point cle nécessiter l'opération n'ont ^^ *v> plus le temps de se développer ou de prendre un caractère assez sérieux pour forcer d'y avoir recours. Cependant il préfère le bistouri au cautère actuel qui vient d'être mis en honneur par M. Jobert (de Lamballe) pour détruire le col cancéreux ou couvert d'ulcérations fongueuses.

Abstraction faite des idées erronées sur lesquelles repose ce qu'on peut, à proprement parler, appeler la doctrine de Lisfranc, le livre de cet auteur renferme des choses bonnes et utiles à connaître : ainsi il a un excellent chapitre sur les tumeurs situées entre le rectum et le vagin; et les personnes qui s'occupent de nos jours des affections péri-utérines pourraient y

trouver des renseignements importants aussi bien que dans celui où il est traité des tumeurs de différente nature formées par une phlegmasïe aiguë ou un engorgement du tissu cellulaire. Les déviations utérines sont exposées avec assez de soin. Lisfranc tient beaucoup à la priorité de l'idée qui consisterait à regarder ces déplacements comme étant sous la dépendance d'un engorgement. D'après son expérience, l'anté version serait plus commune que la rétroversion, et cela s'expliquerait tout naturellement selon lui par la plus grande fréquence de l'engorgement limité à la paroi antérieure comparativement à celui de la paroi postérieure. Mais comment explique-t-il que l'engorgement puisse produire une antéflexion ou unerétroflexion? Il a cru convenable de garder le silence à cet égard, bien qu'il ait parlé de ces deux formes de déviation.

A propos du traitement de celles de ces flexions qui se produisent peu de temps après l'accouchement, il a agité sans la résoudre une question bien importante, et cela est passé inaperçu de tous les auteurs qui se sont occupés, dans ces derniers temps, du traitement des déviations utérines par le redressement opéré à l'aide des moyens mécaniques. « On demande, dit-il, s'il est dangereux de glisser clans l'organe gestateur une spatule de bois enveloppée d'un linge cératé; elle serait destinée à maintenir le redressement ; elle séjournerait le temps nécessaire pour empêcher la récidive. » Il est une autre invention moderne dont Lisfranc nous révèle l'antiquité : c'est le pessaire, ballon en caoutchouc qui fait tant de bruit de nos jours. Il aurait été inventé, dans le principe, par les Arabes : « Albucasis introduisait dans le canal utéro-vulvaire une petite vessie de brebis ; elle était remplie d'air, » puis renouvelé des Grecs par Colombat. Nous n'en aurions aujourd'hui que la troisième ou quatrième édition, qui nous a pourtant été offerte comme une nouveauté. « On remplacera (c'est toujours Lisfranc qui parle) quelquefois les pessaires par des espèces de poches en caoutchouc ; on y insuffle de l'air. Toutes simples et légères qu'elles sont, elles peuvent réussir assez bien dans certains cas ; on les emploie

surtout lorsque les autres moyens ne sont pas tolérés. M. Colombat, qui les a proposées, les appelle priapi formes, dénomination qu'il a empruntée aux médecins grecs. » Il y a donc, comme on voit, quelque chose à gagner à lire le livre de Lisfranc.

Pendant quelque temps encore, on s'occupe des engorgements et des ulcérations du col, mais les termes commencent à être renversés. Ainsi M. Bennet (1) attribue une importance toute particulière à l'inflammation du col de l'utérus, et surtout a celle de la muqueuse tapissant la cavité de cette portion de l'organe. Ce serait cette inflammation de la muqueuse de la région cervicale et son ulcération qui causeraient l'augmentation de volume du col, puis l'engorgement, et enfin les divers déplacements auxquels l'utérus est sujet, tels que le prolapsus et les déviations. Mais à cela se borneraient ses fâcheux effets, et il n'est plus question du cancer qui pourrait lui succéder ; car tous les pathologistes savent «aujourd'hui, dit l'auteur, qu'il n'y a pas de connexion immédiate entre le cancer et l'inflammation. » Cette métrite interne, bornée au col, serait la forme la plus fréquente de l'inflammation utérine, et aurait été souvent confondue par d'autres observateurs avec la phlegmasie de la muqueuse du corps même de l'utérus, qui est beaucoup moins sujette à s'enflammer. Mais la phlogose ne se limiterait pas seulement à la partie inférieure de l'utérus sans envahir la supérieure ou réciproquement, elle pourrait encore occuper une des parois de l'organe sans affecter les autres parties ; cependant de ces parois, une, la postérieure, serait bien plus fréquemment lésée que les autres (neuf fois sur dix) .

Toutes ces inflammations reconnaîtraient une cause prédisposante générale consistant dans une espèce de faiblesse ou de susceptibilité de l'utérus qui, chez certaines femmes, se traduit par l'établissement difficile des menstrues, leur irrégularité

(1) Bennet, Des ulcérations et des engorgements du col utérin (Thèse). Paris, 1843. — Traité pratique de l'inflammation de l'utérus, de son. col etde sesannexes, traduit de l'anglais sur la 2e édit., par M, Aran. Paris, 1850, 1 vol in-8.

dans les premières années, leur diminution ou leur trop d'abondance, enfin la douleur qui les accompagne quelquefois. La conséquence de cet état serait souvent la stérilité. Quant aux symptômes, beaucoup d'entre eux sont connus et ont été attribués soit aux ulcérations seules, soit aux engorgements avec ou sans ulcération; mais de ces symptômes il en est quelques-uns que M. Bennet est le premier à signaler d'une façon toute spéciale : c'est, entre autres, la dilatation de l'orifice externe du col, qu'il regarde comme un symptôme presque pathognomonique de la phlogose. Il attache aussi une grande importance à la présence ou à l'absence de l'écoulement mucoso-purulent qui ne se rencontrerait sur l'ouverture du museau de tanche que dans les cas d'inflammation de la muqueuse, soit du col, soit du corps. Il regarde les nausées comme un signe caractéristique de la propagation de la phlegmasie au corps même de l'organe, et croit que leur intensité est en rapport avec celle de la maladie. Enfin, ayant observé que des ulcérations existent souvent sur le col de l'utérus chez des filles vierges, il se croit autorisé à en revenir à l'ancienne classification des maladies des femmes : 1° chez les vierges, 2<> chez les femmes mariées qui ont eu des enfants, 3 "pendant la gestation, A0 dans l'état puerpéral, 5° après la ménopause. Le premier groupe ne lui fournit pourtant rien de spécial qui ne se rencontre dans les suivants, sinon que les symptômes inflammatoires sont un peu plus accusés, et que l'étiologie est un peu différente, puisqu'il n'y a plus moyen de faire intervenir l'influence du coït. Cette dernière circonstance devrait prouver tout au plus que cet acte n'a pas sur la santé des femmes une influence aussi pernicieuse qu'on serait tenté de le croire au premier abord, quand on le voit signalé, sans qu'on sache pourquoi, au nombre des causes de toutes les maladies qui peuvent affecter les organes génitaux.

M. Bennet est, relativement aux déviations, dans les mêmes idées que Lisfranc,carillesmetsurle compte de l'engorgement, non plus du corps, mais du col de l'utérus ; et la seconde édition de son livre, dont la traduction française peut, suivant lui, être

HISTORIQUE. >i\

considérée comme une troisième édition, est une espèce de protestation contre les idées toutes différentes que, dans quelques instants, nous allons voir défendre en France aussi bien qu'en Angleterre. C'est en effet l'apparition de ces idées relatives à l'influence que les déviations de l'utérus peuvent exercer sur la santé des femmes, qui constitue le fait capital de cette seconde période à laquelle nous sommes arrivés. A propos de ces déviations, il est bon de signaler une ligne irrégulière de langage adoptée par M. Bennet qui pourrait induire en erreur des lecteurs peu attentifs : au lieu de désigner les déviations comme il est assez généralement admis en France de le faire d'après la position du corps de l'utérus, il les désigne d'après la situation du col. Ainsi, quand nous disons antéversion du corps de l'utérus, il dit, lui, rétroversion du col, et réciproquement. M. Bennet a consacré un chapitre important à l'inflammation des annexes de l'utérus, ligaments larges et ovariés, tant dans l'état de vacuité que dans l'état puerpéral.

La thèse de M. Laurès, écrite peu de temps après celle de M. Bennet (1), semble avoir été conçue d'après les mêmes principes. Elle ne renferme pas tous les développements que nous trouvons plus tard dans les diverses éditions du livre de l'auteur anglais ; mais elle contient les mêmes idées que nous avons trouvé émises dans la thèse que ce dernier, interne aussi de nos hôpitaux, avait soutenue devant la Faculté de Paris. Nous voyons encore l'engorgement du col jouer le plus grand rôle dans la pathologie de l'organe. Cependant les ulcérations diverses dont ce segment de la matrice peut être le siège sont appréciées d'une façon plus saine qu'elles ne l'avaient été jusque-là. L'ulcération simple, qui est produite par l'extension au col d'une phlegmasie de la muqueuse du vagin, y est avec beaucoup de soin, trop de soin peut-être, distinguée de l'ulcération qui devrait son origine à une inflammation dont le point de départ

(1) Laurès, Quelques considérations sur les ulcérations et les engorgements du col de la matrice, de leur traitement par la cautérisation au fer rouge. Paris,

kl MALADIES DE L'UTÉRUS.

serait dans le col lui-même. Le signe diagnostique principal serait l'absence de l'engorgement dans l'ulcération suite de vaginite, et son existence en quelque sorte forcée clans les ulcérations simples du col , ulcérations simples dont le mode de production n'est pas encore bien connu, mais qui doivent être distinguées des ulcérations syphilitiques, et même des ulcérations cancéreuses, bien que pourtant elles puissent, à la rigueur, se transformer en ces dernières.

Ce qui complète surtout cette thèse, c'est l'exposition du traitement par la cautérisation au fer rouge, appliqué aux ulcérations du col depuis quelques années par M. Jobert (de Lamballe), et la relation des faits importants dans lesquels ce traitement a fait obtenir des succès remarquables. Ce n'est pas que M. Laurès attribue à M. Jobert l'honneur d'avoir le premier eu l'idée de porter le feu sur le col de l'utérus, ce très habile chirurgien savait très bien lui-même n'avoir fait que populariser un moyen conseillé par Celse, Percy et Larrey, et jamais il n'a prétendu, devant ses élèves, en être l'inventeur ; mais il est le premier qui ait eut l'idée, d'y recourir d'une façon suivie et méthodique, et cela lui a parfaitement réussi.

