TUMEURS FIBR0-GY8TIQUES. S
aucune sensation de déplacement au doigt introduit sur le col et à la main placée sur Thypogastre, si la longueur du pédicule la rend indépendante^ en quelque sorte, de la matrice.
La situation d*une tumeur sur la ligne médiane, son évolution ascendante et la direction vers Tombilic de la convexité de sa courbe de malité feront penser à un corps fibreux utérin. Le kyste ovariquc se développe aussi de bas en haut ; mais, avant d'envahir la portion antérieure de l'abdomen, il reste latéral pendant un certain temps. Si, avec cette situation médiane, une tumeur existant depuis plusieurs années présente une mobilité bien nette, il y a de fortes présomptions qu'elle dépend de l'utérus. Cette mobilité serait insolite pour un kyste ovarique, plus apte à contracter des adhérences s'opposant plutôt aux mouvements de glissement sur les parois abdominales. Existe-t-il un corps fibreux, Tutérus obéissant à son poids déprime et refoule les culs-de-sac du vagin. Ceux-ci restent normaux et libres avec un kyste ovarique que son élévation empêche de presser de haut en bas sur la matrice. Les culs-de-sac vaginaux peuvent aussi rester libres et même s'effacer et le vagin devenir infundibuliforme, si l'hystérome entraîne Tutérus dans son mouvement ascensionnel au-dessus du détroit supérieur. Le col utérin fournit peu d'indications, il est plutôt dévié d'un côté dans le cas de kyste ovarique ; plutôt porté en avant du pubis ou en arrière, dans le cas de myôme utérin ; il peut dans les deux cas remonter haut et n'offrir aucune altération particulière. Le corps de l'utérus subit plutôt des modifications dans ses rapports que dans ses dimensions sous Tinfluence des myômes sous-péritonéaux. L'utérus sans modification appréciable semble n'être qu'une annexe de l'énorme tumeur dont il est le point de départ. D'autres fois cependant la tumeur, en s'élevant dans la cavité abdominale, allonge le grand diamètre de la matrice dont les cavités ne forment plus qu'un canal long et étroit.
Le toucher ne saurait indiquer si l'utérus a conservé ou non sa longueur normale. L'hystéromètre seul peut en donner la mesure. C'est là un point intéressant, car si un fibro-myôme sous-péritonéal |>eut déterminer, en tiraillant l'utérus, l'élongation de sa cavité, un kyste ovarique ne cause à celle-ci aucune modification. D'un autre côté, l'utérus, sans que ses diamètres varient, peut être l'origine d'une énorme tumeur fibreuse sou»-péritonéale, et un myôme interstitiel, parfois accompagné d'un kyste ovarique, amène une dilatation de la cavité utérine que ' bystéromètre peut prendre pour une simple élongation. Il ne faut donc P^s s^exagérer la valeur de cet instrument dans le diagnostic des corj)s "weiix péri-utérins. S'agit-il de tumeurs de l'excavation pelvienne pou-
tOO DES CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS.
vaut simiikT une tumeur utc'rinfi, les indications de rhystéromètre ne
?ont pa? toujours précisos non plus. Lorsque les ovaires et le? trom[ie$ tombés dans le cul-de-sac postérieur du péritoine donnent naissance à une tumeur» celle-ci, sans avoir encore acquis un grand volume, peut faire corps avec l'utérus et simuler une version ou une flexion. L'hystérométrie révélera seule que les axes de l'utérus ne sont pas modifiéset que Tapparence contraire est attribuable à une tumeur. Elle n'éclairen guère le diagnostic si la tumeur a déterminé une véritable version oa flexion utérine. Le point de savoir si la production morbide engage dans Texcavation appartient à Tovaire ou à Tutérus, soit qu'elle naisaf postérieurement à la jonction du col et du corps, ou qu'elle soit hd myôme attaché au corps par un long pédicule, ce point sera diffici^ ment élucidé par l'instrument, qui n'imprimera, le plus souvent, quedes mouvements trop peu étendus à Tutérus pour que le chirurgien puisse reconnaître qu'il est indépendant ou non de la tumeur à laquelle il est accolé.
« Plusieurs tumeurs qui sont nées dans Tabdomen ou à la face interne de ses parois, au-dessus de la cavité du grand bassin, telles que de$ hydropisies circonscrites ou enkystées du péritoine, de l'épiploon, de« kystes sous-péritonéaux développés entre la séreuse et les parois musculaires, des kystes des reins, de la rate, des cancers encéphaloîdes de ces organes, ont été prises assez souvent, mais par des hommes habiles et attentifs, pour des tumeurs de l'utérus et de ses annexes, et le plus souvent pour des kystes de l'ovaire. » Ces lignes d'Huguier (I ) rappellent bien les difficultés auxquelles expose constamment un semblable diagnostic. Si, dans quelques circonstances, Thystérotomio renseignera sur le degré do fixité ou de mobilité du corps de l'utérus sur la tumeur ovarique ou de toute autre origine qui l'avoisine ; dans d'autres cas, rutêrus, transporté dans labdomcn, est tellement enseveli au milieu de la masse morbide, que son immobilité ne donnera que des signes négatif* La mobilité que lui imprimerait l'instniment ne prouverait pas qu'il n'existe pas de tumeur utérine si celle-ci, attachée par un long pédicule, avait contracté des adhérences avec quoique organe ou quelque tomeur de la cavité abdominale. Lïnstrument peut constater l'accroissement longitudinal de la cavité utérine, confirmatif d'un flbro-myôme son*péritonéal soupçonné, sans renseigner pour l'existence de tumeurs plus importantes comme cause d'accidents. Ainsi, chez une femme de (p^ rante-huit ans, entrée à la Maison municipale de santé, pour une rélen-
(1) De Vhvstérométrie, p. i18. In-8o, 1865.
TUMEURS FIBRO-GYSTIQUES. 801
lion d'urine, et dont la cavité cervico-utérine était de 40 centimètres de long, l'autopsie révéla que les accidents de la vessie tenaient moins à une tumeur fibreuse sous-péritonéale, développée dans la paroi antérieure de l'utérus et soupçonnée lors de l'examen, qu*à l'existence de deux tunaeurs contenant un liquide purulent, formées aux dépens des trompes qui avaient été comprimées à leur origine dans l'utérus par le développement de deux myômes et s'étaient dilatées en deux kystes dont l'un avait le volume d'une tète de fœtus à terme. Ces deux kystes tu- Wres, placés derrière l'utérus, avaient échappé à l'exploration.
U ne serait pas difficile de montrer par des exemples analogues que Ihysléromètre n'a qu'une valeur très-relative dans le diagnostic des tumeurs fibreuses sous-péritonéales de l'utérus. Il est utile de rappeler <iue son emploi n'est pas toujours sans danger, soit qu'il ne fasse que hâler l'apparition des accidents, soit qu'il en provoque qu inese seraient pas montrés. On comprend que l'introduction de la sonde dans un uténis quelquefois malade, non pour en mesurer «eu lement la longueur des caWtés, mais pour en déterminer le degré de mobilité ; que les déplacements imprimés, en tiraillant des adhérences, ou en se produisant dans le voisinage immédiat de kystes et de tumeurs diverses enflammés ou suppurants, puissent avoir un retentissement local suivi de phénomènes généraux très-graves. Il en est de l'hystérométrie comme d'un autre moyen instrumental de diagnostic, la ponction exploratrice qui, sans donner des résultats positifs, peut être aussi accompagnée de dangers.
La ponction, dont Temploi ne saurait être justifié que dans les cas douteux, aide-t-elle toujours à distinguer nettement un hystérome, tumeur solide ou fibro-cysliqi/e, d'un kyste ovarique?Les kystes multilocalaires de l'ovaire contiennent d'ordinaire une matière gélatiniforme, rarement de la sérosité. La sérosité sanguinolente peut provenir aussi bien d'une tumeur fibro-cystique utérine que d'un grand kyste ovarique. Les myômes peuvent renfermer des collections liquides de nature diverse ; les liquides des kystes ovariques peuvent être de consistance et d'aspect variés. L'écoulement d'un peu de sang et la fixité de l'extrémité profonde du trocart indiqueront un myôme solide, tandis que les mouvements de circumduction imprimés à cette extrémité seront libres dans un kyste ovarique, aussi bien que dans une tumeur kystique appartenant ou simplement accolée à l'utérus. Dans l'observation de tumeur kystique de l'utérus précédemment rapportée, la ponction avait donné 5 à 6 litres d'un liquide de couleur citrine, un peu filant, et la tumeur avait été prise pour un kyste de l'ovaire. L'incertitude du
diagnostic n'est pas rachetée par l'innocuité de la ponction, même avec un trocart fin. La ponction donne lieu à des inconvénients qui peuvent être immédiats et très-graves, ou éloignés et regrettables, au point de vue d'une opération ultérieure. Telles sont les adhérences étendues dont les piqûres sont le point de départ, et que ceux qui ont pratiqué la gastrotomie ont en si souvent l'occasion de rencontrer. Les accidents prochains proviennent de ce que l'épaisseur des parois du kyste peut empêcher raffaissement de la cavité, circonstance qui favorise lentrép de l'air et le développement d'accidents putrides. Dans le ras de flbromyôme, l'hémorrhagie peut être la conséquence de la ponction exploratrice. Ainsi, chez une malade dont la cavité pelvienne, on arriére du vapin, était remplie par une masse dure, légèrement lobulée, semiélastique dans sa partie la plus déclive, due à un mvAme de la paroi postérieure de l'utérus, la ponction faite par M. Routh (I) donna environ une demi-once de sérum et occasionna une forte hémorrhagie dont le fer rouge finit par avoir rhison.
En résumé, il n'existe pas de signe pathognomonique pour établir avec une certitude absolue le diagnostic différentiel des turaenrs fibreuses pi'M'i-utérines et des kystes de l'ovaire. En dehors des cas bien tranchés, on n'a que des probabilités. La réunion de certains symptômes permet de diagnostiquer le siège de la production morbide. D'autres fois, les symptômes sont trop complexes ou trop obscurs ponr que les doutes soient éclaircis. La coexistence assez fréquente des kv-sle? ovariques.et des tumeurs utérines n'est pas de nature ù les dissiper. « Supposant le diagnostic de siège porté d'une façon définitive, obscne très-justement M. Gatemault (2), il resterait encore à spécifier l'espère de firoduction fnorbide. Ici, difficultés plus grandes encore. Nous n'avons rien trouvé qui pût éclairer le diagnostic à l'endroit des tumeurs multiloculaires, géodiformes, kysticfues, gélaliniforraes, graisseuses, suppuratives, etc. » Non s avons à montrer d'autres difficultés, parfois non moins grandes, dans le diagnostic différentiel des myômes utérins et des autres tumeurs occupant le bassin et dans celui de ces mêmes tumeurs utérines situées dans l'abdomen et des autres tumeurs dételoppées dans cette cavité. Ces difficultés sont mises en himière parles erreurs mêmes de diagnostic dont nous, rapportons les observations.
Les fibro-niyonies durs développés dans la cavité pelvienne peuvent être parfois confondus avec les enchondromes, qui prennent le pl«'' souvent naissance sur la face antérieure du sacrum, si le chiroryen
(1) Caternaiilt, loc. cit., p. 5(J.
