RAPPORTS DBS G0RP8 FIBREUX AVBG LA GROSSESSE

époque où rapplication de Tauscultation au diagnostic de la grossesse n était pas encore connue. Il s*agit d'une fenune de trente-cinq ans, mariée depuis deux ans, dont le ventre grossissait et les règles continuaient à Tenir périodiquement. La matrice remontait à quatre travers de doigt au-dessus du pubis; le col présentait un orifice rétréci. Le médecin crut à une grossesse, parce que les seins s'étaient gonflés, qu*il y avait eu des vomissements, ainsi qu'une augmentation de Tembonpoint, et que la sœur de la malade avait été menstruée irrégulièrement pendant les cinq ou six premiers mois de sa grossesse. Cette femme vécut jusqu'à cinqutmte ans sans trop d'accidents, et Bayle, qui en fit l'autopsie, trouva un corps fibreux plus gros que la tète d'un adulte situé dans la paroi postérieure de l'utérus.

En dépit de nos connaissances plus précises en diagnostic, des erreurs analogues sont encore possibles, tant les faits offrent parfois de singula* rites et tant la nature des tumeurs abdominales peut être difficile à préciser. Chez une dame de trente-six ans, multipare, ayant de la métrorriiagie et une tumeur résultant d'une hématocële périutérine, l'un de nous a vu deux chirurgiens expérimentés, Danyau et Michon, nier la grossesse, même sa possibilité, etrapporterle développement de la matrice i une tumeur fibreuse. Les symptômes de la grossesse ne tardèrent pas iêire évidents et l'accouchement se fit à terme dans les meilleures conditions. Si l'on peut méconneutre facilement une grossesse gémellaire, la coexistence du produit de la conception et d'une tumeur fibreuse offre de nonibreuses causes d'erreur ou des difficultés presque insurmontables.. Le moyen d'exploration qui constaterait le plus exactement la présence des hystéromes dans la cavité utérine, Tbystéromètre, est précisément eelui dont on ne peut se servir du moment que la grossesse peut être soupçonnée. Les déformations de l'utérus produites par les myômes exposent à des erreurs de diagnostic que l'autopsie démontre. Le docteur Simpson (I) rapporte qu'une dame, enceinte pour la première fois, fut considérée par son médecin comme ayant une grossesse extra-utérine à eaose de la forme peu ordinaire de l'abdomen. U y avait une tumeur fibreuse faisant saillie sur la paroi antérieure de la matrice. La dame mourut de péritonite la seconde semaine après son accouchement. Le oorps fibreux, dont le pédicule s'était rompu par le fait du retrait de l'utérus après l'accouchement, adhérait fortement au péritoine de la paroi antérieure de l'abdomen. Dans un cas observé par M, Stoltz, il y avait une grossesse tubaire; la tumeur qui oblitérait la cavité utérine avait mis obstacle à la descente de l'ovule.

()) Clinique obstétricale $1 gynécologique^ trad. par le docteur Ghantreuil, p. 187. 1874.

171 DBS G0RP8 FIBREUX DE L*UTÉRU8.

S*il n'est pas toujours facile de reconnaître les tumeurs soos-péritO' néales qui partent de la paroi postérieure de Tutérus, elles sont dm diagnostic autrement difficile lorsqu'elles coexistent avec la grossesse. Dans des conditions moins obscures un examen attentif et répété peut faire soupçonner plutôt qu'affîrmer la nature véritable des tumeurs. Sous ce rapport, l'observation suivante de Simpson (i) mérite d'ètie citée :