M. Chomel (1) , préoccupé aussi des résultats fournis par l'examen direct du col de l'utérus, a envisagé séparément l'inflammation et les ulcérations qui sont la conséquence de cet état pathologique, Les distinctions qu'il établit entre la métrite puerpérale ou post-puerpérale et celle qui survient en dehors de la parturition sont excessivement importantes, et ont été généralement adoptées depuis , tandis qu'avant lui la métrite simple et la métrite puerpérale se trouvaient en quelque sorte accolées l'une à l'autre dans une même description. Il a eu le très grand soin de distinguer plusieurs espèces d'ulcérations, et d'établir l'existence d'une lésion particulière, qui serait, en quelque sorte, un état intermédiaire entre l'inflammation non

(I) Chomel, Dictionnaire de médecine ou répertoire général des sciences médicales, 2e édit., t. XXX. Paris, 1846; art. Utérus.

encore ulcéreuse et certaines ulcérations : je veux parler des granulations du col utérin. Il est le premier à avoir décrit convenablement cet état pathologique, et il l'a fait avec un talent remarquable. Peut-être a-t-il attaché à son existence une importance plus considérable qu'il ne le mérite réellement, mais on ne doit pas se dissimuler que cet état n'ait une très grande valeur dans la pathologie utérine, et nous devons reconnaître que, dès le début, M. Chomel l'a décrit de façon à ne laisser que peu à dire sur ce sujet à ses successeurs. S'il ne s'est pas prononcé avec une certitude absolue sur la nature et sur le siège anatomique de ces lésions, il les a du moins entrevus de telle sorte que les travaux ultérieurs et plus complets de M. Huguier n'ont fait qu'apporter la sanction des faits, et donner une démonstration rigoureuse aux hypothèses de M. Chomel.

Marjolin, qui, dans ce même article, a fait le paragraphe consacré au cancer de l'utérus, en est encore à croire que cette dernière lésion peut être sollicitée par une inflammation antérieure. Cependant, au lieu d'accorder à cette circonstance une valeur absolue, il arrive à ne plus la considérer que comme une cause occasionnelle, susceptible de déterminer l'apparition de la maladie chez un sujet déjà prédisposé.

Dès lors l'étude des ulcérations de l'utérus, tout en conservant son importance aux yeux de tous les pathologistes, n'absorbe plus exclusivement l'attention. On a compris que les mots ulcération, engorgement, cancer ne suffisent pas pour rendre compte de tous les troubles morbides éprouvés par beaucoup de femmes, qui se plaignent de ressentir de la- souffrance du côté des organes génitaux internes. Les névralgies, les douleurs nerveuses, mises d'abord en avant pour expliquer ces cas insolites, ne sont pas capables de rendre compte de toutes les sensations .diverses, de tous les phénomènes plus ou moins étranges éprouvés par ces malades, et la stérilité surtout, qui accompagne si souvent de semblables états morbides, doit reconnaître pour cause l'existence d'une lésion plus matérielle, plus saisissable, et surtout plus persistante que ne l'est une semblable névralgie. On

kk MALADIES DE l' LUE RUS.

s'occupe activement de rechercher la véritable lésion, et quelques-uns croient y être parvenus, en découvrant des déviations, des déplacements ou des flexions de l'utérus, dans les cas où les ulcérations ne pouvaient leur rendre compte de l'état pathologique observé par eux. Frappés de cette particularité, ils ont attribué à ces lésions de forme ou de situation, une importance capitale que nous allons signaler dans un instant, en nous occupant de leurs travaux ; mais, avant d'arriver à eux, il est indispensable de terminer tout ce qui regarde les ulcérations; et bien qu'ils aient été écrits à une époque postérieure à celle à laquelle nous sommes arrivé, nous aurons à signaler plusieurs bons ouvrages sur ce sujet. Tels sont les mémoires de M. Filhos, ancien interne de la prison de Saint-Lazare (1) , les thèses de MM. Chappotin de Saint-Laurent (2) , Regnaud (3) , Dubreuil (4), Dubaquié (5), et les travaux de MM. CostiUies et Boys de Loury, sur les ulcérations de nature syphilitique.

Nous ne faisons que signaler tous ces travaux pour nous arrêter au plus important, qui terminera pour nous cette période, c'est la thèse soutenue en J8â8, pour le concours de la chaire de clinique chirurgicale, par M. Robert (6). Cet auteur, tout en résumant parfaitement l'état de la science sur les maladies du col utérin, a apporté à l'élucidation de certains points des

(1) Filhos, Cautérisation du col de l'utérus avec le caustique solidifié et la potasse caustique, 1847, in-8. — Considérations pratiques sur les affectons du col deVutérus, in Revue médicale, 1847.

(2) Chappotin, Des érosions et des ulcérations simples du col de l'utérus. Paris,

(3) Regnaud, Considérations sur les ulcérations simples du col de Vutérus. Paris, 1847.

(4) Dubreuil, De l'emplqi du nitrate d'argent et du caustique Filhos, dans le traitement des ulcérations de nature non cancéreuse du col de la matrice. Paris,

(5) Dubaquié , Des écoulements par les organes génitaux de la femme. Paris,

(6) Robert, Des affections granuleuses, ulcéreuses et carcinomateuses du col de Vutérus. Paris, 1818, 1 vol. in-4 et in-8, iig.

faits importants, puisés dans sa pratique de chirurgien de l'hôpital de Loureine. Il établit, dans les phlegmasies du col de l'utérus, la gradation suivante : 1° hypérémie, rougeur et gonflement; 2° travail d'ulcération. Au premier degré se rattacheront les granulations, qui ne seraient pour lui, comme pour M. Huguier, que le résultat de l'inflammation des follicules du col. Ce serait donc une folliculite ou une métrite folliculeuse, et les ulcérations subséquentes auraient souvent leur point de départ dans les follicules enflammés. Quant aux ulcérations, il les divise en deux groupes : le premier, constitué par les ulcérations simples, de nature purement inflammatoire, qu'il suffit de traiter localement, par les sangsues s'il y a lieu au début, puis les bains, les injections, les topiques; le deuxième comprenant les inflammations spécifiques, pour lesquelles un traitement général est nécessaire, et qui peuvent être de nature dartreuse, scorbutique, diphthéri tique ou syphilitique.

A propos des affections carcinomateuses, l'auteur adoptant, en grande partie du moins, les idées que venait de répandre M. Lebert sur le cancroïde et le cancer, s'efforce de tracer une ligne de démarcation entre le cancroïde, affection locale et pouvant être considérée comme curable, et le cancer, affection générale diathésique, éminemment rebelle à tout traitement. Malheureusement, nous avons appris depuis combien peu ces distinctions sont fondées; nous ne savons plus distinguer sûrement aujourd'hui le cancroïde du cancer, et nous sommes exposés à voir nos malades succomber par infection générale, aussi bien à la suite de l'un que sous l'influence de l'autre.

Nous avons dit que depuis longtemps les esprits chercheurs , non satisfaits des renseignements que leur fournissait l'état extérieur du museau de tanche, et ne trouvant pas dans les altérations de cette portion de l'organe une raison d'être suffisante pour se rendre compte de tous les troubles fonctionnels qu'ils remarquaient chez beaucoup de femmes, avaient eu l'idée de porter plus loin le champ de leurs investigations. Il nous

reste maintenant à indiquer en quoi et comment ils ont pu contribuer aux progrès de la science en suivant cette voie, et à préciser la part qui leur revient dans l'œuvre laborieuse à laquelle ils ont travaillé avec tous les efforts d'un talent souvent remarquable et d'une conviction quelquefois un peu trop ardente, selon nous. Ces recherches sont celles qui caractérisent la troisième période de l'historique des maladies utérines en France.

Déjà, à une époque antérieure, on s'était occupé des déviations utérines, et, sous cette dénomination, nous entendons parler d'une façon générale, tant des déplacements complets de l'Organe, désignés plus spécialement sous le nom de versions, que de ses déplacements partiels, auxquels on a donné le nom de flexions. Mais ces affections avaient surtout frappé les auteurs anciens par leur gravité extrême, lorsqu'elles se présentaient dans l'état de plénitude de l'utérus, et ils ne s'en préoccupaient que fort médiocrement en dehors de la gestation.

Amussat (1) lui-même avait suivi ces errements, en ne s'occupant, dans le principe, que des déviations affectant un utérus gravide. Plus tard, il a donné plus d'attention à celles de ces lésions qui surviennent en dehors de la grossesse.

Lorsqu'on commença à se servir du spéculum, on pensa, comme nous avons déjà eu occasion de le dire, que cet instrument allait pouvoir fournir, à lui tout seul, les renseignements désirables sur les divers états pathologiques de l'organe gestatêur, et on négligea beaucoup la pratique du toucher. Cependant, quoique reléguées sur un second plan, les déviations ne furent pas pour cela rejetées complètement en dehors du tableau de la pathologie féminine; elles y occupèrent toujours une certaine place. C'est ainsi que, dès 18*28, nous voyons Lair s'occuper des difficultés qu'elles fournissent pour l'examen du museau de tanche au spéculum, et proposer le redressement

(1) Amussat, Mémoire sur la rétroversion de la matrice dans l'état de grossesse {Journ. de chirurgie, 1843, p. 13).

HISTORIQUE. Hl

momentané à l'aide d'une sonde introduite dans là cavité du col. Déjà, avant lui, M. Bazin (1) avait signalé leur importance, et M. Ameline (2) avait créé les noms de rétro flexion et à'antéflexion. Mais ce qui a surtout attiré l'attention des praticiens sur ces altérations encore peu ou mal connues, c'est le mémoire de M. Hervez de Chégoin (3) . Cet auteur propose en effet de s'attaquer directement à la déviation, de la réduire, et de là maintenir réduite à l'aide d'un pessaire particulier, dont là saillie repoussera l'organe dévié dans sa direction normale. Â l'aide de ce moyen, on pourra, suivant lui, parvenir à faire disparaître tous les accidents qu'il attribue uniquement à là déviation, en la regardant comme la lésion primitive, celle qui tient tous les autres phénomènes sous sa dépendance immédiate.

Depuis, presque tous les auteurs mentionnèrent les déviations, mais sans leur attacher une aussi grande importance ; Baudelocque en parle, madame Boivin et Dugès en citent quelques observations, empruntées le plus souvent à des auteurs étrangers, Lisfranc les considère comme étant sous l'influence de l'engorgement, et tout est dit. Les versions sont les seules de ces déviations desquelles on paraisse s'occuper, les flexions sont à peine citées pour mémoire. Ameline, après les avoir baptisées, a cru avoir assez fait pour elles, et ne s'en est plus occupé. Le traitement de M. Hervez de Chégoin, on le conçoit aisément, est beaucoup plus applicable aux versions qu'aux flexions, contre lesquelles on ne comprend pas qu'il puisse agir.

M. Lacroix, ayant dans un concours à faire une thèse Sur l'antéversion et la rétroversion de l'utérus [h) , se

(1) Bazin, Thèse sur la rétroversion de l'utérus. Paris, 1827.

(2) Ameline, Essai sur l'antéversion de l'utérus. Paris, 1827.

(3) Hervez de Chégoin, Quelques déplacements de la matrice et des pessaires les plus convenables pour y remédier (Mém. de l'Acad. de méd., t. II, p. 319). P^ris, 1833.

