DU COL UTÉRIN

ARTICLE I

ABAISSEMENT DE l'UTÉRUS.

Les déplacements de l'utérus ne se produisent pas tous suivant les diamètres antéro-postérieur ou transverse du bassin, comme les versions, ou suivant Taxe même de Tulérus, comme les flexions. Il existe d autres déplacements qui se font suivant la verticale et dans lesquels l'utérus tout entier occupe une position plus élevée ou plus abaissée que sa position normale. Cette élévation est le plus souvent le fait de quelque tumeur utérine ou ovarienne, et son importance disparaît dans celle delà lésion principale. Lorsque Télévation de Tutérus est exempte de toute complication, elle n'est qu'une anomalie congénitale, très-rare d'ailleurs, ne s'accusant par aucun symptôme particulier et sans intérêt au point de vue pathologique. Comme importance et comme fréquence, il en est tout autrement de l'abaissement. L'abaissement signifie une diminution dans Taxe longitudinal de suspension de la matrice, qui la rapproche du bassin ou de l'orifice vulvaire. Il est plusieurs degrés dans cette migration de l'organe dans le canal vaginal. Tantôt le col, quelle que soit la position de la femme, est situé plus bas que son niveau ordinaire, tantôt il affleure l'orifice vulvaire, ou fait, au-dessous de celui-ci, une saillie plus ou moins marquée. Nous comprenons également sous le terme générique d'abaissement ce degré qui est la chute incomplète de l'utérus et la chute complète où le fond même de l^organe descend au-dessous de l'ouverture de la vulve.

L'abaissement est encore désigné sous les noms de descente, pro^ lapsus, procîdence, précipitation, termes différents qui désignent une même lésion ou les degrés qu'elle présente. Dans le premier degré, le fond de l'utérus n'est plus à son niveau habituel et le col est naturellement plus bas ; dans le second, le col fait saillie à la vulve: dans le troisième, l'organe tout entier a franchi la vulve et pend entre les caisses. L'utérus est au centre de la tumeur extérieure, qui contient en

DKMARQUAY ET SAINT-VKL. iO

outre, les ovaires et les trompes, une portion de la vessie et du rectum et même quelquefois des anses intestinales. Tels sont les degrés de rabaissement simple. La chute de la matrice qui constitue les deux derniers n'est qu'une lésion assez rare, à rencontre de Topinion qui, jusqu'aux travaux d'Uuguier, lui attribuait une grande fréquence. Cette fréquence revient à rallongement hypertrophiquc de la portion susvaginale du col, lésion qui simule le prolapsus utérin et est prise si souvent pour lui à la suite d'un diagnostic incomplet. Tandis que dans la chute de l'utérus le fond de l'organe a quitté le bassin et se trouve, dans la tumeur extérieurement formée, au-dessous de ce qu'on peut prendi'e pour son pédicule ; dans l'allongement hypertrophiquc, le fond est dans le bassin et la tumeur extérieure se continue avec le corps. La chute de la matrice est simulée aussi par Thypertrophie de la portion sous ou inti*a-vaginale du col. Le museau de tanche, en effet, peut proéminer entre les grandes lèvres. Mais, tandis que dans la chute incomplète, les culs-de-sac du vagin sont attirés en bas, dans rallongement hypertrophiquc sous-vaginal du col ils conservent leur longueur.

L'abaissement de l'utérus, pris comme terme générique, ne comprend pas seulement le prolapsus ou l'abaissement simple, sans allongement marquéi de l'organe, dont nous venons d'indiquer les degrés et certains caractères ; il comprend deux autres variétés que nous étudierons successivement, après la première. Ce sont l'abaissement avec hypertrophie de la portion sus-vaginale du col et l'abaissement avec hypertrophie de la portion intra-vaginale du col. Cette étude difQcile était, on peut le dire, pleine d'obscurités et d'erreurs jusqu'aux beaux travaux d'Huguier (i), qui a considéré l'altération organique de l'utérus comme sa lésion principale, la sortie de Torgane du bassin comme un phénomène secondaire, et qui a surtout signdé l'erreur dans laquelle sont tombés les auteurs qui avaient méconnu cette lésion, et qui ont confondu la chute de l'utérus en totalité avec l'altération d'une très-petite partie de l'organe.

