CHAPITRE VI

i^ DES POLYPES MUQUEUX DE L'UTÉRUS

( KYSTES FOLLICULAIRES — TUMEURS FOLLICULAIRES HTPERTROPHIQUES — POLYPES GLANDULAIRES — POLYPES UTERO -FOLLICULAIRES — POLYPES FIBRO-CELLULEUX — AC!l6 HTPERPLASIQUE DU COL UTÉRITC — ENDOMÉTRITE CHRONIQUE CYSTIQUE, POLYPEUâE) ;

î* POLYPES SANGUINS OU FIBRINEUX, HÉMATOMES POLYPEUX LIBRES

Avant d étudier dans leurs détails les productions cystiques et polypeuses du corps et du col de Tutérus, il convient de montrer les analogies qu'elles ont avec les tumeurs fibreuses. La fréquence diffère pour le même segment de Torgane. Tandis que les corps fibreux du col sont rares comparativement à ceux du corps, les polypes muqueux du col sont de beaucoup plus fréquents et plus importants que ceux du corps. Les myômes logés dans l'épaisseur de la paroi ne se pédiculisent que plus tard ; les polypes glandulaires commencent aussi par être contenus dans le tissu utérin superficiel, où le doigt peut sentir des inégalités dues à des glandes destinées à faire partie de la production polypeuse. L'hémorrhagie qui accompagne les polypes fibreux et les polypes muqueux n'est nullement en rapport avec le volume de la tumeur. Composés tous les deux de certains éléments anatomiques de Tutérus, avec prédominance du tissu fibro-musculaire pour les premiers, des éléments de la muqueuse pour les seconds, ils s'accroissent par hypertrophie et par hypergenèse. Si la crobsance du fibro-myôme parsdt indéfini^ en quelque sorte, et celle de la tumeur utéro-folliculaire limitée, il n'en est pas moins des cas où la production, provenant de la muqueuse et creusée de cavités, dépasse le volume d'une orange. Tumeurs bénignes tous les deux, les corps fibreux et les polypes muqueux, ne récidivent pas sur place, mais apparaissent successivement et parfois en grand nombre. Cette multiplicité n'en est pas moins exceptionnelle. Si dans Un âge avancé les hystéromes sont si nombreux quelquefois que le tissu utérin dispanut presque, la muqueuse utérine peut aussi être remplacée en quelque sorte par des productions polypeuses.

L'influence qui détermine cette pullulation est-elle la même pour les

DEMARQUA Y ET SAINT- VBL. 2S

corps fibreux et pour les polypes muqueux? Une observation trèsintéressante de M. Notta jette un certain jour sur cette étiologie encore si obscure; elle semble impliquer une influence commune. Ce fait, si exceptionnel qu'il soit, mérite d'être cité comme établissant une sorte de transition entre les deux genres de tumeurs. Dans la communication de M. Notta {I), trop longue pour être rapportée intégralement, il s'agit d'une femme de soixante-trois ans qui rendit spontanément, après une série d'accidents graves, une énorme tumeur fibreuse le 26 février 1856. Apparence de guérison jusqu'au 44 avril, où Ton reconnut une masse de petites tumeurs lisses, allongées, isolées, variant du volume d'un poi^à celui d'une noisette. Ces polypes furent enlevés par arrachement le 24 avril et la cavité du corps fut cautérisée au nitrate d'argent. Le 40 mai, de nouveaux polypes nécessitent une nouvelle opération. Le 24 juin, le doigt introduit à travers le col dilaté sent de nouvelles tnmeurs dans la cavité utérine. Le 30, une tumeur volumineuse implantée au fond de l'utérus s'engage dans le col. Déchirée par les pinces, elle est broyée sur place, et les débris qui ne sont pas envahis par la gangrène ont l'aspect des tumeurs fibreuses. La malade se rétablit asseï bien pour venir à Paris, et M. Gloquet,qui la voit en juillet, la considère comme guérie. Cependant le 7 août M. Notta enlève encore une noBvelle tumeur par fragments. En novembre, ablation d*nne tumeur de même nature.

