CORPS FIBREUX SOUS-PÉRITONÉAUX. 27S

relation qu'avec Tutérus ; mais que postérieurement il s'établisse des adhérences vasculaires avec les organes abdominaux, que par le moyen de ces adhérences la tumeur reçoive une grande quantité de sang, son volume ne tardera pas à devenir considérable, et cela dans un laps de temps fort court. » Outre ces adhérences avec les divers organes de Tabdomen que la pédiculisation peut favoriser et qui sont des sources d'hémorrhagies lors des tentatives d'extirpation, elle peut entrcuner une autre conséquence très-grave à un moment donné. En effet, le myôme détaché de la paroi postérieure de l'utérus, au lieu de remonter dans l'abdomen, obéit à son poids et, en allongeant son pédicule, descend dans le bassin, où il se développe, comprime le rectum et l'utérus, compromet la grossesse en empêchant Tampliation de celui-ci, ou apporte un invincible obstacle à l'accouchement. Les tumeurs pédiculées descendues dans le petit bassin ne sont pas les seules qui causent des accidents de voisinage et compromettent la vie en cas de grossesse. Les tumeurs sessiles qui prennent naissance sur la face postérieure du col occupent la même situation et amènent les mêmes complications.

Le frottement et la pression des hystéromes sur les parties voisines produisent des péritonites partielles et des fausses membranes, d'où résultent des adhérences avec l'épiploon, l'intestin grêle et le gros intestin. De nouvelles voies à la nutrition s'établissent à travers ces adhérences par les anastomoses avec les vaisseaux de Tintestin et de Tépiploon. Les adhérences peuvent être le siège d'un état inflanmiatoire se terminant par le ramollissement et la suppuration. Yogel (1) a trouvé chez une malade de quarante-quatre ans, une tumeur du volume des deux poings, naissant du fond de Futérus, adhérente à Tépiploon et pai*semée à sa surface de cavités irrégulières remplies de sang et d'une masse semblable à du pus. La plupart de ces myômes externes appartiennent aux formes dures, comme Tobserve Virchow (î), et ont de la tendance à se crétifier.

Lorsque par le fait de son accroissement et de Télongation de son pédicule la tumeur s'élève au-dessus du petit bassin, elle entraine l'utérus ^ en modifie la configuration. L'organe s'allonge en se distendant ; le ^1 dont les parois s'amincissent figure une cavité étroite et allongée ; ^A portion vaginale du col s'efface et le vagin prend, à sa partie ôupé- ^eure, la forme d'un entonnoir. Le plus souvent néanmoins la ma- ^'^ice, bien que déplacée, conserve sa forme et ses dimensions normales, ^ moins qu'elles ne soient altérées par l'existence d'un autre fibro-

Ci) Virchow, Pathoiogi» dei tumeurs, Trad. par Aronssohn, t. III, p* S51. 4871. fj) Loc. cU., p. 350.

DCMAliQUAY ET SAINT- VEL. i8

274 DES 00RP8 FIBREUX DE l'UTÉRUS.

myôme intrapariétal ou occupant la cavité de Torgane. Il est facile de 80 méprendre dans le diagnostic lorsque le myôme et Tutérus forment ainsi deux tumeurs contiguës dans la cavité abdominale. Les corps fi* breux extérieurs à Tutérus n*ont pas un grand retentissement sur ses fonctions. Tandis que les polypes déterminent des bémorrhagies répétées et graves, les myômes sous-séreux n'altèrent pas d'ordinaire la fonction menstruelle, donnant lieu, dans certains cas seulement, à l'aménorrhée, à des irrégularités dans les époques, à des bémorrhagies et à des métrorrbagies plus ou moins sérieuses. Les symptômes qui dans certaines ci^ constances peuvent conduire au marasme et à la mort, même dans un assez court délai, ne se passent que rarement dans l'utérus et proviennent des compressions exercées sur les organes contenus dans le bassin et dans l'abdomen. Certaines de ces tumeurs, peu volumineuses, passent inaperçues des femmes qui les portent ; d'autres ne constituent plus qu'une infirmité du moment qu'elles se sont élevées dans la cavité abdominale. La liberté de leur développement dans cette grande cavité où elles peuvent acquérir un volume considérable, avant de gêner les grandes fonctions, pourrait faire considérer comme une guérison temporaire le passage dans l'abdomen des myômes retenus dans l'étroite ceinture osseuse du petit bassin où ils exercent des compressions fâcheuses sur le rectum et la vessie.

