IT LES SUITES DE COUCHES

Les corps fibreux interstitiels ou pédicules tantôt s'opposent à la grossesse, tantôt la laissent arriver à terme. Dans certaines circonstances ils ne nuisent pas à l'accouchement ; dans d'autres ils créent à ce moment les plus graves périls pour la mère et pour l'enfant ; ils peuvent gêner la délivrance et déterminer des hémorrhagies et d'autres accidents consécutifs. Il est intéressant de rechercher les conditions qui permettent des résultats aussi divers. Le fait de raccouchcment spontané, malgré la présence de corps fibreux volumineux, est établi par des exemples nombreux. L'influence du siège de la tumeur est très-grande sur la parturition. Les corps fibreux intcrsilitiels qui proéminent vers labdomen ou qui se pédiculisrnt vers le péritoine n'empêchent ni la grossesse ni l'expulsion du fœtus, à moins qu'ils n'arrivent à occuper l'excavation pelvienne. Quelquefois même dans ce cas ils remontent dans la cavité abdominale à mesure que l'utérus tend à s'y développer, te tumeurs sous-péritonéales, lorsqu'elles sont sessiles, n'entravent l'accoochement que si elles siègent en arrière sur le segment inférieur

du corps OU à la jonction de celui-ci et du col. Celles de la portion supérieure de la paroi postérieure, celles du fond et celles de la face antérieure peuvent remonter avec l'utérus et franchir le détroit supérieur. Les tumeurs qui, par le fait de leur voisinage ou de la longueur de leur pédicule, se développent dans Texcavation, n^apportent pas toujours un obstacle absolu à la parturition.

Ces propositions reposent sur des observations où tantôt Taccouchement a été spontané, tantôt a nécessité Tintervention. Tel est le fait de M. Thirion(l), où l'opération césarienne était décidée quand le refoulement artificiel de la tumeur permit à la tête de s'engager. L*enfant était vivant. Il y eut une déchirure du col. La femme guérit. Tel est encore l'accouchement, heureux pour la mère et pour Tenfant, dont M. Guéniot (2) a publié l'observation. L'opération césarienne était jugée presque inévitable. Evolution spontanée de la tumeur, présentation de la tête. Application de forceps. Au lieu de multiplier ces citations, nous reproduisons une communication de M. A. Blot (3) à la Société de chirurgie, dans la séance du iO février 1869, montrant le mécanisme qui permet l'accouchement avec des tumeurs péri-utérines douées d'une certaine mobilité dans l'excavation pelvienne.

« M. Huguier nous appela, M. Pajot et moi, rapporte M. Blot, auprès de madame B..., une de ses clientes, en décembre 1867, pour décider de la conduite à tenir.

« Cette dame, âgée de trente à trente-cinq ans, primipare, arrivée au septième mois de sa grossesse, porte environ une douzaine de tumeurs fibreuses, qu'on sent à travers les parois abdominales. L'une de ces tumeurs remplit complètement l'excavation pelvienne, où elle est enclavée, sans qu'on puisse la faire mouvoir. Le col de l'utérus est aplati entre la symphyse du pubis et la tumeur.

« 11 s'agissait de savoir ce qu'il convenait de faire et M. Huguier nous consultait surtout sur l'opportunité de provoquer l'accouchemeht prématuré. M. Pajot et moi, nous pensâmes que, dans l'état où étaient les choses, il n'y avait qu'à attendre les modifications que l'évolution naturelle de l'utérus amènerait dans cet organe et dans les tumeurs qui lui étaient appenducs.

« Trois semaines plus tard, réunis de nouveau en consultation, nous pûmes constater tous trois que, par suite du développement naturel

(1) Ingleby Edinb. Joum., 1836, p. 174 (Lambert. Thèses de Paris, 1870, n» 268 : Dêt grossessei compliquent de myômes utérins), (5) Gazette des hôpitaux de Paris, 1868, n» 67. (8) Gautie des hôpitaux, 1869, n» 88.

de ratérus et de son ascension dans la cavité abdominale, la tumeur contenue dans Texcavation pelvienne était remontée et avait dégagé cette cavité assez pour que le doigt introduit dans le vagin pût atteindre et sentir netten>ent une petite portion de la tête fœtale. Dans ces conditions, il ne pouvait plus rester de doute sur la conduite à tenir ; on s'en tint à Texpectation.

« Le 28 février 1868, à une heure du matin, le travail commença ; la portion de la tête accessible au doigt a beaucoup augmenté ; le travail marche naturellement ^t les contractions utérines ont pour effet d'éloigner de plus en plus la tumeur de Texcavation et de la dégager. Après la rupture des membranes, la tête vient s'appliquer au détroit supérieur ; la tumeur remonte toujours, mais lentement, et comme les bat; iements du cœur fœtal semblent perdre un peu de leur force et de leur régularité, j'applique le forceps et, sans trop de difficulté, j'extrais un enfant vivant. Depuis cette époque, j'ai revu plusieurs fois la mère et l'enfant dont la santé est bonne, n

Un mécanisme analogue rend compte de la spontanéité de l'accouehement dans des cas où la complication de corps fibreux intra-utérins semblait s'y opposer absolument. Avec ces tumeurs de la cavité de l'uténis l'obstacle résulte bien moins de leur volume que du siège qu'elles occupent. Tandis qu'un myôme volumineux du fond de la cavité, s'il a permis l'évolution de l'œuf, n'empêchera pas son expulsion, «n myôme médiocre du col, sessile ou attaché à un court pédicule, ^8 influence sur la gestation, gênera la parturition. Cet obstacle n'est pas insurmontable ; il peut céder ou disparaître par le fait du travail, alors même qu'il est formé par une grosse tumeur. Levrct (1) cite à l'appui trois observations. Dans l'une, la tumeur, qu'on prenait pour un renversement de la matrice, avait paru avant la sortie de l'enfant. Dans lântre, la présence d'un corps charnu dans le vagin n'avait pas empêché la conception. Cette tumeur, après avoir disparu pendant la grossesse, fut retrouvée, après l'accouchement à terme, un peu augn»entée de volume. Dans la troisième, une femme de quarante-huit wis portait une tumeur grosse à peu près comme une bouteille de pinte, mesure de Paris, dont la partie inférieure pendait entre les cuisses, landis que le col paraissait attaché à la circonférence de l'orifice de la inatrice. Cette tumeur, qui avait paru des années auparavant à la suite d'une couche heureuse, subissait des alternatives de chute et de réduction. Pendant le cours d'une seconde grossesse elle ne se présenta pas,

(1) Mémoire sur toj polypes ds la mairies si du vagin, in Hiém.de VAcad. ds c/itr., in-4«, t- m, p. 545, 546.

190 DBS CORPS FIBREUX DB UUTâRUS.

mais elle reparut après les couches et fut détachée sans accident, par la ligature, à THôtel-Dieu. Ces trois observations prouvent, comme le remarque Levret, que des tumeurs polypeusos d*un volume considé* rable, qui avaient pris origine des parois intérieures de la matrice el avaient franchi totalement ou en partie Voriflce do cet organe, n'ont pas empêche la concc[)tion, n'ont pas nui au développement du fœtus et n'ont même pas accéléré le terme de Taccouchement.

La possibilité de Taccouchement, dans les cas de grossesse compliquée de fibromyômes du col ou du voisinage de ^'orifice cervico-utérin, . démontrée également par d'autres faits, il reste à étudier les conditions et le mécanisme qui permettent l'engagement et le dégagement du fœtus. Si, pour ces deux temps, la longueur du pédicule des tumeurs sous-péritonéales, en les laissant quelquefois plonger dans TexcavatioD pelvienne, est une circonstance défavorable, elle devient au contraire une condition favorable avec les polypes fibi^ux intra-utérins. U s*opère alors l'inverse de ce qui s'offrait dans les cas de Levret. La tumeur, au lieu de rentrer dans l'utérus pour n'en ressortir qu'après l'aceouchement, cède aux contractions de l'organe et par rallongement da son pédicule sort de l'orifice utérin avant que le fœtus s'y présente. L'engagement et le dégagement de la tète ne sont plus arrêtés par le polype et se font au-dessus de lui. Il ne manque pas d'exemples à l'appû de ce fait. Dans son mémoii^ M. Forget(i) oite l'observation du doG— teur Pordham. Il s'agit d'une femme qui en dix ans de mariage avait eu cinq enfants mort-nés« A chaque accouchement sortait de la volve un polype volumineux poussé par le fœtus, Ramsbottam (3), chei une femme en couches, trouva une tumeur du volume d'un œuf d'oie paa*" dante dans le vagin. C'était un corps fibreux dont le pédicule s'insérait au-dessus du col à la paroi interne de l'utérus^ La dilatation s'op^i^ rapidement, les membranes se rompirent, et en moins d'une heure la tète, violemment poussée par les contractions, chassa le corps du polype ^ l'extérieur de la vulve et se dégagea.

La longueur du pédicule des polypes peut dans certains cas permettra une manœuvre qui favorise l'accouchement. La tumeur est repovi^s^ et maintenue au-dessus du détroit supérieur, tandis quelatêtes'eag^S^ dans l'excavation. Le plus ordinairement le polype, poussé par latê^^* tend à franchir l'orifice vaginal et à soiiir de la vulve. Cette propute»^^ du polype peut devenir l'occasion de sa cure spontanée, conouotte àO'^

(1 ) Bulletin de thérapeutique, t. XXX, 1846 (Recherches sur l$s corps fibreux pendant grossesse et après l'occouchenienl)»

(2) Practical Obs. on Midwifery, t. II, p. 478.