(4) Lacroix, De l'antéversion et de la rétroversion de V utérus (Thèse de concours de l'agrégation en chirurgie). Paris, 1844, 1 vol. in-8.

hS MALADIES DE l/ UTÉRUS.

croit en quelque sorte autorisé, par les termes mêmes de la question, à ne donner que très peu de développement à ce qui concerne l'antéflexion et la rétroflexion ; mais il a le tort de pousser plus loin qu'il ne conviendrait cette conclusion, en regardant ces derniers états pathologiques comme beaucoup moins importants, et surtout moins fréquents que les premiers. Son travail (comme il arrive du reste malheureusement trop souvent dans les thèses de concours, faites à la hâte et en quelques jours) n'est pas mûri par l'expérience pratique. On sent très bien, en le lisant, que l'auteur ne trace pas ses descriptions d'après nature. Presque toutes ses observations , et elles sont nombreuses , sont empruntées à divers ouvrages. D'après les relevés qu elles lui fournissent, il juge la rétroversion plus fréquente que l'antéversion; et pour justifier ce résultat, il invoque, comme causes anatomiques susceptibles de faciliter le déplacement en arrière, des circonstances qui peuvent tout aussi bien agir pour favoriser le renversement en avant. Il oublie que l'utérus étant, le plus habituellement, incliné en avant, il lui doit être beaucoup plus -facile, par conséquent, de tomber tout à fait dans ce sens que dans le sens opposé, et que, par conséquent, l'antéversion devra être beaucoup plus fréquente que la rétroversion, comme cela a du reste été noté par tous les auteurs qui ont écrit depuis lui. Ce qui le confirme surtout dans son erreur, c'est qu'il n'a pas songé à cette particularité, pourtant assez importante, savoir que, pour un observateur dont l'attention ne sera pas suffisamment éveillée, un léger degré d'antéversion pourra passer très facilement inaperçu à cause de cette obliquité antérieure de la matrice qui existe à l'état normal. Enfin il complique sa statistique des rétroversions de beaucoup de faits complètement étrangers à cette déviation, et qui aujourd'hui, mieux connus, s'expliquent par la présence de tumeurs inflammatoires ou sanguines situées au voisinage de l'utérus, comme cela a lieu, par exemple, pour ses observations treizième et quatorzième. On sait, en effet, que ces tumeurs péri-utérines sont beaucoup plus habituellement

situées à la partie postérieure de la matrice, ce qui leur avait même valu, dans le principe, la dénomination de tumeurs rétro-utérines.

Il faut donc, à propos des déviations, passer très rapidement par-dessus tous les ouvrages de la période précédente, ouvrages importants au point de vue des autres altérations de l'utérus dont nous nous sommes occupé plus haut, mais qui ne nous fournissent aucun document relativement aux déviations de cet organe. Nous arrivons ainsi jusqu'à M. Velpeau. Ce professeur paraît être le chef d'une école nouvelle, qui va reléguer l'engorgement sur le second plan, ou même le nier complètement, et mettre le plus grand nombre des désordres éprouvés par les femmes atteintes d'affections de l'utérus sur le compte d'une déviation de cet organe, plus particulièrement d'une flexion. Nous ne voudrions certainement pas faire dire à cette école plus qu'elle n'a voulu dire elle-même, et pour qu'on sache bien quelles sont au juste ses prétentions, nous emprunterons à son chef, à M. Velpeau lui-même, sa profession de foi ou son programme. Bien que le savant professeur de clinique chirurgicale de la Charité ait déjà agité cette question (1) , et qu'il l'ait reprise depuis dans diverses discussions académiques (1849 et 1854), comme nous aurons occasion de le dire plus tard, c'est surtout à son enseignement dogmatique que nous voulons demander les renseignements dont nous avons actuellement besoin. Ces renseignements, nous les retrouverons surtout dans les Leçons cliniques (2), dont nous reproduisons ici les passages les plus caractéristiques : « Parmi les maladies qui attaquent l'utérus dans son ensemble, celles que nous allons décrire en commençant méritent à peine le nom de maladies. Ce sont des affections qui jouent cependant un grand rôle dans la vie de la femme, nous voulons parler des déviations de la matrice... La seconde classe des déviations, ou les inflexions, ont été à

(1) Velpeau, Traité complet- des accouchements, 1835, 2 vol. in-8, figffëwW- /wv*» *

(2) Velpeau, Leçons cliniques sur tes maladies de Vulérus, faites en 1 845, à l'hôpital Je la Charité, et publiées par M. Pajot, dans la Gazette des hôpitaux, p. 31 i, ■ Ç'

peine mentionnées. Il y a vingt ans déjà, pourtant, que je cherche à appeler l'attention des médecins sur ce sujet. J'y reviendrai avec détail, car je le considère comme d'une haute importance. En effet, ce genre de déviation est d'une fréquence extrême; plus j'avance dans la pratique, plus il m'est donné d'en observer. Si bon nombre de praticiens les ignorent, c'est que beaucoup d'entre elles passent inaperçues, d'autant plus que ce sont souvent des dérangements sans gravité, et dont les conséquences sont ordinairement subordonnées à la constitution, à la condition, et surtout au caractère des femmes qui en sont atteintes. Je n'ignore pas que quelques personnes prétendent que j'en vois même quand il n'y en a pas. T affirme cependant que la plupart des femmes traitées pour d'autres affections de matrice n 'om^M^de^/jmÏÏe^eions utérines, et je dis que, dix-huit fois m^^in^t^J^jnalkàfsSsouffrant de la matrice ou de quelqim^artieÂB cette wkàmf, celles, par exemple, auxquelles on trouve des engorgements, sent affectées de déviations de l\ité)\si(yj^f^^[m^^^^)ra,ticïens , quand il s'agit de maladies de mfe^j3ffi,oels engagements arrivent aussitôt, comme l'affection observée le plus communément. Je suis bien éloigné de partager une pareille opinion : je considère les engorgemenis comme rares, comme très rares; il n'en existe que dans une proportion tellement minime,, tellement éloignée du nombre des engorgements que l'on croit traiter, que je craindrais de voir se récrier les praticiens les plus sages si je disais mon chiffre (1). »

On voit donc que cet auteur ne prétend pas , comme on le lui a reproché, rayer complètement l'engorgement de l'utérus; seulement il lui fait sa part, et cette part est très petite en tant que lésion primitive, si petite même, qu'il ne faudrait pas de grands efforts pour la voir se réduire à néant. Mais, est-ce à dire pour cela que dans l'esprit de M. Velpeau les engorgeai) Velpeau, Maladies de l'utérus (Discussions académiques). Paris, 1854, 1 vol. in-8, p. 1 12 (voy. 12 et suiv.).

ments n'existeraient jamais? Non, sans doute. Il ne les admet pas comme lésion primitive; mais ils existent fort souvent, selon lui, à titre de lésion consécutive, comme complication de la déviation utérine.

Ceux qui ont fait dire à M. Velpeau autre chose que ce que nous avançons ici ont, ce nous semble, mal interprété la pensée de ce savant professeur, ou ne l'ont pas comprise du tout. Quant à nous, nous croyons que c'est surtout lorsqu'on ne partage pas toutes les opinions d'un auteur qu'il importe de bien les connaître pour ne pas avoir ensuite à combattre contre des moulins à vent, ou pour ne pas se donner le vain plaisir de triompher trop facilement des opinions ridicules que l'on prête à un homme lorsqu'il ne les a jamais professées. M. Velpeau est un trop habile clinicien, son esprit est trop juste, il a un sens trop droit et trop rigoureux pour nier un fait physique palpable, manifeste, évident comme la présence des engorgements dans certains cas de maladies de l'utérus ; il ne pouvait différer avec les autres observateurs également habiles et consciencieux qui avaient noté le même fait, que sur son interprétation. Et, selon nous, le débat ne doit pas aller au delà de ces limites. 11 ne s'agit pas de demander : l'engorgement de l'utérus existe-t-il? car cela ne peut faire de doute pour personne, mais il s'agit tout simplement de savoir si cet engorgement est primitif ou secondaire, protopathique ou deutéropathique ; s'il est la cause ou la conséquence d'une autre lésion également constante, plus constante même que lui, au dire de certains auteurs, et en l'absence de laquelle il n'aurait jamais été noté, tandis que cette lésion, au contraire, s'observerait quelquefois sans lui.

Ainsi posée, la question est certainement bien moins facile à résoudre qu'elle ne le serait si on la posait dans des termes différents; mais nous ne sommes pas de ceux qui aiment à faire disparaître les difficultés qui entourent un sujet, pour pouvoir ensuite le traiter à leur aise et dans un sens favorable à leur manière de voir. Nous n'avons aucun parti pris, nous cherchons purement et simplement la vérité, comme le font les hommes

52 MALADIES DE l'OTÉRUS.

honorables dont nous nous sommes plu à citer les travaux dans cette notice, et, quelque part que nous trouvions cette vérité, nous nous empressons d'aller la prendre pour nous l'approprier, fût-elle cachée au milieu des rangs de nos contradicteurs.

Les difficultés inhérentes au diagnostic dans les cas douteux ou intermédiaires venaient surtout singulièrement compliquer le problème et s'opposer à sa solution. Comment s'assurer si, dans certains cas, on avait affaire à une déviation légère plutôt qu'à un engorgement également léger et limité à une des faces de l'organe ; l'anatomie pathologique ne pouvait être invoquée, car il est rare que l'on ait, dans des cas semblables, occasion de s'éclairer des lumières qu'elle fournit. Les renseignements donnés par le spéculum et le toucher devenaient, dans bien des circonstances, fort insuffisants, et il importait d'augmenter leur précision, de la rendre en quelque sorte mathématique, s'il était possible, pour arriver à savoir au juste à quoi s'en tenir sur cette question. M. Velpeau avait bien proposé /un moyen qui lui a été souvent utile, mais qui est insuffisant dans un grand nombre de cas : c'est la combinaison de la palpation hypogastrique avec le toucher vaginal. Il fallait faire plus, il fallait explorer directement la cavité de l'organe gestateur pour se rendre compte de ses dimensions, du volume de l'organe considéré dans son ensemble, de l'épaisseur de ses parois et de sa direction. Mais on était retenu par la crainte des accidents d'irritation, d'inflammation, de perforation que pourrait déterminer un corps rigide mis en contact avec une muqueuse aussi mince, aussi ténue, aussi délicate que celle du corps de l'utérus, et l'on s'arrêtait épouvanté.

On se rappelle les timides tentatives de Lair sur ce sujet , la question que posait Lisfranc à propos de l'opportunité qu'il pourrait y avoir à glisser dans la cavité utérine une spatule enveloppée d'un linge, et quelques essais d'Amussat faits en 1826, pour le redressement des déviations utérines, mais presque aussitôt abandonnés. On s'était donc borné à explorer l'intérieur de la cavité du col à l'aide de modifications plus oi\

moins ingénieuses apportées au spéculum, ou d'un spéculum ad hoc, comme l'a fait M. Jobert (de Lamballe) en 1853 (1) ; mais on s'arrêtait là, et l'on n'osait pénétrer dans la cavité du corps. Maintenant que les craintes inspirées par ces tentatives sont évanouies, et que l'expérience est venue démontrer leur innocuité, on se dispute l'honneur d'avoir eu le premier l'idée d'une semblable audace, et d'avoir surtout poussé le courage jusqu'à un commencement d'exécution.

