DE LA MÉTRITE

l'utérus, les changements de consistance qui surviennent dans les tumeurs péri-utérines, leur diminution ou leur effacement lorsqu'elles se vident dans le rectum, et des explorations subséquentes permettront seulement de porter un diagnostic précis. Le cancer utérin, surtout celui qui affecte le corps primitivement, et la métrite chronique sont rapprochés par des symptômes communs. Les différences qui en permettent le diagnostic seront exposées au chapitre du cancer.

Le début de la métrite chronique passe inaperçu dans la plupart des cas, les femmes en rapportant les premiers symptômes aux troubles de la menstruation et aux malaises indéterminés souvent liés à cette fonction. Si, par le fait de ces circonstances, la métrite peut être considérée comme chronique d'emblée, il est d'autres cas où elle succède à un état aigu. La forme chronique n'est alors que la continuation de la métrite parenchymateuse aiguë, ou elle a son origine dans cet état morbide de l'utérus, qui n'est pas la métrite puerpérale, et que Ghomel a décrit sous le nom de métrite pbstpttérale. C'est du troisième au neuvième jour après l'accouchement, dans les premières semaines quelquefois, que la phlegmasie s'établit sur l'utérus, dont les conditions de structure sont de nature à la favoriser. Elle arrête le travail physiologique de retrait de l'organe, et, au lieu de marcher à la résolution, tend à se maintenir à la suite de rechutes amenées par des écarts de régime ou des fatigues prématurées.

Une fois établie, la métrite parenchymateuse chronique se caractérise, comme le catarrhe utérin, par une durée indéfinie, comprenant des mois, des années, atteignant même l'époque de la ménopause et, après avoir été entretenue et aggravée par des imprudences, les congestions de la menstruation, un avortement quelquefois, après des recrudescences observées parfois au moment de la ménopause, la maladie cesse quand les fonctions physiologiques de l'utérus s'éteignent. A cette vie obscure de l'organe correspondent alors des altérations différentes, intéressant surtout le parenchyme : les corps fibreux et les cancers. Sont-ce toujours des états morbides nouveaux, indépendants de tout fait antérieur ? N'y aurait-il pas un lien quelconque entre ces productions et la métrite chronique ? Ce lien n'a pas été jusqu'ici saisi par l'observation. Mais ce difficile et intéressant problème est digne d'exercer l'investigation qui aura à établir que ces produits ne sont qu'accidentels ou proviennent de transformations pathologiques.

La métrite chronique ne se modifie qu'à la suite d'un traitement approprié et d'autant plus long qu'elle n'a pas de tendance spontanée à guérir. Même sous Tinfiuence d*une médication variée, la disparition des lésions

anatomiques ne saurait être complète. Mais Futérus n*a pas besoin de recouvrer sa structure normale pour que les symptômes douloureux Tiennent à cesser. «Je pense, dit avec raison M. Gallard(i), que les malades pourront à la rigueur se considérer comme guéries, quand elles auront vu disparaître les écoulements, les douleurs souvent pénibles et tous les signes décrits dans la symptomatologie, bien que leur utérus conserve la dureté, l'hypertrophie et les modifications de structure résultant de la prolifération du tissu conjonctif, et qu'il lui reste encore une aptitude toute particulière à se laisser envahir de nouveau par Tinflammation. » Les efforts de la médication peuvent réussir à empêcher Textension de la maladie à la plus grande partie de Tutérus ; mais, une fois que le tissu du segment où elle a été limitée a subi les transformations qu'elle amène, Tétat morbide n'y sera pas remplacé par Tétat physiologique antérieur. Les agents locaux n'ont d'influence possible sur la métrite parenchymateuse du corps que par l'intermédiaire du col, et le traitement général rentre dans la thérapeutique générale de la métrite chronique. Aussi renvoyons-nous à ce dernier chapitre Tindication des moyens médicaux et hygiéniques, et au chapitre suivant, traitant de la métrite du col, celle des moyens chirurgicaux.

ARTICaUE III.

MiTRlTE CHRONIQUE DU COL DE l'uTJRUS.

La métrite chronique du col comprend l'inflammation du parenchyme et celle de la muqueuse qui tapisse la cavité et revêt la portion intravaginaie. L'endométrite cervicale pourrait être décrite avec l'endométrite du corps; la métrite parenchymateuse du col avec celle du corps; la pblegmasie qui occupe le col n'étant dans beaucoup de cas qu'une complication ou le point de départ de la métrite du corps. Si, au point de vue nosographique, la métrite cervicale et celle du corps peavent être confondues dans une même description, elles doivent être scindées dans une étude clinique. La métrite chronique du col exige une description particulière. Dans un certcdn nombre d'observations elle se montre isolée. L'inflammation n'affecte que le tissu parenchymateux du col ou bien elle est concentrée sur la muqueuse de la cavité cervicale, sans franchir l'orifice supérieur. Les lésions du col, inflammatoires, hypertrophiques, cancéreuses, peuvent rester localisées et n'intéresser consécutivement le

(1) lue. eîLf p. S7a.

86 DB LA MÉTRITB.

corps que très-tard. Dans sa pathologie, le ool consenre les marques de cette indépendance physiologique, apparente de bonne heure et montrant le col et le corps utérins plutôt comme des organes joints et associés que comme les segments d un organe unique. La métrite chronique du col, isolée ou liée à celle du corps, est raffection utérine le plus fréquemment rencontrée. Son importance est grande, sa symptomatoiogie spéciale, son traitement a des indications particulières. Elle mérite d'être étudiée à part, à cause des caractères qui la distinguent.

« La présence du tissu cellulaire dans le col, remarque Bennetfl), la vascularité plus grande de cette partie, la perfection histologique de la membrane muqueuse qui en tapisse la cavité et qui est si riche en follicules mucipares, toutes ces conditions sont, au point.de vue pathologique, des particularités anatomiques très-importantes. » Avant d'exposer Tanatomie morbide de la métrite cervicale, il convient de rappeler les pariicularités remarquables de Tanatomie normale du col. L*utérus a la forme d'un cône aplati d'avant en arrière, dont la base regarde en haut et le sommet tronqué en bas. Au-dessous de la partie moyenne de ce cône existe une légère dépression qui le divise en deux parties : la supérieure, plus volumineuse, est le corps ; l'inférieure est le col. Celui-ci est cylindroïde, un peu renflé ordinairement vers sa partie moyenne ; celui-là seul est conoîde. Le sillon qui les sépare, isthme de l'utérus, est plus prononcé en avant et sur les côtés qu'en arrière. L'axe du col est situé sur le prolongement de l'axe du corps. Il est des utérus dont l'axe n'est pas tout à fait rectiligne, il s'infléchit alors vers la vessie par sa partie supérieure et décrit une courbe dont la concavité regarde en bas et en avant. Le col fait saillie dans le vagin et la tunique muqueuse de ce canal, en se réfléchissant sur le col, forme un cul-de-sac circulaire qui le divise en deux parties : une inférieure ou vaginale, l'autre supérieure ou sus-vaginale. Ces deux portions sont inégales; la division établie par le cul-de-sac se fait à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs du col. La longueur moyenne de celui-ci étant de 3 centimètres, l'étendue de la portion sus-vaginale est de 18 à 20 millimètres et celle de la portion vaginale de 9 à 10.

La portion vaginale, ou museau de tanche, a la forme d*un cône à sommet tronqué et arrondi. Ses diamètres transverse et antéro-postérieur mesurent, au niveau de la base, de 20 à 24 millimètres. Sa surface est unie et rosée. Son sommet, d'après M. Sappey (2), se dirige en bas

(1) Traité pratique de l'inpammalion de Cutérus, p. 70. Traduit par M. Peter. Paris, 1864. ln-80.

(2) Analomie descriptive, t. Il], p. 657^ 663.

MÉTRITB CHRONIQUE DU COL DE L*UTÉRU8. 87

et en arrière lorsque la vessie est vide, en bas et un peu en avant lorsque la vessie en se dilatant tend à redresser la courbure de Taxe de Tutérus en repoussant en arrière le corps qui s'inclinait en avant. Sur le sommet se trouve Torifice inférieur ou externe du col, déforme ovalaire, transversalement dirigé et offrant deux lèvres dont Tantérieure descend gênéralement plus bas que la postérieure ; chez quelques femmes celle-ci est la plus longue. Chez les nullipares, Torifice moins allongé, presque circulaire, a 6 à 7 millimètres. Chez les multipares, il admet souvent Textrémité du doigt ; il représente une fente de 10 à 14 millimètres d'étendue, fendillée à ses deux extrémités. Les dimensions antéro-postérieures et transversales ont un peu augmenté et la longueur a diminué. Chez les femmes qui ont eu de nombreux enfants, la saillie du museau de tanche s efface et est remplacée par une dépression hémisphérique percée au centre d'un orifice. Gesparticularitésanatomiqueset d'autres qui seront rappelées en temps opportun servent à Tinterprétation des faits morbides dans les déviations utérines, les allongements hypertrophiques et la métrite chronique du col. Dans cette dernière affection la conformation intérieure et la structure du col rendent abément compte des lésions et des symptômes.

