CHAPITRE III

Les corps fibreux peuvent être considérés à Torigine comme des excroissances des faisceaux musculaires de Tutérus avec participation du tissu conjonctif et des vaisseaux. Ils sont alors interstitiels ou intrapariétaux et ils peuvent rester tels jusqu'à la fin. Ils ne sont pas tout d'abord placés juste au centre de la paroi ; tantôt ils se trouvent plus OQ moins rapprochés de la muqueuse, tantôt ils sont si près de la séreuse, que, perdant leurs connexions avec le tissu utérin, ils deviennent sous-périton eaux alors que leur volume ne dépasse pas celui d'une noisette. La fixité n'est pour les hystéromes que le fait exceptionnel ; ils ont plutôt une tendance à la migration. Confinés dans l'épaisseur de la paroi, ils se portent vers la cavité utérine ou vers le péritoine, et l'action des causes qui les pressent continuant à se faire sentir, ils finissent par se pédiculiser, en s'éloignant de plus en plus de leur point d'origine pour se porter très-haut quelquefois dans la cavité abdominale, ou très-bas*, extérieurement même au vagin et à la vulve. Cette migration a-t-elle des lois ? Les conditions sous l'influence desquelles un myôme intrapariétal devient extrapariétal et constitue un polype sou&-muqueux ou sous-péritonéal sont obscures^ complexes et dépendent surtout de deux facteurs : la tumeur et l'utérus.

Les causes physiques sont de peu d'importance, atténuées qu'elles sont par les phénomènes physiologiques. Ainsi la pesanteur, aux lois de laquelle semblent se soustraire les myômes sous-péritonéaux volumineux qui, nés de la face supérieure de l'utérus, remontent comme de grands ovales dans la cavité abdominale, n'agit réellement que sur les polypes engagés dans la cavité et dont le poids peut amener le renversement de l'organe. La résistance des moyens de fixation naturels de l'utérus contre-balance plus ou moins longtemps le poids du myôme, «t, lorsque celui-ci l'emporte et que l'utérus verse du côté où il incline, ks parois du bassin et les organes qu'il contient s'opposent à un déplacement plus grand. Lorsque par l'accroissement de son volume la tu- Dieur franchit le détroit supérieur, elle se développe forcément dans la

218 DES CORPS FIBREUX DE L'UTtiRUS.

cavité abdominale, où elle entraîne Tutérus au moins en partie. La migration du myôme d<^pend surtout des réactions réciproques qui se passent entre la matrice et lui. Son développement s*accompagne d'ordinaire d'un état hypertrophique du tissu utérin, favorable à son élimination. « En môme temps que se produit cette hypertrophie, dit Aran (1), qui a très-bien résumé ce mécanisme, les fibroïdes qui repoussent incessamment devant eux les fibres de Tutérus avec lesquelles fls sont en contact, finissent à la longue par les atrophier en grande partie; ne trouvant plus alors de résistance, ils s'étendent et se développent soit vers le péritoine, soit vers la cavité utérine. Mais une autre cause les pousse encore dans la direction nouvelle qu'ils ont prise, savoir rélasticité des fibres voisines qui ne sont pas intéressées et peut-être aussi, dans quelques cas, la contractilité de ces mêmes fibres agissant soit isolément, soit comme ensemble. C'est de cette manière seulement qu'on peut s'expliquer comment la tumeur arrive peu à peu à se dégager des fibres musculaires et à n'être plus protégée que par la membrane muqueuse ou par le péritoine. »

Ce mécanisme, dont le résultat, non toujours atteint, est de rendnli myôme presque indépendant de Torgano et de le transformer en eoifi étranger, est produit par des forces aveugles qui n'agissent pas snhPÉiit un plan déterminé comme celles qui président à l'accouchement, ili même qu'elles en reproduisent certaines conditions, comme dans pulsion des polypes de la cavité utérine. Proéminant vers le péritoia6 vers l'extérieur, le myôme ne se dégagera que très-imparfaitemeolcfir la paroi ; il pourra même s'engager et amver au dehors en conaerviil les plus larges connexions utérines ou n'être retenu que par un Ibmà grêle, que le moindre effort suffit à le briser. Parfois, dans sa migratk», au lieu do devenir extrapariétal, un myôme du corps dédonbierala paroi où il s'est formé et descendra dans le col en simulant rhypertrophie d'une des lèvres. Il est difficile de dire oii finit le corps fibreux sessile et où commence le polype. C'est pure affaire d'appréciation, car ni les dimensions ni la composition anatomique, si variables toutes deux, ne constituent réellement le pédicule. I^e myôme très-volumineux n'en sera pas moins pédicule, que son attache ait la grosseur du poignet ou la ténuité d'un tuyau de plume ; qu'elle contienne tous les éléments anatomiques du tissu utérin ou no soit plus constituée que par la muqueuse étirée, recouvrant un peu de tissu c«lulaire.