TUMEURS PIBHO-CYBTIQUEB . 308
n'apporte pas un soin extrême pour déterminer l'origine de ces tumeurs du bassin. M. Waller(l) cite un cas d'opération césarienne nécessitée par une tumeur dure, immobile, remplissant TexcaTation, prise pour une exostose du sacrum et que Tautopsie fit reconnaître pour un corps fibreux de la paroi postérieure de Tutérus. Les difficultés du diagnostic sont moindres, s'il s'agit de ces tumeurs de la fosse iliaque, tumeurs pelviennes d'Huguier, qui les a signalées le premier, et qui sont constituées par des messes purement fibreuses, de forme sphérique ou ovoïde, en simple contact avec le bassin ou adhérant à son squelette par un pédicule plus ou moins long et plus ou moins volumineux. Uébranloment imprimé au corps fibreux utérin par le toucher vaginal, combiné à la palpation abdominale, le distingue aisément, d'après Nélaton, des tumeurs de la fosse iliaque, dont l'immobilité est invarin})lo.
L'hématocéle péri-utérine et la pelvi-péritonile peuvent (Mre prises pour une tumeur fibreuse utérine. « Ici, dit très-bien M. Catcrnault (:2), il faut faire grande attention au comraémoralif : la soudaîiK^lé des accidents, la fluctuation feront penser à une hématocèle ; de même que la résistance, la semi-élasticité, les poussées inflammatoires, la diminution de la tumeur à l'époque des règles, la sensibilité au toucher allant jusqu'à la douleur pendant l'inflammation pourront faire reconnaître un engorgement péri-utérin. » Les signes objectifs ne suffisent |>as toujours pour empêcher Terreur, même lorsque l'examen est pratiqué par des cliniciens expérimentés. M. A. Voisin (3) ra[)porte, d'après h» d(M*leur Engelhard (i), l'obscrvatioii d'une malade atteinte d'une hématocèle rétro-utérine prise successivement par M. Stoltz pour un corps fibreux de la paroi postérieure de l'utérus et pour une tumeur kystique. Le symptôme sur lequel insistait Nélaton : l'application immédiate et presque invariable de l'utérus derrière la symphyse pubienne, sur la ligne médiane, bien que caractéristique de l'hématocèle, peut être déterminé par un myôme développé dans l'excavation. Dans rhématocèle rétroutérine ancienne, la tumeur dure qui occupe le cul-de-sac rétro-utérin, et qui reste la dernière portion de l'épanchement à se résorber, peut donner lieu à une méprise en raison même de sa consistance. L'observation suivante de M. Gosselin (5) en est un exemple. Il s'agit d'une hématocèle rétro-utérine qui avait i)u être confondue avec une tumeur fibreuse.
(1) Londûn Médical Gazette, april 1853. — Cateruault^ loc. cit., p. 97.
(S) Lœ, cit., p. 68.
(») Ùf rhématocèle rétro-utérine, p. 193. In-8», 18G0.
(4) Thèflc de Strasbourg, 1858.
(5) BMiMin é9 tm Société df eàifw^, 18581859, t. IX.
Une malaile, couchée il v a dix-liuit mois dans le service de M. Beau, à CochÎD, portait une tumeur dans Texcavation pelvienne. Deux fois je trouTai en arrière da col, répondant à la partie postérieure du corps de rutérus, une tumeur bosselée, dure, volumineuse. En saisissant la tumeur entre le doigt de la main droite introduit soit dans le rectum, soit dans le vagin et la main gauche appliquée sur la régioo hypogastri([U(S il me fut impossible de reconnaître la moindre trace de fluctuatioD. La dureté et la résistance; étaient uniformes sur tous les points. Cette dureté, cette absence complète de fluctuation nous firent rejeter, à Beau comme à moi, l'idée d'une hématocèle rétro-utérine ou d'un abcès, ou d'un kyste. Nous fûmes convaioctu qu'il s'agissait d'un de ces phlegmons ligneux, durs, chroniques que Ton rencontre dans le tissu utérin. Les douleurs violentes éprouvées par la malade à différentes époques nous fii'cnt pencher pour ce genre d'affection de préférence à une tumeur fibreuse.
La malade mourut à Thùpital de je ne sais quelle affection, et à l'autopsie, nom pûmes reconnaître que la tumeur était formée par une hématociïle contenue dins une poche k parois très-résistantes et formée par des caillots très-condensés à la périphérie, tandis que dans le centre le sang avait moins de consistance.
Ce n'est que dans des circonstances très-rares que le diagnostic peut être indécis entre les myômcs kystiques ou les kystes ovariques et les échinocoques du bassin qui ont la plus grande analogie avec ces tmneurs et descendent profondément dans l'espace recto-utérin.
Les tumeurs des ligaments larges sont d'ordinaire consécutives à des altérations de Tovaire ou de Tutérus, ou se propagent à Vun de ces organes, si elles sont d'abord primitives et isolées. L'intérêt pratique est de diagnostiquer lequel est malade, de l'utérus ou de l'ovaire. Il peut se présenter des conditions où les kystes formés par la dilatation des trompes eonstiluent la lésion principale et produisent un ensemble de symptômes presque inévitablement rapportés aux corps fibreux utérins. L'observation suivante, intéressante à plus d'un titre, est un exemple de cette erreur de diagnostic rectifiée par l'autopsie faite avec soin par M. Rondot, interne à la Maison municipale de santé.
M"« X..., modiste, quarante-huit ans, entre le 30 mars 1873, dans le service de M. Domarqua\ , pour une rétention d'urine remontant à quatre jours ; son médedfl n'a pu la sonder k cause de la difficulté du cathétérisme et de la douleur quOpr^ voquait ; cependant elle a uriné depuis son ai'rivée.
Embonpoint considérable, tempérament nerveux, face pâle, expression de f»»" gue, de prostration; pas de fjèvre, langue très-blanche, ventre très-gros, pas de tvinpanite, dureté à Thypogastre ; le palper est difficile à cause de la douleur qu'il p*^ (luit. Toucher douloureux, col très-haut, non dévié; douleurs vive* aux reins et «>^ cuisses. Meustiniation régulière jusqu'à la ménopause, arrivée à quarante-quatre
TUMEURS FIBR0-GY8TIQUB8. 805
jamiifl de pertes, aucun si^e de métrite, constipation ; rien du côté du cœur et de la poitrine.
Diagnostic : corps fibreux utérin dont la compression entrave les fonctions de la messie. Prescription : calomel à doses fractionnées et pour demain matin un verre d'eau de Pullna. Ventouses scarifiées à la région lombaii'e, bains, cataplasmes, tisane de gomme.
31 mars, Cathétérisme douloureux ; avec une sonde de fenune on retire un veiTe d'urine. On introduit une sonde d'homme en gomme, qui s'enfonce très-loin et disparaît presque entièrement. On sent une induration à quelques centimètres au-dessus du pubis ainsi que dans la fosse iliaque droite. Aucune délimitation n'est possible ; l'embonpoint et la douleur gênent l'exploration ; le diagnostic de corps fibreux repose uniquement sur des probabilités. Il survient un mieux notable. Jusqu'au 5 avril la malade se plaint de douleurs de reins ; elle urine plus facilement, la fin de la miction est très-douloureuse. La constipation continue.
6 aoril. Pas de fièvre, faiblesse. Eau de Pullna. Les membres inférieurs sont oedémateux; pas d'albumine dans les urines; le il, l'œdème a beaucoup augmenté; purgation. Quelques vomissements le soir ; ballonnement du ventre; forte fièvre; pouls serré à 140; douleur vive des reins; fuce grippée; peu de réaction à la palpatkm abdominale ; augmentation de l'œdème des extrémités ; tendance à la syncope. Ce sont des signes de péritonite avec disposition adynamique. Potion avec 4 grammes d*alcoolature d'aconit. Le 12, la malade se trouve mieux; la fièvre est tombée; il reste un état d'anéantissement assez inexplicable ; les urines s'écoulent facilement et ne contiennent pas d'albumine. Dans la nuit du 12 au 13 la malade s'est plainte et a eu des vomissements. Dans la journée, selles involontaires ; pas de fièvre. La mort survient le 14 au matin sans que rien fit soupçonner une fin aussi rapide.
A l'autopsie, pratiquée quarante-six heures après, une grande quantité de liquide purulent s'échappe à l'ouverture de la cavité abdominale ; le péritoine épaissi semble doublé de fausses membranes sur la totalité de son feuillet pariétal. Les intestins, recouverts par l'épiploon chargé de graisse, forment une masse compacte. En bas se détache une tumeur arrondie, rougeàtre, du volume du poing, entièrement libre, sauf par sa partie infériem*e, dans une loge remplie de pus qui la circonscrit, à Texception de sa face antérieure, qui répond directement à la paroi*abdominale. Pour examiner les organes contenus dans le petit bassin, il faut décoller les anses intestioales qui adhèrent fortement entre elles ; on tombe alors sur une masse kystique l'élevant jusque dans le grand bassin et ressemblant à une tumeur ovarique enclave dans des pseudo-membranes de nouvelle formation. 11 est impossible, de prime •Iwrd, d'en spécifier la nature, et ce n'est qu'après en avoir séparé plusieurs portions d'intestin qu'on reconnaît l'existence de deux tumeurs, fortement distendues pu* ou liquide et se reliant de chaque côté à Tutérus. Elles sont extraites avec la '■tt^ce, le vagin et la portion inférieure du rectum. La vessie est complètement 'P^Ue et, après l'avoir ouverte, on éprouve de la difficulté à introduire la main, qui ^ ^^^ouve comprimée entre la pai'oi abdominale et la production morbide.
tumeurs sont reliées au fond de l'utérus par une partie qui s'effile et res-
DKMARQUAY BT SAINT-VEL. 20
semble h un pêdirnlp : on nvnnt se trouTe le ligrament rond; les OTairet ont disparu. La tumour du côt»'^ droit représente à peu près le volume d'une tète de fœtus à t(M*me ; celle du rôté jo^nuche est moins grosse. Chacune présente gur le bord supérieur une portion cylindrique horizontale, plus marquée à droite et qui ressemblera s'y méprendre, h une anse intestinale; elle est séparée par un sillon profond de la masse kystique principale ; sa paiiie interne se continue avec Tuténis, tandis qu'en dehors aucune ligne de démarcation ne la sépare du reste de là tumeur; le calibre du cylindre est coupé par des dépressions asset profondes. La lame supérieure dei ligaments larges est fortement épaissie ; les deux feuillets, antérieur et postérieur^ séparés par les poches tubaires, se rejoignent à leur partie interne pour se porter sur les deux faces correspondantes de l'utérus.
L'incision donne issue de chaque cùté à un liquide purulent, épais, filant, tenaat en suspension des flocons blanchâtres en grande quantité. La face interne, ardoisée sur une grande partie de son étendue, est recouverte de dépôts adhérents, mucopurulents, se détachant difficilement sous un filet d'eau. Les poches étant vidées, on reconnaît que toutes deux sont simples, uniloculaires, et qu'elles conununiqttBit à leur partie supéro-externe avec l'abouchement de la portion cylindrique qui se continue avec les comes de l'utérus. Nul doute qu*on n'ait affaire à la dilatation dei deux trompes. A gauche, en arrière, quelques fausses membranes recouvrent dei plaques de sang concrète qui s'étalent également dans le cul-de-sac utéro-rectal. A ce niveau, Tépanchement sanguin a été plus considérable^ quoique non C4>lle€téi comme dans l'hématocèle rétro-Utérine commune. On trouve par places des nappes sanguines étalées d*un brun rougeàtre à la coupe et ne dépassant pas l'épaisseur de 1 à 2 millimètres.