INFLUENCE 0B8 GORPS FIBHEUX SUR L'AQOOUGHEMENT. 191

le eas de Paul Dubois rapporté par Marchai de Galvi (1). Chez une femme grosse, Dubois se proposait de lier un polype fibreux inséré sur le eol. An retour d*un voyage, il apprit qu'elle avait eu une fausse eouobe et que le polype avait été expulsé. G*est lorsque le pédicule est grêle et ramolli que les efforts de Taccouchement en causent la rupture et Texpulsioa de la tumeur. Ce résultat naturel peut être artificiellement obtenu par Tintervention du chirurgien, comme dans les deu)^ observations suivantes. Après un travail de vingt-quatre heuies et Técoulement des eaux chez une primipare de trente ans, la sage-femme constata dans le vagin une tumeur considérable. Van Dœvercn reconnut qu'elle était lisse, dure, grosse comme la tête d'un enfant nouveauné, qu'elle diminuait en se rapprochant de l'orifice utérin et offrait un pédiciile de i pouce et demi d'épaisseur à peu près. A cause de la mollesse de ce pédicule il se décida à tordre et à arracher le polype. La main introduite dans le vagin, il embrassa avec plusieurs doigts le pédicule et à Taide de tractions et de torsions ménagées réussit à l'enlever. La tumeur pesait 1 livre et demie. La télé descendit bientôt, et l'accouchement se termina le soir. L'enfant présentait quelques traces de putréfaction.

Le second fait, observé par Merriman (2), montre le corps fibreux ehassé de la cavité utérine, dans le cours même de la grossesse. Une femme de trente-cinq ans, sujette, depuis une fausse couche arrivée quelques mois. auparavant, à des écoulements abondants et quelquefois à des pertes, s'inquiétait, non sans raison, dans le nouvel état de grossesse où elle se trouvait, du retour fréquent de ces hémorrhagies. Au huitième mois elle sentit dans des efi'orts de défécation qu'un corps étranger traversait la vulve. Merriman reconnut un polype dont le pédicule, épais de 1 pouce, était fixé en dedans de l'orifice du côté droit. La tumeur fut réduite. Le lendemain il lia le pédicule après avoir attiré le polype au dehors, le réduisit de nouveau, puis deux fois de deux jours en deux jours resserra le fil. Quelques heures après la der^ nière constriction, la tumeur se détacha. Les suites de Topération furent heureuses. L'état général s'améliora, et, un mois après, l'accouchement fut prompt et facile.

L'aecouchemient peut se faire aussi avec les tumeurs fibreuses largement implantées au voisinage du col ou sur le col lui-même, si, pendant que la partie fœtale s'engage, la tumeur s'en éloigne. Ce mécanisme

(1) Observationi et Hemarquês sur la cure spontanée des polypes {Annales de la chirurgie framçaUt el étrangère, 1843, t. VI H, p. 568).

(2) Journal de chirurgie de Malgaigne, 184 G.

19t DES CORPS FIBREUX DE LUTÉRU8.

s'explique, selon M. Depaul (i), par la contraction des fibres utérines. [)uv chez une femme enceinte et par suite de la présence d'un corps fibreux à large base et voisin du col, celui-ci s'incline en arrière, du côté opposé à la tumeur, cette inclinaison qui retarde Taccouchement peut changer par la rupture des membranes. Après Técoulement des eaux, le col se reporte en avant, Torifice s'élargit, et tandis que le fœtus s'abaisse, la tumeur remonte avec la partie antérieure de l'utérus vers la cavité abdominale. C'est la contraction des fibres longitudinales qui produit ce mouvement ascensionnel. Par un mécanisme analogue, le myôme, descendu plus bas que le col, s'éloigne après la rupture des membranes de la partie fœtale qui s'engage. C'est par cette mobilité, aidée par le ramollissement de la tumeur, que s'explique raccouchement dans des conditions où il semblait impossible, comme dans le cas cité par M. Guéniot (2), où il eut lieu spontanément, alors que l'opération césarienne était résolue. Suivant M. Depaul il y aurait moins à compter sur le ramollissement de ces tumeurs que sur leur déplacement, facilité dans une certaine mesure par la rupture des membranes ai l'écoulement des eaux.

Ce déplacement ne figure plus au nombre des conditions favorable» avec c(»rtains myômes sessiles du col, qui non-seulement ne changent pas de position, mais restent constamment dans la lumière derorifice?, quelle (jue soit l'étendue de la dilatation. Comme l'accouchement spontané se produit encore, il ne peut s'expliquer alors que par l'assoupli»ï^ement de la tumeur, qui en permet l'efTacement relatif, et par la dilatation excentrique du col. Une observation de Smellie (3) rend bien compte de ce mécanisme.

« L'un 1774, une sage-femme crut reconnaître chez une primipare une tête d'enfant engagée dans le vagin. Après quelques douleurs elle vit que ce corps se portait sur un des côtés du bassin, tandis que les m(îmbranes venaient s'appuyer sur l'autre. Le travail se termina paf lu naissance d'un enfant peu développé. Quelques mois après on fit 1* ligature du polype, qui s'insérait au col de l'utérus. »

(](; fait, remarque M. Lambert, qui le rapporte dans sa thèse» montre, en outre du ramollissement, la possibilité pour ces tumeurs» qui sr trouvcMit situées très-bas, de se loger du côté des parties les moins résistantes du détroit inférieur. Bien que la dilatation du col soit (îxccmtriqucî et que la tumeur reste en rapport avec l'orifice, «l^*

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, iSùS, 2« sér., t. IX, p. 213 et suiv.

(i) liulletin de la Société de chirurgie, 1868, t. IX. <- Gazette des hôpitaux, 1868, n* ^'^'

(a) Trealise on àlidwifery, 1778, t. II, p. 829.

n*eii subit pas moins un certain mouvement latéral qui Téloigne du fœtas. M. Tamier(i) a rapporté une observation où le ramollissement seul du myôme a permis raccouchement. La tumeur fibreuse qui s*était développée dans le col et dans le segment inférieur du corps pénétrait dans l^excavation et la remplissait à moitié. Elle s'assouplit au moment de Taccoucbement. La présentation eut lieu par le siège ; Tenfant était TÎvant.

Dans une note publiée par M. le docteur Charrier (S), sur un cas de tameurs fibreuses provoquant le travail et faisant obstacle à la sortie du fœtus, raccouchement put également se faire consécutivement au ramollissement des myômes. La malade, âgée de vingt- six ans, avait eu trois couches heureuses ; enceinte pour la quatrième fois à la fin du mois d^août 1S73, elle devait accoucher vers la fin de mai 1874. En décembre l'utérus semblait développé comme à quatre mois de grossesse. Il était abaissé et dévié et il existait une leucorrhée considérable, incolore et inodore. Vers la fin de décembre, les mouvements actifs du fœlus sont perçus et des douleurs expulsives se prononcent. M. Charrier constate Texistence d'une tumeur plus grosse qu'un œuf de dinde, hisant safllie dans le vagin. Sa base d'implantation ainsi que Torifice du col ne peuvent être trouvés. En janvier Taccroissement de la tumeur était tel que la malade ne pouvait plus marcher. Le 26 février, après ttne hémorrhagie assez abondante accompagnée de douleurs expultrices, on trouve entre les lèvres de la vulve, la distendant, une tumeur comparable à un œuf d'autruche, dure, résistante, d'aspect fibreux. Le doigt la contourne difficilement, sans en reconnaître l'insertion. M. F. Guyon, consulté le !•' mars, songe à l'énucléation du myôme; mais, comme Hémorrhagie ne s'est pas renouvelée, l'opération est ajournée. L'obserulion contient deux particularités intéressantes : la constatation d'un commencement de ramollissement à la base de la tumeur le 8 mars et l'arrêt des douleurs expultrices sous l'influence du laudanum en lavement à la dose de 20 gouttes matin et soir avec 2 grammes de chloral. La suspension du travail était ainsi maintenue pour permettre à la tumeur d'arriver à se ramollir assez pour être déprimée par le fœtus à sa sortie. En même temps des injections désinfectantes étaient dirigées contre Técoulement devenu très-fétide.

Après des alternatives marquées par des hémorrhagies et des symptômes péritonéaux, la malade arrive au vingt et unième jour, où tout traitement anti-abortif est abandonné. La tumeur était tellement ramollie qu'elle

(1) Cazeaux, Traité des accouchements, par S. Tarnier, 7« édit., p. 714. i867. (8) Armalês de gynécologie, t. III, p. 110. Févripr Î875.

DRMARQUAY ET SAINT- VF.I» 13

86 laissait déprimer de moitié. Les douleurs expultrioes se déclarent, et le 22, vingt-huit heures après la cessation du chloral associé au laudanum, un fœtus de sept mois est expulsé vivant; il meurt douze heures après. Après la délivrance une partie de la tumeur, flasque et fétide, pendante entre les grandes lèvres, est réséquée avec des ciseaux (42 centimètres de long sur 9 de large et 6 de hauteur). La partie supérieure de la tumeur est détachée le 23 sans efforts, sans hémorrhagie, par une légère traction (10 centimètres de long sur 4 d'épaisseur). Le i5, à la suite d'une tranchée utérine, la malade rend une tumeur aplatie, grosse comme un œuf de poule. Le 20, une troisième tumeur, de même nature et de même grosseur, est encore rendue spontanément à la suite d'une légère contraction utérine. Cette observation, intéressante à plus d'un titre, est un exemple frappant de la possibilité de Taccouchement par le fait du ramollissement du myôme. La connaissance de cette circonstance a même permis de retarder Texpulsion du fœtus jusqu'à ce que la tumeur devînt assez dépressible pour son passage.

Une très-intéressante observation de M. Guéniot (i), bien qu'elle appartienne aux cas de dystociè les plus graves, montre jusqu'où peut aller l'effort naturel qui tend à amener l'expulsion du fœtus. Dans ce cas, fatal pour la mère et pour l'enfant, qui fut spontanément expulsé deux heures après la perforation du crâne, la particularité importante, c'est l'impression d'un polype fibreux dans l'épaisseur de la paroi œdématiée du col, impression qui causa une erreur du diagnostic, en dissimulant pendant le travail le caractère pédicule de le tumeur et en donnant à celle-ci l'apparence d'un myôme interstitiel. Cette tumeur gphérique, d'un diamètre de 8 centimètres et d'une circonférence de 2t>, avait un pédicule aplati, large de 7 centimètres et long de 3, s'insérant à la partie inférieure du corps de l'utérus, sur la £aoe interne de la paroi postéro-latérale gauche. L'exploration permettait de reconnaître un corps fibreux, d'en constater le volume, la forme, la consistance, la situation, mais non d'en sentir le pédicule. A cause de son élévation la tumeur échappait dans sa moitié supérieure à l'atteinte du doigt, tandis que sa situation en arrière, jointe à la tension des parois utérines, la rendait inaccessible par le palper hypogastrique.

