RAPPORTS DBS CORPS FIBREUX AVEC LA GROSSESSE

tenant au tissu utérin par un pédicule large de deux doigts et très-court. La tumeur incisée est blanchâtre, son tissu est résistant. Le scalpel détache dans certains points une pulpe visqueuse et blanche. Certains hystéromes peuvent présenter une autre disposition qui expose à des erreurs de diagnostic à cause de la fluctuation particulière que l'examen rencontre. Chez une femme de quarante et un ans, morte à l'hôpital des Cliniques, après avoir accouché d'un fœtus de quatre mois et dont l'observation intéressante a été recueillie par M. E. Bourdon (1), un coq>5 fibreux sous-péritonéal considérable remplissait la cavité abdominale et tenait au fond de l'utérus par un pédicule gros comme le poing. Cette tumeur était un type de corps fibreux, d'une dureté considérable, et criant sous le scalpel. Elle présentait des cavités irrégulières plus ou moins cloisonnées par des tractus cellulo-fîbreux, sans membrane limitante distincte, à parois constituées par le tissu de l'hystérome infiltré par le liquide visqueux et brunâtre qui remplit les kystes. Ces kystes sont en grand nombre ; leur volume varie depuis la grosseur d'une noisette jusqu'à celle d'un œuf de poule; ils forment quelquesunes des bosselures visibles sur la face antérieure de la tumeur, bosselures nettement fluctuantes, mais à parois assez épaisses. Au microscope on constate que la tumeur est constituée par un feutrage de fibres du tissu conjonctif entre-croisées d'une manière inextricable et par des fibres musculaires lisses. La corne droite de l'utérus contenait trois corps fibreux interstitiels. Les trois ailerons du ligament large gauche renfermaient quelques kystes gros comme des pois, et un chapelet de kystes plus ou moms volumineux, compris entre les deux lames du ligament large, formait un cordon qui remontait dans la fosse iliaque et dans le flanc jusqu'au rein gauche, en passant sous le corps fibreux.

Nous avons rapporté ce fait, où des altérations aussi caractérisées se rencontrent avec la présence d'un fœtus de quatre mois, pour montrer que la grossesse, loin de déterminer lë^ modifications pathologiques des tumeurs fibreuses, n'est quelquefois qu'un fait concomitant. Ces exemples de ramollissement central, périphérique ou par places, nous laissent dans l'ignorance des causes qui déterminent ces difl'érences. Le ramollissement par places'peut être la source d'erreurs de diagnostic, ainsi que le remarque M. Guéniot (2), si la tumeur fibreuse est mobile. Une sensation différente peut être perçue à chaque toucher, une partie molle se présentant un jour, une partie dure un autre jour, et deux médecins qui feraient un examen à des moments différents seraient

(1) BuUtlin d« la Société analomique d$ Paris, 1873, t. VI, p. 832. (t) BuUetin d$ la Société analomique d$ PariSy 1868, t. XIII, p. 189.

exposés à une divergence complète d'opinion. Llncertitade du diagnostic provient encore de ce que cette différence des sensationB données par le toucher se constate dans certaines grossesses extra-utérines, comme dans une observation recueillie par M. Gadaud (1), où tant6t la tumeur était dure et offrait des points très-résistants, tantôt paraisMit moins dure et pouvait être prise pour une masse indurée de matières fécales ou pour une tumeur fibreuse, tantôt enfin était molle comme une tumeur liquide peu distendue. Dans un cas semblable, une condition inhérente à Tespèce des tumeurs pourrait rectifier le diagnostic. Tandis que les parties dures dans la grossesse extra-utérine forment des saillies anguleuses, constituées qu'elles sont par des os ; dans les tumeurs fibreuses elles sont toujours arrondies.

En résumé, les corps fibreux, sous Tinfluence de la grossesse, peuvent subir des modifications qui en altèrent Taspect et la structure. Ces changements ne sont pas constants, comme le prouvent des observations où les tumeurs avaient leur apparence et leur dureté' ordinaires. Le ramollissement est partiel ou total , périphérique ou central , tantôt superficiel et consistant en un simple assouplissement du tissu, tant6t profond et rappelant la mollesse de Tencéphaiolde. Les tumeurs fibrensaa subissent des altérations encore plus profondes qui en amènent la transformation purulente ou la désagrégation « comme lorsque la gangrèiào envahit leur tissu. Ces altérations, en raison des modifications imprimées par la gestation à Tulérus, s'étendent à son tissu, retentissent sa r le péritoine et déterminent des métro-péritonites mortelles. Nous avon» déjà décrit ces états pathologiques des corps fibreux et des parois utérines. Nous les retrouverons en parlant des complications que les hyBtéromes apportent à raccouchemcnt. Ils appartiennent plutôt à la ptrturition et aux suites de couches qu'à la gestation. Ces altérations peuvent commencer et se prononcer dans le cours de la grossesse; ma** leurs graves conséquences se montrent d'ordinaire à l'accouchement ou peu de temps après. Les terminaisons par suppuration et par gangrèo* rencontrent alors les conditions les plus favorables pour se produire.

La coexistence d'un ou de plusieurs corps fibreux avec le fœtus est **^ fait en général fâcheux. Si la tumeur n'entrave parfois pas le dévelop' pement de l'utérus et permet raccouchement à terme spontané, e^*^ occasionne dans d'autres cas des accidents sérieux, et par son volume ^* par sa situation elle peut déterminer l'avortement, l'accouchement pfé*^ mature ou être une cause de dystocie par les mauvaises présentatipii^

(1) Bulletin de la Sociéié anatomique, 1808, t. XIIIi p. 188.

anxcpielles elle dispose et par Tobstacle qu'elle constitue et qui reste infrEuichissabre dans certaines conditions. Assez rarement le médecin est appelé à reconnaître longtemps d'avance une grossesse compliquée de corps fibreux. Lorsque ce diagnostic est posé, les plus graves questions surgissent. La conduite à suivre se résume à Tabstention ou à l'intervention. Différente selon les circonstances des cas particuliers, elle ne saurait être tracée d'avance. Dans quels cas est-il plus prudent de s'abstenir? Dans quelles circonstances vaut-il mieux différer d'intervenir jusqu'au moment de l'accouchement? Est-on autorisé à agir pendant la grossesse contre l'obstacle formé par un polype fibreux ou par une tumeur interstitielle? Quelles conditions autorisent à intervenir au profit delà mère en provoquant l'avortement? Ces questions délicates et difficiles seront mieux comprises après que nous aurons exposé les complications que les corps fibreux apportent à l'accouchement et les accidents qu'Us causent après la délivrance. En conséquence, nous traiterons dans un même chapitre de leurs indications thérapeutiques pendant la grossesse, au moment de l'accouchement et de la délivrance «et dans les jours qui suivent.

ARTICLE IL

DE l'influence DES CORPS FIBREUX SUR L' ACCOUCHEMENT, LA DiLIVnANCE