POLYPES FIBREUX A APPARITION INTERMITTENTE

(I Résumé : tumeur musculaire, formée de libres lisses entre-croisées dans tous les lens, et au sein de laquelle les capillaires fortement dilatés et recelant des artérioles assez nombreuses, constituent un tissu extrêmement Tasculaire, une sorte de tissu caTemeux et de tissu érectile.

« Diagnostic : léio-myôme télangiectasique. »

Le traitement chirurgical des polypes intermittents ne diffère pas de celui des autres polypes ; seulement la relation qui existe dans certains cas entre l'apparition de la tumeur et la menstruation soulève une question intéressante. Doiiron opérer pendant Tépoque menstruelle ou doit on attendre qu'elle soit passée et intervenir dans l'espace intercalaire? Nous nous prononçons pour l'opération immédiate. Attendre que le polype soit rentré et que l'orifice cervico-utérin se soit refermé sur lui, c'est se créer des difficultés. Il faudra, avec le seigle ergoté, solliciter l'utérus à se contracter sans être certain d'amener l'engagement de la tumeur. Il faudra dilater le col au moyen de l'éponge préparée ou de tiges de laminaria pour atteindre le polype, dilatation dont les conséquences, ordinairement nulles, peuvent avoir néanmoins une tout autre gravité que l'intervention pendant les règles. Celles-ci ne sauraient constituer une contre-indication absolue, du moment que les conditions de préhension sont favorables à l'ablation définitive du polype. Si elles sont défavorables, mieux vaut, selon le conseil de M. 0. Larcher, savoir attendre une occasion meilleure. Toutefois l'expectation ne doit pas se prolonger du moment que la ménorrhagie arrive à constituer un péril. «A moins qu'il n'y ait péril en la demeure, disait Lisfranc (!), on n'opérera pas les polypes utérins dans les dix jours qui précéderont les règles et pendant la huitaine qui les suivra; j'ai vu plusieurs fois l'oubli de ces principes occasionner des accidents très-graves et même funestes. »

Ces accidents ne sauraient être les hémorrhagies que l'ablation du polype tarit. Ne doivent-ils pas être rapportés plutôt à l'abaissement forcé de l'utérus, si usité du temps de Lisfranc dans les opérations concernant cet organe, cause fréquente de graves mécomptes? La crainte de laisser l'opportunité se perdre autorisera à agir, en dépit du précepte de Lisfranc, dans les cas d'apparition périodique du polype. Dans ceux où l'apparition intermittente se lie à des hémorrhagies continues ou iirégulières, persistantes ou abondantes, l'ablation de la tumeur est le moyen le plus efficace pour les arrêter et conjurer les autres accidents.

La réunion des symptômes fait soupçonner un corps fibreux ; les signes

(1) Lk. eit^ p. 219.

objectifs seuls permettent d'en afflnner Texistence. Rarement un soûl moyen d'exploration suffit. C'est en en combinant plusieurs ensemble qu'on arrive à reconnaître le volume approximatif de la tumeur, si elle est sessile ou pédiculéc, l'implantation du pédicule, l'étendue et les modi* fications des cavités de l'utérus, les changements offerts par les axes de celui-ci, et à différencier le corps fibreux des versions et flexions de l'utérus et des autres tumeurs abdominales. Aisé parfois, ce diagnostic peut être des plus difficiles. Ici le spéculum est d'une utilité secondaire. Le toucher par le vagin au contraire l'emporte sur tout autre moyen. Tantôt il doit être aidé par le toucher rectal, tantôt par le palper abdominal et môme par tous les deux. Souvent la main seule ne suffit pas ; armée de Thystéromètre elle pénètre plus loin ; le champ de l'exploration s'agrandit, et des résultats nouveaux et précis sont acquis au diagnostic, dont les données sont d'une grande importance dans l'éventualité d'une intervention chirurgicale. La détermination de l'espèce de corps fibreux doit être exactement obtenue. Est-ce un myôme attaché à l'utérus par une large base, ou bien est-ce un polype fibreux qui tend à s'engager? Le chirurgien n'hésitera pas dans le second cas à favoriser la sortie de la tumeur pour en faire l'ablation ; dans le premier au contraire il s'abstiendra d'ordinaire devant les risques de l'énucléation. Les signes rationnels sont insuffisants pour décider de la ligne de conduite; les signes sensibles donnent seuls des notions précises.

Une femme a eu des hémorrhagies, elle présente un écoulement sanguin précédé ou accompagné de douleurs expultrices ; on pratique le toucher vaginal et le doigt rencontre, soit entre les lèvres du col, soit audessous dans le vagin, un corps arrondi ou pyriforme gros comme un œuf de pigeon ou de poule ou comme une orange, à surface lisse et résis* tante. Si, après avoir contourné ce corps, le doigt suit son hémisphère supérieur, il sent qu'il se termine par une portion plus mince, engagée entre les lèvres du col et pouvant être atteinte jusqu'au point où elle adhère ati col ou à un segment inférieur de la paroi antérieure ou de la paroi postérieure de l'utérus. Tel est le cas le plus ordinaire, où le corps, le pédicule et l'insertion du polype sont faciles à reconnaître. Il n'en existe pas moins des conditions qui apportent des difficultés et des causes d'erreur. Indiquons les principales. A-t-on sous le doigt un polype fibreux du col utérin ou un polype utéro-follioulaire ? A moins que les dimensions de la tumeur ne soient notables, il peut y avoir doute. Certains polypes fibreux ont la grosseur d'une noix; des polypes muqueux dus à la réunion do plusieurs glandes hypertrophiées atteignent le volume d'une pomme. Malgré la mollesse, l'élasticité et la demi-transparence ordinaires

à ces kystes, le diagnostic peut hésiter et c'est pour ces cas douteux qii*Huguier a conseillé la ponction de la tumeur avec le trocart explorateur. Gomme l'indication thérapeutique est la môme, ce n'est parfois qu'après l'ablation de la tumeur que la nature de ses éléments peut-être spécifiée. Ni la consistance, ni la coloration ne fournissent des caractères flxcs. Consécutivement aux altérations qui les envahissent, les myômes perdent leur couleur, leur résistance élastique et donnent même une sensation kystique. L'extrémité inférieure du polype, rugueuse, mamelonnée, ulcérée, laisse exhaler un liquide séro-sanguinolent ou séro-purulent fétide. Un examen superficiel rapporterait ces altérations à un carcinome du col.

n est d'autres difficultés qui proviennent de ce que l'insertion a lieu trop haut dans la cavité utérine pour que le doigt reconnaisse si la tumeur est sessile ou pédiculée. L'hystéromètre supplée à l'insuffisance du toucher. Porté avec précaution dans la cavité utérine, il en parcourt de haut en bas, de bas en haut et circulairement tous les points, excepté celui où la tumeur est fixée. Là, l'instrument se trouve arrêté par la rencontre du pédicule. Ce point d'arrêt indiquera si l'insertion a lieu sur une des parois ou sur le fond de l'utérus. La sonde, avant d'être arrêtée, aura pu, sans abandonner la surface du polype, décrire autour de lui un cercle presque complet. Dans le cas do tumeurs sessiles des parois ou des gouttières latérales, elle ne peut décrire qu'un arc de cercle dirigé transversalement ou d'avant en arrière. La longueur de la portion de sonde qui a pénétré avant de butter contre le pédicule, mesure la hauteur de l'insertion à partir de l'orifice externe de l'utérus, et, en poussant l'instrument sur l'un des côtés du pédicule jusqu'au fond de l'organe on a la mesure de la partie de celui-ci qui surmonte l'insertion. Une grande habileté manuelle, jointe à l'expérience et à la réflexion, peut seule faire de l'hystéromètre presque un instrument de précision pour reconnaître les variations de forme de la cavité utérine et les différences d'implantation et de contexture des myômes. Aussi sans chercher à résumer les nombreuses difficultés que présente la pratique, ne parleronsnous du cathétérisme utérin qu'à propos de certains corps fibreux,

L'hystéromètre supplée encore à l'insuffisance du toucher lorsqu'un polype volumineux remplit le vagin et refoule le col trop haut pour que le pédicule soit accessible au doigt. « Pour exécuter facilement le cathétérisme dans ces cas de tumeurs volumineuses intra-utéro-vaginales, dit Uuguier(i),il faut employer une sonde un peu plus courbe que celle dont

(1) De Vhytléromélrie et du calhéléritme utérin, p. 170. In-S», 1865.

on se sert habituellement, afin qu'elle embrasse plus exactement la tumeur dans sa concavité. Cette plus grande courbure permet aussi d*apprécier plus exactement le volume du pédicule, lorsque Tinsertion se fdt au fond de Torgane ; l'extrémité de la sonde s'engage plus volontiers entre l'extrémité supérieure de la tumeur et les parois utérines qui sont moins exposées à être froissées; les contours, les inégalités du corps fibreux, sont plus aisément appréciés. » Huguier insiste sur une condition nécessaire pour le diagnostic et pour éviter tout traumatisme, c'est que la concavité de l'instrument ainsi que son bec restent en contact avec la tumeur jusqu'à ce qu'on ait dépassé le col de la matrice. Autrement on s'exposerait à engager la sonde dans le cul-de-sac utéro-vaginal et à le léser. On pourrait lui faire parcourir toute Tétendue de ce cul-de-sac en croyant circonscrire la base de la tumeur et prendre pour un polype du museau de tanche un polype intra-utéro-vaginal.

Alors même que le polype pendant dans le vagin prend naissance dans la cavité du col, le praticien qui n'a pas recours à une exploration attentive peut se méprendre par suite des modifications survenues dans le coi et de l'aspect de la tumeur. Que le col repoussé très-haut soit assez effacé pour que le doigt passe sur lui sans le reconnaître ; qu'à sa partie inférieure le polype présente une fente simulant l'orifice du col et ses deux lèvres, le polype pourra être pris pour l'utérus. La science compte plus d'une erreur de ce genre depuis Levret (1), qui a signalé cette cause. « Il est, dit-il, une particularité qui pourrait induire en erreur, c'est lorsqu'il se rencontre vers la base des excroissances polypeuses qui prennent nais-sance de la matrice ou du vagin, une ouverture quelconque, ou simplement même une dépression, une sinuosité un peu enfoncée qui paraît représenter l'orifice de la matrice. » Levret indique une circonst€uice qui, même après l'extirpation de la tumeur peut confirmer le chirurgien dans son erreur, c'est lorsque le polype est creux « de façon à imiter en quelque sorte la cavité naturelle de la matrice renversée. » Il cite l'observation d'Hoin où un polype multiloculaire de J2 livres fut pris pour la matrice et sectionné après qu'une ligature eut été placée sur le pédicule.

Au lieu de multiplier ces exemples, analysons une observation de Velpeau (2) pour montrer, par la méprise même d'un clinicien aussi consommé, les difficultés d'un diagnostic que le cathétérisme utérin seul peut rigoureusement établir. Une femme de soixante ans* présentait une

(1) Mémoire sur les polypes de la matrice et du vagin, in Mém.de VAcad, de chir,, in>4*j t. III, p. 528.

(t) Trumet, Thèse sur les tumeurs de l'utérus, 1851 .

tumeur qui de Thypogaslre remontait jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de rombilic. Le vagin était rempli par une tumeur globuleuse, occupant toute l'excavation pelvienne. A la partie inférieure de cette tumeur on rencontrcdt un orifice semblant appartenir au col dé l'utérus, orifice circonscrit par deux lèvres; l'antérieure un peu plus saillante, la postérieure moins distincte. On crut, avoir affaire au museau de tanche modifié dans sa forme. Le doigt, en pénétrant avec facilité dans l'orifice, arrivait dans une cavité remplie d'une quantité considérable de concrétions baignées par une suppuration ichoreuse et très-fétide. On crut que la tumeur principale qui remplissait le vagin ainsi que l'excavation pelvienne, et qui offrait inférieurement une ouverture, était formée par l'utéras augmenté de volume et rempli de concrétions calcaires, que la tumeur hypogastrique qui se continuait avec la tumeur pelvienne et vaginale était produite par un corps fibreux sous-péritonéal développé sur le fond de l'utérus.

A l'autopsie, on trouva que trois erreurs de diagnostic avaient été commises : !• la tumeur qui remplissait le vagin et l'excavation pelvienne et qu'on avait prise pour l'utérus, était une tumeur fibreuse creuse, renfermant des concrétions calcaires. Elle avait le volume de la tête d'un fœtus à terme, s'était développée dans la lèvre postérieure du museau de tanche et était très-facilement énucléable ; â** l'ouverture qui avait été considérée comme l'orifice vaginal de la matrice était une simple ouverture spontanée de la tumeur fibreuse et par laquelle s'écoulaient ses produits de sécrétion pathologique: au fond du cul-de-sac antérieur du vagin, et un peu à gauche^ on trouvait l'orifice du col utérin, par lequel on pénétrait facilement dans la cavité utérine ; il était situé au-dessus du niveau de la symphyse pubienne, sa lèvre antérieure existait seule ; elle était effacée ; la lèvre postérieure était occupée par la tumeur ; 3* la tumeur hypogastrique qui se continuait inférieurement, derrière le pubis, avec la précédente, et qu'on avait rapportée à un corps fibreux sous-péritonéal, n'était autre que le corps de l'utérus.