« Le polype, rapporte M. Guéniot, occupait la partie supérieure de l'excavation pelvienne, dont il obstruait les deux tiers gauche et postérieur, tandis que la tête du fœtus, à peine engagée, correspondait au tiers droit et antérieur du détroit abdominal. Ces deux tumeurs, sié*

' (1) GaieUe des hôpitaux, 1864, p. 197.

INFLUENCE DfiS CORPS FIBREUX SUR L'ACCOUCHEMENT. 495

getnt à une profondeur inégale et se comprimant Tune Tautre sous rinfluence des contractions utérines, exerçaient excentriquement une pression énergique sur les parois de la matrice comprises entre elles et Tenoeinte osseuse du petit bassin. Le segment inférieur de Tutérus dans sa portion correspondant à la tête fœtcde avait pu, grâce à Télévation de cette dernière, s'affranchir de la compression et permettre Teffacement, puis la dilatation complète de la partie adjacente du col utérin. Il en était tout autrement de la portion de la paroi con- Ugnè à la tumeur, car celle-ci, fort engagée, ne cessait d'exercer sur elle une yigoureuse pression. De là non-seulement Tabsonce d'effacement du col dans la partie correspondante, c'est-à-dire dans ses deux tiers gauche et postérieur, mais encore la tuméfaction œdémateuse qui en augmentait légèrement la longueur et l'épaisseur. De là l'impression du corps fibreux dans le segment inférieur de l'utérus, à peu près comme celle qui résulterait de la pression d'un corps dur et sphérique sur une éponge molle. De là enfin dissimulation complète de rinterstice qui devait marquer la limite de leur contact. Le doigt passait directement de la face interne du col sur la muqueuse du polype, elle-même œdématiée, sans percevoir la plus petite inégalité ou le moindre sillon qui pût en faire soupçonner l'indépendance. Aussi cruton à une tumeur interstitielle et l'idée de rechercher Texistence d*un pédicule ne vint même pas à l'esprit. »

Les observations précédentes montrent les conditions favorables que les tumeurs fibreuses intra-utérines ou sous-péritonéales peuvent présenter pendant l'accouchement. Ces mêmes tumeurs offrent des conditions opposées et l'obstacle qu'elles créent alors est difficile à vainore on même insurmontable. Ge sont ces causes de dystocie qu'il faut étudier, sijget plein d'obscurité. Nous indiquerons les accidents qui en résultent pour renfant et les accidents encore plus nombreux pour la mère, survenant pendant l'accouchement, avec la délivrance ou aocom* pagoant les suites de couches.

Si Ton consulte les nombreuses observations de dystocie occasionnée par les corps fibreux, on trouve que les faits les plus graves sont produits d'ordinaire par des tumeurs sous-péritonéales, sessiles ou pédicolées, retenues dans l'excavation pelvienne, ou par des myômes intra-utérins insérés au voisinage de l'orifice cervico-utérin ou sur le col lui-même. Ceux qui, s'attachant à une des lèvres du col, se développent vers le vagin, peuvent mettre obstacle à la pariurition, mais un obstacle que la chirurgie fait disparaître, soit îivant, soit pendant le travail. Il n'en est pas moins démontré que des myômes sessiles et des

polypes faisant plus ou moins saillie dans la cavité utérine, déterminent des accidents graves réclamant la version, l'application du forceps, la perforation du crâne et autres opérations obstétricales.

Si, dans certaines circonstances, les corps fibreux sous-péritonéaai de la paroi postérieure de Tutérus subissent dans l'excavation pelvienne un déplacement limité qui permet l'engagement du fœtus, dans d'autres,- retenus et fixés par leur volume ou par des adhérences, ils restent immobiles et entravent Taccouchement. Dans un cas rapporté par M. H. Blot (i), où raccouchement dut être terminé par la version, au milieu des plus grandes difficultés, chez une primipare de trente-huit ans, et où la tête du fœtus présentait un aplatissement considérable, Tutérus offrait divers myômes, dont le plus volumineux, de la dimension d'une tête de fœtus à terme, était pédicule et partait de la partie moyenne de la face postérieure du corps. Cette tumeur remplissait complètement le cul-de-sac utéro-rectal et s'élevait au-dessus du détroit supérieur jusque vers le fond de l'organe. Elle était conmie renversée dans le cul-de-sac utéro-rectal, au fond duquel elle adhérait par des tractus fibro-celluleux très-solides. L'obstacle à l'accouchement avait été causé par l'existence de ces adhérences solides, qui, unissant la tumeur à la paroi inférieure de l'excavation, l'avaient empêchée de remonter dans la cavité abdominale, ce qui avait réduit au tiers de saca-^ pacité ordinaire l'excavation pelvienne.

Dans les deux cas suivants on dut recourir à l'opération césarienne pour des tumeurs fibreuses qui, bien que sans adhérences, obstniaient l'excavation. La malade de M. Thibault (2), prise des douleurs de Teafantement le 8 avril 1844, présentait à la palpation deux tumeura. Tune à droite, l'autre à gauche, toutes deux du volume d'une tête de foet»^* à terme : celle de gauche remontait jusqu'au niveau des fausses côt©** celle de droite jusqu'à la région ombilicale. Une de ces tumeurs reï**"" plissait le vagin presque en entier ; en avant on pouvait glisser Text*"^ mité de l'indicateur dans une fente large de 2 centimètres qui sépara* la tumeur du pubis. La malade opérée par Malgaigne mourut vinÉf^' deux heures après. L'utérus contenait les débris grisâtres putréfiés ^* l'enfant. A l'autopsie, la tumeur, d'une structure nettement fibreuse, ét^^ située entre le vagin et le rectum, sans adhérences avec aucun viscè*'^' L'extrémité supérieure était tapissée par le cul-de-sac péritonéal. DB^^^ l'autre observation, qui concerne une femme qui avait eu plusieurs cO ohes heureuses, il ne se présenta rien d'anormal jusqu'à i'accoucb

(1) Gazette des hôpitaitx, 1869, n» 38.

(2) Archives générales de médecine, 4« s«r., t. V, p. 171.

ment, et ce ne fut que pendant le travail que M. Legouais {{) reconnut une tumeur fibreuse remplissant Texcavation. Il fallut pratiquer Topération césarienne. A Tautopsie, tumeur fibreuse de la grosseur d'une tête de fœtus implantée sur la paroi postérieure de l'utérus, à la jonction du corps et du col, repoussant l'utérus en avant, occupant toute la concavité du sacrum et ne faisant pas la moindre saillie à la face interne de Torgane.

« M. le professeur Ghaussier, rapporte Bayle (2), présenta à la Société de TElcoIe de médecine de Paris, le 18 février i8l3, la matrice d'une femme morte en couche, à l'hospice de la Maternité, avec un corps fibreux plus gros que le poing, et renfermé dans les parois du col de la matrice. Ce corps avait mis un tel obstacle à l'accouchement, que la tête de l'enfant s'était écrasée au passage. » Il serait aisé de multiplier les exemples de dystocie produite par des tumeurs intra-utérines sessiles ou pédiculées. Citons le fait de Barnetche (3) qui montra à la Société de médecine de Bordeaux l'utérus d'une femme morte quarantehuit heures après un accouchement ayant nécessité la version après un travail de six jours. L'utérus très-développé présentait à ses parties supérieures et latérales trois tumeurs de volume inégal et de nature fibreuse. Rappelons l'observation précédemment rapportée de M. Guéniot(4), où Ton dut recourir à la perforation du crâne et à la céphalotripsie et où Tautopsie rectifia le diagnostic en montrant que la tumeur qui avait empêché l'accouchement était un polype et non pas un corps . fibreux sessile, polype inséré à la partie inférieure de l'utérus, remplissant la cavité du col, dans l'épaisseur duquel il s'était incrusté en partie. Les accidents que les hystéromes entraînent pour le fœtus ne commencent pas avec le travail dans tous les cas de dystocie. Ils remontent parfois à la grossesse et ne font que s'aggraver lors de l'accouchement. H en est sans doute ainsi de certaines compressions subies par le fœtus et dont nous avons rappelé deux exemples dus à Ghaussier et à M. H. Blot. Il est des cas où cette compression a évidemment précédé l'accouchement. Chez une dame de Laon, enceinte de quatre mois et dont l'excavation pelvienne était remplie par une tumeur dure donnant lieu aux plus graves accidents de compression du rectum et de la vessie, M. Depaul (5) dut pratiquer l'avortement et constata le lende-

(1) F. GuyoD, Thèse d'agrégation, 1860, p. 124. (S) Dktionnaire du sciences médicales, t. VII, p. 83.

(3) Forget, /oc. d(., mémoire cité.

(4) Galette dss hôpitaux, 1864, p. 97.

(5) Unkm médicaUy 1857, n» 134, p. 546.

main l'expulsion d'un enfant aplati comme du carton. De même que dans Tétat de vacuité do Tutérus deux myômes contenus dans sa cavité arrivent à se déformer par des pressions réciproques, le plus mou subissant Tempreinte du plus dur ; dans Tutérus renfermant un fœtus et un corps fibreux, celui-ci pourra laisser la marque de la compression qu'il exerce sur celui-là. M. Lever (1) rapporte qu'appelé auprès d'une femme de trente-deux ans pour un accouchement prématuré, il tronva un enfant dont les extrémités inférieures très-déformées semblaient avoir été moulées autour d'un corps arrondi. On constatait une tumeur volumineuse et dure sur la paroi antérieure droite de l'utérus à l'union du corps et du col.

