TUMEURS FIBR0-GY8TIQUES. S

ladie particulière, la maladie fibro-cysiique de la matrice. Si ces kystes résultaient toujours du ramollissement de Thystérome, on ne devrait les rencontrer qu*à une période avancée du développement du néoplasme, tandis que la fluctuation a été perçue dès Tapparition de la tumeur audessus du pubis, circonstance impliquant qu'elle était composée, dès ce moment, d'une ou de plusieurs loges kystiques. « Cependant, ajoutent ces auteurs, Texamen direct d'une de ces tumeurs, au début de son évor lutipn, n'a pas encore été fait. Constamment, lorsqu'on les a eues sous les yeux, soit à la suite d'une opération, soit à la suite d'une autopsie, elles avaient acquis un volume considérable. »

Quoi qu'il en soit de cette étiologie et de cette pathogénie obscures, les tumeurs fibro-cystiques, une fois parvenues dans la cavité abdominale, »'y développent en liberté comme les autres myômes utérins et comme eux peuvent acquérir un volume considérable. Dans un cas observé par Kiwisch (i), la tumeur, partant de la partie moyenne de la paroi postérieure de l'utérus, atteignait d'une part jusqu'au plancher du bassin, qu'elle remplissait tout entier* et de l'autre jusqu'à l'appendice xiphoïde ; elle pesait près de 40 livres. La huitième observation de MM. Péan et Urdy (2) concerne une tumeur fibro-kystique ( corps fibreux à géodes) du poids de 7^,500 environ 10 kilogrammes avec le liquide écoulé. La tumeur, enclavée dans le petit bassin, remontait jusqu'à Tépigastre. Les deux ovaires étaient sains. Ces formes, dit Virchow, appartiennent aux plus grandes tumeurs abdominales connues. Leur développement contraste par sa marche relativement rapide, comparée au lent accroissement des fibro-myômes ordinaires. Pour en simplifier la connaissance, nous avons présenté les tumeurs fibro-cystiques de l'utérus dans un isolement fictif ; mais, du moment qu'elles s'accroissent, elles contractent des connexions vasculaires et autres avec les organes contenus dans la cavité pelvi-péritonéale , épiploon, intestin, vessie, ovaire, adhérences qui aident à leur développement ultérieur et qui peuvent embarrasser l'anatomiste pour la détermination de l'origine et de '* nature de la tumeur.

Il est une autre espèce de tumeurs qu'on peut rapprocher des myômes

mystiques de l'utérus, mais qu'on ne peut confondre avec eux tant leurs

^^^*^ctères sont encore mal définis. Leur rareté extrême explique l'insuf-

^^^nce de leur étude. Dans un cas observé et représenté par Cruveil-

*^^r (3), la tumeur fibreuse qui occupait le fond de l'utérus, était pro-

Ci) VirchoWyfoc. cit., p. 394.

C^) Loc. eii.y p. f 4S.

C9} Atlas d'anatomiê palholoQique, liv. XIII^ p. iv.

longée par un kyste séreux qui en quadruplait le volume. la substance ou trame de la tumeur fibreuse était à nu dans Tintérieur du kyste dont les parois étaient formées de deux feuillets, Fun intérieur, mince, d'apparence séreuse; l'autre extérieur, fibreux, dense, se continuant avec le tissu propre de Tutérus, aux dépens duquel il était probablement formé. Ce doute fait regretter que Tenveloppe n'ait pas été examinée avec le soin nécessaire pour reconnaître si elle était réellement constituée par du tissu utérin. Dans ces kystes surajoutés aux corps fibreux la mem-< brane d'enveloppe est-elle formée par le péritoine et le tissu cellulaire qui unit la séreuse au myôme? Originaire du tissu connectif, le kyste n'aurait que des rapports de voisinage avec le myôme et ne saurait dès lors constituer avec lui une vraie tumeur fibro-cystique. La paroi du ky$t« provient-elle au contraire du péritoine et d'une coucbe mince de tissa utérin, la tumeur formée en partie parle myôme se rapprocherait plutM des kystes utérins. Ces points encore obscurs réclament, pour être élud' dés, rintervention de l'histologie dans les cas analogues qui se présente* ront ultérieurement.