Nous avons vu précédemment que les versions et les flexions utérines s'accompagnent très-souvent d'abaissement. Sans revenir sur cette condition liée aux déviations, nous étudierons, dans ce chapitre, rabaissement de l'utérus qui survient généralement à un âge plus avancé que celui où les déviations apparaissent, et qui est par lui-même, lorsqu'il atteint un certain degré, un état pathologique caractérisé par une symptomatologie propre et ayant une importance assez grande poor être décrit à part. L'abeiissement simple allant jusqu'à la chute ioooiD'

(1) Mémoire sur les allongements hy^rirophiques du col de fuiérus^ in Mém,dsf^^ d$ méd > t. XX1II> p. S79. 1859.

plète OU complète de Tutérus, dont nous avons observé plusieurs cas à la Maison municipale de santé, ne nous semble ni aussi commun qu on le croyait avant les travaux d'Huguier, ni aussi rare qu'on Ta pensé depuis. Cettclésion survient lentement ou brusquement. Cette production brusque est un fait traumatique, assez rare d'ailleurs, provenant d'une chute ou de violents efforts. Elle s'accompagne le plus souvent d'une sensation douloureuse, et le prolapsus, une fois produit, augmente de plus en plus. Goupil (i) observe que c'est surtout chez les femmes âgées que cet accident se rencontre et que la condition de l'âge explique qu'on trouve d'ordinaire dans ces cas l'orifice utérin oblitéré et l'utérus aminci contenant une certaine quantité de mucus. La chute de l'utérus survient lentement d'ordinaire chez des femmes moins âgées, et consécutivement à un ou plusieurs accouchements « Lorsqu'elle se produit peu de temps après la parturiiion, tantôt l'accouchement a été difficile; tantôt il a été simple et naturel, mais précédé ie couches plus ou moins nombreuses. C'est, dans ces circonstances, lorsque la femme se lève trop tôt et reprend sa vie ordinaire, que l'utérus descend dans le canal vaginal jusqu'à l'anneau vulvaire.

L'abaissement est encore incomplet ; le col, qui affleure cet anneau dans la station verticale, rentre dans le vagin dans le décubitus dorsal, 9l cet état attire d'autant moins l'attention que les douleurs, les tiraillements, tes pesanteurs, la sensation qui invite à pousser au dehors, ippartiennent plutôt à la congestion utérine, à la métrite post-puerpérale amenées par les mêmes imprudences. Cette influence de la parturition sur la production des abaissements de la matrice n'est nulle part ^us évidente que dans les pays chauds, où les causes physiologiques et pathologiques concourent avec la négligence des précautions nécessitées par les suites de couches à provoquer ce déplacement. « Ce genre i*accidents, rapporte M. Rufz de Lavison (2), est très-commun, surtout diez les négresses, qui partagent, dans les campagnes, presque tous les travaux des hommes. Ils se manifestent à la suite de quelque violent effort ou de quelque longue marche, en portant un fardeau. La chute de l'utérus avait lieu à tous les degrés. Les cas où cet organe était expulsé au dehors et pendait entre les cuisses, n'étaient pas rares... Q fiftut que la chaleur, favorable au relâchement des tissus, soit une prédisposition aux déplacements do l'utérus, car ces accidents ne sont pas rares chez les femmes de la classe aisée. Presque toutes les créoles qui ont eu des enfants ont l'utérus abaissé et distant à peine de deux

(1) Bemutzet Goupil, t. II, p. 607. P&ris, 1862.