La cavité cervicale a la forme d'un canal renflé à la partie moyenne, aplati d'avant en arrière et offrant deux parois, deux bords et deux orifices. Les parois ont chacune une saillie longitudinale, dite arbre de vte, d où partent, à droite et à gauche, des saillies secondaires. Inférieurement, ces axes sont assez rapprochés de la ligne médiane, mais, ainsi que l'a démontré M. F. Guyon (I), en s'élevant, ils s'en écartent de plus en plus, en sorte qu'ils sont latéralement placés. L'axe postérieur, commençant à quelques millimètres au-dessus de l'orifice inférieur, se dévie à gauche en^ rapprochant de l'orifice interne ; l'axe antérieur se dévie à droite. Par le fait de [cette disposition les deux parois du col, au lieu de s'appliquer l'une à Tautre, comme celles du corps, s'emboîtent d'autant mieux qu'on les examine sur un point plus élevé. Les saillies latérales figurent des replis dirigés obliquement de bas en haut et de dedans en dehors. Ces replis en arrivant sur les bords de la cavité ne se continuent pas, mais s'entre-croisent avec ceux de la paroi opposée. Des sillons parallèles et d'une largeur égale à leur épaisseur les séparent les uns des autres. Les axes des arbres de vie et leurs divisions latérales sont essentiellement musculaires et recouverts d'un repli adhérent de la muqueuse.

L'orifice interne du col, portion ùUermédiaire de M. Guyon, d'une éten-

(1) Étude sur Us catniés de Vutéruf^, Thèse de Poris^ 1858.

86 DE LA MÉTRITE.

due de 5 à 6 millimètres, constitue une sorte de détroit par lequel les cavités du corps et du col communiquent. Son diamètre transversal est de 4 millimètres et Tantéro-postérieur de 3. Les arbres de vie se prolongent dans ce détroit en se réduisant à leurs axes, dont le postérieur est à gauche, l'antérieur à droite ; et comme ces axes sont volumineux tandis que le détroit est très-étroit, ils le remplissent en jouant à son égard le rôle d'un double obturateur. Cette circonstance explique la difficulté qu'on éprouve parfois à traverser cette partie intermédiaire dont les parois réciproquement emboîtées opposent un certain obstacle à l'introduction de la sonde, qui, après ce temps d'arrêt, pénètre librement dans la cavité du corps. Vers cinquante ans, et surtout à un âge plus avancé, cette portion intermédiaire subit un resserrement graduel qui, chez un certain nombre de femmes, va jusqu'à l'oblitération absolue.

La structure de la muqueuse du col a une importance spéciale dans la métrite chronique. Tandis que dans le corps on ne trouve que des * glandes en tube, dans le col il n'existe que des glandes en gprappe. Celles-ci sont difficiles à voir. «Chacune d'elles, dit M. Sappey (1), est constituée par un conduit qui se divise en plusieurs branches, et celles-ci se subdivisent elles-mêmes pour se terminer en cul-de-sac. Depuis leur lorigine jusqu'à leur embouchure, elles sont remarquables, du reste, par l'ampleur de leur capacité. Les onflces par lesquels elles s'ouvrent sur la muqueuse du col se voient au fond des sillons.qui séparent les branches des arbres de vie. Leurs parois sécrètent un mucus épais et très-visqueux. Ces glandes appartiennent aussi au détroit qui fait communiquer les deux cavités. » Elles subissent souvent une dilatation partielle ou totale et, ainsi transformées en kystes, elles constituent les œufs de Nabotk. La dilatation commence par les culs-de-sac ; et conune ceux-ci repondent à l'union de la muqueuse avec la tunique musculaire, le kyste s'enfooce dans cette tunique à une profondeur de 2 à 5 millimètres. Les œufs de Naboth se rencontrent presque toujours chez les vieilles femmes, et souvent en grand nombre.

Etudions maintenant les modifications que l'état morbide amène dans les dispositions et la structure anatomiques du col. L'inflammation peut débuter par la membrane muqueuse qui revêt la portion vaginale du col ou qui tapisse sa cavité, ou par les follicules mucipares, ou par le parenchyme. La métrite parenchymateuse du col est souvent liée à celle du corps; parfois elle est isolée. L'inflammation de la muqueuse peut être limitée à l'extérieur du col et accompagner celle du parenchyme, ou

(I) Loc.cit., p. (»7i.

n'intéresser que la cavité cervicale, sans s'étendre sur la partie externe du museau de tanche. Elle peut, tout en compliquant la métrite parenchvmateuse du col, rester localisée dans sa cavité ou se continuer avec Fendométrite du corps.

Les altérations de la muqueuse et celles du parenchyme, dont le spéculum et le toucher rendent si bien compte, appartiennent à la symptomatologie et à Tanatomie pathologique. Les lésions de la muqueuse précèdent ou accompagnent celles du parenchyme du col dont les dimensions, la configuration et la consistance se modifient. Ces altérations doivent être étudiées sur la muqueuse qui revêt la portion vaginale du col et sur celle qui en tapisse la cavité. Sous l'influence de l'inflammation, la muqueuse recouvrant la surface vaginale du museau de tanche perd son* apparence onctueuse et polie, et, tout en conservant encore sa mollesse, augmente de volume. La coloration passe, suivant le degré d'ancienneté et les conditions anatomiques de la phlegmasie, par les diverses nuances du rouge, depuis la teinte vive du sang artériel jusqu'à la teinte violacée du sang veineux ou au blanc rosé. La coloration est plus uniforme que dans la métrité aiguë et sans les arborisations de celle-ci. Dans la première période, correspondant à la vascularisation et au ramollissement du parenchyme, cette coloration est violacée et livide ; dans la seconde période, correspondant à l'induration du parenchyme, le museau de tanche se décolore, prend un aspect blafard et présente des taches qui tranchent, par leur teinte rouge, sur la couleur pâle de la muqueuse. D^autres fois, à une époque qui n'appartient pas encore à la seconde période, la surface, d'un rouge plus ou moins vif ou sombre, montre çà et là des papules rouges ou des pustules blanchâtres qui ne sont que des follicules hypertrophiés ou distendus par du muco-pus. Quand ces papules sont en grand nombre, la muqueuse du museau de tanche rappelle la coloration et l'aspect mamelonné de la framboise.

La surface du col est plus ou moins cachée par une certaine quantité de muco-pus qu'il faut enlever avant de pouvoir apprécier l'état de la muqueuse. Souvent alors on voit, sur 'une des lèvres du col, une tache plus ou moins étendue, tranchant par son apparence granulée et sa couleur d'un rouge plus vif sur les parties environnantes, saignant à un contact même léger et, lorsqu'une des branches du spéculum déprime la lèvre inférieure pour entr'ouvrir le col, paraissant dans quelques cas s'étendre et se continuer dans sa cavité. Cette surface d'un rouge plus vif, granulée et saignante, est due à l'ulcération. Celle-ci peut exister des années sans présenter d'autres apparences. Mais, ainsi que l'observe M. Bennet, une ulcération du col peut ofTrir toutes les variétés de forme

90 DB LA MÉTRITB.

que rinflammaiion 8uppurative détermine dans les autres parties du corps, depuis les granulations d'une exulcération légère jusqu'aux végétations d'un ulcère sordide. Elle relève des lois de la pathologie générale, mais, tout en reconnaissant la part d'influence que des diathèseë, l'herpétisme, la scrofule, peuvent avoir sur la production, la marche, la durée de la métrite, il est superfluet inutile de décrire à part l'ulccration scrofuleusc, herpétique, d'autant plus qu'aucun caractère saisissable ne permet de difl*érencier les ulcères provoqués par un état diathésique de l'ulcère simple du col. Dans des circonstances données, la syphilis fait exception , rulcération par son siège et ses caractères pouvant dénoncer la spéciflcité, ainsi que nous le verrons au diagnostic différentiel.

La métrite chronique du col n est pas nécessairement suivie d'olcénttion, mais l'ulcération accompagne le plus ordinairement cette inflammation, dont elle n'est qu'une conséquence spéciale. Les solutions de continuité qu'elle détermine sont décrites, suivant leur étendue et leur aspect, sous le nom de granulations, d'érosions^ à! exulcérations, à^ulcéra" tionSy de fongosités. Ces ulcérations, qui sont si intimement liées à l'inflammation qu'elles ne se rencontrent jamais sur un utérus qui n'est pas enflammé, peuvent se montrer ou disparaître, à diverses reprises, dans le cours d'une métrite chronique, sans que la marche ou la gravité de la maladie en soit modifiée. « C'est dire, observe M. Gallard (i), que si elles constituent un symptôme intéressant à conncdtre, et souvent même un accident utile à traiter, elles n'ont pas l'importance capitale qui leur a été attribuée au commencement de ce siècle, pendant les années qui ont suivi l'introduction du spéculum dans la pratique médicale. » niénomène de peu d'importance, l'ulcération du museau de tanche a presque la fréquence de la métrite dont elle est Tordinaire complication. Aran, frappé, comme la plupart des gynécologistes, de son insignifiance et de sa fréquence, disent que, sur dix femmes prises au hasard, il y en a au moins une dont le col utérin est ulcéré.