(1) Leçons cliniquis sur les maladies de Vutértis, p. 830. In-S», 1858.

CORPS FIBREUX INTRAPAfUÉTAUX ET POLYPES FIBREUX.

Que le polj^ie soit sou&-(>éritonf';al ou goiis-muqucux, s(

n»Ui le mémo. A mesure qu'il éjucrge de la couche périphérique de la

[luni utérine, il forme une BaiUiu arrondie à In surface de la séreuse,

krcfunlc licvant lui oL se p6dicull,iQ. " Ce pédicule, dit Virchow (1), »e

Oompoao cxtèricurcaient de la séreuse, et à l'iiitérûeur, dans la pre-

oitiTC période, d'un prolongement de la {mroi muacidaire ; ?i ce proluu-

ost large, la connexion avec l'utérus peut pei^ister longtemps

tomeur continue, dons ce cas, k croître pendant longtemps. Elle

loTolume d'une noix, d'un poing, d'une tête d'enfant et même

Ûdeli- Dans d'autres cas au conlrairc, le tiasu musculaii**; s'atrophie

1 1« pédicule, les vaisseaux y devienuent de plus en plus nires, et U

pu De plus y avoir que du tissu conuectif sous-séreux làcbo. Cette

enJavèt pMt Vècnamt linéiirOt k ]a Mttisca maaipipnlc do uniâ.

I pout survenir à des moments Irés-divers du développement. QnelqiwfoEft elle est jtrécoce, alors que tes nodosités ont la grosseur d'un pùi; d'oalreu fois elle n'arrive que plus tard, lorsque les tumeurs ont 1* volume du poing. Cela dépend pmbniilemeat de la situation plus ou ■oïna superAcielle des conciles musculaires qui ont donné naissance » déreluppement primitif do la tumeui'. »

(I) MWorbdMliininirfilrftdiiitparAKinsgohD, 1. 111, p. 949. 1871.

SSO DES CORPS FIBREUX DE L'UTtiRUS.

Le myômo qui se développe dans l'épaisseur de la paroi peut arrirer, à la suite de Tatrophie des fibres musculaires qui Tunissaient au tissa utérin, à ne conserver aucune connexion et à n'être plus que comme un corps étranger intrapariétal, au milieu d'une coque celluleuse. Due incision faite à la paroi permettrait de Ténucléer comme nn nojaa qu'on extrait d'un fruit. Que dans ces conditions le myôme vienne à sdbir la pression des fibres utérines et à faire saillie du côté de la séreuse ou de la muqueuse, il sera recouvert par une couche de tissu mnscBlaire continue avec la paroi et indépendante de la tumeur. Le polype qui s'engage dans la cavité de l'utérus présente les mêmes phases et la même composition histologique que celui qui se porte vers la cavité abdominale ; l'enveloppe extérieure seule diffère et, dernier trait d'une similitude frappante, lorsque le pédicule réduit à la muqueuse et ao tissu cellulaire qu'elle recouvre vient à se rompre, la tumeur est spontanément expulsée, comme tombent quelquefois dans la cavité abdominale où ils forment des corps étrangers, tantôt mobiles, tantôt adhérents, les myômes dont Je pédicule, constitué par la séreuse, se brise par le fait de sa gracilité.