Une femme, mariée depuis dix ou douze ans, passa, sans aToir ses règles, den périodes menstruelles. Une très-^osse tumeur pelvienne commença'à se développer. Je la vis alors avec M. Dixon et le docteur Taylor. Nous constatâmes une trèfr-grosM et très-dure tumeur fibreuse de T utérus, et, au bas, sur le côté gauche et en t^snt, une portion élastique, molle, ayant beaucoup des caractères d'un kyste de 1 onire. On savait bien alors que des tumeurs fibreuses de T utérus et des hydrt^Msies molliloculaires de Tovaire coexistent quelquefois ; mais on ignorait qu'une autre espèce de collection kystique peut exister céte à côte avec les tumeurs fibreuses de ruténii. Dans ce cas, pourtant, la partie molle, fluctuante, n'était pas Tovaire, car elle ètiit située en avant de la tumeur dure de la matrice, tandis que l'ovaire affecté est ordinairement en arrière. Ce fait me conduisit à soupçonner une grossesse, peu probsblfl d'ailleurs, et à hasarder un diagnostic dans ce sens. Ce diagnostic se montra end. Le cœur fœtal s'entendit vers le cinquième mois et la grossesse arriva à son terne. Durant le travail, une portion de la tumeur combla en grande partie le détroit supérieur et l'enfant dut être extrait par la version. Il était mort-né. La mère se rétibfiC bien.

Certaines conditions augmentent encore les difficultés du diagnostic. Telle est la minceur de la paroi utérine qui laisse croire à une grossesse abdominale. Tandis que le segment de Torgane occupé par le corps fibreux reste inextensible, le tissu cède et s*amincit dans une autre po^ tion pour contenir le fœtus. La grossesse extra-utérine est parfois confondue avec une tumeur fibreuse et la méprise est plus ou moins aisée, selon les époques où Texamen s*est fait. A-t-il lieu avant que les broîts du cœur fœtal soient perceptibles, la grossesse abdominale peut être prise pour un corps fibreux. Est-il pratiqué après le neuvième moi», alors qu'après un commencement de travail toute manifestation du côté de l'utérus a cessé consécutivement à la mort du fœtus, Terreur auraeacore chance de se produire. Si elle n'est pas préjudiciable à la mère, il en est autrement si la grossesse extra-utérine est faussement diagnostiquée et que Tintervention chirurgicale soit jugée nécessaire. Dans un cas rapporté par Bricheteau (2), une tumeur fibreuse accompagnée i*^

(i) Loc. cit., p. 136.

(2) Sébileau, Des tumeurs fibreuses dans kurs rapports avec la grosssssê^ foeeev^ mail. Thèse de Paris, 1878, n» 418.

RAPPORTS t>B8 OÔRPd FIfiRfiUX AVfiO LA ÛR088E88B. 17S

bniit de souffle causa une déplorable erreur de diagnostic. Une femme chei laquelle on reconnut plusieurs signes de grossesse et qui présentait an brait de souffle très-manifeste dans la région occupée par la tumeur, fut soupçonnée de porter le produit d'une grossesse ovarique et la gastrotomie fut pratiquée. On ne trouva aucune trace de fœtus, mais bien un corps fibreux. La malade mourut le sixième jour.

Dans les grossesses compliquées de fibro-myômes, les difficultés du diagnostic tiennent aux modifications que la tumeur amène dans Tœuf et dans les parois utérines et à celles que la grossesse produit dans la tumeur. La concomitance des hystéromes et de la gravidité est un fait d observation dont il était intéressant de connaître la fréquence. La statistique de West (1), portant sur 96 femmes atteintes de tumeurs fibreuses, indique rinfluence que celles-ci exercent sur la fécondation. Sur ces 96 fenunes, il y en avait 82 mariées. De celles-ci 20 étaient stériles et les (Vautres avaient donné naissance à 124 enfants; 31 femmes sur 62 n'a- Taient eu chacune qu'une grossesse. 10 de ces grossesses n'étaient pas Tenues à terme, 5 femmes avaient donné naissance chacune à 3 enfants, 4 44 enfants, 3à5, là8, làOetl àll enfants. On peut tirer de ces cbiffires cette conclusion, que les tumeurs fibreuses diminuent le nombre des conceptions et augmentent celui des avortements.