La tumeur globuleuse qui apparaissait seule à rouvertiire de l'abdomen n'est astre qu'un corps fibreux développé dans la paroi antérieure de l'utérus ; il a le volune du poing et présente comme dimensions : hauteur, 8 centimètres ; largeur, 7 ; épaisseur, 6. 11 est libre, sauf par la base, qui forme un pédicule aplati, d'une iargev égale au diamètre de ce corps ; il est blanchâtre à la coupe et se sépare facilemeal de ses enveloppes. Second myôme du volume d'une noix, en arrière de celui-d et correspondant au fond de la matrice. Un troisième^ faisant une légère saillie sur h paroi postérieure, est complètement inclus dans cette paroi ; il est gros comme VM noisette. Les incisions de l'utérus montrent les particularités suivantes : câvité ce^ vicale fusiforme ayant depuis Tisthme jusqu^au museau de tanche une longueur et 6 centimètres ; sur le bord inférieur, saillies vésiculeuses comme des tètes d'épingfe) contenant un liquide transparent ; largeur à la partie moyenne, 22 millimètreSi U cavité du corps mesure 4 centimètres de haut ; sa largeur est de 25 millimètrei, ^ sorte que, n'était sa largeur un peu plus considérable, elle semblerait comme anins^ à la cavité cervicale. Elle présente un corps fibreux allongé en amande^ de 2 oe»^ mètres de long, pédiculisé supérieurement à 2 millimètres environ du fond ^ l'utérus.
Les injections poussées de l'utérus vers les trompes ou de celles-ci vers la câ*^^ de la matrice restent sans résultat. On reconnaît, en incisant le conduit tobtired.^ la paroi utérine, qu'il se continue sans ligne de démarcation avec U dilatation
TUMEURS PIBRO-GYSTIQUKS. 307
drique du kyste et avec celui-ci. Pour bien mettre en éyideuce la portion utérine des trompes, il a fallu sectionner le corps fibreux principal et nous a^ons reconnu facilement que Torigine des trompes avait subi, par le fait de son développement, une striction telle, qu'il avait pu en résulter une rétro-dilatation dans la portion libre de ces organes, et ce qui a pu nous confirmer dans cette opinion, c'est que le kyste du côté gauche n'a pas atteint un volume aussi considérable, la pression étant principalement exercée vers le côté droit du fond de l'utérus. En ce point le conduit interstitiel se trouvait compris entre le corps fibreux antérieur et celui que nous ftvons signalé sur le fond de la matrice. Une section du premier suivant sa longueur nous a permis d'apprécier facilement ce mécanisme, qui n'est pas moins évident pour la trompe gauche ; toutefois, la compression du canal n'avait pas ici pour agents deux corps voisins ; elle résultait du développement du myème qui, s'insinuant dans U paroi utéinne au-dessus et au-dessous du canal tubaire, en effaçait complètement le calibre.
L'inflammation du péritoine s'étend autour du foie, qui baigne dans un liquide ^s et floconneux ; il est hypertrophié et «rras ; vésicule distendue. Rate normale. Reins gros, ramollis, décolorés ; pas d'adhérence de la capsule ; pas de lésions bien appréciables des deux substances. Rien à noter dn côté des intestins. Parois vésictles épaissies, urine normale; pas de cystite. Rien de particulier dans les veines cnirales. Poumons sains, refoulés par Vépanchement péritonéal ; congestion probablement hypostatique des bases ; cœur dilaté sans lésions valvulaires ; les deux séreuses sont saines.
Comme certains hystéromes dont Texistence passe inaperçue ou n'est révélée que fortuitement à la malade ou au médecin, les kystes développés dans Tépaisseur du ligament large peuvent ne pas être reconnus, malgré leur volume, qui atteint ou dépasse celui d'une pomme ou d'une orange. Dans une très-belle observation de M. Mesnet (1), 1 epanchemeni ascitique, dû à une cirrhose du foie avait empêché de diagnostiquer une tumeur qu'on découvrit par hasard en examinant l'utérus, et qui était englobée dans les annexes. Cette tumeur, qu'on eût aisément prise pour un corps fibreux, était globuleuse, grosse comme la tête d'un fœtus, lisse^ transparente, distendue par un liquide incolore, sessile avec une large base d'implantation sur la portion du ligament large gauche, comprise enti^e la partie extérieure de la trompe avec son pavillon et l'ovaire. L'examen démontra que le kyste était interstitiel, contenu dans l'épaisseur du ligament, et indépendant de la trompe.
Les tumeurs de la cavité abdominale donnent lieu aux mémos erreurs de diagnostic que celles de la cavité pehienne. Elles peuvent être prises pour des corps fibreux, alors qu'elles n'ont aucune connexion avec l'uté-
(1) Bulletin de la Société anatomique^ 1874^ t. IX, S< série, p. 43.
308 DES CORPS FIBREUX DE l'UTÉRUS.
rus. La grossesse extra-utérine peut exposer à une méprise de ce genre. Le diagnostic d'avec les tumeurs fibreuses sous-péritDnéales est difficile parfois à établir. Certains caractères fondamentaux du développement de ces productions méritent d'être mis en parallèle. Ainsi, comme l'observe M. Guéniot (1), « le fœtus de ces grossesses meurt à cinq ou six mois et l'on n'entend pas de bruit de souffle ; puis la tumeur tend sans cesse à diminuer, contrairement aux tumeurs fibreuses qui augmentent toujours. Les corps fibreux ont une tendance à durcir quelquefois par l'infiltration de dépôts de phosphate de chaux ; et d'autre part, le kyste fœtal, en revenant sur lui-môme, met en saillie les parties résistantes et dures du fœtus. Or, ce qui alors fait la difTérence, c'est que, dans le cas de grossesse extra-utérine, les saillies sont anguleuses, tandis que les parties dures des tumeurs fibreuses sont toujours arrondies. » Mais outre que ces caractères ne sont pas toujours bien appréciables, une même tumeur due à une grossesse extra-utérine peut donner des sensations variables suivant les moments où on l'explore. Dans une obsenation prise par M. Gadaud (2), à la Charité, chez une femme de cinquantedeux ans, la tumeur que Tautopsie montra constituée par une masse renfermant les débris irrégulièrement agencés d'un fœtus, donnait à chaque toucher une sensation nouvelle, tantôt une dureté simulant celle d'un corps fibreux, tantôt une mollesse rappelant celle d'une tumeur kystique peu distendue. Or les corps fibreux fournissent quelquefois des sensations analogues et ils exposent à des erreurs d'autant plus faciles qu'ils peuvent compliquer les grossesses extra-utérines.
Il est des cas embarrassants où les signes objectifs ne suffisent pas pour un diagnostic précis ; la recherche attentive des antécédents peut alow mettre sur la voie comme dans le cas suivant de M. Péan (3). Il s'agissait d'une dame de vingt-quatre ans, dont l'abdomen était distendu par une tumeur occasionnant une dyspnée pénible et de violents accès de suffocation. Cette tumeur, dont le début remontait à quatre ans, s'élevait vers l'épigastre et les hypochondres, comprimait le diaphragma) remplissait également tout le petit bassin et immobilisait rutérusen antéversion .légère. On reconnaissait par la palpation que la tumeur était bosselée, dure, sans fluctuation manifeste en aucun point, mais se laissant déprimer légèrement par places. « Le cas était fort embarras* sant, dit M. Péan; nous agitions la question de savoir si c'était là uO* tumeur fibro-cystique de l'utérus ou bien un kyste multiloculaire de
(1) BuUetin de la Société anatomique, 1808, 2» sôrie, t. XIII, p. 190. ^2) Bulletin de la Société anatomique, 1808 2« série, t. XIII, p. 188. ^3) Péan et Urdy, toc, ct7., p. Hl.
TUMEURS PIBRO-GYSTIQUES. 309
l'ovaire, Jorsqii'en fouillant dans les antécédents de notre malade nous apprîmes que, il y a quatre ans, elle s'était crue enceinte et que les médecins, consultés à ce sujet, l'avaient confirmée dans cette opinion. C'était là un précieux renseignement, et nous avouons qu'en présence de l'obscurité des symptômes existants, nous nous ralliâmes volontiers à l'idée d une grossesse extra-utérine possible. »
L'opération, qui dura quatre heures et eut une terminaison funeste par péritonite, le quatrième jour, montra qu'on avait eu raison de tenir compte des antécédents. C'était, en efTet, à une grossesse ovarienne qu'on avait eu afTaire. La tumeur remontait jusque sous le diaphragme et descendait jusque dans le bassin ; elle était étranglée dans son milieu et offrait,, comme configuration générale, l'aspect d'un cocon de ver à soie. Elle était composée d'une coque très-dure en certains endroits, mais aussi très-friable en d'autres points, principalement à la partie supérieure. Cette coque était rempli(» d'une matière épaisse, blanchâtre, très-analogue à cette matière sébacée que l'on trouve dans les kystes pileux dentaires. Au milieu de cetle substance 8e trouvaient des os, des dents en très-grande quantité, des poils, deux yeux, des morceaux de peau, etc.
Les myômes durs ou kystiques de l'utérus peuvent être confondus avec les kystes du foie, du rein et de la rate, avec les kystes souspéritonéaux et les diverses tumeurs malignes qui proviennent des organes abdominaux. Le développement de haut en bas des tumeurs de l'épiploon et du mésentère permet de les distinguer des tumeurs ovariques et utérines qui s'accroissent de bas en haut ; mais ce caractère n'a de valeur que si l'on peut suivre, par une observation répétée, l'évolution de la tumeur. Un viscère de la cavité abdominale, sans avoir subi de dégénérescence, peut, par son déplacement, en imposer pour un corps fibreux. Celui-ci peut être pris pour quelque organe dont il occupe la place. Cruveilhier rapporte l'observation d'une tumeur fibreuse prise pour une hypertrophie du foie. Cette tumeur, unie à l'angle supérieur droit de la matrice par un long pédicule, était entièrement cachée dans Thypochondre droit qu'elle débordait à peine ; le foie était repoussé par elle jusqu'à la troisième côte. L'ectopie du rein expose à la méprise inverse. 11 faut, lorsque la grande mobilité de la tumeur a donné l'éveil, chercher si la région rénale n'est pas ▼ide, si la pression de la tumeur ne cause pas de la douleur, et si, en déprimant la paroi abdominale, la main ne ramène pas la tumeur à la place occupée par le rein, place qui redevient vide dès que cesse la compression. Ces caractères difiTérencicnt nettement le rein mobile
810 DES CORPS FIBUEUX de L'UTÉRUS.
d'un hystf^rome. L'indolrnco do. celui-ci contraste avec la sensibilité de celui-là. Cliez une malade de la Maison municipale de santé, ces caractères firent reconnaître, dans une tumeur abdominale très-mobile, une ectopie du rein droit qu'à cause d'une hypertrophie assez prononcée on aurait pu prendre pour une tumeur fibreuse do l'utérus.
