CHAPITRE I

œNSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS.

TUMEURS FIBREUSES. POLYPES FIfiREUX.

TUXEUBS FIBROÏDES : LEBERT. FIBROMES : BILLROTH. FIBRO-MTOMES. MTOMES : YIRCHOW. HTSTÉROMES : BROGA.

L'étude complète des tumeurs fibreuses de l'utérus exigerait les proportions d*un livre. La littérature médicale française, anglaise, €dlemande, américaine est riche de travaux sur ce sujet : les Transactions de la Société obstétricale de Londres et les Bulktins de la Société anatomique de Paris sont des trésors d'observations. La question est une des plus vastes de la gynécologie, une des plus intéressantes de la chiiiirgie, comprenant dans sa complexité les problèmes de Tanatomie, les difficultés du diagnostic et les indications de la médecine opératoire. C'est sur ces trois points que nous insisterons surtout dans ce résumé, en ayant soin d'indiquer les doutes et les desiderata qui subsistent encore, en dépit de tant de travaux accumulés.

L'étude de ces tumeurs s'est faite lentement et n'est arrivée à être à

peu près complète que dans ce siècle. « Dans l'état actuel de la science,

écrivait Lisfranc (1) il y a trente ans, l'origine des tumeurs fibreuses

est encore dans une profonde obscurité. » Leur fréquence ne pouvait

permettre qu'elles fussent inconnues des anciens et c'est sans doute à

elles que se rapporte la description du sclérome de l'utérus. Quand

Ruysch donna aux excroissances de la matrice le nom de polype qui

leur est resté, on les considérait comme d'une tout autre nature que

les tumeurs non pédiculées. Celles-ci étaient confondues avec les

tumeurs malignes, dont elles formaient une variété. William Hunter, à

(1) Cimiquê chirurgicale de la Pitié, iS43, t. II, p. 71.

la fin du siècle passé, les décrivit sous le nom de « fleshy iubercle », tubercule charnu. Les travaux de Levret avaient déjà jeté une vive lumière sur le sujet. Bichat, dans ses cours d'anatomie pathologique, démontra la ressemblance des corps fibreux avec les polypes utérins et s^occupa de leur tissu et des transformations qu'il peut subir. Baillie avait observé aussi que certains polypes répondent tout à fait aux tumeurs dures. C'est à Bayle (1) qu'on doit d'avoir démontré que les corps fibreux parcourent différents stades et revêtent la forme polypeuse.

Si ces tumeurs étaient dès lors mieux connues dans leur évolution, leur mode de formation restait obscur, ainsi que leur nutrition. On les attribuait à la sécrétion et à l'accumulation d'une lymphe plastique. On pensait qu'elles se nourrissaient par îmbibition dans le parenchyme utérin où elles se rencontrent à l'origine et que, pour s'accroître, elles s'imbibaient de sang veineux contenu dans des vaisseaux de nouvelle formation, communiquant avec le système sanguin de l'utérus. Ces tâtonnements de. la science s'expliquent par l'insuffisance de l'anatomie sans le secours et le contrôle du microscope. L'étude, au lieu de scruter le mal à ses débuts, ne s'attachait qu'aux grosses tumeurs. Ne rencontrant plus leurs connexions primitives, on les regardait comme n'ayant pas de continuité réelle avec le tissu utérin, comme y étant simplement enchatonnées. Les recherches histologiques pouvaient seules rectifier cette erreur et établir que le tissu des tumeurs fibreuses procède du tissu de l'utérus.

Cette vérité démontrée n'écartait pas toutes les difficultés relatives au mode de formation. La tumeur n'est-elle, comme le pensait Simpson (2), qu'une simple hypertrophie locale du tissu utérin ou, suivant Jul. Vogel (3), qui reconnut par l'analyse microscopique-l'identité de son tissu composé de fibres musculaires avec celui de l'utérus, provientelle de nouvelles cellules et de nouveaux noyaux naissant d'un exsudât ou cytoblastème déposé à côté des anciens éléments et se développant peu à peu, sans continuité avec ceux-ci, jusqu'à devenir des fibres cellulaires. Rappeler les opinions émises depuis trente ans sur ce point d'anatomie pathologique, c'est indiquer qu'une partie de la vérité reste encore dans l'ombre. Lebert (4), qui reconnut comme Vogel que les corps fibreux ont la même structure que le tissu utérin, qu'ils renfer-

(1) Dictionnaire des sciences médicales, t. VIII, p. 72. 1813.

(2) Obstetrie Memoirs, vol. I^ p. 115. Edinburg, 1855.

(8) Virchow, Pathologie des tumeurs, t. III, p. 302, 345. Traduction par Aronssohn, (4) Comptes rendus de la Société de biologie, t IV, p. 68. 1852.

ment des éléments fibreux intimement mélangés avec des fibres cellulaires, qui sont les éléments ceu'actéristiques des muscles de la vie organique, les a distingués des fibromes et désignés sous le nom de ttaneun fibroides.

Cette dénomination, ainsi que le remarque M. Broca (1), a llncon-* vénient de ne tenir compte que de Taspect du tissu de la tumeur et non des éléments qui le constituent. Elle établit pour cette production qui semblerait ainsi être accidentelle, une certaine analogie ou parenté avec les tumeurs fibreuses auxquelles se relient, par des transitions insensibles, les tumeurs fibro-plastiques. Or,, les corps dits fibreux de Tatérus ne sont ni des tumeurs fibreuses ni des tumeurs fibro-plastiqnes. Comme leurs éléments constitutifs reproduisent ceux du tissu propre de Tutérus, M. firoca les désigne sous le nom d'hystéromes. La proportion de ces éléments est loin d'être la même, non-seulement suivant les phases de révolution de la tumeur, mais suivant Topinion des histologistes.

Virchow (2) a nettement rapporté à des états particuliers du parenchyme utérin toutes les variétés de fibroïde. Le passage suivant résume assez complètement son opinion : « On peut dire, en général, que les myômes représentent originairement des excroissances et des tuméfactions des faisceaux musculaires de Tutérus, avec participation des vaisseaux et du tissu connectif. Suivant la part que prennent au pro^ cessus ces diverses parties, la tumeur est tantôt plus musculeuse, tantôt plus vasculaire; au début déjà certaines formes paraissent plus molles, d'autres plus dures. Plus tard les formes molles peuvent slndurer par une sorte de métrite myomateuse* Sous Tinfluence de cette induration, les fibres musculaires et les faisceaux finissent par disparaître et il reste une tumeur presque complètement fibreuse, presque sans vaisseaux, d'une très-grande dureté et d'un aspect tout à fait cartilagineux. » Ces tumeurs sont des myômes ou, à une certaine période de leur évolution, desfibro-myômes. Le tissu interstitiel peut bien prédominer dfims certaines parties de la tumeur, mais Tèlèment essentiel est constitué peu* la fibre-cellule. Ici plus de cytoblastème déposé à côté des anciens éléments. La tumeur est une production hyperplasique, provenant d'un tissu flbro-musculaire préexistant, peu: un accroissement progressif du tissu.

Cet accroissement ne se fait pas, ultérieurement, uniquement par une nouvelle apparition de parties homologues formées en dehors des

(1) Traité dês tumiurs, 1. 1, p. i52. 1869. [t) Loc. cit., p. 845, 848.

limites de la tumeur, mais aussi par la multiplication intime des éléments qui la composent. Le myôme appartient donc, suivant Virchow, aux nouvelles productions permanentes, chaque fibre ne persistant pas jusqu'à Textirpation de la production ou jusqu'à la mort de la femme, mais la tumeur tout entière pouvant avoir cette durée. L'explication donnée par Virchow sur la formation, le rôle et la nature des cellules fusiformes des hystéromes dont le tissu est jeune, cellules considérées comme des éléments organiques stables, comme des fibrescellules musculaires, cette explication n'est pas acceptée par tous les histologistes. Rindfleisch soutient que les flbres-cellules rencontrées dans ce cas ne sont qu'un degré dans la série évolutive du tissu conjonctif et qu'elles peuvent rester stationnaires ou se transformer en tissu conjonctif. Tel est aussi l'avis de Billroth (i), qui rejette le nom de myôme.

M. Broca (î) reconnaît aux hystéromes une structure aneilogue à celle des muscles de la vie organique et si, au lieu de leurs éléments, on considère leur tissu, un tissu semblable à celui de la paroi mnscu-leuse de l'utérus. Les hystéromes n'en seraient pas moins des productions accidentelles de formation entièrement nouvelle, ce que démontre la facilité avec laquelle peuvent être énucléées certaines de ces tumeurs, grosses comme un grain de mil et naturellement sans continuité avec le tissu utérin. « L'isolement des hystéromes est donc primitif, ajoute M. Broca, et il en serait tout autrement si ces tumeurs étaient de nature hypertrophique. Ce ne sont pas des hypertrophies, mais des néoplasmes qui revêtent, en s'organîsant, une structure analogue à celle du tissu adjacent. » Signaler des contradictions aussi nettes entre les histologistes, c'est montrer que le mode d'origine et de formation des corps fibreux utérins n'est encore qu'imparfaitement connu.

Le nom d'hystérome semblerait indiquer que l'utérus seul est le siège de ces tumeurs. Il n'en est rien et on les rencontre dans d'autres parties de l'appareil sexuel qui renferment du tissu musculaire : le vagin, les ligaments de Tutérus et l'ovaire. Ils sont plus fréquents et plus développés dans le corps que dans le col de l'utérus, ciiHîonstance expliquée par l'existence d'un tissu musculaire autrement abondant dans ce premier segment. Les myômes du vagin sont rares, ceux de l'ovaire plus fréquents que ceux des ligaments larges. Des flbro-myômes ont été observés dans l'œsophage, l'estomac, l'intestin grêle, la prostate,

(1) Éléments de pathologie chirurgicale générale, p. 702. Traduit par Culmann et Sengel. In-go, Paris. 1868.

(2) Loc, cit., p. 260.