«Si le chirurgien eût eu recours à l'hystérométrie, dit Huguier(l), qui rapporte cette observation, si à l'aide de la sonde utérine il eût circonscrit la base ou le pédicule de la tumeur en cherchant avec le bec de l'instrument l'orifice de la matrice, il n'eût pas tardé à le rencontrer et à pénétrer dans la cavité de l'organe : dès lors toute erreur importante de diagnostic devenait impossible, et, selon toute probabUité, il eût conservé la vie à cette femme, car la tumeur n'était unie à la lèvre postérieure que

;i) Loc. eil., p. 474.

888 DE8 CORPS FIBREUX DE l'uTÉRUS.

par des adhérences très-faibles, formées par un tissu cellulaire lâche qui permit au doigt de les déchirer aisément et d'enlever la masse par énucléation. Ainsi donc, à moins de sentir et de voir la tumeur naître dans rorîfîce ou sur Tun des points du col, on ne devra porter son diagnostic qu'après avoir cathétérisé Tutérus. »

Nous venons de montrer qu'un polype fibreux engagé dans le vagin peut être pris pour Tutérus ; la science a enregistré des observations plus nombreuses de renversements de la matrice pris pour des polypes et une semblable méprise a eu pour conséquence l'extirpation heureuse ou malheureuse de l'organe. Cette question est traitée plus loin, avec les détails qu'elle mérite ; ici nous n'en considérons qu'une face, en nous attachant seulement au diagnostic différentiel. La difficulté se montre d'une façon saisissante dans ce simple aperçu de Malgaigne (i) : (t Une tumemr arrondie est sentie au doigt dans le vagin, ou découverte par le spéculum; elle vient manifestement de la matrice, et son origine est étreinte parle col utérin. » Ces caractères ne désignent-ils pas aussi bien un polype qu'un utérus renversé Y Aussi pour dégager la réalité de l'apparence, faut-il un examen minutieux. Bien qu'un renversement simple consécutif à l'accouchement ait été confondu avec un polype fibreux et que la tumeur utérine ait même été excisée, le diagnostic différentiel s'appuie sur un ensemblede signes objectifs, de commémoratifs et de symptômes subjectifs qui laissent peu de prise à l'erreur, soit que l'inversion se soit produite par les seules contractions de l'utérus ou par des tiraillements exe^ ces par le cordon sur un placenta adhérent, soit qu'elle accompagne la descente d'un polype dans le vagin. Les caractères objectif» qui distiaguent le renversement sont les mômes peu de temps après l'accouchement et longtemps après lui. Seulement ils sont plus accusés I4[)rèslsparturition et il existe alors un signe d'une grande valeur, bien q^^ négatif, l'absence du globe utérin que la palpation constate si facilemet^* lorsque l'utérus occupe sa place normale. Les difficultés sont autreincc^'^ grandes lorsque le chirurgien, au lieu d'assister en quelque sorte, coiûtr^^ l'accoucheur, à la formation de la tumeur, se trouve en présence à'^^^ renversement survenu en dehors de la puerpéralité ou que la lum©^^^' non réduite ou dont la réduction ne s'est pas maintenue s'est prodiû^^* au dire de la femme, à la suite d'un accouchement remontant à une époQ*^* plus ou moins éloignée.

r Dans ce renversement chronique de Tutérus il n'existe plus que d^"*^ degrés. Ce n'est plus la simple dépression du fond, comme est le <^^

(1) Des polypes utérins^ Thèse d'agrégation. Paris», 1832.

CORPS FIBREUX INTRÂPÂRIÉTAUX BT POLYPES FIBREUX. 280

d'une fiole de verre, suivant Texpression de Mauriceau, ni même l'engagement de ce fond dans la cavité du col dont il ne dépasse pas roridce. Ici le renversement est incomplet et alors lo fond de Tutérus descend plus ou moins bas dans le col ou dans le vagin, sans que la portion vaginale du col participe au renversement; ou bien le renversement est complet et le fond de l'organe, en pénétrant dans le vagin, a déplissé le col. Dans ce degré, d'ailleurs rare à rencontrer, la tumeur se continue presque sans ligne de démarcation avec les parois du vagin. Les apparences de la tumeur utérine ne permettent plus de la différencier nettement d'un polype fibreux, dont elle rappelle la forme et la coloration. Certaines données anatomiques, telles que la présence des orifîces des trompes de Fallupe sur chaque côté du sommet de la tumeur ne sont plus que des caractères effacés ; les trompes et les orifices sont le plus ordinairement oblitérés dans lo renversement chronique. D'autre part, ainsi que le remarque Huguier (i), les polypes présentent assez fréquemment à leur surface des orifices qui piènent à des cavités tubuieuses ou même urcéolées par lesquels s'écoule un liquide muqueux. Doivin et Dugès (âj ont même rapporté un cas où il y avait de chaque côté de Textrémité inférieure de la tumeur une ouverture et un canal conduisant dans une cavité. Le diagnostic du renversement de l'utérus hnplique deux recherches : !• Texploration de l'anneau embrassant la tumeur et de la rigole qui lui fait suite ; â° la constation d'un vide à la place qu'occupe dans lo bassin le fond do l'utérus. L'anneau et la rigole sont plus ou moins nets et, suivant le degré du renversement, situés plus ou moins haut. Tantôt le doigt pouiTa atteindre l'orifice utérin, tantôt la sonde pourra seule y parvenir, double circonstance qui se retrouve dans des C€is de polype fibreux. Le doigt porté dans le vagin rencontre une tumeur globuleuse qu'il suit dans tous les sens en la contournant jusqu'à une partie rétrécie qui Tembrassc en forme d anneau. Si le doigt pénètre dans ce cercle, il contournera la tumeur dans toute sa circonférence et sentira qu'elle s'évase supérieurement, en se confondant circulaircment avec l'anneau sans aucune ligne de démarcation. Arau (3) résume ainsi le diagnostic : a Possibilité de contourner lu partie rétrécie de la tumeur dans toute sa circonférence ; impossibilité de remonter très-haut avec le doigt, arrêté qu'il est par une espèce de repli qui se continue avec le col de Tutérus, sensibilité particuHère de la tumeur au toucher : tels sont les caractères pathognomoniqucs du renversement. »

(1) Loe. cU,, p. 124.

(2) Traité pratique des maladies de Vutérus, t. I, p. 337. Paris, 1833.

(3) Loe. cit., p. 893.

L'anneau formé par le col ne peut être exploré, soit qu*il soit situé trop haut pour que le doigt l'atteigne, et pénètre jusqu'au point d'inflexion du corps sur le col, soit que Torifice utérin, bien qu'accessible, embrasse trop étroitement la partie pédiculée pour que le doigt s'engage entre eux ; l'hystéromètre ou une sonde de femme glissés entre l'anneau et la tumeur pourront contourner la partie supérieure de celle-ci et constater l'état de la cavité utérine. Elle peut être effacée et réduite à une rainure circulaire, entourant le col, rainure qui a an plus 5 à 6 millimètres de profondeur. Si le renversement est moins considérable, l'instrument pénètre partout et également à une profondeur de 3 à 3 centimètres, reconnaît la diminution de la hauteur de la cavité utérine et la modification de sa forme convertie en une galerie circulaire faisant régulièrement le tour du pédicule de la tumeur. « Le fond de cette galerie, dit Huguier (J), ou, si l'on veut, le point où le corps de l'utérus introversé se continue de dedans en dehors avec la portion du col non renversée, est facilement parcouru et exploré dans toute son étendue par l'extrémité de la sonde. Un doigt introduit dans le rectum perçoit parfaitement cette extrémité de l'instrument au moment où elle parcourt la demi-circonférence postérieure du cercle. cSi le point de réflexion était assez élevé pour ne pouvoir être reconnu par cette voie, l'hystéromètre promené au fond de la demi-circonférence antérieure serait perçu au-dessus du pubis, à travers la paroi abdominale, en avant et sur les côtés, et toujours à peu près sur la même ligne ou à la même hauteur. » Dans le cas de renversement complet constitué par le déplissement et l'effacement du col, le diagnostic est moins difficile à cause de la continuité qui existe entre la tumeur et la paroi vaginale. C'est d'ailleurs un degré de renversement rarement reacontré.

Ces caractères que le toucher avec le doigt ou avec l'instrument révèle, suffisent pour reconnaître le renversement de la matrice, constatation d'un vide dans le bassin au lieu et place de l'organe n* qu'une confirmation du diagnostic. En introduisant un doigt dans l^ rectum et une sonde dans la vessie, on arrive, en portant le doigt peu plus haut, à reconnaître l'extrémité de la sonde. Ce contact d montre naturellement que l'utérus n'est plus interposé entre la v et le rectum. Ce signe négatif se retrouve dans la chute de la matric» mais les caractères que montre le toucher sont si différents de cei»^' qu'il accuse dans le renversement et la possibilité de constater, po

(i) Loc.d7., p. 128.

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la longueur donnée par rhystéromètre, la conservation de la cavité utérine est sipathognomonique, que la méprise est difflcile. Autant les renseignements fournis par le toucher ont d'importance, autant ceux que donne le spéculum sont peu significatifs, lllaisse voir une tumeur globuleuse, revêtue d'une muqueuse qui saigne avec facilité, tumeur dont l'apparence se rapporte au polype fibreux et à l'introversion utérine. Bien qu'en dehors de l'inflammation la sensibilité de l'utérus soit obscure, on a conseillé les piqûres avec une aiguille sur la tumeur pour la distinguer du myôme, qui est indolore. Ce moyen de diagnostic est peu certain, surtout dans le renversement chronique. Ainsi que le remarque Simpson (i), « quelques polypes fibreux, lorsqu'ils descendent en poussant devant eux une couche de véritable tissu utérin qui les recouvre, ou lorsqu'ils s'enflamment temporairement, acquièrent de la sensibilité et l'utérus renversé devient presque insensible lorsqu'il reste longtemps à nu. » Lisfranc (2) a aussi signalé la sensibilité de certains polypes. Quant à celle de l'utérus renversé, elle s'émousse au bout d'un certain temps. Le docteur Bums (3) rapporte que le docteur Montgomery a dans son musée une préparation d'utérus inverti qui a été pendant la vie tout à fait insensible à l'application de l'aiguille.

Après avoir insisté sur les caractères de Tintroversion de l'utérus, il convient de mettre en parallèle les caractères tout opposés du polype sorti de la matrice et engagé dans le vagin. Dans le cas de polype, le fond de Tutérus occupe sa place habituelle dans le bassin et la cavité utérine est mensurable. Uhystéromètre, en suivant la tumeur, peut toojours passer entre la partie rétrécie de celle-ci et l'orifice du col. Il constate que le pédicule, loin de s'élargir, va en diminuant à mesure qu'il se rapproche de son implantation. Arrêté à une hauteur variable, suivant que cette insertion se fait dans le col ou sur des points divers des parois intérieures de l'organe, l'instrument, libre du côté opposé à l'insertion, pénètre profondément jusqu'au fond de l'utérus. Lorsque Je polype est saillant dans le vagin, la cavité utérine a repris sa forme et ses dimensions normales ; le plus souvent même elle est restée plus vaste. « Si la sonde, dit Simpson (4), pénètre dans la cavité utérine à sa profondeur habituelle, de 6 centimètres au plus, la maladie n'est pas nne inversion du fond, fait dont l'exactitude peut, la sonde étant encore

(1) ClkOqiÊÊ obttétricaU et gynécologique, trad. de G. Chanlpeuil, In-S», p. 608. Paris (8) CUmque chirurgicale, t. III, p. 138. 1841.

(3) Simpson, lac, cit., notes à la page 609.

(4) Loc. dl., p. 612.

141 DES GORPS FIBREUX DE L*UTÉRU8.

dans Tutérns, être confirmée d'une autre façon ; Ton sent réellement le fond à sa place à travers les parois hypogastriques tandis qu'il est poussé en avant par la pointe de Tinstrumcnt, ou par le rectum lorsqu'il est rétrofléchi par un mode analo^e sur la paroi antérieure de l'intestin. »

Huguier (1) a décrit le premier sous le nom do tumeun mixtes intraet extra-utérines une classe importante de corps fibreux qui, nés dans l'épaisseur du tissu utérin, se portent vers l'une ou l'autre surface de l'organe, viennent faire saillie du côté de la cavité pelvi-abdominale, en même temps qu'une portion de leur masse agrandit et remplit la cavité utérine au point de se porter par l'orifice du col dans le vagin et mèmp au dehors de la vulve. La palpation hypogastrique et le toucher ne sauraient reconnaître la disposition de ces tumeurs. La première indiquera l'existence d'une tumeur utérine sous-péritonéale ; le second, la présence d'une tumeur dans le vagin. Dans le cas le plus favorable, celui où le doigt peut atteindre le col de l'utérus, le toucher et le palper combinés pourront faire penser que la tumeur extra*utérine et la tumeur intra-utérine font partie d'une même masse, mais sont insuffisants pour le démontrer. Le cathétérisme avec ITiystéromètre peut ^ul reconnaître si la tumeur vaginale a une existence indépendante de celle de Hiypo— gastre, si elle est pédiculée ou sessile, ou bien si, composant une grande tumeur continue avec la tumeur hypogastrique, elle n'est que la portiorB inférieure do ce grand corps fibreux, portion libre dans la plus grande partie de la cavité utérine. Ce diagnostic difficile est d'un grand intérêt au point de vue du pronostic et de la question d'intervention chirur^ gicale.