Bayle avait bien reconnu la composition des polypes fibreux en di— sant que tantôt ils ne sont formés que par la membrane utérine et par un corps fibreux qui s'en fait une enveloppe et la distend, tantôt par* la membrane utérine et par une couche plus ou moins épaisse de tissu utérin distendue par un corps fibreux primitivement développé danâ l'épaisseur de l'organe et qu'on peut en retirer comme un noyau de la substance qui le renferme. Pour que cette conception du polype eût été complète, il eût fallu ajouter, el ce n'est pas le cas le plus rare, qu'il est constitué aussi par le corps fibreux enveloppé de la muqueuse qui* en s'amincissant, se prolonge sur le pédicule, faisceau faisant partie intégrante du tissu de la tumeur et du tissu de l'utérus par ses insCTtions comme par la nature de ses éléments. Il y a loin de cette idée à celle qu'on se faisait, d'après Levret, de la formation du pédicule. Celui-c* résultait de la striction exercée par le col sur un point de la tumeur et de l'élongalion qui s'ensuivait. Le cercle formé par le col, dit très-Ken Aran, peut diminuer la dimension du pédicule, peut en changer le car ractère, mais il ne le crée pas d'emblée, puisque la pédiculisation s® montre dans toute auti:e direction.

Les corps fibreux fiottants dans l'abdomen présentent un vrai péi*' culc qui les retient à l'utérus. Les polypes fibfeux proprement ditaoO* un pédicule bien avant de franchir le col, ainsi qu'on a pu l'observe^ sur des myômes, même peu volumineux, s'insérant sur le fond de 1^

CORPS FIBREUX INTRAPARIÉTAUX ET P0LYPB8 FIBREUX. 2S1

matrice. La tumeur détermine par son séjour l'élargissement de la cairiié utérine et amène consécutivement les modifications du col qui lui permettent d'en franchir Torifice. L'élongation du pédicule dépend plutôt du tiraillement exercé parle poids de la tumeur que de la contriction du col, effacé alors comme dans Taccouchement. Lorsque le polype afiranchi le col, lent travail dû aux contractions des fibres du corps, sa progression dans le vagin et au dehors de la vulve est uniquement due à rinfluence de la pesanteur.

On peut dire que les corps fibreux interstitiels ou sessiles dans la cavité du corps et les polypes fibreux, les trois sortes de tumeurs dont nous nous occuperons dïuis ce chapitre, n'ont pas de symptômes caraclémtiques qui en révèlent la présence. Le développement de Tutérus et de Tabdomen, la compression des organes voisins, comme la vessie et le rectum, les irradiations névralgiques appartiennent à la grossesse et aux affections des annexes de la matrice aussi bien qu'aux corps fibreux. L'hémorrhagie répétée n'est pas plus syniptomatique de ces derniers d'une manière absolue qu'elle ne l'est de la métrite interne avec fongosités, du cancer utérin, ou de l'existence de polypes muqueux. La réunion des antécédents et des divers symptômes permet d'arriver à une probabilité que le palper, le toucher et la main armée de la sonde utérine peuvent seuls changer en certitude. Et encore^ si la tumeur ne fait aucune saillie appréciable à la main, si Torifice reste fermé, tant que ces conditions ne se seront pas modifiées, le doute persistera non-seulement sur la nature sessile ou pédiculée de la tumeur, niais sur son existence même. De plus, il est des corps fibreux qui ne douuent lieu pendant bien longtemps à aucun symptôme de nature à Veiller l'attention. Ignorés de celles qui les portent, ils sont découverts i^Huitement, à Toccasion d'une autre maladie ou d'un accouchement <iu'îis n'entravent pas ou qu'ils compliquent gravement. Ce silence ^mplet est d'ailleurs exceptionnel. Le plus ordinairement le myôme inceste son existence par des douleurs et des hémorrhagies dont l'intensité n'est nullement en rapport avec le volume de la tumeur, ^s corps fibreux volumineux ne donnent lieu parfois à aucune réaction et passent inaperçus, tandis que de petits polypes produisent les Subies les plus sérieux.