Les granulations utérines, dont quelques auteurs ont fait une variété de métrite sous le nom de métrite granulée ou mamelonnée du col, ne sont que la première phase de l'ulcération. C'est une lésion caractérisée par la présence d'une surface rouge et grenue qui commence à l'orifice utérin, s'étend de là sur le museau de tanche et s'accompagne d'un écoulement glaireux. « Ces granulations, écrivait Chomcl (2) , constituent une afl*ection propre au col de la matrice ; cependant on observe quelquefois sur la membrane muqueuse du pharynx une disposition gra-

(I) Leçons ctiniqucs sur les maladies des femmes j p. 280. Paris, 187S. In-8".. (i) Dictionnaire de médecine, t. XXX, {). i54.

nulée plus ou moins semblable, et par son aspect et par Topiniâtreté qu elle oppose aux moyens de traitement. » Ces petites granulations, à peine saillantes au-dessus de la muqueuse, dont les dimensions vont d'un grain de sable à un grain de millet, sont dues, comme les granulations du pharynx, à l'hypertrophie des follicules mucipares enflammés, ainsi que 1 ont démontré les recherches d'Huguier et de Robert. Cette hypertrophie, produite par l'hypersécrétion, augmente lorsque, par le fait de rinflammation, la cavité du follicule, après loblitération de son orifice, se distend par le liquide [dont le mélange avec le pus donne à la granulation Tapparence jaunâtre d'une vésicule d'herpès. L'ulcération se produit naturellement alors par la desquamation de Tépithélium.

Au follicule succède une érosion et comme un certain nombre de follicules sont simultanément ou successivement enflammés, les érosions se touchent, se confondent et la muqueuse fmit par présenter une ulcération irrégulière qui peut prendre ultérieurement les aspects et les caractères variés d'un véritable ulcère. L'ulcération produite par la confluence des érosions présente une surface irrégulière, rouge, saignante, dont les bords sont marqués par une simple dépression s'inclinant des. parties saines vers les parties malades. 11 est rare que le col offre plus d'une okéraiion; celle-ci est située autour de l'oriflce, s'étend sur les deux lèvres, plus sur la postérieure que sur l'antérieure, pénètre dans la cavité et se prolonge plus ou moins à la surface externe de l'organe. Parfois eiisteiii en outre, sur le museau de tanche, dans le voisinage de la grande ulcération, plusieurs petites ulcérations isolées dues à des follicules muqoeox enflammés. Ces ulcérations multiples sont d'ailleurs assez rares. L'ulcération ne va pas plus loin dans certains cas que Torifice inférieur, mais elle le franchit ordinairement et pénètre jusque dans la cavité cervicale. Les lèvres dilatées, en laissant l'oriflce entr'ouvert, permettent à l'œil de suivre l'ulcération à l'intérieur du col, condition dont on s'assure mieux encore en écartant les deux lèvres avec le spéculum bivalve. Quand les lèvres sont très-hypertrophiées et indurées, dans les métrites anciennes, elles offrent souvent, comme l'indique Henri Bennet, la forme de deux segments de sphères séparés par une Assure profonde, et ce n'est qu'en les écartant par le spéculum bivalve qu'on arrive à voir l'ulcération comme enfouie au milieu d'elles. 11 semble que l'étranglement de la portion intermédiaire oppose une barrière à l'extension de l'ulcération. Gelie-ci, qu'il n'est pas toujours aisé de distinguer de l'inflammation simple, dans l'intérieur du col, à cause de la ténuité des granulations do la surface ulcérée, s'étend profondément jusqu'à l'oriflce interne dan:? quelques cas, mais ne le franchit pas. Réciproquement la cavité du corj)?

91 DE LA MÉTRITE.

utérin peut présenter des ulcération», alors que le col et sa cavité sont dans un parfait état d'intégrité.

L'ulcération du col offre toutes les variétés possibles sous Tinfluence de conditions différentes, mais ces aspects divers ne sont que les manifestations d'une même lésion. Au commencement de la métrite, lorsque les exulcérations se produisent, les granulations sont souvent si ténues, qu'il est difficile de savoir si la rougeur doit être attribuée h l'inflammation simple ou aux excoriations. Toute hésitation, dit Henri Bennett, disparaît en touchant très-légèrement, avec le crayon d'azotate d'argent, la surface douteuse. L'exulcération prend alors immédiatement une teinte plus blanche que les parties simplement congestionnées, ce qui tient à la destruction et à l'absence de l'épithélium, et ses limites se dessinent alors d'une façon évidente. Le plus souvent l'ulcération présente un tissu résistant, rouge vif, saignant à peine quand on la touche. D'autres fois l'ulcération fongueuse, saignant au moindre contact, est formée de végétations qui s'élèvent au-dessus des parties ambiantes et forment de petites masses charnues se détachant spontanément ou que le doigt peut enlever en partie. Ces ulcères fongueux, en choux-fleurs, en crêtes de coq, se montrent à une période avancée de la métrite et sont accompagnés souvent d'une congestion veineuse du vagin et du col sur la surface duquel, dans les points non ulcérés, rampent des veines variqueuses.

Cette forme variqueuse s'observe chez les femmes enceintes, chez celles qui ont eu beaucoup d'enfants et qui présentent des varices aux membres inférieurs et encore, suivant M. de Scanzoni, chez les malades affectées de lésions cardiaques mettant obstacle au cours du sang veineux. La surface ulcérée, molle, comme pulpeuse, parcourue ou non par une veine dilatée, tranche sur un fond violacé par sa coloration d'un rouge bleuâtre. Dans un fait observé par Aran (1), une veine du volume d'une petite plume de corbeau parcourait verticalement la lèvre antérieure sur la ligne médiane et s'arrêtait brusquement à Tulcération. Celle-ci, dans l'observation de M. de Scanzoni (2), était traversée par une veine assez grosse, de 15 millimètres de long et qui fournit 60 grammes de sang lorsqu'elle fut incisée. L'ulcération variqueuse du col est rare h observer. Il ne faudrait pas lui rapporter ces ulcérations qu'on rencontre chez quelques femmes pendant la grossesse et qui, par suite de la gêne de la circulation veineuse dans les parties inférieures du corps, participent, avec une nuance plus tranchée toutefois, à la coloration

(1) Leçons cUniques sur les maladies de Vutérus, p. 515. Iq-8°, Paris, 1858. (S) Traité des maladies des organes sexuels de la femme, 1858. In-S», p. 180;— Delà mélrite chroniqwy p. 119. In-B», 18*^6.

\'ioIacée que prennent les muqueuses du col, du vagin et de la vulve. Robert (4) a rencontré chez quelques malades des ulcères anciens, grisâtres, indurés, semblables aux véritables ulcères calleux. La muqueuse a été trouvée, dans quelques cas exceptionnels, décollée au pourtour de Tulcération dans une faible étendue. Ce que Texamen nécroscopique confirme, d^une manière presque constante, c'est le caractère superficiel des ulcérations, Tabsence de décollement à leur circonférence et d'induration à leur niveau, l'intégrité plus ou moins parfaite du tissu sous-jacent. Après la mort, ainsi qu'Aran (2) le fait observer, les caractères des ulcérations perdent beaucoup de leur netteté et Ton a peine à reconnaître ces altérations, tant elles sont transformées par la cessation de Tafflux sanguin vers l'utérus. Le peu d'importance qu'ont au point de vue clinique les ulcérations du col utérin, si nettement démontré par M. Gosselin (3) et vérifié journellement depuis, ne permet d'attacher qu'un intérêt médiocre à leur mode de formation. Sont-elles toujours et uniquement dues à une folliculite du col, ou bien les érosions, loin d'être foUiculeuses, sont-elles papillaires ? Y a-t-il des ulcérations folliculeuses et d'autres qui soient papillaires ? Questions d'anatomie encore incomplètement élucidées et sur lesquelles ne paraissent pas s'entendre M. Mayer et M. de Scanzoni (4), qui professent que l'ulcération a souvent son origine dans l'inflammation des papilles.

L*opinion de M. Gallard (5) est plutôt l'expression de la vérité. Au fieu de considérer, à l'exemple des auteurs allemands, l'ulcération papillaire comme différente de l'ulcération folliculaire, elle les regarde comme deux phases successives d'un même travail morbide. L'ulcération se produirait toujours consécutivement à l'inflammation des follicules mucipares et, ces follicules une fois détruits par la suppuration et Texiension du travail ulcératif, les papilles se trouveraient mises à nu et deviendraient alors la seule base de l'ulcération. Ainsi s'expliqueraient les formes des ulcérations papillaires qui ont de la tendance à bourgeonner, à former des végétations rouges, saignantes, en choux-fleurs et en erèies de coq. Il n'a pas été démontré jusqu'ici que la seule inflammation des papilles conduise à l'ulcération. L'analogie et l'observation des faits, comme le remarque M. Gallard, n'appuient pas cette conception.

(1) Deg affecticm granuleuses, ukéreuses et carcinomateusês du col de rutérus. Thèse de eoDcourSy 1848.

(1) Loc. eu., p. 498.

(t) De la valeur symptomaiiquf des ulcérations du col utérin {Arch. de méd., 4« série, 1. 11^ 1845.

