MAISON MUNICIPALE DE SANTE. — SERVICE DE M. DEMARQUAT

Mélrite el vaginite granuleuse. Observation de 5f, Marcel Ilybrc, interne du tervice, — M"« X... entre dans le senrice le 20 fé^'ier 1874, envoyée par M. Demarquay après un eiamen supei'flciel qui lui a permis de soupçonner la maladie et de constater rintégrité de la membrane hymen. Celte malade, âgée de vingt-deux ans, bien rédée depuis sa quinzième année, est franchement rhumatisante. A plusievra reprises elle- s'est trouvée dans In nécessité de rester au lit plusieurs sf^mainan po«r

àti manifestations rhumatismales polyarticulaires. En cçla elle hérite de sa mère, qui 1 été prise également des mêmes accidents. Son père parait avoir succombé à une pneumonie. Il y a trois ans qu'elle souffre : les douleurs eurent d'abord pour ^ié^e le fondement ; puis elles se montrèrent sous forme de coliques abdominales , décaissons, de démangeaisons au niveau des parties génitales externes; ses règles ooefoii finies, elle éprouvait du soulagement pendant quelques jours. L'intensité de la douleur n'a fait que s'accroltie. Point de métrorrhagie, mais écoulement leucorrfaéique assez abondant. Bon appétit du reste ; la malade ne se plaignant pas d'ailleurs, si ce n'est d'un état de constipation habituel et d'une certaine douleur pendant la mictloD, surtout lors de l'expulsion des dernières gouttes d'urine.

!1 fiwrier. Examen spécial : rougeur et sensibilité extrême des organes génitaux eiteraes, baignés par un liquide muco-puruleut ; l'hymen est intact; rougeur du méat uhnaire. En appuyant sur l'hymen pour le déprimer, un petit spéculum bivalve ^1 introduit après avoir déchiré la membrane dans une certaine étendue. La malade arait été préalablement soumise au chlorofoime, à cause de la vive sensibilité des parties sexuelles. Le col n'est pas pointu comme celui des jeunes filles ; il est relativement volumineux. Après avoir détergé sa surface à l'aide d'un pinceau, on voit qu'il est rouge, mais point saignant*. Au pourtour de l'orifice se trouve un ulcère granuleux dont le grand diamètre parait mesurer, au juger, 6 à 7 millimètres. Gralulations sur le reste du col, ainsi que sur la surface du vagin.

23. Cautérisation du col et de la plus grande partie du vagin avec un pinceau imbibé d'une solution concentrée de nitrate d'argent. Un bain est prescrit.

24, 25 et suivants. Pansements quotidiens avec une mèche enduite de glycéré de tannin; on augmente peu h peu la grosseur de la mèche. Ce traitement est interrompu durant la période menstruelle.

An bout d'un certain temps, la malade accuse un mieux sensible ; l'écoulement ieucorrhéique a beaucoup diminué; l'examen local confirme le dire de la malade; enfin la sensibilité des parties externes s'e^t un peu émoussée; l'introduction de la mèeiit est moins douloureuse.

Dans les derniers jours de mars, nouvelle cautérisation comme la première; méines pansements consécutifs. La malade va de mieux en mieux ; néanmoins il est important de noter que les douleurs ont reparu avec asse^ d'intensité lors de la cesi^tioD de ses règles, époque à laquelle, avant son traitement, la malade éprouvait du soulagement.

A la fin d'avril, les douleurs reparaissent très-fortes. L'examen fait constater un peu au-dessus de la vulve, et cachée en partie dans un pli de la face postérieure du Tagin, une petite fissure qui est cautérisée au nitrate d'argent. Le pansement au glycéré de tannin est continué. Il y a des jours où la malade soufiVe beaucoup à l'entrée de la siiUe et au fondement; quant aux coliques, aux douleurs de basîentre, elles ont pour ainsi dire disparu.

1*' mai. La malade a ses règles; elles sont un peu douloureuses. Elle sort de la Maison de sauté le it) mai.

Ift. Rentré» il y a deux jours, cette jeune fille acruse de la douleur en urinant.

112 DE LA MÉTRITE.

ainsi que le retour des douleurs du cAté de Tutérus, mais cependant moins vives. Les urines ne conti<innent que du mucus. L'exploration des organes génitaux, avec un petit spéculum américain, est douloureuse quand l'instrument vient à toucher la tissure qui existe encore sur la paroi postérieure du vagin. F^es organes sexuels paraissent un peu rouges.

On fait des pansements avec une mèche enduite d'une pommade contenant 4 grammes de bromure d(î potassium pour 30 grammes d'axonge. La malade, dont les douleurs sont cidmées, quitte la Maison de santé dans les premiers jours de juin, pour aller k la campagne.

Du moment que par Texamen à l'aide du toucher et du spéculum Vô nature et l'étendue des altérations ont été reconnues, la métrite d^^ vierges rentre dans la catégorie des faits ordinaires et le traitement c^^ la maladie et de ses complications ne présente rien de particulier, t— ^ traitement topique est la conséquence nécessaire de l'exploration et ^ doit primer tout autre moyen thérapeutique. Il s'agit non-seulement guérir un état morbide pénible et dangereux dans le présent, mais prévenir les conséquences fâcheuses qu'il pourrait avoir dans Tavei si une médication incomplète lui permettait de persister. Les conditio^K' ^ du mariage ne peuvent en effet qu'aggraver la maladie utérine, au. :^8' menter et activer l'inflammation du vagin, si elles n'amènent pas 1» — *^ souffrances du vaginisme avec leurs tristes ou graves conséquences •^'

ARTICLE V

« Les cas où l'on arrive à une guérison radicale, dit M. de zoni (1), sont d'une excessive rareté, et ce ne sont que ceux où Ton pe employer une thérapeutique rationnelle et énergique. » Cette peut ser\ir d'épigraphe au traitement de la métrite chronique, qu'elle semble en contradiction avec le luxe des moyens thérapeufciiiSi-^ ques employés. Le sens en doit être précisé nettement pour n'être p trop restreint. Les non-valeurs écartées, cette richesse thérapeutiq se réduit à un petit nombre de moyens dont l'expérience a consaci l'utilité. La métrite chronique est, par sa nature, une maladie longue rebelle. La guérison anatomique, c'est-à-dire le retour de Tuténis ses dimensions et à sa structure primitives, est impossible à atteindr On peut se rapprocher plus ou moins de cet absolu et, si la maladie e

(l) De la métrite chronique, trad. par M. Sieffermann, 186C. In-8o, p. 479.

débarrassée des principaux symptômes morbides et des troubles fonctioimels les plus pénibles, on est en droit, avec M. Gallard (1), de considérer la guérison comme parfaite, quel que soit Tétat anatomique de Tuténis. Dans une métrite parenchymateuse, lorsque les inconvénients ont dispimi, qu'importe, au point de vue pratique, que Tutérus conserve un certain développement et présente des parties décolorées, traces indélébiles de Tanémie secondaire de son tissu ? Dans le plus grand nombre des cas la guéris.on sera plus relative encore ; les rechutes et les récidives seront à craindre et Tamélioration n'amènera à la guérison qu'au prix d'un traitement sérieusement appliqué et longuement suivi. Ce traitement s'adresse à deux états différents et successifs de la maladie : la vascularisation congestive et Tinduration anémique de Tutérus. A chacune de ces périodes appartiennent des indications particulières. I^a thérapeutique comprend Temploi des moyens locaux et des moyens généraux, d'une extrême importance tous les deux : les premiers s'adressani directement à la lésion, les seconds indirectement, en agissant sur l'économie et en ramenant les conditions générales les plus favora* lûles à la réparation de la lésion. Déjà, en décrivant les différentes forxnes de la métrite, nous avons insisté sur le traitement chirurgical qui eonvient à certaines, comme l'abrasion pour l'endométrite hémorrha- Clique et la cautérisation avec l'azotate d'argent porté dans la cavité du c^orps utérin pour la métrite catarrhale. Nous nous occuperons plus spéeialement ici de certaines applications locales, comme celle du fer rouge, qui agissent moins sur le siège déterminé d'une lésion que sur l'ensemble morbide constituant la métrite chronique. Nous devons insister sur le traitement génércd, qui comprend dans son vaste ensemble les préparations pharmaceutiques, les moyens hygiéniques, l'hydrothérapie et la médication par les eaux minércdes. Les seuls agents dont l'expérience a fixé à peu près la valeur figureront dans ce tableau. ^OQs attachant aux résultats acquis, nous négligeons l'interprétation encore obscure des phénomènes physiologiques qui les déterminent.

La métrite chronique, catarrhale ou parenchymateuse, n'a pas de ^iidance spontanée à la guérison. Les symptômes et les lésions peuvent ^ ^Atténuer ou guérir par un traitement topique ou par un traitement ^^Oéral. La lésion utérine n'est pas toujours un fait purement local : ^^^<18 beaucoup de cas elle peut être considérée comme un accident en- ^^''^tenu par un état général, quelquefois même comme une manifestation *^Orbide causée et dominée par une diathèse. C'est ce qui explique la

C^) Uçtms MUquet iur les maladies des femmes. In-K», p. 381 . Paris, 1873.

