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portées. Ainsi, dans des cas de paraplégie urinaire cités par M. Stanley (I) et par des auteurs anglais, français, américains, Tautopsie a démontré rintégrité de la moelle épinière. La promptitude du rét^lisseraent dans d'autres cas est de nature à établir Tabsence d'altérations morbides dans Taxe cérébro-spinal.

La nature de ces paralysies ressort suflflsamment de Tinterprétation des faits se rapportant aux maladies utérines. Si on peut, dans les cas d'augmentation très-considérable de Tutérus, comme dans la grossesse, attribuer la paralysie à la compression des nerfs des membres inférieurs, cette cause ne saurait être invoquée dans les métrites et les déviations où Tutérus n'est souvent pas plus développé que chez une femme enceinte, à la fin du second mois. Tel est le sentiment de Brown-Séquard (2) qui s'exprime ainsi : a Nous ne pouvons pas admettre que la paraplégie était due à une compression des nerfs des membres inférieurs, du moins dans la plupart des cas, car Taugmentation de volume de l'organe n'était pas suffisante pour produire un tel effet. En outre, la sensibilité n'était que peu ou point diminuée, ce qui exclut l'idée que la cause unique ou principale de la paralysie fût la compression des nerfs des membres inférieurs. Nous devons, par conséquent, admettre que c'est, ou bien par une influence particulière sur la moelle épinière, ou bien par suite d'une altération du sang, que la paraplégie a lieu dans les cas de maladie de la matrice. Cette dernière explication, dont je n'aurais pas parlé si elle n'avait été proposée comme vraie, je la rejette parce qu'il n'y a aucune raison pour qu'une altération du sang produise plutôt une paralysie des membres inférieurs que de toute autre partie du corps. Nous devons donc conclure que c'est par une action particulière sur la moelle qu'une affection de la matrice produit une paraplégie. » La médication doit être dirigée contre la cause morbide déterminante, mais il existe en outre des indications thérapeutiques spéciales à la paraplégie réflexe qui seront indiquées dans le chapitre consacré au traitement de la métrite cbronique.

Ce serait une grave erreur de croire aisé le diagnostic différentiel de la métrite parenchymat^use. Comme celle-ci affecte la forme d'une tumeur, elle présente au diagnostic les difficultés inhérentes aux tumeurs du bassin, difficultés sans cesse rencontrées dans la pratique et sur lesquelles nous aurons à insister souvent dans les chapitres suivants. Une grossesse peut être prise, dans les premiers mois, pour une métrite chronique et réciproquement celle-ci pour celle-là. D'ailleurs, la métrite n'implique

(i) Mêdic4)'Chirurgical TtamatUms, p. S60^ vol. XVIII, 1888. (2) toc. cit., p. 86.

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pas nécessairement Tinfécondité. Dans les deux cas on peut observer des phénomènes sympathiques du côté de Testomac et des mamelles avec raugmcntation de volume de Tutérus. Le palper ne peut que constater le développement. L'hystéromètre n'apprendrait rien de plus, si dans Tincertitude il était permis de s'en servir. Si le toucher ne constate aucun changement dans la longueur du col, on peut penser à une métrite parenchymateuse intéressant le corps seul de Tutérus ou à un état gravide, le col ne diminuant pas du tout, d'après M. Stolz, jusqu'au dernier mois de la grossesse, et ne participant au développement de l'organe que dans les derniers temps. Les modifications de l'orifice ne peuvent pas non plus servir à un diagnostic absolu. Chez les primipares, il reste fermé jusqu'à la fin de la grossesse ; il est un peu ouvert chez quelques-unes. Chez les multipares, le col est largement ouvert par en bas, fenné par en haut. Chez quelques femmes, l'orifice interne est ouvert. Le col, avec une coloration plus vive, peut présenter des ulcérations. Ces ulcérations et ces modifications de l'orifice ne se rencontrent-elles pas dans la métrite chronique ?

Les signes objectifs ne suffisent donc pas pour le diagnostic. Que si le toucher constate des changements dans la longueur, le volume, la consistance du col, dont la forme altérée n'est plus celle d'un cône dont le sommet est inférieur, ces signes permettront de rapporter l'augmentation de volume du corps de la matrice à une inflammation chronique du parenchyme à laquelle le col participe. La certitude sera presque absolue si ces modifications s'observent chez une femme d'un âge mûr et qui, après une union déjà longue, n'a pas eu d'enfants. Elle serait complète si la grossesse ne pouvait, bien qu'exceptionnellement, venir compliquer une métrite qui dure déjà depuis quelque temps. Les commémoratifs, les symptômes concomitants permettront d'arriver à un diagnostic précis dans le plus grand nombre des cas. Dans ceux où les données sont plus obscures, dans ceux surtout où la gravidité complicpie la métrite, l'expectation, en dehors de toute intervention imprudente, éclaircira les doutes. Avec le temps, les symptômes pathologiques continueront à être seuls en évidence, ou bien, dès le quatrième i^ois, l'augmentation notable et croissante de l'utérus et la série des cotres phénomènes physiologiques annonceront que la grossesse seule existe ou qu'elle domine les manifestations de la métrite qu'elle com- PKqnc.