I^'hémorrhagie, nullement constante, n'en est pas moins le S3rmptôme dominant des corps fibreux qui proéminent dans la cavité ^utérine. ^6 est ordinairement plus prononcée à l'époque des règles. Si certes malades éprouvent pendant des années de vraies ménorrhagies ?^i ne tarissent qu'avec la ménopause, d'autres ne présentent aucune

régularité dans les hémorrhagies, qui se répètent à de courts on à de longs intervalles. Cette répétition irrégulière se retrouve dans les autres affections utérines caractérisées par des pertes sanguines. Aussi ne peut-on trouver dans l'hémorrhagie un signe clinique qui établisse b nature de la lésion et considérer sa répétition comme pathognomoniqne des polypes fibreux. Parfois, et c^tte circonstance ne manque pas d'importance, les hémorrhagies s'accompagnent de coliques cxpnltrices, simulant celles de raccouchement, et d'autant plus >'iolentcs que le polype s'engage dans le col et tend à en être expulsé. Ces contractions douloureuses de la matrice ne s'observent pas seulement dans les cas de polypes ; elles se produisent avec les corps fibreux intra-utérins pendant les hémorrhagies abondantes que la congestion mensuelle détermine. Autant les douleurs ont un but défini dans racconchement, autant il Test peu dans les cas de corps fibreux, bien que les contractions puissent amener leur engagement. Il serait intéressant de connaître pourquoi existent dans certains eus des douleurs expulsives et pourquoi dans d'autres l'utérus reste dans un silence absolu.

Quelle est la source de Thémorrhagie ? Ce n'est pas, comme le pensait Levret, le polype lui-même dont les vaisseaux de retour s'engorgent par le fait de la contriction du col sur le pédicule. Si Lisfranea observé qu'à Tépoque des règles on voit couler de la surface de certain» polypes des gouttelettes de sang, le fait peut s'expliquer par la continuité de la muqueuse qui recouvre la tumeur avec la muqueuse de l'utérus. C'est de celle-ci que provient l'hémorrhagie, soit qu'elle résulte d'une exagération du flux menstruel ou d'une congestion accidentelle produite par le corps fibreux sur la muqueuse hypertrophiée. Il est des circonstances où le sang ne vient pas de la cavité utérine, fait «ngulier démontré par une observation très-intéressante de M. Labonl-bène (i). Il s'agit d'une femme de vingt-huit ans, multipare, sujette à des hémorrhagies, très-améniée et présentant une tumeur utérine avec trois portions distinctes à la palpation. Au bout d'un mois de séjour» cette malade mourut épuisée par des pertes très-abondantes. L» tumeur extraite de l'abdomen, avec l'utérus, pesait 5'',60. Elle était constituée par des masses mamelonnées, dont deux superposées, ayant presque le volume du poing, s'élevaient jusqu'à l'épigastre. • Ce qflî est surtout à noter, au point de vue qui nous occupe, dit M. Mauriaû(3}

(1) Note sur un volumineux hysiéro-fibromê (Uiomyôme flbnux), in Gax. wUd,âêPif^9 p. 183. 1869.

(2) West, Ijeçons sur Us maladies des femmes, Trad. par M. Ch. Mauriac, p. 81. In^*-

.ans une note abrégée de Vobservation, c*cst que la cavité de Tutérus .vait entièrement disparu ; l'orifice de la matrice était bouché ; la caité cervicale n'existait plus. Aucune portion du vagin n'était érodée ; n surface externe du col était lisse, ferme et unie, non ecchymosée. Linsi les hémorrhagies, du moins les dernières, ne s'étaient point faites ians les cavités du col et du corps de l'utérus, puisque ces cavités liaient entièrement oblitérées. D'où provenait donc le sang? Il faut bien idinettre qu'il s'échappait des vaisseaux de la surface externe du coi >a da vagin, quoiqu'on n'ait pu constater aucune trace de leur rup- .ure. B