Les corps fibreux n'entravent pas toujours l'évolution du fœtus ; leur influence sur la grossesse peut être légère ou même nulle. Si certaines femmes ont un peu de ménorrhagie, des douleurs de reins et des pesanteurs au bas-ventre, d'autres n'ont aucun symptôme insolite, aucune gêne de la miction et de la défécation, aucune sensation d'un corps étranger poussé vers la vulve. La grossesse suit son cours normal et c'est au moment de l'accouchement ou après la délivrance que le corps fibreux est reconnu. De nombreuses observations établissent ces faits, ainsi que nous aurons l'occasion de le voir dans la suite de ce travail. Il suffira, pour montrer que la tumeur fibreuse peut être méconnue jusqu'à la fin, de donner ici le résumé d'une observation de Deneux (2). Il s'agit d'une femme de trente ans, ayant déjà eu deux enfants et jouissant d'une bonne santé. Depuis la dernière couche, qui remontait à deux ans, l'abdomen était resté plus volumineux ; les menstrues étaient régulières, mais plus abondantes. A partir du mois de février 1829, il y eut des troubles dans cette fonction ; l'écoulement se suspendit et reparut à divers intervalles. Ces suppressions et des envies de vomir firent soupçonner une grossesse.

(1) UçimM iur la malaêiei d€$ femmêt. Traduction par M. Ch. Mauriae. Paris, i870. !■•••» MS pagea.

(t) imetlle française, lSi9, n» 3.

i74 DBS CORPS FIBREUX DB L*UTéRU8.

Le 31 mai eut lieu Texpulsion d'un fœtus. Le placenta ne put être extrait par l'accoucheur. Dans Taprès-midi, il fut expulsé naturellement et jeté avant que le médecin, alors absent, pût le voir. Malgré cette délivrance spontanée, Tutérus restait volumineux. Au bout de quelques jours passés avec des frissons, de la fièvre, des lochies fétides, un corps mollasse et charnu se présenta à la vulve. D'eneux, appelé auprès de la malade, reconnut un polype qu'il excisa après en avoir lié le pédicule. La femme ne survécut que deux heures à l'opération. L'autopsie découvrit les lésions de la métro-péritonite. La tumeur, du volume des deux poings, gangrenée à l'extérieur et irrégulière, était composée de tissu fibreux, criant sous le scalpel.

Si aucune complication ne trouble la grossesse dans un certain nombre de cas, dans d'autres, la présence et les modifications des corps fibreux constituent des obstacles qui déterminent l'avortemeut ou Taocouchement prématuré. Celui-ci serait de beaucoup plus rare que celuilà. Dans une petite statistique présentée par M. Sébileau dans sa thèse inaugurale et comprenant 13 observations complètes, on trouve, sur 47 grossesses, 14 avortements, i accouchement prématuré et 3i accouchements à terme. Les corps fibreux, surtout ceux qui sont pédicules, ne s'opposent pas généralement à l'évolution de la grossesse. Le fait curieux du docteur Pordham cité par M. Forget (I) suffirait à le prouver; c'est celui d'une femme qui, en dix ems de mariage, eut cinq accouchements d'enfants à terme, mort-nés. Chaque fois la tumeur sortait par la vulve poussée par le fœtus. Le pédicule était implanté sur la partie postérieuredu col utérin; le polype avait une autre insertion sur la paroi postérieure du vagin due à des adhérences cicatricielles. Loin d*ètre fatal lorsque la gestation se complique d'un hystérome, raroiieinent qui se produit dans ces circonstcmces est souvent suivi quelques mois après d'une grossesse arrivant à terme. Les cas sont rares où la présence de la tumeur constitue un obstacle absolu à l'évolution du fœtus comme dans le fait suivant. Il s'agit d'une dame sujette à des pertes et qui en cinq ans avait eu six avortements. A l'examen, un polype fiit trouvé, dont la base avait le volume d'une prune (1 pouce de diamètre). Il était facile de remonter à travers le col très-abaissé le long du pédicule, qui s'implantait dans la cavité de l'utérus. Dans l'année qui suivit l'examen, cette femme redevint enceinte et fit une huitième fausse couche dans le courant du troisième mois. Elle se fit opérer de son polj-pe par Dupuytren.