La compression du rectum, lorsqu'elle est complète, menace rapidement la vie, si une opération chirurgicale ne parvient pas à rétablir le cours des matières. Les cas en sont rares à observer. Aux trois observations citées par M. Guyon (I), l'une appartenant à M. Duchaussoy, l'autre à Holtouse, qui fit un anus lombaire, et la dernière à Nélaton^ qui rencontra, comme Holtouse, un aplatissement de l'intestin par un myôme développé dans l'excavation, M. Faucon, d'Amiens (2), a ajouté deux autres faits d'obstruction complète nécessitant une intervention chirurgicale. U compression incomplète qui n'apporte pas un obstacle absolu au eoun» des matières détermine des accidents plus lents, mais non moins redontables quelquefois. Ces accidents ne sont nullement en rapport avec te volume de la tumeur. Le plus souvent ce sont des corps fibreux d'^ petit volume qui donnent lieu aux phénomènes les plus sérieux de cotapression du côté de la vessie et du rectum. Les petites tumeurs dévelop" pées sur la face postérieure de l'utérus peuvent occasionner une ob* struction complète ou incomplète, suivie des lésions les plus graves ^ l'intestin, telles que la mortification et la perforation. Lorsque le mjù^^

(1) Des tumeurs fibreuses d$ Vulérus, p. 77. Thèse d'agrégation, Paris, 1860.

(2) Butletin de la Société de chirurgie, 1878 (juillet).

GORPB FIBREUX 60U8-PÉRIT0NÉAUX. 975

prend des proportions plus considérables, au lieu de presser entre lui et k plan résistant formé par la paroi du petit bassin, une partie du reC" tom, il s'élève dans la cavité abdominale, laissant l'intestin libre et disposé à fuir au-devant de lui.

L*a compression incomplète du rectum peut amener un obstacle com^ pl^ au cours des gaz, avec incontinence des matières fécaics. Ga fait s'expliquerait ainsi, d'après M. Fourestié (i), qui a très-bien étudié ces accidents à propos d'une observation recueillie dans le service de M. Féréol, celle d'un myôme utérin interstitiel comprimant incomplètement la vessie et le rectum, ayant nécessité des ponctions intestinales et ter-* minée par la mort. « Le doigt explorateur pénétrait facilement derrière la tumeur et une sonde œsophagienne avait pu être portée dans le reclam jusqu'à une hauteur de 35 à 40 centimètres ; celui-ci n'était donc pas fortament comprimé; cependant, tant que les matières fécales ont été lolides, les parois abdominales distendues et Tintestin météorisé n*ont pis eu assas d^énergie pour vaincre Tobstacle apporté par la tumeur, d'autant plus que celle-ci, exactement moulée sur la concavité du sacrum, était en contact dans une étendue de 8 à 10 centimètres. Lorsqu'à Taide de potions huileuses les matières fécales ont été ramollies, elles ont pu gagner les parties déclives et filtrer peu à peu derrière la tumeur; tinii s'explique l'incontinencd des matières fécales lorsque la diarrhée a •oecédé à la constipation. Mais les gas ayant de la tendance à gagner 1m parties élevées et trouvant le gros intestin facilement dilatable çt dépourvu depuis longtemps de contraetilité, s'accumulaient dans sa ca- ^'té, la dilataient au point do lui faire acquérir les dimensions d'un esto-> mac distendu et apportaient ainsi aux mouvements respiratoires une gêna assez inquiétante pour qu'on ait été obligé da la combattre par des ponetions intestinales. »

Ce fait est peut-être le seul où la compression incomplote du rectum aitdétarminé un obstacle absolu au cours des gaz. Les ponctions intestinalss nécessitées par la dyspnée n'ont pas été sansdanger à cause de la distension excessive et déjà ancienne de l'intestin et de son défaut de ^ntraetilité. A l'autopsie le rectum débarrassé àe ses gaz conservait Béaamoini un diamètre assez étendu. Deux points malades correspondaient aux ponctions faites avec un trocart de 2 millimètres. Autour des piqAras, on remarquait une teinte noire héroorrbagique ; une portion du grand épiploon était noire et imbibée de son sang. A gauche, sur le côlon descendant, les lésions étaient plus avancées; dans les mailles de