(4} MHHtê chronique, p. 108 et suiv.

(S) Lo€. eU., p. t86.

94 DE LA MÉTRITB.

Dans le vagin, où les papilles sont nombreuses et où il ne se trouve pas de follicules mucipares, Tulcération ne se produit pas, même avec les vaginites les plus intenses, ni avec ces leucorrhées rebelles liées à la vaginite granuleuse. L'ulcération existe sur le col, au pourtour deTorifice, là où les follicules sont le plus abondants ; elle ne débute jamais sur la circonférence externe du col, au niveau de Tinsertion du vagin, là où .les follicules sont plus rares et les papilles prédominantes. Il est des ulcérations du col qui occupent des points autres que ceux des ulcérations simples de la métrite. Elles dépendent de la*syphilis et seront indiquées à propos du diagnostic différentiel.

Les ulcérations non spécifiques du col ont été rapportées à d*autres causes que Tinflammation : à la macération de Tépiderme au contact de la leucorrhée utérine et vaginale, à une influence traumatique du pénis. Ces causes n*ont que peu de valeur : elles peuvent entretenir la lésion, non la déterminer. Si les ulcérations étaient dues au passage irritant de la sécrétion, elles ne devraient siéger que sur la lèvre postérieure. Or, on les observe sur les deux lèvres et ce n'est pas constamment Finférieure qui porte Tulcération la plus étendue. Bien que la leucorrhée et les ulcérations coexistent comme deux manifestations de la métrite, il est des cas où existe un écoulement abondant sans la moindre ulcération. Quant au traumatisme produit parle pénis, il suffit, pour lui ôter toute valeur étiologique, de rappeler que la métrite chez les vierges s'accompagne souvent d'ulcérations.

Les lésions de la métrite chronique du col ne s'accusent pas seulement sur la muqueuse qui en revêt la surface vaginale; les altérations se rencontrent encore sur la muqueuse de la cavité. L'ulcération s'arrête au niveau de l'orifice externe ou se continue plus ou moins haut dans la cavité. Dans des cas plus rares elle reste limitée à l'intérieur de celle-ci; la muqueuse extérieure du museau de tanche restant intacte. L'inflammation peut s'étendre, à travers l'isthme, de la cavité cervicale à la cavité du corps sans se propager à la face vaginale du col. L'orifice supérieur peut marquer la limite de la métrite qui occupe la muqueuse et le parenchyme du col. Dans Tendométrite du col, comme dans celle du corps, c'est l'élément glandulaire qui est surtout intéressé. Nous avons vu qu a 1 état normal les glandes en grappe s'enfoncent dans la muqueuse jusqu au contact du tissu musculaire. Le nombre de ces glandes (Tyler Smith les évalue à plus de dix mille dans un col utérin bien développé chez une vierge) et leur situation profonde entre les plis de l'arbre de vie rendent compte des difficultés qu'elles opposent au traitement lorsqu'elles viennent à être enfiammées.

L'inflammation chromque se traduit par de la rougeur assez uniforme 00 disposée par bandes longitudinales; par l'hypertrophie delà muqueuse, dont la coloration peut, dans quelques cas, ne pas changer, par la saillie des replis de Tarbre de vie qui leur donne l'apparence de colonnes longitudinales, et par le développement des follicules, dont les orifices, suivant Aran (i), sont largement dilatés et laissent sourdre le mucus en filaments très-fins. Les recherches d'Huguier et celles de M. Robin ont nettement établi l'origine et le mode de production des petites tumeurs du col connues sous le nom à' œufs de Nabot h. Elles ne sont que la dilatation en kystes, par le fait de la phlegmasie et de l'oblitération de leurs orifices, des follicules dont le volume peut atteindre celui d'un pois ou d'une cerise. Ces follicules ainsi hypertrophiés constituent, en se portant du côté de la muqueuse et en se pédiculisant, des polypes renfermant une ou plusieurs cavités kystiques remplies d'un mucus filant, incolore, ambré ou bruni par un mélange de sang, polypes qui peuvent franchir l'orifice inférieur et être une complication de la métrite chronique qui les a produits. Quels que soient leurs formes et leurs changements ultérieors, ils ont toujours pour origine, ainsi que Huguier l'a montré, les cenb de Naboth, mieux nommés par lui kystes utero- folliculaires.

La phlegmasie de la muqueuse de la cavité cervicale se traduit aussi par l'hypersécrétion des follicules, qui laissent sourdre un mucus glutioenx et transparent devenant plus tard épais, verdàtre, grisâtre ou jaunâtre. Le mucus qui remplit la cavité et s'étale sur la lèvre inférieure, comme une mèche ou un ruban, est adhérent et assez difficile à détacher au moyen d'un tampon de ouate. Ce muscus visqueux, du moment qa*il devient abondant, révèle la métrite du col dont il est un symptôme pathognomonique. Lorsque Tendométrite est cervicale seulement, il se montre àTétat d'isolement; lorsqu'il y a métrite des deux cavités, il conserve ses caractères en se mêlant, sous la forme de filaments visqueux, an liquide plus clair de la cavité du corps pour constituer, par la coagulation éprouvée par ce dernier liquide au contact des sécrétions vaginales, le mélange désigné sous le nom de flueurs blanches. En résumé^ dit M. Henri Bennett, on peut considérer comme pathognomonique de l'inflammation de la cavité du col un mucus glaireux, abondant, comme celui du coryza, coïncidant avec l'état béant de l'orifice.

A l'état sain cet orifice est fermé et ne permet guère que l'introduction d*une bougie de faible calibre. Sous l'infiuence de l'infiammation, il s'entr*ouvre, et ses lèvres tendent à se renverser. Chez les femmes qui on

(l) Lor. eil., p. 4i3.

96 DE LA MÉTRITE.

eu (les enfants, les deux lèvres, par leur écartement, permettent à l'œil de pénétrer, à travers rorifice béant, jusqu'à un demi-centimètre de profondeur. Le doigt peut aussi, en pénétrant plus ou moins haut dans la cavité cervicale, constater l'état de la muqueuse et sentir dans quelques cas les inégalités dues au développement kystique des follicules. Le renversement des lèvres en dehors peut être porté tellement loin qu'une partie de la cavité se montre avec ses rides penniformes, ou, altérée par son contact avec la muqueuse vaginale, la muqueuse de cette portion renversée ne se distingue plus de celle qui revêt la surface vaginale du col. Outre l'ulcération qu'une des lèvres ou les deux présentent souvent, l'orifice est parfois circonscrit par un anneau de quelques millimètres, d'un rouge plus vif que la coloration du col, ou par un cercle rougeàtre plus large, irrégulier, ou par une zone rouge pointillée ou marbrée de parties saines, grises ou rosées et de parties injectées présentant des points plus rouges, gros comme un petit pois et qui sont des follicules enflammés.

L'ouverture ofTre d'autres dispositions que le boursouflement et le renversement de ses bords en dehors, désignés sous le nom d'ectropîon des lèvres du coL II n'est pas rare qu'une des deux lèvres soit plus saillante et plus tuméfiée. « Bien que la déhiscence de l'orifice, dit Aran (1), soit la disposition la plus commune, il n'en est pas moins vrai que, dans un petit nombre de cas, les lèvres du col, après s'être développées sensiblement en dehors en entr'ouvrant l'orifice, se développent de nouveau de dehors en dedans, et finissent par refermer ce même orifice, qu'elles réduisent quelquefois à un pertuis extrêmement fin. » L'adossemcnt des lèvres peut donner lieu à une véritable adhérence par cicatrisation des ulcérations, adhérence qui oblitère la lumière du canal cervico- utérin. Le museau de tanche prend quelquefois chez les multipares une disposition mamelonnée ou lobulée. L'orifice est fermé et les saillies ou les bosselures résultant des déchirures produites par l'accouchement sont plus marquées qu'à l'état normal. Les lignes cicatricielles tranchent par leur coloration blanche et leur résistance fibreuse sur la coloration rouge et la consistance plus molle des bosselures qu'elles séparent, et convergent toutes vers l'orifice où elles se perdent, disposition régulière qui permet dans la plupart des cas de ne pas confondre les saillies mamelonnées de la métrite chronique du col avec les bosselures du cancer de cet organe.

L'inflammation amène dos modifications dans la structure, le volume

(I) Loc. dl., p. 49i.

MÉTRITE CHRONIQUE DU COL DE UUTÉRUS. 97

et la forme du col, d'autant plus prononcées que la métrite est plus ancienne. Un des premiers effets est le gonflement du tissu profond du col qui, tout en étant volumineux, reste mou et élastique. Ainsi que l'observe Henri Bennet, cet état peut persister longtemps sans subir aucune modification. Après plusieurs années même, le museau de tanche conserve de la mollesse, quoique augmenté de volume. En général, Tinduration se prononce à mesure que les produits épanchés dans Trpais- $eur des tissus s'organisent et cette induration peut être même assez prononcée pour causer de l'indécision sur la nature de la lésion qu'on serait porté à attribuer dans certains cas plutôt au carcinome qu'à Tinflammation. L'induration profonde de nature inflammatoire est aisée à diagnostiquer au début ; mais quand, avec le temps, les phénomènes phlegmasiques se sont éteints, on ne sait souvent à quelle origine rattacher l'hypertrophie souvent considérable du col qui constitue alors par elle-même un état morbide important.