Les kystes de l'utérus sont ceux qui se développent dans l'épaisseur des parois de Torgane et dont l'enveloppe est formée par le tissu ntéivi normal ou pathologique. Ils se distinguent nettement par là des kystes sous-péritonéaux confondus avec eux, et que constitue le péritoine soih levé à la surface de l'utérus par une collection de sérosité. Les parois des kystes do l'utérus peuvent varier d'épaisseur selon que la poche est ploi ou moins rapprochée de la cavité du corps de l'organe et que le tissu de celui-<si est hypertrophié ou non. Elles peuvent être réduites à une mince couche utérine accolée au péritoine. L'extrême rareté de ces kystes et l'intérêt qu'ils présentent en raison de cette circonstance nous porte i reproduire l'observation suivante dans tous ses détails ;

Tumeur kystique de Vuiérus prise pour un kyste de Povaire. Gcutroiomie, A^ tion partielle de l'utérus. Mort trente-six heures après l'opértUion, — M"* M...» âgée de quarante-trois ans, entre à la Maison de santé le 15 mai 1868. Elle porte à la partie antérieure de l'abdomen une tumeur volumineuse, sans bosselures, dootle début remonte k deux ans environ. Interrogée sur ses antéeédents, elle ne présente rien de poiiiculier îl noter jusqu'à l'Age de quatorze ans, époque où ses rë|^ o|a^ apparu pour lu première fois. Depuis lors, la menstruation s'est toujourt trèHrégf^" lièrement accomplie. Ses règles se sont montrées aux époques fixes; leur dorée htl^^ tuelle était de trois à quatre jours, et la malade perdait chaque fois une quaotil normale de sang.

(1) Union médicale, 18G8, n*» 113 et 115, p. 439 et saiv. — BuUeiin d$ la SooM fornique de Paris, 18C8, 2« sér., t. XIU, p. 391.

KYSTES DE l'uTÉRUS. Î87

Comment s'est opéré le développement de la tumeur ? La menstruation n*a, ainsi que nous Tenons de le Toir, présenté rien qui soit h signaler pendant une très*longue période ; mais, il y a de cela deux ans et demi environ, il s'est produit chez notre malade une hémorrhagie utérine extrêmement abondante. Quoiqu'il n'y eât pas &lors de signes extérieurement visibles de la tumeur, c'est à cette hémoirhagie que nous croyons pouvoir en faire remonter le début réel. C'est, d'ailleurs, le seul trouble du côté de l'utérus qui ait été observé, et les fonctions menstruelles reprirent, après comme avant, leur périodicité. Environ six mois après, c'est-à-dire deux ans avant l'époque actuelle, une grosseur faisant saillie du câté gauche commença à attirer l'attention de la malade. Cette grosseur rejoignit bientôt là ligne médiane, et il serait difficile de dire aujourd'hui de quel côté elle a débuté. Son développement a été lent et graduel, mais dès le premier jour elle était accompagnée de douleurs dans le bas-ventre, qui depuis lors se sont montrées presque sans discontinuer. Ces douleurs devenaient un peu plus vives à l'époque des menstrues, mais leur exacerbation n'avait rien de très-prononcé. Il y a six mois k peu près que la tumeur a dépassé l'ombilic.

An moment de l'entrée, l'état général est bon. La malade est de taille

Bioyenne; elle est venue avec l'intention de se soumettre à une opération si l'on

en reconnaît la nécessité et parait décidée.* Avant de prendre un parti, M. Demain

qaay procède en premier lieu à l'examen de la tumeur et cherche, par tous les

moyens possibles, à assurer son diagnostic : le ventre a un volume considérable ; il

eil arrondi, proéminent, lisse au toudier. La malade dit d'une façon très-nette que

la tumeur a commencé du côté gauche. La palpution permet de reconnaître qu'elle

est d'une mobilité remarquable; elle glisse sur les parois du ventre et ne semble pas

ivoir contracté d'adhérences avec elles. Par la percussion, on trouve une matité

absolue et ne se déplaçant pas dans les diverses positions. Le toucher et le cathété-

risme utérin sont impossibles à cause de l'état particulier du vagin ; on ne peut donc

neourir à cette source de renseignements.

Quelques jours après l'entrée, une ponction exploi:atrice est pratiquée le 20 mai.

Cette ponction donne issue à 5 ou 6 litres d'un liquide de couleur citrine, un peu

fiUat. C'est la première et la seule ponction qui ait été faite chez notre malade.

Après la ponction, le kyste, tout en diminuant de volume, ne s'affaisse pas en eu-

ticî, et le ventre conserve en partie ses dimensions. La coïncidence des divers signes

Vê je viens d'énumérer fait conclure à l'existence d'un kyste ovarique. Les rensei-

S^KQients fournil par la malade, le mode de développement de la tumeur, ses ca*

'"Citeras, viennent à l'appui de cette opinion. Il y a bien une mobilité de la tumeur

9^1 paraît insolite, car on ne s'explique pas que, depuis deux ans et avec de si fré-

^""^Atet douleurs, il ne se soit pas produit des adhérences. L'examen, d'ailleurs, n*a

^ è(re complet. Le diagnostic établi est donc basé sur des probabilités, sans certi-

*'**abioIue.