(M Dêquêlqvêêaeciéêiiti coméeuUfi à la compre^mn incomplète de la vtssie e( du Kclwn Vfir Ut corps fibreux inUrstitiels, in Gas, méd, de Paris, 1875, n«« <,, 7.

la portion du grand épiploon qui recouvre le gros intestin à cet endroit, on retrouvait des matières fécales ; le gros intestin était perforé en on point d'où Ton pouvait, par la pression, faire sourdre des matières. Ainsi des ponctions faites même avec un trocart capillaire peuvent n'avoir plus leur innocuité ordinaire lorsque la distension gazeuse, déjà ancienne, a afTaibli la contractilité de Tintestin. Une autre particularité intéressante de cette observation, c'est que les symptômes si graves du côté de rintestin et de la vessie étaient produits par un myôme peu volumineux, de la grosseur du poing, et qui, au lieu d'appartenir aux formes dures, présentait ijne fausse fluctuation, une teinte rosée à la coupe et paraissant être de l'espèce des myômes mous.

Les troubles du côté de la vessie s'expliquent par ses rapports anatomiques avec l'utérus. La compression exercée par la tumeur directement ou par l'intermédiaire de l'utérus cause des besoins fréquents d'uriner, des difficultés dans la miction et des rétentions d'urine. Chez une jeune fille affectée d'un corps fibreux, vue par l'un de nous, la rétention ne se produisait qu'à l'époque cataméniale et nécessitait alors le cathétérisme. Gomme la vessie se vide incomplètement, la rétention peut être suivie de catarrhe vésical. Distendu par l'accumulation du liquide, le réservoir urinaire se dilate à Thypogastre en une tumeur qui complique le diagnostic. Le cathétérisme ne vide, dans certains cas, que la portion de la vessie située au-dessus du myôme qui la comprime et peut aplatir et étrangler son col et son canal excréteur. Il faut se servir d'une sonde assez longue et flexible pour dépasser la partie étranglée contre le pubis et pénétrer dans le segment distendu au-dessus de cet os. Cette disposition existait chez la malade de M. Féréol. A l'autopsie la vessie, qui avait contracté des adhérences avec les annexes de l'utérus, contenait 300 grammes d'urine, remontait jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic et s'étalait en éventail au-devant de la tumeur.

Un autre exemple de vessie distendue et partagée en deux compartiments par un myome est rapporté par M. Gaternault (I). Chez une malade de M. Sédillot, présentant une double rétention d'urine et de matières fécales, complète depuis quelques jours, causée par un« tumeur dure et immobile, remplissant le petit bassin, le cathétérisna* vésical présentait la particularité suivante : une sonde de gonmie él»^' tique pénétrait facilement dans la vessie qu'elle vidait sans peine et T* partie fluctuante siégeant à l'hypogastre diminuait d'autant. Si alors oo poussait la sonde en haut et en avant, on pénétrait, mais avec difficttl-^»

(1) Essai sur la gaslrotomiê dans lês cas de tumeurs fibreuses péri-utérimi, p. 44» **' ris, 1866.

GORPS FIBREUX SOUS-PÉRITONÉAUX. 277

dans une seconde poche. Au moment de rentrée il s^écoulait deux ou trois gouttes de liquide, puis tout écoulement cessait ; la sonde, qui pouvait pénétrer encore à une certaine profondeur, restait fixe dans les mouvements de latéralité. Au moyen d'une sonde d'homme en étain, H. Sédillot pénétra facilement dans la première poche, *qui se vida comme de coutume ; mais il éprouva de la résistance pour faire glisser Talgalie jusque dans la deuxième cavité. Dès qu'il y pénétra, il y eut un jet d'urine considérable et continu, et la tumeur fluctuante disparut en totalité. Rappelons, à propos de ces faits, que dans l'exploration de toute tumeur pelvi-abdominale il faut s'assurer de Tétat de vacuité ou de plénitude de la vessie, les renseignements de la malade qui urine par regorgement pouvant être trompeurs. La vessie, distendue par l'urine au-dessus du pubis, peut être prise pour un corps fibreux, même par des praticiens expérimentés. Dans un cas semblable, le cathéterisme vésical pratiqué par M. Ricord fit cesser, avec la cause, l'erreur de diagnostic.