D'habitude le col est plus saillant dans le vagin ; tantôt plus ou moins abaissé, tantôt plus]en avant ou plus en arrière, selon qu'il y a rétroversion ou antéversion, toujours augmenté de volume. Chez les vierges et les nullipares il n'acquiert pas un grand volume, ne dépassant pas chez les premières plus de deux ou trois fois ses dimensions normales. Chez les femmes avancées en âge, l'augmentation de volume peut être assez faible. Le museau de tanche participe à l'atrophie de l'utérus. Les multipares présentent des cols d'un volume tel quelquefois, que les plus gros spéculums ont de la peine à les embrasser. Gomme la portion susvaginale du col se tuméfle moins que la portion vaginale, la forme de celle-ci s'altère. Le cône à base supérieure et à 'extrémité inférieure tronquée est remplacé par un cône à base inférieure, mal déterminé dans sa forme parce que la cavité vaginale se prête à l'expansion du col sans la contenir dans certaines limites.

Le col a pu être comparé à un battant de cloche, à une poire. La tuméfaction due à l'inflammation augmente, selon la remarque de MM. Boys de Loury et Gostilhes, le diamètre antéro-postérieur dans une proportion plus grande que le dianiètre transversal. Aussi le col des multipares, qui est un peu aplati normalement d'avant en arrière, devient à peu près cylindrique, tandis que Toriflce tend à s'arrondir. Cette disposition ne saurait se conserver lorsque la tuméfaction est très-considérable.

L'exploration par le spéculum et le toucher ne peut laisser inaperçus les symptômes objectifs de la métrite du col. Il est des cas où elle ne dessipe pas toujours l'incertitude quant à la nature du gonflement induré dont il est le siège. Le doigt, au lieu de sentir un orifice assez peu per-

«8 DK LA MÉTIUTK'

çfptibU, rencontre une dépression plus prononcée où il t'enfonce asëet aisément, état béant qu'il est impossible de no pas reconnaître en touebant avec quelque attention et dont la valeur séméiotique e&ttrès^ grande. En pénétrant dans la cavité cervicale, le doigt sent de petites bosselures dont le nombre et la résistance empéclient de les prendra pour des tumeurs fibreuses et permettent de les rapporter au développement kystique des follicule?. En circonscrivant le museau de tanche, le doigt perçoit encore les modifications de volume, de forme, de consistance qu'il a subies, la souplesse et Tindolcnce ou, circonstance plus rare, Tempâtement douloureux des culs-de-sac vaginaux ; il se rend compte des changements de rapports de rulérus, de sa mobilité plus ou moins modifiée^ de la participation du corps à la métrite par l'augmentation de son volume et de son poids, et après cette exploration il est quelquefois recouvert de sang, ce qui est dû à la même cause qui détermine les petites hémorrhagies qui suivent le coït, à la déchirure par le frottement des surfaces exulcérées. Quand Toriflce inférieur est fermé, les bosselures et les lignes fibreuses qui les séparent en convergeant vers l'orifice sont perçues par le toucher avec bien plus de netteté qu'à

l'état normal.

Le spéculum confirme la plupart de ces faits et découvre les diverses altérations de couleur de la muqueuse du col, l'état du vagin dont l'inflammation chronique plus ou moins circonscrite complique parfois la métrite cervicale, la leucorrhée qui souvent baigne les euls-de-sac et le col, la mèche glutineusc étalée surTorifice, l'ulcère des lèvres et parfois Içs ulcérations plus petites disséminées autour de l'orifice. Il faut se servir du spéculum bivalve, qui peut entr ouvrir le col et laisser le regard pénétrer un peu dans la cavité pour constater si l'ulcération s'y prolonge et si la muqueuse et ses glandes présentent la rougeur et le déve. lopperaent que rendométrite leur imprime. Le spéculum bivalve permet de mieux voir les altérations de forme subies par le col qu'il modifie à peine, tandis que le spéculum plein le comprime en l'embrassant et ne donne qu'une idée inexacte des différents diamètres.

Il est inutile de parler avec détail des symptômes subjectifs de la métrite chronique du col. Ils ont été longuement exposés au aiiyetde l'inflammation chronitiuo du corps qu'accompagnent la plupart d'entre eux. Il suffit do rappeler les principaux. Certaines malades accusent des symptômes de voisinage dus à la propagation de la phlegmasie au rectum ou à la vessie, ou provenant de la compression de ces organes par le col augmenté de volume et dévié. S'il est des femmes qui peuvent être atteintes pendant des années d*une inflammation ulcéreuse du musaaq do

MÉTRITE CHRONIQUE DU QOL DE L'UTÉRUS. 99

Uocb0 w»9 dproMV^ aucun symptôme local bien manifeste, il en est (i'aotres qui présentent les douleurs multiples qui se rencontrent aussi dsAs la méirite du corps. Ces douleurs, qui ont des sièges et des direc^ lions déterminés, s'irradient quelquefois très-loin de Tutérus. La douleur, remarque Henri Bennet, peut se faire sentir jusqu'à la plante du pied et être assez intense pour empêcher de poser le pied par terre ; elle disparaît après avoir duré des jours et même des semaines et reparaît dans le cours de TafTection utérine. Cette douleur plantaire, d'ordre réflexe sans doute, se montre aussi dans les maladies des organes urioaires ches la femme comme chez l'homme.

La diminution ou l'absence des désirs vénériens est un symptôme de rinflammation utérine en général. Il se retrouve dans la métrite du col, où les rapprochements sexuels sont souvent douloureux et suivis d'un écoulement sanguin insignifiant ou notable. La douleur suit l'acte immédiatement ou plus ou moins longtemps après; elle siège derrière le pubis, ou bien elle n'est que Texacerbation des souffrances lombaire et ovarienne. D'autres fois le coït ne produit aucun retentissement douloureux, oiroonitance rencontrée également dans le cancer utérin. Les symptômes fonctionnels, tels que la menstruation et la conception, éprouvent des perturbations, ha, première est plus ou moins abondante, irrégulière, pénible, douloureuse même. Ces modifications, contenues d'ordinaire dan? certiiines limites, ne sont pas des symptômes caractéristiques. Henri Benr.et a exagéré l'influence de la métrite du col comme cause de stérilité. Nombre de femmes enceintes, ainsi que M. Richet l'a démontré, n'éprouvent aucun accident quoique présentant de la métrite ulcéreuse (tu col. Ce qui est surtout vrai, c'est la restriction apportée par Bennet (1) lui-même à une opinion trop généralisée lorsqu'il dit : « Certaines femmes deviennent si facilement grosses, qu'une maladie inflammatoire du col, quelle qu'en puisse être Tétendue, ne peut empêcher la conception. En pareil cas la grossesse est généralement pénible, laborieuse, traversée par de*fréquentea hémorrhagies et souvent elle se termine par l'avorteoienl. La métrite du coi s'accompagne, comme celle du corps, de troubles de la digestion et de l'assimilation, de chloro-anémie consécutive et de phénomènes névropathiques chez certaines malades. Ces troubles sympathiques et les symptômes fonctionnels, très-variables suivant les individus, sont loin d'être en rapport avec le degré de la lésion utérine. Celle-ci peut à l'examen se montrer avec ses caractères les plus saillants, tandis que les symptômes généraux n'ont qu'une importance médiocre.

(I) Ue. eu., p. 40.

100 DE LA MÉTKITE.

11 semblerait que la métrite du col, si parfaitement tangible et visible, ne devrait jamais être confondue avec une autre altération de cette partie. En dépit d'une exploration aisée, la méprise peut être commise dans certains cas et dans d'autres le diagnostic peut hésiter sur la nature de la lésion. L'engorgement dont le museau de tanche est le siège ne conserve pas toujours de la mollesse et de l'élasticité ; les bosselures et les brides qui les séparent perdent de leur régularité chez les malades qui ont eu beaucoup d'enfants; l'induration, uniforme ou affectant une des lèvres, rapprochée parfois de Tâge un peu avancé du sujet a souvent, en s*ajoutant aux circonstances précédentes, fait prendre un col chroniquement enflammé pour un col affecté de cancer non ulcéré. Ce sont des erreurs de ce genre qui rendent compte des nombreuses amputations suivies de guérison pratiquées par Lisfranc pour de prétendus cancers du col. 11 est plus facile d'éviter l'erreur lorsque le col est ulcéré ; Tulcération simple et superficielle d'une des lèvres ou des deux ne ressemblant nullement aux ulcérations du cancer et les ulcérations variqueuses, fongueuses de la métrite ayant des caractènes qui rappellent plutôt Tinflammation, une coloration plus vermeille, un écoulement muco-purulent au lieu de la teinte blafarde et de la sécrétion sanieuse, ichoreuse du carcinome. Arrivés à cette période, métrite et cancer du col ont en outre des symptômes généraux assez prononcés pour empêcher le diagnostic de s'égarer.

