ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L APPAREIL GÉNITAL INTERNE DE LA FEMME

Les organes internes de la génération sont constitués par un parenchyme glandulaire et par un canal excréteur.

Le parenchyme glandulaire, l'ovaire, est la partie fondamentale de l'appareil : c'est lui qui caractérise le sexe féminin ; il est invariable.

Le canal excréteur, Yoviducte, au contraire, est très variable ; il se modifie considérablement dans sa forme, ses rapports, suivant les espèces animales.

Chez la femme et chez tous les mammifères, cet oviducte présente sur son trajet un renflement à parois musculaires, et c'est ce renflement qui est l'utérus.

Nous avons donc à étudier :

1° L'ovaire;

2° La trompe de Fallope ;

3° L'utérus.

(1) Le chapitre relatif à l'anatomie et à la physiologie des organes génitaux de la femme, a été composé sous la direction anatomique et d'après les conseils d'un observateur distingué, M. le docteur B.-J. Béraud. Je dois lui en rapporter ici la plus grande part.

80 Maladies de l'utérus.

ARTICLE I. — De l'ovaire.

(Ovaria, testes muliebres , vesicaria.)

Définition. — L'ovaire est un parenchyme non glandulai qui a pour usage de produire les œufs.

L'ovaire est l'analogue du testicule.

Situation. — Organes pairs, situés dans la cavité pelvienne, de chaque côté de l'utérus, en arrière du ligament large, les ovaires sont mobiles, flottants, mais néanmoins intimement liés, par un ligament, à l'utérus, dont ils suivent tous les mouvements.

En raison de cette mobilité, les ovaires peuvent se trouver dans les hernies, ou bien se placer en arrière du corps de l'utérus.

Direction. — Les ovaires ont une direction horizontale et transversale , comme le ligament large , mais cette direction est variable suivant une foule de circonstances.

Volume. — Chez l'adulte, en dehors de la grossesse, le volume d'un ovaire peut être comparé à celui d'une amande un peu grosse. Son diamètre transversal est de 35 millimètres en moyenne; son diamètre vertical de 20 millimètres; son épaisseur est de 10 millimètres.

Chez la femme qui vient d'accoucher ou qui est grosse, les ovaires offrent un volume plus considérable, ainsi que M. Béraud a pu s'en assurer récemment. Voici les mesures qu'il a obtenues ;

Diamètre transverse .......... 47 millimètres.

Diamètre vertical 33 millimètres.

Diamètre antéro-postérieur. .... 20 millimètres.

Les ovaires vont en diminuant de volume à mesure qu'on s'éloigne de la ménopause, et, chez quelques vieilles femmes, il arrive maintes fois que l'on a de la peine à découvrir des vestiges de cet organe.

Chez le fœtus, l'ovaire offre relativement un volume très

ÀNATOMIE et physiologie. 81

considérable. Après, la naissance, les ovaires ne s' accroissant pas dans la même proportion que les autres organes, paraissent diminuer un peu de volume. Mais, vers la puberté, ils prennent un accroissement qui les rapproche de plus en plus de l'état dans lequel nous les voyons chez l'adulte.

D'après Weber, les ovaires seraient, toutes choses égales d'ailleurs, un peu moins gros chez les vierges que chez les femmes qui ne le sont plus, et par contre Krause prétend que ces organes diminuent un peu en raison du nombre des enfants.

Les observations de M. Béraud lui ont démontré que l'ovaire droit est plus volumineux que l'ovaire gauche.

Poids. — Le poids d'un ovaire chez une femme adulte n'ayant pas eu d'enfants, est de 8 à 10 grammes.

Couleur. — Elle est d'un blanc grisâtre, mais bleuâtre dans certains points. '

Consistance. — Assez grande, quelquefois un peu molle, comme après les couches, mais très dure chez quelques vieilles femmes, où l'ovaire est vraiment transformé en tissu fibreux.