Les tumeurs fibreuses de l'utérus contenues dans le bassin peuvent agir aussi sur les uretères et déterminer consécutivement de graves lésions do côté des reins. Dans l'observation rapportée par M. Fourestié, outre Fampliation de la vessie, d'autres lésions se rencontraient dans les voies urinaires . L'uretère gauche, gros comme le petit doigt, communiquait librement avec la vessie et le rein ; celui-ci, fortement hypérémié, contenait deux petits abcès ; l'uretère droit, augmenté également de volume ne communiquait plus avec le rein, disparu presque entièrement. Il était remplacé par une tumeur fluctuante, représentant cinq à six fois le volume du rein normal et ne contenant guère que du pus ; il ne restait du rein qu'une petite masse, grosse conune deux noix, en voie de destruction et reliée à la paroi de la poche par des cordons fibreux, débris des vaisseaux du rein. Dans une autre observation prise par M. Hanot (1), dans le service de M. Bucquoy, les uretères comprimés par le myôme avaient acquis un diamètre quatre fois plus grand qu'à l'ordinaire, et leurs parois avaient triplé d'épaisseur; l'uretère gauche ne communiquait plus avec le bassinet ; la substance des-deux reins était criblée de petits abcès. La malade, afTaiblie par deshémorrhagies, avait succombé ^ des accidents urémiques. Les lésions du rein peuvent être déterminées P*r un myôme enclavé dans le petit bassin ou par une tumeur volumi- '^^U^e remontée dans l'abdomen. Le corps fibreux dont les proportions ***gmentent, cesse, en s'élevant au-dessus du petit bassin, de comprimer ^ <iol de la vessie, mais il peut continuer à gêner le cours de l'urine, en ^^^^primant les uretères.

(^^ BuOêUm de la Société anatomiqWy 1873 (février).

S7S DB8 GORPB FIBREUX DB L^UTArUP.

L'obBervation suivante, reproduite par M. Fourestié, est on exemple dei graves aooidents résultant de cette compression :

Une femme se présents au docteur Murphy (1), ayant le bassin occupé presque entièrement par une tumeur solide, de telle sorte que Torifice utérin était abaissé et li miction impossible sans le CAthétérisme. Peu de jours après, appelé auprès d'elle, il passa une sonde en gomme élastique dans toute sa longueur, mais n'obtint pas d*urine, quoique la malade sOufirlt des symptômes d*une rétention d*urine ; son état s'aggrava rapidement et elle mourut. A PoUTerturs de Tabdomen, on trouta uni Vaste tumeur qui a\ait déplacé les intestins et s'étendait jusqu'à l'ombilic et lux fosses iliaques. Le corps de la tumeur était situé du côté gsucbs et aurait complètement englobé Tutéinis, qui, cependant, se trouvait repoussé à droits, ainsi que ToniK droit. La vessie était contractée et vide ; mais les uretères, comprimés par la tmanir, étaient énormément distendus et tortueux ; les reins étaient augmsntéi de voluiai et à une période avancée de la maladie de Bright. La tumeur fibrsuse oocopiit toute la partie postérieure de Tutérus ; le col était éloigné de quelques pouces de la face antérieure de la tumeur et suspendu sur elle. L'utérus avait été chassé hors da bassin par le développement de la tumeur, dont une petite portion centrale était plus ramollie et plus friable que le reste. '

Les lésions rénales, même les plus graves, ont une marche insidieuse et peuvent facilement passer inaperçues. Les troubles de la miction ne sufflsent pas pour les indiquer ; on peut ne constater ni douleur dans tes régions rénales, ni modification chimique dans la composition des urines. « Ce nVst pas là, rappelle M. Fourestié dans le travail déjà cité, quelque chose de spécial aux lésions rénales qui résultent d*un obstacle lent et progressif au cours des urines, et le même état latent peut s'observer dans nombre de lésions rénales; le cancer du rein, la néphrite interstitielle acquièrent souvent des proportions énormes, sans que les malades s*en aperçoivent, non plus que les médecins qui les soignent: la portion du rein qui est malade cesse alors de sécréter, en sorte que Turine ne trahit aucune modification appréciable. » Il était utile d*insister sur les lésions rénales comme une des complications terminales possibles des corps fibreux utérins. Elles peuvent aussi rendre compte de certains accident» ultimes dont l'explication reste obscure.