Nous venons d'exposer le diagnostic des tumeurs fibreuses qui, er» s'engageant dans le col pour se porter au dehors, en ont dilaté rorifice ? nous avons à nous occuper d'un diagnostic autrement difOdle, celui, des corps fibreux interstitiels ou pédicules, proéminani dans la eavii^ de l'utérus dont Toriflce reste fermé. Huguier (2) a résumé toutes le-^ circonstances difficiles que ce diagnostic peut offrir. Laissant de côt^^ l'intérêt théorique, nous ne nous attacherons qu'au côté pratique, ed»-^ où la recherche exige un résultat précis pour l'intervention ou l'absteiL ^^ tion. S'il est utile do savoir qu'une tumeur abdominale ou pelvienne un myôme intra-utérin et non un myôme sous-péritonéal ou une tu meur indépendante de la matrice, est-il nécessaire, pour la satisfactio d'une vaine curiosité, de chercher à reconnaître par une longue et

(1) Loc. cit. y p. 173.

(2) Loc, cit., p. 148.

00RP8 FI6RIUX INtRAPARltTAUX BT POLYPES FIBREUX. %k%

ilcDa explormtion, non toujours exempte de danger, au moyen de Thysiéromèire, si la tumeur qui distend l'utérus et qu*on ne tentera paA d'enlever est composée de deux myômes nés de parois opposées et aocolÔA par leurs surfaces de rencontre entre lesquelles un vide plus ou moins sinueux permet à la sonde de s'engager? Dans les cas do myômes intra-utérins, roriflce vaginal du col restant fermé, la palpation et le toucher ne constateront que laugmentation de volume de Torgane et le raccourcissement, l'effacement et les autres modifications de son col. Le cathétérisme permettra de faire un diagnostic d'exclusion en éliminant les tumeurs des annexes ou les myômes proéminant sous le péri* toine, les kystes ou les môles, la rétention d'un fœtus mort et Thydrométrie, états morbides dont la distension de Tutérus est la conséquence. Lliystéromètre par les conditions qu'offre la cavité accusera la présence de tumeurs fibreuses intra-utérines.

Dans les cas de myômes interstitiels et intra-utérins la cavité subit des modifications dans son étendue, sa forme, sa direction et l'épaisseur de •es parois. Un hystérome développé dans l'épaisseur du fond déformera la cavité, qui se raccourcira, tandis que le diamètre transversal d'une tlt>mpe à l'autre s'agrandira plus ou moins selon le volume de la tumeur. L'hystéromètre pénétrera à 3, 4, 5 ou 6 centimètres sur tous les pointa de la hauteur de la cavité. Par le toucher vaginal, rectal et hypogastrique^ l'extrémité de l'instrument est toujours sentie au-dessus de la tumeur et vers un des points de sa circonférence, mais jamais au Oêntre ni au niveau de la face supérieure de la masse. Si le myôme, en i'aeeroinant, passe de l'excavation pelvienne dans le grand bassin « les iraoUons qu'il exerce sur l'utérus en altèrent la cavité, qui s'allonge 8MS ia forme d*un tube étroit. La sonde mesure cet allongement, qui s*e9i fait aux dépens du col étiré de bas en haut, et elle se butte supétienrement sur le corps fibreux qui occupe la cavité du corps. De ces deux myômes intrapariétaux du fond de Tutérus, qui ont, Tun, agrandi la cavité du corps dans le sens transversal, lautre, la cdr\4té du col dans le sens longitudinal, celui-ci est encore plus que celui-là en dehors d'une intervention chirurgicale par les voies sexuelles, puisque le doigt aeulne saurait l'atteindre et mesurer rallongement qu^il a produit.

Le myôme du fond de l'utérus, développé sous la muqueuse ou dans les couches qui l'avoisinent, au lieu de déprimer la cavité du corps, vient y faire saillie en l'élargissant. Il figure alors un ovoïde dont Thémiaphère supérieur est intrapariétal et l'hémisphère inférieur contenu dans une cavité irrégulièrement sphérique, L'hystéromètrc in(li«jue cotte disposition. Introduit suivant l'axe utérin dans la cavit<^ corvical<\ il butte

contre Textrémité inférieure du myôme, à une profondeur peu considérable d'ordinaire, mais variable suivant le raccourcissement du col et la longueur du segment de la tumeur. La sonde déviée s'engage entre la paroi utérine et la tumeur, circonscrit celle-ci par un mouvement de circumduction et, si Thystérome est sessile, à large base, se trouve supérieurement arrêtée par une rigole circulaire, limite extrême de la cavité autour de l'implantation. Uétenduo de ce cercle donne approximativement la mesure de Tinsertion du corps fibreux. Le doigt successivement introduit dans le vagin et dans le rectum suit les mouvements de l'instrument dans Tutérus. Le toucher reconnaît alors qu*au-dessus de l'hystéromètre s'élève une partie de la tumeur et de l'utérus. Si la tumeur est inaccessible au doigt parce que le fond de Torgane remonte trop haut, la main placée à Thypogastre sent Textrémité de la tige en avant ou sur l'un des côtés de la circonférence du myôme. L'inversion de la matrice à tous ses degrés se distingue de la saillie d'un myôme du fond dans la cavité utérine par deux caractères : la diminution de la hauteur de cette cavité et la pénétration de la sonde dans un cul-de-sac circulaire toujours plus élevé que la tumeur formée. Dans le cas de tumeur myomateusc intra-utérine du fond, le bec de l'instrument reste au-dessous du segment pariétal de la masse morbide.

Il n'en est plus ainsi lorsque ce myôme, au lieu d'être sessile, estpédi* culé. La sonde, en le contournant, arrive à une hauteur qui mesure la totalité de la longueur de la tumeur, et son extrémité, qui atteint jusqu'à l'extrémité supérieure du polype, n'est pas dépassée par une partie de celui-ci. L'instrument, s'il est assez courbe, ne décrit pas seulement un cercle .plus ou moins étendu mesurant la circonférence de la tumenr, comme dans le cas précédent. Il peut faire le tour de l'insertion du polype, insertion dont la mesure approximative est fournie par ce cercle étroit décrit supérieurement au contact du fond de la cavité. Ce fond présente une disposition plus ou moins accentuée suivant les circonstances. Parfois, au lieu de conserver sa forme, il cède à la traction du polype qu'il supporte et s'invagine en cul-de-fiole. C'est le premier degré de l'introversion, dont le dernier est le renversement, à travers l'orifice cfTacé, du fond de l'utérus précédé du polype qui s'y insère» accident rencontré dans certains accouchements compliqués de la présence d'un corps fibreux intra-utérin.

<( Quand un fibroïde interstitiel, sessile ou à base très-large, dît Huguier (i), s'est développé sur la paroi postérieure de la cavité de la ma-

(1) Loc. cf7., p. 15Î.

OORPS FIBRRUX INTRAPARIÉTAUX ET POLYPES FIBREUX. S45

trice, dans laquelle il vient faire une saillie en raison de son volume, la cavité utérine prend une forme eupulaire régulière ou ovalaire ; la paroi antérieure se dilate et se creuse pour embrasser plus ou moins étroitement la face interne (muqueuse) a du corps fibreux sur lequel elle se moule. » L*instrument qui pénètre dans cet interstice, en suivant la face interne de la paroi antérieure, embrasse par sa concavité dirigée en arrière la convexité de la tumeur et peut décrire transversalement ou d*un bord à Vautre de Torgane un arc de cercle plus ou moins étendu et dont la convexité est en avant. Le doigt introduit dans le rectum ne sent pas la sonde, dont il est séparé par toute l'épaisseur du corps fibreux. Pour que la sonde pénètre plus facilement dans l'utérus, Huguier conseille d'en diriger la concavité vers le pubis avant de la diriger CD arrière par un mouvement de rotation sur son axe. Une fois introduite, elle est sentie en avant, suivant la hauteur de l'utérus ; son bec peut être reconnu au-dessus du pubis à travers la paroi abdominale, et, suivant la hauteur à laquelle l'extrémité de l'instrument est arrêtée, on reconnaît que la tumeur n'occupe que la paroi postérieure ou qu'elle remonte plus haut et a envahi aussi le fond. Le myôme sessile ou à base large de la paroi antérieure, faisant saillie dans la cavité, se reconnaît à un ensemble de caractères entièrement opposés.

11 n'est pas impossible de diagnostiquer avec l'hystéromètre un corps fibreux développé sur l'un des bords de la cavité utérine. L'instrument ne pénètre dans celle-ci, qui est plus ou moins agrandie, qu'en suivant son bord sain et en embrassant par sa concavité la portion saillante de la tumeur. Le mouvement imprimé à la sonde ne peut être qu'un arc de cercle décrit d'avant en arrière et dont la convexité est en dehors. Le doigt introduit dans le rectum ou dans le cul-de-sac latéral du vagin peut sentir la convexité de la tige à travers les parois du bord sain. Si la tumeur s*élève jusqu'à dépasser le détroit supérieur, on sentira par lliypogastre l'instrument sur le côté de la tumeur. Une condition nécessaire pour l'exactitude de ce diagnostic, c'est la conservation des axes de Tuténis. Or les myômes déterminent parfois une torsion de l'organe qui fait varier de position ses bords et ses faces, changements de rapports qui exposent à une méprise sur le siège véritable du myôme, qu'il soit sessile ou pédicule. Cette exactitude, mathématique en quelque sorte, n'est d'ailleurs pas indispensable dans la pratique. Le plus ordinairement il suffit de savoir, l'orifice du col restant fermé, que la cavité de l'utérus est occupée par un corps fibreux. Ce n'est ordinairement que lorsque le col s'entr'ouvre et que la tumeur s'engage, qu'on songe à une intervention au-devant de laquelle elle semble venir. Ce n'est que

«46 DES aORPS FIBREUX DE L'UTÉRUB.

dans des circonstance» parliculièrcs que les désordres locaux et les troch blés généraux déterminés par le myôme intra-utérin font naître la peu sée d*une opération nécessitant une connaissance précise des connexions et des rapports de la tumeur. La dilatation artificielle du col, préliminaire à rintervcntion, permettrait alors de rectifier le diagnostic, la conduite à tenir est susceptible de différer selon que rhystéromèlre, introduit avant la dilatation do Torifice cervical, apprendra au chirur<gien que la tumeur intra-utérine est sessile ou pédioulée.

Après avoir indiqué les signes bystérométriques qui décalent les corp« fibreux sessiles ou à large base de la cavité de Tutérus et les caractères des polypes du fond, il nous reste à exposer ceux que présentent les tameurs pédiculées des parois et des gouttières latérales de la cavité. Dans les cas de polypes intra-utérins, la cavité offre une dilatation entourant toute la tumeur, hors le point de son adhérence. Uhystéra* mètre peut toujours parcourir par un mouvement circulaire, aussi bien que par un mouvement de haut en bas et de bas en haut, tous les points de cette cavité, excepté celui où la tumeur s'insère. Là rinstrument rencontre le pédicule. L'interruption do ce mouvement oirculaire en on point limité est caractéristique de la tumeur pédicul6e. lia sonde, en embrassant celle-ci, peut la contourner en décrivant un cercle presque complet et n'est arrêtée que par le pédicule. Dans les tumeurs sessiles des bords et des parois le mouvement se borne à un arc de cercle dirigé transversalement ou d'avant en arrière, La portion de sonde qui A pé* nétré par un mouvement ascensionnel jusqu'à la faoa interne du pédicule indique, par la mesure ainsi donnée, si le polype dépend du corp9 ou du col ou à quelle distance il est de l'orifice externe. Ela faisant glisser l'instrument sur le côté de l'obstacle qui Tarrète, on le fait pénétrer jusqu'au fond de l'utérus, où il peut être senti par le rectum ou par rhypogastro. La longueur de la sonde au-dessus du pédicule donne l'étendue do la partie de l'organe qui sunnonte l'insertion.