(S) ChroiuAogi$ âa maladies d$ SsIn^Péff rf (Mtrtioique), p. OS ot suiv. Pari^ 1869.

k^î DES DÉVIATIONS UTÉRINES.

travers (1p doigt de l'orifice vaginal. Les relevailles de couches se font en général de bonne heure, à cause de la chaleur et de Tincommodité du séjour au Ut. C'est encore là une des causes de la fréquence des déplacements de Tutérus. Parmi les causes il faut mettre aussi la fréquence de la diarrhée et de la dysenterie. »

Legcndre (I) a très-bien étudié la double action, mécanique et patbologique, de raccouchcmont dans la production de l'abaissement de l'utérus. « L'accouchement, di1>-il, distend d'une part tous les liens fibreux et vasculaires qui soutiennent l'utérus, ou il les affaiblit, les ramollit, par suite de la continuité de Tinflammation de son tissu ; d^autre pari, il affaiblit ces mêmes moyens de soutien en élargissant l'ouverture vulvaire, en distendant le périnée, le vagin. L*accouchement agit sur certains ligaments, et principalement sur ceux qui sont les soutiens les plus puissants de l'utérus. Il agit mécaniquement en entraînant c^ ligaments tiraillés et distendus pendant toute la durée du développement de Tutérus. Ces tissus, comme le tissu fibreux, une fois qu'ils ont perdu leur élasticité, ne peuvent plus recouvrer leurs propriétés premières, et, partant, ils restent relâchés. Mais l'accouchement agit surtout par la présence d'une autre lésion concomitante, c'est l'inflammation des tissus utérins et des tissus environnants qu'il détermine. Rien n'est plus fréquent que cet état inflammatoire chronique postpuerpéral. Non-seulement il agit sur les moyens de suspension de l'utérus en les enflammant, les ramollissant, mais il est aussi la cause de formations nouvelles de tumeurs soit intra, soit extra-utérines, qui deviennent à leur tour la cause du prolapsus utérin. Enfin l'accouchement peut devenir une cause efficiente, lorsque, à la suite d'eff'orts violents, d'opérations sur l'enfant, l'utérus est entraîné. » Sauf quelques restrictions à apporter à des assertions un peu aventurées, le tableau tracé par Legendre est vrai dans son ensemble. Dès que le col atteint l'orifice \Tilvaire, la progression ultérieure de l'utérus est amenée lentement par des causes diverses : la fatigue ou la station verticale nécessitées par certaines fvofessions et les congestions physiologiques ou morbides de l'organe. L'abaissement peut devenir chute plus rapidement, à la suite d'un effort ou d'un traumatisme, par les efforts de défécation causés par une maladie intercurrente comme la dysenterie ou par les quintes de toux d'une bronchite. S'il est des cas où la migration de l'utérus se fait brusquement, ou plus ou moins rapidement, il en est d'autres où les premiers symptômes remontent à plusieurs années.

(1) De la chute de VutéruSf p. 86. In-8«, Paris, 1860.

Les troubles physiologiques, avec un fond commun, offrent quelques différences suivant rindividualité et la susceptibilité des malades. « Les troubles fonctionnels les plus graves sont dus, observe Goupil (i), non pas au déplacement de la matrice elle-même, mais à la gène que ce déplacement apporte dans les fonctions des organes qui, par suite de leur disposition anatomique, sont entraînés avec l'utérus dans sa migration. » Longtemps avant qu'il apparaisse une tumeur à la vulve, les malades se plaignent de pesant<}ur dans les lombes et dans l'alxiomcn, d'irradiations douloureuses, toutes manifestations qui se retrouvent dans la plupart des affections utérines. Elles <mt la sensation d'un corps étranger qui sollicite des efforts d'expulsion. Les douleurs vagues et sourdes de la profondeur du bassin sont liées, d'après Legendre (2), à la congestion chronique des ligaments des vaisseaux de ce tissu dartoïque et vasculaire qui existe au pourtour du col utérin. «Les malades, dit-il, continuent à éprouver de petites douleurs sourdes, continues, qui les excitent à pousser et à faire sortir la tumeur de plus en plus. Ce mécanisme et cette cause ont été étudiés avec beaucoup de soin par mon savant maître M. Cazalis, médecin de la Salj)étriére. 11 compare ce phénomène à ce qui se passe dans la congestion hémorrhoïdairc, où des douleurs faibles, incessantes, produisent un ténesme continu qui force les malades à pousser au dehors, ayant la sensation d'un corps étranger dans le rectum. » Chose singulière, les troubles de la sensibilité et les autres accidents sont [)lus supportables lorsque la tumeur a acquis un volume considérable et est [)endante au dehors que lorqu'elle est encore intra- vaginale.

