KYSTES DE L'UTÉRUS

ett plus distincte. Leurs parois, d^abord rugueuses, inégales et comme tapissées de dépôts de fibrine, s'aplanissent Jusqu'à détenir parfaitement lisses et blanchâtres dans le kyste principal. Le tissu utérin, interposé h ces kystes^ a pris un énorme déyeloppement. Sa consistance et sa texture ne sont pas changées : les sinus paraissent très-dilatés. Sur la surface de section, qui a 16 centimètres sur 10, on en aperçoit de très-Tolumineux.

L*eiamen microscopique, fait par M. Bouchard, a donné les résultats suirants : le kyste est constitué par un tissu riche en fibres musculaires de la tie organique, séparées par une assez grande abondance d^éléments du tissu conjonctif, soit fibres lamineuses, soit noyaux embryoplastiques. Les fibres musculaires sont plus Tolumineuses en général que les fibres de l'utérus à Tétat normal. Quelques-unes sont gonflées, granuleuses et très-analogues à celles de 1* utérus pendant la grossesse. L'euTeloppe péritonéale ne paraît pas altérée. A la face interne on ne troute pas que le tissu de la paroi se modifie et les éléments musculaires arrivent jusqu'au contact da liquide contenu dans le kyste. Cependant, en ce point, les éléments ont subi une sorte de dégénérescence granuleuse qui donne à leur ensemble un aspect gélatineux plus ou moins analogue à celui que présenterait de la fibrine. Le contenu du kyste est séreux. On y trouTe une assez grande quantité de globules rouges du sang extrarasé, qui ont conservé tous leurs caractères noiinaux. Quelques globules blancs, très-rares, également normaux, et, de plus, de grandes cellules granuleuses sphériques, quelquefois irrégulières et un peu aplaties, h parois vésiculaires très-minces, renfermant un noyau dans leur intérieur et rendues presque opaques par une grande quantité de granulations graisseuses. Le tissu de la paroi du kyste, en certains points, était constitué par une masse jaun<ltre ressemblant plus ou moins à Un caillot sanguin en régression.

I/examen histologique de ces parties montrait qu'elles étaient formées par le tissu utérin dont les éléments étaient fortement infiltrés de granulations graisseuses et où c«9 mémeâ granulations existaient en très-grande abondance dans les interstices des éléments.

Un kyste presque identique est représenté dans Vffyslérotomie de

MM. Péan el Urdy (I). La tumeur, prise pour une tumeur fîbro-cys-

Uque, fut reconnue, après Topération, pour un kyste à contenu séro-

purulent ayant son siège dans le fond de la paroi latérale droite de

Vulérus. Dans Tépaisseur des parois de ce kyste, par conséquent au sein

même du tissu utérin, se trouvaient plusieurs autres kystes beaucoup

plus petits, les uns sanguins, les autres séreux. Jusqu^ici le diagnostic

nsL pu être fait entre les kystes et les tumeurs fîbro-cystiques de Tutérus

^ rexlrême rareté des premiers Texplique suffisamment. Ces deux

sortes de tumeurs sont en outre très-rarement dans un état d'isolement

7*** puisse permettre de reconnaître leur origine utérine. Même dans cet

(^} P. 96 et planche IIL

i92 DES CORPS FIBREUX DE L*UTÉRU8.

état les kystes de l'utérus ont été pris pour une tumeur fîbro-cystique ou pour un kyste ovarique. Il n'y a pas, en effet, de signe pathognomonique qui caractérise les tumeurs vraiment utérines de façon à les distinguer de toute autre tumeur abdominale. Kystes et tumeurs fibrocystiques de l'utérus se compliqueront le plus souvent de kyste? sous-péritonéaux, de tumeurs kystiques de l'ovaire ou du ligament large, de myômes solides de la matrice interstitiels et sous-péritonéaux. Tantôt ces variétés constituent des tumeurs indépendantes ; tantôt elles forment une masse unique. Comment le diagnostic pourrait-il arriver à être précis dans une semblable complexité où le scalpel hésite et où l'aide du microscope est nécessaire pour remonter à l'origine des tumeurs?