L'hystéromètre manié par une main habile ost-^il toujours susceptible^ do résoudre toutes les difficultés que présente le diagnostic des myêm^^ intra-utérins, que l'orifice du col soit dilaté ou reste fermé? Les difficol"' tés tiennent à l'organe contenant et à la masse contenuo, La ditposiUo'^ de l'utérus remonté ou dévié rend le col inaccessible ou môconnaissahL- au toucher, L'iiystéromètre, au contraire, introduit, non sans peine, entr*^ le corps intra-utérin et la paroi cervicale, permettra, en écartant oell^^ ci de celui-là, de reconnaître, au moyen du toucher vaginal, et Texi^ tence de l'orifice et les changements d'épaisseur et de consistance subi^ par le col. Celui-ci peut être complètement altéré dcgis sa forme, telle ^

ment effacé que le doigt ne retrouve plus ni les lèvres ni Torifice et que quelques mamelons, quelques petites granulations dues à la dilatation de follicules muqueux de Torifice ou une dépression légère révèlent seuls ce qui reste du col et de son ouverture. Dans d'autres cas cet orifice ou ces vestiges sont reportés en avant et en haut, derrière la symphyse pubienne, ou en haut et en arrière, dans la cavité du sacrum, ou encore dirigés latéralement en haut vers Tun des côtés de la marge du détroit supérieur. De plus, les myômes intrapariétaux ou intra-utérins, sessiles ou pédicules, impriment au corps de Torganc des modifications de volume, de consistance et de rapports, des torsions sur son axe et des altérations de toutes sortes. Si nous ajoutons que la consistance, Télasticité et les autres caractères physiques des hystéromes, qu'on est trop enclin à croire constants, sont parfois remplacés par des caractères opposés, que des formes bizarres se rencontrent au lieu de la forme plus ou moins globuleuse de la tumeur, et que celle-ci peut présenter un orifice et une structure qui rappellent les dispositions physiques du col, on comprendra, encore qu'elles ne soient pas toutes énu^ mérées, les difficultés inhérentes au diagnostic différentiel des corps fibreux intra-utérins.

a Dans ces circonstances, dit Huguier (i), Thystérométrie doit être pratiquée sans règles fixes, avec tâtonnements et ménagements, à l'aide d'iiiBtniments plus ou moins courbes et déliés, absolument comme quand il s'agit de pratiquer le cathétérisme pour un rétrécissement uréthral très-prononcé et déterminé [)ar une tumeur qui aplatit le canal en même temps, qu'elle en change la direction. La plupart des tumeurs fibreuses qui ont ainsi dévié le coi en haut et en avant, en haut et en arrière ou vers Tun des culs-dc-sac latéraux du vagin, ont pris naissance dans les parois du coi et non dans celles du corps de l'organe, ce qui n'exclut pas ces dernières ni toutes les autres causes de dilatation de cette portion de la matrice. On sent dès lors combien le cathétérisme utérin peut être utile dans ces cas pour déterminer exactement le nombre, le volume et le siège des fibroïdcs ; puisque, toutes choses égales d'ailienrs, Ténucléation d'une tumeur du col est beaucoup plus facile que Celle d'une tumeur du corps, et bien moins grave à raison de sa plus grande distance habituelle du péritoine, dont on est plus à même d^éviter la lésion, n

Nous avons exposé, en lâchant de les résumer aussi clairement que possible, les idées d'Huguier sur le cathétérisme de l'utérus dans les eus

(i) Loe. at,, p. 162.

us DES CORPS FIBREUX DE L*UTÉRU8.

de corps fibreux. Çà et là nous avons exprimé quelques réserves. Malgré la déférence due aux opinions d'un auteur à qui la gynécologie doit de remarquables travaux, nous devons terminer cette exposition par une réserve générale. Le côté théorique l'empoi-te en efifet de beaucoup sur le côté pratique dans les procédés de mensuration indiqués, il semble qu'Huguier, se mettant fictivement en présence des divers corps fibreux intra-utérins, cherche à définir les conditions particulières de cathélérisme qu'exige le diagnostic de chacun. Il montre les directions à imprimer à la sonde pour délimiter les contours et l'attache de la tumeuf et mesurer les diamètres subsistants de la cavité utérine. L'indication théorique, si vraie qu'elle soit, reste presque toujours irréalisable dans la pratique, à ce point que ce n'est pas trop s'avancer que de dire que si, au lieu d'avoir un myôme intra-utérin quelconque à reconnaître, on pouvait en supposer un diagnostiqué, l'hystéromètre aurait de la peine à reconnaître les particularités de ce diagnostic. On ne saurait demander à cet utile instrument au-delà de ce qu'il peut donner, si habile et exercée que soit la main qui le dirige. Aidé du toucher et du palper, il indiquera que le myôme intra-utérin occupe le fond, la paroi antérieure ou la postérieure, qu'il est sessile ou pédicule et s'insère sur le corps ou sur le col, mais dans la pratique il n'éclairera pas sur des difficultés de détail si faciles à résoudre en théorie. Aussi l'hystéromètre ne sufOt-il pas à lui seul pour autoriser à entreprendre l'ablation d'un corps fibreux, opération dont les conditions doivent être connues d'avance aussi exactement que possible.

Il est des cas où l'introduction de la sonde est très-difficile ou même impossible, comme lorsque son extrémité se heurte sur le corps de la tumeur. Si les accidents sont pressants, la dilatation artificielle à l'aide de tiges de laminaria ou avec l'éponge préparée est nécessairement indiquée pour arriver à un diagnostic précis et à une opération consécutive. Toute opération à tenter sur un hystérome intra-utérin, excision ou énucléation, implique que l'orifice soit dilaté ou dilatable. Alors qu'on n'aurait aucune idée préconçue au sujet d'une opération, la dilatation artificielle peut être justifiée par la nécessité d'un diagnostic exact en présence de graves accidents. L'exemple suivant, empmnté au traducteur de C. West (1), démontre les avantages que la malade aurait retirés de la dilatation du col.

«Chez une dame de trente ans, sujette à des pertes menstruelles abondantes, plusieurs médecins diagnostiquèrent un corps fibreux gros

(1) Loc. àt.y p. 378 {DuU. de la Soc. méd. de Reims, 1868, no 6).

comme le poing dans la paroi antérieure de Tutérus ; la matrice était très-dilatée. On ne se décida à aucune opération. Les pertes, en se répétant, amenèrent une anémie tellement profonde qu*on fut obligé de faire une transfusion avec Tappareil de Moncoq. Un mois après, la malade était tout à fait rétablie. Trois mois après, les hémorrhagies mensuelles reparurent et durèrent plus d'un an sans qu'on intervînt pour enlever le polype cause de tout le mal. A cette époque, des accidents de péritonite se manifestèrent. C*est alors seulement que le col utérin se ramollit, s'entr'ouvrit et permit de toucher une tumeur volumineuse et arrondie. C'était un abcès considérable qui s'ouvrit spontanément par le vagin. Cet abcès vidé> on put constater dans l'utérus une tumeur fibreuse touchant Torifice utérin et nageant au milieu d'un liquide abondant qu'elle retenait. Tout s'expliqua alors facilement. La tumeur fut incisée et la malade ne tarda pas à se rétablir. »

11 est inutile d'insister sur la nécessité de la dilatation du col dans les cas analogues pour éclairer le diagnostic et prévenir la série des accidents. Cette dilatation permet d'explorer avec soin la cavité utérine et d'exécuter l'opération réclamée, avec presque autant de facilité que si la tumeur était descendue dans le vagin. Avant de parler des différents procédés opératoires applicables aux bystéromes pédicules, sessiles, interstitiels, nous devons poser comme un précepte l'abstention de toute manœuvre destinée à produire l'abaissement de l'utérus. Cet abaissement met l'organe et la tumeur plus à portée de l'œil et de la main de l'opérateur^ mais cet avantage doit être abandonné à cause des dangers qu'il entraîne pour l'opérée. Ce n'est pas seulement dans les cas de corps fibreux, c'est dans toute opération sur le corps et sur le col de la matrice qu'on devra s'abstenir de tirer l'organe en bas. A l'époque où, avec des érignes implantées dans la tumeur ou dans le col, l'utérus ^iait abaissé et son col amené à la vulve, les opérations, quelle que fût la cause qui les nécessitait, exposaient à des accidents consécutifs re- <loutables. Qbs accidents qui se produisaient du côté du péritoine résultaient du tiraillement des ligaments utérins. De nombreux mécomptes n'ont que trop bien montré les conséquences d'un fait dont les conditions sont mises en pleine lumière par les recherches expérimentales faites sur le cadavre par MM. Bastien et Legendre (1). Depuis qu'on a renoncé à l'abaissement forcé, les opérations pratiquées sur l'utérus ont en effet beaucoup perdu de leur gravité. Sans assimiler complètement les résultats obtenus sur le cadavre aux

(1) Esoamm d$s modi/lcaHons anaiomiqws produites pendant Vahait sèment de Vuténu [M. delà Soc. d€ cfctr., 1858-1859, t. IX, p. 417].

phénomènes déterminés sur le vivant, les expériences de MM. Legendre et Bastien donnent une idée assez juste du déplacement général deso^ ganes contenus dans le bassin lorsque le chirurgien emploie des manœuvres violentes pour abaisser Tutérus au dehors. Suivant que rextrémité du col est attirée au niveau de l'anneau vulvaire ou que, saillante entre les deux grandes lèvres, elle est embrassée par cet anneau, les ligaments utéro-lombaires sont de plus en plus tendus, les ligaments utéro-ovarienè ne sont que modérément entraînés et les ligaments ronds sont plus ou moins amenés à une direction rectiiigno, sans aucune tension. Par suite des changements de position de la vessie, sa face antérieure s'éloigne du pubis et son fond est porté vers la région du périnée. L'utérus entraîne le péiitoine, dont les deux culs-de-sac répondent au corps au lieu d'arriver jusqu'au col, comme cela a lieu dans Tétat normal. Il est intéressant de reproduire les détcdls d'une expérience qui étudie le tiraillement des ligaments de l'utérus et la marche des replis péritonéaux dans les conditions rencontrées dans une opération, conmixe lorsque le col de l'utérus est amené tout à fait à la vulve.

Femme de quarante-cinq ans, multipare. Paroi postérieure du vagin présentant une roctocèlo commençante. On a pris les mesures suivantes : du col à la fourriiette, o centimètres et demi ; du fond du cul-de-sac postérieur du vagin à la fourchette, G centimètres et demi. Du côté des replis du péritoine, on a noté : du fond du eiilde-sac postérieur ou recto- utérin à l'angle sacro- vertébral, H centimètres ; da fond du cuWe-sac antérieur ou vésico-utérin, 10 centimètres.

. Col attiré à la Tulve avec une érigne doucement par un aide. L'instrument maintenu dans cett>' position, on a observé : le cul-de-sac postérieur du péritoine t'est enfoncé de 6 centimètres ; le cul-de-sac antérieur, do 4 centimètres et demi. Toute U paroi antérieure du vagin s'est renversée ; la vessie en rapport avec oette laoe aotérieuro du vagin que l'on soulève en introduisant une sonde dans ce réservoir. Du côté du nxtum, la rectocèle ne change pas de forme. Si Ton examine la cavité du petit bassin, on voit à peine le coi'ps de Tutérus au fond de cette cavité ; la vessie est un peu entraînée ; les ovaires et les trompes restent annexées aux ligvneatii largos sur les parois de cet entonnoir. •

Les ligaments plus ou moins tendus sont disposés sous forme de trois étages. Etage inférieur constitué par les replis de Douglas : ce sont les ligaments ntérolombaires d'Huguier; ils sont fonnés par la plus grande partie du plexus hypoga*trique du grand sympathique décollé par le péritoine. Les douleurs éprouvées dani la chute de l'utérus peuvent être expliquées par le tiraillement des nerfl de (e plevus. Etage du milieu formant le relief le plus tendu. Formé de deux plans '^ plus superficiel présente Turèthre qui est peu tiraillé; au-dessoua se trouve une lame apouévrotique qui enveloppe un plexus veineux abondant allant se i-endre à w veine hypogostrique, c'est l'aponévrose du ligameut large déci'ite par Jarjavaj. ^

CORPS FIBRBUX INTRAPARIÉTAUX ET POLYPES FIBREUX. S5i

reines sont tendues et présentent une certaine résistance ; elles accompagnent les artères utérines, Tésicales, branches de Thypogastrique. Cette aponéyrose s^insèrQ en arrière du col de l'utérus ; c'est elle qui entraîne le cul-de-sac postérieur du péritoine. L'étage supérieur est formé par le ligament rond, qui est très-faiblement tendu.

De semblables modifications dans les rapporta anatomiques des par* lies sont susceptibles de provoquer des accidents graves du côte de la séreuse pelvi-abdorainale pendant la vie, lorsque le déplacement de l'utérus est amené par une traction brusque. Ces modifications ne causent que des incommodités lorsqu'elles résultent des tiraillements lentement exercés par le prolapsus utérin. Dans les expériences de MM. Le* gendre et Bastien, lia fallu, pour amener le col au niveau de l'anneau vulvaire et tout à fait au dehors, des tractions représentées par 20 kilo-grammes dans le premier cas, par 50 dans le second. Chez certaines malades, une force de traction aussi considérable n'est nullement nécessaire. Il est en effet quelques femmes dont la brièveté du vagin ou l'ampleur du bassin et la laxité des ligaments utérins permettent un certain degré d'abaissement de la matrice. Le col est sur le doigt dès qa*on l'introduit dans le vagin et pourrait être amené au dehors sans inconvénient par une traction légère. Ces faits, que le chirurgien rencontre exceptionnellement, ne sauraient empêcher d'établir comn^e règle générale l'abstention dans les opérations sur Tutérus de toute manœuvre destinée h produire l'abaissement forcé de l'organe.