OBlffARQTJAY BT SAINT-VEL. 8

114 DE LA MÉTRITE.

longueur, la ténacité, la récidive des accidents utérins quand la scrofule et rherpétisme font partie de la constitution. C'est ce qui rend compte aussi de la nécessité d'associer les moyens généraux aux moyens locaux. Il en est des ulcérations du col utérin comme des granulations du pharynx, qui résistent à un traitement général, mais qui, après que l'économie a été modifiée par ce traitement, guérissent aisément par une médication topique. Le traitement rationnel de la métrite chronique se résume dans la combinaison des moyens topiques et des moyens généraux, association où la prédominance de ceux-ci sur ceux-là n'est une condition ni constante ni nécessaire. Le contraire s'observe même assez fréquemment dans la clinique, bien qu'on puisse remarquer que dans h guérison de la métrite chronique la part de la médecine l'emporte sui celle de la chirurgie.

L'exposition de ces idées exige peut-être, pour plus de clarté, Ténonc^^ ^é de certaines réserves. Nous ne saurions admettre en pathologie utérino^ mb la formule de M. E. Tillot (!) : « La lésion est à l'utérus et la maladie es:" ^^si dans l'organisme » , axe autour duquel tourne la démonstration, qui ^H» si brillante qu'elle soit, ne saurait faire naître la conviction que les lésions sont presque toujours secondaires et, comme la chronicité, dépendantes d'une diathèse ou d'une altération spontanée du sang. Si, ai lieu de s'élever à des considérations de philosophie médicale où Vi court risque de se perdre dans le vague des théories, fort dissemblables selon les divers partisans de ces idées, lesquels ne s'entendent ni sur h nature, ni sur le nombre, ni sur l'origine, ni sur la valeur des diathèses^ on reste sur le sentier banal, mais plus solide, de l'observation clinique^ on voit nombre de femmes chez lesquelles la lésion utérine est toute 1^ maladie et la recherche de la diathèse n'aboutit à aucune découverte*. Il doit y avoir bien peu de praticiens qui n'admettent pas l'existence d^ la métrite chronique en dehors de la scrofule, de l'herpétisme et de 1^chlorose. Sans doute on rencontre aussi des femmes affectées simultanément de scrofulides et de métrite, de dartre et de métrite. Le rapporCqui existe entre les manifestations cutanées et les manifestations sur 1^ col de l'utérus est évident et parfaitement saisi. Une même médicatioiP^ qui s'adressera à la cause générale fera justice de la dermatose et de Im^ métrite. C'est avec raison que M. Gallard fait obsei-ver qu'en dépit duliecm de causalité, il n'y a pas lieu d'assimiler les lésions de la muqueuse uté— ' rine aux lésions cutanées et qu'il n'existe ni acné, ni herpès, ni eczéma ^ ni impétigo du col de l'utérus. La lecture la plus attentive des descrip-^

(1) De la lésion et de la maladie dans les affecUons du système utérin (Annales d$ gyné^ cologie, 1874, octobre).

Uoos de M. Noël Guéneau de Mussy (1) concernant les érosions granulées ei Tacné du col de nature herpétique ne permettra jamais à un praticien de diagnostiquer la diathèse d'après la seule apparence de la lésion. Nous ne pensons pas que les diverses éruptions, éry thème, urticaire, et même le prurit vulvaire, qui peuvent apparaître dans le course de la métrite, soient des manifestations évidentes de Therpétisme dont lalésion utérine dépendrait. Ces restrictions faites, nous admettons que si desfemmes manifestement diathésiques peuvent n'offrir jamais ni troubles ni lésions du côté de Tutérus, il en est d'autres, en assez grand nombre, dont le système utérin porte l'empreinte morbide de leurs diathèses, scrofule ou herpétisme. « La plupart du temps, dit avec un grand sens pratique M. Gourty (2), les diathèses n'ont pas été la cause déterminante de la maladie ; mais, une fois la maladie née, elles Tentretiennent et en réalité lui impriment sa nature. On ne guérirait pas la maladie si on ne les guérissait ou si on ne les modifiait assez profondément ellesmêmes. »

Les antiphlogistiques ont une grande importance dans le traitement local de la métrite chronique, non dans toutes ses périodes, comme l'enseignait Aran, mais dans des conditions bien déterminées. Uapplication de cinq à six sangsues sur le col donne d'excellents résultats à la période congestive du début et lorsque, dans le cours de la maladie, il se produit aux époques menstruelles des retours aigus dans l'état inflammatoire*. Dans la seconde période, correspondant à l'état anémique et induré, les émissions sanguines locales, ne répondant à aucune indicaiion« sont inutiles, sinon nuisibles. L'indication de cette saignée locale •e trouve dans l'intumescence de l'utérus, dont le col volumineux présente une coloration violacée, état congestif accompagné parfois de dysménorrhée douloureuse, u C'est surtout quelques jours avant l'irruption des règles, ou avant l'époque présumée de leur retour, dit M. Gàllard (3), que les sangsues me paraissent devoir être préférablement appliquées, sauf à y revenir au bout de huit à dix jours, si Técoulement des règles ne s'est pas fait dans de bonnes conditions. On peut réitérer cette pratique pendant trois ou quatre mois consécutifs, en se guidant sur la menstruation et en persistant tant qu'elle reste difficile et douloureuse. »

Cette petite opération doit être faite avec soin, pour que les sang- Ci) flfryAiffiM utérin ou affèctUmi Kirpétiformes de l'utérus {Arch. gén, de médecine, odobre 1871).

(t) ThM fraUquê de9 maladies ds Vutérus, %• édit., p. SIS. 1S72. (3) lœ, cU.f p. 407.

116 DE LA MÉTRITB.

sues, au lien de s'appliquer à la portion vaginale du col, n'aillent se fixer à une partie du canal vaginal, circonstance qui ne serait pas sans inconvénient si la piqûre d'une des veines des parois du vagin amenait une hémorrhagie abondante. Aucun inconvénient ne saurait résulter dç la pénétration et de la morsure d'une sangsue dans la cavité du col. Si Torifice cervical est béant, on peut aisément le fermer en y introduisant un petit morceau de ouate. 11 faut que Torifice du spéculum plein dont, on doit se servir embrasse exactement le col, de façon à ce qu'aucun re-

pli du vagin ne fasse saillie dans Tinstrument. On pousse alors les sang- ' sues dans le tube jusqu'au niveau du col avec un tampon de ouat qu'on maintient en place un certain temps. Quand elles ont mordu, oi retire le tampon, et elles se détachent et tombent dans le spéculum, rémission sanguine venait à dépasser la quantité qu'on voulait extraire^^i^e, on arrêterait l'hémorrhagie avec un tapipon de ouate, imbibé au be soin d'une solution de perchlorure de fer. Nous n'indiquons que pou. les rejeter les scarifications du col, plus ou moins difficiles à bien faii qui n'ont aucun avantage sur les sangsues et qui participent aux incoi vénients parfois si graves des lésions traumatiques de l'utérus. La déph tion sanguine directement opérée sur le col utérin par quatre ou cii sangsues est plus effective que celle que peut procurer un nombre pie de ces annélides appliqués à l'hypogastre. La perte de sang, être de beaucoup plus considérable, étant moins bien supportée dans cas par les malades qui tendent à l'anémie, on ne peut récidiver ch< elles la saignée locale. Dans la métrite chez les vierges on ne songei pas à l'application des sangsues sur le col, on la prescrira à l'hjrpogasl plutôt qu'aux grandes lèvres, à cause de la démangeaison qui succëc:^^ aux morsures et qui pourrait être une cause d'onanisme.

Le traitement antiphlogistique comprend aussi les bains tièdes, viennent en aide aux émissions sanguines, les cataplasmes et les ments émoUients, les injections vaginales émollientes et narcotiques, n'agissent qu'autant que le contact du liquide avec le col se prolon( un certain temps, condition obtenue seulement lorsque l'injection e faite, la femme étant couchée sur le dos et ayant le siège un peu élei

On peut regretter que l'emploi des bains immédiats du col conseil parMêlier(l) et celui des cataplasmes vaginaux recommandé par veilhier et Amussat soient tombés en désuétude. Une des circonstance qui les ont fait oublier, la difficulté de leur application par les m lades, n'existe plus grâce au porte-topique vaginal de M. H. Delisle, q^

(1) Considérations pratiques sur le traitement des maladies de la mo/ricf, in Mém, VAcad. de méd., 1833, t. II, p. 330.

permet à la femme de porter elle-même dans le vagin et jusque sur le col de Tutérus toutes les substances médicamenteuses, telles que poudres, pommades, tampons, sachets, dont Tapplication peut être utile. Cet instrument se compose d'un cylindre creux, allongé, en caoutchouc durci, dans lequel se meut un piston. Ce cylindre est ouvert à Tune de ses extrémités, munie d'un pavillon, fermé à l'autre extrémité, arrondie en forme de canule vaginale. Il est formé de deux valves réunies entre elles par un anneau en caoutchouc logé dans une gorge creusée sur le pourtour du pavillon : ce genre d'articulation élastique maintient les valves rapprochées. Ces valves sont d*inégales dimensions, la section longitudinale qui divise l'instrument en deux valves n'étant pas pratiquée suivant le diamètre du cylindre. Cette disposition a pour but de donner une plus grande capacité à la valve qui seK de récipient. En poussant le piston, les valves s'écartent, écartant en même temps les parois du vagin, dont la cavité est ainsi préparée à recevoir le sachet apporté par le piston. La rondelle du piston est munie d'une entaille destinée à recevoir l'anse du cordonnet attaché au sachet. Celui-ci est fait de mousseline claire, a la forme d'un doigt de gant et est fermé par une coulisse dans laquelle passe un cordonnet long de 30 centimètres environ. Quand on retire Tinstrument, le cordonnet, ramené à l'extérieur et détaché du piston, sert plus tard à extraire le sachet. Ce porte-topique a toujours été d'un maniement facile pour les malades auxquelles nous l'avons confié. Le docteur Barnes (I) a imaginé, pour l'introduction des tampons médicamenteux dans le vagin, un spéculum analogue, ressemblant à une baguette de gantier dont les branches sont creusées pour couvrir le tampon.