La dispute est loin d'être bornée à quelques personnalités : il y a là, comme dans beaucoup d'autres inventions, une question de nationalité que chacun aimerait résoudre à son avantage ; aussi, ne sera-t-on pas surpris de nous voir en attribuer l'honneur à la France plutôt qu'à la Grande-Bretagne ou à l'Allemagne. Nous devons dire que, presque simultanément, M. Huguier, à Paris, M. Simpson, à Edimbourg, et M. Riwisch, à Prague, sans avoir eu aucune communication, soit directe, soit indirecte entre eux , inventaient Yhystéromètre, ou sonde utérine. Nous nous expliquerons plus loin sur ce que nous pensons de cet instrument; mais nous devons dire, dès à présent, que si l'on a exagéré, selon nous, son utilité au point de vue thérapeutique, elle est incontestable au point de vue du diagnostic. Seulement, son emploi est d'une difficulté telle qu'il exige toute l'habileté d'un praticien adroit et très expérimenté ;' aussi, redoutons-nous de le voir trop se populariser parmi les jeunes praticiens peu habiles ou inexpérimentés. Mais là n'est pas la question : étant donnés des hommes habiles comme ceux qui l'emploient journellement dans les grands hôpitaux de l'Europe, cet instrument est fort utile pour le diagnostic, et par suite il doit aider, il a même déjà considérablement aidé à assurer les progrès delà science.

Comme nous le disions tout à l'heure, c'est à la France, dans la personne de M. Huguier, que nous attribuons l'honneur de cette découverte. Nous avons indiqué plus haut quelles tenta-

(i) Gazette des hôpitaux.

03 MALADIES DE L UTEKUS.

tives infructueuses avaient été déjà faites anciennement et sans résultat dans le même sens.

Kiwisch (1) dit que, le premier, il a eu l'idée du cathétérisme utérin, et qu'il l'a pratiqué en 18Ù5. Tandis que Simpson (2) annonce déjà, en I8A3, qu'il y a eu recours. Mais ce mémoire était peu connu en France avant les travaux de Valleix. Eût-il même été counu, il n'aurait pn nullement donner à M. Huguier l'idée de son hystéromètre, qu'il avait fait construire dès le 23 septembre 1843, et nous citons cette date d'après des documents authentiques qu'il a mis lui-même sous nos yeux. Ces documents sont le dessin et l'observation de la malade sur laquelle le cathétérisme a été pratiqué pour la première fois, non. pas de propos délibéré, mais fortuitement, non pas avec un instrument ad hoc, mais avec le premier morceau de métal suffisamment mince et convenablement recourbé qu'il s'est trouvé avoir sous la main. Voici dans quelles circonstances:

Étant chirurgien de l'hôpital de Lourcine, et s' occupant avec une attention toute particulière des affections des organes génitaux de la femme, M. Huguier était en train d'examiner une malade atteinte d'une tumeur fibreuse saillante dans l'utérus, de façon à donner à l'abdomen un développement analogue à celui d'une grossesse de six mois, et qui, proéminant sur une des lèvres du col, rendait béante l'ouverture du museau de tanche. Il lui vint à l'idée de rechercher si cette tumeur faisait une saillie considérable dans la cavité utérine, et si elle la déformait au point de rétrécir cette cavité et de la rendre anfractueuse ou irrégulière ; il prit donc une longue pince à polypes à mors très minces et légèrement recourbés, et il L'introduisit dans la cavité du col. Cette pince pénétra très facilement, sans occasionner la moindre douleur, d'abord à quelques centimètres ; puis l'opérateur, après un instant d'hésitation, voyant qu'aucun accident ne se manifestait, et qu'il ne rencontrait pas le moindre

<\) Kiwisch, Traité des malaites utérines, publié à Prague en 1851. (2) Simpson, Contribution to the patholor/y and treatment of diseases of utérus. — Monlhly Journal.

BlbTOlUQUF. 55

obstacle, continua sa manœuvre jusqu'à ce qu'il éprouvât de la résistance. La pince avait pénétré j nsqu'à plus de 12 centimètres de profondeur. M. Huguier comprit de suite l'importance que pourrait acquérir un semblable procédé d'exploration si l'on parvenait à le perfectionner et à régler son emploi d'une façon méthodique. Aussi, dès le jour même, fit-il exécuter la sonde à laquelle il donna le nom d' Jnjstéromètre^ et, depuis, s'en servit-il d'une façon régulière autant dans son service d'hôpital que dans sa clientèle, ne négligeant aucune occasion de le faire connaître et d'en répandre l'usage parmi ses confrères.

Il est donc bien difficile d'établir une priorité réelle entre le chirurgien français et l'accoucheur d'Edimbourg, et l'on doit d'autant plus facilement reconnaître qu'ils ont eu simultanément la même idée, que leurs sondes, tout en ayant le même objet, ne se ressemblent nullement; les différences sont beaucoup trop grandes pour qu'il soit possible d'admettre un seul instant que l'une ait pu servir de modèle à l'autre. Quant à Kiwisch, il a deux ans de retard, et c'est beaucoup trop. Il doit donc borner ses prétentions à un simple perfectionnement, à l'invention de la sonde à deux branches dont nous parlerons en faisant l'historique des auteurs allemands; car ici nous ne devons nous occuper que des auteurs français, et l'on nous pardonnera la petite digression que nous nous sommes permise sur les terrains allemand et anglais à cause de la question de priorité que nous tenions à vider avant d'aller plus loin.

Les idées de M. Velpeau, telles que nous les avons exposées plus haut, firent des prosélytes jusque dans les rangs des élèves les plus intimes de Lisfranc. Ce fut M. Baud (i) qui, dans un mémoire lu en 1857 à l'Académie de médecine, porta le plus rude coup à la doctrine de son maître, le célèbre chirurgien de la Pitié. Ce travail fut le point de départ de la mémorable discussion qui eut lieu en 18⧠à l'Académie sur le rapport de

(I) Baud, Déviations el engorgements de Vulérwi ; moyen nouveau pour les guérir. Paris, 18o0.

M. Hervez de Chégoin (1). Mais avant de nous occuper des différents discours prononcés à cette occasion, analysons rapidement le travail de M. Baud, et hâtons^nous de dire que cet auteur, élève de Lisfranc comme Pauly, a su d'une façon bien remarquable faire contraster ses actes avec ceux de ce dernier, et en cela il a mérité une approbation unanime. Abandonnant à son tour les errements de son maître, il l'a fait avec une réserve et une dignité pleines de convenance, tout en sachant du moins respecter la mémoire et les convictions de celai qu'il avait affectionné.

Dès les premières lignes il . explique comment les premiers doutes surgirent dans son esprit , même pendant le cours de ses études, et comment surtout ces doutes prirent de la consistance à dater du moment où, livré à sa propre pratique, il ne trouva plus dans les faits la confirmation des enseignements théoriques qu'il avait reçus. La première difficulté qui l'arrêta fut de distinguer la lésion utérine curable de celle qui devait se transformer en cancer incurable. Car on se rappelle que cette hypothèse de la dégénérescence cancéreuse est un des points capitaux de la doctrine de Lisfranc. C'est donc à ce sujet que M. Baud commence à s'éloigner de son professeur ; il n'ose pas, de prime abord, trancher tout à fait la question dans un sens exclusivement négatif; mais il déclare partager les doutes qu'a soulevés l'idée du passage de l'induration simple à la transformation cancéreuse. Cependant il est beaucoup plus explicite à propos de l'ulcération, car il conteste sans hésitation la possibilité de cette transformation, et, se fondant sur de nombreux exemples aussi bien que sur l'analogie, il déclare que : «l'ulcération utérine qui n'est pas originairement carcinomateuse n'est pas destinée à le devenir; » ajoutant en outre que « l'aptitude au cancer ne doit pas être cherchée dans l'état local, mais bien dans l'état général. » Aussi, dans les cas d'ulcération fongueuse, admet-il que l'ablation du col peut être pratiquée sans

(1) Hervez de Chégoin, Bulletins de V Académie nationale de médecine, t. XV, Paris, 18*9 50.

crainte de récidive ; mais là encore il s'éloigne de Lisfranc pour préférer, et avec raison, à l'amputation du col telle qu'il la pratiquait, la cautérisation à l'aide du fer rouge telle qu'elle vient d'être conseillée par M. Jobert.

Mais là n'est pas le point le plus important du travail de M. Baud, c'est à propos de l'engorgement qu'il s'efforce de renverser toutes les doctrines magistrales. Il trouve que l' utérus, en dehors de la gestation, est un organe trop peu important dans l'économie pour pouvoir réagir aussi puissamment qu'on l'a cru sur les autres systèmes. Il jouit d'une vitalité beaucoup trop obscure pour que ses lésions puissent retentir sur tout l'organisme. Loin -donc de dominer la scène et de soumettre tous les autres organes à son influence, il est bien plutôt apte à se laisser modifier par des lésions de viscères plus ou moins éloignés, et surtout par un état particulier de débilité de l'organisme qui existe si communément chez beaucoup de femmes. Cet état, qui serait, suivant M. Baud, la lésion primitive, ne tarderait pas à donner naissance à une déviation, laquelle deviendrait à son tour la cause occasionnelle de l'engorgement. Ainsi cet engorgement, déchu du rang de lésion principale, ne serait plus qu'un simple accident, un épiphénomène de troisième ou quatrième ordre, duquel il y aurait à peine lieu de s'occuper.

De semblables idées ont dû trouver une grande opposition, et c'était justice ; car on ne peut dénier à l'état pathologique de l'utérus une certaine action susceptible de retentir sur l'économie, et il est impossible de s'astreindre à regarder dans tous les cas la lésion utérine comme étant sous la dépendance de l'état général. Bien au contraire, et pour peu que l'on examine les faits avec attention et sans idées préconçues, il est facile de se convaincre que cet état de débilité de l'organisme, cette affection générale, regardée par M. Baud comme primitive, n'apparaît d'habitude que postérieurement à la manifestation des accidents qui, survenant du côté des organes génitaux internes, semblent ordinairement ouvrir la scène.

58 maladies de l'uïerus.

Al. Baud a, du reste, été implicitement forcé de reconnaître cette vérité et d'attribuer aux déviations une grande importance, même au point de vue de la thérapeutique, puisqu'en traitant l'état général il ne peut remédier à tous les accidents. Nous ne voulons d'autres preuves à cet égard que celles fournies par cet auteur lui-même. En effet, la fin de son mémoire est consacrée à la description d'un appareil destiné à relever l'utérus antéversé et à le maintenir dans sa position normale. Proposer un semblable procédé mécanique, n'est-ce pas avouer que la réduction de l'utérus a une importance capitale, et que sans elle le traitement général n'aura pas de succès.