L'intensité de ces symptômes est plus prononcée aux époques menstruelles. Les règles sont irrégulières, ou elles ont plus d'abondance et de durée. La tumeur extérieure à la vulve, et dont la sensibilité émoussée n'est plus éveillée que par un heurt ou une secousse, devient, quelques jours avant la menstruation, plus sensible, i)lus chaude et plus volumineuse. Aussi est-elle parfois difficilement réductible par le fait de sa turgescence et de sa sensibilité plus vive ; et, pour opérer la réduction, les malades peuvent être obligées d'attendre que la congestion menstruelle soit entièrement dissipée. Outre ces congestions périodiques, Tutérus prolapsé est soumis, par l'entrave que sa situation met à sa circulation, à des congestions passives qui accroissent l'hypertrophie de son tissu. Il est des femmes qui n'ont que des ménorrhagies ; d'autres, outre des flux sanguins, ont du catarrhe utérin. Le vagin, renversé en

(1) Loc. cit., p. 6i9.

(S) Loc, ciL, p. 71.

partie ou complètement, ne conserve la souplesse et l'humidité de ses parois que si la tumeur est maintenue réduite. 11 semblerait que la stérilité dût être la conséquence du prolapsus utérin. Néanmoins on a vu des cas de grossesse sun'^enus alors que la matrice était hors de la vulve; ainsi Moriceau aurait opéré la réduction au cinquième mois de la gestation.

Les troubles fonctionnels de la vessie s'expliquent et par la congestion dé toute la région et par le déplacement du méat urinaire et la cystocèle qui résulte de Tentraînement d'une portion de la vessie dans la tumeur. Ce sont des envies fréquentes d'uriner ou même de rincontinence. Les eflTorts nécessités pour expulser l'urine, en luttant contre la courbure angulaire de l'urèthre au niveau de son passage sous l'arcade pubienne, tendent à exagérer encore l'abaissement de l'utérus. La mi^ tion peut même devenir impossible, et pour accomplir cette fonction, les malades compriment la tumeur pour réduire en partie la cystocèle, et se penchent en avant pour rétablir la direction en bas de l'urèthre. Néanmoins, alors que la tumeur est extra-vulvaire, la miction peut être abondante et facile et n'être entravée que lorsque l'utérus vient à se congestionner. Quand la tumeur est extérieure, l'urine, au lieu d'on jet, forme une gerbe qui l'arrose ainsi que les parties environnantes. De là l'inflammation et les ulcérations que la tumeur présente. Ces ulcérations sont rarement profondes. M. Scanzoni (i) cite une perforation de la vessie : « Nous avons, dit-il, observé un cas dans lequel un ulcère gangreneux, de la largeur d'une pièce de deux francs, situé & la partie antérieure du prolapsus du vagin, perfora la vessie renfermée dans la tumeur et fut ainsi la cause d'une fistule vésico-vaginale incurable. »

La rétention de l'urine dans la portion déclive et herniée de la vessie amène l'altération de ce liquide et la phlegmasie de la muqueuse vésicale. Une conséquence de cette stagnation est la formation de calculs vésicaux dans ce diverticulum, ou l'accroissement de ceux qui existaient déjà. Dans un cas de chute complète de l'utérus, Blandin (2) dut faire la cystotomie uréthro- vaginale. La vessie contenait une quantité considérable de pus et une masse énorme de calculs mous et blanchâtres. Au milieu de cette masse comme plâtreuse, se trouvaient quelques calculs à facettes et du volume d'une petite noix. Toute cette masse paraissait formée de phosphate de chaux et remplissait presque une palette à saignée. Dans une autre observation de chute de l'utérus sans hypertro-

(1) Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, trad. par Dor et S^^ p. 108. ln-8o, 1858.