La brièveté du pédicule du polype peut être une cause de dystode. Elle ne laisse pas le polype fuir en quelque sorte devant la tète ponr franchir l'orifice vulvaire tandis que celle-ci s'engage ; elle ne permet pas non plus à ce moment de repousser et de maintenir la tumeur audessus du détroit supérieur. Dans un cas cité par Puchelt, deux fois dans l'espace de quatre ans, l'accouchement ne put se terminer que par la version. La femme, qui ne voulut pas se laisser opérer, avait deux polypes qui descendaient dans le vagin. En parcouremt les ob8ervation& de grossesses compliquées de flbro-myômes, on rencontre très-souvent la présentation de l'extrémité pelvienne. Les causes de cette présenta.* tion sont très-obscures ; mais, si l'on remarque qu'elle s'observe surtout avec des fœtus très-petits ou venus avant terme, on comprendra qi&o les tumeurs fibreuses y prédisposent en gênant la croisscmoe du fœtus et en l'empêchant d'arriver à terme. Dans ces grossesses avec coexis^ tence de corps fibreux, les accouchements par l'extrémité pelvieoi^^ seraient, d'après le docteur Lambert, dans la proportion d*un tie^^ et la présentation des pieds serait un peu plus fréquente que oeU^ du siège. Il nous semble impossible jusqu'ici d'établir cliniquem^^^ la valeur des situations diverses occupées par les myômes relativem^^ à la fréquence de la présentation de l'extrémité pelvienne et à oelle à^^^ mauvaises présentations.

On sait qu'au nombre des causes de la présentation de l'épaule ùg^ rent l'abondance du liquide amniotique qui distond l'utérusi un déf^^ quelconque de proportion entre le bassin et le fœtus, la petitesse do ^^ dernier et la grossesse gémellaire. Ces mauvaises conditions ne se r^^' contrent-elles pas en quelque sorte avec les modifications subies P^^ l'utérus et la gène apportée au développement du fœtus et à sa \ït>^^

(l) Guy' s Hosp. flep., 1842, vol. VU.

INFLUENCE DBS OORPS FIBREUX SUR L'ÂQOOUGHEMENT. 199

évolution au moment de la parturition sous Tinfluence des tumeurs fibreuses ? Quoi qu'il en soit, dans un certain nombre de cas, la procidence d*un bras dans le vagin vient révéler la présentation, souvent impossible à constater à cause de Téloignement de Torificc, de la diffîculte d^y atteindre ou de reconnaître la partie fœtale masquée par la tumeur. Ges difficultés se présentent d'ailleurs, quelle que soit la présentation. Si graves qu'elles soient, les mauvaises présentations ne sont pas les pires conditions pour Tenfant que le corps fibreux a laissé arriver au terme de la grossesse. La lenteur du travail et la présence d'une tumeur qui rétrécit les divers diamètres du bassin peuvent amener l'asphyxie du fœtus au passage. L'étroitesse de la filière à parcourir peut reproduire des accidents du côté de l'enfant et du côté de la mère analogues à ceux que présentent les bassins viciés. Tantôt une application de forceps viendra à bout de l'obstacle, tantôt il faudra avoir recours à la perforation du crâne suivie ou non de la céphalotripsie. Enfin la résistance de la tumeur est telle et le passage si complètement obstrué, que l'engagement est impossible, que le fœtus est hors de l'atteinte de tout instrument et qu'il n'y a plus que deux alteroativeSf ou de laisser mourir la femme sans être délivrée ou de risquer l'opération céseurienne. Dans quelques circonstances exceptionnelles une opération moins redoutable peut être tentée : 1 énucléation du corps fibreux. Nous discuterons ce point en traitant des indications thérapeutiques.

Uestintéressant de remarquer qu'en dépitd'efTorts d'expulsion considérables et malgré la minceur présentée en certaines parties par la paroi utérine, obligée de céder et de s'étendre pour contenir le fœtus, il ne survient nitrrachement du col ni rupture du corps de l'utérus. Le fait rapporté par le docteur Fergusson (1 ) est dû à un traumatisme causé par une méprise. Le médecin avait fait une application de forceps sur un corps fibreux. Un enfant à terme, ramolli, fut extrait au bout do quelques heures. Deux jours après, Fergusson vit cette femme qui se mourait de péritonite. Elle venait d'expulser un polype de la grosseur des deux poings. A lautopsie on reconnut le point d'insertion du polype au-dessus du col utérin, et à ce niveau une ouverture qui pénétrait dans la cavité abdominale. La péritonite avait dû résulter des lésions produites pendant Taccouchement et du passage des liquides dans la cavité par l'ouverture, il était évident que le forceps avait été appliqué sur le polype et non sur la tête de l'enfant, et que la traction avait déchiré la racine du pédi-

(1) la a. Lit. Mèd»-ehir» Trans., i8a5| vol. XIX (Lambert, toc. dt., p. 119).

cule au niveau de la rupture. Fabrice de Hilden (I) a rapporté le premier exemple de rupture spontanée de la matrice dans un accouchement compliqué d'un corps fibreux. Le travail durait depuis six jours et la femme était à Tagonie. L'opération césarienne fut pratiquée et l'on trouva la matrice déchirée et la tête du fœtus dans l'abdomen. Une tumeur égalant la tête de Tenfant adhérait au col de la matrice. M. Lambert cite dans sa thèse cinq cas d'accouchements compliqués de rupture de Tutérus. Ces observations, dont le cas de Fabrice de Hilden fait partie, sont anciennes et un peu obscures à cause de la confusion qui régnait alors entre les tumeurs cancéreuses et les corps fibreux désignés sous le nom de squirrhes. L'observation de Bezold (2) paraît plus probante. 11 s'agit d'une multipare qui présentait une tumeur globuleuse du volume du poing dans la paroi postérieure de l'utérus. On dut recourir à la version, qui fut difficile et amena un enfant mort. La patiente succomba une demi-heure après. A l'autopsie, on découvrit dans la paroi postérieure de l'utérus une tumeur semi-sphérique, et une rupture delà paroi au voisinage de la tumeur. ]

Un autre accident qui ne se produit pas avec la fréquence qu'on serait porté à lui attribuer, c'est la métrorrhagie. Peu fréquente pendant la grossesse compliquée de myôme, elle est rare dans raccoucheraent, parfois redoutable au moment de la délivrance, et elle apparaît ou se continue quelquefois après celle-ci. Les accidents des myômes ne cessent pas en effet pour la mère avec l'expulsion du fœtus. Les conditions de Thémorrhagie méritent d'être étildiées avec attention et, pour ne pas scinde* le sujet, avant de traiter des complications de la parturition, nous rap* pellerons les accidents hémorrhagiques liés à la présence des myôm^^ dans un utérus gravide. On peut affirmer que la métrorrhagie est ra«^ pendant la grossesse. Combien n'y a-t-il pas d'observations où jusqpi * l'accouchement le corps fibreux s'est montré sans inconvénients ou * même été méconnu! M. West (3) va jusqu'à penser que la grossesse tei*^ à la suppression des hémorrhagies et il cite un fait à l'appui. Les motif * de son opinion méritent d'être reproduits.

« Une femme que je fus appelé à soigner avait eu pendant trois ans d^ hémorrhagies extrêmement abondantes qui, trois mois avant que je »* visse, avaient cessé sans cause connue. La suppression des menstr*^^ pendant cette même période de temps ne fixa pas suffisamment tf^^^ attention, et j'excisai un polype fibreux du volume d'un petit œuf

(1) Op,y observ. 54, cent. 2. Francfort, 1646.

(2) Breslau, in Monatschr. f. Gehurtsk,, Bd. XXV, Suppl., p. 122.

(3) LBçom sur les maladies des femmes, trad. par Ch. Mauriac, p. 309. 1870.

poole, dont le court pédicule s'insérait sur la face interne du col utérin. Une perte abondante se produisit à la suite de l'opération sans autre accident. Six mois après, la malade accouchait à terme d* une grossesse méconnue... Il est de toute évidence que c'est bien plutôt de la matrice elle-même que de la tumeur que provient la perte sanguine et qu'elle est en rapport, moins avec le volume de la tumeur, qu'avec les connexions intimes qui l'unissent à Futérus. Pendant trois ans, le polype avait irrité la matrice et il y avait eu des pertes abondantes. La grossesse étant survenue, il se produisit vers l'organe un afflux plus considérable de sang. La vascularité du polype aurait donc dû s accroître plutôt que diminuer; cependant la perte ne se reproduisit pas. La cavité utérine était maintenant tapissée par la caduque ; le canal cervical était bouché par un tampon muqueux provenant des œufs de Naboth. Mis ainsi à l'abri de l'irritation, l'organe cessa de verser du sang à sa surface interne, et la leucorrhée attesta seule la présence de la tumeur. »

L'hémorrhagie est, ainsi que nous l'avons dit précédemment, la cause déterminante du décollement du placenta et la première phase de Tavortement. Le plus souvent elle peut être rapportée à un polype du col ou à un polype engagé dans la cavité cervicale, tumeurs dont l'existence doit être recherchée et peut être constatée. Le diagnostic est autrement difficile, presque impossible, lorsque, circonstance d'ailleurs très-rare, la perte sanguine provient de l'implantation du placenta sur un corps fibreux. Dans cette condition insolite, la métrorrhagie peut se répéter pendant toute la durée de la grossesse, se montrer plus ou moins abondante après l'extraction du placenta ou ne cesser que par cette extraclion même. Ces différences rencontrées dans les sept observations consignées dans la thèse de M. Lambert, s'expliquent par l'étendue plus ou inoins grande des adhérences et par la rétraction plus ou moins gênée de l'atérus. Une femme de trente-cinq ans, dont l'observation est rapportée par Aubinais (1), avait, depuis cinq ans, des métrorrhagies fréquentes, quand survint une troisième grossesse. L'accouchement fut naturel, mais il y eut rupture du cordon et rétention du placenta. Celui-ci coiffait un polype de la grosseur d'un œuf, y adhérait pai* son centre et à Tutérus dans tout son pourtour. En cherchant à le détacher, on risquait de causer le renversement de l'utérus, auquel le polype s'insérait par un pédicule grêle. On fit la torsion et l'extraction du tout ensemble. Le placenta adhérait fortement au corps fibreux dans l'étendue d'une pièce de! franc, et des vaisseaux sanguins très-ténus se portaient

(1) GaieUe médicale d€ Paru, 1844, p. 548.

de Tun à rautrc. L'extrartion fut suivie d'une hémorrhagie modérée. U femme eut une quatrième grossesse et un accouchement naturel.