Dans son rapport, M. Hervez de Chégoin (séance de l'Académie de médecine, 9 octobre 1849) trouve M. Baud trop exclusif; il est loin d'admettre le peu d'influence que cet auteur attribue aux lésions locales, et il proteste surtout contre l'emploi de l'instrument que M. Baud avait proposé sans l'avoir jamais expérimenté. M. Hervez a eu occasion de l'employer, et il n'a pas eu à s'en louer; aussi préfère-t-41 de beaucoup les pessaires dont il est l'inventeur, et sur lesquels il a jadis attiré l'attention de l'Académie. Il reproche surtout à l'auteur de ne pas avoir fait la part de la névralgie utérine.

De même que M. Hervez avait profité de l'occasion pour faire l'éloge de ses pessaires, M. Gibert ne pouvait la laisser échapper sans lancer une nouvelle diatribe contre le spéculum, et c'est ce qu'il a fait. Mais tout cela était bien vieux, bien rebattu, et la discussion n'aurait certainement pas eu de suite si M. Velpeau n'était venu se jeter au travers en niant formellement l'existence de l'engorgement chronique, et revendiquant pour l'état local (déviations, ulcérations, granulations, etc.) la part d'influence que M. Gibert veut, avec M. Baud, attribuer à l'état général.

Les idées de M. Velpeau ne furent d'abord pas comprises, et on leur attacha un sens plus absolu, plus exclusif que celui qu'il leur avait attribué lui-même et que nous nous sommes efforcé de reproduire dans une des pages précédentes. Aussi fut-ce un véritable lolle général contre lui, et chacun de ceux de ses col-

lègues qui avaient eu occasion de voir des engorgements, de bien en constater l'existence soit sur le vivant, soit sur le cadavre, s'empressèrent de prendre la parole et de protester contre ses assertions. Aussi y eut-il pendant les premières séances une véritable escarmouche dans laquelle on vit successivement MM. Malgaigne, Moreau, Jobcrt, Robert, Rochoux, Amussat, Roux, Huguier, ce dernier muni de pièces d'anatomie pathologique, engager le feu avec une vivacité indiquant combien l'affaire pouvait devenir sérieuse.

L'honorable professeur de clinique chirurgicale de la Charité fut donc forcé de remonter à la tribune pour y exprimer ses doctrines d'une façon plus complète, plus méthodique et avec des développements plus nombreux qu'il n'avait pu le faire lors de sa première attaque. Dès "lors la discussion s'agrandit, prit une allure plus sérieuse et plus scientifique ; les improvisations furent remplacées par des discours écrits ou tout au moins préparés et longuement médités à l'avance. L'escarmouche qui avait engagé l'action avait donc été le prélude d'une véritable bataille rangée. La lutte fut vive et prolongée, car la discussion dura plus de quatre mois (du 9 octobre 1849 au 23 février de l'année suivante), et l'on vit des orateurs, M. Velpeau et M. Huguier, par exemple, occuper jusqu'à trois fois la tribune.

Dans la plus importante de ses allocutions, celle que nous pourrions appeler son discours-ministre, M. Velpeau (séance du 6 novembre 1849) proteste contre la qualification de défi, donnée par tous les orateurs à la simple demande qu'il a formulée. Il dit n'avoir jamais eu occasion de voir ce qu'on appelle l'engorgement de l'utérus, et demande qu'on le lui montre. Il ne comprend pas du reste ce que l'on entend par ce mot engorgement; est-ce de l'hypertrophie? est-ce de l'inflammation? est-ce de l'œdème ou de la simple congestion ? Dans tous les cas, ce n'est pas un état morbide primitif existant seul ou précédant d'autres lésions. L'utérus ne se montre plus lourd, plus volumineux, plus gorgé de sang ou de fluide qu'à l'état normal que s'il est déjà le siège d'une altération morbide; et M. Velpeau

persiste à croire que les déviations sont du nombre de celles de ces altérations morbides qui peuvent déterminer la production d'un semblable état ou même en imposer relativement à son existence. Il a, du reste, été pendant longtemps chirurgien de la Pitié à côté de Lisfranc ; il a vu ses malades et ne leur a pas trouvé ce que son collègue désignait sous le nom $ engorgement, mais bien des états pathologiques multiples et divers. De plus, il cite l'observation d'une femme qui, après avoir été traitée pendant douze ou quinze ans pour un engorgement, vint à mourir et chez laquelle, en faisant l'autopsie, lui (M. Velpeau), ne trouva pas autre chose qu'une magnifique rétroflexion. L'honorable académicien croit cependant que l'augmentation de volume de l'utérus est une circonstance pathologique dont il faut tenir compte, et que l'on doit diviser toutes les maladies de cet organe en deux catégories principales, celles qui se présentent avec ou sans augmentation du volume de la matrice. Quant aux résultats de la discussion, sur l'opportunité de laquelle M. Malgaigne avait élevé des doutes, il pense que : « Ce qui résulte de plus clair, c'est qu'on ne sait pas bien ce que c'est que l'engorgement utérin ou ce que l'on entend désigner par ce mot, et que la science aussi bien que la pratique pourraient s'en passer (1). » Il était pourtant utile, selon lui, de s'en occuper, car il a la certitude « que, par son retentissement au dehors, la discussion actuelle dissipera plus d'engorgements que les iodures et tous les fondants imaginables (2) . »

M. Huguier, qui fut le plus rude adversaire de M. Velpeau, essaya d'établir qu'en dehors de toute autre altération du tissu de l'utérus il existe une certaine modification avec augmentation de volume de cet organe, qui n'est ni l'hypertrophie, ni l'inflammation, et que pour désigner cet état il faut, de toute force, employer la dénomination d'engorgement. Cet engorgement existe le plus souvent à l'état de complication; mais dans une

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XV, p. 1Q0.

(2) Id., p. 173.

ËISTORIQUE. 61

statistique relevée sur 2500 cas environ, M. Huguier Ta rencontré plusieurs fois à l'état isolé, et l'on ne peut lui objecter qu'il a pu commettre une erreur de diagnostic, car il a par devers lui un instrument, l'hystéromètre (qu'il montre et décrit devant l'Académie), grâce auquel son diagnostic acquiert une certitude, une précision inconnue jusque-là. Mais tout en admettant l'engorgement, il reconnaît aussi l'influence des déviations utérines sur la santé des femmes.

Plus long que tous les autres, le discours de M. Paul Dubois a rempli deux séances (20 novembre 1849 et 22 janvier 1850). Le savant professeur a remis tout en question ; il admet que les lésions locales existent souvent, mais rarement à l'état isolé. Plusieurs se combinent, s'associent chez les diverses malades. Et se fondant sur cette réunion de plusieurs états morbides, il se sert de préférence de la dénomination « d'affections utérines chroniques» qui, pour lui, comprennent l'engorgement comme les déviations, comme les ulcérations ou les granulations, etc. Mais toutes ces lésions anatomiques, dont il admet l'existence, n'ont pas à ses yeux une signification pathologique bien importante; ce sont de simples épiphénomènes qu'il faut reléguer sur le second plan. On s'attendait, d'après ce début, à voir l'orateur conclure clans le même sens que M. Baud, et placer une lésion générale de tout l'organisme au-dessus de la lésion locale aussi bien par ordre d'importance que par ordre de date. Mais il n'en a pas été ainsi : M. Dubois n'a pas voulu dire, dès le premier jour, tout ce qu'il pensait. Ses conclusions furent renvoyées par lui à une autre séance. Dans son deuxième discours qui est la suite du premier, M. Dubois établit qu'il faut reconnaître comme élément primitif : « Une phlegmasie utérine, et, dans presque tous les cas, une phlegmasie catarrhale (1). » Encore cette phlegmasie catarrhale n'est- elle, le plus souvent, qu'une simple leucorrhée. On lui a répondu, avec une certaine apparence de raison, que c'était là un symptôme bien vague, bien

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XV, p. 383,

commun pour pouvoir subordonner à son existence toutes les lésions que depuis l'invention du spéculum on s'était habitué à regarder comme étant au contraire susceptibles de le produire.

Récamier entreprit aussi de réhabiliter les engorgements, et pour cela il s'efforça de les faire connaître et de les décrire au point de vue anatomique. Il en admit deux classes : 1° les engorgements résolubles, 2° ceux qui ne le sont pas, et voulut ne s'occuper que des premiers. Il les compara, pour leur structure, au tissu érectile des hémorrhoïdes de la marge de l'anus et de l'extrémité inférieure du rectum ; mais cette manière de voir ne fut pas généralement acceptée.

En somme, M. Velpeau put constater à la fin de la discussion que s'il n'avait pas rallié tous les opposants, il avait fait faire à la science un grand pas dans le sens des doctrines qu'il défendait.

Cette discussion avait eu un grand retentissement dans tout le monde savant, chacun cherchait à se faire une idée bien nette des engorgements et des déviations de l'utérus. M. Simpson venait de publier sur ce dernier sujet deux mémoires qui étaient encore peu connus en France, mais qui ne tardèrent pas à s'y répandre. Il fit mieux que constater l'influence fâcheuse des déviations de l'utérus; il entreprenait de les guérir à l'aide d'un procédé mécanique dont la première idée peut être revendiquée , CI, par M. Velpeau. Le nom de redresseur intra-utérin, imposé à L 'cet instrument que nous aurons occasion de décrire plus tard, indique suffisamment quel était son mode d'action.

Valleix, dont l'attention était alors tournée vers ce sujet, fut frappé de la simplicité de cet appareil, Il avait aussi constaté l'influence pernicieuse des déviations utérines (versions ou flexions; sur la santé des femmes, et il fut séduit par l'idée de les guérir à l'aide d'un traitement local fort simple. Ce traitement lui parut réussir dans les essais qu'il tenta, et il s'empressa de le répandre le plus possible en en rapportant, comme de juste, l'honneur au médecin anglais qui l'avait découvert.

HlSTG&lQUË. es

Les résultats de ses premières expériences sur ce sujet furent publiés en 1851 (l),et les succès qu'il annonçait parurent assez satisfaisants et assez inespérés pour séduire nombre de personnes.

M. Gaussail, de Toulouse (2), assista h quelques-unes de ces expériences et s'empressa de les rendre publiques. M. Piachaud (5), un des élèves de M. Velpeau, publia peu de temps après une bonne thèse dans laquelle il approuve pleinement ces tentatives et les croit propres à produire de très heureux résultats.

A mesure qu'il avançait dans cette étude difficile, Valleix devait acquérir chaque jour une plus grande expérience et apporter sa part de perfectionnement à l'œuvre qu'il avait entreprise. Il ne se borna donc pas à suivre servilement les indications tracées par M. Simpson. 11 n'avait pas tardé à reconnaître de nombreux inconvénients aux instruments de cet auteur, à rencontrer des difficultés clans leur application. Il les modifia donc pour arriver graduellement à des procédés plus simples qu'il songea enfin à faire connaître quand il eut, par devers lui, un chiffre de faits suffisant pour corroborer chacune de ses opinions et emporter la certitude.