D'autres complications, parfois très-graves, des tumeurs fibreuses utérines se montrent du côté de la circulation et de la respiration. Ainsi V^ compression peut porter sur un point quelconque de Taorte ou jdese^ branches de terminaison, des veines hypogastriques ou de la veine csi^ ' inférieure, d'où résultent des phénomènes dus à une circulation plus (p- '

(l) London Journal of Médecine, p 981. 1849, octobcr.

GORPS FIBREUX 80US-PÉRIT0NÉAUX. 87»

moins entravée, tels qu'une infiltration partielle ou générale des membres inférieurs. Dans une observation de M. Kœbcrlé (1), Tœdème des membres pelviens, déterminé par un myôme utérin du poids de 33 kilogrammes, était intermittent, diminuant et revenant d'un jour à Tautre. L*ascite^est une autre complication rare, mais remarquable par la gravité qu'elle peut acquérir. Elle n'est pas en rapport avec le volume du myôme. Chez une malade de M. Kœberlé (2), la ponction, pratiquée dans les derniers temps tous les cinq ou six jours, donnait issue chaque fois à 12. ou 13 litres d'un liquide citrin, très-albumineux. L'ascite se reproduisit très-rapidement après lextirpation de la tumeur qui ne pesait que 700 grammes, était extrêmement vasculaire, comparable à un placenta, aiUonnée de veines et d'artères en connexion, en partie avec la paroi «abdominale, en partie avec l'épiploon. La malade mourut de péritonite «iix-bait heures après l'opération. Ce qui caractérise cette ascite, c'est «on abondance et la facilité de sa reproduction qui se manifeste encore «près que la tumeur qui l'a occasionnée a été enlevée. Tandis que le fait de la reproduction de cette ascite est considéré comme une contre-indication de lagastrotomie par M. Kœberlé (3), cette circonstance même est pour M. Péan (4j une indication formelle. « Au lieu de quelques grammes de liquide, dit ce dernier auteur, la cavité péritonéalc peut en contenir jusqu'à 15 ou 20 litres; si, pour parer aux accidents de sufTocation, on vient à pratiquer la ponction, on voit bientôt la sérosité se reproduire et au bout de dix jours, quinze jours au plus tard, une nouvelle ponction est devenue nécessaire. Dans ces circonstances, la malade ne tarde pas à tomber dans le dernier degré de Tamaigrissement, et fînalementà succomber épuisée par la soustraction du liquide ascitique. » Dans les deux cas cités par Gruveilhier dans son Anatomie pathologique, la mort eut lieu par péritonite après la vingtième ponction et, chez l'autre malade, par syncope après qu'elle eut subi soixante ponctions en six ans.

Les myômes utérins qui se développent vers la cavité abdominale chassent devant eux l'épiploon et les intestins, les refoulent dans les flancs ou dans les hypochondres, distendent les parois abdominales comme dans la grossesse et arrivent même à les perforer ainsi que Pinault,MM. Loir, Kœberlé et Dumesnil (do Rouen) en ont rapporté des exemples. Si le corps fibreux prend un volume considérable, il agit comme le ferait toute autre tumeur abdominale, comme un kyste ovarique, déplaçant le côlon trans-

(1) Cateraault, toc. dt,, p. 2.

(S) Caternault^ toc. cit., p. 11.

(S) Caternault, toc. cit., p. G2.

14) Loc.cil., p. 41.

iSO DBS CORPS FIBREUX DE L^UTÉRUS.