Surface. — Lisse, unie, parfaitement égale dans tout le parcours du péritoine chez les jeunes filles, mais bientôt inégale, fendillée, à mesure qu'on se rapproche de la vieillesse.

Forme. — Les ovaires ont la forme d'un ovoïde légèrement aplati sur deux faces. Si nous avons comparé le volume des ovaires à celui d'une amande, leur forme peut aussi être comparée à ce fruit avec tout autant de raison.

Cette forme nous permet de considérer dans les ovaires : deux faces, deux bords, deux extrémités.

Les deux faces sont : l'une antéro-supérieure, l'autre postéroinférieure. Elles sont l'une et Vautre légèrement convexes et revêtues par le péritoine.

Les deux bords sont divisés en inférieur et supérieur.. L'inférieur est rectiligne ou quelquefois légèrement concave vers" son tiers interne; c'est par ce bord que les vaisseaux- et les nerfs pénètrent ou sortent de l'ovaire, c'est là que se trouve le hile de l'organe.

Le supérieur légèrement convexe, lisse, libre, ayant une direction oblique en avant et en dedans, se termine brusquement en dehors, et d'une manière insensible en dedans.

Les deux extrémités sont : l'une externe, l'autre interne.

L'externe est obtuse et se dirige vers le pavillon de la trompe de Fallope ; elle est unie avec ce conduit par un ligament qu'on appelle tube ovarien.

L'extrémité interne est plus ou moins aiguë, quelquefois un peu arrondie, comme chez les vierges, et elle regarde le corps de l'utérus, auquel elle est unie par un deuxième ligament très fort, nommé ligament de l'ovaire.

Rapports. — Situé dans l'aileron postérieur du ligament large, l'ovaire est en arrière de la trompe, sur un plan un peu inférieur ; il est recouvert en haut, en avant, en arrière, par la masse intestinale.

En dehors, il est en rapport avec la fosse iliaque; ce rapport devient plus immédiat à l'époque de la gestation, d'où la facilité avec laquelle les inflammations de l'ovaire se propagent alors à la fosse iliaque. Du reste, inutile de faire remarquer que ces rapports seront modifiés suivant la situation de ces organes.

Structure. — L'ovaire présente à considérer dans sa texture :

1° Le péritoine ;

2° La capsule fibreuse, ou tunique albuginée ;

3° Le stroma ;

h° Les vésicules de Graaf ;

5° Les artères ;

6° Les veines ; .

7° Les vaisseaux lymphatiques ;

8° Les nerfs.

Le péritoine forme à l'ovaire un revêtement à peu près complet qui porte le nom de tunique séreuse de l'ovaire. Cette tunique adhère intimement à l'ovaire et tapisse ses deux faces, ses deux extrémités et son bord supérieur. Le bord inférieur seul n'est point recouvert par elle. C'est grâce à cette dispo-

sition que les . vaisseaux et les nerfs peuvent arriver clans le; parenchyme de l'ovaire. ■ - • ",

Cette tunique séreuse a pour usage de faciliter les mouvements de l'ovaire ; elle est aussi le siège de déchirures toutes les fois que les vésicules de Graaf se rompent. '

La capsule fibreuse de l'ovaire, qu'on appelle encore la tunique propre ou la tunique albuginée, est résistante, blan-* châtre, comme la tunique albuginée du testicule. Elle entoure l'ovaire de toutes parts, de sorte qu'elle représente une véritablecoque ; seulement elle est percée inférieurement pour le passage des vaisseaux et des nerfs qu'elle accompagne. - "

Par sa face profonde, elle adhère intimement au stroma, et elle envoie des prolongements qui constituent une multitude de cloisons dans l'intervalle desquelles se logent les vésicules de Graaf. ' :

Cette membrane, d'un blanc brillant, a une épaisseur très inégale dans ses diverses régions. En général, son épaisseur est d'un demi-millimètre. Examinée au microscope, elle se montre avec tous les caractères du tissu fibreux.