Tous les viscères contenus dans l'abdomen peuvent subir la dégénérescence cancéreuse, et les tumeurs bosselées, dures ou fluctuantes qui en résultent, simuler des myômes durs ou des tumeurs flbro-cystiques de la matrice. Les signes objectifs sont la plupart du temps insuffisants pour se reconnaître au milieu des difficultés variées du diagnostic différentiel de ces tumeurs obscures. Nous ne saurions énumérer toutes ces difficultés. Dans nombre de cas, elles sont aussi embarrassantes que dans l'observation suivante, qui ajoute une erreur à toutes celle» (jue contient ce long exposé du diagnostic différentiel des corps fibreux sous-péritonôaux de l'utérus.
Sarcome fascicule rélro'péritonéal, pris pendant la vie pour un myâm de rutérus, — Autopsie, — Tumeurs secondaires dans le foie et le poumon, par M. Pitres (1), interne des hôpiUiux. — M^*" R..., âgée de cinquantetrois ans, atteinte depuis dix-sept mois d'une tumeur du ventre, est entrée à la maison Dubois, dans le service de M. Demarquay, le 31 octobre 1873. A son arrivée , on constate que le ventre est déformé, saillant à la partie inférieure. La palpation permet d'y reconnaître l'existence d'une tumeur volumineuse, non fluctuante, douloureuse à la pression, dure, irrégulièrement bosMlée et de consistance uniforme daus toute son étendue. A gauche, cette tumeur s'élève de quelques centimètres seulement au-dessus du pubis ; à droite, elle occupe toute la fosse iliaque et s'élève jusqu'à la région du flanc : sa partie infërieure plonge daus la cavité pelvienne. Il est impossible de lui communiquer aucun mouveulent. La paroi abdominale glisse difficilement sur sa face antérieure, avec laquelle elle paraît avoir contracté des adhérences. Le toucher vaginal est très-douloureui. Le vagin est aplati et repoussé contre le pubis par une masse néoplasique très-réâstimte, développée dans la cavité du bassin ; sa muqueuse elle-même parait saine. Oo arrive avec peine jusqu'au col de l'utérus, qui est petit, conique, avec un orifice circulaire. Il est impossible de lui imprimer des mouvements. Le toucher rectal n'a pas été pratiqué.
Les membres inférieurs sont œdématiés : la malade est amaigrie, très-anémiée, mais ne présente pas bi teinte jauue-pailie de la cachexie cancéreuse. Elle n'a janu* eu de niétrorrhagies : ses règles sont supprimées depuis plusieurs années. Pendant son séjour à la maison Dubois, la malade se plaigmdt de difficultés presque ioAO^ moutables pour aller à la garde-robe. QuoiquVlle prit souvent des lavemenU, elle était obligée de passer des heures entières sur la chaise et de prendre les posilioB*
(1) Bulletin de la Société anatomiquc de Paris j 1874, 8« série, t. IX, p. t5.
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les plus bixarres pour arriver à rendre de petites quaatités de matières. Les digestions étaient très-pénibles. La miction s'accomplissait assez régulièrement.
Dans les derniers jours de décembre, tous ces symptômes prirent plus d'intensité. L'œdème des membres inférieurs acquit des proportions considérables ; les difficultés pour aller à la garde-robe deyinrent plus gi*andes et la mort arriva le 30 décembre, sans avoir été précédée d'aucun accident aigu. Depuis le jour de l'entrée de la malade à Tbôpital, on avait porté le diagnostic : tumeur fibreuse de l'utérus.
Autopsie pratiquée le 31 décembre 1873. La paroi abdominale ayant été incisée sur la ligne médiane, on dissèque les nombreuses adhérences qui l'unissent aux par-; tîes «ous-jacentes et l'on arrive sur une tumeur voluminepse occupant toute la fosse iliaque droite, la partie inférieure de la fosse iliaque gauche et enclavée en bas dans la cavité pelvienne. Le cèlon ascendant passe en avant de cette tumeur dans une dépression creusée obliquement le long de sa face antérieure : les anses de l'intestin grêle sont repoussées vers la partie supérieure du ventre. Le caecum occupe sa position normale. Le côlon descendant et le rectum passent en arrière de la masse morbide. Des adhérences nombreuses et très-vasculaires unissent le côlon ascendant et les anses de l'intestin grêle aux points correspondants de la tumeur, tandis qu'elle n'est unie au pubis, à la vessie et au rectum que par des tractus celluleux très-lâshes. En cherchant à enlever la tumeur en totalité, on constate qu'elle adhère solidement à la partie la plus saillante de l'angle sacro- vertébral et au corps de la dernière vertèbre lombaire ; mais il est facile de s'assurer qu'elle n'a pas pris naissance en ce point, car, les adhérences une fois rompues, ou peut reconnaître un grand nombre de fibres du grand surtout ligamenteux antérieur qui auraient certainement été repoussées ou détruites si la tumeur était née dans les vertèbres ou dans les tissus fibreux des articulations vertébrales.
L'utérus, les trompes, les ovaires, les ligaments larges sont tout à fait indépendants de la tumeur. L'utérus est petit ; il est repoussé en avant et logé dans une dépression creusée dans le point correspondant de la tumeur où il est complètement inmiobilisé. Vers le fond de cet organe existe une petite saillie très-dure, du volume d'une noisette, présentant tous les caractères extérieurs d'un petit myôme. Les ligaments larges sont sains; leurs surfaces péritonéales sont lisses et ne présentent aucune altération de structure : les ovaires et les trompes ont toutes les apparences de la plus parfaite intégrité. Après avoir constaté ces particularités, ou enlève la tumeur et l'on remarque alors qu'elle repose directement sur l'aponévrose intacte àtê muscles iliaques, et qu'elle repousse, en se développant, le feuillet péritonéal qui double à l'état normal le fascia iliaca ainsi que tous les organes abdominaux ou pelviens, sauf le rectum, dont les rapports avec le péritoine expliquent suffisamment la fixité.
Le foie a son volume et sa configuration ordinaires. A la face inférieure du lobe dreit, immédiatement au-dessous de la capsule de Glisson, dans un point très-voisin de la tumeur principale, mais qui cependant n'était pas en contact avec elle, existe one petite tumeur hémisphérique du volume d'une noisette. Elle apparaît à la surface de l'organe, sous la forme d'une tache grisâtre arrondie, de 2 centimètres de diamètre. On peut la séparer facilement du tissu hépatique dans lequel elle est
plongée. La Tcssie parait saine. Les reins, la rate ne présentent aucune altération apparente. Los intestins, restomac repoussés par la tumeur ont contracté avec elle do nombreuses ndli«Ti»nces. Le mésentère est rouge, yascularisé : on ne découTre pas de ganglions mésentériques volumineux. L'épiploon est petit, ratatiné. Le diaphragme est sain. Dans le poumon gauche, à la partie inférieure du lobe supérieur, on découvre sous la plèvre viscérale une petite tache grisâtre de i centimètre de diamètre environ, qui correspond à une petite tumeur du volume d'un haricot, développée en ce point. Le cœur ne présente pas d'altération. Le cerveau et la moelle n*ont pas été examinés.
En résumé, l'autopsie a révélé l'existence d'une énorme tumeur, née, selon toute probabilité, dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal, et de deux petites tumeurs secondaires, l'une à la surface du foie, l'autre à la surface du poumon, sans aucune relation anatomique apparente avec la tumeur principale.
L'examen histologique de ces tumeurs a été pratiqué au laboratoire d'histologie du Collège de France et contrôlé par M. Ranvier. La tumeur principale est formée par la réunion de lobes et de lobules irréguliers, ce qui lui donne un aspect bosselé. A la coupe, on distingue un tissu d'apparence^ très-bigarré. Sur un fond d'un gris blanchâtre, légèrement translucide, existent de grandes travées d'un blanc opaque limitant des îlots de tissu rosé. Dans plusieurs points on voit des foyers hémorrhagiques interstitiels de différents âges et quelques petites c<ivités kystiques contenant un liquide gélatinifornie.
Le raclage fournit une très-petite ({uantité de liquide rosé, translucide et légèrement viscjueux, dans lequel le microscope fait découvrir des cellules fusiformes,trèsmincos. possédant un gros noyau ovalaii'e saillant sur les côtés de la cellule et i^e colorant fortement par le carmin ; de chacune des extrémités du noyau part on prolougement terminé on pointe et non ramifié. On trouve plusieurs de ces cellules dont un prolongement est brisé auprès du noyau, ce qui leur donne vaguement l'apparence de cellules cylindriques ; on trouve également un bon nombre de noyaux libres possédant tous les carnctères des noyaux contenus dans les cellules.
Sur des coupes pratiquées après durcissement et colorées au picro-carminate, on constate que ces cellules sont groupées les unes à côté des autres, de façon à former des faisceaux dirigés en différents sens, de telle soi'te que sur une même préparation on aperçoit les faisceaux coupés parallèlement à leur axe, sous forme de tractus longitudinaux à noyaux allongés, tandis que ceux qui ont été coupés perpendiculairement à leur axe apparaissent sous forme dMlots plus ou moins régulièrement a^ rondis, dans lesquels la coupe des noyaux, plus fortement colorés par le camus que la subst;mce intercellulaire, se présente avec l'apparence do points rouges arron* dis entourés d'une zone jaunâtre. Les petites tumeurs du foie et du poumon présentent exactement les mêmes caractères histologiques ; elles appartiennent, comni^ la tumeur principale, au groupe des sarcomes fascicules (tumeur iibro-plastique d^ Lebert).
Le diagnostic différentiel des corps fibreux sous-péritonéaux (myôme^ compactes ou myômes cystiques) ne suffît pas, lorsqu^il s'agit de décide:—
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de la gasiroiomie. Etant donnée une tumeur, rapportée à tort ou à raison à Tutérus, il faut en reconnaître les connexions et surtout les adhérences avec les organes abdominaux. La décision du chirurgien dépend des données fournies par ce second diagnostic. Elles sont difficiles à établir; elles ne peuvent qu'être incomplètes, et constituent surtout une des présomptions que l'opération peut démentir. La palpation et la percussion feront reconnaître la situation occupée par le paquet intestinal, tantôt refoulé vers Tépigastre, tantôt placé latéralement, et dont quelques anses forment parfois une hernie ombilicale. Ces déplacements déterminent dans Tépiploon des changements correspondants. Aussi, lorsqu'on incise la paroi abdominale, le trouve-t-on souvent en avant de la tumeur, qu'il recouvre en partie.
Le diagnostic des adhérences est très-bien résumé par MM. Péan et Urdy (I), dans les lignes suivantes : a L'opérateur doit s'attendre h rencontrer des adhérences étendues : i° si la tumeur est ancienne ; 2° si la distension du ventre est assez considérable pour que la surface externe de la tumeur vienne presser fortement sur le péritoine pariétal ; cela est également vrai pour les kystes de l'ovaire. En examinant tous les cas que nous avons opérés, et ils sont déjà nombreux, nous n'avons jamais trouvé cette règle en défaut. D'un autre côté, les signes donnés par les auteurs comme symptomatiques des adhérences sont loin d'avoir la valeur de ces deux éléments : ancienneté et volume de la masse morbide. On devra aussi prendre en grande considération les ponctions qui ont été pratiquées, le déplacement plus ou moins facile de la tumeur, les poussées de péritonite qui seraient survenues, les bruits de frottement, si par hasard ils existaient, etc. Dans tous les cas, il sera absolument impossible de diagnostiquer les adhérences profondes avec la vessie, le rectum, les 08 iliaques, le foie, la rate ou les reins. » Nous ne parlons que pour mémoire des incisions exploratrices. Une incision de 5 à G centimètres à la partie supérieure ou inférieure de l'abdomen permet de reconnaître, avec une sonde, s'il existe des adhérences entre la tumeur et la paroi abdominale. Ce moyen de diagnostic est abandonné. Il n'est pas sans danger si, les brides constatées, on refermé la cavité abdominale ; il est inutile, si le chirurgien est décidé d'avance à passer outre, en dépit des adhérences superficielles ; il ne donne aucune indication sur les adhérences profondes avec les organes contenus dans le bassin et qui seraient le plus importantes à diagnostiquer pour la conduite à tenir au sujet d'une opération.