(i) B§chercK$t tur les corps fihnux considérés pendant la groisesiê $1 apréi wmtj \n BuVêtm de thérapeutique y 1846, t. XXX.

RAPPORTS DS8 CS0RP8 PtBRKUX AVIG LA GROSSESSE. 171

Suivant une observation de Boivin et Dugès , les corps fibreux compliquant la grossesse peuvent amener une complication pire que Tavortement. Chez une femme qui avait eu une fausse couche de six semaines, une tumeur est constatée à Thypogastre. Une deuxième grossesse a lieu; Tabdomen se développe énormément; les douleurs et la gène sont extrêmes et la malade succombe. A Tautopsie on trouve dans Futérus un fœtus de quatre mois et demi environ ; dans Tabdomen une énorme tumeur fibreuse, blanc-rougeâtre, lardacée, ramollie intérieurement. Quatre ou cinq autres tumeurs adhéraient en divers points de ruténis. Rappelons incidemment, à Toccasion de ce fait, qu un fœtus anide pourrait être confondu avec un corps fibreux. Dans un cas observé par M. Fallu, chez une jeune femme qui rendit, quatre jours après rtecouchement, une tumeur (ovalaire du volume du poing, M. Depaul crat à une monstruosité fœtale. La tumeur rosée, hérissée de filanents, offrait à la section deux cavités renfermant chacune un corps q^rique. Un de ces corps nageait au milieu d un liquide rosé. La timeur ne présentait ni vaisseaux, ni pédicule. Loin d'appartenir à un Bonstre anidien, poche cutanée renfermant des débris d'organes variables, elle formait, d'après Texamen microscopique de M. Robin, un ^ €orp8 fibreux type, multiloculaire, composé en grande partie de fibres i BQSculaires lisses, avec cloisonnements formés par du tissu conjonctif. n est intéressant d'étudier les conditions qui, dans les grossesses mipliquées de corps fibreux, déterminent les avortements. Cette con- I niasaoce rend compte de la fréquence de Faccouchement à terme et ^ la rareté de Taccouchement prématuré dans ces circonstances. Ce t^jet Dous semble encore plein d'obscurité et digne de nouvelles re- ^berehes. Rien de plus aisé à comprendre théoriquement que l'avorte- ■Kat sous l'influence des tumeurs fibreuses. Les réalités confirmentdtt les vues théoriques ? L'accord est loin de tODyonrs exister. Dans les <^ii*srvation8 le fait de l'avortement est simplement constaté. Les ^ithoA que le fœtus peut présenter, les altérations du placenta ne sont f^ recherchées. Quoi qu'il en soit, l'avortement est rapporté à deux Ptades causes : l'hémorrhagie et Tinextensibilité du tissu utérin, dans ks parties de l'organe où s'insère le corps fibreux. L'interruption de la (roisesse ne semble pas due à une cause mécanique, comme la comfvision directe exercée sur l'œuf par le myôme. Le fœtus peut, la plu- M du temps du moins, se soustraire à cette pression ; le dévelop* Hment de rutérus permettant au produit de la conception et à 1^ production pathologique de croître parallèlement jusqu'au terme de I^ grossesse. La complication de corps fibreux multiples et volumineux

476 DES 0OHP8 FIBRïUX DB L*UTiRUB.

n*empêche pas l'enfant d'arriver à un développement et à on poijs notables.