(2) BuUetins de la Société anatomique, ÏT aanée^ p. 119. 1842.

phie, due à M. Durand-Fardel (i), on trouva dans la partie la plu» déclive de la vessie près de cent cinquante calculs du volume d'un grain de millet à celui d'une noisette, à facettes lisses et paraissant formés par de Tacide urique. La vessie était saine. Le catarrhe vésical est bien plus fi'équent avec les prolapsus utérins que ces formations calculeuses, qui peuvent être regardées comme des faits exceptionnels et dont l'interprétation varie.

Cette difficulté est ainsi résumée par Goupil (â) : « Ruysch affirme, sans hésiter, que chez la malade dont il rapporte l'observation les calculs ont existé avant que la vessie fît partie de la tumeur; leur présence a nécessité, selon lui, des efforts plus grands, plus souvent répétés pour l'expulsion de l'urine, et ces efforts ont été la cause du déplacement consécutif du réservoir urinaire. M. le professeur Gosselin, dans un rapport fait à la Société anatomique sur lobservation de M. Ferra (3), combat cotte manière de voir; pour lui l'union intime du bas-fond de la vessie ne [)ermet pas d'admettre que la tumeur ait pu exister sans que la vessie en fît partie; en conséquence, il attribue la formation des calculs à la gêne que le déplacement do la vessie apporte à ses fonctions. Cette explication est très-'plausibie et peut s'appliquer à an certain nombre de cas, mais je crois qu'on aurait tort de la générarliser : elle est admissible dans les cas où les calculs sont en très-grand nombre et existent surtout dans la portion déclive de la vessie, mais elle ne paraît plus l'ôtre dans ceux où il n'existe qu'un gros calcul. Aussi dans son mémoire M. Huguier, examinant la pièce anatomique n"* 345 du musée Dupuytrcn, dans laquelle on voit, dans la partie supérieure de la vessie, un gros calcul unique dont la base appuie sur le fond do Tutérus atrophié et entièrement prolapsé, se crut obligé de revenir à Tancienne théorie de Ruysch. Il admet, et, je crois, avec raison, que ce calcul volumineux devait déterminer de fréquents besoins d'uriner, solliciter des contractions et des effoi-ts d'expulsion qui devaient agir d'autant plus •or la matrice que ce calcul était placé immédiatement au-dessus de i'Qtérus. 11 me semble donc plus rationnel d'accepter suivant les cas l'une ou l'autre interprétation, tout en regrettant qu'aucune des deux ne soit fondée sur l'observation exacte de la succession des divers accidents qui se sont produits pendant la vie, qui eût seule permis une conclusion certaine. »

Des symptômes analogues à ceux qui se passent du côté de la vessie

(1) Bulletins de la Société anatomique, 13« année, p. 304. 18S8.

(S) Loc, cit., p. 628.

(8) BuUetins de la Société anatomique, 1842, p. 155.

4fte DES DÉVIATIONS UTÉRINES.

se retrouvent du côté du rectum : ce sont des douleurs, des envies fréquentes d'aller à la garde-robe, une espèce de ténesme, quelquefois de la difficulté dans la défécation ou une constipation opiniâtre. Lorsque, sous l'influence de quelque congestion, la tumeur devient turgescenteet douloureuse, la défécation est plus ou moins complètement entravée. C'est alors que, pour faciliter la sortie des matières fécales, les malades ramènent en haut et en avant la tumeur qui est repoussée, dans l'acte de la défécation, contre l'ouverture anale, ainsi qu'Huguier {\) le fait observer. Si la chute de l'utérus se complique d'une rectocèle, les matières s'amassent dans cette poche et les malades sont obligées de refouler la tumeur pour faire reprendre aux matières la direction de l'intestin. La muqueuse de l'extrémité du rectum peut faire hernie à l'extérieur, comme Legendre l'a indiqué. Des troubles intestinaux analogues à ceux qui se produisent dans les hernies volumineuses s'observeraient, suivant Goupil, dans les cas très-rares où des anses intestinales sont contenues dans la tumeur extravulvaire.