(i) loc. cit., p, 122.
L'action incertaine, faible ou nulle, de Tinten^entlon médicale contre les corps flbreux utérins devait être remplacée par les ressources plua efficaces de l'intervention chirurgicale. Comme ces productions pathologiques sont de nature bénigne, ce n*est que lorsqu'elles donnaient liea, par leur présence, à des troubles graves des diverses fonctions, qu'on dut songer à les enlever pour faire cesser les effets dont elles étaient les causes. La chirurgie devait, sur ce terrain, marcher, en raison même de ses progrès, de hardiesses en hardiesses, sinon de succès en succès. Au procédé timide et lent de la ligature devait se substituer pour les polypes engagés dans le canal cervico-vaginal l'extirpation, autrement rapide, et facilitée, au grand avantage des opérées, par Técraseur linéaire de M. Ghassaignac. Les corps fibreux interstitiels ne restèrent pas hors de l'atteinte du chirui*gien, et leur énucléation dans la cavité utérine passa du domaine de Tidée dans celui du fait. Les résultats répondirent mal aux espérances de ceux qui suivirent Amussat dans cette voie périlleuse. Les tumeurs fibreuses utérines développées sous le péritoine dans la cavité pelvi-abdominale ne pouvaient échapper non plusi l'intervention chirurgicale. Toutefois, l'idée de les attaquer parla ga»trotomie ne se produisit pas tout d'abord. Leur ablation par ce procédé fut un fait accidentel. Les premiers opérateurs qui ont pratiqué la gastrotomic tombèrent quelquefois par hasard sur des flbro-myômes de l'utérus, croyant avoir affaire à des tumeurs de l'ovaire, et ne reconnurent l'erreur qu'après l'opération. Des succès obtenus augmentèrent la hardiesse des chirurgiens, et l'extirpation des tumeurs fibreuses par la gastrotomie, due à une erreur de diagnostic, ne tarda pas à être considérée comme une conquête chirurgicale. Les tumeurs pédiculées ne furent plus les seules qu'on tenta d'enlever. Les corps fibreux interstitiels ou péri-utérins furent passibles de l'ablation, qu'on étendit même à un segment ou à la totalité de l'utérus.
L'extirpation des myômes utérins au moyen de la gastrotomie et rhystérotomie partielle ou totale constituent-elles une opération qui mérite d'être maintenue à cause de son utilité, et eonseiliée eomme l'ovariotomie dont elle dérive? ou bien cette opération n'est-elle qu'une tentative brillante applicable seulement à quelques cas particuliers, comme l'énucléation par la cavité utérine, et comme elle, destinée h^ être abandonnée à cause de sa hardiesse stérile en résultats heureux.^ Grave question que nous allons tâcher d'élucider. Le temps n'est peut.^ être pas venu pour porter un jugement définitif. Les statistiques r^^ montant à vingt ans méritent peu de confiance ; celles qui sont pli^-récentes sont encore insuffisantes. On est néanmoins peu disposé "
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[^oiisidérer la gaslrotomie appliquée aux corps fibreux utérins et Thystérotomie comme un progrès chirurgical et comme une opération ligne d'être maintenue définitivement, lorsqu'on se rappelle les erreurs *i les incertitudes du diagnostic, Timpossibilité de reconnaître d'avance seriaines adhérences, les difficultés qu'elles créent, les périls auxquels slles exposent et les aléa sans nombre d'une opération inutile, si le aiyôme, sans danger par sa nature, n'a que des proportions médiocres ; périlleuse, si les accidents de voisinage et les accidents généraux qui ftutorisent seuls l'intervention dépendent d'une production morbide dont le volume et l'ancienneté impliquent des adhérences multiples, solides, difficiles à détacher et menaçant des plus sérieuses complications.
Du jour où l'ovariotomie est entrée dans le domaine chirurgical, les chirurgiens anglais et américains se sont trouvés, par suite d'erreurs ie diagnostic souvent inévitables, en présence de tumeurs utérines. Les uns s'arrêtèrent devant l'imprévu, mais d'autres passèrent outre et tentèrent de terminer l'opération commencée. Atlee, Brown, Lisars, Dieffenbach reculèrent devant la difficulté d'enlever une tumeur fibroeystique de l'utérus et, après un examen attentif, firent l'occlusion de la paroi abdominale et abandonnèrent les malades à elles-mêmes. « Si^ après avoir commencé l'opération, dit Spencer Wells (1), on arrive à constater l'aspect sombre (dark) de la tumeur, il sera certainement lage de ne point la continuer avant d'avoir ponctionné un ou plusieurs des kystes les plus volumineux, et d'avoir examiné attentivement les connexions de Tutérus avec le néoplasme. Si ces connexions sont intimes, le chirurgien aura le cruel devoir de cesser ses tentatives d'extraction et de fermer la plaie abdominale le plus vite qu'il lui sera possible. » Sur quatorze opérations de gastrotomie laissées inachevées, rapporte M. Gaternault(2)'danB un tableau statistique, neuf malades earvécurent et cinq périrent au bout de quelques heures ou d'un certain nombre de jours. Il est digne de remarque que plusieurs des malades qui survécurent se portaient bien plusieurs années après cette opération, circonstance qui démontre qu'il ne faut point se hâter de îonseiller la gastrotomie dans les tumeurs périphériques de l'utérus.
La gastrotomie faite et les tumeurs utérines rencontrées étant pédi- ^ulées, des chirurgiens en tentèrent l'extirpation, parce qu'elles semblaient favorables à l'opération. Parmi ces chirurgiens, on peut citer ^tlee, Bigelow, Baker-Brown, J.-B. Hays, Lane, Kœberlé, J. Sloane,
(1) Diseases ofthe Ovariet, p. 201. ln-8o, Loudon^ 1872. (9} Loc. cil., p. 25.
S. Wells. Sur vingt gastrotomies faites dans ces conditions et rapportées par M. Gaternault dans sa thèse, on note huit guérisons et douze morts : mortalité hien supérieure à celle que fournit Tablation des kystes de Tovaire, et cependant le chirurgien se trouvedt dans des conditions presque identiques ; souvent même la tumeur avait un volume médiocre et devait fort peu troubler les fonctions de Téconomie ; une chirurgie plus sage aurait dû attendre et éviter de pareilles opérations. A supposer qu'aujourd'hui où l'opération est mieux étudiée et mieui réglée, la statistique puisse donner un résultat plus favorable, l'extirpation devrait-elle être limitée aux tumeurs pédiculées, comme étant de toutes les tumeurs fibreuses de la matrice celles qui offrent les conditions les moins défavorables ? S'il est plus aisé de poser la question que de la résoudre, la difficulté résulte de l'incertitude du diagnostic, qui hésitera longtemps encore entre une tumeur pédiculée de la matrice et une tumeur de l'ovaire ou une tumeur utérine fibro-cystique. Longtemps encore le chirurgien qui se hasardera à pratiquer la gastrotomie pour une tumeur dont il aura préalablement délimité lorigine utérine et les rapports avec l'utérus sera exposé à voir, à mesure qu'il avancera dans son opération, que les apparences l'ont trompé et que la tumeur abdominale est d'une espèce difTérenle et affecte d'autres rapports.
A mesure que les succès de l'ovariotomie augmentaient, on en vint à se demander si la gastrotomie ne pourrait pas être appliquée à la cure des tumeurs utérines ou péri-utérines, comme elle Tétait aux maladies de l'ovaire, et si l'ablation complète ou partielle de l'utérus ne donnerait pas des résultats avantageux. Cette opération fut pratiquée par Keath et par Clay en 1843, en 1853 par Barnham ; par Pe^isleet par Kimbal en 1853, par Boid en 1856, par Spencer Wells en 1860, par Kœberlé en 1862. Jusqu'alors, dans la plupart des cas, l'opération n'avait eu lieu que par suite d'erreurs de diagnostic. A partir de cette époque, 1862, Spencer Wells, Kœberlé et plusieurs chirurgiens américains se demandèrent si, en modifiant le manuel opératoire, on ne pourrait pas, avec connaissance de cause, après avoir posé un diagnostic précis, enlever l'utérus malade comme on enlève l'ovaire. La statistique des hystérotomies ainsi pratiquées de parti pris n'est, sans doute, pas encore assez rigoureusement établie pour qu'un arrêt définitif puisse être rendu. Bien que l'ablation de l'utérus avec ou sans les ovaires ait donné des résultats heureux à Spencer Wells, à M. Kœberlé et à M. Péan, il (^ drait pouvoir comparer tous les succès avec tous les revers pour être à même de juger sainement de la valeur de l'opération.
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L*ablation partielle ou totale de Tutérus, avec ou sans les ovaires, ne saurait être comparée à Tablation des kystes de Tovaire, surtout pour la gravité. Des dangers plus nombreux et plus grands accompagnent rhystérotomie. Les tumeurs qui la nécessitent exposent à plus d'imprévu, en raison de la difficulté extrême de leur diagnostic. Les erreurs de diagnostic rapportées dans ce travail montrent combien on est peu sûr de Torigine et de la nature des tumeurs abdominales contre lesquelles la gastrotomie est proposée. Bien qu'il y ait eu des cas d'ablation de Tutérus faites même avec succès pour de véritables tumeurs utérines fibro-cystiques/ces tumeurs n*en sont pas moins beaucoup plus rares qu'on ne serait porté à le penser, d'après les observations publiées. La science, comme l'observe M. Boinet dans son mémoire, est encombrée de faits de tumeurs cystiques mal étudiés, mal décrits et dont un certain nombre peuvent être rapportés à des kystes multiloculaires de l'ovaire plus ou moins adhérents. C'est toujours une mauvaise condition de commencer une opération grave avec la perspective d'un diagnostic à faire, à mesure qu'on s'engage dans les difficultés. L'incision préalable de la paroi abdominale ne saurait éclairer le diagnostic, si la tumeur a acquis un certain développement. Rarement elle permettra d'en délimiter nettement l'origine ; elle laissera reconnaître s'il existe ou non des adhérences antérieures, mais elle ne renseignera pas sur les adhérences profondes de la tumeur avec les organes contenus dans le bassin.