G0N8IDiRATI0N8 8UR LS8 CORPS FIBREUX DS UUTÉRUS. 148

le tégument externe, là où existent des faisceaux musculaires de la vie organique. On n'en connaît aucun cas positif pour le sein ni pour le système vasculaire où les artères surtout renferment des fibres muscu* laires lisses. En revenant h l'objet spécial de notre étude, Thistologie nous démontre que les corps fibreux de Tutérus sont composés de deux éléments principaux en proportion variable : des fibres-cellules et du tissu intermédiaire.

Si, partant de cette notion, nous voulons pénétrer Tintimité des phénomènes de la genèse de ces tumeurs, nous sommes arrêtés. Les conditions nous échappent, ce qui tient en partie à ce que leur résultat, la tumeur, ne tombe sous Tobservation que longtemps après son début. Les motf^ d'irritation locale, de processus irritatif ou inflammatoire n'expliquent en réalité absolument rien. Quoi qu'il en soit des causes intimes et de leur explication scientifique ultérieure , les tumeurs fibreuses utérines présentent deux faits dignes d'intérêt : leur multiplicité soit actuelle ou successive dans les diverses parties de l'organe et la participation de ce dernier h la disposition morbide des organes Voisins, participation démontrée par la fréquente coïncidence des Semeurs utérines et des diverses tumeurs ovariques.

I^es corps fibreux de la matrice sont des tumeurs parfaitement circonscrites; leur forme, toujours h peu près sphérique au début, se Codifie peu d'ordinaire par l'accroissement; elle peut cependant subir ultérieurement des altérations parle fait de compressions diverses; leur ^^rface offre des contours arrondis et, plus tard, lorsque la tumeur a PHs du développement, des bosselures dues à des lobules ou même à ^*Q«collement de plusieurs tumeurs sous la même enveloppe; leur volume '^^lie de la dimension d'un grain d'orge, d'une balle de fusil'à celle ^e la tête d'un adulte; leur poids peut atteindre 12 kilogrammes et demi (Dupuytren), 10 kilogrammes et demi (Gaultier de Glaubry) et >^ême i5 kilogrammes (Gourty). Les corps fibreux du col sont plus '"^«^ et moins volumineux que ceux du corps. Leurs dimensions Plurent égaler néanmoins le volume d'un œuf ou d'une orange. La ^^^nsité des tumeurs fibreuses est considérable; leur tissu, le plus souvent aussi dur que celui des fibromes les plus fermes, n'a pas la même ^consistance à toutes les périodes de l'évolution. S'il se rencontre dans ^^ paroi utérine des fibro-myômes énucléables, gros conune un pois et ^l'ès^dnrs, il y a des myômes mous, ayant primitivement la consistance d*QQmuflcle, dont la coupe est rouge et dont l'induration est secondaire ^t consécutive. D'une consistance rappelant d'ordinaire celle du centre ^^s disques intervertébraux, les fibro-myAmes arrivant parfois à acquérir

la résistance da cartilage d'incrustation des surfaces osseuses, la dureté de Tos lorsqu'ils se calciflent. Ces degrés dans les transformations subies par les corps fibreux se rencontrent accidentellement chez le même sujet. Chez une vieille femme morte à la Salpêtrière, l'utérus, rapporte Lisfranc (1), contenait des tumeurs fibreuses non dégénérées, des tumeurs cartilagineuses et des tumeurs osseuses.

La surface de section des corps fibreux est d'un blanc pur ou d'un rouge pâle ou d'un gris rougeàtre. A l'œil nu on reconnaît sur beaucoup d'entre eux l'aspect pelotonné des faisceaux de fibres, leur disposition concentrique autour de centres distincts. Le tissu, comme feutré, se laisse difficilement déchirer. Le microscope, aidé des réactifs chimiques, reconnaît dans les différentes coupes de la tumeur les éléments qui composent le tissu utérin : les fibres extrêmement fines du tissu fibreux et les fibres-cellules caractéristiques des muscles de la vie organique. La proportion de ces deux éléments \arie suivant les coupes et les parties d'une même tumeur; elle diffère aussi suivant les tumeurs. Telle tumeur sera plus fibreuse, telle autre sera un myôme presque pur et cette dernière pourra provenir du col utérin où le tissu musculaire est peu développé. L'histologie peut seule démontrer ces différences et établir l'existence de l'élément vasculaire qui ne se retrouve plus à un moment donné de l'évolution des fibro-myômes. Certaines de ces tumeurs montrent en effet, lorsqu'on les incise, une ou plusieurs cavités de diamètres différents, k surface lisse et contenant du sang coagulé. Le microscope reconnidt dans ces cavités les éléments des parois des capillaires ou d'une veine dilatés en sinus. Dans quelques cas ces veines sont si nombreuses et si dilatées, qu'elles constituent un vrai myôme caverneux.

La circulation des corps fibreux offre assez d'intérêt pour arrêter l'attention. Il est utile de savoir les conditions de leur nutrition et les accidents que leur ablation peut produire. La présence de vaisseaux volumineux dans ces tumeurs a été constatée par divers observateurs; Levret et Dupuytren ont rencontré chacun une artère. Dans le pédicule d'un polype Klob a vu un vaisseau gros comme l'artère utérine et Gaillard un autre du volume de la radiale. Breschet a rapporté un fait oiiil existait de grosses veines. Lisfranc a trouvé deux veines dans le pédicule d'un corps fibreux qui avait franchi l'orifice inférieur de rutérus. « Il est des cas, ajoute-t-il (i), dans lesquels des artères vont de la matrice dans la tumeur et des veines reviennent de cette dernière. »

(1) Loc.dLfp. 9.

(i) £oe. cit., p. 73.

Gmveilhier {i) n'admettait qu'une vascularisation veineuse. « Un réseau vasculaire considérable, dit-il, enveloppe les corps fibreux; ce réseau, qui est entièrement veineux, communique largement avec les veines de rutérus qui ont acquis un calibre proportionné au volume du corps fibreux et au développement que le tissu utérin lui-même a subi. D*une autre part, ce réseau veineux superficiel propre aux corps fibreux reçoit toutes les veines qui naissent dans l'épaisseur de ces corps, veines propres dont le développement est en raison de la vitalité du corps fibreux lai-même et qui sont à leur maximum dans les cas d*œdème de ces corps. Du reste aucune artère utérine ne m'a paru pénétrer dans les corps fibreux, dont la circulation est réduite à sa plus simple expression ; aucun vaisseau lymphatique n'y est démontré ; aucun nerf utérin n'a pu y être suivi, d'où l'insensibilité absolue de ces corps. »

Dupuytren (2) admettait Texistence de vaisseaux lymphatiques assez nombreux dans ces tumeurs et, comme Astruc, celle de nerfs organiques, existence révélée par la sensibilité qui se développe dans les polypes enflaomiés. Bidder (3) a trouvé dans une tumeur fibreuse volumineuse une fibre nerveuse à double contour de 15 millimètres d'épaisseur. Les injections ne lèvent pas tous les doutes relativement à la circulation des fibro-myômes, qui sont habituellement peu vascularisés. Tandis que l'injection veineuse du tissu utérin avoisinant est complète, la tumeur n'offre qu'une faible injection artérielle. Il est des cas où l'examen retrouve d'une façon évidente l'appareil circulatoire ou constate un état pathologique des vaisseaux. Dans une observation d'Huguier (4), la tumeur sessile était composée d'une énorme quantité ^ petits corps fibreux de la grosseur d'une noisette, entourés d'un lacis vasculaii^e très-riche, circumlobaire. La figure 5 de la planche III de ï* thèse de M. Ferrier (5) représente la coupe d'un corps fibreux mon- ^t une vascularisation centrcde. Les fibres s'enroulent autour de centres multiples et le centre de chaque noyau offre un piqueté vascu- '«ife. Ainsi que Tobsei-ve Billroth (6), les artères et les veines se confondent tellement avec le tissu de la tumeur, que leur tunique adventice lopins souvent n'existe plus. « On trouve quelquefois, ajoute-t-il, dans ^ fihroTdes d'une certaine dimension, de même que dans ceux du pé-

W Anatomiê pathologique, t. III, p. 671 .

{') ^«rxmf orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. 288. Paris^ 1839.

(•) Viit)how, loe, cit., p. 348.

W J«ija?ay, Sur les opéralions applicables aux corps fibreux, flg 1. Thèse de concours^

^) Thète ioauirurale, Paris, 1854, n« 404. W Ur. eu., p. 708, 704.

n«MABQUAY ET 9AÎNT-VEL. 40

rîoste, des espaces creux remplis d'un sérum très-fluide ; peut-être sont-ce des sinus lymphatiques cctasiques de nouvelle formation ; cependant, il n'existe pas d'observations positives sur ce sujet. »

En résumé, il reste encore bien des doutes relativement à l'appareil circulatoire des corps fibreux utérins. Si les recherches anatomiques découvrent dans certaines de ces tumeurs un réseau veineux très-large, en quelque sorte caverneux, si développé que les ouvertures des vaisseaux atteignent la grosseur d'un pois et que le parenchyme proprement dit est réduit à l'état de trabécules très-flns ; si quelques autres tumeurs renferment des collections sanguines parfois considérables, centrales ou périphériques, formant des foyers uniques ou multiples ; dans le plus grand nombre des cas, les corps flbreux semblent n'être pas vasculaires ou Tôtre à peine. Beaucoup semblent avoir à peine quelques connexions avec le tissu utérin ; quelques-uns y sont même simplement enchatonnés, do sorte qu'une simple incision permet la sortie de la tumeur soit par une énucléation facile, soit par simple pression. Cette sorte d'isolement a contribué à faire penser que les corps fibreux reçoivent le suc nourricier par la périphérie et qu'ils vivent d'une existence parasitaire.

Les divergences et les contradictions des observateurs seraient plus apparentes que réelles d'après Yirchow. Liées aux âges diCTérents de la tumeur auxquels l'examen a été fait, elles s'effacent si celui-ci porte sur la série entière des mutations. « Il en est des vaisseaux, dit Virohow(l), comme des fibres musculaires. Originairement les myômes de l'utérus renferment des artères, des veines, des capillaires, et même, selon Dupuytren, des vaisseaux lymphatiques. Si les connexions avec le voisinage persistent, les vaisseaux persistent aussi, et dans les myêmes intrapariétaux mous, ces vaisseaux prennent un assez grapd développement. Plus ces connexions deviennent lâches avec le voisinage, plus les vaisseaux se raréfient, jusqu'à ce qu en définitive ils aient presque disparu. » Cette question de la vascularisation des corps fibreux est importante au point de vue de la médecine opératoire et de la physiologie pathologique de certaines hémorrhagies provenant de ces tumeurs et dont les causes et le mécanisme sont intéressants à connattre. Nous aurons à revenir sur ce sujet.