Il est même des cas qui peuvent à peine être élucidés, tant les caractères anatomiques sont difficiles à établir. Telle est une observation rapportée par Virchow (I). « La fréquence de la périmétrile et des adhérences, dit-il, la complication avec les tumeurs des parties voisines et notamment de Tovaire, le déplacement assez fréquent des organes voisins, sont autant de causes qui déroutent l'observateur. Je citerai par exemple le fait suivant : sur le cadavre d'une femme mariée tous les organes sexuels internes étaient adhérents aux parties voisines ; la paroi antérieure de l'abdomen, la vessie, le rectum, le csecum, l'intestin grêle et l'épiploon, ne formaient qu'une seule masse avec eux. 11 en résultait une masse formant une tumeur très-confuse, remplissant le petit bassin et remontant jusqu'au rebord inférieur des côtes. » Outre des kystes péritonéaux remplis d'une bouillie infecte, cette masse renfermait un petit fîbro-myôme utérin, un sarcome de l'ovaire et un kyste multiloculaire, engagé entre l'utérus et le rectum, adhérent à ces organes ainsi qu'à l'intestin grêle et à l'épiploon, probablement d'origine ovarique, relié à la partie persistante de l'ovaire par une connexion qui partait du ligament de cet organe, mais étant aussi à sa partie inférieure en rapport très-intime avec lutérus par un faisceau compacte de substance musculaire.

Il n'est pas nécessaire qu'un cas soit aussi complexe pour que la s>Tnptomalologie en soit obscure et le diagnostic incertain. La relation fréquente qui existe entre les tumeurs de l'utérus et celles de l'ovaire prête à la confusion. Alors môme que ces tumeurs ne coexistent pas, 1^ difficultés du diagnostic différentiel se montrent par les méprises des chirurgiens. Ce diagnostic est parfois si difficile, qu'on semble renoncer h l'établir d'après les caractères et les rapports anatomiques des parties.

(1) Loc. cit., p. 399.

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. 298

On ne recherche pas si la tumeur est utérine ou ovarique, mais si elle est opérable. Avec des données incertaines qui ne renseignent guère sur les adhérences, on pratique la gastrotomie et l'on e?t amené à faire l'hystérotomie au lieu de Tovariotomie à laquelle on s'attendait. Cette incertitude, regrettable sur les éventualités qu'on rencontrera dans la gastrotomie, résulte des erreurs de diagnostic consignées dans d(î nombreuses observations. La plupart des hystérotomies ont été pratiquées alors qu'on entreprenait la gastrotomie pour enlever un kyste multlloculaire de l'ovaire. Nous reviendrons sur la conduite du chirurgien en présence des incertitudes et des difficultés de l'examen. Il suffit d*indiquer ici les doutes, les méprises auxquels exposent les corps fibreux ntérins sous-péritonéaux et les tumeurs fibro-cystiques, difficiles à reconnaître entre eux, difficiles à distinguer des tumeurs kystiques de l'ovaire, surtout lorsqu'il existe plusieurs tumeurs ou une masse complexe cil les kystes péritonéaux, d'autres tumeurs abdominales et les organes plus ou moins refoulés et déplacés constituent autant de causes d'erreurs. Outre ces conditions extérieures à la tumeur utérine (fibromyôme solide ou myôme cystique), d'autres qui lui sont inhérentes ne sont pas moins difficiles à reconnaître. Quelles sont la consistance, la nature, l'origine, Tattache pédiculée ou sessile de la tumeur utérine, sa mobilité, ses adhérences ? toutes questions dont la solution, même approximative, est importante au point de vue d'un,e opération à entreprendre.

Rappelons les conditions le plus ordinairement rencontrées par le chirurgien appelé à se prononcer sur deux points : la nature de la tumeur et la convenance d'une opération. Deux diagnostics sont k poser: l'un différentiel qui recherche, en écartant les causes d'erreurs, l'origine anatomiqae de la tumeur; l'autre qui, ayant trait spécialement à l'opération, tient à reconnaître l'isolemînt ou les adhérence.^ et les autres complications d'où dépendent, en grande partie, le succès ou l'insuccès de la tentative. La symptomatologie n'offre pas de caractères pathognomoniques, elle ne donne aucune certitude, rien que des probabilités que l'examen peut démentir pendant l'opération. Une femme arrivée ou non à l'époque de la ménopause, éprouve des douleurs vagues dans le bassin, les lombes ou l'hypogastre, des envies d'uriner plus fréquentes, des nausées, de l'anorexie et autres phénomènes sympathiques. Ces symptômes du début, dont la durée peut être de plusieurs mois, sont suivis du développement du ventre. La femme pourra se croire enceinte, malgré l'apparition des règles, qui se continuent avec plus ou moins de régularité ; les tumeurs fibreuses péri-utérines influençant peu le cours