11 est difficile d'accepter le parallèle entre l'ablation d'un kyste de lovaire et l'ablation d'une tumeur utérine. En effet, disait l'un de nous dans un rapport à l'Académie de médecine (1), si le kyste de l'ovaire n'est pas trop volumineux, s'il n'a point contracté d'adhérences, Topération bien faite ne présente point une trop grande gravité, ce que prouve la statistique de Spencer Wells, lequel, sur 400 ovariotomies pratiquées en Angleterre, a obtenu 293 guérisons, c'est-à-dire une mortalité de 26,76 pour 100 ; il faut ajouter qu'à mesure que le chiffre des opérations augmente, la mortalité diminue, ce qui tient à deux causes : 1* l'opération se fait mieux ; 2° l'ovariotomie étant acceptée généralement en Angleterre, cette opération se fait dans de meilleures conditions. Voilà les résultats de l'ovariotomie dans de bonnes conditions ; mais que le kyste de l'ovaire soit volumineux, qu'il ait contracté des adhérences, que l'hémorrhagie soit considérable, et les conditions de l'ovariotomie changent, ainsi que M. Kœberlé l'a très-bien démontré
(1) Demarquay, Bulletin de l* Académie de médecine, 187i, 2» sér., p. 1062 [flapport sur un tnémoire de à!. Boinet : Gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses yé ri-utérines].
dans les tableaux qu'il a publiés à ce sujet ; d'ailleurs, ni au point de vue de la nature, ni au point de vue de la marche, les tumeurs de Tutérus ne peuvent être comparées aux kystes de Tovaire ; ceux-ci ont une marche fatale. Il résulte des statistiques établies par A. Lee, Gazeaux et T. SafTord-Lee, que les kystes de Tovaire amènent fatalement la mort, dans une période donnée, relativement très-courte, sauf, bien entendu, quelques exceptions, et que le moyen palliatif auquel on est obligé d'avoir recours, la ponction, est souvent mortel. M. Courty rapporte dans son livre les statistiques de Southam, de Kewink et Safford-Lee : sur 430 femmes auxquelles la ponction simple a été pratiquée, 46 moururent après la première ponction, 40 après la deuxième, 25 de la troisième à la sixième, 45 de la septième à la douzième, 43 après la douzième.
Rappelons ici que les myômes utérins sont des tumeurs bénignes et que ceux qui sont le moins pénibles et qui causent ordinairement l« moins d'accidents sont les myômes péri-utérins, contre lesquels la gas* trotomie et Thystérotomie sont proposées. Ces dernières tumeurs, du moment qu'elles remontent dans la cavité abdominale, ou soit qu'elles s'y développent dès leur origine, n'occasionnent le plus habituellement que des inconvénients compatibles avec une santé relative. Dans ce^ tains cas même, les femmes peuvent attendre du bénéfice de la ménopause une atténuation des inconvénients liés à ces tumeurs, dont les phénomènes actifs cessent souvent, quand l'utérus rentre dans le repos. L'ablation des tumeurs péri-utérines peut-elle être conseillée, lorsque les troubles locaux et généraux ne menacent nullement la vie et ne font qu'altérer la santé ? Nous ne le pensons pas. L'opération nous paraît prématurée et inopportune dans ces conditions, et les risques de l'intervention sont pires que les inconvénients de l'abstention. Or, fl ne faut pas se le dissimuler, ces risques sont considérables, et des statistiques complètes où figureraient tous les cas malheureux, démontreraient les hasards de l'opération. Le danger augmente encore, lorsque les troubles locaux et généraux sont considérables, la gêne apportée aux fonctions des organes abdominaux ou même thoraciques impliquant un développement des tumeurs dont l'étendue et l'ancienneié annoncent des adhérences de nature à compromettre le résultat de Topération.
Les causes de mort sont Thémorrhagie, la péritonite, la jAlébit«> répuisement nerveux, conditions morbides liées aux difficultés renw^^f^ trées et à la longueur que celles-ci amènent dans l'opération. Sil'o^^ riotomie, disait l'un de nous dans le rapport déjà cité, est une op ^
TtlMBUHB PIBAO-QYSTtQtJBB. SI»
ration raiiotineUe, commandée par les Ruccès qu'elle donne, quand elle est pratiquée dans de bonnes conditions et par la marche en quelque sorte fatale de la maladie, il n'en est plus de même des tumeurs utérines. Gelles-ci n'ont pas la même marche ; elles peuvent rester longtemps slationnaires, fmir même par s'atrophier ; elles sont, en un mot^ compatibles avec la vie; c'est par exception qu'elles prennent un grand développement et finissent par menacer l'existence . Quel chirurgien •prudent oserait conseiller à une jeune femme de se faire débarrasser d'une tumeur péri-utérine peu volumineuse par la gaslrotomie, soUs prétexte que cette tumeur peut acquérir un volume considérable? L'ablalion d'une tumeur utérine, quel que soit son volume, est toujours une chose grave, à moins que celle-ci n'ait un pédicule long et étroit, ce qui, dans ce cas, la rapproche des tumeurs de l'ovaire ; autrement, s'il faut énucléer la tumeur ou enlever l'utérus avec ou sans les ligaments larges, on a fatalement une perte de sang considérable au moment de l'opération et toutes les chances possibles pour une hémorrhagie consécutive, sans compter la péritonite à laquelle est exposée l'opérée, par le fait de la gastrotomie et par suite des exhalations sanguinolentes, inséparables de ces graves opérations. Est-il possible, en jpiré^ence de tant de chances de mort, de conseiller à une femme aflfeclée d'une tumeur utérine compatible avec la vie de s'en faire débarrasser par la gastrotomie ?
Les dangers de l'opération et les difficultés s'accroissent avec le Tolume et l'ancienneté de la tumeur. Nul n'est sûr de pouvoir terminer Kopération. La femme peut mourir d'hémorrhagie par le fait seul de l'ablation de la tumeur, à cause de sa vascularité considérable. Dans un cas, M. Kœberlé faillit perdre son opérée, non point d'hémorrhagie, mais par la spoliation sanguine résultant de la quantité de sang contenu dans la tumeur. Dans une autre observation d'ablation de tumeur utérine, faite par M. Kœberlé et rapportée par M. Gatemault, la quantité du sang contenu dans la tumeur enlevée est évaluée à 2 kilogrammes. SI l'on ajoute à cette perte sanguine les hémorrhagies amenées par le décollement des adhérences, celles non moins graves occasionnées par la section de l'utérus et des ligaments larges, on comprendra très-bien la gravité de ces opérations, si surtout l'on tient compte de la durée, qui peut aller jusqu'à plusieurs heures. Il faut ^^ssi ne pas oublier tous les accidents consécutifs : le choc ou ébran- '^ïïient nerveux, les hémorrhagies secondaires et la péritonite consé- ^^li\'e. Ces considérations sur les difficultés et les dangers de l'ablation ^^^ myômes péri-utérins autorisent à formuler les conclusions sui-
vantes : i** la gaslrotomic , appliquée à Textirpation des tumeurs fibreuses ou fibro-cystiques de Tutérus, ne doit point être faite pour enlever les tumeurs compatibles avec la vie ; i*^ Tablation des tumeon fibreuses ou fibro-cystiques de Tutérus volumineuses, ayant contracté des adhérences avec les viscères intérieurs ou la cavité du bassin, nécessitant Tablation de Tutérus et des ligaments larges, doit être également rejetée à cause de sa gravité et de la mort presque fatale qui en est la conséquence par la spoliation sanguine considérable et par l'ébranlement de toute Téconomie ou choc inséparable de cette grande opération.
Les difficultés du diagnostic précis des tumeurs utérines et ovariques sont encore si grandes dans certains cas, que le chirurgien peut être amené à pratiquer la gastrotomie, croyant avoir afTaire à un kyste de Tovaire, et qu'il tombe sur une tumeur fibreuse ou fibro-cystique prenant naissance dans les parois de Tutérus. Dans ce cas, si la tumeur est pédiculée, ou si elle peut Têtre, si elle n'a contracté aucune adhérence grave avec les parties voisines, si même elle peut être enlevée avec un segment de lutérus, le chirurgien est autorisé, par les quelques cas de succès publiés et malgré la gravité du cas, à poursuivre son opération. L'observation suivante, recueillie par M. Vœlker, montre que rhystérotomie peut même être tentée daps ces cas de tumeurs qu'on pourrait aisément prendre pour des cysto-myômes et qui ne sont que des kystes ovariques adhérents à l'utérus hypertrophié. C'est une dernière preuve, ajoutée à tant d'autres, de la difficulté d'un dingnostic précis. L'insuccès de l'opération provint d'une cause rarement rencontrée : le tétanos traumatique.
L*ovariototnie pratiquée à Vauxjours par M. Demarquay, en présence de MM. Boinet, Vœlker et Hedar J , a été faite sur une demoiselle de quarante ans. Elle a présenté les principaux caractères suivants : l'incision médiane, ombilico-pubieDoe achevée, la tumeur a fait saillie et a pu être ponctionnée. 2 litres de liquide citrin, visqueux, se sont écoulés. Le kyste ayant fort peu diminué de volume, oo attira au dehors, à Taide de pinces, une partie de la tumeur et on ponctionna une deuxième poche kystique qui fournit encore 1 litre de liquide euTiron. Une troisième, une quatrième, une cinquième ponction furent faites sur autant de kyste» amenés à Touverture abdominale, et chaque fois on obtint une quantité variable de liquide nonual. Une sixième ponction fournit un liquide sanguin, foncé et épii^i en petite quantité. Enfin deux dernières ponctions donnèrent issue à un liquide très-épais, filant et citrin foncé. La somme totale de liquide évacué peut être évalafe* h près de 10 litres.
Le kyste, ainsi vidé, fut amené au dehors avec toutes les précautions en pareil cas ; la cavité abdominale fut soigneusement épongée, et lorsque l'o]
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tion, ainsi complétée, ne donna plus lieu au moindre écoulement sanguin, le clamp fut appliqué sur le pédicule de la tumeur. Cette application ne présenta aucune difficulté ; la portion pédiculée du kyste était dans les meilleures conditions apparentes, et ce temps de l'opération n'offrit aucun incident à signaler. On incisa selon les règles, immédiatement au-dessus de la portion comprise dans le clamp, et la masse entière fut détachée ayec une très-grande rapidité. L'opération terminée, au bout de quarante minutes, la malade, qui avait été soumise tout le temps au chloroforme, fut replacée dans son lit.
La tumeur examinée avec soin, on constata, à la surface antérieure, les traces des adhérences qui avaient été remarquées dès le début de l'opération, au moment où Ton fit des tractions à Faide des pinces. Au lieu d'un pédicule normal, on trouva . que le col de rutérus avait été sectionné au-dessus de sa portion vaginale. Il y avait donc eu hystéro-ovariotomie. La masse était volumineuse, emplissait, quoique vidée, une cuvette ordinaire, et présentait, faisant corps avec l'utérus, une masse fibreuse, dure, du volume d*une tète de fœtus, et ressemblant au fibi*o-myôme. Cette production était parfaitement intima- utérine. Les divers kystes réunis, gonflés, formaient un volume considérable.
I<,es fonctions, après quarante-huit heures d'une fièvre violente, se rétablirent librement, les garde-robes devinrent spontanément régulières, les urines ne furent point supprimées. La guérison paraissait assurée, lorsque, le septième jour, le tétanos vint terminer par la mort, en quelques heures, cette opération d'hystérotomie.