Si le cancer infiltré peut, dans des circonstances plus rares, être pris pendant quelque temps pour de la métrite à cause de Tinduration uniforme du col, dans d'autres cas, l'induration de celui-ci peut, ainsi que nous l'avons dit au sujet de la métrite parenchymateuse du corps, laisser douter de la nature de l'engorgement que le chirurgien rapporterait complètement à la syphilis, si le traitement spécifique institué et qui amène des modifications profondes dans le tissu hypertrophié et induré était un critérium d'une valeur absolue. L'induration accompagnée de modifications dans la forme du museau de tanche peut encore ti^bmper la main la plus exercée lorsque existent des symptômes généraux pouvant mettre plus ou moins sur la voie d'un diagnostic. A la Maison de santé une jeune femme présente un col gros, tout à fait ovoïde, dont la lèvre inférieure est indurée et l'orifice inférieur très-étroit. Cet orifice préalablement dilaté avec une tige de laminaria est incisé et la dilatalion est maintenue et augmentée par un cône d'épongé préparée introduit dans la cavité cervicale. Au lieu d'un polype auquel étaient rapportées l'induration et la distension ovoïde du col il existe une inflammation folliculeuse chronique facilement reconnaissable au dévelop-

pement des œufs de Naboth. Cette inflammation ne mit que peu de jours à se résoudre, le col ayant perdu sa dureté et repris à peu près sa souplesse el sa forme normales. Il est à noter, à propos de ce fait, avec quelle facilité les altérations même chroniques du col disparaissent quand elles dépendent de la métrite foUiculeuse , tandis que, liées à la métrite parenchymateuse, elles résistent à Tintervention la plus énergique, de telle sorte que le col ne recouvre pas toujours complètement ses diamètres et les propriétés de son tissu.

Il n'est pas toujours aisé de reconnaître si l'augmentation de volume et de densité du col est encore une conséquence de l'inflammation persistante ou si, celle-ci étant effacée, cette augmentation reste à l'état de lésion isolée. L'h}T)ertrophie, soit qu'elle porte sur la lèvre antérieure, ce qui donne au col, suivant la comparaison de M. Ricord, l'apparence d'un groin de tapir, soit qu'elle occupe les deux lèvres ou le museau de (anche tout entier, n'est, en effet, dans un très-grand nombre de cas, que l'exagération des formes imprimées par la métrite. Lorsque celle-ci n'est plus en cause, les altérations hypertrophiques consécutives réclament par elles-mêmes l'intervention du chirurgien. Cette intervention est aussi nécessaire à la suite d'une lésion assez grave : l'abcès de la cavité cervicale, dont l'inflammation peut se terminer autrement que par la productions d'œufs de Naboth. La collection purulente retenue dans la ca-

vile donne au col qu'elle distend une forme ovoïde qui, jointe à l'induration, pourrait en imposer pour toute autre lésion, s'il ne se produisait, lorsqu'on écarte les lèvres, un écoulement de pus. Chez une jeune femme admise à la Maison de santé, le museau de tanche avait le volume et la forme d'un gros œuf de poule et l'abcès qui le distendait fut vidé par une incision intéressant la lèvre postérieure sur sa partie médiane, incision qui, après la guérison promptement survenue, donnait à l'orifice cervical l'apparence d'un bec-de-lièvre.

Si d'ordinaire les ulcérations de la métrite sont faciles à reconnaître, il est des circonstances où le diagnostic peut hésiter, d'autant plus que les chancres ne sont pas aussi rares sur le col qu'on le pense. Deux conditions rendent compte de cette apparente rareté. Le chancre du col, conune le dit M. A. Pournier (1), est un chancre qu'il faut chercher pour le découvrir. Les ulcérations syphilitiques du col, ainsi que l'ont signalé M. Gosselin et surtout M. Bernutz (2), perdent rapidement leurs caractères et ne représentent plus qu'un ulcère simple ou un ulcère fongueux et saignant. Le diagnostic différentiel entre l'ulcère inflammatoire,

(1) Lûc. eii,, p. 167.

(i) Compté rendu de la Société médicale d€5 h&pit. de Paris {Union médicale, juin 1835).

lOi DE LA MÉTRITE.

le chancre mou et le chancre induré, si difficile à établir d'après les seuU caractères objectifs, s'appuie sur des conditions anatomiques étrangères à Tulcération. En dehors de la grossesse qui peut s'accompagner d'exnl^ cérations, les ulcérations qui s'observent sur un coi à peu près normal ne sauraient être rapportées à la métrite, puisque la métrite a pour conséquence l'altération de l'organe en volume, en densité et sous le rapport de la forme. Les difficultés restent tout entières lorsque le doute porte sur la nature des ulcérations qui siègent sur un col engorgé. La syphilis peut, en effet, se montrer sur un col affecté de métrite chronique et l'empreinte laissée par elle se modifie, se transforme et s'efface promptement. Après avoir insisté précédemment sur les ulcérations causées par l'inflammation chronique, il nous suffira, pour en établir le diagnostic différentiel, d'exposer brièvement les caractères des ulcérations chancreuses.

Le chancre syphilitique siège sur tous les points du col, à l'orifice, sur Tune ou l'autre lèvre ou sur toutes les deux, sur la lèvre inférieure de préférence; il peut se prolonger dans la cavité cervicale. Gomme dans tout autre point de Téconomie, il est presque toujours solitaire. Il n'affecte pas de forme spéciale ; débutant par une érosion presque plane, il forme le plus souvent une papule et présente d'ordinaire une teinte d'un gris lardacé ; presque sans sécrétion, il est indolent et sa base est en général inexplorable. Elle peut l'être exceptionnellement comme dans le fait rapporté par M. Ricord (I). «J'ai eu l'occasion, dit-il, d'observer uti chancre syphilitique du museau de tanche sur une femme affectée de prolapsus utérin ; le col pouvait dans de telles conditions, être aussi facilement saisi entre les doigts et aussi délicatement exploré que l'extrémité de la verge. La base de ce chancre présentait une induration toute spéciale, chondroïde, presque ligneuse, qui se détachait très^stinctement de la dureté propre à l'organe sur lequel s'était développée la lésion. » Ainsi ce n'est que dans des conditions particulières que le toucher révèle, au niveau d'un chancre, soit une induration partielle du col, soit une dureté plus grande se détachant sur celle que l'hypertrophie donné à cet organe.

La plupart de ccsi caractères ne sont guère saisissables qu'au début; l'évolution ultérieure les efface et en moins de huit jours le chancre se trouve transformé en une ulcération que rien ne distingue plus de l'ulcération inflammatoire, qui reste parfois stationnaire pendant un certain temps, ou le plus souvent disparaît sans laisser le nloindre stigmate sur

'1) Leçons sur le chancre, 2« édit. Paris, 1860.

MÉTRITE CHRONIQUE DU COL DE L'UTÉRUS. lOt

la muqueuse. L'engorgement ganglionnaire ne saurait dénoncer la spécificité de la lésion, car ne pouvant se produire que dans les ganglion* pelvien», il se trouve en dehors du champ de l'exploration. La tendance du chancre du col à une réparation spontanée active montre Tinutilité de toute intervention thérapeutique compliquée.

Le chancre simple ne se distingue pas toujours facilement du chancre >yphilitique du col par les caractères tirés de son siège, de son étendue, de sa forme et de son aspect. 11 est d'un ton jaune ou jaunâtre ; son fond inégal, anfractueux est baigné par une suppuration crémeuse^ ses bords déchiquetés limitent une perte de substance plus ou moins circonscrite, mais qui, par la réunion de plusieurs chancres, peut intéresser la surface presque entière du museau de tanche. Quand le chancre simple prend la forme papuleuse, cette transformation, fréquente d'après M. A. Fournier, expose à des erreurs de diagnostic, en ce qu'elle donne à la lésion l'aspect et la physionomie d'une papule secondaire, d'une papule spécifique. Les différences d'aspect ne sont pas assez tranchées pour que la distinction soit possible dans tous les cas entre le chancre simple et le chancre infectant, surtout si le premier est unique ou l'est devenu par la fusion de plusieurs chancres voisins. Le diagnostic différentiel s'appuie plutôt sur le nombre et sur l'aspect des ulcérations. « Le signe pratique par excellence, dit M. A. Fournier (i), dont nous reproduisons en grande partie les opinions, est tiré de l'examen de la région vulvaire. » S'agit41 d'un chancre syphilitique du col, de deux choses l'une : ou bien la vulve ne présentera pas de lésion et cette absence d'accidents vulvaires sera une forte présomption, car il n'est guère que le chancre syphilitique qui s'isole ainsi sur le col ; ou bien on découvrira à la vulve un autre chancre dont l'induration révélera la nature syphilitique du chancre utérin. S'agit-il du chancre sitnple, le col peut en montrer deux ou trois ainsi que l'ampoule vaginale ; mais n'y eût-il qu'un chancre sur le col, on trouvera presque invariablement d'autres chancres plus ou moins nombreux à la vulve.