Le stroma (Baer) est un tissu mou,' cellulaire et fibroplastique (Ch. Robin) , rougeâtre et parsemé de nombreux vaisseaux sanguins. Depuis la plus tendre enfance jusqu'à un âge avancé, mais principalement pendant tout le temps que la femme est apte à concevoir, il renferme un grand nombre de vésicules de Graaf.

Vésicules de Graaf. — Ces vésicules, connues déjà de Fallope et de Vésale, sont des petits sacs membraneux, arrondis, faciles à voir à travers la tunique séreuse et la tunique fibreuse. Parsemées dans toute l'épaisseur de l'ovaire, elles ont un volume inégal, mais on remarque que celles de la périphérie sont plus grosses et plus saillantes à la surface de l'ovaire. - Quand elles ont acquis leur entier développement, elles ont un diamètre de 6 à 7 millimètres environ. Les plus petites ont à peine un demi-millimètre,

Leur nombre est extrêmement variable : on peut en compter

84 MALADIES DE f.'UTÉRUS. '

le plus souvent, chez une femme adulte, de quinze à trente dans le même ovaire.

La structure de ces vésicules est très curieuse. Elle a été décrite avec une grande précision par M. Gh. Robin.

On trouve à l'extérieur une enveloppe qui est formée de plusieurs couches d'un tissu cellulaire très riche en vaisseaux sanguins.

Ces vésicules offrent, en outre, une tunique interne très vasculaire, formée d'une trame lâche de fibres lamineuses, d'éléments fibro-plastiques et de matière amorphe, granuleuse. Cette tunique interne est tapissée d'épithélium cylindrique dont quelquefois un petit nombre de cellules portent quelques cils vibratiles.

Dans les premiers temps de leur apparition, les vésicules sont entièrement remplies par cet épithélium et par l'ovule qui est au centre.

Plus tard, un liquide s'interpose à ces éléments et distend la vésicule, de telle sorte qu'une couche épithéliale, dite autrefois membrane granuleuse, tapisse la membrane interne, et qu'une autre reste adhérente à la surface de l'ovule [couche proligère ou granuleuse), et des traînées ou filaments [retinaculd] formés d'épithélium s'étendent, au travers du liquide, de l' épithélium qui entoure l'ovule à celui qui tapisse le feuillet interne de la vésicule de Graaf.

Plus tard encore, l'ovule vient s'appliquer contre cette paroi interne de la vésicule.

Enfin, dans l'intérieur de la vésicule de Graaf, se trouve l'ovule.

De l'ovule. — On donne ce nom au produit de l'ovaire dont dérive directement l'embryon après la fécondation. Voici la description que M. Ch. Robin donne de cet organe :

Les ovules ont d'un à deux dixièmes de millimètre chez tous les mammifères; les différences qu'ils offrent à cet égard ne sont pas proportionnées à celles qui existent entre la taille des animaux.

ANAÏOMIE £î PHYSIOLOGIE. 85

Vus au microscope, ils offrent une sphère obscure qui est le vitellus, entourée d'un assez large anneau clair.

Cet anneau, appelé zone transparente, est la membrane vitelline, membrane assez épaisse, hyaline, transparente, élastique, homogène, amorphe, qui renferme le vitellus.

Le vitellus est tantôt un liquide mêlé de grains arrondis, tantôt, comme chez la femme, une masse cohérente, granulée, transparente et visqueuse.

Ce vitellus contient une cellule claire, la vésicule germina~ tive. Cette petite vésicule se rapproche de la périphérie du vitellus à mesure que l'œuf mûrit. Elle présente elle-même sur un point de sa paroi un noyau consistant en une tache obscure et arrondie, improprement appelée tache germinative.

Les artères de l'ovaire viennent de deux sources : de l'artère utero -ovarienne et de l'artère utérine.