Nous n'avons point l'intention de décrire dans tous ses détails l'ablation de l'utérus. Il suffit^ pour donner une idée exacte de cette opération, d*cn indiquer les lignes principales. Il serait trop long de rapporter les divers procédés, trop long d'insister sur de nombreux détails dont aucun n'est sans importance. La description de l'opération se trouve dans les ouvrages spéciaux. L'ensemble et les détails sont exposés avec une clarté parfaite dans le travail de MM. Péan et Urdy. Disons tout d'abord que l'ablation de l'utérus ne saurait être une opération réglée et méthodique. Le chirurgien, la gastrotomie faite, est exposé à improviser son procédé. « Malgré tout le soin apporté à la précision du diagnostic, disent MM. Péan et Urdy (l), celui-ci sera forcément incomplet, principalement en ce qui concerne les adhérences et le rapport exact de la tumeur avec l'utérus. Il restera toujours plus d'un point douteux que la suite seule de l'opération pourra éclaircir ; aussi, pour parer aux accidents imprévus, aux complications fâcheuses qui pourront se produire, et avec* lesquelles il faut toujours compter, l'opérateur devra posséder ^Q plus haut degré le sang-froid uni à une détermination rapide, qualités qui lui permettront de modifier un procédé, au besoin même d'en
(l}loc. eî/.,p. I9i.
DBMàRQUAY ET 8AINT-VEL. 91
su DES aORPB FIBREUX DB L'UTÉRUS.
créer un nouveau, séance tenante. » « En fait d'opérations de ce genre, écrit M. Caternault, la meilleure règle serait de ne point en avoir. Quand donc on est résolu d'opérer, et quelques précautions qu'on ait d'ailleurs prises pour tâcher d'assurer le diagnostic, il faut être sur le
qui- vive et se tenir prêt contre toutes les éventualités Au moment
où vous ouvrez le ventre, vous marchez à Tinconnu, et la moindre faute, une simple méprise, peuvent tout compromettre et tout perdre (i). »
Le traitement préparatoire a son importance. La malade doit être opérée dans les meilleures conditions hygiéniques, à la campagne, ou au moins en dehors d*un grand centre où la population est dense; elle doit être habituée à la chambre qu'elle doit occuper. Le ventre doitêtif maintenu libre pour éviter la pneumatose intestinale ; rinte9tin distendu ayant de la tendance h. s'échapper de la cavité abdominale on à s'enrouler autour de la tumeur, ce qui constitue, pendant Topération, une gène ou un danger. On devra opérer dans les trois ou quatre joqw qui suivent la cessation des règles. L'appareil instrumental est le mène que pour l'ovariotomie et doit être assez complet pour répondre à toutei les exigences. Gomme la chloroformisation doit être profonde ou durer longtemps, elle sera sur\'eillée avec un soin extrême. Les aides en nombre suffisant à leurs postes, et la malade endormie et préalablement sondée, commence le premier temps de l'opération. L'incision porte sur la ligne médiane et est proportionnelle au volume de la tumeur, p«^ tant de l'ombilic ou remontant à 2 ou 3 centimètres plus haut et descendant à peu près à i centimètre de la symphyse pubienne. La première incision n'intéresse que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; les autres couches sont divisées successivement jusqu'au péritoine. Lorsque l'écoulement sanguin est assez abondant par suite de l'état variqueux des veines de la paroi abdominale, il faut saisir tout vaisseau dîviié entre les mors d'une pince hémostatique qu'on laisse en place. Avant d'inciser le péritoine, il est nécessaire que toute hémorrhagie ait cessé, si faible qu'elle soit.
Le péritoine sera débridé sur la sonde cannelée ou sur l'index gauche introduit à travers une boutonnière pratiquée h la partie Inférieure de l'abdomen. Une hémostase exacte devra empêcher le sang de pénétrsr dans la cavité péritonéale, et, en la faisant, on évitera de saisir la rf* reuse entre les mors des pinces. Si la section tombe sur des adhérences, on incise sur elles jusqu'à la rencontre de la tumeur.
Le deuxième temps commence lorsque la tumeur est mise à déoon-
(1) Loc. ctV., p. 90.
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Tert. On peut juger par la vue, le toucher et par quelques tentatives modérées de traction, si le volume de la production lui permettra ou non de sortir par Tincision abdominale. Gomme il serait dangereux do prolonger celle-ci à plus de A centimètres au-dessus de Tombilic, il faut diminuer la masse de la tumeur. Contient-elle des collections liquides, on les videra comme dans l'ovariotomie. Est-elle constituée par un tissu solide, on devra recourir à la méthode par morcellement de M. Péan. « On commence, dit-il (1), par traverser la partie moyenne de la tumeur, au besoin même la partie la plus accessible, par plusieurs anses de fils métalliques (deux ou trois suffisent généralement). Les fils sont alors serrés à l'aide de serre-nœuds ordinaires, de façon à interrompre la circulation dans toute la partie qui se trouve située au-dessus des ligatures. On peut alors exciser cette partie en toute sécurité et diminuer d'autant le volume de la mas^e morbide. Si, malgré cela, celle-ci restait encore trop volumineuse, on recommencerait un peu plus bas, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'enfin la réduction soit jugée suffisante. » n faut éviter avec soin l'introduction des liquides dans la cavité péritonéale et Ton y parvient en attirant au dehors les poches kystiques avant de les ponctionner, en plaçant au pourtour de la tumeur des éponges et des serviettes, et, s'il existait h la périphérie de la tumeur des vaisseaux d'un calibre considérable, on devrait faire une ligature provisoire pour obvier momentanément à Fhémorrhagie.
Le troisième temps comprend la rupture des adhérences et Textraclion de la tumeur. Il exige du temps, du sang-froid, de la patience, de la douceur de la part de Topérateur, une grande vigilance de la part des aides, et il expose à de nombreuses difficultés. Les adhérences peuvent s'opposer à la sortie de la tumeur, soit qu'elles existent avec les parois abdominales ou avec les organes contenus dans le bassin. L'introdaction d'une sonde entre la surface de la tumeur et les parois abdominales révélera les adhérences pariétales. Une traction légère exercée sur là tumeur et au besoin l'introduction de la main dans la cavité abdominale renseigneront sur les adhérences plus profondes. Les adhérences peuvent être rompues avec la main ou avec un instrument mousse, tel qu'une spatule ; on doit autant que possible éviter de se servir du bistoari, à cause de l'hémorrhagie. Toutes les artérioles, quel que soit leur liombre, seront liées ; les deux bouts du fil coupés le plus près possible, la ligature sera abandonnée dans la cavité du péritoine. Si les adhérences de Tépiploon h la tumeur donnaient, après leur rupture, une cer-
(i) toc. cit., p. 200.
taine quantité de sang, on en ferait la ligature en masse après pluâieurs ligatures partielles. Il faudrait même, si les masses épiploîques étaiat trop considérables ou si la section, après une cautérisation légère, continuait à saigner, fixer ces masses à l'extérieur^ par quelques points de suture, entre les lèvres de la plaie. M. Péan donne aussi le conseil, dans le cas où les adhérences ne pourraient être détachées par suite de leur trop grande vascularité ou de la friabilité des lambeaux, de disposer ceux-ci en forme de sac dont l'ouverture est fixée aux lèvres de la pk«. Que la poche se comble par bourgeonnement, ou que ses parois se détachent par le fait de leur mortification après formation d'adhérences, les produits morbides éliminés, lambeaux sphacélés ou suppuration, oe tombent pas dans la cavité péritonéale.
Les aides seront occupés à écarter les lèvres de la plaie, à éponger les surfaces saignantes, à faire les ligatures. Si celles-ci ne sufflscûent pas et qu'il se produisît une hémorrhagie en nappe, il faudrait toucher légèrement la surface saignante avec le cautère actuel. « On conçoit, dit M. Péan (i), le danger qu'il y aurait à cautériser des adhérences dirwtement en rapport avec l'intestin. La crainte d'une eschare, qui en se détachant pourrait entraîner la perforation de l'intestin, devra rendre très-circonspect dans l'emploi d'un moyen aussi dangereux. » Pour isoler les parties qu'on veut cautériser, on se sert de divers clamps adaptés les uns aux adhérences superficiellement placées, comme le clamp de M. Baker-Brown, les autres, comme les clamps de M. Péan, aux adhérences plus profondes. M. Kœberlé (2), contre les hémorrhagies rebelles des capillaires, emploie soit le cautère actuel, soit le perchlorure de fer à 40 degrés, promené discrètement avec l'extrémité du doigt surit surface saignante. Le foie adhérent et déchiré dans une étendue de plusieurs centimètres fut touché, dans un cas, par le même agent sans aucun résultat fâcheux, et l'hémorrhagie et l'écoulement biliaire furent arrélés du même coup. La masse morbide ayant été réduite de volume parles ponctions ou par le morcellement, suivant qu'elle est kystique ou solide, ses adhérences ayant été rompues, il faut l'attirer au dehors, à travers la plaie abdominale, au moyen de fortes pinces ou de gros fib métalliques passés dans son épaisseur, si elle est solide, ou des serrenœuds, si elle a subi le morcellement. Les tractions devront être faites avec beaucoup de douceur, et, à mesure que la tumeur s'engage, un ■ aide doit exercer des pressions de bas en haut avec les deux mains posées à plat au-dessus d'elle pour empêcher la sortie des intestins. D ^^
(1) Loc. cil,, p. 403.
(2) Caternault^ ioc, cit., p. 101 ot obs. L
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prochera vivement les deux lèvres de Tincision, si la tumeur sort brusquement. Le chirurgien devra, lorsqu'elle est au dehors, veiller, comme le conseille M. Péan, à la soutenir de façon à éviter toute secousse qui pourrait produire du côté du pédicule ou du côté du col, si Tutérus avait été amené au dehors, des déchirures vasculaircs, sources d'hémorrfaagies.
Dans le quatrième temps, qui comprend la fixation et la ligature du pédicule et lexcision de la tumeur, plusieurs cas peuvent se présenter. La tumeur fibreuse est-elle exempte d'adhérences, pédiculée, surtout avec un pédicule long et mince, dit très-bien M. Boinet (1), elle se trouve dans des conditions très-favorables pour son extirpation, et il suffit, comme pour les tumeurs bien pédiculées de Tovaire et exemptes d*adhérences, de lier le pédicule ou de le placer dans un clamp, et dans le cas où il serait dépourvu de vaisseaux sanguins et ne donnerait aucun écoulement après la section, soit que celle-ci ait été faite par le fer rouge, un écraseur ou le bistouri, on pourrait, à Texemple de Baker- Brown, se dispenser de placer une ligature et Tabandonner dans la ca- Tilé abdominale ; mais il est rare que le pédicule soit aussi dépounu de vaisseaux sanguins, et dans la crainte d'une hémorrhagie qui pourrait se produire dans la cavité abdominale, il est préférable et plus sûr de lier le pédicule, quel que soit le procédé mis en usage pour opérer sa section, puis de le fixer dans l'angle inférieur de la plaie. » L'opération se présente rarement avec autant de simplicité. Si la tumeur est largement et profondément adhérente au fond ou à toute autre partie du corps de l'utérus, le chirurgien n'a qu'à opter entre l'ablation partielle de l'organe ou son amputation totale ou, pour mieux dire, sus-vaginale. Du moment que la production morbide est largement sessile, nous donnons la préférence à cette dernière opération. L'amputation partielle portant sur un utérus naturellement hypertrophié donne une surface de section étendue, intéresse des vaisseaux et des sinus dilatés, expose davantage aux hémorrhagies, aux phlébites, aux accidents d'infection purulente. Le segment utérin conservé n'a d'ailleurs aucune utilité. . L'amputation sus-vaginale de l'utérus est une opération plus rapide, plus aisée et plus sûre, à cause du diamètre et de la vascularité moindres du col. Aussi souscrivons-nous volontiers au précepte que M. Péan (2) a formulé ainsi : <( Si l'opérateur rencontre une tumeur fibreuse ou flbrocystique dont l'extraction doive entraîner la perte d'une portion notable
(1) Lbc. d/., p. 63.