En résumé, les corps fibreux contiennent les éléments anatomiques de l'utérus : la fibre musculaire, du tissu connectif et des vaisseaux. La tumeur est tantôt plus musculeuse, tantôt plus fibreuse, tantôt plai

(1) Loc. cil., p. 347.

G0N8IDéRÂTI0N8 SUR LES G0RP8 FIBREUX DE L'UTÉRUS. îkl

Tascolaire. Ces différences, qui se rencontrent au début même, se pro- Jioneent plutôt avec les modifications résultant de la durée. Les formes molles tendent à s'indurer et lorsque par le fait de Tinduration les fibres nosculaires disparaissent, il peut ne rester plus qu'une tumeur presque entièrement fibreuse, presque sans vaisseaux, d'un aspect cartilagineux et d une dureté extrême, parfois due à la calcification. Rappelons en passant que la consistance du corps fibreux ne suffit pas pour indiquer sa composition ; des myômes presque purs ayant une grande dureté. Il est d'une extrême importance, ainsi que le remarque Yirchow, de distinguer Tun de Tautre les états primitifs et secondaires de ces tumeurs.

Suivant le siège qu'elles occupent, elles sont distinguées en trois es- '"pèoes. Considérées par rapport à la paroi de Tutérus, elles sont centrales ou périphériques : les premières sont interstitielles, murales, intra-pariétales ; les autres sont sous-péritonéales ou sous-muqueuses. Cette distinction n'a rien d'absolu ; elle est utile au point de vue de l'étude. Certaines tumeurs échappent à la classification. L'une, d'abord interstitielle, devient ensuite périphérique. L'autre, sans cesser d'être murale, proémine sous le péritoine ou dans la cavité du corps de l'utérus. Dans la plupart des cas observés cette classification trouve néanmoins sa justification. Les tumeurs interstitielles ne sont pas centrcdes dans l'acception rigoureuse du mot ; elles se développent dans une couche de tissu plus ou moins voisine de la périphérie. Lorsque cette couche est rapprochée du péritoine ou de la muqueuse, la tumeur devient presque nécessairement périphérique ; au bout d'un certain temps elle dépasse la périphérie, n'est plus recouverte que par une lame mince de tissu musculaire et finit, lors de la disparition de celle-ci, par ne plus tenir à la paroi utérine que suspendue à un pédicule celluleux mince. Primitivement intramusculaire, elle est devenue extramusculaire, en affectant l'indépendance d'une production hétéroplasique.

Les corps fibreux nés dans la couche musculaire voisine du péritoine tendent h se développer du côté de cette séreuse. Us deviennent souspéritonéaux par l'atrophie de la mince lame musculaire qui les recouvre et mobiles par l'dlongement de leur pédicule. Les tumeurs fibreuses qui naissent au voisinage de la muqueuse la repoussent en faisant saillie dans la cavité utérine. Les polypes fibreux sont ces mêmes tumeurs qui, à une période plus avancée de leur progression, se sont pédiculisées. Les tumeurs interstitielles, alors même qu'elles acquièrent un volume considérable, peuvent rester engloblées dans les

parois de Tutérus, s^s aucune disposition à la pédiculisation. D'au^ ires, sans se pédiculiser, viennent faire saillie du côté de Tabdomen ou de la cavité utérine dilatée et remplissent celle-ci en constituant, suivant Texpression de M. F. Guyon (i), de véritables grossesses fibreuses. Les tumeurs murcdes peuvent rester telles aussi bien dans le parenchyme du col, où elles sont plus rares, que dans celui du corps. La couche musculaire qui sépare la tumeur du péritoine, contrairement à une assertion trop répandue, est parfois, loin d*ètre hypertrophiée, réduite à une simple lamelle. Sur une pièce de Blandin (musée Dupuytren, n" 372) présentant un corps fibreux interstitiel de la paroi postérieure de l'utérus de la grosseur d'une tète d'adulte, cette paroi n*est nullement hypertrophiée et c'est sur la paroi antérieure que porte le développement. Sans y insister ici, remarquons, au point de vue de la médecine opératoire, le danger qui peut résulter de l'amincissement de la paroi utérine abdominale.

Tous les points des parois utérines peuvent donner naissance aux tumeurs fibreuses ; le corps est plus souvent affecté que le col, moins riche en tissu musculaire ; mais, ainsi que le remarquait Aran (2), « de ce que les flbroïdes du corps sont plus communs, ce n'est pas un motif pour oublier la fréquence des flbroïdes du col, qui sont bien plus communs qu'on ne le dit généralement. » Ces tumeurs, qui affectent la même disposition que celles du corps, peuvent être constituées aussi par des myômes presque purs. D'après une statistique de Th. SafTord Lee (3), sur 74 cas de flbroïdes de l'utérus, 4 seulement appartenaient au col, tandis que 22 se trouvaient sur la paroi antérieure et sur la paroi postérieure, 18 à l'extérieur, 6 à l'intérieur au fond ; 49 avaient distendu la cavité. D'après un relevé fait par M. F. Guyon dans sa thèse, sur 132 utérus portant des corps fibreux, et dans lesquels on n'a noté le plus souvent le siège que d'une seule tumeur, et dans quelques cas celui de deux ou de plusieurs, ce qui fournit un total de 140 tumeurs dont le siège est connu, le résultat général donne les chiffres suivants : pour le corps, iiO; pour le col, 21. Dans 9 cas le siège était mixte ou anormal. Dans 58 cas, la désignation précise du point de l'utérus n'est pas donnée. 11 reste 52 cas qui se décomposent ainsi : paroi postérieure, 22 ; paroi antérieure, 18 ; fond, J2. Les sièges rares sont les suivants : la jonction du col et du corps, 5 fois ; ligament large, i fois ; tubes de Fallope, 3 fois.

(1) Dts tumeurs fibreuses de l'utérus. Thèse de concours^ p. 18. ParU^ 1860. (t) Leçons (Uniques sur les maladies de Vutérus, p. 836. In-S^, 1858. (8) On tumours of Utérus, In-8», London, 1847.

D'après les auteurs, les parties de Tutérus occupées par les corps fibreux seraient, par ordre de fréquence : la paroi postérieure, le fond, la paroi antérieure et le col. Dans un tableau donné par Sims (1) et comprenant 119 tumeurs fibreuses diagnostiquées par lui, on trouve les nombres suivants : 1 sacro-utérine^ 2 insérées sur la lèvre postérieure du museau de tanche, 62 occupant la paroi antérieure, 36 la paroi postérieure, 3 la pcœoi latércde gauche, 8 la paroi latérale droite. « On peut voir, ajoute-t-il, que plus de la moitié du nombre total (02) étaient situées sur la paroi antérieure ou dans son épaisseur. » D'après les différences que présentent ces statistiques, il faudrait un plus grand nombre de chiffres pour déterminer avec exactitude la fréquence relative de rimplantation des corps fibreux.

Les corps fibreux intrapariétaux, sous-séreux et sous-muqueux se rencontrent parfois les uns à côté des autres ; le même utérus présente plutôt deux de ces variétés. Ces tumeurs peuvent être solitaires ou se montrer en grand nombre, à divers degrés de développement. G. Thomas (2) a montré à la Société pathologique de New-York Tutérus d'une négresse qui contenait trente-cinq corps fibreux dont la grosseur variait de celle d'une bille à celle d'une tête de fœtus. La multiplicité peut être plus considérable. Les tumeurs se comptent par centaines ; la paroi utérine en est criblée et le tissu de Vorgane a disparu presque. Dans ces cas, qui ne sont pas très-rares chez les vieilles femmes, les tumeurs, comme le remarque M. Broca (3), restent en général petites, les plus grosses atteignent le volume d'une noix ; les plus petites celles d'un grain de mil. L* accroissement n'est considérable que si la tumeur est solitaire ou qu'il n'y en a que deux ou trois. Il résulte alors du développement simultané de ces tumeurs des changements remarquables dans la forme générale de l'utérus et dans celle de sa cavité, ainsi que dans la configuration même des tumeurs qui, en se mettant en contact, s'aplatissent si elles ont la même consistance. Ou se moulent l'une sur l'autre si leur résistance est différente.

Soit qu'elles se touchent, soit que par leur implantation elles restent nécessairement isolées, ces tumeurs fibreuses atteignent des dimensions Considérables. Gruveilhier (4) cite un cas où existait avec un corps Qbreux interstitiel de la paroi postérieure de l'utérus, du poids de

S| livres, une masse du poids de 10 livres réunie à l'angle supérieur

(1) Chimrffie utérine, p. 112. Traduction par le docteur Lhéritier. In-S», 1866.

(2) Practkal T)reaUs$ on Ihe Diuoies çf W(mmi, p. 485. In-8», Philadelphia, i872. (S) Loe. cit., p. 256.

(4) Loe. eU., t. III, p. 667.

droit par un pédicule de la grosseur d*une plume à écrire, masse prise pendant la vie pour le foie qu^elle avait refoulé jusqu'à la troisième côte. Le plus ordinairement lorsque les myômes volumineux ne sont pas solitaires, les autres myômes intrapariétaux, sous-muqneux on sous-séreux, sont entravés par la pression de la masse dans lenr développement, qui reste très-limité. Après qu'une opération a enlevé la tumeur principale, une ou deux des autres subissent un lent accroissement. Il n'est pas rare en effet de retrouver un polype fibreux chez des femmes qui ont été opérées déjà une ou deux fois* Au lieu de demander des années, le développement peut être plus rapide, comme dans le fait de Lisfranc (1), où Texcision d'un polype flbreux fut suivie six mois après d'une semblable opération et d'une troisième neuf mois après la seconde.