Depuis les idées émises par M. Gosselin (â) sur la liaison étroite du catarrhe utérin et des ulcérations du col et le peu d'importance de celles-ci, le traitement de ces lésions est devenu secondaire. L'ulcération disparait avec le traitement dirigé contre la phlegmasie dont elle n'est que la conséquence. Mais si le plus souvent il n'y a pas lieu de s'en occuper spécialement, il est des circonstances où l'étendue et la persistance des

Fig. i.

(i) Trailé cUnique d$s maladies des fvmmss, traduit par le docteur A. Cordes, p. 117. In-8«, 1876.

(t) D$ Us vakur symptumaUque d$$ tUeéralions du coi utérin {Arch, ds méd., 4« série t. II, p. it9. 18X5.

118 DE LA MÉTRITE.

lésions réciament un traitement plus on moins énergique. Alors même que les ulcérations foiliculeuses doivent céder au traitement approprié à la métrite, il est utile d'employer des moyens autant hygiéniques que médicaux, tels que les injections froides et astringentes de feuilles de noyer, de roses do Provins, d*écorco de. chêne, simples ou additionnées d alun, de sous-acétate de plomb ou de sulfate de zino, ou tels encore que les poudres absorbantes d'amidon pur ou additionné de précipité blanc, d'alun ou de sous-azotate de bismuth projetées dans le yagin. Outre leur action astringente, ces injections et ces poudres ont d' avantages : les unes enlèvent les produits de sécrétion, et les autres em pèchent ou atténuent le contact irritant de ces mêmes sécrétions.

Contre des ulcérations plus étendues et plus rebelles, les caustiqueâs^ ^ à peu près seuls usités dans la pratique sont Tazotate d*argent et la^ .a teinture d'iode. Le crayon de nitrate d'argent est promené sur les ulcé- ^Srations du museau de tanche et enfoncé au besoin dans la cavité cervi^^Picale. Lorsque la métritc catarrhale existe dans le corps et dans le coK^ -^h le porte-caustique dont nous nous servons, modification de celui de LaLK^ Jlemand, et dont la cuvette est remplie de nitrate d'argent fondu, ei^ ^ promené sur la surface muqueuse des cavités. Il arrive parfois que, suite de la coarctation de Torifice supérieur, qu'il ne faut pas cherchi h forcer, la cautérisation de la cavité cervicale est seule possible à première tentative. L'imbrication des replis de l'arbre de vie rend cilemcnt accessible au caustique solide la muqueuse des interstices. B' introduisant dans la cavité du col un pinceau imbibé d'une solution d nitrate d'argent et en le pressant sur les parois, le liquide exprimé rive mieux au contact du fond de ces replis. Les dissolutions au tiei ou au quart peuvent servir aussi à toucher les ulcérations de la mu — queuse de la portion intra-vaginale du col. L'action de l'azotate d'argea ^ est superflciello et dure peu ; aussi est-il nécessaire de revenir plusicur^^ fois à la cautérisation, dont l'eschare s'éliminejen quatre ou cinq jours ^

La teinture d'iode est très-utile contre certaines ulcérations de lamé — trite du col, lorsque celui-ci, tuméfié, comme infiltré, est rouge et mol— -^ lasse. Sous l'influence des badigeonnages, la tuméfaction et l'ulcératior^ se modifient rapidement. Nous ne parlons ni du nitrate acide de mer—-' cure, dont l'emploi a déterminé quelquefois la salivation mercurielle, n^ de l'acide pyroligneux, recommandé par M. de Scanzoni, ni des crayon^ astringents de Becquerel et Rodier, faits avec de l'alun et du sulfate dr? zinc ou du sulfate de cuivre, et dont l'introduction a provoqué de vives?=inflammations du col utérin, inconvénient dont semble exempt le crayon de tannin; ni de l'acide chromique, des acides sulfurique et azotique*

DU TRAITEMENT DE LA MÉTRITE CHRONIQUE. il9

du caustique Filhos, de la pâte de Vienne, tous moyens fort peu usités dans le traitement local de la métrite chronique. Lorsque les surfaces ont besoin d'être profondément modifiées, c'est au fer rouge que le chirurgien doit recourir comme au moyen le plus efficace, le moins douloureux, le moins dangereux et le plus commode à appliquer.

En parlant de la métrite chez les vierges, nous avons dit que, du moment où Texamen avec le spéculum devient indispensable, le traitement ne diffère plus de celui de la métrite ordinaire. Les applications topiques au moyen d'un spéculum dont le diamètre soit en rapport avec celui de la vuJve, pour ne pas dilacérer l'hymen, ne doivent être faites que tardivement. La métrite virginale tient plutôt de l'inflammation aiguë et les ulcérations peuvent céder à la médication antiphiogistique préalablement employée. L'importance secondaire des érosions et des ulcérations oe nous semble pas réclamer de traitement, si la métrite chronique ne sest pas opposée à la grossesse, ce qui n'est pas une circonstance rare. La métrite parenchymateuse et le catarrhe utérin remontant à un premier accouchement ne sont pas des obstacles à des grossesses multiples. Du moment que Tavortement n'est pas une conséquence nécessaire de la phlegraasie chronique de l'utérus, ne vaut-il pas mieux attendre la vacuité de l'organe ? Un utérus gravide est dans de mauvaises conditions pour être soumis à un traitement, alors même que celui-ci n'aurait aucune influence nocive sur le produit. L'abstention, vers laquelle nous inclinons avec Aran et MM. Gosselin et Richet, ne doit peutrêtre pas être posée comme une règle invariable. M. Gai lard, qui rejette le fer rouge et les caustiques énergiques pour n'employer chez les femmes enceintes que la solution d'azotate d'argent, cite l'observation d'une femme qui, après trois avortements successifs du quatrième au cinquième mois, put mener une dernière grossesse à terme, grâce au traitement dirigé pour la première fois contre la métrite chronique et l'ulcération du col. La gynécologie est redevable à Jobert de deux grandes conquêtes chirurgicales : l'opération de la fistule vésico-vaginale et l'application du cautère actuel aux maladies de l'utérus. Dans la métrite parenchymateuse chronique le fer rouge est le plus puissant des résolutifs. Cette résolution est en général assez prompte; mais elle n'arrive pas à être complète, alors même que la cautérisation est renouvelée. Le col engorgé diminue de volume et de consistance sans revenir entièrement à ses conditions normales, circonstance indifférente à laguérison, ainsi que nous Tavons vu. La cautérisation est appelée à remplir deux indications dans la métrite chronique, différentes comme les deux périodes de la maladie. L'utérus présente-l-il un col volumineux, rougeàlre, mollasse.

120 DE LA METRITE.

saignant aisément, ou des ulcérations fongueuses, la cautérisation sera énergique et profonde pour que Teffet résolutif soit atteint lors de l'élimination de Teschare et de la cicatrisation de la plaie. Dans le second degré, correspondant à l'état anémique de Torgane, la cautérisation, qui tend à réveiller la vitalité du tissu, doit être superficielle et légère pour être appliquée plus souvent. Dans le premier degré de la métrite, qui réclame plus spécialement l'emploi du cautère actuel, la destruction n'est jamais profonde et les tissus sous-jacents à la surface touchée sont plutôt modifiés que détruits. Aussi est-il souvent nécessaire de revenir à une seconde et même à une troisième cautérisation, en laissant toutefois entre elles un intervalle assez long pour pouvoir juger des résultats.