« Nul praticien ne peut être parfaitement certain qu'une tumeur volumineuse découverte dans le vagin est un polype utérin, avant que son doigt ait touché ou circonscrit le pédicule même de cette tumeur, n Cette affirmation de Simpson {i) montre la nécessité d'un diagnostic précis préalablement à toute tentative chirurgicale sur les corps fibreux utérins. Nous nous occuperons d'abord du traitement chirurgical des polypes fibreux, et, avant de parler de l'énucléation des myômes intrapariétaux, nous indiquerons ce que la médecine opératoire peut contre les tumeurs qui, établissant une sorte de transition entre les tumeurs interstitielles et les pédiculées, proéminent à l'extérieur tout en restant largement adhérentes à la paroi utérine. Le traitement médical sera exposé à l'occasion des corps fibreux sous-péritonéaux.

On peut dire que l'ablation des polypes fibreux est une des opérations tjui font le plus d'honneur à la chirurgie par son utilité, sa simplicité et Ses heureux résultats. Pendant une longue période elle a offert de la

(I) Loe. at,, p. 687.

gravité, circonstance uniquement due à la lenteur du procédé opératoire, la ligature du pédicule. On ne trouve guère d'autre explication du choix de la ligature, si longtemps usitée presque exclusivement en France et tîn Angleterre, que la crainte de Thémorrhagie. Alors même qu^on se décidait à sectionner le pédicule, il était préalablement lié. Il est singulier qu'on ait tant exagéré la vascularité du pédicule, quand on était si peu fixé sur la composition anatomique et sur les conditions de nutrition du corps fibreux. Les faits justifient-ils ces craintes théoriques? Dupuytren ne rencontra que deux cas de grave hémorrhagie sur environ deux cents polypes fibreux. Lisfranc n'observa Thémorrhagie que deux fois sur cent soixante-cinq polypes enlevés par excision. L'expérience journalière s'ajoute à ces exemples, et si, dans l'ablation des myômes vasculaires avec l'écraseur linéaire, on peut avoir des hémorrhagies que le tamponnement arrête d'ailleurs , les pertes peuvent cesser aussi par le seul fait de l'opération, comme dans une observation de myôme télangiectasique précédemment citée.

La crainte de l'hémorrhagie écartée. Ton n'est plus frappé que des inconvénients de la ligature. Pour remplir les conditions qui lui sont assignées, la ligature, avant d'être posée, réclame un temps plus ou moins long, plusieurs semaines même, afin que le pédicule s'efiile à mesure que le polype descend; elle exige jusqu'à quinze, vingt-cinq jours pour que la constriction arrive à détacher la tumeur. La temporisation n'a d'autre but que l'amincissement du pédicule et le resserrement de l'orifice utérin. Sous cette double influence, les vaisseaux du pédicule s'oblitéreraient et l'enveloppe charnue dont le polype s'entoure aux dépens du tissu utérin dans sa progression, se trouverait coupée sur le pédicule^où elle s'amincit, au point même où s'exerce la compression. Gesont là des idées théoriques. Le col ne forme pas le pédicule; tout au plus l'allonge-t-il parfois, et plus rarement y laisse-t-il des empreintes rappelant les étranglements successifs de l'anneau sur un sac herniaire. Les polypes qui, dans leur descente, repoussent une couche charnue de tissu utérin et s'en revêtent constituent l'exception. Le fibromyôme sur lequel se prolonge la muqueuse, est constitué par des éléments analogues à ceux de l'utérus et le pédicule se rattache à celui-ci par son insertion comme par sa composition.

Dans nombre de cas, la temporisation préalable à la ligature et le temps qui s'écoule encore avant que la constriction détache le polype exposent la femme à deux inconvénients sérieux, parfois très-graves : la continuation de l'hémorrhagie et l'influence des liquides septiques provenant de l'utérus. Déjà anémiée par les pertes sanguines, la malade

OORPS FIBREUX INTRAPARIÉTAUX ET POLYPES FIBREUX. S5t

continue à s'affaiblir; et la constrietion du pédicule est loin de toujours arrêter la métrorrhagie. La fétidité des sécrétions qui baignent les parties sexuelles et qui sont parfois retenues en partie dans la cavité uté* rine peut bien être atténuée par des injections désinfectantes, mais comme ces écoulements se renouvellent sans cesse, Téconomie, en présence des émanations délétères dont elle est environnée et par l'absorption des produits morbides, se trouve dans les plus mauvaises conditions de résistance. Aussi, chez certaines malades profondément débilitées par les métrorrhagies et qui s'empoisonnent lentement par leurs propres sécrétions, les fonctions digestives sont troublées, la nutrition languit et l'opération retarde à peine la terminaison fatale.

La ligature, inutile quand il s'agit de petits polypes ou de polypes ayant un pédicule très-mince, présente des inconvénients par le fait même de la constrietion exercée. « Lorsque le pédicule est volumineux, dit le docteur Gh.West (1), l'action de la ligature est lente, incertaine, elle condamne la malade pendant plusieurs jours à tous les inconvénients qui résultent de la destruction d'une tumeur étranglée. Ce ne sont pas de simples malaises que peut entraîner l'opération, mais des dangers très-réels, parce que le tissu de l'utérus est presque inévitablement compris dans la ligature et qu'une phlébite peut résulter de l'absorption des détritus putrides pendant l'élimination du polype. » C'est pour obvier à ces phénomènes d'étranglement se traduisant par la sensibilité du ventre et parfois aussi par la difficulté d'uriner, que M. Hervez de Ghégoin {%) conseille de ne serrer que légèrement le lien dans les premiers jours et de relâcher au besoin la constrietion, méthode prudente^ mais dont la lenteur est un inconvénient. Simpson (3) cite plusieurs exemples de fièvre traumatique et de phlegmasies viscérales par suite de la phlébite et de l'absorption des matières purulentes et putrides et il rappelle que Dupuytren (4), dans ses leçons cliniques, ^apporte huit ou dix observations de femmes mortes de septicémie, de ''ésorption purulente et d'hémorrhagic après l'application de la ligature Sur un polype utérin. Le danger que la ligature doit prévenir, l'hé- Oiorrhagie, n'est pas écarté d'une façon absolue, car le docteur Meigs, 4c Philadelphie, et Golombat, de l'Isère, citent des cas d'hémorrhagies Consécutives graves.

Alors même que la ligature ne pourrait être suivie ni d'hémorrhagie

(1) Loc. €U,j p. 879.

(S) Mémoir9 9wrluffÂi\/T^tdêlamairiC9 (/oMm. deméd,, 1837).

(8) Loe. eU., p. 691.

(4) Lêfumi orakt de dmique chirurgkaU, t. IV, p. 275 et 851. Paris, 1889.

fiS4 DBS CORPS FIBREUX DE L*UTÉRUBé

ni de phlébite, comme la sucôession d'opérations qui la oonstitueni (b constrîctîon renouvelée du lien et son relâchement en cas de symptômes d*étrai)glement), se prolonge habituellement pendant un temps variant de quelques jours à deux ou trois semaines, ce procédé devrait être abandonné pour un autre mode opératoire qui, sans offrir de dangers immédiats, met par sa promptitude la malade a l'abri des ennuis occasionnés par la présence prolongée d'une tumeur dans les parties génitales, la nécessité presque journalière de resserrer le lien et de cathétériser la vessie, et des périls entretenus par Thémorrhagie ou par Tabsorption des produits septiciques qui baignent le vagin. Ajoutons que la ligature n'est pas une opération sans difficultés, qu'elle peut môme mettre à Tépreuve Thabileté des chirurgiens les plus expérimentés, que le lion se brise parfois, ce qui nécessite une nouvelle application, et que la présence do la canule dans le vagin, tant que le pédicule n>st pas sectionné, exige des précautions gênantes dont Toubli peut avoir de graves conséquences. Nous n'entrerons donc pas dans des détails sur Textirpation des polypes fibreux par la ligature et sur les divers instruments employés depuis le serre-nœuds de Desault jusqu'à la double canule de Gooch. « Rien ne démontre mieux la difïiculté qu'on éprouve à lier les polypes, remarque le dooteurG. West (1 ), que la grande quantité d'instruments inventés à cet effet, n L'opération de M. Gensoui (2) peut • être rapprochée de la ligature. Le polype est saisi par une forte pince analogue aux pinces à polypes, coudée à son extrémité et dont les mon peuvent être fixés à demeure. Cet instrument aurait l'avantage, d'après l'auteur, de faire tomber le tissu de la tumeur au-dessus comme andessous de la constriction.

Généralement abandonnée aujourd'hui, la ligature est remplacée par l'excision, dont la plupart des inconvénients disparaissent par l'emploi de l'écraseur linéaire de M. Ghassaignac. Pratiquée par les chirurgiens de l'antiquité, elle fut remplacée par la ligature préconisée par Levrelt et il fallut les travaux et l'autorité spéciale des Dupuytren, des Velpeaf^ t des Hcrvez de Ghégoin, des Sieboid et Mayer, des Simpson pour éif^^ blir définitivement Tinnocuité relative et les avantages de l'excisios^^a* Divers instruments ont été imaginés pour cette opération et déhdsaH^' pour la plupart. Les cuillers tranchantes de Lobstcin, renouvelées ^i3 Fabrice d'Aquapendente, les ciseaux on S de Mayer, les ciseaux ptrK^ î culiers de Richerand ne sont plus employés. L'excision peut être îam^ avec les grands ciseaux courbes de Dupuytren ou avec un long biltot^*

(1) Loc. cit.y p. 380.

(2) Betme médic(M:hirurgiea(e, t. X, p. 89. 1851.

CS0RP8 FIBREUX INTRAPARIATAUX BT POLYPIB FIBREUX. 165

boutonné. Yelpeau 8*était servi d*un couteau de 8 à 10 pouces de Iongueur, recourbé et mousse vers sa pointe et tranchant seulement sur un de ses côtés. Simpson a inventé un crochet tranchant qui a l'avantage de diviser m situ le pédicule des polypes qu*on ne peut pas atteindre avec facilité. Cet instrument a la forme du crochet obstétrical ordinaire avec la concavité du crochet aigu transformée en une surface tranchante par rinsertion d'une petite pièce d'acier bien trempé dont la pointe est émoussée et arrondie. « L'instiniment, dans les mains de son invmteuri a donné, dit M. C. West (i), les résultats qu'on en attendait, bien qull fût à craindre que le bord tranchant, se trouvant sur le mémo plan que la manche de l'instrument, coupât dans un sens trop oblique pour diviser rapidement le pédicule. »

Ces instruments peuvent avoir leur utilité dans quelques cas particuliers, dans d'autres ils peuvent être remplacés par une paire de forts ciseaux ou par un bistouri boutonné ordinaire, comme lorsque le pédi«> cale est bien délimité par Toeil et par le doigt du chirurgien ; ils présen* tent des inconvénients en exposant à des traumatismes par une fausse manœuvre on un faux mouvement de la malade. L'écrascur linéaire est par lui-même exempt d'accidents, et alors qu'on aurait la crainte aléatoire d*une hémorrhagie, son mode d'action sur les tissus et la lenteur à volonté réglée de sa section préviendraient toute appréhension. C'est par ces raisons le meilleur instrument applicable à l'ablation de cette ▼ariété des polypes fibreux, le polype télangiectasique ou vasculaire.

Quel que soit l'instrument que l'on choisisse pour l'excision, la femme doit être couchée sur le dos et ramenée sur le bord du lit, que son iiége dépasse légèrement; les membres inférieurs sont écartés l'un de lautre, les jambes fléchies sur les cuisses soutenues chacune par un aide. Le spéculum ordinaire est quelquefois nécessaire pour bien se rendre compte des rapports du polype. Dans d'autres^ circonstances le champ de 1 exploration sera mieux élargi, si, la malade étant couchi^o sur le côté, la paroi postérieure du vagin est maintenue fortement écartée par le spéculun américain, qu'un aide tient dans une position fixe. Le chirurgien, ayant son doigt dans le col utérin, dirige sur ce doigt une érigne ou des pinces de Musoux, avec lesquelles il saisit la tumeur, puis il les confie à un aide. Ouelquefois une seule érigne ne suffit pas ; d'autres fois, lorsque le polype est dans le vagin, les pinces, préalablement implantées, servent à écarter le polype, manœuvre qui permet au doigt d'atteindre plus librement le pédicule. L'aide auquel sont oon-*

(1) Loc. eu., p. 3Si.

fiées les pinces doit maintenir la tumeur sans exercer sur elle aucim tiraillement pour chercher à l'abaisser. Nous n'avons pas & revenir sur ce précepte de ne pas abaisser lutérus, sur lequel Velpeau insistait avec raison, abaissement dont nous avons indiqué les inconvénients. Uaide qui tient les érignes doit ne tirer sur le polype que pour tendre seulement le pédicule, tandis que le chirurgien, conduisant sur son doigt les ciseaux ou le couteau jusque sur ce pédicule, en pratique Texcisionà petits coups.