Les corps flbreux solitaires, même les plus volumineux, ont presque toujours la forme sphéroïdale ; les myômes du fond s'élèvent parfois, ainsi que l'observe Yirchow (2), comme de grands ovales, au-dessus du corps de l'utérus. Ces formes se modiflent par la résistance mécanique des parties qui entourent les tumeurs. Celles-ci s'allongeront en cylindres ou deviendront ovoïdes. La tumeur fibreuse, descendue dans le vagin, peut présenter, comme certains sacs herniaires, un ou rétrécissements circulaires en forme de collet, dépressions dues à compression du col utérin pendant que les points sur lesquels elles sié gent y étaient logés. Le corps fibreux peut figurer une horloge à sabl et, descendu dans le vagin, être pris pour un polype et excisé ; la se tion portant sur la bande fibreuse unissant les deux lobes et considéré comme un pédicule. Lisfranc (3) cite un fait où le corps fibreux présen tait au milieu de sa hauteur un rétrécissement de 3 centimètres d longueur. Née à l'insertion du col sur le corps de l'utérus la tumeur, s'accroissant, était descendue en partie dans la cavité cerviceile pour rendre dans le canal utéro-vulvaire et remontée en partie dans le oo dont elle avait dilaté la cavité. Le véritable pédicule partait du gauche du rétrécissement. Une configuration bizarre est celle qu'à ren contrée M. Broca (4). La tumeur, née à peu près au niveau du cuMe sac utérin du péritoine, s'était développée surtout par en bas et, e; descendant entre le vagin et le rectum, avait pris la forme d'une bou teille.

(1) Lœ, cU.y p. 14.

(2) Loe. cU.y p. 867.

(3) Loc.cil.j p. 74.

(4) LoCf cil,, p. 256,

La compression réciproque, subie parfois par les corps fibreux inter^ «titiels, lorsque en s'accroissant ils viennent à se toucher, altère leur configuration primitive. Le tissu utérin qui les séparait s'atrophiant et disparaissant, il se forme une loge unique contenant deux demi-sphères accolées par leur surface plane ou un plus grand nombre de tumeurs agglomérées. Ces exemples de tumeurs multiples renfermées dans une même loge ne sont pas très-rares. Dans sa thèse de concours, Jarjavay en cite deux cas. M. Houêl (1) a présenté une pièce anatomiquc semblable composée de deux masses dictinctes moulées Tune sur l'autre et séparées à peine par une couche celluleuse très-lâche. Des nodosités distinctes à Torigine se réunissent pour constituer les formes composées des tumeurs fibreuses de Tutérus. Dans les formes composées, la tumeur prend Taspect lobé, rarement tubéreux et sa surface est inégale et rugueuse. Cl Des faisceaux quelquefois considérables et intacts de masse musculaire passent entre les diverses portions de la masse totede, dit Tiicbow (2), et les séparent les unes des autres, jusqu'au point où ces faisceaux finissent à leur tour par se transformer en nodosités ou en lobes plus ou moins grands. » Les formes composées résultant de la réunion d'un certain nombre de petits corps fibreux par un tissu conoectif lAcbe sont bien plus vasculaires que les formes simples. La pièce d^Hoguier reproduite dans la thèse de Jarjavay est un bel exemple de tumeur composée avec son riche lacis vasculaire entourant une énorme quantité de petits corps fibreux do la grosseur d'une noisette.

Nous venons de tracer Jes principaux traits de ce qui pourrait s'appeler l'existence physiologique des corps fibreux de l'utérus : leur origine, leurs connexions avec le tissu utérin, leur vascularisation, leur texture, leur configuration, leur nutrition et leur accroissement. Il nous reste à indiquer les modifications qu'ils subissent dans cette période qu'on pourrait nommer leur existence pathologique : l'œdème, le ramollissement, la calcification, la suppuration, la gangrène, les dégénérescences. Cette période morbide n'est ni constante ni nécessaire. 11 est en effet des corps fibreux qui, sans altération, subsistent jusqu'à la mort des sujets qui les portent. Les modifications, souvent prononcées, de structure, de forme, de situation éprouvées par l'utérus doivent être rappelées à la suite de la description des altérations morbides de ces tumeurs fibreuses. La projection de ces tumeurs vers la cavité péritonéale ou dans l'une ou l'autre des cavités de l'utérus, la formation du pédicule, la tendance du corps fibreux devenu polype par sa des-

(1) IhiUêUns de la Société anatomique, 1850. (î) Loc. cit., p. 367.

i5t DES CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS.

cente dans une cavité muqueuse à s'engager dans le canal uterovulvaire, ces migrations plus ou moins complètes appartiennent autant à la période physiologique qu'à la période pathologique de la vie des corps fihreux. A cause de Timportance extrême de leur étude, les tumeurs fibreuses extrapariétales seront décrites dans des chapitres spéciaux après les considérations présentées sur les corps fibreux en général.

Ces tumeurs ont un développement rapide ou lent ; elles restent souvent stationnaircsy ou, dons dos circonstances plus rares, rétrogradent manifestement. Pour se rendre compte de leurs états pathologiques, ainsi que les désigne Gruveilhier, états liés à leur accroissement ou résultant de leur ancienneté, il est nécessaire d'étudier les conditions de leur développement. La tumeur myomateuse, une fois formée, ne croît pas seulement, suivant Virchow (1), par une nouvelle apparition de parties homologues formées en dehors de ses limites, mais aussi par la multiplication intime des éléments qui la composent. Cet accroissement intérieur, lent et progressif, demande des années avant que la tumeur ait atteint sa grosseur maximum. Certains myômes utérins appartiennent aux tumeurs les plus volumineuses du corps humain. Ces tumeurs énormes sont en général composées de plusieurs myômes voisins ; mais les myômes simples atteignent aussi un volume considéra'^ ble. Si longue que puisse être la durée des tumeurs fibreuses, leur persistance n'a rien d'absolu ; certaines d'entre elles subissent toutes sortes de transformations. « En première ligne, dit Virchow (2), sf^ présente la régression du tissu musculaire, qui se fait par métamorphose graisseuse quelquefois très-distincte et peut-être même con — stante. Quand la tumeur n'est pas trop grosse ni trop dure, elle peui^ arriver à une résorption partielle et même totale, et amener ainsi à un^ guérison spontanée. Celle-ci est en tout cas très-rare, et l'on ne peufc pas dire qu'on ait jamais constaté avec une parfaite certitude de réso— lution complète. Il est, pcœ contre, très-facile de suivre des diminution» considérables de volume des myômes ; on peut, en les considérant comme une sorte de décrépitude sénile, les comparer aux diminution» de volume (atrophie) d'organes musculaires à un Âge avancé, n

La régression des myômes, si intéressante au point de vue de la di^' nique et de la thérapeutique, et sur laquelle nous aurons à revenir en. signalant des cas où elle a été constatée, mérite d'être étudiée encor» ici dans les particularités qu'elle présente. C'est encore à Virchow que

(1) Loc. cit. y p. 305.

(2) Loc. cU.y p. 306.

GONSIOiRATIONS 8UR LES G0RP8 FIBREUX DE L*UTÉRU8. 158

nous empronteroQS rexplication du reirait de ces tumeurs. Dans celles qui sont intrapariétales le tissu musculaire subit quelquefois, dans une grande étendue, des transformations graisseuses et une régression analogue à celle que présente Tutérus après Vaccouchement. 11 en résulte, dans les endroits correspondants, des atrophies amenant une certaine diminution dans le volume de la tumeur. Sa disparition complète est très-invraisemblable, mais sa diminution est possible et d'autant moins contestable qu'il se fait réellement une dégénérescence graisseuse du tissu musculaire et qu^une régression des vaisseaux est très-possible. « Il restera toujours, ajoute Yirchow (1), une quantité notable de tissu connectif ; je ne regarde pas comme probable sa disparition complète, et je la révoquerai en doute aussi longtemps que la démonstration directe ne m'aura pas convaincu. Toujours est-ce un fait très-heureux de voir le tissu musculaire subir dans toute la tumeur une métamorphose graisseuse et ainsi la vraie cause de la croissance disparaître ; en effet, celle-ci réside dans le tissu musculaire et non dans lé tissu connectif. n

Vue fois qu'ils ont acquis la consistance tendineuse ou cartilagineuse, les corps fibreux interstitiels entrent dans la phase de repos. Virchow se demande si l'atrophie concomitante subie dans beaucoup de cas par la paroi musculaire de Tutérus n'est pas susceptible de s'étendre aux myômes eux-mêmes. Cruveilhier, qui a tout vu de ce qui concerne les corps fibreux de la matrice, admettait comme démontrée leur atrophie à toutes les périodes de leur existence, atrophie révélée ^natomiquement par une sorte de condensation du tissu et par la di- ^i^ation de la vascularisation superficielle ou profonde de la tumeur. I^ pétrification ou transformation calcaire n'était pour lui qu'un phénomène d'atrophie. L'induration précède la calcification qui envahit 'es myômes d'un volume médiocre, de la grosseur d'une noisette ou d.'une noix, plus rarement du volume d'un œuf de poule ou d'une orange. Les grands myômes intrapariétaux s'incrustent rarement de ^'^ère calcaire. Il existe néanmoins des tumeurs volumineuses qui plantent une crétification partielle avec d'autres altérations. Virchow (2) en rapporte deux exemples. Dans l'un, le flbro-myôme, haut ^^ ^6 centimètres et épais de 42, occupait la paroi antérieure de Tuté- '^s ; dans l'autre, la tumeur, à structure très-compacte et feutrée, pré- ^i^tait dé grands noyaux crétifiés et à sa surface des kystes & parois ^ces.

Il) loc. dL, p. 375.

(^) Loe. cU., p. 968, 381.

154 DBS GOaPS FIBREUX DE L^UTÂRUS.

M. Broca, en parlant des concrétions crétacées, irréguUères, qii se déposent dans le tissu des hystéromes, cite un fait qui montre qu si Tatrophie peut se manifester au centre par Tincrustation calcaire dn couches profondes, les couches superficielles n'en continuent pu moins à s'accroître. Il s'agit d'une énorme tumeur, du poids de AD Ifr logrammes, qui renfermait plusieurs foyers de ramollissement contenant une pulpe gélatineuse et plusieurs concrétions crétacées d'im volume considérable et qui avait continué à faire des progrès jusqu'à la fin. La part faite aux exceptions, les dépôts calcaires, qu'ils envab» sent la totalité d*une petite tumeur fibreuse ou certaines parties d'one tumeur volumineuse, n*en coïncident pas moins avec la diminatûm du volume du tissu et son induration, avec l'atrophie totale ou partieik de la tumeur dont la vitalité a diminué par l'insuffisance de sa natrition.