Le spéculum doit être plein et d'une substance conduisant mal le calorique, buis, corne ou ivoire. Son ouverture doit embrasser exactement et ne plus abandonner le col utérin, qu'on essuie au besoin avec un tampon de ouate. Le fer rougi à blanc est porté sur le col, et, suivant l'efTet qu'on veut produire, on l'y applique légèrement ou on le laisse plus longtemps en contact avec les points touchés, ou même on le remplace par un autre cautère. Quelquefois il est nécessaire d'introduire l'extrémité du cautère dans la cavité cervicale pour modifier l'une ou l'autre paroi. Immédiatement après avoir retiré le fer rouge, il faut avoir la précaution de faire, au moyen du spéculum maintenu en place, une ou deux injections froides avec un irrigateur. Le repos au lit sera prescrit à la malade. La cautérisation du col ne saurait être faite avec trop de soin. Si par suite d'une négligence elle venait à porter sur le vagin, il en pourrait résulter de fâcheux accidents, la propagation au péritoine de Tinflammation du vagin ou plus tard des adhérences cicatricielles succédant à la chute des eschares et produisant le rétrécissement du conduit vaginal. Presque toujours indolente, la cautérisation détermine parfois des douleurs abdominales et lombaires. Le plus ordinairement la révulsion qu'elle produit amène, au contraire, une sédation remarquable dans les douleurs précédemment accusées par les malades. Si d'ordinaire l'innocuité de l'opération est telle que, dans une longue pratique, des médecins répandus n'ont pas eu d'accidents à regretter, une péritonite mortelle n'en a pas moins suivi la cautérisation dans quelques cas. Gomme dans toute opération pratiquée sur l'utérus, il faut, avant d'agir, examiner s'il n'existe pas quelque contre-indication telle qu'un point douloureux ou une phlegmasie mal éteinte du côté des annexes et au pourtour de l'utérus. Il faut aussi ne jamais faire de cautérisation au fer rouge dans son cabinet. Le trajet à pied ou en voiture pour se rendre

ctkez elle ne peut qu^exposer la malade au développement d'accidents se^rieux, si peu qu'elle y soit prédisposée.

An nombre des rares médicaments dont Faction sur le tissu de lutérus es^t incontestable, figurent Tiode et ses dérivés et le seigle ergoté. Ce dernier, préconisé par Arnal, mériterait d'être employé plus souvent. 11 a ses indications dans l'endométrite catarrhale et dans la métrite paronchymateuse, ainsi que ses contre-indications. Dans le catarrhe utérin il peut modifier la sécrétion de la cavité en excitant la contractilité afTaiblie de ses parois. C'est encore par les contractions qu'il éveille et l'influence qu'elles exercent sur la circulation et les produits épanchés que, dans la métrite parenchymateuse, l'ergot peut ramener la tonicité ^t le dégorgement de l'utérus. Aussi n'est-il utile que dans la première période, où l'organe est volumineux, mou et vascularisé. Son administration n'est possible qu'autant que la maladie ait perdu ses caractères ^'^flainmatoires ; autrement les douleurs provoquées par les contractions dans le tissu utérin seraient trop vives pour que le médicament *^t continué. « Il n'est pas rare, dit M. Gallard (I), de voir la métrite c^hronique se guérir, sans arriver à la deuxième période, lorsqu'on a la *^^ïioe fortune de pouvoir administrer le seigle ergoté à temps, et que ■ On ose le continuer avec une persistance suffisante. » L'ergot de seigle ï^^^t se donner en poudre ou en pilules à la dose de 25 centigrammes à gramme dans les vingt-quatre heures. Arnal employait le plus ordi- *^ Virement l'extrait de seigle ergoté à la dose de 60 centigrammes, en l^^ïules de 45 centigrammes d'extrait et de 5 centigrammes d'extrait ^^Ueux thébalque, de deux à quatre pilules par jour.

L'iode, pour avoir une action moins manifeste que celle de l'ergot de ^^igle, dont l'absorption est suivie de douleurs abdominales et lombaires ^'^termittentes, n'en est pas moins un résolutif utile dans certains cas de *^étrîte chronique. M. Gallard, qui emploie la; teinture à la dose de 6 à ^ 2 gouttes, dans un julep gommeux, pendant huit à dix jours chaque 'ïïoiâ, fait remarquer que ses propriétés emménagogues tiennent à son action sur le tissu utérin induré. Tandis qu'administrée dans la métrite accompagnée de dysménorrhée ou d'aménorrhée, à l'époque présumée du retour des règles, elle détermine souvent l'apparition de celles-ci ^ans la deuxième période de la maladie , elle ne donne, par contre, ^ucan résultat dans les aménorrhées liées à la phthisie. A propos des ^^nifestations de la syphilis sur le col utérin, nous avons posé, sans la '^soudre, la question des accidents tertiaires sur l'utérus. Certaines

^t) Loc.cU., p. 39a.

122 DE LA MÉTRITE.

femmes ont une métrite du col qui résiste à tous les moyens ordinaires. Le col, volumineux, a une dureté ligneuse qui pourrait faire penser au cancer. Dans ces conditions, Tun de nous a vu l'administration intérieure de Tiodure de potassium suivie dans plusieurs cas de la modification complète de la lésion locale. Bien que la résolution d'une tumeur sous Tinfluence des préparations mercurielles ou de l'iodure de potassium n'en implique pas nécessairement la spécificité, les faits de ce genre n'en jettent pas moins un certain doute dans l'esprit^

Les agents thérapeutiques précédents, moyens chirurgicaux ou médicaux, ont une action directe sur le tissu utérin et sa lésion ; la médication générale n'agit sur l'organe que secondairement et indirectement. Elle met l'économie dans les conditions désirables pour résister aux conséquences de la maladie, pour aider au traitement local et pour achever la guérison. Elle s'adresse aux altérations de l'hématose et aux troubles fonctionnels que la métrite chronique détermine ou entretient et qu'elle aggrave toujours. La chloro-anémie préexiste à la métrite dans un assez grand nombre de circonstances.

La métrite n'en est pas une conséquence nécessaire. Dans la plupart des cas l'état anémique succède à la métrite parenchymateusc et surtout à l'endométrite catarrhale. Nous avons noté déjà l'allanguissement que la sécrétion utérine exagérée amène chez les malades. Influencée par la lésion de l'utérus, la chloro-anémie retentit sur elle à son tour et des accidents dyspeptiques ou névropathiques viennent fermer le cercle morbide oii l'économie se débat parfois pendant des années. Ce n'est pas trop des ressources de la médecine, de la médication hydrominérale et de l'hygiène pour amener, avec la disparition des troubles généraux, la guérison ou l'amélioration des accidents de la métrite.

Les toniques, et à leur tête les préparations meuiicdes et les préparations de quinquina, sont indiqués dans les métrites chroniques, nonseulement contre l'aménorrhée, mais pour maintenir et relever les forces. Ces médicaments devront être pris au commencement des repas. Le régime, bien que varié, pour réveiller l'appétit souvent languissant, sera tonique et fortifiant. Les aliments, composés surtout de viandes grillées et rôties, devront être facilement assimilables et réparateurs sous un petit volume. Les diverses formes de dyspepsie qui accompagnent si souvent la chloro-anémie liée à la métrite chronique seront combattues par les médications appropriées aux différents symptômes. Les amers francs, le quassia amara, la teinture amère de Baume, remplaceront le quinquina ou lui seront associés; des infusions aromatiques et stimulantes seront prescrites à la fin des repas dans la forme

flaidoDiie; lorsque rélément douleur compliquera la dyspepsie, uue à trois gouttes de laudanum de Sydenham prises avant chaque repas assureront la tolérance dé Taliment ; sa digestion sera facilitée par les préparations de pepsine. C'est dans ces formes différentes de dyspepsie qae certaines eaux minérale» sont avantageusement prescrites. Les eaai de Spa, d'Orezza, de Bussang viennent en aide au régime reconstituant. Si elles sont mal supportées, on les remplace par celles de Fougues^ de Lardy, de Marcols. Pour les estomacs qui ne peuvent supporter le fer, la source de TUôpital^ Teau de Vais, Teau d'Alet, des eaux alcalines plus légères, Saint-Galmier, Gondillac, pourront être substituées les unes aux autres. Les préparations arsenicales appartiennent à la médication tonique et reconstituante. L'arséniate de soude eu solution, donné au commencement du repas, réveille souvent Tappétit et facilite le travail d'assimilation. Nous n'avons pas à nous éiendre sur le traitement aujourd'hui si bien connu de la chloro-anémie et des dyspepsies qui l'accompagnent.

L*agent thérapeutique le plus utile contre ces états morbides el contre les accidents névropathiques qui en résultent est évidemment 1 hydrothérapie. «L'hydrothérapie, ditAran (1), est sans conteste la clef de voûte du traitement de la métrite chronique parenchymateuse, alors que la meJadie est entrée dans la période de chronicité franche, alors que les phénomènes inflammatoires ont en grande partie disparu, et surtout en l'absence de ces recrudescences inflcmimatoires ou congestives qui se succèdent quelquefois assez rapidement dans uu temps très-oouri. » Ces contre-indications posées, les résultats acquis diffèrent poor l'état général et pour l'état local. Les phénomènes généraux sont énergiquement modifiés par la douche froide ; les fonctions digestives se rétablissent avec celles de la peau, les douleurs péri-utérines diminuent ou disparaissent, le sommeil revient et l'économie se relève et se fortifie. Les phénomènes locaux s'amendent dans une certaine mesure sous l'influence de la congestion périphérique que la réaction détermine. Ces décongestions répétées de l'utérus, si favorables qu'elles paissent être, ne suffisent pas à la guérison du catarrhe, de l'engorgement et des ulcérations. C'est surtout lorsque ces lésions sont modifiées oa en voie de guérison que les douches froides de courte durée, de quelques secondes, doivent être prescrites comme complément du traitement. Sous leur action, l'état général se relève et les femmes reprennent une santé dont le maintien exige de grandes précautions et

(1) Loe. cU., p. 545.

iU . DE LA MÉTRITE.

qui est sujette à s'altérer, surtout dans les cas de métrite catarrfaale. Il est bien peu de malades qui, avec des précautions et la courte durée de la douche, ne puissent supporter le traitement, a Si la malade, dit M. Beni-Barde (1), supporte difficilement Teau froide, il est indispensable de commencer par des douches, des frictions ou des lotions tempérées. » Nous sommes peu partisans de l'hydrothérapie faite en ch6m[ibre. Dans une maladie rebelle comme la[métrite chronique, où il s'agit de modifier l'état local et les manifestations variées de Tétat général, l'hydrothérapie, pour être réellement utile, doit être faite dans un établissement spécial. Le succès sera plus assuré si les grandes conditions d'hygiène liées au séjour à la campagne se trouvent combinées, comme à Divonne, à Tadministration méthodique de l'eau. Les résultats seront encore plus prompts et plus prononcés à l'égard des phénomènes généraux, si l'altitude permet, comme au Righi, de bénéficier simultanément de Taérothérapie et de l'hydrothérapie.