L*hémorrhagie qui accompagne parfois les corps fibreux enchatonnés et qui signale surtout la présence de polypes dans la cavité utérine, est en relation avec l'activité sexuelle des individus. Gomme les autres symptômes, elle est agg;*avée par les rapports sexuels ; elle peut même ne se produire que lorsque ceux-ci ont commencé et elle diminue ou arrive à cesser lorsque la ménopause amène l'extinction de la fonction. Cette relation suffirait à établir que la source de la métroi:rhagie est dans l'exagération de la fonction menstruelle et dans les congésibosque le corps fibreux détermine sur la muqueuse altérée. Ainsi que l'observe West (I), la suspension de l'hémorrhagie par la ligature du pédicuie d*un polype n'implique pas nécessairement que l'hémorrhagie est mécaniquement arrêtée. La ligature ne fait qu'interrompre les rela- Uons vitales qui existaient entre la tumeur et la matrice et rendre moins (Stnde qu'auparavant l'excitation produite par le polype sur la membrane muqueuse. La leucorrhée alterne rarement avec les pertes rouges. Bfe n'est abondante, sanieuse ou fétide que lorsque le polype séjourne ^Iwfâ le vagin, s'y ulcère ou s'y décompose par le fait d'une gangrène fioft ou moins profonde ou étendue. Dans des circonstances rares Tul- ^fttion du polype peut amener une adhérence avec le vagin, et, quand ^ est encore intra-utérin, une adhérence encore plus rare avec Tune ^ parois de la cavité, conditions qui ajoutent des difficultés au diapostie.

An début des hémorrhagies ou consécutivement se manifestent d*autïes symptômes : une sensation de pesanteur au bas-ventre, des douleurs de reins, des envies fréquentes d'uriner, quelquefois des irradia- ^'^^ névralgiques. La douleur a plutôt pour caractère la permanence •Pc l'intensité. Permettant le coït, elle ne rappelle pas celle de la mé- ^ exaspérée par le cahot d'une voiture, le contact d'un siège dur ou

'1) loc. cU., p. 374.

un brusque mouvement, ni la douleur aiguë, lancinante du carcinome. L'aspect général éveillerait plutôt dans certains cas Tidée de cette dernière maladie. La décoloration anémique des téguments consécutive à la répétition et h Tabondance des métrorrhagies peut aller en effet jusqu'à simuler la cachexie cancéreuse. Il est inutile d'insister sur les conséquences pathologiques de cette anémie profonde, qui peut, par elle seule, compromettre le succès, lorsque Tablation du polype est possible.

Les polypes fibreux utérins présentent un phénomène qui n'est pas très-rare et frappe par sa singularité : l'intermittence de leur apparition. Lisfranc (i) en a rapporté peut-être le premier fait. « Un polype du volume de la dernière phalange du pouce, dit-il, fut reconnu parle toucher et même à l'aide du spéculum ; nous vînmes le lendemain pour l'opérer; nous mimes inutilement en usage tous les moyens propres à le constater; quelques jours s'écoulèrent et nous le retrouvâmes. Il anifc quelquefois que ces tumeurs remontent dans la cavité de l'utérus, dont Torificje inférieur se resserre ensuite et les rend momentanément inaccessibles à la vue et au doigt. » Des tumeurs autrement volumineudes offrent le même symptôme. Il y a entre cette apparition intermittente et la menstruation une relation qui n'avait pas échappé à Lisfranc, dV près l'observation qui suit. « Plusieurs jours avant et après les rèf^es et pendant les menstrues, Toriflce inférieur de l'utérus est plus dilaté; c'est alors que l'indicateur introduit dans cet orifice peut faire recon* nsdtre l'existence d'un polype ou d'une tumeur fibreuse, située dans l'organe gestateur. »

Aran (2), à qui il était arrivé de méconnaître un poljrpe fibreux ex.tirpé plus tard par un confrère, est encore plus explicité. « Si, dit-il, l^ dégagement du corps fibreux se fait quelquefois d'une manière brusqn&r à la suite d'un effort, par exemple, le plus ordinairement il est lent 9^ passe presque inaperçu; or, c'est surtout à l'époque des règles et pett-" dant les métrorrhagies que la dilatation du col s'opère : on peut alor^^ en pénétrant avec le doigt à travers l'orifice dilaté, constater plus o^^ moins profondément une tumeur arrondie et lisse, indolente à la pres^ sion, qui semble travailler à s'engager dans l'orifice. Si l'examen pratiqué après les règles, l'orifice peut être entièrement refermé et Fo a perdu par conséquent l'occasion d'établir ou de confirmer son di^^ gnostic. »

Ces citations donnent une idée si nette de l'apparition intermitte&C^

(1) CUnique chirurgicale d$ la Pitié, 1848, t. III, p. 106.

(2) Leçons cliniques sur les fnaladies de l^utérus, p. 852. 1858.