de !a menstruation. Avec le temps, Terreur se dissipe, et raccroissemenl de l'abdomen est rapporté à une cause morbide. Plus sou vent la femme préoccupée de ce développement qu'elle ne saurait rapporter à une grossesse, soit que la menstruation en écarte l'idée, soit que Tâge delà ménopause ou la continence n'en permettent pas la pensée, comprendra Tulilité d'une consultation et la convenance d'un examen. Parfob, indifférente aux incoDMnodités qu'elle rapporte à ses règles, la femme s'aperçoit, par hasard, qu'elle a une tumeur abdominale, ce qu'explique encore le peu de retentissement local (*t général qu'ont certains corps fibreux sur l'économie. Rarement le chirurgien qui peut décider d'une opération est consulté à ce moment. C'est plutôt le médecin de la famille qui assiste ainsi aux phénomènes du début. Le chirurgien est consulté plus tard lorsque les faits sont plus accentués, mais aussi plus compliqués.

A moins que la tumeur ne reste contenue dans le bassin, l'abdomen a le même aspect que pendant la grossesse. La distension peut être mémo plus considérable, et les parois abdominales sont alors sillonnées de veines dilatées. Par le palper on découvre une tumeur d'un volume variable, indolore, dure, ronde ou ovale, à surface lisse ou bosselée, affleurant à peine le pubis ou s'élevant dans le grand bassin. Remontant vers l'ombilic ou plus haut vers l'épigastre, elle occupe la ligne médiane ou une des régions latérales. La paroi abdominale est souple et dépresi?iblc sur le côté de la tumeur et transmet, à la main qui la déprime sur celle-ci, une sensation de résistance. La consistance do la tumeur est plus ou moins aisée à apprécier. La flaccidité de l'abdomen due à Témaciation ou à des grossesses, permet de la sentir mieux que si les parois étaient chargées de tissu adipeux. Une adhérence avec la paroi met une partie de la tumeur plus à portée de la main. Le gonflement de l'abdomen, qui s'observe si souvent chez les femmes atteintes d'affections utérines, surtout avant la menstruation, masquera les caractères de 1» tumeur, qui deviendront plus saillants chez la même malade à un aulr* moment. La tumeur qu'on reconnaît s'esl-elle montrée primitivement suJ^ la ligne médiane ou dans une des fosses iliaques ? Rarement les commt moratifs pourront l'établir et, fussent-ils précis, une tumeur rapportée l'ovaire, parce qu'elle s'est développée latéralement, se trouve parfo*^ appartenir à l'utérus lorsqu'on en cherche l'origine après la gaslro^^ tomie.

Si à la situation médiane de la tumeur viennent s'ajouter sa consis^tance et surtout sou extrême dureté, ces caractères autoriseront diagnostiquer un corps fibreux utérin sou&-péritonéal. Les caractère

TUMEURS FIBR0-GYBTIQUB8. S65

opposés présentant tous les degrés depuis l'élasticité jusqu'à la fluctuation, n'impliquent pas qu'on est en présence d'une tumeur d'une autre espèce. Ces sensations correspondent aux transformations géodiforme et kystique des myômes utérins aussi bien qu'aux états différents des tumeurs de l'ovaire. Le fibro-myôme peut même donner une sensation très-nette d'un flot de liquide, alors qu'il est formé d'un tissu mollasse, mais sans collection liquide. Aussi est-il difflcile souvent de préciser si la Quctuation perçue est vraie ou fausse. « Le palper abdominal, dit M. GatemauJt (1), peut, jusqu'à un certain point, indiquer une union probable entre la tumeur et l'utérus. Si la main placée de champ et appuyée par son bord cubital, immédiatement au-dessus du pubis, s'enfonce facilement et profondément dans l'abdomen, il est supposable que la production morbide appartient plutôt à l'ovaire qu'à l'utérus ou au moins que la tumeur implantée sur ce dernier organe lui est unie par un pédicule long et délié. »