Dans le cas de Macfarlane (I), rhémorrhagio fut excessive après Teitraction. Peu après l'accouchement, un énorme polype auquel adhérût le placenta vint se placer dans le vagin tout près de la vulve . 11 avait presque la duret<^ du cartilage et son volume était plus grand que celui d'une tête d'enfant à terme; le pédicule avait l'épaisseur de trois doigld. On le prit d'abord pour un renversement de l'utérus. Une hémorrhagio considérable suivit l'enlèvement du placenta, et la vie ne fut consen'ée que par l'emploi de stimulants énergiques. D'autres observations contrastant avec la précédente. L'hémorrhagie ne cesse que par rextraction du placenta inséré sur le corps fibreux. Tel est le fait relaté par Ramsbottam (î). 11 s'agit d'une multipare, sujette depuis trois ans à des métrorrhaffies fréquentes, qui continuaient bien (ju'elle fût enceinte de six. mois. Le travail commencé avec une perte sanguine, les membranes furent rompues, et le lendemain un enfant mort fut expulsé. Aussitôt après, la perte se reproduisit, et un caillot du poids de 2 livres fol rendu. L'hémorrhagie cessa par l'extraction du placenta attaché en grande partie à un polype de la grosseur du poing, inséré au fond de l'utérus par un pédicule du volume de trois doigts. Epuisée par ces ])ertes répétées, la femme mourut douze heures après l'accouchement.

Chez une malade de Grieve, l'hémorrhagie no cessa aussi que par l'extraction du placenta, qui s'insérait, par son contre, sur un polype et était libre dans son pourtour. La femme guérit.

11 est dans une grossesse compliquée de myôme d'autres causes d'hô— morrhagie que l'insertion du placenta sur la tumeur. Telle est soO implantation sur le col, qui donnera lieu, vers les deux ou trois derniers mois, à des hémorrhagies comme dans les grossesses sans complication de corps fibreux. Une porte survient au septième mois, rapportent Boi— vin et Dugès (3), chez une femme de vingt-neuf ans, multipare. Ellees* attribuée à l'insertion du placenta sur le col. Tamponnement. Versioi» - Mort le onzième jour. A droite, existait une tumeur do la face périlcp-" néale, large de 3 pouces et demi. Le placenta était attaché à la face am^ térieure de la matrice. M. Pajot (4) a donné l'observation d'une feinns* prise subitement d'hémorrhagie au neuvième mois do sa grossesse ^^ apportée à l'hôpital huit jours après le début do l'accident. Le placent^

(1) Ingleby's Obst, médecine, p. 142.

(2) Médical Times and Gazette, 1863, t. II, p. 245.

(3) Traité pratique des maladies de Vutérus, l. I, p. 332. 1833.

(4) Gaseile des hôpitaux, 1862, p. 61.

était inséré, centre pour centre, sur le col. Il dut être perforé pour opérer la version. A l'autopsie, on trouva un corps fibreux de la portion postérieure de 1 utérus, saillant dans la cavité à droite et en bas. Il avait le volume d'un œuf de poule après Ténucléation.

Les corps fibreux sous-péritonéaux exposent moins aux métrorrhagies pendant Taccouchement que les autres tumeurs de Tutérus. L'hémorrhagie qui accompagne quelquefois les tumeurs péri-utérines est tantôt faible, tantôt forte, selon que Tobstacle constitué par elles permet Ott gène la réaction de Torgane. Avec les polypes du col, des pertes soavent répétées, quelquefois considérables, s'observent dans le cours de la grossesse, avec Taccoucbement et après la délivrance. Une malade de Lever (t), âgée de trente-cinq ans, enceinte de quatre mois, était sujette à des pertes de sang irrégulières, depuis un an. Elles devenaient de plus en plus fréquentes et duraient buit à neuf jours. L'examen constata la présence d'un polype du volume d'un œuf de poule, attaché aacol utérin par un pédicule gros comme le pouce. Ce polype fut lié et H détacha le septième jour. La santé très-afTaiblie de cette femme l'améliora et il y eut un accouchement à terme d'un enfant vivant. Dans on cas, rapporté par M. Bedfort(3), le polype, du poids deôonces, fut excisé six heures avant une application de forceps nécessitée par l'épuisement de la malade, qui guérit d'ailleurs. La tumeur, qui avait oecasionné d'abondantes môtrorrhagies avant et pendant la grossesse, remplissait le vagin et s'attachait à la lèvre postérieure du col. Une hémorrhagie survenue brusquement, un certain nombre de jours après raccouchement, détermina Ramsbottam (3) à opérer sans plus tarder. Après l'expulsion de l'enfant une tumeur était sortie de la vulve avant le placenta et avait été réduite. Trois jours plus tard elle ressortit pendant la défécation et fut replacée. Survint le huitième jour une hémorrhagie très^rave. Ramsbottam constata alors l'existence d'un polype de la grosseur d'une poire attaché au col de l'utérus et en fit la ligature. La femme guérit.

Les hémorrhagies que les polypes insérés sur le col ou engagés dans «a cavité déterminent pendant la grossesse et l'accouchement et consécutivement à la délivrance, donnent lieu à des indications thérapeutiques diverses, dont l'importance sera appréciée à Tarticle du traitement. 11 peut se produire avec l'accouchement des hémorrhagies plus rapidement graves qui ne proviennent plus de l'irritation des parois utérines, mais

(1) Organic diseases ofthe utérus, p. 09. l^ondon, iS48.

[i) Lambert, toc. cit,, p. 21 S.

(3) Médical Times and Gazette, 1853jantury, p. 19.

sont dues à une cause mécanique, Tobstacle apporté par le corps fibreux à la rétraction utérine lors du décollement du placenta. Dans nombre de cas, la délivrance ne s'en effectue pas moins sans être accompagnée d'hémorrhagies. Dans d'autres, elle est entravée ou tout à fait impossible. Dans Tobservation de M. Pajot, le myôme développé dans la paroi postérieure de Tutérus, vers la partie inférieure et latérale droite du corps, s*opposait au décollement du placenta. Le doigt était arrêté par ce dernier, inséré centre pour centre sur le col. Gomme la femme était presque exsangue, que Thémorrhagie reparaissait et que le travail était assez avancé pour que la main pût entrer dans la matrice, on songea à terminer Taccouchement, mais le placenta ne put être détaché nulle part. En avant on se trouvait arrêté par la symphyse pxibienne, en arrière par un corps volumineux. Le placenta ayant été perforé et la poche des eaux rompue, le fœtus fut extrait par la version pelvienne; le délivre sortit seul. La femme succomba aux hémorrhagies qui reparurent.

Les exemples de femmes qui meurent de cette terrible complicatioa ne sont pas rares. Chaussier a vu succomber à des pertes réfractaires à. toute hémostase des femmes dont Taccouchement se compliquait de corps fibreux occupant toute retendue d'une paroi de Tutérus ou les deux parois à la fois. Brulatour(1),à Tautopsie d'une femme morte d'hémorrhagie, a constaté l'existence de quinze tumeurs fibreuses surrtttérus. Dans un cas d'accouchement facile, Ghailly (2) dut recourir à la compression de l'aorte pour arrêter l'hémorrhagie qui suivit la délivrance. A cause du volume considérable de la matrice, il pensa à 1* présence d'un second enfant. La main introduite dans l'utérus éclaira seule la question. La masse des corps fibreux contenus dans les parois était si considérable que la rétraction en fut empêchée. Opposons à c« fait, pour établir que le défaut de rétraction n'est pas toujours en rapport avec le nombre des tumeurs, un autre fait cité par M. Guéniot (3)» où, bien que l'enfant venu h terme dut être extrait par la version, ^* délivrance fut facile et l'écoulement sanguin modéré. La matrice, quoique rétractée, resta volumineuse, inclinée à gauche et remontant p^ son fond jusqu'à 6 centimètres au-dessus de l'ombilic. La malade» prise de variole, succomba à une péritonite généralisée. Outre une i^' meur de iO centimètres de diamètre proéminant dans la cavité et d©**^ corps fibreux sous-péritonéaux de 5 à 6 centimètres de longtt^^^»

(1) Journal de médecine de Bordeaux, n« 12, 1844.

(î) Dubar, Thèses de Paris, H mare 1864 {Tumeurs fibreuset compliquant la grati^^^' '

(8) Gaultê des hôpitaux, 1864, no* 48 et suiv.

ruiérus offrait seize autres tumeurs plus petites, superficielles et souspéritonéales.

On peut dire que, si les myômes n'empêchent pas la grossesse de suivre son cours, Taccouchement de se faire et la délivrance de s'effectuer, ils n'en exposent pas moins à de redoutables éventualités, dont rhémorrhagie, au moment de la délivrance, n'est pas une des moins graves. Elle tient à l'impossibilité de Tutérus de revenir sur lui-même après lexpulsion du fœtus; elle est ordinairement en rapport avec le volume et le nombre des tumeurs ; elle est presque inévitable et souvent réfraclaire à l'hémostase ; la condition qui l'arrête et la supprime, la rétraction utérine, étant entravée par les productions pathologiques qui agissent comme des corps étrangers.