L'artère utéro-ovarienne, née au-dessous de la rénale, descend le long du psoas pour arriver dans l'épaisseur du ligament large, se rend vers le bord adhérent de l'ovaire, et se distribue par ce bord dans le parenchyme de cet organe en se divisant en un grand nombre de branches plus ou moins ténues et flexueuses. Bientôt ces artères arrivent à la périphérie des vésicules de Graaf, pénètrent dans leur intérieur par deux petits ramuscules qui forment un réseau capillaire à la face profonde de la membrane interne.

Avant de pénétrer dans le hile de l'ovaire, l'artère utéroovarienne fournit une grosse branche qui s'anastomose avec l'artère utérine à plein canal. De sorte que si l'artère ovarienne est petite, l'artère utérine, alors plus grosse, peut la remplacer. C'est ainsi, d'ailleurs, que la circulation utérine et la circulation ovarienne sont solidaires.

L'artère ovarienne manque quelquefois à droite ou à gauche, mais alors celle qui existe offre un volume extrêmement considérable. Cette anomalie se rencontre sur une des pièces déposées au musée Orfila par M. le docteur Béraud.

Les veines ovariques suivent le même trajet que les artères ;

86 MALADIES DE l'UTÉHUS.

seulement, les veines droites vont se rendre directement dans, la veine cave, au-dessous des veines rénales, tandis que les gauches se rendent dans la veine rénale correspondante.

- Dans le ligament large., les veines ovariques forment un plexus autour de l'artère ; ce plexus, qui est très serré, chez les femmes ayant eu beaucoup d'enfants* a reçu le nom de plexus pampini forme.

Quelques veines ovariennes accompagnent les artères utérines et vont se rendre dans les sinus utérins. . Toutes ces veines sont dépourvues de valvules: aussi le §ang y stagne-t-il facilement.

i .Les. vaisseaux lymphatiques suivent le même trajet que les veines et les artères; ils sont très nombreux, et vont se jeter les vuns dans le plexus lombaire, les autres clans le plexus utérin, en suivant la branche anastomotique qui va vers le corps de l'utérus.

- Les nerfs de l 'ovaire méritent de nous arrêter un instant non-seulement à cause de leur importance, mais encore à cause des discussions auxquelles ils ont donné lieu.

. Dans des recherches qui datent de 1850, et qui sont consignées dans un mémoire inédit, M.'Béraud a trouvé que les nerfs de l'ovaire naissaient et se distribuaient de la manière suivante :

Le plexus ovarique naît en grande partie du plexus rénal, et êïi outre, pour une petite part, du plexus aortique.

Le plexus rénal envoie par son bord inférieur des branches nombreuses et entrelacées se dirigeant obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, et se rendant à l'origine de l'artère ovarienne qu'elles enlacent. Là, ces branches rencontrent les nerfs du plexus aortique. C'est de ce point que partent enfin diverses branches qui, par leur réunion et leurs anastomoses, forment le plexus ovarique.

Celui-ci suit l'artère dans tout son parcours et se ramifie dans l'intérieur de l'ovaire en suivant plus ou moins exactement les terminaisons de l'artère utéro-ovarienne.

; Quelques-uns des filets qui accompagnent cette artère suivent là. branche anastomosée avec l'artère utérine, et yont se perdre, avec elle dans le corps de l'utérus.

Développement. — Les ovaires se développent à la partie interne du corps de Wolf ; ils commencent à se montrer vers la fin du premier mois de la vie embryonnaire. Plus tard, quand vers le cinquantième jour le corps de Wolf a disparu, ils ont un volume assez considérable et sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale. Ce n'est que vers le dernier mois de là vie intra-utérine que ces organes viennent se loger dans la cavité pelvienne. Dans les premiers temps, il est difficile de les distinguer du testicule, et leur mode de descente dans leur place définitive n'a pas été étudié avec la même précision que pour l'organe mâle.