Les bains de mer ne peuvent convenir comme l'hydrothérapie à presque toutes les femmes affectées de métrite chronique. Les indications et les contre-indications de ces deux ordres de moyens se ressemblent. Dans la première période de la métrite et lorsqu'existe une tendance au retour des symptômes aigus, il y aurait à craindre leur réveil, surtout sous l'influence des bains de lame. C'est dans la seconde période, alors que l'inflammation est éteinte, qu'une saison au bord de la mer donne les meilleurs résultats. S'il est difficile d'apprécier VeLOtion résolutive de l'eau de mer sur la maladie utérine, son action tonique et reconstituante est des plus évidentes. L'invigoration résulte de l'action de l eau, de l'atmosphère maritime, de cet ensemble d'influences qui constituent l'hygiène de la mer. Les fortes chaleurs de l'été ne sont pas les conditions les plus favorables pour l'action des bains de mer ; elles peuvent même devenir un obstacle en obligeant à suspendre le traitement chez les personnes anémiques et nerveuses, souvent prises de courbatures et d'autres malaises. « C'est sans doute, dit M. le docteur Lemarchand (â), à cause de cette circonstance particulière qui n'a pas échappé à la sagacité des médecins anglais, qu'ils n'envoient leurs malades à la mer qu'au commencement de septembre, et encore dans le Nord. » Il est évident qu'à cette époque les qualités salubres de Tair de la mer sont d'autant plus reconstituantes que la stimulation d'une température plus froide s'y ajoute. Le traitement et l'hygiène maritimes, souvent contraires à certaines malades nerveuses^

(1) TroUé théorique €t jpratiquê d*hydroihérafie, p. 975. Paris, 1874.

(i) 00 Chygiènê tf« la mêr «1 de ChydrotKérapk maritime, p. 7. Dieppe, 1874.

irritables, herpétiques, conviennent surtout aux anémiques, aux constitotions molles et lymphatiques, aux métrites chroniques influencées parla diathèse scrofuleuse. Ainsi s'expliquent les bons résultats que proeare souvent une saison au bord de la mer aux malades atteintes de catarrhe utérin. Lorsque certains symptômes prédominants de la métrite chronique auront été modifiés par les eaux minérales répondant, comme Vichy, Plombières, Néris, à des indications spéciales, le séjour sur une plage maritime sera utile pour reconstituer Tétat général affaibli par la maladie et aussi quelquefois par le traitement thermal. Les indications particulières que montre la métrite chronique, soit par elle-même, soit par les symptômes de voisinage et les phénomènes sympathiques qu'elle produit, peuvent être remplies par les agents de la matière médicale et par la médication hydro-minérale. Si, dans certaini* cas, le symptôme doit être négligé parce qu'il disparaît avec la maladie qui le cause, dans d'autres il est nécessaire, à cause de son importance, de l'atténuer ou de l'effacer tout en agissant contre la maladie principale; et enfin, dans certaines conditions, la manifestation symptomatique <[ui survit à la lésion exige une intervention spéciale. Nous avons vu qu'en raison de leur voisinage et de leurs connexions avec l'utérus, la vessie et le rectum participent à l'inflammation chronique, soit qu'elle résulte de l'extension de la phlegmasie utérine ou de la compression exercée par l'organe en an té ou en rétroversion. Plus on porte son attention sur l'état de la vessie chez les malades atteintes d'affections de la matrice, plus on constate la fréquence des altérations vésicales. Le traitement de la cystite chronique liée à la métrite n'offre rien de particulier et se compose de l'emploi successif ou alterné des boissons émoUientes et balsamiques, des bains alcalins et des eaux de Vichy, de Vcds, de Contrexéville. Ces cystites, parfois accompagnées d'irradiations douloureuses chez certaines hystériques, sont très-difficiles à modifier, et Ton voit le catarrhe se reproduire en dépit des injections balsamiques et cathérétiques faites dans la vessie, et les douleurs revenir malgré toutes les préparations pharmaceutiques employées.

L'inflammation du rectum, accompagnée d'alternances de diarrhée et de constipation, du rejet de mucosités abondantes, de ténesme et parfois d'hémorrhoïdes, est un symptôme de voisinage moins fréquent, mais souvent plus pénible que la cystite. Des laxatifs, des lavements émollients, des quarts de lavement amylacés et laudanisés, des suppositoires belladones, des bains de siège seront prescrits contre les symptômes causés par la rectite. Indépendamment de cette phlegmasie, la constipation s'observe dans la plupart des cas de métrite chronique comme

liO DK LA MÉTRITE.

une complication qu*il faut écailer. Souvent liée aux dyspepsies, elle cède aux divers traitements que réclament ces états morbides. Elle n*en exige pas moins, dans beaucoup d'autres cas, une médication spéciale. Le médicament dont les résultats nous ont paru les plus satisfaisants, d'après l'expérimentation suivie à la Maison municipale de santé (i),eil le podophyllin administré à doses constantes, mais filées et répétées. Une pilule de 3 centigrammes est donnée le premier jour le matin ou le soir ; s'il n'y a pas eu d'effet, une deuxième pilule est prise le lendemain, à la même heure; reste-t-elle sans effet, une troisième pilule est administrée le troisième jour, et ainsi toutes les douze heures jusqu'à selles faciles. Sous l'influence de cette médication continuée, interrompue, reprise selon les circonstances, et pour laquelle il n'y a pas de contreindications dans les phénomènes physiologiques et autres qui se passent du côté de l'utérus, Thabitude des garde-robes régulières est contractée par les malades. Chez celles qui ne pourraient faire usage des pilules de podophyllin, on prescrirait certaines eaux minérales purgatives, comme PuUna, Miers, Montmirail-Yaqueyras, Birmenstorf, Hunyadi-Janos.

Une des complications les plus communes de la métrite chronique, surtout chez les malades un peu âgées, c'est le prurit vulvaire, tantôt dû à un état inflammatoire de la muqueuse vulvaire causé par les séCTétions irritantes de l'utérus, tantôt indépendant de toute leucorrhée et constituant un phénomène nerveux d'ordre réflexe, lié à la lésion utérine. « Très-souvent, dit M. N. Guéneau de Mussy (2), le prurit vulvaire succède au catarrhe utérin, et il m'est arrivé plus d'une fois de voir des démangeaisons violentes, intolérables, céder après une ou deux cautérisations du col utérin, qui, sans faire cesser complètement le catarrhe, en diminuaient l'abondance et probablement en modifiaient la nature.I1 n'est pas rare que les femmes, inconscientes de cet état catarrhal, n'accusent que du prurit, dont l'examen de l'utérus permet de déterminer rorigine. Il se produit souvent, dans ce cas, un érythème de la vulve analogue à la rougeur de la région sous-nasale dans le cor^'za. n Le prurit qui n'est pas lié à l'écoulement catarrhal de la métrite est autrement difficile à guérir. Parfois aussi les démangeaisons ne s'éteignent pas définitivement lorsque les sécrétions qui les avaient provoquées sont taries par le traitement. Maladie souvent rebelle, quelle qu'en soit la cause, le prurit vulvaire exigé une médication longue dont les agents doivent être souvent variés. La liste en serait trop longue; citons seulement les bains, les lotions d'eau blanche, celles qu'on peut faire avec une sola-

(i) Gérard Marchant, Nouvdles recherches sur le podophyllin [BtUlet, de ihérap,, 1874). (2) Études cliniques sur le prurit vulvaire [Gaz, des hôp., 1869, p. 118).

tion de borate de soude (40 grammes pour 400 grammes d'eau de roses) ou de carbonate de soude (50 grammes pour 1 litre d'eau), ou les lotions pratiquées avec de l'eau très-chaude additionnée pour i litre d'une cuillerée à café de la solution suivante : alcool, iOO grammes; bichiorure de mercure, 10 grammes ; ou les onctions faites avec des pommades au calomel, et, après les onctions et les lotions, des applications sur la vulve de poudres d'amidon pure ou additionnée de camphre, d'oxyde de zinc, de sous-nitrate de bismuth ou de précipité blanc.