La pétrification des corps fibreux de l'utérus s'opère de deux ïïiêf nières, par infiltration et par encroûtement périphérique. La premiàre, qui commence dans les couches intérieures, serait, d'après Yircbow (I), plus fréquente que la crétification périphérique, qui ne s'observe guère que dans les grands myômes, où les dépôts calcaires sont disséminé! dans les couches extérieures. On voit très-rarement, dit-il, une crétiScation périphérique sous forme de coque. L'infiltration calcaire n*eft pas exclusive aux corps fibreux de médiocre volume, il en est de tibsr volumineux qui la présentent. Elle se montre d'ordinaire au milieu de la tumeur, suivant la direction des faisceaux fibreux. Aux grains nû* croscopiques de sels calcaires succèdent, par une lente accumulationi des concrétions allongées et arrondies, se réunissant à leur tour en noyaux plus volumineux, dont le nombre et l'étendue augmentent avec l'âge de la tumeur et dont la fusion constitue des masses éburnées que li scie entame avec peine et qui, occupant souvent la presque totalité d*uo myôme, arrivent à peser plusieurs livres. La dessiccation laisse un corps arrondi, dur, lourd, rugueux comme ceii)aines pierres et dont la section montre des traînées sinueuses et entrelacées de trabécules calcifiée. U macération, en faisant disparaître les parties molles, transforme la tumeur en une masse madréporique ou cor^lloïde, dure, mais friable.

Cette dégénérescence calcaire, qui indique que l'action reproductrice des fibres cellules est épuisée et que la croissance de la tumeur est ter^ minée, a été reconnue par Bichat, Bayle, Breschet comme une des pbaee^ de l'existence des corps fibreux. Dès 1787 Baillie avait émis l'idée qo^

(1) Loc. d(.;p.25G, m.

OONSmiRATIONS SUR LES CORPS FIBRSUX DE L'UTÉRUS. 155

c*est à eee eorps que doivent leur origine ces pierres utérines expulsées par certaines malades. Ces calculs libres avaient été observés depuis Tantiqniié, eomme le montre le fait rapporté par Hippocrate de la servante tbessalimuie qui, à deux reprises différentes, avait rendu une pierre rugueuse par Toriflce utérin. La pétrification des corps fibreux, méconnue (Tabord dans sa vraie nature, fut rapportée à une transformation os- KQse. Tout en se servant du terme d'ossification adopté de son temps, Uifranc (1) remarque que la section de la tumeur a Taspect d'une pierre caleaire, sableuse et grenue, et non pas celui du tissu osseux normal di- Tisé par la scie. Toutes ces tumeurs devenues libres ou en connexion avec roteras ont été réunies par Robert Lee (2) sous un nom qui rappelle les éléments dont elles se composent, celui de tumeurs fibro-calcaires. Les seb terreux entrant dans leur composition sont, d'après Bostock (3), le phosphate, le carbonate et le sulfate de chaux ; ces deux derniers dans une proportion bien moindre que le premier. L'examen microscopique ne retrouve pas la structure du tissu osseux dans les préparations ; la misse entièrement homogène présente des dessins ou des fentes noirâtres, sans régularité dans leur disposition. Dans des cas rares la structve osseuse n'en est pas moins indubitable, suivant Yirchow (4) ; et Ubeii (8) parle d'un fait qui montrerait la possibilité d'ossifications véritables.

Les myftmes, par leur volume, leur nombre, leur migration, leurs transfivmations, s*acoompagnent d'altérations morbides de l'utérus. Les unes portent sur la forme plus ou moins modifiée de l'organe, sur son volume iBgmenté ou diminué, sur la capacité de ses cavités réduite par la tumeur qui 7 proémine, qu'elle soit encore interstitielle ou déjà polypeuse, sar la direction de ses axes ; l'utérus entrdné par le poids de la tumeur pouvant subir un abaissement, des flexions, une antéversion ou une rétroversion, une torsion sur lui-même ou, par la traction d'une tumeur, remonter avec elle dans la cavité abdominale. Nous aurons l'occasion de revenir sur ces altérations. Les autres, qui sont pour ainsi dire plus intimes, comprennent les transformations du tissu utérin au voisinage des corps fibreux et les lésions qui en résultent pour les parois de Torgtne.

Le tissu utérin subit deux modifications opposées, l'hypertrophie et

(1) Loe* éd., p. 69.

(I) MÊiicthCkirurgleal TrantacUans, t. XIX, p. 96, 1835.

(S) Mêd.'dUr. Trantaci., 1885, t. XIX, p. 85.

(4) Lûc, cU., p. 808.

[Vj sitiQlomit pathologique, 1. 1, p» 153. In-folio.

166 DES CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS. y^"^

r.atrophie, dont les conditions ne sont pas parfaitemeat ^j^É^ pertrophie s'observe lorsque Tutérus est encore dans sa f^ -^^^^^ vite et que le corps fibreux intrapariétal est plus ou moin^ ^^ Les fibres utérines avoisinant la tumeur prennent un dével^/^^^ donne à la paroi un aspect légèrement rougeâtre et une éiÇ ^; table, hypertrophie qui s'étend à la paroi entière, rappelant ^ tions amenées par la gravidité non-seulement à cause de la iot^ iéf^ "^ ce tissu musculaire lâche et abondant, mais aussi par rexistence» a^ '^ par Cruveilhier, de sinus utérins très-développés se continuant d^^^^ ^a veloppe de la tumeur. Cette hypertrophie de la paroi correspond^^^P^ corps fibreux n'est pas constante ; elle peut ne pas se produire ou, 0,i des cas plus rares, elle peut occuper la paroi utérine libre de ^ myôme, tandis que celle qui a donné naissance à ce dernier n'offre Y

de lésion appréciable. La vascularisation liée à l'hypertrophie de la p^-^^ utérine, est une condition anatomique qui constitue un très-grave pé

dans l'opération de Ténucléation des corps fibreux interstitiels.

L'atrophie du tissu utérin s'observe surtout après la ménopause 0 quand les corps fibreux sont nombreux. Ces deux conditions ne sont pa^ nécessaires pour que dans le même utérus on constate des points ré^ duits à une minceur membraneuse et d'autres points hypertrophiés. Une tumeur unique, sans être volumineuse, peut amener dans la paroi correspondante un amincissement prononcé. Dans quelques cas le nombre des myômes diversement développés est tel, qu'il est difficile de reconnaître la cavité de l'utérus, tant est changée la forme de l'organe, dont le tissu a presque disparu et semble avoir été usurpé par les tumeurs. C'est dans des conditions analogues, et grâce à l'atrophie du tissu, que s'est opérée la séparation spontanée du col et du corps de l'utérus par le fait de la traction mécanique exercée par un corps fibreux volumineux. Tels sont les faits de Rokitanski, et celui de Tinus(l), oii l'extrémité inférieure de la cavité utérine était séparée de la cavité cervicale par un intervalle de 2 pouces, et le fait plus complexe de Yirchow (9), où l'utérus, tordu sur son axe et réduit dans la région de l'orifice interne à un cordon mince, montrait un myôme volumineux et la combinaison d'une hydrométrie kystique avec une transformation des parois épaissies du corps en une masse tuberculeuse caséeuse.

Dans les cas de corps fibreux volumineux, l'amincissement de la paroi semble résulter d'une compression exercée par la tumeur, qui tend à se dégager de son enveloppe. Quand le myôme proémine vers le péritoine,

(1) Transacl. ofthe London Obstétrical Society, 1861, vol. II, p, 84. ;2) Loc. cit., p. 333.

i coache de tissu utérin qui Ten sépare peut n'être plus qu'une memrane sans réâstance ou même avoir dispea*u et être remplacée par des dhérences avec la séreuse. Dans une autopsie Ml Broca (1) a vu, sur ne vieille femme de la Salpêtrière, une tumeur qui ne dépassait pas le rolmne d'un œuf de poule et qui était en certains points si adhérente n péritoine, qu'il était impossible de l'enlever sans léser cette membrane. ■ L'éventualité de rencontrer une semblable disposition, ajoute avec pistesse M. Broca, doit être présente à l'esprit des chirurgiens, lorsqu'on les consulte sur l'opportunité de l'extirpation des hystéromes interstitiels. i> Un corps fibreux plus volumineux peut, par l'usure et la destroction des parties environnantes, arriver à être en rapport immédiat avec le péritoine et avec un organe contenu dans le bassin, vessie ou leeliun. Chez une malade entrée dans le service de M. Monod (2), à la Maison de santé, pour des symptômes très-graves : fièvre, contractions vlérines douloureuses, difficulté de la miction et de la défécation, aceompagnant un corps fibreux qui dilatait l'utérus enclavé dans le petit kissin et dépassant de deux travers de doigt la symphyse pubienne, ' l'exploration de la cavité utérine permettait de constater les lésions sui- Tîntes. La paroi antérieure de l'utéilis et les deux parois de la vessie étaient perforées dans l'étendue d'une pièce de cinq francs et la vessie se alliait en partie dans l'utérus. Une partie de l'urine coulait encore par l'arèthre. Le doigt, introduit dans la cavité utérine et replié en crochet, vmait sur la symphyse pubienne. La malade ne tarda pas à succomber aax suites d'une péritonite déjà ancienne qui se généralisa en peu de jovs. A Tautopsie on trouva une péritonite généralisée et l'utérus enohvédans le petit bassin. La paroi utérine antérieure et les deux parois T<éâcales avaient été ou usées on gangrenées dans l'étendue, environ, d'âne pièce de cinq francs, de sorte que le polype venait s'appuyer sur la symphyse pubienne et que l'urine s'écoulait dans la cavité utérine , tt ffoi rendait compte de la grande quantité de liquide trouvée dans la ^téatérine, après la dilatation du col.