Se sert-on de Técraseur, on Tintroduit le long de la paroi antérieure du vagin, on refoule avec les doigts Panneau de la chaîne qui entoure la tumeur en même temps qu'on porte le manche de l'instrument en haut jusqu'à ce que le pédicule soit bien embrassé. Alors on imprime des mouvements plus ou moins lents à l'anse qui opère la section. L*écraseur droit n'est pas applic€d)le dans tous les cas. L'écraseur comte, qui est introduit le long de la paroi recto-vaginale, lui est souvent préféré pour la commodité de la manœuvre, dont les détails ne diffèrent pas. L'incurvation de la chaîne permet d'opérer sur place avec moins de difficultés. Il n'est nullement nécessaire de garder la lenteur qu'on observe dans l'amputation d'un organe vasculaire conmie la langue. La section du pédicule d'un polype fibreux peut être faite par l'écraseur avec une certaine rapidité sans aucun inconvénient d'o^ dinaire. L'écrasement linéaire est une méthode intermédiaire entre l'excision et la ligature à section lente. La ligature extemporanée de M. Maisonneuve appartient à cette méthode. L'instrument seul diffère. Dans certaines conditions, il peut être plus facile de passer autour du pédicule un fil de fer ou un cordonnet de soie dont les extrémités sont fixées à un serre-nœuds. La constriction graduelle exercée avec cet intrument permet de détacher le polype en une séance et avec la lenteur jugée nécessaire.,

La pince de M. Richet (1), comme le polypotome de Simpson, appartient plus exclusivement à l'excision. Elle est analogue à de forts ciseaux dont les mors mousses, munis de fines dentelures, peuvent être pressés l'un contre l'autre. L'articulation des deux branches étant lâche, ces branches possèdent des mouvements de latéralité. Cette pince produit une sorte de mâchonnement; elle excise en écrasant. Ni l'excision siiopie avec des ciseaux, le bistouri ou avec des instruments spéciauXr ^** la ligature extemporanée, ni l'écrasement linéaire ne peuvent coas*^' tuer des méthodes applicables à tous les cas. L'écrasement n'en

(i) Ga%eUe det Mpitaux de Paris, 1864, p. 180.

vient pas moins au plus grand nombre. Jusqu'ici nous avons, pour la clarté de Texposition, supposé les cas les plus simples, tels qu'ils s'offrent d'ailleurs le plus souvent. Nous avons montré Tapplication de l'écraseur aux polypes engagés dans le vagin, nés des lèvres du col ou dont le pédicule est aisément accessible à travers l'orifice cervical. D reste à indiquer les difficultés que peut présenter le traitement chirurgical des tumeurs fibreuses, et à en préciser les indications plutôt que les avantages des procédés.

Tout corps fibreux pédicule accessible à l'exploration doit être enlevé au grand avantage de la malade. Le chirurgien doit faciliter la sortie de toute tumeur qui tend à s'engager dans le col et tenter de s'assurer si la tumeur contenue dans la cavité du corps, du moment qu'elle cause des accidents, est interstitielle ou pédiculée et susceptible ou non d'être opérée. On est, en effet, loin de croire aujourd'hui que nul danger n'est lié aux corps fibreux tant qu'ils restent intra-utérins et d'admettre avec Levret que les hémorrhagies ne se produisent qu'après que la tumeur a abandonné la cavité. Une triste expérience a appris à rejeter la croyance des anciens pathologistes à cette immunité. Le polype est-M accessible au doigt par sa partie inférieure qui tend à dilater l'orifice, on pourra, si les accidents ne sont pas pressants, assister à ce travail naturel d^engagement ou même faciliter au besoin celui-ci en administrant pen-

dant un certain nombre de jours de l'ergot de seigle, médicament qui, en réveillant les contractions de l'utérus, agit en même temps contre la métrorrhagie. Les pertes, l'état général commandent-ils une intervention plus active, on incisera le col, suivant le conseil de Dupuytren, tout ^n administrant le seigle ergoté. Dupuytren incisait de dehors en dedans. Le débridement de dedans en dehors avec un bistouri boutonné ou avec l'hystérotome est plus souvent pratiqué. L'incision peut être simple ou bilatérale ; les débridements, s'ils sont multiples et superficiels, porteront également sur les côtés de l'orifice. Le débridement a pour conséquences de laisser la tumeur «'engager plus vite et de permettre au chirurgien, en cas de nécessité, d'aller à la recherche du pédicule pour en faire la section. Il est un autre cas, rare à observer, où l'incision du col est indiquée, c'est lorsqu'il étrangle le polype déjà en- 8^é dans l'orifice et oppose une rigidité inflexible à sa progression oitérieure. Le débridement permet à la femme d'accoucher de son Polype.

Si dans quelques cas le volume de la tumeur s^oppose à ce qu'elle

^'^^chisse le col, il met aussi parfois obstacle à sa sortie de la vulve.

^puytren incisait cette ouverture , en arrière , vers le périnée.

M. Guyon (4) donne la préférence aux deux incisions latérales que Paul Dubois recommande dans certains accouchements et qui souvent n'ont pas besoin d*ètre profondes pour amener une dilatation suffisante. Mieai vaut, ce nous semble, s'attaquer à la tumeur et en réduire le volume. Il n'y a aucun inconvénient à y tailler un segment cunéiforme, ce qui permet de l'extraire sans intéresser les parties sexuelles. Une autre difficulté, extrêmement rare d'ailleurs à rencontrer, ce sont les adhérences contractées par le polype avec le vagin. Dans un cas de ce genre, Bérard (î) dut exciser le pseudo-pédicule. D'autres adhérences accidentelles peuvent exister dans la cavité utérine entre la tumeur et une paroi et exposer à une erreur de diagnostic en simulant le point d'attache primitif. La solution de ces difficultés suppose que le polype tend à s'engager ou qu'il est plus ou moins descendu à travers l'orifice cervical, qu'il est par conséquent accessible au toucher et aux instruments de préhension : les érignes, les pinces de Museux, le forceps de petite dimension, de^ nier instrument appelé à rendre des services dans quelques cas, comme lorsqu'il s'agit d'amener au dehors une tumeur fibreuse volumineoie retenue dans le vagin.

D'autres difficultés se rencontrent avec les corps fibreux encore renfermés dans la cavité du corps de l'utérus et dont la présence détermine des accidents. L'hémorrhagie n'est nullement en rapport avec le volume de la production morbide ; elle peut dépendre d'un polype de faible dimension. Tant que les symptômes n'offrent pas de gravité, l'abstention est la moillcure règle de conduite. L'expectation peut d'ailleors permettre à l'utérus de réagir, à la tumeur de s'engager et au chinu> gien d'arriver à une notion précise. Les accidents sont-ils pressants oo menaçants dans un avenir plus ou moins rapproché, le chirurgien est autorisé à intervenir pour obtenir un diagnostic précis^ diagnostic nécessaire pour sa ligne de conduite ultérieure, soit que le polype puisse être, à cause de son peu de volume, excisé insituàajïs la cavité utérinef soit qu'on puisse favoriser l'engagement de la tumeur ou qu*on ait à peser les avantages et les périls de l'énucléation. Il y a danspette ii^' vention préalable au diagnostic une question d'appréciation vaiiable selon les cas particuliers et entièrement laissée à la prudence du praticien. S'il est des circonstances où l'on pourrait avoir à regretter d* s'être trop hâté, il en est d'autres, et nous en avons précédemment oi^ un exemple, où, en agissant, on serait arrivé à un diagnostic préci* ^

(1) Thèse d'agrégraUcn, p. HO, Parig, ISÔO.

(2) Archiver gén&ales di médicinê, t. II, p. 88.

G0RP8 FIBRBUX INTRAPARlâTAUX ET POLYPES FIBREUX. 359

Ton aurait par là épargné à la malade de longs mois de souffrance ou de redoutables accidents.

Dans ces cas douteux la nécessité primera la crainte des accidents de péritonite, qu*entridne rarement d'ailleurs la dilatation du col par les tiges de laminaria ou à Taide deTéponge préparée. Ce mode d exploration, uni au besoin à Tincision de Torifice, rendra compte des phénomènes, soit que le doigt introduit dans la cavité utérine délimite exactement la tumeur, soit que Thystéromètre seul rende compte de son implantation. Tantôt le polype ne tarde pas à entr'ouvrir le col et à Tenir en quelque sorte au-devant de Topération; tantôt, d'un petit volume et inséré haut dans la cavité par un mince pédicule, il ne peut s'engager, et le chirurgien est obligé d'avoir recours, malgré leurs inconvénients, à la torsion ou à l'excision avec quelque instrument, comme le polypotome de Simpson. Applicable surtout aux polypes insérés sur le col, la torsion aurait pour des polypes du corps, à pédicule un peu gros, l'inconvénient de s'étendre aux fibres utérines et d'amener des conséquences fatales, comme la science en renferme des exemples. Déeouvre-t-on que les symptômes produite* : les métrorrhagies, les écoulem^ts leucorrhéiques, purulents, fétides, et leur retentissement fâcheux sur l'état général, dépendent d'une tumeur fibreuse interstitielle, on est en présence d'un dilemme redoutable : l'abstention avec ses dangers, on l'énncléation de la tun^eur avec ses périlleuses conséquences. Rarement d'ailleurs, à moins qu'il ne soit le siège de quelque travail mor* bide, un corps fibreux intrapariétal donne lieu à cet ensemble de ^mptômes. Le plus souvent il détermine de la pesanteur, des accidents de compression et des ménorrhagies ou des métrorrhagies compatibles avec un état de santé relatif. Avant d'aborder cette grave question de l'énucléation des corps fibreux, il reste à parler d'une autre difficulté sérieuse pour le diagnostic et pour le traitement chirurgical. Ellle se présente lorsque la tumeur qui s'engage, au lieu d'un polype, représente un corps fibreux à large implantation ou un myôme interstitiel proéminantà l'extérieur et en même temps parfois vers la cavité péritonéaie.

Il est très-difficile de délimiter soit par l'hystéromètre, soit par le toucher rectal, l'implantation d'une grosso tumeur fibreuse qui, contenue en partie dans la cavité utérine, saillit en partie dans le vagin. Estce une tumeur intrapariétale qui s'engage sans perdre ses larges connexions avec le tissu de la matrice? Est-ce un polypo à pédicule plus ou moins gros? Dans l'un et l'autre cas, le myôme, par son poids, peut amener un certain degré d'inversion utérine que les tractions exercées

sur lui ont pour résultat d'augmenter encore. Cette inversion doit être présente à Tesprit du chirurgien lorsqu'il se décide à intervenir. Toute section rapprochée de la partie renversée, quel que soit le procédé employé, exposerait à une perte de substance de rutérus, comme M. Tillaux (1) en a rapporté une observation intéressante, qui montie toutes les difficultés de la question. Le chirurgien n'a à choisir en effet qu'entre des inconvénients, et comme, avec un fonds commun, les cas ont des disparates, 1 intervention ne peut être une. Du moment que la situation actuelle de la femme oblige à opérer, le chirurgien a à faire son diagnostic en même temps qu'il attaque la tumeur. Jarjavay (2) conseillait de fendre celle-ci en long comme un fruit et d'avancer à petits coups jusqu'à son implantation. On peut arriver ainsi à une sorte d'énucléation pour les tumeurs qui proéminent en restant enveloppées d'une couche plus ou moins épaisse et distincte du tissu propre de l'utérus. En continuant la section avec le bistouri ou les ciseaux, on évite mieux l'inconvénient, si le polype s'accompagne d'une inversion, d'intéresser l'utérus et d'ouvrir le péritoine. Mais, en cas de corps fibreux sessile, on s'expose, par la section des gros vaisseaux existant parfois an point d'insertion, à des hémorrhagies que l'emploi de Técraseur. eût prévenues.

Du moment qu'il est nécessaire d'agir sans qu'on puisse être nette* ment flxé sur l'existence du pédicule, il est prudent de recourir au morcellement de la tumeur. On évite ainsi les dangers que peut entraîner son éradication dans des circonstances mal déterminées. Enneche^ chant pas à Tenlever dans sa totalité, on n'a pas à craindre que la chaîne de l'écraseur glisse trop loin et aille couper un segment inverti de Intérus. Sauf le regret d'une opération incomplète, on n'a à redouter an^ cun inconvénient ultérieur sérieux. Avait-on affaire à un polype à laije pédicule ou à un corps fibreux sessile, ou la partie restée adhérente à l'utérus continuera de croître, ou elle se désorganisera. Le pire qui puisse advenir dans le premier cas, c'est la nécessité d'une opération ultérieure. Dans le second cas, la désorganisation de ce reliquat n'entraîne pas d'ordinaire de conséquences sérieuses et l'on a d'ailleurs pour les combattre le traitement général et l'application locale des désinfectants. On peut, de plus, espérer que la portion adhérente ne reproduira pas la tumeur et qu'elle se flétrira, circonstance remarquée par lisfranfi

{i) Annales de gynécologie, t. II, p. 401. 1874 (Société de chirurgie, séance dat<l^ ccmbre 1874).