I"^ corps fibreux, source d'erreurs de diagnostic dans les maladies de

utérus et de ses annexes, peuvent être confondus avec la métrite pa-

'^ï^chymateuse, d'autant mieux qu'un certain degré d'inflammation

DClfARQUAY ET SAINT-VEI.. ti

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chronique des parois utérines, inflammation secondaire alors, accompagne parfois ces tumeurs. En traçant leur histoire, il y aura lieu de revenir sur les difficultés de leur diagnostic. Rappelons seulement ici que la métrite parenchymateuse chronique est plutôt une maladie qui appartient à la période d'activité sexuelle de la femme, et que les corps fibreux s'observent le plus souvent au déclin de cette période ; que les hémorrhagies tendent à devenir de plus en plus rares, à mesure que l'inflammation chronique s'établit sur le tissu utérin et dure depuis un temps plus long ; que les tumeurs fibreuses, en se développant, donnent lieu à des hémorrhagies plus répétées et persistantes ; mais ce ne sont là que des signes de probabilité, rendus plus incertcdns par la leucorrhée et l'hémorrhagie alternantes qui décèlent la métrite muqueuse causée par la présence de la production fibreuse.

Les déviations antérieure, postérieure, latérales, les flexions, les compressions des organes et des nerfs du bassin, peuvent se produire, que l'augmentation des parois utérines dépende d'une tumeur fibreuse ou d'une inflammation chronique. Si la tumeur est soufr-péritonéale, elle pourra être reconnue par le palper, d'autant plus que l'utérus^ ordinairement plus volumineux, s'élève au-dessus du pubis. Tandis que dans la métrite sa forme ne change pas, bien qu'amplifiée, ici la main reconnaît des tumeurs arrondies ou bosselées, d'une grande dureté. Le toucher vaginal ou rectal peut venir en aide au palper abdominal. Le diagnostic des corps fibreux interstitiels est plus difficile, parce qu'ils échappent plus facilement aux moyens d'investigation. L'hystéromètre ne sera pas sans utiUté dans ce cas, non qu'il révèle directement la tumeur, mais parce qu'il mesure la cavité utérine dont les dimensions accusent, dans nombre d'observations, l'existence d'une tumeur fibreuse. Qu'elle soit sous-muqueuse, interstitielle, même sous-péritonéale, l'utérus s'accroît, sa cavité s'allonge et tandis que, dans la métrite, l'hystéromètre mesure par exception 9 centimètres, il arrive à dépasser ce chiffre pour les utérus amplifiés par des corps fibreux. Dès que les tumeurs interstitielles ou sous-muqueuses atteignent un certain volume, la main peut percevoir une irrégularité dans la forme du corps utérin, modification qui n'appartient pas à la métrite. Les obstacles que rencontre la sonde dans la cavité du corps font diagnostiquer une tumeur fibreuse sous-muqueuse ou un polype commençant à se pédiculiser.

L'inflammation de la vessie et celle du rectum, souvent symptomaiiques de l'inflammation de l'utérus, ont des caractères particuliers qu*un examen attentif permettra de rapporter à une complication de voisinage de la métrite. Un examen superficiel explique seul l'erreur qui a fait pren-

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dre pour des métrites des cystites chroniques. A l'état de complication ou de maladie indépendante, la cystite n'est pas rare chez la femme. Sit-eUe isolée, le diagnostic ne saurait s'égarer s'il tient compte des symptômes du côté de la miction, si le cathétérisme est pratiqué et Texamen des urines fait avec soin au point de vue du catarrhe et si, en même temps, on ne constate du côté de Tutérus ni augmentation de volume du corps, ni écoulements particuliers, ni déformation du col.

Dans les maladies des annexes, ovaires, trompes, du tissu cellulaire péri*otérin, du péritoine pelvien, l'analogie de nombreux symptômes peut les faire confondre avec la métrite chronique. L'intégrité de Tutéms rectifiera le diagnostic en empêchant de rapporter à l'augmentation de ton volume et à ses changements de rapports les tumeurs solides ou fluctuantes situées dans son voisinage. Quand ces tumeurs viennent à compliquer la métrite ou à être compliquées par elle, ainsi qu*il arriva fréquemment, les signes subjectifs ont peu de valeur pour le diagnostic. Les signes objectifs, étudiés avec attention, peuvent seuls arriver à faire reconndtre la coexistence de deux ou de plusieurs états morbides distincts. L'hystéromètre, surtout, est ici d'une grande utilité. Les mouvements imprimés par son intermédiaire à l'utérus, en l'isolant et en le détachant de la tumeur voisine qui, ne lui étant pas unie, ne peut le suivre, permettent de scinder le diagnostic et de faire à chaque organe malade sa part dans un état morbide complexe. En dépit de ces précau* tions, il faut parfois attendre les modifications que le temps imprime à certains symptômes, et revenir à une longue et patiente investigation pour porter un diagnostic définitif . Encore n'est-on pas toujours assuré d'avoir évité toute erreur, tant sont nombreuses et variables les causes qui peuvent y exposer dans la symptomatologie difficile des tumeurs siégeant dans le bassin I

La pelvi-péritonite, Tabcès rétro-utérin, qui poussent l'utérus en avant war la symphyse pubienne, en imposeront pendant quelque temps, dans certains cas, pour une rétroflexion. La présence du col en avant n'a rien de spécial; on ne parvient pas toujours à reconndtre nettement si la tumeur rétro-utérine déborde plus ou moins l'organe de chaque côté pour saillir en avant et, lorsque la perception est un peu confuse, on se demande si la tumeur ne serait pas formée par le corps rétrofléchi de Tutéms atteint de métrite parenchymateuse. L'hystéromètre éclairera le diagnostic en montrant que la tumeur n'appartient pas à l'utérus, lorsqu'elle persiste après le déplacement de celui-ci, ou bien il fera voir que c'est à une rétroflexion qu'elle doit être rapportée. Si quelque obstacle s'opposait à Tintroduotion de la sonde, si des adhérenees immobilisaieni