Les caractères extérieurs varient quelque peu suivant les degrés de l'abaissement de l'utérus. L'ensemble des symptômes objectifs pcrm^ au médecin de reconnîdtre nettement cette lésion et de la différencier des autres lésions utérines qui la simulent. Lorsqu'il y a chute de l'utérus, on trouve, écartant les grandes lèvres ou située au-dessous, une tumeur piriforme, entourée par des replis de la muqueuse vaginale, rouge ou rosée, lisse, sèche, quelquefois rugueuse et excoriée ; le sommet formé par le museau du tanche, parfois d'une coloration plus vive, conique ou légèrement renflé, ofiTre une fente transversale par laquelle suinte souvent un mucus épais ; la base, légèrement rétrécie par l'anneau vulvaire, semble pédiculée. A la réunion des petites lèvres, ^la base de la tumeur qu'elles circonscrivent, on découvre le méat urinaire. Le périnée, dont le diamètre antéro-postérieur paraît diminué, offre une saillie bombée. La palpation constate la mollesse et la mobilité de la tumeur ainsi qu'une résistance profonde. On sent que le pédicule est creux, formé seulement par les parois vaginales et le diverticulum de la vessie; C€Lr, en pressant les parties saisies entre les doigts, on provoque le besoin d'uriner. Au-dessous du pédicule, on reconnaît que la résistant profonde éprouvée est due à un corps ferme, résistant et douloureux à la pression, Tutérus qui, sans continuité en haut, ne forme inférieurement qu'un tout avec le sommet de la tumeur. Si par l'ouverture quec® sommet présente, on introduit l'hystéromètre, on détermine la longue^i

(1) Loccit., p. 60 et planche V, fig. 1.

da diamètre vertical, dont la mesure, différant peu de celle du conduit ceryico-utérin, éloigne Tidée d'un allongement hypertrophique de Tuté^ ras, dont on sent d'ailleurs le fond, ainsi que Textrémité de la sonde, au-dessous du pédicule saisi entre les doigts.

Le toucher rectal permet de reconnaître le fond de Tutérus dans la tu* meur et de suivre Thystéromètre dans son parcours. En dirigeant le doigt horizontalement en avant de la ligne médiane, au-dessus du fond de l'utérus, on arrive à atteindre la paroi antérieure du vagin. Le doigt constate la rectocèle, si la paroi de l'intestin fait saillie dans la tumeur, et il apprécie la tension des ligaments, des ligaments sacro-utérins en particulier, qui forment deux saillies marquées sur les côtés du rectum.' Ces différents caractères suffisent pour diagnostiquer sfirement un prolapsus utérin compliqué de cystocèle et de rectocèle. Le cathétérismo Tésical, dont on peut souvent se passer, exige quelques modifications dans le manuel, nécessitées par le déplacement du méat recouvert par les plis du vagin ou caché sous le clitoris et par les différentes courbures subies par le canal de Turèthre. Ce cathétérisme peut être facilité par une sonde d'homme dont on tourne la concavité en bas. A i centimètre et demi du méat, on élève le pavillon de la sonde pour diriger Tinstru* ment en arrière, parallèlement au pubis. On reconnaît retendue, les limites inférieures de la cystocèle et la limite supérieure de Futérus dans la tumeur. En dirigeant le bec de la sonde vers le rectum, on peut, parla combinaison simultanée du toucher rectal, sentir si le col utérin est encore interposé entre la vessie et le rectum ou s'il n'existe plus qu'un vide où le doigt et l'instrument arrivent à un contact médiat.