(2) Guyon, T Wbo d'agrégation, p. 116, 1860.

CSORPS FIBREUX INTRÂPARIÉTAUX ET POLYPES FIBREUX. 361

et dont M. G. West (1) donne l'explication suivante : « Quels que soient les moyens employés pour séparer un polype de Tutérus (en exceptant toutefois les polypes de mauvais caractère), le pédicule se flétrit etTexcroissance ne se reproduit pas. Ce fait n'est pas aussi difficile à comprendre qu'on le croyait autrefois, si on se souvient que le pédicule est formé de tissu utérin. Après Tablation de l'excroissance, le stimulus qui poussait l'utérus à l'hypertrophie n'existant plus, tout l'organe revient à ses dimensions naturelles par un processus d'involution dont on voit des exemples si nombreux; et le pédicule du polype, n'ayant plus aucun but à remplir, est complètement éliminé. » Il ne faudrait pas néanmoins compter d'une manière absolue sur l'élimination de la portion du corps fibreux laissée adhérente à la matrice, car la science compte des exemples de reproduction de la tumeur par cette portion, et c'est un fait sur lequel Dupuytren (2) a appelé l'attention.

Nous arrivons à l'étude d'une question importante de médecine opératoire qu'il est difficile de juger favorablement. L'énucléation et l'élimination spontanées de certains corps fibreux devaient inspirer l'idée de rénucléation de ces tumeurs renfermées dans la cavité de l'utérus. L'énucléation involontaire de certains hystéromes interstitiels, comme dans le cas de Blandin (3), où l'incision de la lèvre postérieure du col n'était pas plutôt faite, que la tumeur, grosse et sphérique comme une bille de marbre, fut lancée à travers le spéculum et rebondit jusque sur le parqaet, cette énucléation accidentelle devait faire espérer des résultats avantageux de l'opération entreprise avec un but défini. La pensée d'inciser la couche de tissu utérin faisant partie de l'enveloppe de la tnmeur et d'aller extraire celle-ci de sa coque devait se présenter comme une conquête chirurgicale hardie. Les mécomptes allaient provenir des difficultés mêmes et des périls de l'opération liés à l'incertitude d'un diagnostic insuffisant pour éclairer d'avance sur l'isolement de la tameur ou sur l'étendue de ses connexions, sur l'épaisseur ou sur la minceur de la paroi qui la contient.

Louis (4) semble avoir eu le premier l'idée de cette grave opération. U proposait de débrider le col de la matrice pour aller saisir dans la cavité du corps de celle-ci les pierres qu'elle contient. Amussat (5) est

(i) Loe, eit, p. 883.

(S) tMs.eit.,p.l^i.

(3) Broca, Traité des tumeurs, t. II, p. 255.

(4) Mémoire sur les concrétions calcuîeuses de la matrice, in Mém. de FAcad. de chir,, t. II, p. 148. In-4o, Paris, 1753.

(5) Bêvus médicale, août 1840 et décembre 1841, in Mémoire sur Vanatomie pathologiqiÊê des tummtrs fibreuses de Vutérus et tur la possibilité d*extiryer ces tumeurs. Paris, 184S, grand in-8«.

i6a DES CX)RP8 FIBREUX DE L'UTÉRUS.

le premier chirurgien qui ait été assez hardi pour extirper un corps fihreux interstitiel du corps de l'utérus. Cette opération, faite en 1840, fut suivie de succès. Elle fut répétée en France, avec des résultats diYen, par Auguste Bérard, Lucien Boyer, MM. Maisonneuve et Demarquay, pratiquée en Angleterre par Simpson, Mathews Duncan, Meadows, et introduite en Amérique par Peaslee et Atlee. Tandis qu*en Europe la chirurgie tend à délaisser Ténucléation des corps fibreux à cause de sa gravité, en Amérique M. Marion Sims, continuant les tentatives d'Atlee, préconise cette opération. Avant de montrer les rares indications et les sérieuses contre-indications et de juger des résultats acquis, il convient d'indiquer le manuel opératoire pour les tumeurs intrapariétales, sans entrer dans tous les détails qu'il comporte.

Ce manuel comprend deux temps principaux : la pénétration dans la cavité utérine et l'énucléation proprement dite. Au premier temps répondent la dilatation du col au moyen de Téponge préparée, ou son débridément avec le lithotome ou le bistouri. Dans le second temps, la femme est placée comme pour l'opération de la taille; l'utérus est abaissé et amené à la vulve, la tumeur saisie avec des pinces de Museuxet attirée en bas, tandis qu'on en détache les adhérences avec les doigts ou avec des instruments dont le tranchant est émoussé. Amussat adaptait à l'extrémité de son indicateur un onglon en fer dans le but de suivre plus exactement les contours de la tumeur et d'éviter ainsi, en déchirant les adhérences, de léser le péritoine. Il recommandait, pour terminer l'opération, d'achever le décollement de haut en bas en renversant la tumeur.

M. Maisonneuve (1) divise la tumeur de bas en haut. Une pince de Museux en maintient le côté droit, tandis qu'avec de longs ciseaux cou^ bes sur le plat on incise sur la ligne médiane toute la portion de tumeur déjà énuclée, de manière à la diviser en deux parties égales, Tune à droite, l'autre à gauche. Le segment auquel adhère la pince peut être attiré à Torifice, manœuvre qui permet à Tindex de continuer l'énucléation. Celle-ci remonte de plus en plus haut à mesure que la division verticale se poursuit avec les ciseaux et que la moitié droite de l» tumeur s'abaisse. A l'aide de l'abaissement, de l'incision et de l'énucléation, on arrive au quart supérieur de la tumeur. Alors l'abaisseiDû&t devient plus difficile; aussi le chirurgien dédouble-t-il dans son ép»*^ seur la portion même qu'il veut enlever. Il l'attaque d'arrière en av^^ et de bas en haut, avec des ciseaux courbes guidés par l'index gau^^he- Il amincit ainsi le segment, facilite son abaissement et en contî-*'*^

(1) Bulletin de la Société de chirurgie^ 1849.— Gazette des Mpitatêx, déoeabM 19^^*

1 enucléation jusqu'à la partie supérieure. Il devient alors facile de Textraire. Dès lors on se meut dans une cavité rendue plus large par Textraction de la première partie et Ténucléation se continue et se termine sur Tutérus renversé et amené à la vulve. Telle est, dans son ensemble, la simplification apportée par M. Maisonneuve à l'opération.

Sans entrer dans tous les détails, variables avec les circonstances, il convient de donner une idée générale du procédé opératoire de M. Manon Sims pour les corps fibreux interstitiels. Ce procédé n'est pas sans analogie avec le manuel opératoire des chirurgiens français. « Pour extraire un fibroïde intra-utérin, dit M. Sims (1), nous devons imiter le travail de la nature. Nous devons être guidés par certains principes fixes' si nous voulons réussir : i* le canal cervical doit être librement ouvert; 2* la tumeur doit être libre de l'entrave de la capsule qui l'enveloppe. Après l'incision de la capsule, on attend que la tumeur descende lentement et dilate graduellement le col. On ne doit pas tenter Ténucléation jusqu'à ce qu'on soit assez sûr que le col est à peu près suffisamment dilaté pour que le fibroïde passe, et cela, pas avant que son extrémité arrondie se présente au niveau des bords de l'ouverture dilatée. SiTénudéation est tentée alors que la paroi inférieure de la tumeur est audessus de l'orifice interne, l'insuccès sera inévitable, si la tumeur est volumineuse. Ces règles ne sont plus applicables si elle est petite, de la grosseur d'une noix ou d'un œuf.

« Pour expliquer le procédé d'énucléation, supposons un cas. Supposons que nous ayons affaire à un fibroïde de la grosseur d'une orange oa du poignet, attaché aux parois postérieures et latérales de l'utérus ; que la paroi antérieure soit libre d'adhérences avec la tumeur; que la dilatation de l'orifice soit du diamètre de 2 pouces et demi à 3 pouces ; que la tumeur soit un myome dur, et qu'on puisse la voir et la sentir de niveau avec les bords du museau de tanche dilaté. On fera bien d'introduire quatre, cinq ou six morceaux d'épongé préparée, de volume ordinaire, six ou huit heures avant l'opération. Ils amolliront le col et, en dilatant le canal encore plus, faciliteront l'opération. On peut, dans un cas pareil, s'attendre à une opération prompte, sûre et heureuse. La malade doit être placée sur le côté gauche en demi-pronation, et le vagin doit être ouvert avec le spéculum de Sims. On saisira avec un fort crochet la partie de la tumeur qui se présente et on l'attirera. Au moyen de ciseaux on ouvrira la capsule à l'endroit où elle s'unit aux portions postérieure et latérales du col. On doit s'assurer qu'on ne détache pas

(l) On i$Ura-uUrine fibroids, p. 21. Iii-8», New-York, 1874. — The New-York Médical Mmmal, êpril |874.

ISt DES CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS,

la capsule du col, mais qu'on coupe carrément dans son épaissenr. Alors, h. travers l'ouverture ainsi pratiquée, on passera l'indicateur entre la tumeur et la capsule, qu'on laissera attachée aux parois de l'utënis. La capsule sera incisée tout autour et dans le voisinage immédiat dfs bords du col. Là le doigt est le meilleur des énucléateurs ; mais, comme il ne saurait atteindre le fond, il est nécessaire d'y suppléer par quelque chose qui puisse y arriver. Ceci nous conduit à la quatrième partie de l'opération.

u Tandis que la tumeur, fermement saisie, est abaissée par le crochet, l'énucléateur est porté rapidement en haut, entre la tumeur et son enveloppe. On le pousse ju<u]u au fond, on le retire, on te porte en hant dans une autre place, et quand, par la répétition de celte manœuvre, on a déchiré le Usai cellulaire lâche et les tiens fibreux résistants, (. n promène ci roulai rement l'instrument antour de la tumeur pour rompre complétemmt les brides qui la retiennent à la capsule. Lorsque 1 enucléateur a ainsi brisé les adhérences, commence le cinquièma et dernier temps de 1 opération, l'extraction de la tumeur. Alors, tandis qu'elle est attirée de force par le cro-

MMSuni OniHlra^lenTiffiir. d« chct On paSSC Une UgC SolidC & doublc Cllh

chet {tke tumor kook) en remontant le long de la face postérieure de li tumeur aussi haut que pos<iible dans la cavité de l'utéms. Au moyen de ce doublc crochet la tumeur e<it tirée en bas et tournée légèrement, suivant son axe \ertical tandis que l'énucléateur sert encore à séparer les attaches qui ont pu échapper aux manœuvres précédentes. Lorsque la tumeur, cédant graduellement à ta pression, s'abaisse lentement, on introduit un autre double crochet plus haut que le premier et on le fli* au-dessus de celui-ci. Par les tractions qu'il exerce et par le jeu continu de l'énucléateur, la tumeur sort en roulant si soudainement, qu'elle semble presque sauter à travers la vulve. Quelquefois elle tourne sursonaxe, au point que la partie attactiée an fond est la première à francbi' la vulve, ce qui arrive naturellement lorsque l'instrument a été intrO" duit assez haut pour accrocher la tumeur près du fond. Mais elle p<*** être trop grosse pour traverser l'orifice, même lorsque ses attaches sO"^ entièrement rompues ; alors on doit recourir à l'incision du col au moy^ de ciseaux jusqu'à l'insertion du vagin. » L'énucléateur ordinairement employé par M. Sims se compose d'»*^

lige d'acier de 12 à i5 pouces de long, ayant une certaine courbure et dont l'extrémité se contourne en circonscrivant un ovale vide. Gorame les liens fibreux résistent quelquefois à cet instrument, M. Sims a substitué à l'anse un crochet mousse courbé à angle droit avec la tige. Lors de l'extraction de la tumeur, l'utérus se contracte, comme il arrive pour l'expulsion du fœtus. On doit détacher avec des ciseaux tout lambeau de membrane qu'on sent libre dans l'utérus. Dans la plupart des cas, l'hémorrhagie consécutive à l'opération est légère; dans un petit nombre, elle est grave. Pour prévenir ce danger, il faut introduire dans la cavité utérine, et jusqu'au fond, un tampon de coton ferrugineux maintenu en place par un tampon vaginal. Le coton ferrugineux se prépare au moyen d'une liqueur composée de sous-sulfate de fer et d'eau (une partie sur deux). Ce pansement doit être enlevé aussitôt que possible, vingt-quatre ou trente-six heures après l'opération, et même plus tôt, s'il existe des signes de septicémie.