POLYPES PXBREUX A APPARITION INTERMITTENTE. 2i5

des polypes fibreux, qu'il serait superflu de chercher à la définir. Observons néanmoins que Tintermittence ne signifie pas nécessairement an retour régulier, une périodicité toujours liée aux époques cataméniales. Le polype peut n'apparaître qu'aux menstruations ; il se montre en même temps que des métrorrhagies qui ne sont pas l'exagération do flux menstruel ; sa présence et sa disparition se succédant dans l'espace intercalaire. Ces alternatives se présentent dans les différents faits observés. Tout en admettant avec Aran l'apparition intermittente des polypes,. en dehors de l'époque cataméniale et avec de vraies métrorrhagies, M. 0. Larcher (i), dans son intéressant travail où se reflètent les idées de son maître Huguier, a surtout considéré la périodicité comme liée à celle des menstrues. Bien que l'influence de celles-ci soit indéniable, prouvée par les observations rapportées par l'auteur, si le sujet était limité à cette influence, une partie importante resterait dans l'ombre.

«Les époques cataméniales, dit très-justement M. 0. Larcher, comme les métrorrhagies accidentelles, paraissent devoir leur influence apparente aux contractions utérines qui les accompagnent et que les auteurs indiquent généralement comme favorisant habituellement l'expulsion des polypes. »

Ces contractions que le chirurgien cherche à réveiller ou à augmenter au moyen de seigle ergoté pour favoriser l'expulsion d'un polype qui tend à s'engager dans l'orifice du col, existent naturellement ^62 certaines femmes à l'époque de leurs règles, indépendamment de '^^ïïte tumeur fibreuse utérine. Dans certains cas, le polype augmente ^^ provoque par sa présence les contractions liées au molimen hémor- '«^gique. Aussi le conseil, dans les cas où l'on soupçonne l'existence ^'^tt polype, de toucher la femme pendant ses règles, est-il très-prati- V"^- C'est le seul moment où le diagnostic pourra peut-être être fixé et ^u le doigt reconnaîtra à travers l'orifice dilaté ou même au-dessous, la ^'"ï^eur qui, la menstruation terminée, remontera dans la cavité utérine *^ ïi€ sera plus accessible par le fait de la fermeture du col.

S'il est des myômes intra-utérins dont aucun signe ne révèle l'exis- **^ce, d'autres s'accusent par des contractions douloureuses de l'utérus ^ par des hémorrhagies. Si chez certaines femmes la périodicité per- ^^t de considérer ces dernières comme des ménorrhagies, chez d'au- ''^^ les pertes n'ont aucune régularité et sont abondantes ou répétées. '^elle que soit la part attribuée théoriquement à ces ménorrhagies sur

Ci) Areh. gén. de méd,y i%61, 6« série^ t. IX, p. 39 {Contributions à fhistoin du polypes kUra-^érins à apparitions intermittentes),

DBMARQUAY ET ^TNT'VCL. 15

le développement des contractions utérines, elles ne s'accompagnent pas moins quelquefois, ainsi qu'Aran Tavait observé, de Tapparition intermittente do polypes fibreux. On peut se demander si cette apparitioii, quelque favorisée qu'elle soit par le flux menstruel, la ménorrhagie ou la métrorrbagie, ne peut se produire en dehors de ces conditions. On est autorisé à penser qu elles ne sont pas nécessaires. Dans ce phénomène encore mal défini de rengagement intermittent des polypes, il faut sans doute tenir compte de deux facteurs : Tutérus et la tumeur. Celleci n'est pas toujours comme un corps étranger inerte subissant l'impulsion utérine. Dans quelques circonstances elle agit dans le mème^en» que la matrice et d'une façon spontanée, pour amener le même résuU tat, l'engagement. 11 ne serait même pas impossible que celui-ci dépendit de la tumeur seule. Une condition est nécessaire pour ce rôle actif, isolé ou parallèle à l'action de l'utérus, c'est que le polype soit vasculaire.