(i) £oc. cil., p. SIS.
du corps de Tutérus, celui-ci doit, sans hésiter, recourir à ramputatioii sus-vaginalo. »
Le chirurgien s'assurera des rapports du col de Tutérus avec la vessie. Une sonde préalablement introduite dans celle-ci aidera à cette reche^ che. Le plus souvent il n'aura pas à décoller la paroi vésicale. Lalaxité du tissu cellulaire faciliterait au besoin ce décollement. La vessie ainsi mise à Tabri d'une perforation, on traversera le col utérin dans deux directions réciproquement perpendiculaires avec deux tiges droites cl rigides. Autant que possible, il faut, en passant ces tiges dans le col, ne pas trop s'éloigner du corps de l'organe, de façon à constituer un pédi* cule assez long pour qu'on puisse le fixer, sans tiraillements trop forts, à l'angle inférieur de la plaie. Ces tiges doivent servir à fixer le pédicule, c'est-à-dire le col lui-même. La hgature se fait au moyen d'un fil métallique double qu'on passe à travera le col, au-dessus des tiges, en ayant soin que l'aiguille qui le porte ne pique ni le rectum ni aucun autre organe du bassin. En coupant l'anse métallique à son sommet, on dédouble les fils, et de chaque côté ils embrassent la moitié du col, qui se trouve étreint ainsi entre deux ligatures. Par mesure de précaution, lorsque les tissus sont très-vasculaires, on pourrait, à l'exemple de M. Péan, placer au-dessous des tiges une troisième ligature comprenant la totalité do l'épaisseur du col et faisant office de ligature de sûreté. Avant de sectionner le pédicule ainsi formé, le chirurgien preo^ dra soin de l'entourer do serviettes qui s'opposent à la pénétration dans la cavité péritonéale du sang provenant de la section. L'utérus est alors excisé avec la tumeur qui lui est attachée. Si les ligatures portaient sur un pédicule œdématié, il peut arriver que la section, en dégorgeant le tissu, amène le relâchement des liens et une hémorrhagie secondaire. Pour arrêter toute hémorrhagie par la surface de section, il n'y aura qu'à augmenter la constriclion au moyen des serre-nœuds qu'on a dû laisser en place.
Ici se pose une question différemment résolue par les ovariotomisteé. Faut-il, avec l'utérus, enlever les ovaires et les trompes ou vaut-il nttieux laisser uu ovaire ou même les deux? M. Kœberlé avait fait de Tablation (les annexes de l'utérus une règle générale, quel que soit l'état de ces organes. Depuis, il on a excepté tous les cas dans lesquels cette ablation compliquerait par trop le manuel opératoire, en nécessitant par exemple l'application d'une ou de deux ligatures profondes en plus de la ligature principale. Voici les motifs de M. Kœberlé (J) : « i*» parce que, l'ulénis
(1) Caternault, loc. cit., p. 98.
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enlevé, ces organes deviennent tout à fait inutiles ; 2* parce que les produits de sécrétion des trompes, ne pouvant plus être évacués, s'accumuleraient et pourraient devenir la source d'affections nouvelles (hydropi- 8ie des trompes) ; 3*^ parce que les ovaires, continuant à donner lieu à une hémorrhagie mensuelle, pourraient peut-être devenir le point de départ d'accidents plus ou moins graves ; 4"" parce que la plupart du temps la conservation des trompes et des ovaires donne lieu à des diffi- Gultés opératoires. » Certains faits, depuis Ces conclusions, sont venus à l'appui de l'opinion défavorable à la conservation de ces organes. M. Péan (I) a perdu une malade à la suite d'une hématocële rétro-utérine survenue le onzième jour d'une opération et M. Kœberlé a vu survenir une grossesse abdominale chez une de ses opérées.
Le cinquième et dernier temps comprend la toilette du péritoine et la suture de la plaie. Il faut avoir le soin d'enlever avec des éponges fines le sang qui a pu s'épancher dans la cavité, en dépit de toutes les précautions. Lorsque le péritoine est ainsi nettoyé et qu'on est bien certain que le moindre suintement de sang est arrêté complètement et depuis un certain temps, on ferme la cavité abdominale au moyen de sutures métalliques alternativement superficielles et profondes, celles-ci comprenant le péritoine, -celles-là la peau seulement. Dans les cas où il a fallu détacher des adhérences nombreuses et variées, il est de bonne pratique, comme le conseille M. Boinet, de laisser la plaie ouverte à son angle inférieur, afin de favoriser la sortie ultérieure des lambeaux de tumeur ou d'adhérences pouvant se mortifier. Cette ouverture permet aux liquides épanchés et décomposés de trouver une issue qu'on facilite par des injections désinfectantes à l'aide de tubes, desondes ou de drains laissés à demeure et introduits jusqu'au fond du bassin. Ces dernières précautions, comme toutes celles qu'on doit prendre dans les autres temps de l'opération, sans craindre de les pousser jusqu'à la minutie, ont pour effet de s'opposer aux accidents de péritonite et d'infection putride qui trop souvent compromettent le résultat.
Dans cette description rapide des différents temps de l'opération, Qoas avons supposé les cas les plus simples, tout en rappelant les complications qui peuvent mettre à l'épreuve l'habileté manuelle et l'esprit inventif du chirurgien. En dehors des difficultés inhérentes aux connexions morbides des tumeurs, il est d'autres complications provenant de l'opération elle-même, telles que l'héraorrhagie, la hernie des intestins et les vomissements déterminés par le chloroforme. Les efforts qu'ils
(1) Loc. dt,, p. 917.
causent tendent naturellement à provoquer récouleinent sanguin et la sortie de l'inteslin. Inutile d'insister encore sur rhémostase au moven des ligatures si le vaisseau artériel ou veineux est volumineux; avec des pinces hémostatiques, s'il est d*un faible calibre, ou au moyen delà caotérisation, s'il s'agit d'une hémorrhagie en nappe. La hernie partielle oa totale du paquet intestinal à travers les lèvres de la plaie peut dépendre d'une maladresse de l'aide, trop lent à les rapprocher. Il n'y aurait qu'à envelopper l'intestin d'une ser\'iette chauffée en attendant qu'on puisse le réduire , . sans se préoccuper beaucoup des conséquences. M. Gatemault (1) cite en effet plusieurs cas oii cette complication, regrettable d'ailleurs, n'a pas empêché la guérison. « Ainsi, en i8l9, Mac Dowall raconte que dans une ovariotomie, aussitôt l'incision faite, les intestins se précipitèrent sur la table. La tumeur remplissait si bien l'abdomen qu'il ne put les replacer qu'après l'opération, qui dura pins de vingt-cinq minutes. (Guérison.) M. Kœberlé a laissé dehors, pendant tout le temps d'une opération, plusieurs anses d'intestin hemiées. (Guérison.) Dans un autre cas, le grand épiploon est resté exposé à l'air pendant vingt-cinq minutes; il était refroidi quand il fut lavé et rentré. (Guérison.) Citons encore une jeune fille opérée par Kiwisch : les intestins firent hernie à plusieurs reprises. 11 s'écoula une assez grande quantité de sang et de liquide dans la cavité abdominale, en même temps qu'il y pénétra de l'air. La patiente fut retournée sur le ventre pour faire écouler les liquides; tous les intestins sortirent. (Guérison.)» Comme dans Tovariotomie, le régime et les soins consécutifs ont une part notable dans le résultat définitif. Le premier soin est de réchauffer l'opérée, jusqu'à ce qu'une réaction franche se déclare. Celle-ci est aidée au besoin par quelque boisson stimulante, telle que du thé an rhum. La femme devra être sondée toutes les trois heures au moins. Le ventre sera maintenu libre au moyen de lavements ou de légers laxatifs. Les nausées seront combattues par des boissons gazeuses, de la glace prise en fragments, du Champagne frappé. On surveillera l'état de la plaie et celui du ventre, et, s'il survenait des vomissements et du météorisme, on placerait des sachets de glace sur Tabdomen et Ton administrerait l'opium à hautes doses. MM. Kœberlé et Péan insistent sur la nécessité qu'il y a à alimenter les opérées de bonne heure et à passer aussi vite que possible des bouillons froids et du lait à une nourritore solide sous un petit volume. Les vins généreux de France et d'Espagne font partie de la diète. La plaie du pédicule est soumise au même pan- Ci) Loc. cit., p. 102.
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sèment qu*nne plaie ordinaire; le pédicuje tombe ordinairement du douzième au vingtième jour, en laissant un infundibulum ultérieurement comblé par des bourgeons charnus. Les premières épingles peuvent être enlevées vers le sixième jour et remplacées par une suture sèche collodionnée. Dans les cas de succès publiés, les opérées entraient en convalescence vers le vingtième jour et se levaient au trentième.
Nous n'insisterons pas sur les complications variées qui peuvent suivre l'opération. Les plus graves sont la tympanite intestinale, qui gêne la malade et compromet la cicatrisation de la, plaie ; Thémorrhagie consécutive, moins à craindre maintenant que les moyens hémostatiques sont pins perfectionnés, et la péritonite qui, jusqu'au quatrième jour, reste le plus grand danger à redouter. Quels que soient les perfectionnements apportés à la gastro-hystérotomie, et dont quelques-uns en atténuent certains dangers, cette opération n'en est pas moins aléatoire et l'une des plus graves qu'on puisse tenter. Si nous l'avons succinctement décrite, c'est pour compléter l'histoire des corps fibreux, non pour la recommander. Elle ne nous semble pas devoir prendre place à côté de Tovariotomie. Elle est dirigée contre des productions morbides compatibles avec la vie, même avec un état de santé relatif, et qui peuvent, avec le temps, subir des modifications favorables. Ces conditions doivent faire regarder comme prématurée une opération aussi redoutable que Thystérotomie pour les corps fibreux sous-péritonéaux dont le volume n'est pas excessif. Jamais nous ne la conseillerons pour des corps fibreux intra-utérins ; sa substitution dans ce cas à l'énucléation nous paraissant seulement un danger substitué à un autre danger. Dans le cas où la tumeur abdominale aurait acquis un développement énorme, nous sommes portés à l'abstention, à cause de l'incertitude du diagnostic quant à la nature et aux connexions de la tumeur, et à cause des difficultés, des complications à rencontrer, de la gravité du traumatisme et des conséquences immédiates et prochaines qu'il peut avoir sur la vie de l'opérée. Nous ne pratiquerions l'ablation d'une tumeur fibreuse souspéritonéale que si, par un diagnostic précis, on avait pu reconnaître qu'elle ne tenait à l'utérus que par un mince pédicule. Or on sait les difficultés d'un tel diagnostic. Nous ne pratiquerions l'hystérotomie que si, après la gastrotomie faite, nous venions à reconnaître une erreur de diagnostic, un corps fibreux utérin adhérent pris pour une tumeur de l'ovaire. Mieux vaudrait continuer l'opération que de la laisser inachevée.