L'année suivante, en février, à la suite d'accidents graves et de douleurs intolérables, de nouvelles tumeurs sont extirpées. Le 96, reprise de douleurs et de vomissements, la malade présente une tumeur du toiume d'un œuf de dinde. Après son ablation, on sent, à travers le col très-dilaté, une autre tumeur adhérente au corps. En cherchant à ^«^ racher, on renverse l'utérus, ce qui permet d'enlever de nouvelles productions fibreuses adhérentes à sa face interne. Le fond de l'utérus ayant été perforé, on laisse en place l'organe renversé. Le 3 mars, il était facile de reconnaître le corps de la matrice renversé dans le vagin. Le 20 avril, en examinant au spéculum, on ne trouve plus d'utéms ; te Tagin se termine par un oul-de^sac au fond duquel appars^ une petite fnnf'

face rouge, irrégulièrement arrondie, du volume d'une noix, petite tumeur mobile constituée par ce qui reste de l'utérus. Le K août, de nouveaux polypes apparaissaient sur ce débris utérin, et ils sont étraaglés dans une ligature. En janvier 4858, il faut recourir au même ooyen contre des tumeurs plus volumineuses. En mara et en mai, opéretioii^

(1) BtiletiHS de la Société d$ chirurgie, t. IX, p. 47». 4858-59.

POLYPES MUQUEUX. St9

fiécessiiées par des récidives. Le moignon utérin acquiert un volume qui ^'accroît jusqu'en juillet. La tumeur ainsi formée remonte au détroit lupérieur. En janvier 4859, elle remonte dans Tabdomen jusqu'aux fausses côtes, tandis que de nouveaux polypes en grappe remplissent le vagin. Le 2! février, la malade succombait trois ans après le début ies accidents.

Bien que cette observation, selon la remarque de l'auteur lui-même, (l'ail pas toute sa valeur à cause du manque d'autopsie et d'analyse microscopique des tumeurs, elle n'en a pas moins une réelle importance par l'étrangeté des phénomènes. Sans nous arrêter à la nature assez )bscure de l'énorme tumeur développée dans le moignon de l'utérus, lent le corps, renversé et comprimé par le col comme par une ligature, s'était sphacélé, nous ne pouvons avoir de doutes sur la nature des proluctions poly penses qui se succédaient. Les unes provenaient du tissu itérin; les autres, de la muqueuse. L'utérus renversé donnait la clef des iccidents ; le fond présentait une sorte de frange fibreuse au bord libre le laquelle étaient appendus une multitude de petits grains nmqueux rulimentaires. A côté de cette frange fibreuse se trouvaient deux polypes Sbrcux, l'un à base large, l'autre à pédicule étroit implanté au fond même de l'organe : c'étaient ces polypes dont, à plusieurs reprises, on ivait enlevé des portions. La nature de ces tumeurs fibreuses avait été constatée par MM. Cloquet et Nélaton. La tumeur formée aux dépens lu moignon avait acquis des proportions notables sans qu'aucun signe cachectique se manifestât. Les polypes muqueux conservaient leur forme allongée et leurs apparences, et il ne pouvait y avoir méprise à leur égard.

Ce qui est de nature à frapper dans cette observation, c'est la rapidité insolite avec laquelle se formaient en un ou deux mois des masses fibreuses du volume du poing, rapidité en contradiction avec l'évolution lente de ces productions en dehors de la grossesse ; c'est, pendant près de trois ans, l'évolution successive ou parallèle de polypes fibreux st de polypes muqueux, alternance rapide ou pullulation simultanée ju'il est difficile de ne pas rapporter à une même cause, si obscure et nconnue qu'elle soit. Cette variété rare de polypes avait été observée >ar Levret, qui les regardait, à tort, comme des végétations s'élevant tur quelque ulcère de l'intérieur de l'utérus. « Il y a, dit Levret (1), des espèces de polypes que j'appellerai vivaces. Ces excroissances, quelque- V>îs souvent bénignes en apparence, puisqu'elles ne sont ordinairement

(1) Loc, cit., p. 588.