Le siège des ulcérations n'est pas un caractère sans valeur pour le diagnostic différentiel de l'ulcération de la métrite et du chancre. Ce dernier n'a pas, comme la première, une localisation fixe ; il siège au point où l'inoculation a eu lieu, le plus souvent dans la rainure oii le vagin se réfléchit sur le col. Tandis que le chancre peut se rencontrer sans la tuméfaction du museau de tanche, l'ulcération simple est consécutive à une phlegmasie vX repose sur un organe qui a subi des altéra -

(1) Loe. cit., p. i98.

!04 DE LA METRITE.

lions anatoraiques. Les érosions de la métrile, outre leur très-grande fréquence, n'offrent que très-rarement un enduit grisâtre, opalin, pseudomembraneux ; elles sont rougeâtres, très-souvent granuleuses, rayonnent autour de rorifice, se prolongent sur la lèvre inférieure surtout, pénètrent même dans la cavité cervicale et s'accompagnent des autres symptômes de la métritc, de la tuméfaction du col, de la leucorrhée utérine, des troubles menstruels, des douleurs utérines et de leurs irradiations. Ce diagnostic, si aisé d'ordinaire, cesse de l'être lorsque les indications ne sont plus fournies que par des caractères qui s'eflfacent, et surtout lorsque des symptômes mixtes résultent de l'association du chancre aux lésions de la métrite du col.

ARTICLE IV

La métrite chronique ne s'observe pas seulement chez la femme qui a eu des rapports sexuels, qu'elle soit restée stérile ou qu'elle ait eu des enfants. L'état de virginité ne prévient pas le développement des maladies utérines, qui se montrent aux différents âges de la femme, vierge ou mère féconde. Dans la jeunesse, à l'époque d'activité de la vie sexuelle, ce sont les altérations de la menstruation et les métrites qui prédominent. Plus tard, lorsque cette grande fonction de la menstruation vient à s'éteindre, ce sont plutôt les corps et les polypes fibreux et le carcinome qui se produisent. La métrite du corps et celle du col, la métrite catarrhale s'observent chez la vierge aux différentes phases de la vie sexuelle, coïncidant avec l'établissement difficile et douloureux de la menstruation, avec les désordres que des causes variées amènent dans le cours de la fonction et avec les troubles qui souvent précèdent sa cessation. La métrite est sans doute plus rare chez elle, puisque les causes principales qui l'occasionnent, les conséquences des rapports sexuels et les modifications de la grossesse suivies des accidents de la parlurition, sont rayées de l'éliologie; elle est toutefois moins rare qu'on ne pourrait le penser.

Bien que l'assertion ne repose pas sur des statistiques, on peut dire que les corps fibreux, les kystes abdominaux et le cancer sont relativement aussi fréquents chez les vierges que chez les multipares. Pourquoi chez les premières ces lésions du déclin d'une fonction seraient-elles fréquentes, tandis que les lésions correspondant à l'établissement et à la période active de la même fonction, comme les métrites, ne le seraient

pas? La cause productrice principale de la métrite virginale provient des troubles de la menstruation. Or, ils sont loin d'être rares chez la jeune fille. Elle présente souvent l'aménorrhée e^ la ménorrhagie liées à la chloro-anémie. La dysménorrhée, sans lui être exclusive, est presque son apanage et se modifie souvent d'une manière complète, sous l'influence (les rapports sexuels et de la parturition. Ne peut-on pas se demander avec la réserve nécessitée par une question qu'on ne saurait résoudre, si les réactions physiques et morales d'un état contre nature, en définitive, comme la virginité qui se prolonge, réactions qui ne sont pas sans exercer de fâcheuses influences sur la menstruation, n'ont pas une certaine part dans la production des métrites, comme plus tard dans celle des tumeurs fibreuses et du cancer?

Ce qui a fait croire à la rareté de la métrite virginale et qui l'a fait souvent méconnaître, c'est qu'elle n'est pas, comme ces dernières affections, abément visible et tangible, et que ses symptômes n'ont ni une intensité ni des apparences extérieures qui les trahissent. Les écoulements qu'elle produit sont souvent pris pour une leucorrhée simple ; soit ignorance, soit pudeur, la jeune fille néglige ou n'accuse pas le mal dont elle souffre; les symptômes, qui n'ont pas une grande violence, puisqu'ils appartiennent à une maladie chronique, sont ou dominés par ceux autrement accentués de la dysménorrhée qui les masquent, ou rapportés aux maladies ordinaires de la menstruation et aux troubles variés de la chlorose. Ainsi s'explique le peu d'attention dont cette métrite a été longtemps l'objet de la part des gynécologistes. Bennet(l) est le premier qui ait démontré l'existence de la métrite avant tout rapport sexuel. Peut-être en a-t-il un peu exagéré la fréquence, bien qu'il ne se soit occupé que de l'inflammation et de l'ulcération du col, tandis que le corps de l'utérus est également atteint de métrite chez les vierges. Suivant M. Gallard (â), l'inflammation ne prendrait que rarement une marche chronique chez les jeunes filles pubères, et il y aurait une sorte d'opposition entre l'inflammation de l'ovaire, qui serait plus particulièrement la maladie de celles-ci, et l'inflammation chronique de l'utérus, qui est celle des femmes ayant conçu.

D après nos observations, l'ovarite est fréquemment liée à la métrite aiguë ou chronique, et celle-ci passerait moins souvent inaperçue chez les vierges si on la recherchait davantage. Les caractères de l'inflammation chronique du corps ou du col utérins sont assez dessinés pour être toujours reconnaissables lorsqu'on les interroge ; ils restent les

(1) Loe, cti., p. 141.

(^ Ue. cit., p. 367.

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mêmes que ceux qui ont été précédemment exposés et, à ce titre, la métrite virginale n'exige pas une place à part en nosographie. N'étant pas une espèce distincte, elle est nécessairement comprise dans la description générale de la métrite, et, pour la faire connaître, il suffît d'indiquer les particularités que l'état de virginité imprime à celle-ci. Cette réserve faite, il n'en est pas moins utile, au point de vue clinique, de décrire séparément la métrite virginale, à cause de l'importance de ses particularités, des difficultés de son diagnostic et de son traitement, des questions délicates qu'ils soulèvent l'un et l'autre, toutes circonstances d'un sérieux intérêt pour le praticien.

« Non-seulement, dit Bennet (I), j'ai rencontré l'inflammation ulcéreuse du col chez les femmes vierges âgées de plus de vingt années, mais je l'ai parfois observée sous sa forme la plus accentuée chez des jeunes filles de seize à dix-sept ans, dont la menstruation n'était pas complètement établie. » La dysménorrhée, qui résiste aux modes ordinaires de traitement et laisse, dans l'intervalle des époques mens^ truelles, des retentissements douloureux dans le voisinage immédiat ou éloigné de l'utérus et des écoulements persistants, peut mettre sur la voie du diagnostic de la métrite chronique du corps et du col. Le cataiThe utérin est aussi révélé par ces leucorrhées invétérées, souvent prises pour l'affection elle-même, tandis qu'elles ne sont qu'un symptôme. S'il est des cas où la lésion utérine passe inaperçue à cause du peu d'intensité des symptômes, il en est d'autres où elle se découvre à l'occasion d'une autre maladie des organes génitaux. Une jeune fille sera prise de vulvite ou de vaginite, et, après la cessation des accidents qu'elles produisent, un examen ultérieur rencontrera un col enflammé et ulcéré, sans qu'on puisse toujours reconnaître si la métrite ulcéreuse a précédé ou suivi la vaginite. Dans d'autres circonstances, le mariage, comme il n'arrive que trop souvent, a été conseillé, comme moyen curatif, pour une jeune fille présentant des troubles menstruels et de la leucorrhée. Les premières approches ont aggravé l'écoulement et ont été suivies de douleurs dont l'acuïté met désormais obstacle aux rapports sexuels. C'est à l'occasion de la vaginite ou du vaginisme qu'une métrite ancienne, avec gonflement et ulcérations du col , se révèle alors que l'exploration des organes sexuels est devenue indispensable pour reconnaître les altérations qui produisent ou entretiennent l'écoulement et la lésion dont le contact amène les phénomènes du vaginisme.

L'existence de la métrite virginale peut se présumer par les sym-

;i) Loc. cit., p. 142.

ptômes subjectifs ; les signes objectifs que donnent le toucher et le spéculum peuvent seuls Tafflrmer. Affirmation indispensable, mais qui, pour être obtenue, implique pour le médecin une tâche difficile et délicate. L examen physique, que les femmes n'acceptent qu'avec répugnance, a pour la jeune fille quelque chose de blessant, et ce n'edt qu'une nécessité absolue qui peut imposer silence à ce sentiment. Bennêl(l) résume très-bien cette question délicate dans les teimeâ suivants : • D est extrêmement important de ne songer à examiner par les moyens physiques une jeune fille qu'après être pour ainsi dire certain qu'il existe une grave affection inflammatoire du col, non susceptible d'être guérie par la médication générale. Par bonheur, le médecin familier avec ce genre de maladies pourra ordinairement acquérir cette connction par le récit de la malade et l'exacte appréciation de tous les symptômes , ainsi que par l'insuccès du traitement général. » Les âymptômes locaux sont les douleurs siégeant à l'hypogastre, à la région lombaire, dans les hanches et les cuisses, les écoulements blancs, jaunâtres, sanguinolents, mucoso-puru lents, ou l'écoulement glaireux pathognomonique de l'endométrite cervicale. Ces caractères, invariables pour la vierge et pour la femme mariée, sont seulement plus ou moins évidents pour elles deux suivant les cas.