Le cours de clinique médicale qu'il professa en 1852 à la Pitié fut l'occasion qu'il choisit pour populariser le traitement auquel il avait eu recours. Ses leçons se répandirent assez vite au dehors, car elles furent recueillies et publiées avec beaucoup de soin, sous ses yeux, par son interne, M. Gallard(A), qui, ayant

^ ,(t) Valleix, Modifications apportées au pessa ire intra-utérin et considérations sur la cure radicale des diverses déviations utérines, et note sur le redresseur intrautérin et sur son emploi dans le traitementradical des déplacements de la matrice. — Bulletin général de Thérapeutique, t. XL et XLI.

(2) Gaussail, Des déviations de V utérus et de leur cure radicale par le redresseur mira-utérin modifié ; conférences de M. le docteur Valleix. Toulouse, 1851. .

(3) Piachaud, Des déviations de l'utérus à l'état de vacuité. — Thèses de Paris, 18.S2.

(4) Gallard, Des déviations utérines. — Leçons cliniques faites à l'hôpital de

64 MALADIES DE l/UTÉRUS.

suivi toutes ses expériences, s'était imbu de ses idées. Chaque déviation y est décrite avec détail, les symptômes propres à chaque variété sont longuement exposés dans des chapitres particuliers qui, tous, contiennent des observations à l'appui des faits qui y sont énoncés. Un dernier chapitre de généralités renferme des vues d'ensemble sur les déviations, la façon dont elles se produisent, les symptômes généraux qu'elles déterminent, la corrélation qui existe entre elles et les. autres lésions locales de l'utérus, leur influence sur la conception ou la grossesse; enfin leur traitement et la possibilité de les guérir sans déterminer d'accidents, en employant des moyens mécaniques de redressement.

Les dangers qui pouvaient résulter du séjour d'une tige rigide dans la cavité de l'utérus frappèrent beaucoup de personnes et les firent hésiter à recourir à de semblables moyens de traitement, d'autant plus que l'on parlait déjà de nombreux accidents de métrite, de péritonite, voire même de perforation de l'utérus. Valleix (1) s'efforça de détruire toutes ces hésitations (Union médicale, 1853) en démontrant que ces accidents étaient plus souvent le fait de l'opérateur ou du médecin chargé de surveiller le traitement que de ce traitement lui-même. 11 diminuait du reste les chances d'accidents en ne laissant plus la tige à demeure que pour les déviations en avant (anté version et antéflexion) et se bornant pour les déviations en arrière (rétroversion et rétroflexion) à ce qu'il appelait le redressement externe, c'est-à-dire à redresser l'utérus avec l'hystéromètre, puis à le maintenir à l'aide d'un pessaire à air placé dans le vagin. Cette modification au traitement de Valleix a été publiée pour la première fois avec quelques détails dans la thèse de M. Cusco (2), qui a très bien exposé l'état de la science à ce sujet au moment

la Piliépar M. Valleix, recueillies et rédigées par T. Gallard. Paris, 1852, in-8. — (Extrait de l'Union médicale).

(1) Valleix, Noie sur le traitement des déviations utérines par le redresseur intra-utérin. — Réponse à quelques objections élevées contre ce traitement,

(2) Cusco, De l'ontéflexion et de la rétroflexion de V utérus. Paris, 1853.

où il écrivait. Enfin, Valleix (1) en publiant une nouvelle édition de son Guide du médecin praticien, reproduit lui-même et avec de nombreuses additions les passages les plus importants de ses leçons sur les déviations utérines.

Mais contrairement à ce que pensait cet auteur, les accidents les plus fâcheux se succédèrent avec rapidité entre les mains de médecins ou de chirurgiens fort habiles, et il y eut des cas de mort observés par suite de l'emploi du redresseur chez les femmes qu'il avait lui-même soignées.

Deux de ces cas furent soumis à l'appréciation de l'Académie de médecine : le premier par M. Broca (2) , l'autre par M. Cruveilhier (séance du 7 février 1854). Ces deux faits, desquels M. Gibert s'empressa de rapprocher un cas de mort survenu à la suite d'une cautérisation avec le fer rouge, furent le point de départ d'une discussion non moins mémorable que celle de 1849. Valleix (séances des \ 4 février, et 11 et 18 avril \ 854) s'empressa de venir exposer devant l'Académie les résultats souvent heureux de sa pratique et d'invoquer à l'appui de ces résultats des succès nombreux obtenus par d'autres confrères, qui, à l'exemple de M. Gaussail (séances des 4 avril, 6 et 28 juin 1854), transmirent leurs documents à l'Académie.

Ces faits ne trouvèrent pas grâce devant M. Depaul, qui* dans son rapport (séances des 16 et 23 mai 1854) , fit en sorte de recueillir tous les cas malheureux dans lesquels la méthode du traitement des déviations par le redresseur intra-utérin avait déterminé des accidents , et de contester la réalité de tous les résultats favorables signalés , en attribuant ces succès , quand ils sont incontestables , aux autres moyens concurremment employés et en niant l'influence fâcheuse des déviations utérines sur la santé des femmes. On doit dire qu'il fut seul d'une opinion aussi exclusive, et que les deux autres membres de la commission académique, MM. Huguier (séances des 13 et 20 juin 1854)

(î) Valleix Guidé du médecin praticien. Paris, 1853, 3€édit.,t. IV, (2) Broca, Bulletin, t. XIX, 4853-54. — Séance du 31 janvier 1854.

66 MALADIES DE l/UTÉRUS.

et Robert (séance du 25 juillet 1854) vinrent protester con re la sévérité de ce rapport que M. Malgaigne put à bon droit appeler un plaidoyer passionné (1).

On vit clone de nombreux orateurs , sans partager complètement les idées de Valleix et sans surtout avoir la même confiance que lui clans l'efficacité de son traitement, reconnaître que les déviations, même à l'état de simplicité parfaite, entraînent de nombreux désordres clans la santé des femmes et qu'il est indispensable de chercher à y remédier par un traitement local approprié. C'est sur le choix de ce traitement que l'on a différé, mais chacun, M. Dubois en tête (séances des 20 et 28 juin 1854) , a dû reconnaître' que si Valleix s'était exagéré l'efficacité du redresseur intra-utérin, M. Depaul s'était exagéré au moins autant ses dangers.

Du reste chacun s'empressa de payer un juste tribut d'éloges au caractère d'honorabilité parfaite , à la valeur scientifique réelle, à l'étendue des connaissances pratiques de Valleix, et de reconnaître que le traitement dans lequel il avait confiance ne pouvait être jugé complètement et en parfaite connaissance de cause que par lui , car on le savait disposé à tenir compte de ses revers avec le même empressement qu'il mettait à publier ses succès. Aussi chacun applaudit-il aux éloquentes et généreuses paroles par lesquelles M. Velpeau , après avoir constaté le progrès que ses opinions avaient faites depuis 1849, apprécia la nature des travaux de ce médecin distingué, dont nous avons eu depuis à déplorer la perte prématurée s « En somme, dit-il , ce que l'on pourra retirer de cette médication, personne ne pourra le dire mieux que M. Valleix. Ce praticien a toute la science, toutes les qualités nécessaires pour apporter dans cette question tous les éléments d'un bon jugement. Ce n'est pas pour lui une spécialité lucrative ; personne n'a plus d'expérience que lui à ce sujet ; personne n'a pu mieux en saisir, en étudier le bon et le mauvais. Qu'on le laisse donc faire, et connaissant sa loyauté , sa probité scientifique , je suis parfaitement sûr qu'il (1) Bulletin Oe V Académie de médecine, t. XIX, p. 761.

niSTORIQUE. 67

fera connaître la vérité sans réserve sous ce rapport. » [Bullet., p. 885.) Malheureusement la mort ne lui a pas laissé le temps de prononcer ainsi en dernier ressort , et aujourd'hui le traitement qu'il avait adopté est presque complètement abandonné, sinon en France, au moins dans les hôpitaux de Paris.

Les déviations ne sont pas les seules maladies de l'utérus que l'hystéromètre ait permis d'étudier avec plus de soin de nos jours. On s'est occupé aussi, et avec une activité nouvelle suivie d'un succès incontestable, de certaines maladies qui ont leur siège dans les annexes de l'utérus ou dans le tissu avoisinant et que l'on a désignées sous le nom générique de tumeurs péri' utérines. Ces tumeurs comprennent deux groupes , les phlegmons ou tumeurs inflaaimatoires et les collections sanguines ou hématocèles.

Les phlegmons qui surviennent à la suite de couches avaient été étudiés déjà par PuzosV puis par Dance. Enfin, dans ces derniers temps , M. Nonat (1) s'en était occupé en signalant. la possibilité de leur apparition en dehors de l'état puerpéral, comme Bennet l'avait déjà fait dans son livre, qui fut traduit en français la même année par M. Aran (2). Mais M. Nonat n'eut pas soin de distinguer aussi bien que l'avait fait l'auteur anglais la différence de marche et d'expression symptomatique générale qui existe entre le phlegmon péri-utérin ordinaire et celui qui succède à l'accouchement. On constate clans ses leçons une confusion regrettable à ce sujet et qui se retrouve dans les thèses de ses élèves, MM.. Salis, Boyer et Martin. Nous voyons cette confusion disparaître sous les efforts de Valleix, qui n'avait pas borné son activité à l'étude des déviations utérines et qui s'occupait également de toutes les maladies de l'organe gestateur ou de ses annexes. Dans un mémoire (3) , il donne de cette

(1) Nonat, Leçons cliniques de l'hôpital Cochin. — Gazelle des hôpitaux; 1850.

(2) J.-H. Bennet, Traite pratique de l'inflammation deVule'rus, de son col et de ses annexes, traduit de l'anglais sur la 2e édit.,parF.-A. Aran. Paris, 1850, 1 vol. in-8.

(3) Valleix, De l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, et en particulier

maladie une description exacte et complète, que confirmèrent, sans y rien ajouter, MM. Gosselin (1) et Gallard (2). Depuis on a essayé de révoquer en doute l'existence de cette altération pathologique, et MM. Bernutz et Goupil (3) , se fondant sur deux autopsies , ont prétendu que les signes attribués à la maladie décrite sous ce nom dépendaient toujours d'une péritonite circonscrite du petit bassin. Mais on n'a pas généralement voulu admettre comme rigoureuse une conclusion aussi absolue , quand elle découlait d'un aussi petit nombre de faits, et jusqu'à plus ample informé on a persisté à laisser les phlegmons périutérins occuper leur place dans le cadre nosologique.

Quant aux hématocèles, elles ont une origine au moins aussi ancienne, puisque les tumeurs sanguines du bassin étaient connues de Chaussier (l\) et de Deneux (5) ,' aussi bien que de Récamier (6) et de M. Bourdon (7) . Mais le premier auteur qui les ait étudiées avec quelque soin et d'une façon scientifique, est M. Viguès (8). D'abord on n'était éclairé ni sur le siège de ces tumeurs ni sur leur mode de formation , encore bien moins sur leur traitement, car on les traitait toutes par la ponction. Une discussion soulevée à leur sujet au sein de la Société de chirurgie (9) , permit à M. Nélaton d'annoncer une modification im-

âu phlegmon rétro-utérin (Union médicale, 1853, t. VII). — Guide du médecin praticien, t. IV, 3e édition.