Des organes en rapports étroits avec l'utérus, comme la vessie et le rectum, n'échappent pas toujours aux conséquences que peuvent avoir leur compression et leur tiraillement par l'extension exagérée amenée par la coexistence d'un fœtus et d'un corps fibreux. Chez une dame de Laon, enceinte de quatre mois, qui ne pouvait ni uriner ni aller à la garde-robe depuis quatre jours et qui avait des douleurs expulsives violentes, M. Depaul (1), après avoir constaté qu'une tumeur fibreuse remplissait l'excavation pelvienne, dut se résoudre, à cause de la gravité imminente de la situation, à provoquer l'avortement en passant une sonde dans la cavité utérine et en l'y retournant en plusieurs sens. La vessie, distendue par l'urine, peut se rompre pendant les efforts du travail, ainsi que le prouve le fait exceptionnel suivant. Le docteur Barnes (2) montra à la Société obstétricale de Londres, en 1863, une pièce pathologique prise sur une femme morte après son accouchement des suites d'une rupture de la vessie. Une rétention d'urine prolongée et la lenteur du travail étaient dues à une tumeur fibreuse de la paroi antérieure de Tutérus, près du col, refoulée contre la symphyse pubienne par la tête de l'enfant. La grossesse, en distendant encore un utérus renfermant des myômes, n'est sans doute pas étrangère aux lésions des nretères et des reins rapportées dans une intéressante observation de J.-H. Davis (3), dont nous empruntons la traduction à la thèse de M. Lambert.

Femme de trente-six ans, n^ayant pas eu d'enfants. Entrée à Thôpital avec tièvre, vomissements, amaigrissement, écoulement vaginal fétide, douleurs abdominales

(i) Union médicale, 1857, n« 134.

(2) Medcal Times and Gazelle, 1863, t. II, p. 288.

'}) Obitetrki Transactions, t. VIU. London, 1867.

vives, iDcontinence d'urine. Une grosse tumeur, étendue depuis la ea^ité pelTieuie jusqu'au niveau des côtes, occupe tout le c^té droit de Tabdomen ; circanféranee du ventre à Tombilic, 30 pouces. Un lobe de la tumeur se ti*ou\e dans le cul-da-^ic recto-vaginal ; col dur, élevé, porté directement demère la symphyse pubienne. Corps de l'utérus flasque et peu mobile. 1 1 octobre. Le docteur Meadows introduit une sonde utérine qui passe sans efforts en haut et en avant dans l'étendue de 5 pouces et demi. A la suite de cet examen, il exclut la grossesse. Etat empiré, hémorrhagie considérable, |suivie le 18 de l'expulsion d'un fœtus décomposé. Le plac>enta ne fut pas expulsé, mais il n'y eut plus d'hémoirhagie. Mort le 19.

La plus grande partie de la cavité abdominale est occupée par une tumeur dure, réniforme, s'étendant du détroit supérieur jusqu'aux côtes, ayant 9 pouces de droite k gauche et 6 de haut en bas. Court pédicule de 3 pouces de circonférence adhérant à son bord inférieur et s'insérant au bord supérieur de l'utérus. I^1 surface antérieure de la tumeur adhérait dans une petite étendue à la paroi abdominale, sans ti'ace de péritonite récente. L'utérus et la vessie étaient remontés et altérés par la tumeur. Les parois utérines avaient 1 pouce et demi d'épaisseur. I! y avait trois petits corps fibreux interstitiels, et à l'union du corps et du col une tumeur grosse comme une orange. La vessie avait subi une dilatation considéi'able ; sa muqueuse était injectée, épaissie et rugueuse. Les deux ui'etères étaient dilatés ; il y avait une pyélite du rein gauche et des abcès circonscrits dans les deux reins.

Ce fait et certains faits de ramollissement et de suppuration des corps fibreux ayant amené Taccouchement prématuré et une péritonite mortelle, comme Tont observé Ashwell et Robert Lee (1), prouvent que les accidents les plus graves ne se manifestent pas seulement au dernier moment. Usisontliés parfois à un état anatomo-patbologique plus ou moins ancien des organes et des myômes utérins. Mais laissons là les cas exceptionnels et revenons aux accidents qui, du côté de la mère, entravent raccouchemcnt jusqu'à le rendre impossible. La distension de Tutérus et la difficulté d'un travail régulier, produites par la présence d'un ou de plusieurs corps fibreux, tendent à ralentir les contractions, qui finissent par s'épuiser contre l'obstacle qui gène ou empêche rengagement. Cette faiblesse des contractions nécessite l'intervention de l'art, soit pour terminer le travail par la version ou le forceps, soit pour y suppléer par de plus graves opérations. Aux dangers que cause cette faiblesse des contractions pour l'enfant et pour la mère succède pour celle-ci, après l'accouchement naturel ou artificiel, un péril non moins redoutable, l'absence de rétraction de l'utérus au moment de la délivrance, d'où résultent des hémorrhagîes violentes et parfois intarissables. Le placenta, par le fait de cette rétraction insuffisante, se détache

(1) CUnical Midmfery, obs. 157. London, 1848.

incomplètement, et, alors même qu4i est tout à fait décollé, il n'est pas toujours expulsé. D'ordinaire, il s'engage à cause de sa mollesse, et lorsqu'on n'a pu l'extraire, il est parfois expulsé naturellement quelques heures après. Si le rétrécissement est très-prononcé, le délivre reste dans la partie supérieure de l'utérus comme dans une arrière-cavité,, et son extraction nécessite un certain effort. Cette difficulté se rencontre surtout dans les avortements, où l'hémorrhagie ne cesse que par l'extraction du placenta.

Ces faits, assez souvent constatés, se retrouvent dans une observation d'avortement compliqué de myôme, rapportée par M. Kidd(l). Après Texpulsion d'un fœtus de quatre mois, il y eut rétention du délivre et hémorrhagie grave. Dans le vagin se trouvait une tumeur arrondie, mobile, grosse comme la tête d'un fœtus de quatre mois, et dont le pédicule s'insérait au col de l'utérus. L'hémorrhagie ne se reproduisit i)lus après l'extraction du placenta. Cette femme avait eu trois enfants à terme, puis six accouchements successifs de trois a quatre mois, sans 8e douter qu'elle eût une tumeur. Section du polype avec Técraseur linéaire en avril i863. L'année suivante il y eut un accouchement à terme. Le décollement incomplet du placenta peut amener, si l'accoucheur tire imprudemment sur le cordon, le renversement de l'utérus, accident que favorise la présence de corps fibreux pédicules. L'inertie qu'ils produisent est une cause prédisposante efficace, car alors les parois de l'organe, flasques et dilatées, n'opposent guère de résistance. D'après le docteur Oldham, le renversement peut se produire, mémo après l'accouchement, sous l'influence d'un polype contenu dans la cavité. Les tractions exercées inconsidérément sur un polype vohnnincux le détermineraient aisément et c'est cette facilité quia suggéré à Desault et i Herbhiiaux l'idée de le produire de cette façon dans un but chirurgical, dans le dessein de parvenir à lier ou à couper i)lus facilement le pédicule du polype.

L'inversion est parfois une conséquence éloignée de la parturition, comme dans l'intéressante observation de Breidenbach (2), où se trouve mb en lumière un point important de médecine opératoire.

« Une femme de trente-deux ans, primipare, accouche à terme et sans difficulté d'un enfant difforme, mais vivant. Le volume du ventre porta la sage-femme à croire à l'existence d'un second enfant, et l'accouchée elle-même, en se retournant, avait la sensation d'un corps

(1) DuUin MedicalJournal, 1869, p. 219 (Lambert, loc. cif.).

(i) In Pulchet, Comment, de tumoribus, p. 115. Heidelberg, 1840 ( Lambert, toc. dL),

étranger qui changeait de place dans son ventre, après, écoulement sanguinolent, muqueux et d'une leurs violentes dans la région sacrée. Au bout de q; tumeur rougeâtre, prise pour un môle, faisait saillie On se décida à l'extraire. Les tractions amenèrent 1< périnée jusqu'à Tanus. Breidenbach reconnut une tu volume de la tête d'un fœtus à terme. Elle s'insérait p cule au fond de l'utérus, dont elle avait produit l'invi fibreux remplissait le vagin; on en fit ]a ligature et on livre et demie environ. La ligature tombale douzième jo^ guérit. »

L'indication chirurgicale dans un cas d'inversion utérin^ f un corps fibreux volumineux est la même qu'avec une tuiti^' occupant la cavité du corps et descendue dans le vagin. "' qu'un pédicule ne peut être nettement délimité par le doigf» ^ pas chercher en aveugle à détacher le myômeà son insertion, ce q à intéresser l'utérus, mais il faut enlever une portion de la Ainsi diminuée, elle peut permettre la réduction de l'organe, choses l'une :1a portion adhérente continuera à vivre et pourra se pédiculiser, ou bien elle sera frappée de mortification. Les i nients de Télimination plus ou moins lente qui surviendra, bailleurs par les injections désinfectantes, ne peuvent être op{ péril immédiat d'une plaie de l'utérus communiquant largemen péritoine. Ils ne sont pas très-rares les exemples d'opérations pi par méprise sur l'utérus renversé et pris pour un corps fibreux i vertures faites à l'utérus à l'occasion d'opérations sur la tumeur dans un cas d'inversion rapporté par Deneux, où la ligature av un corps fibreux interstitiel du volume du poing et une porti( matrice. Si le renversement de l'utérus, après l'enlèvement du est ordinairement facile à réduire, il peut donner lieu parfois à des difficultés. En 1864, rapporte M. Lambert (1), le docteur K( t retint la Société obstétricale d'Edimbourg du cas d'une femn de plusieurs enfants, accouchée depuis quatre mois et.souffrai: de pertes considérables et d'une grande gène du côté du bassin, une inversion complète de l'utérus compliquée d'une tumeur fib fond. Il appliqua l'écraseur linéaire et enleva la tumeur, mais toutes les tentatives de réduction, l'inversion persista. Il se p d'employer les boules à air et demandait l'avis delà Société. ]

(1) Loc. cit., p. 135.

la femme, qui avait quarante ans et était très-anémiée, avait conservé la tumeur, qu'on n'avait pu réduire.