Laissons de côté les procédés opératoires, si bien conçus qu'ils soient, et arrivons à l'appréciation des résultats qu'ils ont donnés. On peut dire qu'ils ne sont généralement pas heureux. Une contre-indication poissante de l'énucléation, c'est l'incertitude même du diagnostic. La situation de la tumeur peut être déterminée ; ses connexions avec le tissu utérin et ses rapports avec le péritoine ne peuvent être appréciés. Quelle est l'étendue et le degré de résistance des connexions du myôme ? Quelles sont l'épaisseur ou la minceur de la paroi utérine interposée entre le péritoine et lui? S'il ne s'est pas encore présenté de cas où la mort ait dépendu de l'ouverture du péritoine, la possibilité de cette lésion n'en est pas moins présente à l'esprit de l'opérateur ; et souvent, s'il a pu éviter l'accident, le hasard a eu sa part dans le résultat. Il est arrivé plusieurs fois, comme le rappelle M. Broca(i), que l'adhérence excessive et inattendue de Thystérome ait empêché les chirurgiens de terminer l'opération. Auguste Bérard, aidé d'Amussat, fdt obligé de laisser la tumeur en place, après en avoir décollé une partie. A la suite d'hémorrhagies et d'une inflammation intense suivie de péritonite, la malade succomba au bout de trois semaines. Lucien Boyer (2) fut témoin d'un fait semblable, terminé fatalement après quarante-huit heures. L'impossibilité de déterminer les conditions d'extirpation des corps flbreux intrapariétaux entraîne une série de mauvaises chances dont l'hémorrhagie n'est pas la moindre.

L'hémorrhagie, le plus souvent peu considérable, peut être profuse

(I) Loe. dt., t. II, p. 272.

(S) Jarjavay, Thèse de coacours, p. 63. In-4o, 1850.

266 DBS CORPS FIBREtJX DE L^UTiRUB.

et alarmante dans une opération dont la durée a été de cinquante minutes à deux heures. « Ce qu'il y a le plus à craindre, dit M. Ch. Wesl(l), ce n'est cependant pas la perte sanguine, ni Tébranlement {schock) immédiat produit par Topération, car aucune malade n'est morte à la suite d'un premier accident et une seulement succomba par le fait de l'ébranlement opératoire ; mais elle avait été déjà épuisée par de fréquentes opérations. La péritonite, la phlébite, la pyohémie, résultai de la violence exercée sur l'utérus des femmes épuisées par des hémorrhagies fréquentes et abondantes, constituent des dangers auxquels peu de malades échappent. Des statistiques exactes prouveraieDt que c'est par là que périssent le plus grand nombre. »

Outre le danger qui accompagne l'énucléation des tumeurs fibreuses de l'utérus, il est un autre élément de la question digne d'intérêt, c'est de savoir ce que deviennent les opérées qui ne meurent pas primitivement. M. Guyon (2), dans sa thèse, cite des résultats qui appartiennent à l'un de nous et qui sont loin d'être rassurants pour l'avenir de ces malades. M. Demarquay a opéré quatre malades et en a perdu trois, l'une après six semaines, l'autre après deux mois, et la troisième, vingt mois après l'opération ; mais toutes les trois de ses suites. La première et la dernière eurent des phlegmons du petit bassin, et la seconde, qui n'eut pas d'accidents abdominaux, demeura dans un état de santé aussi mauvais qu'auparavant et finit par succomber, conservant les vomissements incoercibles qui s'étaient développés sous l'influence du corps étranger distendant l'utérus. Ainsi, sur quatre opérées, trois sont mortes ; dans un cinquième cas, la temporisation fut suivie du rétablissement de la santé. Si un fibro-myôme n'est pas par soi-même une chose dangereuse, la tumeur interstitielle est sans doute la plusinof-' fensive des productions de ce genre. « Le fibroïde, dit M. Sims (3), est rarement dangereux, à moins qu'il ne donne lieu à des hémorrhagies graves, circonstance qui peut seule justifier l'intervention chirurgicale. A moins de pertes sanguines inaccoutumées et épuisantes, il y a plus de sagesse et de sécurité pour la malade à accepter sa condition comme une infirmité et à en tirer le meilleur parti. Dans ces conditions, l» tumeur n'est plus qu'un inconvénient, produisant un malaise momentané, mais supportable, par la pression exercée sur les organes contenus dans le bassin, et encore, le plus ordinairement, cet inconvénient n'existe que lorsque la tumeur est comparativement petite. Quand elle

(1) Loc. cit., p. 3G3.

(2) Loc. cit,y p. 121.

(3) Loc, dt., p. 4.

d*accroît assez pour s'élever au-dessus du détroit supérieur, la malade n'est pas plus incommodée qu'elle ne le serait avec un utérus gravide et présentant un même développement. » On ne saurait mieux dire.

Il n'en est pas, d'ailleurs, des corps fibreux interstitiels comme de certaines productions morbides dont l'extirpation est pour les malades la seule chance favorable. La médecine et l'hygiène peuvent prévenir, atténuer ou arrêter les accidents et en modifier les suites. La temporisation peut arriver à faire jouir les femmes du bénéfice de Tàge, les manifestations morbides du côté de la tumeur cessant ou diminuant avec les conditions qu'entraîne la ménopause pour le système uteroovarique. L'abstention de l'opération est justifiée par les considérations présentées précédemment. L'opération est condamnée également par les résultats de la statistique, bien que tous les faits malheureux n'aient pas été publiés. « Ces résultats, dit M. Gh. West (1), ne sont pas encourageants, si nous limitons nos recherches à l'énucléation des tumeurs interstitielles du corps de l'utérus ; car 28 opérations ont donné i4 morts et 44 guérisons et, dans ces dernières, quatre fois l'opération fut incomplètf et une portion de la tumeur fut laissée sur place. » La statistique de M. Gh. West comprend les cas connus depuis 1840 jusqu'à 1858.

M. Marion Sims (2), bien qu'il considère l'énucléation et Textraction des corps fibreux intra-utérins comme un des grands progrès de la chirurgie moderne, ne dissimule pas le revers de la médaille, a Tandis que ma première série, dit-il, démontre péremptoirement les résultats qu'on obtient dans des conditions favorables, la seconde indique avec non moins d'évidence les dangers qui nous attendent à chaque opération.» Le docteur Sims relate en détail six cas de gros myômes intrapariétaux qu'il a enlevés avec succès, et trois autres cas dans lesquels la mort suivit l'opération. Dans un quatrième cas, des accidents trèsgraves se déclarèrent peu d'heures après l'introduction de l'éponge préparée qu'on fut obligé de retirer, et la malade, qui eut grand'peine à échapper à la mort, resta très-malade pendant six semaines. Des trois femmes qui succombèrent. Tune, qui avait les jambes œdématiées et qui avait perdu beaucoup de sang pendant Topération, restée inachevée à cause de cette circonstance, mourut huit heures après avec de^^ convulsions attribuées à l'urémie. Une autre, dont la tumeur avait le volume de la tête d'un fœtus, fut prise de frisson un jour après l'introduction de l'éponge préparée et mourut le septième jour. L'autopsie

(1) Loe. cU,y p. 862.

[%) loc. ct/.,p. 31.

S68 DES G0RP8 FIBREUX DE LnJTÉRUS.

révéla une péritonite causée par la rupture d'un abcès dans la cavité péritonéale. Dans un troisième cas où la tumeur fut enlevée, Fautopsie montra la vraie cause de la mort survenue le quatrième jour. La tumeur avait été parfaitement extraite ; mais juste à son insertion à la paroi utérine, on trouva un kyste contenant 6 à 8 onces de pus décomposé, dont l'absorption fut sans doute la cause de la mort da sujet. « Si, ajoute M. Siras (i), ce kyste aplati avait pu être découvert et ouvert pendant l'opération, j'aurais eu, suivant toute probabilité, le bonheur de faire un tout autre récit de ce cas. » Cette circonstance et la nécropsie du cas précédent montrent clairement les graves inconvénients d'une opération dont les conditions ne peuvent pas être déterminées d'avance sur le vivant.

M. le docteur Mûnnel (2) a compulsé les faits d'énucléation omis par M. West ou pratiqués depuis, y compris ceux du docteur Sims. Ces cas sont au nombre de 22 : énucléation totale, 47 ; partielle, 5. Trois cas seulement se sont terminés par la mort ; ils appartiennent à Sims, Yeld et Spiegelberg. Cette statistique est bien différente de celle da docteur West qui, sur 27 cas, accuse 14 morts. Il n'est pas difficile de voir qu'elle est incomplète. L'auteur, comme le remarque M. Gillette, n'entre dans aucun détail et se contente d'affirmer que les cas sont an nombre de 22, dont 3 morts, et de citer les noms des opérateurs. Comment M. Sims ne figure-t-il sur cette liste que pour une unité, lorsqu'il relate trois faits terminés fatalement? Les trois cas malheureux de Demarquay n'y sont pas enregistrés, et il n'est pas douteux que d'autres insuccès auraient pu s'y ajouter et donner une moyenne toute différente de la mortalité dans les cas d'énucléation des corps fibreux interstitiels de l'utérus. Aussi nous associons-nous complètement à l'opinion du docteur West (3), basée sur l'expérience des faits. « Si, à la mortalité que nous connaissons, on ajoute les cas non relatés ou supprimés, cas qui, je le crains, sont très-nombreux, nous arrivons à des résultats qui doivent nous faire classer cette opération parmi les plus dangereuses de la chirurgie. Et, qu'on le remarque bien, ces risques ne sont pas encourus pour une maladie qui détruit sûrement et rapidement la vie, mais pour une affection extrêmement lente, (J^^ souvent reste spontanément dans un état stàtionnaire et laisse voir perspective des mois et même des années de santé valétudinaire,

(1) Loc, cU,, p. 19.

(2) Vierteljahrschr, fur die prakt» Heilk., 1874. Traduit de l'allemand par le Gillette, in Annales de gynécologie, 1875, t. III, p. GO.

(3) Loc. ciLf p. 362.

dis que les suites de ropération peuvent faire périr en quelques jours. D'un autre côté, le succès ne délivre pas nécessairement la patiente de sa maladie, car les tumeurs fibreuses sont rarement solitaires, et l'ablation de Tune d'elles ne sert quelquefois qu'à faire constater l'existence d'une autre, hors de la portée de nos moyens chirurgicaux. »

Il est dans la pratique des cas embarrassants qui placent le chirurgien entre deux inconvénients graves : le danger de l'énucléation et celui de l'abstention. Il en est ainsi lorsqu'un myôme encore enchatonné dans la paroi utérine détermine des hémorrhagies menaçantes pour la vie. Dans ces circonstances, les accidents arrivent parfois à cesser par l'expulsion fortuite de la tumeur, ce qui en permet l'ablation. Le chirurgien est autorisé à provoquer un travail analogue ou à favoriser l'expulsion, si elle commence spontanément, en cherchant à exciter les contractions utérines par l'ergot de seigle et en dilatant ou même en incisant le col. La surveillance attentive qu'il exercera sur la progression et l'engagement de la tumeur, lui permettra d'atténuer la gravité des symptômes qui peuvent accompagner ce travail et d'intervenir à un moment donné pour l'ablation partielle ou totale du myôme.

Si l'énucléation des corps fibreux des parois de la cavité du corps de rutérus oÉTre trop d'alea pour qu'un chirurgien prudent l'entreprenne, doit-on proscrire cette opération d'une façon absolue ? Il est, sans doute, utile de faire une réserve pour certains cas exceptionnels. Ainsi les tumeurs enchatonnées du col qui n'occupent pas le corps en même temps, celles qui se sont développées dans l'épaisseur d'une des lèvres du col, pourront être énucléées avec avantage pour les malades, comme Lisfranc (i) en rapporte plusieurs exemples, lorsqu'elles donnent lieu à des symptômes locaux et généraux pénibles ou graves. Dans le cas où une tumeur fibreuse interstitielle accessible à la main opposerait un obstacle invincible à l'accouchement et qu'il n'y aurait qu'à choisir entre l'opération césarienne et l'ablation de la tumeur, le chirurgien serait autorisé à prendre ce dernier parti, à l'exemple de Danyau. On ne peut citer que pour les blâmer d'autres procédés opératoires appliqués au traitement des myômes interstitiels, tels que l'ouverture de l'enveloppe utérine de la tumeur au moyen de la potasse caustique dans un cas qui appartient à Simpson (2), ou l'ablation du centre de la tumeur pratiquée au moyen de la gouge par Baker

(l) Clinique chirurgicale de la Pitié, 1843, t. III, p. 172 et suiv.

(3) Clinique obstétricale et gynécologique, trad. par le docteur Chantreull, p. 67B. 1874.

Brown (1), bien que cette opération hasardeuse ait été suivie de succès. Si rénucléation des myômes interstitiels expose à des accidents consécutifs redoutables, les suites de Tabiation des po]}7)es fibreux par Texcision sont ordinairement extrêmement simples. L'hémorrhagie, accidentelle d'ailleurs, cède à l'emploi des moyens les plus simples. Rarement il est nécessaire de recourir au tamponnement du vagin. Il est utile de maintenir une extrême propreté des parties génitales, d'em ployer des injections émoUientes, ensuite astringentes, ou désinfectantes dans certains cas. Le repos au lit est une nécessité, et les malades ne devront se lever que du huitième au quinzième jour. Grâce à ces précautions, le retour à la santé est assez prompt. Certaines malades épuisées par les métrorrhagies devront être soumises, pendant un temps plus ou moins long, au traitement de Tanémie par les ressources combinées de Thygiène et de la médecine.

(Ij Obstet. Transact,, vol. III, p. 67.