ARTICLE !!. — Trompes de Fallope.

(Seminalis meatus, vasa spermalica [Galien], tubœ uleri [Fallope], oviductus

[R. de Graaf], trompes utérines, tubes de Fallope.) -ij* s^ „ Vv

Définition. — Les trompes utérines sont deux conduits étendus du fond de l'utérus et flottants dans l'excavation pelvienne, destinés à mettre en communication les ovaires avec la cavité utérine.

Situation, — Situées dans le petit bassin, au niveau du détroit supérieur, les trompes utérines, au nombre de deux, sont, l'une à droite, l'autre à gauche, de chaque côté du fond de l'utérus. Elles n'occupent pas toujours une position relative parfaitement symétrique. L'une peut être plus haute ou plus en arrière, l'autre plus basse ou plus en avant.

Direction. — Nées de la partie la plus élevée des angles de l'utérus, un peu en arrière et en dessus du ligament rond et en avant du ligament ovarien, les trompes de Fallope se dirigent transversalement en dehors et en haut. Elles décrivent, dès leur origine, une courbe à concavité postérieure. Il résulte de cette direction que l'extrémité externe de la trompe regarde l'ovaire, c'est-à-dire se dirige en dedans et en arrière.

88 MALADIES DE L UTERUS.

Longueur. — Chez une femme adulte, on trouve en général de 10 à 16 centimètres depuis le corps de l'utérus jusqu'à l'extrémité externe de la trompe. Chez les femmes jeunes , et surtout chez celles qui n'ont pas eu d'enfants, cette longueur est moins grande.

Depuis la naissance jusqu'à la puberté, les trompes ne s'allongent pas, mais elles sont relativement plus longues, parce qu'alors elles décrivent des flexuosités assez nombreuses.

La trompe du côté gauche est toujours plus courte que celle du côté droit, et cette différence peut aller jusqu'à 3 ou il centimètres.

Volume. — Si l'on insuffle la trompe en introduisant un tube dans son ouverture abdominale, on voit que la trompe va en augmentant de volume depuis son origine jusqu'à sa terminaison.

Diamètre. — A son origine, h à 5 millimètres ;

Vers le milieu, 5 à 6 millimètres ;

A son extrémité externe, 7 à 9 millimètres.

Moyens de fixité'. — Les trompes sont maintenues dans leur position par un repli du péritoine qui a reçu le nom d' aileron moyen du ligament large. Le bord externe de ce repli n'est autre que le ligament tubo-ovarien dont nous avons déjà parlé.

Rapports. — Les trompes répondent, en avant, aux faces latérales de la vessie, en arrière et en haut aux circonvolutions intestinales ; pendant la grossesse, elles se trouvent rapprochées du corps de l'utérus et tendent à devenir verticales. Les trompes, étant mobiles à leur extrémité externe et unies à l'ovaire, elles changent de rapports et de direction comme ce dernier organe qu'elles accompagnent dans leurs déplacements.

Conformation extérieure. — La forme des trompes est fort curieuse : elle a été comparée avec justesse à une trompette. Aussi lui considérerons-nous : 1° un corps, 2° un pavillon.

Corps de la trompe. — C'est la partie comprise entre son origine et son extrémité évasée en forme d'entonnoir.

ANATOMIE et physiologie. 89

Ce corps ne commence pas en dehors de l'utérus, mais il traverse les parois de cet organe et ne se confond point avec elles, ainsi que l'établissent les dissections de M. Ch. Robin.

Le corps de la trompe décrit des flexuosités assez nombreuses mais variables quant au nombre et quant à leur étendue.

Quelquefois elles sont très nombreuses et très serrées, de sorte qu'elles augmentent d'un tiers la longueur totale de la trompe. D'autres fois, l'oviducte ne décrit que quelques courbures peu appréciables.

D'une manière générale, ces flexuosités sont d'autant plus évidentes qu'on examine des trompes chez des sujets plus jeunes.