Le polype ne reste pas toujours étranger aux phénomènes qu'il détermine sur l'utérus. Partie plutôt éloignée que détachée de l'organe aU' quel le relient des connexions celluleuses, musculaires et vasculaires, il participe aux congestions qu'il occasionne et entre lui et l'utérus se transmettent diverses réactions. La congestion périodique de l'utérus liée à la menstruation ou la congestion accidentelle amenant uno{métrorrba* gie peuvent retentir sur le polype vasculaire, en déterminer la turgescence, la saillie à rorificc, et lorsque le phénomène cesse, la décongesrtion de la tumeur suit celle de l'organe, et son retrait permet àl'orifioc de se refermer jusqu'à ce que de semblables conditions ramènent uae nouvelle apparition du polype. Cette explication du rôle actif des polypes vasculaires présentée avec la réserve qui convient à une questiot^ nouvelle, nous semble confirmée par les lignes suivantes de Virchowau sujet des myômes télangiectasiques ou caverneux :

« Les tumeurs de ce genre, dit-il (1), possèdent une sorte d'éreclilitét une propriété de subir rapidement une augmentation et une diminulioif* de volume, et de paraître tantôt très-dures et sphériques, tantôt moU^^ et mobiles. Cette tuméfaction dépend en tout cas de l'afflux d'une pi** grande quantité de sang; c'est une tuméfaction congestive, fluxioif nairc; toutefois la fluxion ne dépend pas seulement de la dilatation do ^ artères afférentes, mais aussi d'un relâchement de la musculature prO' pre de la tumeur. » Plus loin, parlant de ces mêmes myômes, Vûr^ chow (2) ajoute : « Les tumeurs de cette catégorie présentent un pW

(1) Pathologie des tumeurs, traduction par Aronssobn, 1871, t. III, p. &88. . (2) Loc. cit., p. 3H7.

POLYPES FIBRBUX A APPARITION INTERMITTENTE. 8i7

nomène particulier et très-remarquable qui a beaucoup préoccupé les gynécologistes ; la tumeur présente à divers intervalles, souvent trèscourts, dès changements de volume et de consistance : elle grossit et se distend considérablement pendant des heures, des jours et des semaines pour revenir ensuite en peu de temps sur ollo-raeme, diminuer de volume, donner à la palpation une sensation toute différente, et ne plus former une masse dure et tendue. »

Les deux observations que nous rapportons appartiennent aux myômes de cette espèce. Elles offrent un double intérêt au point de \uc de la composition histologiquc des tumeurs et en ce que leur apparition irrégulièrement intermittente n'était pas liée à la menstruation. Les malades ne reconnaissaient plus la périodicité de leurs époques à cause de leurs métrorrhagies répétées. La première obsoiTation, rapportée par M. le docteur Dupuy (l), est un exemple de myôme télangiectasique (angiome caverneux). Nous n'en présenterons ici qu'une analyse.

M»« X..., trente-trois ans, e«t entrée, le 20 Janvier t872, à la M«iw)n munici-

ptle de santé, dans le service de M. Demurquay. Depuitt troiii ans, méti'orrhagics

<nii cédaient au traitement au bout de quinze jours, midit reparaissaient au bout de

Mê mois. Depuis quatre mois la malado perd du sang continuellement et eu ubon-

a*nce et n'a plus connaissance de ses époques mensti'uelles. Il y a trois semaines,

*• fe docteur Vivien trouîra le col dilaté comme une pièce de deux francs; le polype

^ Sortait et apparaissait dans le vagin, sous forme d'une masse violacée & aspect fon-

f^Ui, se terminant en pointe et de la dimension d'une grosso fraise. A un deuxième

^'^^iiien, quelques Jours après, le polype avait disparu du vagin et Ton en sentait

reitrémité inférieure h une certaine hauteur dans le col. Le 22 Janvier, M. Demar-

•P^y examine la malade et sent une tumeur à surface rugueuse dont rextrémité,

^y^rement mobile, s'engage dans la cavité du col. Le lendemain, le polype ne peut

P™ être senti dans toute l'étendue de la portion cervicale. Le 24, on prescrit

^ Centigrammes d'ergot de seigle. Lorsqu'on pratique le toucher, plus tard, le

^içtne peutplus pénétrer dans le col devenu rigide et rétréci.