Ces conditions démontrées par de nombreux exemples sont en pleine évidence dans une observation intéressante publiée par M. Gaémot(l). n s'agit d'une femme de trente-neuf ans, se disant enceinte de Irait mois, entrée à Thôpital des Cliniques le 46 décembre i863 et qui présentait, outre les signes propres à une grossesse avancée, plusieurs tumeun appréciables par le palper et le toucher. Cette femme dont l'accoudiement, au commencement de janvier, fut pénible (on dut recourir à la version, dans le sommeil chloroformique) eut un enfant, né dans on état de mort apparente, et qui pesait 3 710 grammes. Après la délivrance, la matrice, quoique rétractée, resta volumineuse, inclinée à gauche et remontant jusqu'à 6 contimètres au-dessus de l^ombilie. L'accouchée, prise de variole, succomba à une péritonite généralisée. A Tautopsie Futérus, hérissé de corps fibreux de forme irrégulière, conservait un volume exagéré, mesurant i6 centimètres de large au nivean de rinsertion des trompes et %i de longueur du fond au museaa de tanche. La paroi antérieure était rendue très-convexe par un hystérome contenu dans son épaisseur et mis à découvert par Tincision. Cette tumeur, sensiblement sphérique, avait 10 centimètres de diamètre et proéminait dans la cavité. Elle était en voie de dégénérescence. A la jonction du corps et du col, en arrière et un peu à gauche, existait nne autre tumeur sphérique de 50 centimètres de diamètre, sous-péritonéalet sessile et ramollie dans ses couches supérieures. Il y avait un troi' sième hystérôme aplati, pédicule, ressemblant à un gésier de galli* nacé, cordiforme, à angles arrondis, émanant de Tutérus, en arrièP^ de la corne droite. Son pédicule très-aplati, plus large à ses deux i sertions qu'en son milieu, mesurait 4 centimètres et demi de long, tumeur avait 6 centimètres suivant Taxe du pédicule et 8 dans la Ai' rection opposée ; son épaisseur était de 3 centimètres. Elle avait d^^ adhérences anciennes avec la partie inférieure de TS iliaque. Sur 1^ face postérieure du corps, sur le fond et sur la face antérieure 3^^ Tutérus on reconnaissait seize autres tumeurs superficielles, sphériqn^^ et variant du volume d'un pois à celui d'un œuf d*hirondelle.

Ainsi, en dépit des conditions les plus défavorables, le tissu d'i>^^ utérus donnant origine à vingt tumeurs a pu se distendre pour logera»^ fœtus assez volumineux et a été susceptible d'une rétraction sufSsarml^ pour prévenir l'hémorrhagie si redoutable qui, dans des cas analogue»

(1) GaielU du hâpitauœy 1868, n« Al.

RAPPORTS DBS CORPS FIBREUX AVEC LA GROSSESSE. i77

succède souvent à la délivrance. Cette distension peut même se faire aux dépens du tissu du col. Dans une observation d'Outrepont (1), Taulopsie d*une femme morte d'hémorrhagie utérine après Taccouchement fit découvrir trois corps fibreux qui occupaient le fond de Tutérus. Ces tumeurs s'étaient opposées au développement du fond de Torgane et Tenfant n'avait eu une place suffisante que grâce au tiraillement et à ramincissement excessif des parois du col. Cet amincissement, en rendant la poche utérine fluctuante, expose à des erreurs de diagnostic, ï. Guyon (2) rapporte dans sa thèse que Huguier citait un fait où, sans le ballottement qu*il perçut, on songeait déjà à la ponction d'une hydropisie enkystée qui n'était autre qu'une grossesse compliquée de corps fibreux. Nous verrons plus loin que, par suite d'altérations survenues dans son tissu par le fait de la grossesse, la tumeur fibreuse peut offrir aussi une fluctuation apparente qui expose à la confondre lîec un kyste.