Des cas analogues ont été observés par divers auteurs. Roux (3) a vu M perforation du vagin par une tumeur fibreuse qui s'était encha- ^oanée entre ce canal et le rectum. Lisfranc (4) a trouvé la cloison vé-

>i^vaginale perforée par une ulcération qui permettait au corps fibreux

(S) Demirqoay, Observation in BuUetin de U» Société de cMrurgk, 1858-1859, U IX» PHS.

(') iMnotr» sur In foiypes utérins {Journal d# médecins^ 1801). W toccH., p. 78, 79.

descendu dans le vagin de pénétrer dans la vessiei d'où il étût impossible de le réduire. Chez une autre malade de lisfranc, chaque foii(|M la défécation avait lieu, la tumeur sortait par Torifice inférieur du eand intestinal ; on éprouvait souvent de très-grandes difficultés pour la riduire ; un jour on renonça à la réduction; le polype se gangrena et h femme, qui n'avait jamais voulu se laisser opérer, en fut débarraiiie. Huguier (1) fait la remarque que la fistule utéro-vésicale ou utéro-nctale ainsi formée à la suite de la destruction de la paroi utérine ne m dévoile pas par la sortie instantanée de Turine et des matières féeaki par Touverture vulvaire et que la sonde, en suivant et en exfrioraiit les contours de la tumeur, peut pénétrer aisément dans le réserroir perforé et, bien plus sûrement que le doigt, révéler la perforation.

Si dans certaines circonstances et sous Tinfluence [de la pression dn corps fibreux, le tissu cellulaire lâche, interposé entre lui et le tian propre de Tutéms, peut donner naissance à des bourses séreuses aeddentelles, comme Tout observé M. Yemeuil, M. Fenerly (9) et M. Empis (3), plus souvent ce tissu cellulaire et le tissu propre de rnténi sont envahis et détruits^ dans une certaine étendue, par la suppuration. | <c La tumeur, dit Simpson (4), s'etiflamme quelquefois, s'escharifie, et, les tissus utérins intermédiaires s'ulcérant, elle est enfin éliminée de» voies génitales en masses plus ou moins considérables. J'ai vu plusienrs exemples dans lesquels la nature réduisit ainsi et expulsa heurena^ ment, par l'ulcération et la gangrène, de grosses portions de tumeor» fibroïdes intrapariétcdes. » Dans des cas plus graves, l'inflanunation oo^ cupe plutôt la couche de tissu utérin contiguô au péritoine, et déUr^ mine des péritonites aiguës ou chroniques mortelles. Dans une obser^ vation de M. Maisonneuve (5), une tumeur volumineuse, interstitiel^* occupait la paroi postérieure. La couche celluleuse interposée entrai*' tumeur et les fibres utérines était infiltrée de pus, et une ulcération tl'-' tuée au sommet de Tutérus faisait communiquer la couche pundant* avec le tissu cellulaire sous-péritonéal. Dans un fait recueilli par M.! lieurat-Lagémard (6) sur une fenmie de soixante-douze ans, le eorp^ fibreux interstitiel occupait la paroi antérieure et avait 43 ponces de' conférence. Huguier (7) a observé une tumeur interstitielle de la pait^^

(1) Hystérométriê, p. 180. In-S», 1865.

(2) BuUetin de la Société anatomique, t. XXIX, p. 346.

(8) BuUetin de la Société anatomique, 1868, t. XIII, £• série, p. 238. (4) Clinique obstétricale et gynécologique, p. 675. Traduit par M. Ghanirenil, W In-8».

(6) BuUetin de la Société de chirurgie, 1851, p. 267.

(6) BuUetin de la Société anatomique, i886.

(7) BuUetin de la Société de chirurgie, 1857-58, t. VIII, p. M.

antérieure dont les enveloppes étaient constituées par une couche corticale très-mince de tissu utérin. Deux perforations existaient à la partie supérieure, et la tumeur était désagrégée par la suppuration, qui était abondante.

Cette désagrégation des corps fibreux par la suppuration et la gangrène qui peut avoir une terminaison heureuse, ainsi que le remarque Simpson, lorsque les produits s'écoulent par la cavité de Tutérus, entraîne nécessairement des conséquences fatales lorsque le pus se dirige ym le péritoine. La suppuration qui s'établit à la périphérie des tumenrs fibreuses interstitielles peut occasionner la péritonite par la perforation de la paroi utéro-péritonéale. Ces faits sont d'ailleurs exceptionnels. D'autres, plus exceptionnels encore, s'observent lorsque la tomenr se fiût jour à l'extérieur par l'usure et la destruction de la paroi de Tatérus et des parties environnantes. Chez une vieille femme dans le service de Velpeau (1), il existait en apparence deux orifices utélins; en avant de l'orifice réel se trouvait une ouverture qui communiquait avec une cavité remplie d'une masse calcaire. A l'autopsie, on tronra que cette cavité qui s'était ouverte dans le vagin s'était creusée dans une tumeur fibreuse. Lorsque le corps fibreux tend après la perforation de Tutérus à se porter au dehors, il peut détruire, comme nous Tavons déjà dit, une des parois du rectum ou de la vessie ; il peut même perforer la paroi abdominale, comme dans les deux observations de Knault (2) et de M. Loir (3). Dans le fait de M. Loir le corps fibreux, de la grosseur du poing, avait usé la ligne blanche et sortait à travers la psan gangrenée sous la forme d'une masse fongueuse et noirâtre. Dans m autre cas observé par Huguier (4), le corps fibreux, après avoir perforé entièrement la paroi abdominale, venait faire saillie au dehors 16 centimètres au-dessus du pubis.

Les corps fibreux intrapariétaux perdent leurs connexions et leurs rapports avec l'utérus des trois façons suivantes. Tantôt ils se portent en se pédiculisant vers la cavité péritonéale, tantôt vers la cavité uté* rine, où, sous le nom de polypes^ ils déterminent des accidents variés. Ces productions polypeuses se détachent et sont même expulsées, soit par l'action des parois utérines hypertrophiées en dehors de la gravidité, soit par des contractions utérines qui continuent, pour ainsi dire, tant elles en sont peu éloignées, celles de l'accouchement. Ce mode

(!) Ltberti TrmUé ^anatomiê pathotogiquê, 1. 1, p. 166. (1) nvUêUn de la Société anatonUqw, t. III, iSas. (8) Mémoiris de to Société dé chirurgie, t. II, 1851. (4) Bffstérotomie, p. 180.

rare d'élimination des tumeurs fibreuses est plutôt physiologique que morbide. Les deux autres modes, où les parois utérines ont une grande part, sont surtout pathologiques. L'inflammation s'étend dans la paroi tout autour de la tumeur ; ses connexions se détruisent, la mince couche qui la séparait de la cavité utérine disparaît et, détachée spontanément, elle y tombe pour être expulsée au dehors. C'est à cette suppuration disséquante qu'il faut rappoiier, dans certains cas, le détachement des calculs utérins qui ne sont que des fragments d'an coTps fibreux calcifié ou la chute des tumeurs fibro-calcaires complètes. La science a enregistré xi'assez nombreux exemples de ces tumeurs libres, dont l'étude présente des points obscurs sur lesquels nous reviendrons. Dans le troisième mode d'élimination, la couche qui avoisine la cavité utérine est plus ou moins largement perforée et détruite par la suppuration souvent abondante, et la tumeur, envahie par la suppuration et la gangrène, se dissocie et se fragmente en masses plus ou moins considérables et désagrégées. C'est ce procédé naturel d'élimination parles voies génitales de corps fibreux interstitiels en totalité ou par masses fragmentées qui a inspiré à Amussat et à quelques autres chirurgiens l'idée de cette opération hasardeuse, l'énucléation de la tumeur par l'instrument tranchant porté sur la paroi dans la cavité utérine.

Après avoir ainsi montré quelques-unes des altérations amenées dans les parois utérines par la présence des corps fibreux, nous devons revenir aux états pathologiques qu'ils présentent. Après les formes dures, fibreuses ou calcaires, nous avons les formes molles de ces tumeurs. Elles peuvent, en effet, se ramollir, devenir le siège d'épanchements sanguins, séreux ou purulents ou, en se désagrégeant, perdre leurs apparences et simuler un hématocèle, une collection purulente, un kyst« ovarique, un placenta dégénéré. Une altération dont la nature ne serait pas la même dans tous les cas d'après Virchow (4), est celle queCna^ veilhier (2) a décrite comme un œdème des tumeurs fibreuses. Cctt^ infiltration, due à une phlébite oblitérante des veines qui entourent l^ tumeur, amènerait, d'après Cruveilhier, un accroissement rapide et cott" sidérable, une dissociçition des fibres et un ramollissement du tissu po^'' vant donner lieu à une fluctuation obscure. Cet œdème qui ne se prod'^* que dans des tumeurs d'un certain volume, en occupe en général toi^** l'étendue. Virchow distingue dans ce ramollissement œdémateux d^*^^ espèces difTérentes. Dans l'une, les fibres musculaires s'atrophient^ * tissu connectif subit de lentes métamorphoses, qui transforment 1^*

(1) loc. dl., p. 308^ 383.

(2) Anatomie pathologique générait ^i, IV, p. 681.

faisceaux fibreux en masses lâches et enchevêtrées se laissant étirer en cordons filiformes et membraneux. Ces masses se dissolvent peu à peu, et il se forme de petites lacunes isolées, remplies d'un liquide, clair, jaunâtre, et non tapissées par des parois lisses. Le ramollissement peut commencer au centre de tumeurs dures par des points mous qui donnent naissance à une masse liquide. Les cavités qui succèdent au ramollissement central et que Cruveilhier désigne sous un nom emprunté à la minéralogie, celui de géodes, sont quelquefois ultérieurement comblées par un épanchement sanguin qui altère la coloration des liquides provenant du ramollissement.