Quant à ce qui est de l'opportunité de l'opération, dans le cas présent elle est ^"^nte. La tumeur a dressé l'ombilic de 8 centimètres, et, s'il n'y a eu jusqu'ici ^^ des phénomènes de compression modérés, il faut attribuer cette tolérance à son ^^^eloppement gnuiuel et sans secousses. Il est à présumer que cet état ne durera

pas, et que d'un jour à l'autre il peut faire place à de» accidents grades. D'un antre côté, si l'on réfléchit que la santé générale est excellente, que rien ne rappelle «* état cachectique si commun dans les kystes oirariques arrivés à une certaine période, on est amené à conclure (jue le moment est bien choisi pour une opération. Celle<i est fixée au samedi 6 juin. La malade, à cette époque, a ses règles, et Topératioii, pour cette cause, est retardée jusqu'au 10 juin.

La malade anesthésiée, M. Demarquay fait une première incision de 10 à 12 centimètres, en ligne verticale, partant au-dessous de Tombilic et allant Ters le pubis. Les couches superficielles sont divisées par le bistouri. Une ou deux artérioles sont liées, et le sang est soigneusement étanché. Arrivé aux couches profondes, on lei incise sur la sonde cannelée, ainsi que le péritoine. La tumeur est alors à nu. Le trocart mousse, dont on se sert pour vider le kyste, ne peut vaincre tout d'abord b résistance de sa paroi et, poussé avec plus d'énergie, il donne heu à un jet de sang considérable qui est projeté à distance. Ce jet sanguin, tout d'abord inquiétant, ne tarde pas à s'arrêter. Une seconde ponction donne issue à environ 2 litres d'un liquide jaune citrin mêlé k du sang. L'aspect rougeàtre particulier du kyste, la fermeté de ses p«arois, Thémorrhagie, ont paru quelque chose d'insolite. En considérant attentivement la tumeur, on reconnaît qu'elle ne fait pas corps avec les ovaires, mais qu'elle est attenante au fond de l'utérus. Il faut prendre un parti sur4e-cha]npt et ce parti n'est pas douteux. L'ablation, dans un cas comme dans l'autre, est mdiquée. L'incision, paraissant trop petite, est allongée de 3 centimètres environ ven l'ombilic. Les intestins et l'épiploon sont enveloppés de flanelles chaudes et rejetés sur les côtés. L'épiploon donnant une certaine quantité de sang, on en fait la Ugature en masse après plusieurs ligatures partielles. Par la position des trompes, dont les rapports ne sont pas changés, on reconnaît que la tumeur est formée aux dépeia du fond de l'utérus.

M. Demarquay, après avoir fait une ligature proTisoire, pour obvier à Théinor* rhagie, détache la tumeur à 4 centimètres au-dessus des trompes, puis au-dessoos, et, pour remplacer la ligature provisoire, il applique une chaîne d^écraseur. Par quatre incisions, il lobule la partie située au-dessus, passe dans chaque lobule deux ligatures et cautérise au fer rouge la surface de tous les lobules. Le sang épanché pendant l'opération dans la cavité péritonéale est en assez grande quantité. H est rr pris avec des éponges, et le péritoine nettoyé aussi soigneusement que possible avant qu'on songe à réunir les lèvres de l'incision. Il existe de chaque côté un petit kyste ovarique de la grosseur d'une noix. Chacun de ces kystes est serré à k bise par une ligature et maintenu au dehors. La réunion de la plaie est faite au moyeB de trois points de suture profonde avec des fils métalliques ; au-dessus de oeIle^)<>B fait une suture empennée avec deux bouts de sonde, l'un à droite, Tautre à gauche. Le péritoine est compris dans les points de suture. La portion du fond de ruténii située au-dessus de la chaîne de l'écraseur, les deux petits kystes de l'ovaire, ^ portion de l'épiploon sont laissés en dehors, celle-ci à l'angle supérieur, les deux autres à l'angle inférieur. La plaie est recouverte d'un linge glycérine. L'opération, commencée à neuf heures et demie, a duré jusqu'à onze heures un quart.

La malade est transportée avec de grands ménagements dans un lit bien dun<l'