(1) Gosselin, Du phcgmon péi'i-utérin, leçons cliniques de l'hôpital Cochin, publiées par T. Gallard (Union médicale, 1855).

(2) Gallard, Du phlegmon péri-utérin, ou de l'inflammation du (issu cellulaire qui environne lamatrice, et de son traitement. Paris, 1855.

(3) Bernutz et Goupil , Recherches cliniques sur les phlegmons péri-utérins (Archives de médecine, 1857).

(■4) Chaussier, Mémoires de médecine légale. Paris, 1824, 1 vol. in-8, fig.

(5) Deneux, Mémoires sur les trombus du vagin et de ta Vulve. Paris, 1830, in-8.

(6) Récamier, Tumeur sanguine enîcystée (Lancette française, 1831).

(7) Bourdon, Tumeurs fluctuantes du bassin (Revue médicale, 1841).

(8) Viguès, Tumeurs sanguines de V excavation pelvienne chez la femme. Paris,

(9) Bulletins (îe la Société de chirurgie, t. îf, 185* .

portante clans sa pratique et de vanter les avantages de l'expectation , qui furent depuis mis en lumière avec une certaine persistance par M. Gallard (1). Quant à la nature et surtout au mode de formation de l'exhalation sanguine , il fut surtout élucidé par M. Laugier (2) qui attribua le plus souvent cette hémorrhagie à la congestion physiologique dont l'ovaire est le siège au moment de la ponte spontanée qui résulte de l'évolution d'une vésicule ovarique à chaque époque menstruelle. Mais M. Gallard (3) est allé plus loin encore dans cette voie , car, ayant dans plusieurs cas rencontré des débris de fœtus au milieu des caillots sanguins qui constituaient bien certainement des hématocèles péri-utérines , il en est venu à assimiler dans tous les cas ces dernières à de véritables grossesses extra-utérines renfermant tantôt un ovule fécondé , tantôt un ovule non fécondé , mais détaché de l'ovaire au moment de la ponte spontanée qui , clans la théorie de M. Négrier, est le point de départ de chaque évacuation du flux menstruel.

Nous n'avons pas dans cet historique parlé des divers travaux sur des branches accessoires de la pathologie utérine , comme les polypes, les kystes de l'ovaire, les maladies de la vulve et du vagin , parce qu'ils ne se rattachaient pas directement aux idées générales qui prédominent à chaque époque et dont nous avons voulu nous efforcer de faire comprendre le développement. Nous aurons, du reste, occasion de parler de ces travaux dans les chapitres spéciaux relatifs aux maladies dont ils traitent. Aussi pourrions-nous considérer notre tâche comme terminée , s'il ne nous restait à dire un mot d'un livre publié tout dernièrement, en 1857, par M. Willemin (4). Nous trouvons

(1) Union médicale, 10 novembre 1855. — Gazette hebdomadaire et Bulletins de la Société anatomique, 1857.

(2) Laugier, Origine de V hématocèle recto-utérine (Comptes rendus de VAcadémie des sciences, 25 février 1855).

(3) Gallard, Origine et siège anatomique des hématocèles péri-utérines [Bulletins de la Société anatomique, septembre et octobre 1855).

(4) Willemin, De Vemploi des eaux de Vichy dans les affections chroniques de l'utérus, 1857, 1 vol. in-8.

dans cet ouvrage un dernier effort de réhabilitation de l'engorgement avec une tentative de diagnostic différentiel entre l'engorgement et la métrite chronique. Malheureusement l'auteur est de l'école de Mme Boivin et Dogès, et à ce titre il ne nousdonne que des observations aussi incomplètes et aussi peu concluantes que celles de ces deux auteurs. De plus, il est médecin inspecteur des eaux de Vichy, et nous craignons bien que malgré lui il ne se soit laissé entraîner à attribuer aux eaux de ces sources thermales une efficacité qui n'est pas toujours parfaitement justifiée. Nous comprenons leur utilité surtout dans les phlegmons péri-utérins anciens et non suppures , et nous nous demandons si ces cas ne sont justement pas ceux qui ont été le moins soigneusement étudiés par l'auteur. Quant à vouloir considérer les granulations, ulcérations du col, déplacements et déviations de l'utérus comme de simples épiphénomènes liés d'une façon immédiate à l'engorgement ou à la phlegmasie de la matrice et devant forcément disparaître si l'on se borne à traiter cette dernière lésion , on a dû voir par tout ce qui précède que nous nous y refusons complètement. ; Pendant les deux dernières années qui viennent de s'écouler, il a paru plusieurs travaux qui n'ont pas été sans exercer au jnoins un peu d'influence sur l'étude des maladies de l'utérus, et dont nous devons dire quelques mots avant de terminer cet historique des travaux publiés en France*

M. Aran a fait à plusieurs reprises, à l'hôpital Saint-Antoine, des Conférences cliniques dont il a été rendu compte dans la Gazette des hôpitaux. Il s'est occupé successivement de la .inétrite aiguë et chronique, des phlegmasies du tissu cellulaire péri -utérin, des inflammations du col utérin chez les filles vierges, et enfin des déviations utérines. L'état actuel de la science est exposé avec méthode dans ces publications; l'auteur cherche à prendre un moyen terme entre les opinions extrêmes. Il traite avec un soin tout particulier la thérapeutique de ces affections. Nous aurons du reste occasion de revenir sur les idées de notre savant collègue.

M. Bernutz, médecin de l'hôpital de la Pitié, dans un travail présenté à la Société médicale des hôpitaux, a étudié avec le plus grand soin les maladies syphilitiques du col de l'utérus. Son travail complet est encore malheureusement inédit. Nous en ferons connaître cependant quelques-uns des principaux faits qui se rattachent plus ou moins directement à l'histoire des inflammations du col utérin.

Nous avons consacré le semestre 1856-1857 à une série de Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus . leçons que nous avons faites à l'hôpital de la Pitié , et dont cet ouvrage n'est en quelque sorte que le développement. Le compte rendu de quelques-unes de ces leçons a été donné dans la Gazette des hôjntaux. On a publié spécialement la série complète de nos leçons sur les déviations utérines.

Enfin en 1857, M. Mascarel, médecin de l'hôpital de Châtellerault, a fait paraître dans la Gazette médicale de Pa?*is une série d'articles ayant pour but de résoudre ces deux questions ; 1° Étant donnée une ulcération du col de l'utérus, en déterminer la nature; 2° celle-ci étant connue, quel doit être le traitement ?

M. Mascarel , tout en voulant se borner à la solution de ces deux questions, n'en a pas moins tenté une histoire complète des ulcérations du col de l'utérus. En voyant la peine que s'est donnée l'auteur etle-soin avec lequel cette série d'articles a été faite, il est à regretter que cette publication ne soit pas plus au courant de la science moderne.

L'auteur en effet donne comme nouveaux des faits ou plutôt des théories depuis longtemps tombées dans un oubli justement mérité ou bien qui sont la monnaie courante de la science ; enfin il est à regretter que M. Mascarel ait cru devoir étudier les ulcérations comme une maladie à part , isolée * et indépendamment de toutes les lésions morbides dont elles ne sont la plupart du temps qu'une conséquence et qu'une évolution.

Ce n'est pas seulement en France que la pathologie utérine a fait des progrès tels qu'elle a complètement changé de face.

L'Angleterre et l'Allemagne peuvent aussi en revendiquer une large part.

On doit cependant avouer que tandis que dans notre pays on discutait et on écrivait sur les maladies de l'utérus, les Anglais ne considéraient qu'avec dédain les médecins qui s'occupaient soit des accouchements , soit des affections de l'utérus. Il y avait donc un obstacle réel à ce que les médecins anglais pussent se mettre au courant des travaux faits sur le continent et les vérifier par l'examen au spéculum. On doit donc une grande reconnaissance à un jeune médecin anglais, M. J.-N. Bennet, qui, imbu des doctrines de l'école de Paris, et s'étant occupé spécialement dans notre pays des maladies de l'utérus, a fait pénétrer en Angleterre les notions qu'il avait pour la plupart puisées dans nos hôpitaux. M. Bennet , par la publication d'un excellent Traité de l'inflammation de l'utérus dont il a été parlé plus haut , a commencé à vulgariser en Angleterre l'étude des maladies de l'utérus. C'est là surtout la part qui revient au médecin anglais, car on ne peut se dissimuler qu'il n'ait un peu trop oublié la source où il avait puisé la plupart de ses idées.

M. Follin a publié dans les Archives de médecine (février, 1857, p. 213 et suivantes), un excellent article sur l'état de la pathologie utérine en Angleterre. Nous sommes heureux de lui emprunter quelques détails.

Sir James Clarke (1) publia avant Bennet un des premiers travaux qui attirèrent l'attention des médecins anglais sur les maladies des femmes. Clarke démontra la nécessité de l'examen digital, et il décrivit avec soin les caractères physiques des diverses espèces d'écoulements qu'il enlevait ainsi sur le col utérin lors de son exploration. Il chercha ensuite à déduire de la nature de ces écoulements le diagnostic des états morbides qui avaient pu les produire.

On comprend que tout en constituant un léger progrès , ce mode d'exploration et d'examen ne soit très incomplet, tout à. fait insuffisant et conduise souvent à des erreurs de diagnostic.

(1) Sir James Clarke, On Diseases of females.

L'ouvrage de Bennet qui parut ensuite et dont nous avons analysé la traduction faite par M. Aran , fit jouer à l'inflammation le rôle presque exclusif dans la pathologie utérine et il lui attribua toutes les lésions , toutes les modifications de forme , de volume et de consistance que pouvait subir l'utérus. On ne peut s'empêcher de reconnaître que l'ouvrage de M. Bennet, par la méthode qu'il y a déployée, le talent d'exposition qu'il y a montré et la simplification que sa doctrine apportait dans l'étude des maladies utérines, n'ait contribué à la vogue que l'ouvrage obtint en Angleterre , vogue qui eut son retentissement en France. Mais l'exagération même du rôle qu'il attribuait à l'inflammation devait soulever des opposants. C'est ce qui ne manqua pas d'arriver.

M. Robert Lee, un de ses adversaires les plus distingués, a publié, dans le tome XXXIII des Medico-chirurgical transactions, le résumé d'observations faites par lui avec soin pendant vingttrois ans. Dans ce travail, l'auteur se montre adversaire décidé et partial du spéculum.

Dans une première série d'observations, le docteur Robert Lee place les tumeurs fibreuses , fibro-cystiques , glanduleuses, ainsi que les productions malignes , et il établit que le spéculum ne peut éclairer ni leur diagnostic ni leur traitement : nonseulement il serait inutile, mais dangereux. On voit qu'il s'agit ici d'une opposition systématique et qui n'est plus de mise dans l'état actuel' de la science. Contester l'utilité du spéculum pour éclairer le diagnostic de ces diverses affections utérines , ou favoriser l'application des caustiques ou leur ablation , est une conclusion qui ne saurait être admise.