La seconde espèce de ramollissement aurait une autre origine. Il est des myômes qui présentent un tissu interstitiel, abondant et extensible, interposé entre les masses d'une tumeur composée ou disposé entre les faisceaux fibreux d'une nodosité. Le liquide contenu dans ce tissu interstitiel et qui lui donne l'apparence de l'œdème n'est pas une simple infiltration séreuse. «L'examen microscopique de ce tissu nous y montre, rapporte Virchow (1), des cellules arrondies renfermant plus ou moins de noyaux, ayant le volume et la forme des corpuscules muqueux ou des grands corpuscules lymphatiques : il y a donc là un travail de prolifération. Le liquide contient aussi de la mucine, ce qui constitue précisément un myxo-^nyôme. Les cellules rondes subissent plus tard la métamorphose graisseuse, passent à l'état de cellules granuleuses, et alors commence une désagrégation qui peut conduire au ramollissement. » Ces deux espèces de ramollissements peuvent faire croire à l'existence d'un kyste peo* la fausse fluctuation fournie par les tumeurs qui en sont le siège. La ponction, si elle était faite, ne donnerait issue, tout au plus, qu'à quelques gouttes de liquide. »

Le tissu des corps fibreux, comme celui de l'utérus, n'a pas de tendance à la suppuration, malgré la présence du tissu connectif interposé aux fibres musculaires. Il y a néanmoins, comme l'a observé Cruveilhier (2), de ces tumeurs vascularisées qui peuvent être le siège d'un travail inflammatoire aboutissant à la suppuration, à des ramollissements se compliquant de foyers hémorrhagiques et à la gangrène. La suppuration est circonscrite ou diffuse et même peu abondante ; elle peut, ainsi que le remarque Virchow (3), s'accompagner sur une grande étendue d'ane désagrégation graisseuse où se rencontrent des cristaux graisseux sous forme d'aiguilles. La suppuration résultant de l'infiamma-

(i) £(0e. eU,f p. 883.

(t) loe. dl., t. IV, p. 686.

(1) £oe. dl., p. 401.

i%% DBS GORPB FIBREUX DB L'UTâRUB.

tion du tissu conjonctif interposé entre le tissu utérin et la tumeur, amène quelquefois la gangrène partielle ou générale de celle-ci par la destruction de ses connexions vasculaires. Le plus souvent les corps fibreux subissent la fonte putride et, comme ils ont en général de la tendance à se porter vers la cavité utérine, leur gangrène peut être suivie de leur expulsion et d'une guérison spontanée. Toutefois cette élimination lente, qui se fait par masses fragmentées et qui s'accompagne d'ordinaire d'une suppuration plus ou moins abondante et de sécrétions infectes, expose Ja malade aux plus graves accidents, à des phénomènes d'infection putride auxquels elle peut succomber, même après l'expulsion de la tumeur. Cette élimination peut aussi donner lieu à des fusées purulentes s'étendant sous le péritoine; elle amène encore la destruction et la disparition, en certains points jusqu'au péritoine, de la paroi utérine réduite ailleurs en une bouillie d'un rouge brun.

Les corps fibreux deviennent le siège de deux altérations d'un grand intérêt, pour le chirurgien surtout. La tumeur peut offrir une vascularisation si prononcée qu'elle prend le caractère des tumeurs érectiles. Ces myômes caverneux ou télangiectcutques seront décrits à propos des polypes intermiUents^ qui présentent ces singuUers phénomènes d'apparition et de disparition, et à de plus courts intervalles, des variations de volume et de consistance. L'autre altération, souvent prise pour une tumeur de l'ovaire, c'est la transformation du myôme en un kyste parfois considérable. Ces tumeurs fibro-cystiques de l'utérus seront étudiées à part à cause des difQcultéS de leur diagnostic et de Timportanoe de leurs indications opératoires. C'est à propos de ces formes fibrocystiques que nous parlerons de la dégénérescence en sarcome qu'elles présentent, d'après Yirchow (1), plus fréquemment que toute autre tumeur myomateuse.

Les corps fibreux et les carcinomes ont été considérés jadis comme des stades duiie même affection. Cette conception démentie par l'ob* servation devait être abandonnée. Les tumeurs fibreuses sont-elles susceptibles de dégénérer en cancer? Cette question divisait encore les observations il y a quarante ans. Comme Morgagui, Lisfranc et Dupuytren admettaient cette dégénérescence. Ce dernier, rapportant peut-être au cancer des altérations dues à la gangrène, avait remarqué que^ lorsque le cancer se développait sur un polype, il prenait naissance sur la partie exposée à l'air et que le pédicule était envahi le dernier. L'opinion contraire soutenue par Bayle, appuyée par les recherches de

(1) Loc, ciU, p. i03.

GONSIDiRATIONS 8UR LB8 00RP8 FIBRSUX Dfe L*UTâRU8. 16»

Craveilhier, de Lebert, de Velpeau, a définitivement prévalu. Il n'est peut-être qu'an seul fait contradictoire qui montrerait que, par exception, un myôme peut devenir cancéreux. « En 1862, dit Klob (I), un singulier spécimen fut déposé au musée de Salzbourg. Dans une tumeur fihroTde du volume d'une tête d'enfant, située dans la paroi postérieure de Futérus, il s'était développé un carcinome incontestable sans qu'aucune autre portion du corps fût afTectée. Je suis donc forcé d'admettre la possibilité d'une telle transformation, quoique je ne puisse me rappçler un second cas de cette espèce, soit dans la littérature, soit d'après mon expérience assez étendue. »

Si, malgré ce fait exceptionnel, on peut dire que le cancer ne se développe pas primitivement dans le myôme, il peut coexister avec lui et l'envahir consécutivement. Le myôme. production pathologique plus ancienne, a pour siège ordinaire le corps de l'utérus, tandis que le cancer occupe le col le plus souvent. L'existence simultanée de tumeurs fibreuses et d'un cancer dans l'utérus n'a rien qui puisse surprendre, ces deux espèces de tumeurs étant fréquentes après la ménopause. Toutefois les observations en sont rares. Chez une femme morte dans le service de M. Hérard (2) la maladie remontait à dix ans, mais les signes du cancer étaient récents. A l'autopsie celui-ci occupait le col et s'était propagé à la vessie et au rectum ; la tumeur avait l'aspect de l'encéphalolde ramolli. Le corps de l'utérus offrait une masse arrondie ayant tous les caractères d'une tumeur fibreuse. La dégénérescence du corps fibreux par le fait d'un cancer du voisinage, comme lorsque le cancer primitif du col gagne le corps utérin, est un fait exceptionnel admis par des pathologistes tels que Kiwisch et Simpson (3). L'incompatibilité absolue du cancer et du corps fibreux n'est pas admise par Virchow (4), qui pense qu'un myôme existant peut dégénérer, pour peu qu'il se développe dans son tissu interstitiel des éléments hétérologues. « Le fait le plus fréquent, dit-il, est la dégénérescence oarcinomateuse et canerolde des myômes de l'utérus. »

L'étude que nous avons faite de l'origine, du développement et des états pathologiques des corps fibreux montre quelle est leur nature. Analogues aux lipomes, multiples souvent conune eux, ne récidivant pas lur place lorsqu'ils sont extirpés et ne repullulant pas d'ordinaire, ne

(1) Pûtk, AfMt, dir WêibUehen Sescualorgane, p. 178. — Gaillard-Thornav, /oc. eU., p.4S4.

(1) BuIkUn d§ la Société anaKmiqw, 1871, 5« série, VI* vol., p. ns. {•) Virchow, toc, cit., p. 40«, (4) Loc.eit., p. 814.

déterminant pas d'infection suivie de généralisation, les corps fibreux n'ont aucun rapport avec Thétéroplasie et la malignité. Ce sont des tumeurs bénignes, à croissance lente, pouvant persister toute la vie, guérîssablespar Tablation, solitaires, souvent multiples, sans que leur multiplicité provienne d'un état général dyscrasique. Ces caractères sont également confirmés par Tétiologie, la marche et les symptômes de ces tumeurs.

Si les corps fibreux sont la production pathologique la plus commune de Tutérus, les conditions de leur genèse sont peu connues et leur étiologie ne contient que doutes et obscurité. Les statistiques incomplètes et insuffisantes jusqu'ici ne donnent de résultats définitifs ni pour la fréquence absolue ni pour la fréquence relative, suivant Tâge ou l'état de célibat ou de mariage. On n'a le plus souvent que les assertions contradictoires des pathologistes.

Dans une statistique de Malgaigne les âges suivants sont notés. Il n'y est question que des polypes utérins.

De 26 à 90 ans 4 \ Ages correspondaDt

80 à 40 30 I à ractivité utérine :

40 à 50 16 ) 40 malades.

Dupuytren, étudiant sur cinquante-sept malades l'âge auquel les premiers symptôn]ies se sont manifestés, a trouvé :

De 15 à 20 ans 1

ÎO à 29 10 \ Ages correspondant

30 à 89 19 I à ractivité utérine:

40 à 49 23 ) 52 malades.

60 et au delà 1

Si, comme l'observe M. Guyon (i), qui les a mises en regard, ces deux statistiques ne concordent pas sur tous les points, elles se ressemblent sur plusieurs. Sur cinquante et un malades, quarante appartiennent à la période utérine de la vie, et sur cinquante-sept, cinquante-deux se trouvent dans cette même période. Après la ménopause, les symptômes sont nuls ou s'atténuent ordinairement lorsque leur début avait précédé cette époque.

(1) loc.dt, p. 81, 32.

OONSmÉRATIONS SUR LES CORPS FIBRBUX DE L'UTÉRUS. 165

West, considérant aussi les symptômes, a obtenu pour les tumeurs flkeuses non pédiculées les résultats suivants :

3Q j^ ^Q jj j Age d'activité utérine :

40 à 50 ! ! ! *. '. ! *. .* .' .* 27 j ^^ malades.

De 79 ans 1

A Texception d'Aran (l),.qui admettait qu'un grand nombre de fibroïdes se rencontraient de vingt à trente ans et que leurs premiers symptômes s'observent même avant cet âge, les gynécologistes considèrent l'existence des corps fibreux dans Tutérus un fait rare avant trente ans. M** Boivin en a constaté chez des jeunes filles, mais ce sont des cas exceptionnels. Grnveilhier (*2) n'en a vu qu'un exemple. Chez une jeune fille de vingt-six ans, Tutérus était augmenté de volume par la tumeur qui arrivait à Tombilic. Bayle (3) n'en connaissait pas d'exemple chez les femmes au-dessous de trente ans. Sur cent femmes âgées de plus de trente-cinq ans, il en comptait au moins vingt qui présentaient ces tumeurs. Rokitansky (4) dit que c'est à peine si elles se montrent avant trente ans et que ce n'est qu'à quarante ans qu'elles sont plus fréquentes. Joh. Pr. Meckel ne les a pas rencontrées avant cinquante ans. «Chez les négresses, dit Gaillard-Thomas (5), c'est un fait digne d'être noté, que les tumeurs fibreuses sont si fréquentes, que quelques-uns les considèrent comme presque constantes après la trentième année, tandis qu'elles présentent très-rarement les affections cancéreuses de l'utérus. » On peut dire que les corps fibreux ne s'observent pas avant la puberté, qu'ils sont exceptionnels chez les jeunes filles et que leur développement a surtout lieu dans la seconde moitié de la vie.