verse et restomac, refoulant le diaphragme, déviant même les fausses côtes et produisant des troubles graves de la respiration, la cyanose de la face, la dyspnée et Tasphyxie. Chez une femme morte d'asphyxie, Cruveilhier (i ) trouva une tumeur fibreuse de l'utérus dans Thypochondre droit où elle était presque entièrement cachée. Elle naissait de Tangle supérieur droit de Tutérus par un long pédicule du volume d'une plume à écrire ; elle avait presque la forme et le volume du foie, qu elle avait repoussé jusqu'à la troisième côte. Son poids était de 5 kilogrammes. Elle avait été repoussée par un autre corps flbreux pesant iC^jôSO, né dans l'épaisseur de la paroi postérieure du col utérin, et qui remplissait une partie de la cavité abdominale. La tumeur, cachée dans lliypochondre droit, qu'elle débordait à peine, avait été prise pour le foie, erreur qui, en s'ajoutant à tant d'autres, montre de combien de difficultés est entouré le diagnostic difTérentiel des tumeurs qui ont leur origine dans l'utérus. On peut dire que l'histoire des tumeurs fibro-cystiques de l'utérus est à faire. Leur anatomie pathologique est mal connue , leur symptomalologie tellement obscure, que le diagnostic est impuissant jusqu'ici à les séparer des autres tumeurs utérines, des kystes multiloculaires de l'ovaire, des kystes péritonéaux, de ceux des trompes et des autres tumeurs abd<H minales. Rien de plus obscur que leur pathogénie. Forment-elles une espèce particulière de fibro-myômes ou ne sont-elles que des corps fibreux en voie de dégénérescence ? Sont-elles susceptibles de se transformer en cysto-sarcomes? L'obscurité qui enveloppe leur étude est causée surtout par leur rareté. Si la gastrotomie et l'hystérotomie ont fourni quelques occasions de les étudier, lorsque par hasard le chirurgien, entreprenant l'opération, sans diagnostic précis ou à la suite d'un diagnostic inexact, est tombé sur une vraie tumeur fibro-kystique, elles ont contribué à propager une erreur en exagérant la fréquence de ces tumeurs. Il n'est pas difficile, en lisant les observations, de se convaincre que tout le soia nécessaire n'a pas été toujours apporté dans l'analyse anatomique dea productions pathologiques enlevées. Le doute est d'autant mieux permis à l'égard de certaines tumeurs fibro-cystiques utérines qu'on pourrait rapporter à des tumeurs du ligament et surtout à des kystes ovariqu&s multiloculaires accolés à la matrice, que, lorsque les organes et les productions morbides sont confondues par des adhérences, la main exercée de l'anatomiste peut avoir grand'peine à reconnaître la nature et surto^ l'origine de la tumeur. Qu'c^st-ce donc, lorsqu'un examen rapide, inco^ciplet, superficiel, a seul délimité les rapports. Gomme nous n'avons ji

(1) Anatomie pathologique, t. III, p. 667.

TtIHEUnS FIBRO-CYSTIQUBfi. ISl

rencontré de tumeurs fibro-cystiques de l'utérus proprement dites, nous

n'iiràterons que sur les particularités les plus précises, indiquant çà et

Iji les nombreux desiderata que leur étude présente dans l'état actuel de

la scieDce. Si, com'me la dénomination de fibro-cyslique l'implique, on enlend un

composé de deux parties, l'une cystique, l'autre formée des éléments

UMtomiques du flbro-myôme, on peut affirmer que les tumeurs utérines

de ce genre sont très-rares, surtout si l'on a égard à la fréquence des

lamenrs fibreuses de la matrice. Le type

de celte production pathologiquo nous

semble être le corps fibreux à géodes

de CniTeilhier{I).« J'ai cru, dit-il, de

Toir emprunter à la minéralogie cette

apression, qui donne une idée parfaite

de ces cavités sans parois propres, presque toujours anfractueuses, que présen

Iffit si souvent les corps fibreux. Ces

gfedes offrent des différences -remar

îuble», suivant qu'elles contiennent OH

DB contiennent pas de liquide. Ainsi il

nt des géodes sans liquide qui échap

fcDt au premier abord, parce qu'elles

ptnissent constituer un corps fibreux pJein ; il en est d'autres qui contiennent une plus ou moins grande quantité

de liquide. La qualité de ce liquide présente également de nombreuses nriétés; ainsi, le liquide des géodes utérines est de la sérosité, » Ce liquide est-il contenu dans une membrane d'enveloppe isolante? C'est un point encore controversé. Lorsque le corps fibreux se creuse de cavités irrégnliéres et anfractueuses qui, en augmentant dans tous les sens aux dépens de la substance même du myôme, présentent plus tard l'aspect giodiforme, ces anfractuosités n'ont pas de parois propres, d'aprè." HH. Ranvier et Maiassez (2), et leur surface est recouverte par un épithéliom pavimenteux. Cet épithélium se détache avec la plus grande faci- Ulé et ne peut être démontré que sur des pièces fraîches et récomment préparées.