Il est des circonstances où chez la jeune fille, la pesanteur et les douleurs ressenties dans les lombes et le bassin sont ehcore plus prononcées It s'accompagnent de retentissements douloureux sur le rectum et la ▼esaie. Cette aggravation des symptômes locaux est attribuable à un certain degré d'abaissement de l'utérus consécutif aux modifications amenées par la métrite dans le col dont le volume a augmenté et dans le vagin dont la tonicité a cédé. Rappelons incidemment que, malgré la coDtractilité plus grande du vagin, l'utérus peut subir chez la jeune fill^ des déplacements attribuables à des causes tout à fait étrangères h la métrite chronique. Les symptômes généraux dont celle-ci s'accompagne ne changent pas par le fait de l'état de virginité. Ce sont les troubles des fonctions digestives et du système nerveux liés à la chloro-anétnie, la faiblesse qu'elle amène, l'irrégularité des règles et la dysménorrhée, accidents qui par eux-mêmes ne sont pas pathognomoniques et qui s'areompagnent dei^hénomènes sympathiques du côté des seins.

Les symptômes généraux et locaux sont loin de se montrer constamment réunis. Quand quelques-uns seulement sont en présence, le diagnostic peut offfir de grandes difRcultés. Cette réunion incomplète de^

(1) Loc. et/., p. 143.

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caractères se rencontre aussi bien dans la métrite des femmes qui ont eu des enfants. Gomme elles, les jeunes filles atteintes de métrite chronique sont prises quelquefois de ces singulières paralysies des membres inférieurs liées à la métrite, de nature réflexe d'après M. Brown- Séquard, et qui guérissent par le fait seul de la disparition de la maladie utérine. Bennet (1), qui a signalé cette paraplégie de cause utérine chez les jeunes filles, semble la croire plus commune chez elles. L'étude des symptômes généraux, locaux et fonctionnels peut établir de graves présomptions relativement à l'existence d'une métrite chronique; aussi devra-t-on essayer d'abord les moyens généraux, hygiéniques et médicaux, suffisants quelquefois pour amener la modification ou la guérison de l'afTection utérine. C'est lorsqu'ils auront été sans succès ou que la santé est sérieusement altérée que l'exploration devient une nécessité.

Il ne faut pas croire que l'exploration faite avec prudence et délicatesse avec le doigt et le spéculum porte sérieusement atteinte à l'intégrité des parties sexuelles. La disposition anatomique de l'hymen lui permet presque toujours de céder, en s'écartant, à la pression du doigt ou de l'instrument sans se déchirer. Constitué par un prolongement des plis rugueux des colonnes vaginales, à proprement parler, le plus grand, le plus inférieur de ses plis, l'hymen est de forme semi-lunaire avec un bord convexe adhérent à l'entrée du vagin en arrière et sur les côtés et un bord concave libre regardant Torifice de l'urèthre. La colonne postérieure du vagin se prolonge parfois d'une façon très-manifeste sur la partie moyenne de son bord convexe, et les deux moitiés de la colonne antérieure font corps avec ses cornes, ce qui explique sans doute sa forme semi-lunaire. Cette disposition se reconnaît encore après la déhiscence de la membrane ; les caroncules myrtiformes qui en représentent les débris, après le coït, étant ordinairement au nombre de trois dont la postérieure correspond à la colonne postérieure du vagin et les deux latérales aux deux moitiés de la colonne antérieure.

Si dans quelques cas exceptionnels l'hymen a pu présenter une dureté fibreuse ou même cartilagineuse, si chez les femmes un peu avancées en âge il tend à s'épaissir et devient inextensible, dans le jeune âge il est doué d'une souplesse que certaines conditions congénitales ou morbides exagèrent. On a vu la membrane h^Tnen tellement relâchée et munie d'une si large ouverture, qu'un pénis peu volumineux pouvait y pénétrer sans la déchirer, et qu'elle persistait jusqu'au moment de l'accouchement. L'écoulement leucorrhéique, la phlegmasie prolongée des

(1) Loc, ci7.,p. 146.

organes génitaux impriment souvent au vagin et à Thymen un degré de relâchement favorable à Texploration. Une disposition utile à connaître pour la réussite de celle-ci est la suivante : quand les parties génitales et les cuisses ne sont pas fortement écartées, Thymen est ployé sur lui-même, sa face inférieure devenant convexe et la supérieure concave; tandis que si Ton écarte fortement les grandes lèvres, il représente une membrane tendue.

Pour pratiquer le toucher chez une jeune fille dont Thymen est intact, il faut se rappeler que, par suite de Técartement des cuisses Tune de l'autre, cette membrane s'étale et forme un plan dont le bord supérieur devient tendu et résistant et qu'elle devient souple et se laisse aisément déprimer en arrière quand les cuisses sont rapprochées. « Lorsque, dit Aran (1), le doigt a rencontré l'orifice vaginal au-dessus de l'hymen, les cuisses étant écartées, faites-les rapprocher Tune de l'autre ; dès lors, l'hjinen, cessant d'être tendu, se couchera en arrière et formera un plan incliné sur lequel le doigt pénétrera, je ne dis pas avec une très-grande facilité et sans douleur, mais au moins assez facUement pour ne pas déchirer cette membrane. » L'hymen est, en efTet, presque toujours assez dilatable pour admettre l'introduction lente et mesurée de l'indicateur. Bennet conseille, dans les cas où elle ne pourrait se faire sans exposer à une déchirure, de répéter les tentatives après l'administration de bains de siège et d'injections émollientes. « Le résultat qu'on obtient de la sorte, dit-il, vaut bien la peine et le temps qu'il a coûté, car si l'hymen a été ainsi simplement dilaté et non point lacéré, il revient en partie sur luimênie et ferme de nouveau le vagin lorsqu'à cessé l'intervention chirurgicale. »

Le doigt amené ainsi au contact du museau de tanche perçoit les principales modifications qu'il a subies, l'augmentation de son volume, parfois un certain abaissement, l'état béant de Torifice, la sensation de velours ras causée par les exulcérations de la muqueuse. Quand la présomption s'est transformée par le toucher en certitude, comme la mé- Irite nécessitera pour guérir une intervention chirurgicale directe sur le col, le médecin n'a plus d'hésitation à avoir et devra se servir du spéculum pour rectifier et compléter le premier examen. Cette exploration confirmera l'existence des lésions perçues, montrera avec les colorations du col la nature et la source même des écoulements et permettra de juger des altérations du vagin, dont quelques-unes, comme les fissures qui déterminent le vaginisme, demandent pour être découvertes une investigation minutieuse.

(1) Uc, eU., p. kl.

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Lu spéculum bivalve employé chez les vierges doit ôire d'on petit volume et très-étroit. L'hymen a par lui-même assez de laxité et la maladie i*a souvent assez relâché pour permettre, sans vives douleurs, Tin* tromission lente et mesurée de Tinstrument. Les cas sont très-rares où il est nécessaire d'inciser la membrane, sur la ligne médiane, dans une petite étendue. L'introduction du spéculum peut amener une déchirure incomplète dont il n'y a à s'occuper que pour en toucher les bords ave^:?lo crayon de nitrate d'argent, s'il en est besoin, pour hâter une cicatri — ■ sation qui permette à une seconde exploration de se faire sans douleur Le spéculum ne cause ordinairement pas de déchirure. Son empU réclame les mêmes précautions que le toucher. Ainsi, pour lui faire fran ^ chir l'orifice vulvaire, doit-on profiter du relâchement que le rapprochement des cuisses produit dans la membrane hymen. L'instrument dirigé d'abord un peu en haut, en pressant sur cette membrane, et ensuite fortement en arrière, est en quelque sorte guidé par l'étroitesse di ^ -^" vagin qui permet d'embrasser facilement le col.

L'exploration rencontrera rarement des lésions en rapport avec lefc symptômes généraux qui les indiquent. 'Ceux-ci se montreront trèsintenses avec une lésion minime ou légers avec une altération pronon cée. On trouvera le col augmenté de volume, granuleux, ulcéreux et \^^^ ^ vagin sera dans bien des cas plus ou moins enflammé. Les oaractère^^- ^ observés ne diffèrent donc pas de ceux qu'office la femme qui a eu d< enfants. Une restriction est cependant nécessaire. La métrite ehei li vierge, bien qu'elle puisse être de longue durée et d'un traitement dUfl* cile à cause de sa chronicité, revêt le plus ordinairemrnt la forme aigu< ou subaiguë ; aussi cède-t-elle assez vite à une médication appropriée.^ Cette empreinte moins profonde de la maladie provient sans doute Arrce que la jeune fille n'est pas soumise aux conditions d'excitation qoi.-^ comme les rapports sexuels, les avortements et les accouchements, ag-^ gravent et entretiennent les accidents.

L'observation suivante est en quelque sorte typique de la métrite virginale dont elle reproduit les complications.