Dans les grossesses compliquées de corps fibreux, l'avortement est rapporté à une hémorrhagie utérine provoquée par la tumeur, hémorrhagie unique ou répétée qui décolle le placenta. Cette cause, la plus fréquente sans doute, peut être mise en jeu par le défaut de dilatation, empêchée par la présence des hystéromes soit dans les parois mêmes de l'organe, soit dans l'excavation du bassin. M. Forget(3), en considérant la marche du développement de l'utérus gravide, montre que la théorie, en l'absence de faits matériellement observés, pourrait établir qu'il existe entre l'époque où se fera l'avortement et le siège des corps fibreux sur telle portion de l'utérus ou sur telle autre un rapport plus que vraisemblable. « Ainsi il est rationnel de prévoir, dit-il, que si les corps fibreux occupent le fond et toute la zone supérieure qui se prête d'abord à l'ampliation, l'avortement aura lieu dans les premiers mois, et qu'il ne se fera que plus tard si c'est la zone inférieure ou la portion de l'utérus voisine de son col qui rencontre dans la présence de ces corps un obstacle suffisant pour que sa dilatation ne puisse s'opérer. » L'utérus, on le sait, se développe jusqu'au sixième mois à peu près exclusivement aux dépens de sa partie supérieure et de son fond, et ce n'est que dans les trois derniers mois que les fibres du tiers inférieur participent à l'ampliation de l'organe. Les faits viennent dans une certaine mesure justifier la théorie, en montrant que le siège des corps fibreux n'est pas sans influence sur les époques où la grossesse s'interrompt.

(1) archives de médecine, novembre 1830.

(9) Des iumeurs fibreuses de l'utérus. Thèse d'agrégation, Paris, 1860.

(S) Loc. cit., mémoire cité.

DEMAHQUAY ET SAIMT-VEL. 12

D'aprèâ un relevé do treize observations fait par M. Sebileau dani 8a thèse, les tumeurs du coi et surtout ceiies de la lèvre postérieure donnent plus souvent lieu à un accouchement prématuré (sept mois, sept mois et demi) qu'à un avortement, et celles qui siègent sur les portion» antérieure et postérieure et sur le fond de Tutérus semblent provoquer plutôt Tavortement au deuxième ou au troisième mois. Il résulte en outre de ces observations que, lorsque la grossesse a dépassé le terme de sept mois et demi dans le premier cas, de trois dans le deuxième, elle arrive en général au terme. 11 convient néanmoins, pour ne pai exagérer Timportance de celle relation, de se rappeler que, relativement au nombre des accouchements à terme, les avortements sont assez rares, et qu'en dépit des corps fibreux, la grossesse parcourt souvent ses différentes périodes.

Kavorlement reconnaît peut-être d'autres causes plus complexes que rinextcnsibilité du tissu utérin et les hémorrhagies produites par la rupture des vaisseaux utéro-placentaires. On a trouvé dans certains cas le sang nettement circonscrit en foyers multiples et réguliers. La répétition de ces hémorrhagies décolle plusieurs lobes du placenta ei détermine nécessairement l'avortement. Celui-ci est d'autant plus à redouter que la tumeur fibreuse est plus apte, par son volume, par sa consistance restant invariable, par le siège qu'elle occupe et la situa* tion qu'elle peut prendre en dehors de l'utérus, à s'opposer k rexpan-* sion nécessitée par le développement de l'œuf. En général les corp^ fibreux sessiles ou interstitiels du corps utérin sont les moins redouta^^ blés. Proéminant moins d'ordinaire que les polypes dans la cavité utérine, ils participent davantage aux modifications que les parois, l'organe éprouvent, toutes circonstances favorables à la grossesse, plus, les tumeurs qui se rapprochent de la partie supérieure, celles d**^ fond et même celles de la face antérieure de la matrice, peuvent r^" monter avec elle, franchir le détroit supérieur et n'opposer d'obstacl-^ ni à la grossesse ni à l'accouchement. Les hystéromes du col, soaver^'^ causes de dystocie, ont en général peu d'influence sur l'avortement. ll-*^ détermineraient plutôt, ce qui est rare d'ailleurs, raccouchement pn^"" mature, accident plus à craindre lorsqu'ils sont sessiles ou intersti'' tiels, que lorsqu'ils sont pédicules. Los corps fibreux sous-péritonéau^&< isolés des parois utérines, ne suivent guère la marche de la grossofltri < et retentissent peu sur elle. Cependant, lorsqu'ils sont pédicules, IbmmT gravité devient tout autre. Ils peuvent alors plonger dans l'excavation pelvienne, y rester enclavés comme les tumeurs du segment inférieW et celles du col et, en empêchant le déplacement et la dilatation de