S4t DES POLYPES MCQUEUX DE L*UTftRCS.

accompagnées ni de doaleurs lancinantes, ni d'écoulement sameux, mais toujours de pertes de sang, comme la plus grande partie des polypes bénins, doivent néanmoins être censées incurables, parce que ce ne sont que trop communément des végétations de quelque ulcère de l'intérieur de la matrice... Ainsi, comme il est communément impossible de par\'enir à détruire la cause immédiate de ces fongosités, c'est peine perdue de travailler à les retrancher. J'en suis convaincu par ma propre expérience, les ayant vues repulluler à mesure que je les retranchais. »

Sans insister davantage sur ces points obscurs de la pathologie utérine, nous avons à étudier les polypes muqueux du corps et du col de Torgane. Les premiers offrent moins d'intérêt que les seconds, bien que leur multiplicité soit une cause de métrorrhagies continues et graves. Les fongosités, les granulations que Récamier a signalées comme déterminant des hémorrhagies qui ne cèdent souvent qu'à Tabrasion de la muqueuse utérine avec la curette, sont-elles autres que de petits polypes muqueux de la cavité? Nous en avons parlé déjà au sujet de l'endométrite chronique. En effet, elles sont une conséquence de la phlegmasie et elles indiquent la liaison qui existe entre celle-ci et la production des polypes muqueux. Les recherches de M. Gh. Robin (i) ont montré que ces végétations contiennent les mêmes éléments anatomiques que ceux qui existent à Tétat normal dans la muqueuse du corps de Tutérus. Les petites tumeurs qu'elles forment sont ordinairement sessiles, se continuant de toutes parts avec la membrane muqueuse par une base laiige, d*un volume variable, depuis celui d'un grain de blé, d'un pois, jusqu'i celui d'une petite fraise. En grossissant, elles tendent à se pédiculiser. Elles font à la surface de la muqueuse une saillie variant entre 2 et 5 ou G millimètres; leur surface est chagrinée, leur consistance molle, leur coloration rouge foncée et leur surface parsemée d'arborisations nombreuses. Ces tumeurs peuvent exister au nombre de deux ou trois ou être plus nombreuses.

Outre ces végétations ccllulo-vasculaires, on trouve une autre forme : les végétations cellulo-flbreuses, qu'Aran (2), qui a très-bien décrit ces productions, compare, pour l'aspect, aux polypes folliculeux si fiféquents dans le col de l'utérus. Appendues à un pédicule flexible et élastique, du volume d'nn grain de blé ou d'un pois, elles ont une assef grande consistance, une coloration blanchâtre ou grisâtre et ne sontpas nombreuses. Ces deux espèces de végétations résultent d'une hypertro-

(1) Archives de médecine, «• série, t. XVII.

(2) Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, p, 429, 430. In-8«, 1858.

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phie de, la muqueuse, dont les éléments varient de proportion dans la consUtotion de chacune d'elles ; les unes remarquables par Thypertrophie de l'élément vasculaire, les autres dues à une hypertrophie générale des éléments de la muqueuse. A cette altération de la muqueuse constituant les fongosités ou végétations ou granulations s'associent des kystes qu'Aran (4) décrit ainsi : « Dans le corps de Tutérus, les follicules utriculaires peuvent acquérir un dévoloppement kystique trèsprononcé, et, quoique cette circonstance n'ait pas été souvent mentionnée, c'est une altération assez fréquente. Ces kystes se présentent sous forme de petites tumeurs saillantes, demi-sphériques ou arrondies, quelquefois pédiculées, aux parois transparentes, se rapprochant des sodamina de la peau par leur transparence et par leur aspect et donnant à la main le caractère de petits grains résistants, un peu élastiques, à surface lisse et arrondie. Ces petites tumeurs, d'un volume variable, depuis celui de la tète d'une épingle jusqu'à celui d'une petite noisette, et généralement en assez grand nombre, couvrent quelquefois toute la cavité muqueuse, sur laquelle elles sont tantôt isolées, tantôt disposées par groupes, et semblent se presser, se refouler les unes les autres ; elles contiennent un liquide transparent, incolore, jaunâtre ou brunâtre... Yégéiations cellulo-vasculaires, végétations cellulo-fibreuses, kystes, toutes ces altérations se trouvent parfois réunies ; et une disposition qui parait assez commune, c'est celle où des k}'stcs, gros comme la tète d'une épingle, sont disséminés en nombre dans une végétation cellulo- Tasculaire plus ou moins volumineuse. »