a Sans membrane propre, dit Virchow (3), ces poches sont circon-

[1) Amatemitfatltobigique gMraU.t. V, p. 6S9. (1) Péan et Vtdj, Joc. cU., p. St.

i {*)LtK.tU.,p.m.

sentes par des faisceaux trabéculaires du tissu musculaire hypertrophié, sous forme d'un réseau lâche. La paroi ressemble alors, ainsi que Dupaytren Tavait déjà remarqué, à colles des cavités du cœur ; elle est parcourue par des trabécules qui traversent parfois tout à fait librement la cavité. Dans ce dernier cas on observe la tuméfaction fusiforme des faisceaux musculaires. Cette circonstance seule permet déjà de conclure qu'il ne s'agit pas ici d'une véritable production kystique, mais plutôt d'une métamorphose cystoïde dans une tumeur antérieurement solide. Il existe plutôt des cavités (cavernes) que des kystes (poches). » Ces poches ou excavations que des parties de la paroi utérine recouvrent et qui préseutent tantôt une gi'ande cavité, tantôt un grand nombre de petites, ces tumeui^ flbro-cystiques des auteurs anglais renfermeraient dans certains cas une membrane d'enveloppe distincte d'après MM. Brown, Wells et Atleo, qui ont extirpé des tumeurs fibreuses dans lesquelles le liquide paraissait contenu dans un sac membraneux.

Le liquide des tumeurs flbro-kystiques n'est pas toujours le même. Le liquide des géodes utérines est de la sérosité selon CruveUhier; suivant Virchow, il est à peu près incolore ou faiblement teinté en jaune, aqueux ou filant, le plus souvent semblable à la synovie. Une tumeur fibreuse présentée par M. Barth (i) à la Société anatomique, en 4852, était creusée à son centre d une cavité contenant 3 litres d'un liquide jaune citrin. LespaiH^isen étaient épaisses et vasculaires. Ce corps ûbreui sous-péritonéal, du volume de la tête d'un adulte, naissait par un pédicule de la face antérieure du corps de l'utérus qui n'était pas hypeiirophit'îi. Le myôme cystiquc peut se transformer en myôme hémastocystique. Hecker (2) relate le fait suivant. Chez une femme de trente-trois ans, morte de péritonite, six jours après l'accouchement, l'utérus, du poids de 1140 grammes, contenait plusieurs myômes ; l'un d'eux, situé à la face postérieure, avait 12 centimètres de long, 9 de large et renfermait une cavité de 5 centimètres de long et de 35 millimètres de large, remplie d'un liquide rouge-brun, assez consistant, composé de débns sanguinolents de tissu. Le foyer de ramollissement était complètement entouré de substance fibroïde normale qui se continuait dans rintérieor do ce foyer sous forme de trabécules. Dans les grandes tumeurs inlrapariétales le liquide finit par changer de coloration. Dans ces tumeurt, dit Virchow (3), « les vaisseaux sont fortement dilatés et remplis 1*^^ fait de véritables extra vasats sanguins, et le liquide présente une colo-

(1) Cruveilliicr, loc, cit., p. 660.

(2) Virchow, loc. cit., p. 391.

r3) Loc, cit., p. 390.

TUMEUH8 FIBR0-GY8TIQUBS. 388

ration rouge, rouge-brunâtre, jaune^brun ou noir-brun, selon que le Bang est extravasé depuis un temps plus ou moins long et qu'il est mélangé en proportion plus ou moins grande avec le reste du liquide. »

Lliémorrhagie qui donne au contenu de la tumeur ces colorations dÎTerses peut-être spontanée ou traumatique comme celle qui est le résultat de ponctions exploratrices. Une autre transformation qui se rattacherait plutôt aux myômes interstitiels et dépendrait d'un travail inflammatoire, la transformation suppurative, ne serait pas rare & observer d'après M. Catemault({). Mais, en scrutant les faits, on reste dans le doute relativement à la provenance utérine ou ovarique de la tumeur, ftoit que Tobservation n'ait pas été élucidée par la nécropsie, soit que les détails de celle-ci restent insuffisants et obscurs. La transformation gélatineuse du myôme donnant pendant la vie une fausse sensation de fluctuation a été démontrée par Tautopsie. « Des kystes, dit M. Broca (2), peuvent se développer dans les hystéromes. J'en ai vu plusieurs dans on hystérome pédicule en forme de polype et excisé par Gerdy . Ils étaient parfaitement sphériques, gros comme des pois et distendus par une sorte de gelée rose. Le tissu de l'bystérome était du reste très-dur dans toute son étendue et très-peu vasculaire. L'origine de ces derniers kystes me paraît fort difficile à déterminer. »