M. Robert Lee est aussi hostile à l'emploi du spéculum lorsqu'il s'agit d'examiner les autres affections de l'utérus capables de produire des écoulements leucorrhéiques de diverses natures. Il déclare d'abord qu'il n'examine jamais avec cet instrument des femmes non mariées, et qu'il n'examine pas toujours les femmes mariées stériles ou ayant eu des enfants, la bienséance et la morale s'y opposant souvent. Dans cette seconde série de

cas» Robert Lee ne peut s'empêcher de reconnaître chez les femmes placées dans ces conditions et ayant des leucorrhées rebelles , une rougeur du col utérin avec ou sans gonflement , les lèvres du col gonflées, noueuses, fissurées, la muqueuse souvent couverte d'ulcérations ou de granulations, toutes lésions qu'il ne veut pas rattacher à l'inflammation.

Robert Lee n'a pas recours aux caustiques. Il emploie d'abord les injections calmantes auxquelles il fait succéder les injections astringentes.

M. West a pris pour texte de son travail (1) l'importance de l'ulcération du col utérin , à laquelle il a essayé d'enlever la valeur qu'on lui attribuait.

On trouve dans ce travail une statistique assez curieuse, relativement aux lésions utérines. 11 a examiné l'utérus de 03 femmes qui ont succombé à l'hôpital Saint -Barthélémy à des affections utérines étrangères à cet organe. Sur ces 63 femmes, Zr2 étaient mariées, 19 étaient supposées vierges. L'utérus était sain 35 fois et malade 27. Dans ces 27 derniers, il existait 17 fois des ulcérations \ dans 5 cas, une induration des parois de l'utérus sans ulcération ; enfin dans 5 cas , une lésion de la muqueuse utérine seule.

L'existence de ces lésions dans des cas où on ne semble pas les avoir soupçonnées pendant la vie , fait conclure à M. "West qu'elles n'ont pas d'importance. A son raisonnement on peut objecter que ces femmes n'ont peut-être pas été bien examinées pendant la vie.

: Voici du reste une autre statistique rapportée par M. Follin. dans son excellent article, et que je crois devoir retranscrire ici par opposition à la précédente. D'après M. R. Lee, le docteur Boyd a examiné 708 utérus à l'infirmerie de Mary-Lebone sans voir un seul cas d'ulcération inflammatoire. Mais il trouva 21 cas de cancer, 31 cas de tumeur osseuse et fibreuse , 13 cas d'hydropisie de l'ovaire, M cas puerpéraux et 3 cas d'augmen-

(1) West, An inquinj into the palhulugical al importance of ulcération of the or uteri, bcinçj ike croonia lecture for the year 1851.

tation de volume. Selon R. Lee encore , MM. Prescott Hewett et Pollokct ont examiné 900 utérus à l'hôpital Saint-Georges, et dans aucun cas ils n'ont trouvé d'ulcération du col ou de l'orifice du museau de tanche.

M. West s'est livré à l'examen de 268 femmes présentant des symptômes utérins bien caractérisés. Sur \ 25 cas , il trouva une ulcération légère ou forte, et dans Mxo il n'y avait pas d'ulcération. Sur ces 1A3 derniers, il y en avait 25 où l'utérus avait une apparence saine, et 110 où il présentait une altération quelconque , déviation, engorgements, indurations du col et du corps , congestion du col.

Les résultats statistiques obtenus par les deux médecins anglais dont nous venons de citer les chiffres, n'ont pas une grande valeur. Il est en effet curieux de voir, d'un côté , M. West conclure de ce qu'il a trouvé fréquemment des ulcérations après la mort, que ces ulcérations n'ont aucune valeur, et, d'un autre, M. R. Lee nier toute valeur à cette lésion parce qu'il là trouve très rarement. Sans attacher une grande importance à ces travaux, nous avons cru utile seulement de rapporter ces chiffres, qu'il est au moins curieux de rapprocher les uns des autres. Ce n'est pas ainsi du reste qu'il faut procéder pour établir un point doctrinal. C'est plutôt par le rapprochement des troubles fonctionnels observés, des signes physiques constatés au spéculum, enfin des lésions étudiées après la mort.

M. Tyler Smith (1) a publié d'intéressantes recherches sur la leucorrhée.

Pour cet auteur, l'écoulement leucorrhéique n'est pas seulement le symptôme de la plupart des affections utérines, elle est aussi dans un grand nombre de cas la maladie elle-même.

Nous empruntons à M. Follin l'exposé des faits par lesquels Tyler Smith est arrivé à ce résultat.

M. Tyler Smith établit d'abord de grandes différences dans l'organisation des muqueuses du vagin et du col utérin. La première se rapproche de la peau ; elle est couverte d'une couche

(1) Tyler Smith, The pathology and Ireatemenl of leucorrhœa (1835).

76 MALADIES DE l'ÇT.ÉKOsNv^

épaisse d'épithélium pavimenteux, et ne renferme, dans une grande étendue de sa surface , que peu ou point de follicules muqueux. La membrane du col utérin est une véritable muqueuse ; elle est en grande partie recouverte d'épithélium cylindrique et elle abonde en follicules muqueux d'une disposition spéciale. La sécrétion de ces deux parties ne diffère pas moins remarquablement. Celle du vagin est limitée en quantité ; elle possède une forte réaction acide, consiste entièrement en plasma et en épithélium, et son but principal est la lubréfaction de la "surface sur laquelle elle est formée ; tandis que la sécrétion du col est véritablement muqueuse, alcaline, avec peu ou sans épithélium. Le mucus vaginal , au moment de la sécrétion, ressemble beaucoup à celui du col utérin, mais il est moins visqueux et moins tenace ; c'est seulement après être resté quelque temps sur la surface , qu'il devient opaque et se coagule par la coagulation partielle de son albumine à l'aide de l'acide libre de la sécrétion vaginale. C'est l'action de ce même acide qui rend le mucus du col blanc ou opaque , après qu'il a été quelque temps dans le vagin.--'.

11 y a, suivant Tyler Smith, deux espèces de leucorrhée. La leucorrhée muqueuse, formée par la portion folliculaire du col utérin; la leucorrhée vaginale, sécrétée par le vagin et la portion vaginale du col. Ces écoulements sont non un signe d'inflammation, mais un indice de faiblesse ou de relâchement.

Les lésions utérines rapportées à l'inflammation , telles que l'ulcération et l'engorgement, sont le résultat d'une activité morbide des glandes du col. Les liquides sécrétés en excès, agissent , par leurs propriétés alcalines , sur la surface vaginale du col qui baigne au milieu d'eux. De là résultent deux lésions : 1° l'abrasion épithéliale du col, où, par suite de la perte d'épiderme, les papilles sont mises à nu , ce qui constitue les érosions ; 2° l'ulcération superficielle du col , qui provient de la destruction générale ou partielle de l' épithélium et des villosités.

Ces deux espèces de lésions naissent sous l'influence de causes constitutionnelles ou locales. Parmi les premières , il range la

BlSTOtUQtJË. 77

pléthore , la débilité , la lactation prolongée , les scrofules , les dartres, etc. , etc. ; parmi les secondes , la constipation , les ascarides, les hémorrhoïdes , la gestation, les avortements, l'accouchement.

M. Tyler Smith conseille un traitement dans lequel il tient largement compte des conditions générales qui président, suivant lui , au développement de ces états morbides. Il conseille les toniques et les ferrugineux , il y associe les injections astringentes à des modificateurs de la surface malade , .tels qu'une faible solution de nitrate d'argent et le sulfate de cuivre. Il repousse complètement les caustiques qu'il accuse de produire des accidents qu'on eût pu éviter. M. Tyler emploie beaucoup le spéculum chez les femmes mariées. Il n'en fait usage chez les filles vierges qu'après avoir épuisé les autres moyens de traitement.

Le travail de M. Tyler Smith pèche sous beaucoup de rapports, et c'est une profonde erreur que de méconnaître le caractère inflammatoire d'un grand nombre de lésions morbides et des écoulements qui en sont la conséquence. Ce travail contient cependant beaucoup de détails anatomo - pathologiques qu'il n'est pas sans intérêt de consulter.

Les travaux de Simpson , en Angleterre , ont marqué le commencement de l'étude des déviations utérines. Le premier travail qu'il ait publié est son mémoire sur la sonde utérine (1843). Le second , inséré dans le Dublin Quarterly journal (I8/18), est relatif à la rétroversion de l'utérus hors grossesse. II y établit la fréquence des déviations de cet organe et les accidents qui sont le résultat de ces lésions. Il décrit sous un titre unique la rétroversion et la rétroflexion de l'utérus, et propose son pessaire à tige fixe pour remplacer la sonde utérine qu'il trouve insuffisante pour opérer le redressement de cette déviation. L'antéversion et les autres déviations utérines y sont à peine mentionnées. J'aurai occasion de revenir sur les idées de Simpson dans le chapitre consacré aux déviations. Je ne fais que les mentionner ici, pour être complet dans l'historique,

Nous rappellerons enfin les travaux suivants publiés clans les journaux anglais :

Barnes, Des maladies de l'utérus et de leur traitement (Lancet, juin 1856).

Cumming, Maladies de la muqueuse utérine {Lancet, 1855).

Leghtfoot, Des affections nerveuses résultant des maladies des organes génitaux [Lancet, 1857).

Les différentes contrées de l' Allemagne ont vu naître des traités généraux des maladies des femmes ou des maladies de l'utérus. Nous aurons occasion de les citer en traitant chaque sujet en particulier. Je me bornerai ici à donner l'indication des principaux ouvrages qui ont été publiés sur cette partie de la science considérée d'une manière générale.

Pour ne parler que des ouvrages modernes, je citerai d'abord le Manuel des maladies des femmes , d'Elias Siebold, publié à Francfort en 1821 , puis en 1826.

En 1836 , les Maladies sexuelles des femmes , par Mende, à Gœttingue. . "

Dewees publie ses Recherches en 1837 (traduit par Moser), V. Busch fait paraître en 1839, à Leipzig, la Vie sexuelle des femmes.

Nous pouvons encore citer Meisner, dont l'ouvrage, intitulé Les maladies des femmes, parut à Leipsig en 1842.

Kiwisih de Rotterau publie ses Recherches cliniques sur la pathologie et la thérapeutique spéciale des maladies des femmes (Prague, 1853 à 1855). Son ouvrage fut continué par Scanzoni, qui. du reste publia lui-même à Vienne, en 1857, un traité clés maladies des femmes.

En 1855 parut, dans le Traité de pathologie de Virchow, la partie relative aux maladies des femmes, qui fut confiée aux soins du professeur Veil de Rostalh.

Nous citerons encore Lumpe, Des erreurs de diagnostic dans les maladies des femmes (J. d'Autriche, 1856), et Oppolzer, Recherches sur les maladies utérines (Gazette hebdomadaire de Vienne, 1857).

Quelques travaux sur les maladies de l'utérus ont également paru aux Etats-Unis.

Meigs, Des femmes , leurs maladies et leur traitement , ouvrage publié à Philadelphie en 185/j, et qui parut également à Londres en 1856.

Bedfond Gunning, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, New-York, 1856.

Clekley, Cas de maladies utérines, Charleston, 1856.