D'après M. Virchow (2), la forme du moDuscum à large base qui résulte de l'agglomération d'un grand nombre de kystes, se trouve le plus souvent dans les excroissances qui procèdent de la muqueuse de la cavité du corps de l'utérus. La dilatation cystoïde avec oblitération des orifices arriverait assez fréquemment dans les glandes utriculaires de l'utérus. « Il est, dit M. Virchow, une forme de l'endométrite chronique qui, tout à fait analogue à la gastrite folliculaire, produite la surface de la muqueuse de nombreux petits kystes semblables à des perles, tandis qu'en même temps la muqueuse s'épaissit et se rétracte, de façon à revêtir l'aspect d'une membrane séreuse. Il peut se faire qu'il ne se produise aucune saillie. Celle-ci ne survient ordinairement que lorsqu'en des points isolés les glandes se dilatent par groupes et qu'en même temps le tissu interfolliculaire entre en prolifération. Plus les végétations partielles siègent haut, plus il y a tendance à ce qu'il en ré-

(!) toc. eU., p. 4«7.

(i) Traité ûêi tumeurs, trad. par Aronssohn, 1. 1, p. 289. 1867.

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suite des mollusques à base large, renfermant des kystes de la grosseur d'un grain de chëncvis jusqu'à celle d'un pois. S'ils s'accroissent fortement, ils font peu à peu plus de saillie au-dessus de la surface, ^prennent la forme d'un champignon ou s'allongent en véritables polypes pédicules qui descendent de plus en plus vers l'orifice interne et le col de Tutérus. »

D'après M. Gallard (i), les végétations pédîoulécs siègent plus habituellement au voisinage de l'orifice du col ou, quoique plus rarement, près des orifices dos trompes ; tandis que celles qui sont sessiles se rencontrent sur un point quelconque de la cavité utérine, a Quelquefois, dit-il, elles s'allongent et se pédiculisent en formant de véritables poly- I)es qui, tout en ayant leur insertion sur un point élevé de la cavité du corps de l'utérus, peuvent venir faire saillie, à travers rorifice du ool, jusque dans le vagin ou même hors de la vulve. Elles forment alors les tumeurs généralement connues et décrites sous le nom de polypes muqueux de rutérus. » Ces polypes de la cavité utérine, à qui la longuenrde leur pédicule permet de se porter du fond ou des parties supérieures où ils naissent à Textérieur, à travers Torifice cervical, sont d'ailleurs des productions très-rares à rencontrer. Nous ne nous étendrons pas davantage sur cette question encore obscure des végétations hypertrophie ques de la muqueuse utérine. Elles sont la conséquence de rendométiite chronique. Leurs principaux symptômes sont la leucorrhée et surtout la métrorrhagie, que l'abrasion avec la curette de Récamier parvient seule à tarir. Ces métrorrhagies et leur guérison parle raclage des productions morbides s'expliquent par une disposition dans la constitution anatomique des polypes muqueuxmise en lumière par M. Yirchow(3). i( Il est particulièrement digne de remarque, observe-t-il, que la disposition aux hémorrhagies ne semble nullement en rapport avec les vaisseaux qui pénètrent dans le pédicule; en effet, l'extirpation de ces polypes ne donne pas ordinairement lieu à des hémorrhagies aus^^i fortes qu'on devrait s'y attendre d'après la durée, la persistance et l'intensité des hémorrhagies antérieures. Ceci s'explique parce que les vaisseaux de la surface forment de nombreuses ramifications, d'un gros diamètre et à parois minces, tandis qu'au contraire les vaisseaux du pédicule sont peu nombreux et possèdent des parois épaisses, contractiles. »

Les polypes muqueux du col de l'utérus méritent de nous arrêter davantage. On est étonné, en considérant leur fréquence, que leurhi^

(1) Leçons cliniques sur les maladies des femmes, p. 190 et suiv. In-8*, Pana, 187^*