Pendant la vie intra-utérine, vers le septième mois, la trompe est flexueuse dès son origine, ce qui ne se remarque plus chez les adultes.

Ces inflexions ne disparaissent jamais durant la grossesse.

Pavillon de la trompe. — Ce pavillon est l'extrémité de la trompe qui termine cet organe en dehors. Tantôt cette extrémité est formée de franges , de plis et de sillons nombreux comme chez la femme qui a eu peu d'enfants, tantôt elle n'offre en quelque sorte qu'un bord simplement découpé.

Ainsi que G. Richard le fait remarquer avec raison, le pavillon de la trompe nous montre des variations si nombreuses dans son aspect, sa forme et ses dimensions, qu'il est indispensable, pour en avoir une idée un peu juste, de choisir un type intermédiaire entre cette richesse de détails qu'on rencontre principalement sur le pavillon des femmes jeunes, et cette simplicité qu'on trouve sur des femmes avancées en âge et multipares.

La forme du pavillon n'est pas régulièrement circulaire ; elle n'offre cette régularité que dans les cas rares où le pavillon n'envoie pas de franges jusqu'à l'ovaire. Cette exception devient une règle chez le fœtus et les petites filles.

Le pavillon regarde en arrière et en dedans vers l'ovaire. Chez une petite fille non réglée, G. Richard a vu qu'il est directement tourné en haut; et que, malgré la longueur réelle de la

trompe, le pavillon ne saurait atteindre l'ovaire, ce qui dépend de la brièveté du repli péritonéal.

Sa circonférence est plus ou moins découpée, depuis celle qui n'est que simplement crénelée, jusqu'à celle dont les incisures sont si profondes qu'elles arrivent jusqu'au sommet du pavillon.

La face externe du pavillon offre une disposition anatomique fort remarquable et unique dans l'économie : c'est la continuité d'une muqueuse avec une séreuse. G. Richard a constaté de la manière la plus certaine qu'arrivée sur la face interne du pavillon, la séreuse s'y termine brusquement par un bord légèrement sinueux, souvent même renversé en dehors, distant de 2, 3 ou h millimètres du bord des franges, que cette ligne, limite du péritoine, décrit un cercle autour du pavillon • mais que sur les franges, quand elles existent, elle se prolonge sur leur face externe et va, en les accompagnant, gagner le bord externe de l'ovaire.

Des franges. — Ces franges sont des découpures qui occupent le bord libre du pavillon et flottent dans la cavité péritonéale.

Leur forme est lancéolée, quelquefois ovalaire ou même filiforme ; quelquefois elles sont percées à leur centre. G. Richard en a vu de très étroites et de très longues se jetant, à la manière d'un pont, d'un côté du pavillon au côté diamétralement opposé. Ces longues franges, adhérentes par leurs deux bouts à la circonférence du pavillon, sont recouvertes par le péritoine en dehors et en dedans par la muqueuse. La longueur des franges varie depuis quelques millimètres jusqu'à 1, 2 et 3 centimètres (G. Richard). Leur bord est tantôt dentelé, tantôt arrondi.

On trouve quelquefois clans l'épaisseur des franges des petits kystes, des petits calculs extrêmement durs.

Des franges tubo-ovariennes. — Sur le trajet du ligament tubo-ovarien, on voit assez souvent des franges qui ont été appelées tubo-ovariennes. Partie^ du pavillon , elles peuvent

s'étendre plus ou moins loin sur le ligament qui les supporte;

elles arrivent tantôt jusqu'à l'ovaire, tantôt seulement jusque

vers le milieu du ligament tubo-ovarien. ...

• D'après G. Richard, qui en a donné une description fort

complète, elles sont formées, en général, par deux feuillets,

l'un séreux ou externe, l'autre muqueuX ou interne. Leur bord - 4iV kw*

libre peut offrir toutes les variétés des véritables franges.