Nous avons vu que les irradiations douloureuses sont modifiées par les applications de fer rouge faites sur le col utérin et par le traitement hydrothéra pique. Lorsque les névralgies persistent en dépit de la médication gi'nérale et locale de la métrite et que leur intensité exige une intervention spéciale, celle-ci ne diffère pas du traitement de la né vrai pe essentielle. Les agents qui réussissent le mieux sont l'hydrate de chloral, les préparations opiacées et les injections hypodermiques de morphine. Des troubles du système nerveux autres que les névralgies accompagnent la métrite chronique. Telles sont les paraplégies d'ordre réflexe, dont la connaissance est encore incomplète à cause même de leur rareté. Ces paraplégies formeraient-elles deux groupes distincts, comme l'indique M. Desnos (1), qui attribue une certaine influence à l'hystérie déterminée par l'affection utérine ou préexistant à celle-ci? D y aurait : !• des paraplégies par compression des nerfs lombo-sacrés à la suite de l'engorgement des organes génitaux internes ; et 2° des paraplégies hystériques. Le traitement du premier groupe se confondrait avec celui de la lésion qui produit la compression nerveuse. Les paralysies purement fonctionnelles relèveraient surtout des eaux minérales faibles. Il serait sans doute utile d'essayer dans les deux formes la faradisation utérine. M. le docteur Tripier (2) rapporte deux observations de paraplégie incomplète guérie par l'électricité. Dans l'une Tutéms, en antéversion, était légèrement engorgé et abaissé, et les antécédents de la malade permettaient de rapporter la paralysie à l'hystérie ; dans l'autre la paraplégie, qui datait d'un an, existait avec une antéversion et un engorgement de la matrice. IjCs paraplégies ne sont pas les seules maladies nerveuses dépendant de la métrite que la médication thermale modifie ; elle est utilisée avec avantage dans les névralgies et dans le prurit vulvaire liés à quelque affection utérine.

(i) Dm traUement des maladies des femmes par Us eaux minérales (^Annales de gynéco» logity juin^ juillet, août 1874}.

(f ) Litkms de forme et de situation de Cutérus, leurs rafiports avec les affections ner^ de la femme, p. 85, obs. xix, xx. Paris, 1871.

12K DE LA METRITE.

(( Le traitement hydrominéral, dit M. Gailard (I), n a aucune action spéciale, encore moins spéciAque, contre la métrite chronique. » C'est ce qui explique le nombre considérable d'eaux de composition différente employées dans cette maladie. Elles ne sont ni ne peuvent être prescrites d'une façon banale, car elles sont nuisibles ou utiles. Elles s'adressent moins à la maladie qu'à la malade prise avec son tempérament, ses suscepti])ilités morbides, sa constitution, ses conditions héréditaires ou acquises. Leur variété s'explique encore par la difiérence des indications suivant les périodes de la métrite, suivant la prédominance de certains symptômes et Texistence si fréquente de complications. Pour mettre quelque clarté dans ce sujet complexe, et en TenYisageant au point de vue clinique, on peut dire que le traitement hydrominéral de la métrite chronique répond à trois greindes divisions: la première comprenant^ les indications et les contre-indications nées de l'absence complète ou de la persistance de Télémcnt congeslif ou fluxionnaire, que la métrite soit simple ou compliquée; la seconde contenant les indications liées aUx états diathésiques, et la troisième spéciale aux conditions prédominantes de l'élément nerveux.

On doit considérer la cure thermale comme le complément du traite-' ment ordinaire de la métrite chronique, complément non toujours nécessaire, mais souvent utile, et indispensable même dans quelquescas. Elle a pour but de parfaire une guérison avancée et d'activer la^ résolution de certaines lésions ou la disparition de certains symptôme.^ qui résistent aux moyens ordinaires, tels que l'engorgement utérin ou périutérin et la leucorrhée utérine. Les conditions presque indispensables de ce traitement, c'est que la métrite soit entrée dans cette phase chronique où les retours aigus ne sont plus à craindre et où ne peuvent plus se produire tout au plus que quelques recrudescences subaiguës. Il ne faut pas oublier que la métrite est rarement dégagée de toute complication et que, même en dehors de l'irritabilité propre des sujets, l'influence stimulante des eaux et de certains procédés en particulier peut réveiller des phlegmasies mal éteintes du côté de l'utérus, des organes voisins, vessie et rectum, du péritoine et du tissu cellu- laire du petit bassin. Il peut être dangereux, ainsi que Tobserve ' M. Desnos dans son intéressante étude, à laquelle nous faisons plus d'un.^ emprunt, d'ajouter à l'excitation du traitement hydrominéral celle quU résulte de toute intervention portée sur le col utérin et même de toutes exploration des organes génitaux. Hors quelques cas rares où celle-ci0

(l) Loc. cit., p. 454.

peut être nécessaire pour constater les résultats acquis, le traitement aux eaux doit rester purement thermal. Le rôle du médecin n'en est pas moins important et délicat, car il a à modifier, à graduer, à varier les procédés hydrobainéaires suivant les incidents et les complications qui surviennent dans le cours d'une cure, circonstances qu'on ne peut prévoir et qui, par cela même, ne permettent au médecin ordinaire d'intervenir que par quelques indications sur les particularités de la maladie et la direction qu'elles doivent imprimer au traitement.

Dans la thérapeutique thermale des affections utérines l'usage interne des eaux n'occupe qu'un rang secondaire. L'importance de labalnéation est autrement grande. Le degré de la minéralisation des bains, leur nombre, leur durée varient suivant les indications de la métrite, les incidents morbides et la nature des eaux. Certaines pratiques ont des avantages à côté de graves inconvénients. Telles sont les douches locales, les douches vaginales et ascendantes. L'usage intempestif ou l'abus des douches dirigées sur les lombes et l'hypogastre ainsi que la trop grande force de leur percussion peuvent réveiller des douleurs et des phlegmasies. La révulsion périphérique qui succède à la douche générale est ordinairement exempte de ces inconvénients. Maniée d'une main prudente, la douche locale exerce sur les organes contenus dans le bassin une action plus directement résolutive. Les douches extérieures, tempérées et généralement à faible pression, dirigées sur l'hypogastre, les lombes et surtout les points qui sont le siège de douleurs névralgiques, ont à Néris, dit M. de Ranse (1), lorsqu'elles sont convenablement administrées, une action sédative' qui les fait rechercher des malades. Les douches internes ou vaginales exercent une stimulation paissante très-utile pour la résolution des engorgements, mais nuisible s'il existe encore une tendance congestive. Si les douches sont mal tolérées, on peut les remplacer par des irrigations vaginales faites avec l'eau du bain, pendant l'immersion de la malade, au moyen des appareils les plus simples. Ces irrigations, d'une durée de huit à dix minutes, doivent être pratiquées comme les douches avec beaucoup de douceur. « On rencontre, rapporte M. de Ranse (2), des malades dont l'utérus est tellement sensible et irritable, que ces irrigations, prises avec les plus grandes précautions possible, n'en réveillent pas moins soit des congestions intenses, soit de vives douleurs et ne peuvent être tolérées. » On leur substitue de véritables bains locaux en faisant participer le vagin et le col de l'utérus au bain général, résultat obtenu au moyen de ca-

(I) CUmgui thermo-minéraU d« Néris, p. 84. 4875. (S) £oe. di., p. 84.

130 DE LA MÉTRITE.

nules suffisamment grosses et percées de trous qui, par Técartemenl des parois vaginales, donnent à l'eau un libre accès jusqu'aux culs-dfrsac vaginaux. « Dans les conditions ordinaires, dit M. Noël Guéneau de Mussy (1), le vagin est. une cavité virtuelle, habituellement close par Tadossement de ses parois. Ayant placé sur le col un petit morceau de ouate imbibé d'eau blanche, je m'assurai, après un bain sulfureux, que celui-ci n'avait pas pénétré jusqu'à la ouate, car elle n'avait pas noirci.» Ces bains locaux contribuent à modifier favorablement l'état de la muqueuse et les sécrétions dont elle est le siège. Les douches ascendantes rectales ont moins d'inconvénients que les douches uléro-vaginaleset ont, comme elles, une certaine action résolutive sur l'utérus engorgé; elles combattent surtout la constipation, symptôme ordinaire de la métrite chronique.