Les polypes fibreux peuvent descendre dans le vagin et se montrer à la vulve dans les derniers mois de la grossesse, avant l'engagement ou immédiatement après la sortie du fœtus, avant ou après l'expulsion du placenta ou pendant la période qui comprend les suites de couches. Le DCHps fibreux peut être spontanément expulsé en même temps que le fœtus ou quelques jours après, comme dans le cas du docteur Fallu (1), où, quatre jours après l'accouchement, sans hémorrhagie, avec des lochies un peu fétides, une tumeur ovalaire, sans pédicule, du volume du poing, vint faire saillie entre les grandes lèvres et fut extraite. M. Tarnier \i) constata, après un accouchement, la présence de plusieurs tumeurs faisant saillie dans la cavité utérine, et cinq jours après l'expulsion de deux d'entre elles. Gruveilhier avait observé un fait pareil à Limoges. L'expulsion spontanée a quelquefois lieu pendant une hémorrhagie. Le docteur Oldham note deux fois cette particularité dans ses observations. Le docteur Elredge (3) a rapporté, dans le Boston Med, and Chir,^ 48^8, un cas où l'expulsion se fit trente-six jours après Tacoouchement; la tumeur pesait 2 livres et, dans ce cas, il y eut un écoulement abondant et fétide, mais pas d'hémorrhagie. Cette expulsion des corps fibreux est, comme l'observe M. Forge t (4), une circonstance des plus favorables, puisqu'elle rend inutile une opération que l'état de la matrice, modifiée par la grossesse, doit toujours faire appréhender.

Le retrait que subit l'utérus pendant le mois qui suit la parturition ne doit pas être sans influence sur la pédiculisation du myôme, sa descente dans le vagin et son expulsion. Lorsque la régression du myôme se produit, comme elle est de beaucoup plus lente que celle de l'utérus, à mesure que celui-ci revient sur lui-même, l'hystérome devient plus saillant, *eixd à se pédiculiser, et, s'il est supporté par un pédicule grêle ou *it^ré, il peut se détacher spontanément. Dans d'autres circonstances, ^ «lies sont encore favorables, le corps fibreux demeure comme un corps *^^Brte pendant les suites de couches ainsi qu'il est resté pendant lagros- ^^se, ou, accru par celle-ci, il revient lentement à sa composition et à ^ici volume primitifs, volume susceptible de diminuer jusqu'à la dispa- ^Mon plus ou moins complète de la tumeur. Dans d'autres conditions, tumeurs fibreuses entretiennent ou provoquent des hémorrhagies,

(1) ByMim de la Société de chirurgie, 1868, 9« sér., t. IX, p. 78 et fuiv. CS) BuOetim de la Société de chirurgie, 1868, t. IX. IS} S. Gayon, Thèse de concoars, 1860, p. 181. 14) B^Oetm de thérapeutique, 1846, t. XXX, p. tlk.

DIMAEQUAY ST SAWT-fBL. 14

SIO DBS CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS.

subissent des altérations, des désagrégations, sont envahies par la gangrène, lé^ions qui nécessitent i'inten'cntion du chirurgien, mais qui, alors même qu'elles n'intéressent pas les parois do Tutérus, donnent lieu à des perles séro<sanguinolentes , à des écoulements fétides liés aux plus graves accidents, tels que Tinfection putride. Si le tableau des suites de couches n'est pas toujours aussi noir, si parfois elles n'offrent même rien d'anormal, dans d'autres cas l'épuisement causé par la lenteur du travail, la répétition ou la gravité des hômorrhagies, l'intervention obstétricale constituent un concours de circonstances mauvaises exposant la femme sans défense aux influences délétères générales, quand il n'amène pas les i*edoutables conséquences de la métropéritonite.

La coexistence du fœtus et du myôme utérin implique une ihérapeotique complexe comprenant l'intervention obstétricale et Tintervention chirurgicale. Certains cas réclament seulement l'une ou l'autre; d'autres, toutes les deux. Le caractère de ce li\Te, qui traite des maladies utérines en dehors de la puerpéralité, nous porte à nous attacher surtout à la partie chirurgicale du sujet. L'enchaînement des conséquences morbides est trop étroit pour qu'on puisse cependant abstraire le produit pathologique du produit de la conception ; aussi serons-nous amenés à signaler les indications obstétricales. Une question de déontologie se pose tout d'abord. Une femme ayant un corps fîbreux de la matrice doit-elle contracter mariage et courir les chances d'une grossesse? La question doit être tranchée par la négative. La prédisposition aux hémorrhagies, la tendance de la tumeur à s'accroître avec la grossesse, l'avortement etles mauvaises présentations auxquels elle expose, les difQcultés, l'impossi* bilité même de l'accouchement, les périls delà délivrance, les accidents des suites de couches, la série des faits malheureux à opposer à ceux où ni la grossesse ni l'accouchement n'ont été entravés, autorisent à formuler une opinion aussi catégorique. « Il est important, dit Bayle, de conseiller aux malades afTectées de corps fibreux, de renoncer à l'espoir de devenir mères. » Le plus souvent le médecin se trouve en présence du fait accompli et appelé à en atténuer les conséquences. L'absientioo doit être la règle de conduite. Avec un utérus gravide, une nécessité absolue peut seule autoriser à une opération chirurgicale sur le corps fîbreux. Encore faut-il que certaines conditions favorables à ropératioa se rencontrent ; que la tumeur, qu'elle appartienne au corps ou au col, soit pédiculéc et proémine dans le vagin. Que dans ces conditions, elle nuise par les tiraillements que sa masse considérable occasionne, et qu'elle menace d'être plus tard, par son volume, une cause de dystocie,

rintervention est justifiée. L'excision avec Técraseur linéaire, que nous préférons à cause de Ja rapidité et de la sûreté réunies de son action, devra être tentée aussi pour les polypes qui causent des hémorrhagies graves ou répétées.

L^excision du polype est la seule opération à laquelle on doive songer dans ces cas de métrorrhagies. Outre qu'elle est radicale, elle provoque l'avortement moins facilement que le tamponnement. Dans le plus grand nombre des observations de ligature ou d'excision des polypes du col, la grossesse n'a pas été interrompue, mais comme il est des faits contraires, rintervention doit être toute de nécessité. Si le siège de la tumeur la rend difficile à délimiter et à atteindre avec les instruments, il faut n'opposer que les palliatifs aux accidents au lieu de s'exposer à un retentissement fâcheux sur un organe que la grossesse rend irritable. Dans le cas où une tumeur de la paroi postérieure aurait produit une rétroversion ou, par son développement dans l'excavation, y resterait enclavée malgré les progrès de la grossesse, on serait autorisé à tenter de réduire la rétroversion et à dégager Putérus de la cavité, à la condition que les procédés quels qu'ils soient n'aillent pas contre leur but, en compromettant la grossesse ou la vie de la mère.

L'intervention obstétricale dont le but n'est autre que la cessation de la grossesse, ne se justifie que par des motifs urgents, lorsque la compression de la vessie et du rectum entrave absolument leurs fonctions et qu'avec ou sans les phénomènes de l'étranglement interne, les souffrances et les hémorrhagies occasionnent des symptômes généraux indiquant une terminaison fatale prochaine. Les cas sont très-rares où l'avortement se présente ainsi comme une ressource ultime. Sans qu'on paisse y compter absolument, on a du moins pour difTérer l'intervention jusqu'à l'accouchement, à espérer que le ramollissement ou l'assouplissement de la tumeur et ses changements de rapports, souvent amenés par le travail, ainsi que les modifications de forme de l'utérus après la rtipture de la poche des eaux, permettront l'expulsion du fœtus. Un très-grand nombre d'observations démontrent que si le corps fibreux n'a pas interrompu la grossesse avant le sixième mois, elle a toutes ehances d'arriver à terme. Si les circonstances peuvent autoriser quelquefois l'avortement, la provocation de l'accouchement prématuré ne se justifie par aucun motif. Tout commande au contraire l'abstention. Le fœtus dont la tumeur n'a pas troublé l'évolution peut, arrivé au terme, rencontrer quelques-unes des chances heureuses qu'offre l'accouchement. S'il en devait être autrement, ce qu'il est difficile d'affirmer, l'aceoocbement provoqué n'arriverait qu'à faire éclater plus tôt les acci-

%i% DES CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS.

dents et dans des conditions aussi désavantageuses. Il ne permettrait pas plus rengagement et le dégagement du fœtus avec des myômes sessiles ou enclavés dans Texcavation et réduisant les diamètres du bassin, qu*il ne les permettrait au neuvième mois. Il faudrait intervenir par le forceps, les ciseaux de Smellie, le céphalotribe, la version, intervention regrettable avec un utérus sain, autrement périlleuse par ses conséquences ultérieures avec un utérus présentant un état pathologique.

L'intervention dans la grossesse et dans Taccouchement compliqués de corps fibreux ne saurait reposer sur des règles fixes et tracées d'avance. Les circonstances font une large part à llmprévu et les indications varient avec chaque cas particulier. Il y a en effet dans les accidents, ainsi que le disait Paul Dubois, des complications qu'il n'est pas possible de prévoir, qui déjouent tous les calculs et laissent l'homme de l'art livré aux inspirations de sa conscience et aux ressources souvent insuffisantes de son art. Dans les grossesses avec viciation du bassin, on peut, avec les diamètres de la tête du fœtus et ceux du pelvis, tirer des conclusions presque mathématiques et établir d'avance des règles'fixes de conduite. Dans les grossesses avec myômes, rien d'absolu, tout est relatif. L'accouchement est possible ou impossible et d'ayance on ne peut absolument affirmer ni Tune ni l'autre de ces éventualités. La certitude ne s'établit souvent que lorsque les phénomènes ont duré un certain temps.