Le loucher vaginal a une double importance. Il reconnaît les déformations et les déviations que l'utérus a subies et rend compte de certaines conditions de la tumeur. En le combinant avec le palper on arrive à plus de précision dans le diagnostic. Le vagin est diminué d'étendue quand la tumeur plonge dans l'excavation et les culs-de-sac sont refoulés et saillants. Ceux-ci sont, au contraire, effacés et le vagin est allongé lorsque la tumeur, en s'élevant dans l'abdomen, attire l'utérus en haut. La profondeur à laquelle on rencontre le col varie avec les dimensions du vagin ; il peut cire hors de la portée du doigt et il n'est guère influencé pathologiquement par les tumeurs sous-péritonéales de l'utérus. Celui-ci subit plus encore des actions mécaniques que dos altérations par le fait de ces myômes. Sa cavité s'allonge, ses rapi)ort8 changent, ses axes se modifient, il se produit des versions ou des flexions que le toucher ne reconnaît pas toujours. H constate un symptôme autrement important : la transmission des mouvements communiqués à la tumeur. Ici le palper se combine avec le toucher. Le doigt maintenu sur le col perçoit les mouvements que la main appliquée sur Tabdomen imprime à la tumeur, et la main, immobile à son tour, perçoit ceux que le doigt cause à l'utérus. Cette transmission réciproque et médiate implique la connexion de la tumeur avec l'utérus et indique le plus souvent son origine utérine.

Il est un cause d'erreur dans le diagnostic sur laquelle M. Boinet (S)

(1) Uc. cit., p. 52.

(S) De la gcLstrotomie dans Us cas de tumeurs fibreuses utérines, mémoire présenté à rAcadémie de médeciae le 26 avril 1S70 (p. 29^ ia-8% 1873).

évidence, ou ceux qui résultent d'un hystérome marcher avec une lenteur négative de la gravidité. Mais si la lenteur de l'évolution exclut ridée d'une grossesse ordinaire, l'ancienneté de la tumeur n'implique pas Timpossibilité d'une grossesse extra-utérine. Il y a même lieu d'y suugcr, quand le diagnostic n'est pas net entre une tumeur ovahque et une tuni(»ur fibreuse utérine sous-péritonéale.

Il est souvent très-difficile de distinguer une tumeur ovarique d'une tumeur utérine. Ce diagnostic peut même être impossible. A quels etractères distinguer, par exemple, une tumeur fibreuse de Fovaire d'une tumeur fibreuse sous-péritonéale de la matrice ? Si le fibro-myôme utérin subit la transformation kystique, ou s'il s'agit d'un vrai kyste de l'utérus, l'embarras peut être grand pour reconncutre la nature et l'origine de ces tumeurs. Leur rareté et leur ressemblance avec les kystes multiloculaires de l'ovaire explique qu'on les prenne, la plupart da temps, pour ces dernières tumeurs autrement fréquentes. En dépit de ces difficultés, on peut, d'après l'ensemble des symptômes objectifs, di«tinguer, le plus souvent, les tumeurs utérines sous-péritonéales des kystes ovariques. Les signes de probabilité pour une tumeur fibreusede la matrice sont la dureté, la solidarité entre le col et la production mo^ bide, la situation de celle-ci en avant jointe à sa mobilité^ le cathétérisme utérin et la ponction exploratrice. Examinons la valeur, relative d'ailleurs, de chacun de ces caractères.

La consistance du fibro-myôme, d'ordinaire compacte, dure, uniforme, ne rappelle [)as l'état bosselé, parfois nettement perceptible sous la peau, et la sensation de fluctuation des kystes ovariques multiloculaires. Ceux-ci ont parfois des caractères plus obscurs et rappellent la consistance des hystéromes susceptibles, eux aussi, de donner, dans certains cas, des sensations de fausse et de vraie fluctuation, soit que le myôme soit envahi par l'œdème ou qu'il ait subi des altérations de tissa partielles ou générales: ramollissement, état gélatineux, suppuration, transformation kystique. La transmission, au doigt placé sur le col, da mouvement imprimé par la main qui presse en bas la tumeur à travers la paroi abdominale, et, comme contre-épreuve, la communication à la main placée sur la tumeur à Thypogastre, du mouvement d'élévation imprimé au col, indiquent une solidarité étroite de la production morbid* avec Futéi'us, une connexion intime, autorisant presque à afflm»©*' l'origine utérine de la tumeur. Celle-ci peut néanmoins être sessile, ^* la transmission réciproque de ces mouvements communiqués ne p^ s'opérer à cause d'adhérences contractées par le myôme avec quelç*^ organe de l'abdomen. La tumeur peut être utérine et ne transmet^^