Dans la métrite simple, arrivée même à la cachexie utérine, mais dégagée d'antécédents diathésiques et exempte de symptômes particuliers prédominants, la plupart des eaux minérales peuvent être indifféremment prescrites . Elles agissent toutes contre un état morbide local, l'engorgement utérin, dont elles ont à provoquer la résolution. Aussi ce résultat peut-il être demandé aux sulfurées calciques comme Enghien, AUevard; aux sulfurées sodiques : Saint-Sauveur, Gauterets, les Eaux-Ghaudes, Bagnères-de-L]uchon, Amélie-les-Bains, Aix en Savoie, Saint-Honoré, Ax, Le Vernet ; aux alcalines comme Vichy ; aux chlorurées sodiques : Bourbonnc, Bourbon-l'Archambault, Bourbon-Lancy ; aux iodo-bromurées comme Kreuznach, Soden, Kissengheim, Hall, Nauheim en Allemagne, Salins, Salies-de-Béarn, Salins-Moutiers en France. Les eaux chlorurées sodiques mixtes, telles que Royat, Saint-Nectaire, Bms, peuvent être ordonnées comme ces eaux peu minéralisées désignées sous les dénominations d'indifférentes, indéterminées, amétallites, inermes : Plombières, Luxeuil, Bains, Lamalou, Bagnères-de-Bigorro, Ussat, Dax, Néris, Gastein, Tœplitz, thermes qui ont une grande importance dans la thérapeutique des maladies des femmes. Les eaux chlorurées sodiques doivent être évitées dans les métrites chroniques où s'observe une tendance à l'hémorrhagie. M. Durand-Fardel est porté à les proscrire du traitement, parce qu'elles prédisposent à la métrorrhagie, et à leur préférer les bicarbonatées sodiques, qu'il considère comme tempérantes. Si, comme l'observe M. Gallard (2), cette propriété est un inconvénient dans la première période de la métrite, lorsqu'existent des mouvements fluxionnaires intenses et répétés, elle

(1) De fherpétisme utérin {Arch, gén. d0 méd,f octobre 1871). '2) Loc. cit., p. 456.

deridnt un avantage dans la période d'induration anémique, caractérisée par de l'aménorrhée et de la dysménorrhée. « Dans ces cas, ajoute-t41, il y a tout avantage à s'adresser à une médication stimulante, qui favorise le retour des écoulements menstruels, et il convient d'envoyer les malades à Bourbonne, à Balaruc, à Salins, à Salies-de- Béam et à toute autre source dont les eaux contiennent de l'iode et du brome, en même temps que du chlorure de sodium. »

Les résultats de la médication saline ont été constatés par de nombreux observateurs dans les affections utérines, depuis les simples troubles de la menstruation jusqu'aux engorgements utérins et ovariques. M. de Seanzoni (4), qui ne rend pas aux eaux minérales, dans le traitement delà métrile chronique, la justice qui leur est due, remarque néanmoins que dans cette maladie l'emploi des eaux bromo-iodurées amène une amélioration générale et un amendement local dans les cas où l'endurcissement et l'augmentation considérable du volume de Tutérus démontrent qu'il s'est fait dans cet organe un travail hyperplasique. Le même amendement se produit encore lorsqu'il existe des exsudations péri-utérines. Cette action, en rapport avec la forte minéralisation de ces eaux, se comprend d'autant mieux qu'elle s'exerce aussi sur les inyAmes de l'utérus dont l'absorption plus ou moins complète, constatée dans certains cas après l'accouchement, aurait été provoquée également par certaines sources, telles que Kreuznach, Salins et Salies. Avec ces eaux chlorurées à minéralisation élevée, les divers procédés balnéaires ne sont possibles, quelle que soit l'affection utérine, qu'autant que la femme ne présente aucun indice de phlegmasie ni du côté de la matrice, ni du côté des annexes et du péritoine.

Dans la métrite chronique compliquée de symptômes dyspeptiques bien accusés, les eaux bicarbonatées sodiques de Royat, de Fougues sont souvent ordonnées ainsi que les bicarbonatées sodiques et chlorurées de Saint-Nectaire, de Bourbon-Lancy, de Bourbon-l'Archambault. La source de la Hontalade (Saint-Sauveur) est utile contre la dyspepsie. Parmi les indéterminées figurent Plombières et Bagnères-de-Bigorre. Vichy ne saurait convenir que si l'anémie n'est pas trop profonde. Ces eaux différentes, qui répondent aux différences symptomatiques de la dyspep>sie, sont propres à effectuer en outre la résolution de la phlegmasie utérine. L*amélioration des fonctions digestives et des forces générales marche de pur avec les modifications qui se produisent du côté de l'utérus. Avec les qualités altérantes de Vichy, on conçoit la réserve

(1) Dilamétriltehrimiquê, Trad. par Sieffermann, p. 35S, 18G6.

189 DE LA MÉTRITE.

que commande son administration interne, et combien l'abus serait près de lusage. La combinaison de l'action générale de Teau prise en boisson et de la propriété résolutive des bains, aidés d'irrigations pendant Timmersion, donne des résultats favorables, d'après les observations de M. Willemin (1), non-seulement dans les engorgements chroniques de Tutérus qui ne sont au fond rien autre que la métrite chronique, mais aussi pour la résolution des phlegmons péri-utérins. Une autre indication de Vichy se rencontre dans la métrite chronique compliquée de lithiase biliaire. Nos observations ne nous ont pas permis de constater le lien étiologique qui existerait entre les maladies utérines et les coliques hépatiques. Quelle que soit la valeur des explications théoriques, M. Willemin (2), exerçant sur un autre théâtre, a signalé l'influence fâcheuse exercée par les affections utérines sur la production de la gravelle biliaire. Cette complication de la métrite fournit des indications spéciales que Vichy remplit avec avantage en s'adressant tout à la foi» à l'affection hépatique et à la lésion de l'utérus.

La chloro-anémie liée à la métrite chronique, qu'elle ait précédé ou suivi celle-ci, trouve dans les conditions généfales et particulières du traitement hydrominéral des ressources hygiéniques et thérapeutiques puissantes par leur association. Gomme dans cet état morbide complexe la maladie principale est constituée par la lésion utérine, il est inutile de passer en revue les stations ferrugineuses qui, en France et à Tétranger, s'adressent plus spécialement à la chloro-anémie. Beaucoup de stations thermales de composition chimique différente possèdent des sources ferrugineuses utilisées contre l'altération du sang en même temps que les indications thérapeutiques de la maladie utérine sont remplies par les procédés balnéaires. Tels sont Luxeuil avec sa source ferromanganifère, Lamalou, Saint-Nectaire avec sa source rouge, Plombières avec la source Bourdeille et le voisinage de Bussang, Bagnères-de- Bigorre avec ses eaux ferrugineuses, Vichy avec les sources de Mesdames, de Lardy et de Gusset, Evian avec la source d'Amphion. Dans la métrite virginale, affection subaiguë plutôt que chronique, souvent liée à la chlorose, des eaux douces comme Evian, Bagnères et Luxeuil avec leurs sources ferrugineuses, répondent à la double indication qui se présente. Du reste les eaux martiales ne sont pas indispensables au traitement de la chlorose, comme l'observe très-justement M. Durand- Fardel. Les eaux sulfureuses et les chlorurées sodiques donnent des résultats aussi satisfaisants.

(1) De Cêmploi de Veau de Vkhy dans les affections chroniques de futérus, p. S45. 1855. {%) Des coliques hépatiques et de leur traitement jpar les eaux de Vichy, p. 77. 1870.

DU TRAITEMENT DE LA MÉTRITE CHRONIQUE. iSS

Les diathèses dominent les manifestations de la métrite chronique, h laquelle elles impriment une résistance permanente au traitement. Celui-ci restera sans action marquée sur les lésions et leurs symptômes tant que la disposition générale ne sera pas modifiée. Les agents les plus actifs et les plus puissants de ces modifications sont les eaux chlorurées sodiques et les sulfureuses. Dans la métrite compliquée de lymphatisme et de scrofule, la leucorrhée utérine ou Tengorgement ne céderont qu'à une médication thermale souvent énergique. Aussi les eaux particulièrement recommandées ont-elles une minéralisation puissante. Telles sont, parmi les chlorurées sodiques, Salins, Salies-de-Béarn, Salins-Moutiers, Bourbonne, Bourbon-rArchambault, Nauheim, Kreuznach. t Les chlorurées sodiques arsenicales de la Bourboule, qui possèdent dans le traitement de la scrofule une réputation si légitime, dit M. Desnos (i), doivent être placées sur le même rang que les précédentes. » Il faut encore citer Uriage et, pour les strumeuses affectées de métrite qui présentent une certaine excitabilité de l'économie, les eanx sulfureuses douces de Saint-Sauveur et des Eaux-Chaudes. Dans la métrite liée à Therpétisme, Néris, Ussat, Plombières peuvent inter- Tenir utilement, s'il existe en même temps des manifestations douloureuses. « Quand Thyperesthésie n'est pas excessive, je leur préfère en général, écrit M. N. Guéneau de Mussy (2), les eaux tièdes et faiblement mUoreuses, comme les Eaux-Chaudes, celles de Saint-Sauveur et les sources les plus faibles de Cauterets. Elles ont une action tonique qui ^ détruit pas leur influence modératrice sur le système nerveux, et ^es joignent à ces avantages celui d'avoir pour élément minéralisateur ^ modificateur énergique des affections cutanées chroniques. On peut ^core, si on craint l'excitation de ces faibles doses de sulfure, recou-

nr aux sulfureuses dégénérées et alcalines, comme les eaux d'Ax, ^'Amélie, de Moligt. Quand au contraire on a affaire à une chronicité 4)nt le lymphatisme et l'inertie constitutionnelle sont le substratum, <^n conseillera des eaux sulfureuses plus énergiques : celles de Luchon

^ de Cauterets Je ne songerais à celles de Royat ou de la

^urt)oule que dans le cas où à l'élément dartreux se joindrait un élé- ^nt lymphatique très-accentué, qui n'aurait pas été modifié par les ^^Jtt sulfureuses. »

Ia métrite chronique s'accompagne d'irradiations douloureuses qui ** plupart du temps ne méritent pas une attention particulière et dis- P^^>^issent lorsque la maladie principale se guérit. Dans d'autres cas, les

U) loe. cU,, p. S8.