Si, après la ménopause, les corps fibreux donnent assez rarement lieu à des symptômes qui les révèlent, ils n'en sont pas moins bien plus fréquents que ne l'indiquent les statistiques précédentes. C'est ce que démontreraient des statistiques qui s'appuieraient sur l'anatomie pathologique, au lieu de reposer sur la symptomatologie. On sait qu'après la ménopause, ces tumeurs participent, dans une certaine mesure, à l'atrophie que subit l'utérus. Les tumeurs multiples quelquefois que l'autopsie

(1) Loe. eU,, p. 86t.

(I) Anaiamiê ftalhologiquê ghiéralt^ t. III, p. 665.

(t) Didimmaif d§s sciences médicales, t. VII, p. 72, 73.

(4) Virchow, toc. d/., p. 842.

(I) loe. eU., p. 481.

lee DIS 00RP8 FIBRBUX DB L*UTÉRU8. g>

révèle se sont-elles toates fonnées à nne époque antérieure ^^ ^^ ^ pause? Il est probable, d'après le très-grand nombre de oes V'^"^ ^^^ rencontrées par hasard chez des vieilles femmes, que leur ^1^^%^ date de la période qui a suivi. ((Après Tépoque critique, éoritM. ^^^^^ t la fréquence des hystéromes augmente notablement, et je croi^ •^^ exagérer, en disant qu'à la Salpétrière le tiers environ des ^^^^ femmes sont atteintes de cette affection. » Cette proportion est ^^^ .^^ ment donnée pour ces mêmes malades par M. Gazalis (î), qui ne ^^f^ pas que les petits corps fibreux se produisant après la ménopause sol susceptibles de développement. ^y

L'influence du célibat indiquée par Bayle n*est rien moins que d^ montrée. Combattue par Dupuytren et par West à Taide de la statistique^ elle est reconnue par Joh. Fr. Meckel et d'autres observateurs qui s'ef^ rapportent à leurs impressions et à leurs souvenirs. Cruveilhier regar-^ dait l'infécondité comme prédisposant aux corps fibreux. Virchow (3), qui penche vers l'opinion de Bayle, observe avec raison que, pour démontrer que les vieilles filles sont plus prédisposées aux myftmes que les femmes qui ont accouché, la statistique devrait établir le rapport, d'un côté, des cas de myômes chez les vierges au nombre des vierges pris d'une façon absolue ; d'un autre côté, entre les cas de ces tumeurs chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants et le nombre des femmes n'ayant pas accouché, pris d'une manière absolue. En l'absence de ces éléments, si difiQciles à recueillir et à scruter, les opinions ne peuvent avoir qu'une valeur relative, et la question ne peut qu'ofErir des doutes et des incertitudes, à cause même de la fMquence de l'afTeotion.

La race ne semble pas sans influence sur la production des corps fibreux. La race noire présenterait une prédisposition remarquable, suivant les gynécologistes américains. Cette ciroonstanoe étiologique rappelée par Gaillard-Thomas (4) est confirmée par M. Rufz de Lavison (5) dans les termes suivants : <( La fréquence du polype utérin à la Martinique m'a fait penser qu'il y avait, dans le sang du nègre, quelque élément propre à la production des corps fibreux, ainsi que semblerait aussi le faire croire cet autre fait de la facilité des hypertrophies fibreuses de la peau à la suite des blessures et des heurts les plus légers. Quelques-uns de ces polypes se portaient du côté de la cavité abdominale ; d'autres ne

(1) Lac, cit., p. 365.

(2) Communication orale, (8) Loc* cit,, p. 848.

(4) Loc, cit., p. 488.

(5) Chronologie des maladies de Saint- Pierre {Martinique), p. loi. Paris, ISS».

sortaient pas de la cavité utérine, mais le plus grand nombre tombaient dans le vagin. » Le mème.auteur (i), frappé de cette fréquence dès les premiers temps de son exercice [chirurgical aux Antilles, s'exprimait ainsi : « Si je m'en rapportais à ce que j*ai.vu jusqu'ici, je croirais que les corps étrangers développés dans le tissu de Tutérus sont ici beaucoup plus fréquents que le cancer même de cet organe. » Cette prédisposition aux corps fibreux utérins des négresses et des mul&tresses n'est pas une condition liée au climat, mais un fait inhérent à la race. Ces oièmes femmes, après un séjour plus ou moins long dans les climats tempérés, y succombent parfois aux accidents amenés par les pol3rpes utérins. Un grand nombre d*entre elles sont affectées en effet de tumeurs Sbreuses dont le développement est rapide quelquefois. L'exemple suivant, que nous reproduisons d'après une note due à Tobligeance de II. Rufz de Lavison, montre l'évolution de la tumeur s'effectuant après seize ans de séjour et touche incidemment à des questions intéressantes au point de vue de Tétiologie et du traitement.

V* M..., mulâtresse, d'une forte constitution. Tint de la Martinique en France, Ters l'âge de trente ans. Bonne santé habituelle. Vers Tâge de quarante-six ans, elle eut des règles abondantes qui se prolongeaient quelquefois au-delà d'une semaine, mais qui ne pouTaient être considérées comme des pertes.

Ed i87i, elle fit une chute dans la rue, sur le ventre, et quelques mois après elle eonuDença à se plaindre de pesanteurs et de tiraillements dans le bas-Tentre, sans pi*il y eût augmentation de Técoulement menstruel. Comme elle avait une hernie oUnlicale de moyenne grosseur, ces sensations furent attribuées à la hernie, et ce B itti que lorsque, sur ses plaintes, je me décidai à l'examiner, que je reconnus l'abdomen, au-dessous de la tumeur herniaire ombilicale, une autre tumeur profonde intra-abdominale, presque sur la ligne médiane, dure et mobile, de

grosseur d'une grosse pomme. Je fis voir la malade à M. Boinet, qui pensa, ^Ksune moi, que la tumeur était un corps fibreux de l'utérus proéminent du côté de ^^idomen et qu'il n'y aurait pas lieu de songer à une opération.

^ tumeur continuait à augmenter et quelques mois après les membres inférieurs, ^ ptfoi abdominale, la région lombaire s'infiltraient; la respiration était pénible ; ^ digestion dilBcHe ; le décubitus dorsal impossible. C'est dans cet état que je fis ^^^la malade à M. Vemeuil, et à tout risque nous décidâmes qu'une ponction ^ploratrice était nécessaire. M. Verneuil enfonça un fort trocart jusqu'à la garde et prouva une grande résistance. Il ne sortit que quelques gouttes de sang. Par pré- *ntion je tins la malade couchée pendant trois jours et, loin d'éprouver aucun acci- ^t qui pût faire craindre quelque chose du côté du péritoine, elle se dit soulagée ^nçut quelque espoir de guérison. Cependant, comme les jours suivants l'infil-

'^) Noté sur le traitement des polypes de Vutérus par VexdsUm (Ga%, méd. de Paris, •*•«• série, t. VI, p. 426).

tration persistait, je fis sur les membres et sur Tabdomen des mouchetures sctrifiées; rinfiltration coula au dehors pendant cinq ou six semaines. La mabde prit une quarantaine de médecines Leroy, en raison de la confiance qu*on a dans ce purgatif dans les colonies. Puis je remplaçai les purgatifs par le Tîn diurétique de Trousseau.

Au bout de six mois Tinfiltration avait presque entièrement disparu ; la tumeur abdominale me semblait diminuer ; la malade paraissait aToir recouTré la santé, an grand étonnemcnt de tous ceux qui Pavaient vue aussi souffhmte. Mais au commencement de rhiver de 1872, à la suite d*une autre chute, rinfiltration recommença beaucoup plus rapidement que par le passé. La malade découragée se refusait aux scarifications, k la ponction et même aux purgatifs, qui Tavaient tant soulagée. L'embarras de la digestion, de la respiration et l'impossibilité de rester couchée furent plus pénibles que jamais. Il y eut un peu de délire dans les derniers jours et la mort survint en février 1873.

Dans ce cas, où le corps fibreux s'était développé dans la cavité abdominale, cor dition où Tintervention est si limitée, le fait de Tinnocuité de la ponction a quelque chose de remarquable. Non -seulement la ponction avec un fort trocart ne détermina aucun accident, mais elle fut le point de départ d*un grand soulagement et d'une apparence de guérison. La ponction dans la masse du corps fibreux, si elle avait été répétée, aurait-elle été une excitation à quelque travail de résorption ?

Nous ne nous arrêterons pas à interroger Thérédité, le tempérament, Tétat de santé antérieur, causes douteuses et mal connues. D'après Malgaigne, la menstruation n'offre le plus souvent que des conditions salissantes. Des règles abondantes et irrégulières précèdent, suivant d'autres observateurs, l'apparition des corps fibreux. La ménorrhagie ne seraitelle pas, dans ces cas, plutôt une conséquence morbide qu'une condition étiologique? Si la grossesse peut accélérer le développement de^ myômes préexistants, son action sur leur production première est moU^^ bien établie. Les femmes qui n'ont eu qu'une ou deux grossesses soO^ elles plus prédisposées que celles qui en ont eu un plus grand nombre ^ Cette influence défavorable de la multiparité, indiquée par Bayle, seU^' ble infirmée par une statistique de Dupuytren (I). Sur 5! fenmies affectées de corps fibreux se trouvaient 39 femmes mariées, dont la plupft^^ avaient eu plus de 3 enfants, un grand nombre plus de 5, et plusieux^ 7, 8 et 10.

(1) loe. eit,, p. SOI.