Le praticien est parfois pris à l'improviste et ce sont les difficultés de l'accouchement ou un premier examen qui lui révèlent seulement alors la complication du corps fibreux. Il doit, ce qui n'est pas toujours aisé, chercher à reconnaître le siège et l'état pédicule ou sessile de la tumeur. Est-ce un polype de la cavité du corps ou provenant du col, on pourra, au besoin, l'attirer en bas et l'exciser même, pour permettre l'engagement et le dégagement du fœtus. Est-ce un myôme péri-utérin pédicule ou mobile malgré une large implantation, on pourra faire, au commencement du travail, des tentatives pour le refouler en dehors de l'excavation. Que la réduction échoue, il n'y aura plus qu'à attendre, ainsi que dans les cas de myômes sessiles de la cavité, les modifications résultant de la dilatation du col, de la rupture des membranes, de la marche du travail et à surveiller l'engagement du fœtus. Si la position du corps fibreux ne se modifie pas et que l'engagement n'avance pas, l'accouchement artificiel reste à tenter. Ici se présente une question qui a divisé les accoucheurs lors de la discussion sur les corps fibreux, à la société de chirurgie, en 1869.

Les observations montrent que dans de semblables accouchements

Tenfant se présente souvent par l'extrémité inférieure. M. Tarnier se demandait si le fœtus, en s*engageant par sa petite extrémité, ne pouvait pas agir comme un coin qu'on enfonce par le petit bout et qui résiste si on renfonce par le gros bout. La présentation du sommet a pour effet de refouler la tumeur au-devant de la tète, au lieu de la refouler sur les côtés ou en haut. Aussi la version doit-elle être préférée à Tapplication du forceps et parce que les faits prouvent qu'elle donne des résultats meilleurs et parce que la tumeur, si elle a quelque chance d'être déplacée, pourra être refoulée en haut par l'introduction de la main qui va à la recherche des pieds. M. Depaul était d'un avis opposé et l'appuyait sur une statistique de H 4 cas d'accouchements compliqués de rétrécissements du bassin. Sur 42 versions il y eut 18 cas mortels et 24 favorables pour la mère. Il n'y eut que 8 enfants vivants. Le forceps, appliqué 108 fois, avait extrait 83 enfants vivants ; 84 femmes avaient survécu. Après avoir fait remarquer que les rétrécissements dus aux myômes ne peuvent être assimilés à ceux que produit un vice de conformation, disons que ce sont là de simples vues théoriques dont la pratique ne peut tenir que peu de compte. Il est évident qu'avec une présentation du tronc on ne songera qu'à la version et qu'avec une présentation du sommet, si la tumeur la permet, l'application du forceps sera tentée. Les procédés doivent varier comme les difflcultés elles-mêmes, difficultés qui ne permettent pas de faire ce qu'on veut, mais ce qu'on peut. Elles peuvent même devenir si grandes, que tout espoir d'extraire l'enfant vivant s'évanouit, que le salut de la mère prime tout et que la craniotomie, la céphalotripsie rarement applicable à cause du volume de l'instrument, se présentent comme des ressources ultimes. Après la dilacération du cerveau avec les ciseaux de Smellîe, le fœtus peut être expulsé spontanément par les contractions de l'utérus.

II est enfin des cas plus graves où l'immobilité de la tumeur et l'étroitesse invariable du passage non-seulement s'opposent d'une manière absolue à l'accouchement naturel, mais à l'introduction de la main et à celle des instruments. Le fœtus est hors de l'atteinte de l'accoucheur ; les contractions d'un travail inutile vont s'aff*aiblissant et la femme est condamnée à périr sans être délivrée. C'est dans ces conditions désespérées que l'opération césarienne se présente comme la plus précaire des ressources pour la mère. Le docteur Lambert (I) a réuni la plupart des cas d'opération césarienne pratiquée dans les accouchements empêchés par

(1) Lœ. cit., p. 189.

il 4 DES G0HP8 FIBREUX DE L*UTÉRU8.

des myômes, de 1833 à l'année 1868. Sur quatorze opérations, sept fois Tenfant fut extrait vivant, treize fois Fissue fut fatale à la mère. Dans le cas de Mayor (1 ) de Genève, la mère et Tenfant furent sauvés. M. Tarnier (2) a cité un autre cas heureux appartenant à Duclos. Une intervention aussi aléatoire devait amener à tenter dans quelques circonstances une autre voie très-hardie, mais moins périlleuse pour la mère.

Dans un cas très-remarquable, Danyau (3) entreprit Ténucléation d'une tumeur fibreuse développée dans la lèvre postérieure du coi. Paul Dubois consulté fut aussi d'avis qu'il valait mieux essayer Ténucléation que de recourir à la gîistrotomie. Les circonstances de ce fait qui ouvre une voie nouvelle, bien que très-limitée, méritent d'être rappelées. La femme se disait enceinte de sept mois et demi à peu près. Les eaux s'étaient écoulées ; les mouvements du fœtus n'étaient plus perçus. Le toucher vaginal faisait reconnaître une tumeur volumineuse occupant la presque totalité de l'excavation pelvienne, et au-devant de cette tumeur la lèvre antérieure mince et aplatie ; entre elles deux un trajet de 5 à 6 centimètres de long conduisant à l'orifice interne de l'utérus qui était dilaté en forme de croissant à concavité postérieure et offrait de 3 à4 centimètres d'étendue transversale. Cette tumeur, développée à l'insu de la malade, ne remontait pas à plus de cinq ou six mois. Un pied se présentait à l'orifice interne, mais n'était pas engagé. Le corps fibreux enclavé dans le bassin remplissait la concavité du sacrum et n'était distant de la symphyse pubienYie que de2 à 3 centimètres ; toute la lèvre postérieure du col était certainement envahie, mais on ne reconnaissait pas de limites supérieures. Danyau pratiqua parallèlement à l'axe de la tumeur une longue incision qui divisa le tissu utérin ; celui-ci fut ensuite refoulé do droite à gauche avec les doigts qui parvinrent à cerner dans toute sa circonférence un corps fibreux pesant 650 grammes, et mesurant 15 centimètres dans son plus grand diamètre. On fut obligé d'enlever une partie de la tumeur avant de l'extraire ; l'ouverture vaginale était trop petite pour livrer passage à la totalité. La tumeur extraite, on reconnut une présentation de la tête avec procidence d'un pied et d'une main. Il n y eut d'hémorrhagie ni avant ni après l'opération, qui dura plus de trois quarts d'heure. L'enfant était mort depub quelques jours déjà, il fut extrait par la version ; la malade guérit.

Nous ne connaissons qu'un autre cas où rénùcléation ait été prati-

(1) Thibault, Archives générales de médecine, 4« série, t. V, p. 185,

(â) Gazette des hôpitaux, 1869^ n» 45.

(3) Archives de médecine, avril 1851.— Revue médicO'Chirurgicalef 1851, p. 299.

quée, à Texemple de Danyau, dans des circonstance analogues. L'ob seiration dont nous empruntons la traduction à la thèse de M. Lambert a été communiquée à la Société obstétricale de Londres, le 6 juillet 1870, par le docteur Braxton Hicks (i).

« Une multipare était en travail depuis douze heures lorsque je lavis. L'utérus serrait de toutes parts le fœtus et la tête se présentait au détroit supérieur, arrêtée par une tumeur qui remplissait toute la partie postérieure du vagin, de façon à rendre très-diffîcile l'exploration de la partie fœtale. Ni la version ni le forceps n'auraient pu terminer l'accouchement, et la perforation de la tête ne semblait pas devoir donner un meilleur résultat. Je fis sur la partie inférieure de la tumeur une petite incision qui, en se distendant, permit l'énucléation de la tumeur, ce qui se fit sans hémorrhagie. Enfant vivant ; la mère n'éprouva aucun accident. »

Ici l'opérateur ne rencontra pas les difficultés du cas de Danyau et le résultat fut plus satisfaisant, puisque l'enfant fut sauvé. Ces deux succès autorisent une conduite semblable dans des circonstances analogues, alors que la tumeur faisant obstacle peut être circonscrite par l'exploration. La léthalité de l'opération césarienne l'emporte en effet sur les dangers de Ténucléation d'un myôme interstitiel, bien que cette opération soit déjà hasardeuse dans l'état de vacuité de l'utérus, a Dans l'état de grossesse, disait Jarjavay (2), l'extirpation des corps fibreux est bien moins applicable encore. Porter l'instrument tranchant sur une surface étendue comme l'est alors la matrice serait s'exposer à des hémorrhagies bien difficiles à arrêter. » Bien d'autres accidents pourraient suivre Ténucléation. 11 n'est cependant pas de règle générale qui ne puisse fléchir devant la nécessité dans des cas particuliers dont le tact du chirurgien saisit seulement sur le moment les indications.

Le chirurgien est encore appelé à intervenir au sujet des corps fibreux qui subsistent après l'accouchement. A moins de conditions particulières qui altèrent sérieusement la santé de l'accouchée, comme les écoulements fétides accompagnant une tumeur en voie de désorganisation ou qui mettent sa vie en péril, comme les métrorrhagies, il ne devra pas, suivant le conseil de Danyau, se hâter d'enlever les polypes aussitôt après Faccouchement. La pratifiuc opposée conseillée par Lisfranc, Velpeau, Paul Dubois, Ramsbotham, d'attendre que toute irritation générale ou locale ait cessé est plus favorable à tous les points de vue. La temporisation permet aux modifications consécutives subies par la tu-

(1) Lancf/, 1870,july30.

(i) Des opérations applicables aux corps fibreux. Thèse de concours, Paris, 1850.

meur de rendre parfois Topération inutile et, quand celle-ci est inévitable, de mettre davantage à Tabri de la péritonite et de la résorption en laissant aux vaisseaux utérins le temps de revenir sur eux-mêmes; elle permet, en un mot, le retour des conditions ordinaireà, les plus désirables pour l'inteiTention chirurgicale.