dilatation du col avec une tige de laminnria. On sent les contours du polype '•'^fenné dans la cavité utérine, sans pouvoir circonscrire le pédicule. TiOntimiation ^ ^ dilatation avec l'éponge préparée. Le 28, on procède h l'extraction du polype, ''^t le pédicule ne peut être cncoi'o circonscrit par le doigt. L'utérus attiré légère- *'*^t en ba«, au moyen de deux pinces-érigncs fixées aux lèvres du col, la lèvre P**^érieiire du museau de tanche est débridée avec de forts ciseaux. On parvient ^'^^^i au pédicule, qui est allongé, de petit diamètre, et inséré à la face antérieure ^ ^^ utérus, à la Jonction de la portion cervicale avec le corps. I^ polype est ensuite ^^«vé par la torsion. Sa forme est allongée et aplatie, sa surface rugueuse et irré-

( t) Ga»$it§ iêi kéfiUmx de Paris, 1972, n« «3.

St8 DES CORPS FIBREUX DE UUTÉRUS.

gulière. D*une coloration grisâtre dans sa partie supérieure, il est rouge ^olaeé intérieurement. Longueur, 6 centimètres ; largeur, 2 centimètres et demi. Longueur du pédicule, 1 centimètre et demi. Les coupes ont un aspect marbré.

L*examen histologique fut fait au laboratoire de M. Ranvier, qui déGnit la tumeur: un angidme caverneux. Sur une coupe longitudinale, on Toit de longs boyaux longitudinaux remplis d'une substance granuleuse, colorée en rose par le carmin. Ces boyaux sont limités par un mince liséré d'un rouge plus foncé. Ce sont les coupes longitudinales de vaisseaux ectasiques qui courent parallèlement les uns aux autr», en communiquant fréquemment entre eux par des anastomoses latérales. En outre, on voit des coupes de vaisseaux analogues qui présentent une coloration brunâtre. Entre les sections longitudinales et les transversales, sur une même coupe, on trouve tous les intermédiaires. La tumeur, exclusivement composée de "vaisseaux qui ne sont guère séparés que par l'épaisseur de leur paroi, très-aminde elle-même, doit être définie une tumeur vasculairc télangiectasique (angiême caverneux). Cet aqiect général existe sur les points, comme aussi sur les coupes dû pédicule, où les mu formés par les vaisseaux dilatés sont un peu plus larges et gorgés de corpuscoles sanguins plus ou moins altérés.

La seconde observation, prise également à la Maison municipale de santé par M. Schwartz, interne du service de M. Demarquay, est un antre exemple de myôme vasculaire, avec une disposition particuliàre des éléments entourant les vaisseaux d'un véritable cercle musculaire-

M"^' B... J..., âgée de quai*ant&-buit ans, entre à la Maison municipale de santé» le 25 juin 1874, pour des pertes continuelles qui Tépuisent. Mariée, mère de cia<l enfants, elle a cessé d'être bien réglée depuis cinq ans. Depuis deux ans, elle & eu. des ménorrhagies très-abondantes et des pertes blanches sans odeur pronoaoée* Constipation opiniâtre ; émission facile des urines. Amaigrissement considérable dO" puis ses pertes. Pas de maladies héréditaires dans sa famille.

Etat actuel : anémie arrivée au dernier degré, face pâle, cireuse. Souffle au pi^^ mier temps et à la base du cœur, se prolongeant dans les vaisseaux du cou. GEdèm^ des jambes. La malade perd continuellement du sang mélangé à de la sérosité, son^ forme d'un liquide roussâtre, non infect. Au toucher par le vagin, on constaté uff^ prolapsus de la muqueuse de la paroi antérieure du vagin. Le col de Yifiérf»^ gros, fongueux, parsemé de petits points noirs, comme s'il s'était fait à ce niveMl^ de petites hémorrhagies interstitielles ; les culs-de-sac sont sains ; la cavité atéiiiK^ contient de petits caillots.

La malade a été voir M. Ricord, qui Ta envoyée à la Maison de santé avec 1^ diagnostic : polype. Comme on ne trouve aucune tumeur de ce genre, on pcni* plutôt à une métiûte hémorrhagique. Application de trois tampons de ouate imbiba de perchlorure de fer au tiers. Vin de quinquina. Sirop de perchlorure de fer. I^" monade sulfurique.

4 juillet. La malade perd toujours très-abondamment. A un nouvel examen o^ trouve un polype, assez volumineux, engagé dans Torifire externe du col. Ob^^