La première observation de M. Kœberlé (3) offre un exemple de cette consistance gélatineuse du contenu du kyste. La tumeur qui donnait la sensation d'un flot de liquide avait été prise pour une tumeur ovarique. La ponction faite au point le plus fluctucmt restait sans résultat. Mise à découvert après l'incision de la ligne médiane dans une étendue de 80 centimètres, la tumeur ondulait au moindre choc comme de la gelée, ou comme une vessie incomplètement distendue par du liquide. Elle était utérine et les deux ovaires étaient parfaitement sains. D'autres conditions intimes, survenues dans la structure des flbro-myômes, peuvent donner aussi la sensation d'une fluctuation manifeste et l'impression de cavités remplies de liquide. A peine quelques gouttes de liquide s'écoulent si l'on fait la ponction. Tels sont ces états œdémateux encore obscurs signalés par Gruveilhier (4) et étudiés par Virchow (5), ces infiltrations séreuses, vrai travail de prolifération dont le liquide peut contenir de la mncine. Nous n'avons pas à étudier le myxo-myôme et ces autres

(1} tjoe. cit., p. 39.

(2) Traité des tumeurs, t II, p. 263. 1869.

(3) Caternaaity loc, cit., p. 2.

(4) Anaiomie pathologique générale, t. III, p. 680.

(5) Loc. cit., p. 383.

formes si intéressantes pourl'histologie, ni à revenir incidemment soi cette grande question toujours agitée, jamais résolue, des métamorphoses des tumeurs à propos de la dégénérescence en sarcome dans laquelle oi peut faire rentrer, d'après Virchow (i ), une grande partie des formes fibro cystiques. Indiquer quelques-uns de ces desiderata, c'est montrer qui Tétude histologique des tumeurs fibro-cystiques de Tutérus est encon aussi peu avancée que leur étude clinique, ce qu'explique d'ailleurs If rareté relative des myômes kystiques.

La pathogénie des tumeurs fibro-cystiques est encore peu connue. L'hypothèse seule rend compte du développement des cavités kystiques creusées dans les myômes. Les anfractuosités proviennent-elles de U désagrégation des cellules conduisant au ramollissement ? Sont-elles la conséquence d'une espèce de ramollissement œdémateux où les fibres musculedres s'atrophient, tandis que le tissu • connectif se transforme lentement en masses lâches qui, en se dissolvant, laissent de petites lacunes isolées, remplies d'un liquide lymphatique, clair, jaunâtre, mais non circonscrites par des parois lisses? Cette explication donnée par Virchow (:2) de la transformation cystoïde peut-elle s'appliquer aux cas où il semble n'y avoir pas de transformation parce qu'au lieu de cavités anfractueuses, on rencontre de vraies poches tapissées par une membrane contenant un liquide clair ou altéré par son mélange avec le sang? Ces cavités ne seraient-elles que des dilatations des vaisseaux lymphatiques, des ectasies lymphatiques produites par la compression du néoplasme sur le réseau lymphatique utérin ? Mais, ainsi que l'observenl MM. Péan et Urdy (3), le liquide est loin d'avoir toujours les apparences et les caractères de la lymphe ordinaire, puisqu'on y trouve du pus, de la sérosité mêlée à du sang. Dans les cas où la cavité se rencontre dans un myôme libre dans la cavité abdominale et ne tenant à l'utérus que par un mince pédicule, on ne s'explique plus la pression sur le réseau lymphatique utérin.

En résumé, les tumeurs fibro-cystiques sont-elles le résultat de la dégénérescence et du ramollissement d'un fibro-myôme situé dans la cavité utérine, ou bien la maladie est-elle entièrement distincte et séparée pai ses caractères des myômes ordinaires? MM. Péan et Urdy (4) sont disposés, d'après les considérations suivantes, à admettre pour quelques cas très-rares l'opinion de Kiwisch, de Paget et de West qui en font une ma-

(1) Loc, ciL, p. 403.

(2) Loc. ât., p. 307^ 383.

(3) Loc, cit., p. 100.

(4) Loc. CU,, p. 99.