(0 Ik rhif^Ume uiérin {Areh, de méd., octobre 1871).

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névralgies acquièrent une intensité ou une persistance qui en font un symptôme prédominant. Leurs causes permettentd'établir deux groupes; dans l'un, les névralgies, qui occupent les branches du crural ou dn sciatique, résultent de la propagation de la phlegmasie ou de la compression due à la métrite parenchymateuse, aux déplacements de Tutérus engorgé ainsi qu*au phlegmon péri-utérin et à la pelvi-péritonite; dans l'autre groupe figurent des névralgies plus fréquentes, de cause réflexe et portant sur des rameaux nerveux proches ou éloignés de la matrice. Il est évident que contre ces irradiations douloureuses, surtout celles qui dépendent de la compression, le traitement doit tout d'abord être dirigé contre les états phlegmasiques utérins ou péri-utérins qui les déterminent. Mais les névralgies par compression et les névralgies réflexes peuvent être, dans certaines circonstances, un élément morbide assez important pour commander la thérapeutique. Chez certaines malades les névralgies persistent après la guérison de la métrite par les moyens ordinaires, comme un effet qui survit à une cause. La métrite chronique, comme toutes les maladies des organes génito-urinaires chez Thomme et chez la femme, dispose aux idées tristes; aussi les malades qui en sont affectées et qui ont une oeriaine nervosité accusent-oUes, outre les irradiations douloureuses péri-utèrines et les viscéralgies, ces troubles variés et bizarres dus au nervosisme.

Le trfdtement hydro-minéral a des ressources précieuses contre ces états névropathiques, ces névralgies qui survivent à la métrite, celles qui résultent de la compression par un engorgement de rutérus ou une tumeur inflammatoire du petit bassin, et aussi contre les irradiations douloureuses de nature réflexe dont le point de départ est à Tutérus. Contre ces diverses manifestations nerveuses les eaux minéndes indéterminées occupent le premier rang. Telles sont les eaux de Néris, Plombières, Bagnères-de-Bigorre , Ussat , Bains, Luxeuii , Lamalou, Evian. La plupart de ces thermes possèdent des sources ferrugineuses qui peuvent être utilisées comme un élément adjuvant de la cure. Après ces eaux sédatives, figurent certaines eaux sulfureuses, en tète desquelles est Saint-Sauveur malgré sa forte minéralisation, les Eaux-Chaudes plus faiblement sulfurées, les sources modifiées ou dégénérées d^Amôlie, de Luchon, de Vernet, de la Preste, de Moligt, d'Olette et d*Ax. Une seule source chlorurée sodique faible, Bourbon-Lanoy, est d*une réelle utilité dans ces métrites avec irradiations névralgiques. Comme Tobserve M. Durand-Fardel dans ses leçons sur les eaux minérales, c*esl près des eaux indéterminées que la métrite chronique ren-

coQlre les applications les plus étendues et les plus précieuses, a Leur action sédative, dit-il, loin d'exposer à l'exaspération de Tétat congestif, inflammatoire ou névrosique de Tappareil utérin, l'atténue, le calme, tandis qu'elles exercent encore sur l'ensemble de l'organisation une action reconstituante dont un des avantages est de rendre ultérieurement, aux agents de la thérapeutique ordinaire, une efficacité que Tandenneté de la maladie et la langueur du système leuravaientretirée.» Les eaux indéterminées ont aussi une action salutaire sur ce symptôme rebelle de la métrite chronique, le prurit vulvaire. u Quelques-unes de nos malades souffraient à des degrés variés de ce symptôme, rapporte M. de Ranse, et la plupart, sinon toutes, ont été grandement soulagées par les eaux de Néris (1). »

De même que dans les névralgies qui résultent de la compression d'une branche nerveuse par l'utérus engorgé ou par quelque tumeur pelvienne d'origine inflammatoire, le traitement le plus rationnel conflste à provoquer la résolution des produits inflammatoires ; dans la paraplégie liée à la métrite et due à une cause semblable, le traitement ne saurait différer. Aussi dans les deux cas est-ce à des eaux fortement minéralisées et susceptibles par cela même de produire ces résolutions qu'on s'adresse, n Les mêmes eaux, dit M. Desnos (â), doivent être mises en œuvre, à savoir des eaux fortes et moyennes, chlorurées sodiques, bicarbonatées sodiques simples ou mixtes ; et notamment Bourbonne, Bourbon-l'Archambault, Lamothe, Balaruc parmi les cfalorurées; Vichy parmi les bicarbonatées sodiques; Royal, Ems, Saint-Nectaire au nombre des bicarbonatées mixtes. Puis vient toute la série des sulfuremes, en choisissant de préférence celles où l'on a rhabitude des maladies des femmes. » Dans le cas où une susceptibilité générale de l'économie contre-indiquerait l'usage de ces eaux, c'est aux indéterminées qu'il faudrait avoir recours. Les paraplégies fonctionnelles d'ordre réflexe ou liées à l'hystérie relèvent surtout des eaux indéterminées : Néris, Luxeuil, Plombières, Bains, et des sulfureuses faibles et modiflées. Les paralysies utérines trouvent encore de précieuses ressources dans les eaux de Lamalou et de Bourbon-Laucy, si utiles dans les paralysies essentielles de la sensibilité et du mouvement. En traitant des indications thérapeutiques variées de la métrite chronique, nous avons rappelé l'importance des prescriptions de l'hygiène. Celle-ci a une part notable dans les résultats de la médication hydro-minérale. De son observance ou de son oubli résulte le maintien

(1) Loc, cit., p. 75.

'2] Loc. cit., p. 31.

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de la guérison ou la perte du bénéfice acquis. On ne saurait prétendre à la guérison anatomique de la métrite, c'est-à-dire au retour de Futérus à ses conditions de structure et de volume, mais la guérison peut n'en être pas moins définitive en dépit de quelque altération de composition et de forme. Cette condition est de nature à imposer une certaine réserve, observée pendant un temps assez long pour maintenir la guérison. Les rapports sexuels auxquels la femme est peu portée d'ailleurs, dans la première partie de la métrite, seraient préjudiciables alors que rînflanîmation n'est pas éteinte. Par des considérations extra-médicales, m€Ûs qui ont leur valeur, on ne saurait les interdire absolument aux femmes mariées dans l'état transitoire qui unit la première période à la seconde. Dans cette dernière, où à la congestion a succédé l'anémie de l'organe, le coït n'a plus d'inconvénient. « Bien au contraire, dit M. Gallard (1), je me demande si l'excitation résultant de l'acte sexuel ne doit pas avoir une influence plutôt favorable que nuisible sur des utérus anémiés et ayant perdu de leur irritabilité, comme le sont ceux que l'on rencontre dans la période d'induration de la métrite chroni« que. » Le même auteur insiste avec raison sur les avantages qu'aurait une grossesse en sollicitant la formation de fibres musculaires nouvelles dans un utérus dont une partie des fibres se sont atrophiées par suite de la phlegmasie.

Les précautions, souvent les plus grandes, devront être observées aux époques menstruelles pour que la congestion cataméniale ne devienne pas le point de départ d'un état inflammatoire et n*expose ainsi au retour des accidents. Il est bon de maintenir l'utérus au moyen d'une ceinture qui en assure l'immobilité sans exercer, comme la plupart des ceintures hypogastriques, une pression douloureuse et toujours fâcheuse. Il suffit que la ceinture soutienne les viscères abdominaux et empêche qu'aucun ballottement ne se fasse sentir dans le bassin pendant la marche. L'exercice à pied ou en voiture, le premier surtout, sont d'une nécessité absolue au point de vue des conditions générales. C'est encore plus au manque d'exercice qu'à une relation de causalité que doit sans doute être attribuée l'existence de la lithiase biliaire chez un certain nombre de femmes atteintes de métrite chronique. Il est aisé de se rendre compte des phénomènes dyspeptiques et des troubles de l'assimilation que la position horizontale gardée des mois entiers sur une chaise longue devait amener chez certaines malades. Du moment que les phénomènes inflammatoires sont peu prononcés, un exercice

(1) Loc, c%t,y p. 461.

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modéré est utile à toutes les époques de la métrite. Autant que possible, les malades passeront la belle saison à la campagne, dans une localité à Tabri de Thumidité, et ne craindront pas la vie au grand air et en pleine lumière, éléments si puissants tous deux pour le rétablissement de la santé. Comme la métrite chronique, surtout lorsqu'elle affecte la forme catarrhale ou qu'elle est liée à quelque diathèse, est une maladie rebelle et sujette à des retours, les malades ne se tiendront pas dans une fausse sécurité et feront bien de retourner aux eaux

minérales pour maintenir les modifications produites dans Tétat local

et dans Tétat diathésique.