Le temps amène dans la tumeur des modifications dont les unes tiennent aux conditions mômes de sa migration et les autres aux agents extérieurs. Le volume et la forme de la tumeur varient. De conoïde elle arrive, en grossissant, à devenir globuleuse. Son volume varie depuis celui d'un gros citron jusqu'à celui d'un œuf d'autruche ; il peut même être plus considérable, et ces divisions varient avec les éléments qui constituent la tumeur extravulvaire : utérus, parois vaginales, cystocèle, rectocèle, anses intestinales engagées, u Souvent, ditM. Scanzoni (i), après une longue durée de la maladie, il se forme une vraie inversion du col ; l'orifice commence par se dilater sensiblement, ses bords forment un cercle de 3 à 4 centimètres de diamètre, au travers duquel le corps est renversé, de manière que sa membrane muqueuse, couverte de la mucosité vitrée particulière au col, forme, après la mort,

(1) Loc, cit., p. 105.

458 DES DÉVUTIONS UTÉRINES.

un anneau d'un rouge bleuâtre autour de Torifice qui conduit dans la cavité de la matrice. Cette dilatation par renversement du col, qui peat atteindre 5 centimètres de diamètre, serait produite, suivant Huguier, par la résistance que le vagin renversé oppose à la descente progressive de Tutérus. Dans d'autres cas, chez les femmes âgées surtout, on rencontre l'oblitération complète de Torifice cervical. L'aspect et la coloration de la tumeur arrivent à se modifier, si elle reste longtemps exposée aux influences extérieures. Les propriétés de la muqueuse, au contact de l'air, s'altèrent bientôt; elle devient sèche, lisse, mince, parcheminée, décolorée, et tend à prendre les caractères anatomiques et physiologiques de la peau. « Chez une vieille négresse, rapporte M. Courty (i), atteinte depuis cinquante ans d'une chute complète de

matrice, on a vu cette membrane colorée par le pigment et devenue presque aussi noire que la peau. » Ces caractères peuvent se modifier; la muqueuse peut recouvrer ses propriétés, si la tumeur, même après être restée un certain temps, hors do la vulve, est maintenue dans la réduction. Mais l'exposition trop prolongée à Tair, aux divers frottements, au contact irritant de l'urine, amène des congestions, des épaississements, des ulcérations irrégulières, déchiquetées, plus ou moins étendues, suppurant peu et quelquefois atteintes de gangrène.

Les caractères précédemment énumérés forment un ensemble qui pe^ met, avec de l'attention, de ne pas confondre l'abaissement de rutérus à ses différents degrés avec un renversement de cet organe, un polype fibreux ou utéro-foUiculaire, une cystocèle ou une rectocèle. Les antécédents ne sont pas de nature à exposer à prendre un prolapsus utérin pour une inversion. Celle-ci, on le sait, est presque toujours consécutive à l'accouchement et se produit assez rapidement, soit par les efforts nécessités pour l'expulsion du fœtus, soit par le fait de rextraction du placenta. Elle se produit aussi par les altérations du tissu sous l'influence de corps fibreux et de polypes qui amènent l'invagination de l'utérus. Tandis que dans le renversement la tumeur, lorsqu'elle est 80^ tic de la vulve, offre une surface tomenteuse et non ridée, dans la chute de la matrice la surface présente les rides et les plis du vagin. Dans Id renversement incomplet, les culs-de-sac vaginaux sont conservés. Mais» incomplet ou complet, le renversement a un signe négatif d'une granà^ valeur : l'absence d'une ouverture au sommet de la tumeur. Intra ou oxtravaginale, la tumeur présente toujours l'orifice utérin à son sommet, que l'abaissement soit simple ou dépendant d'une hypertrophie loift-S^' tudinale du col.

(1) Traité pratique des maladies de Vutérus, p. 833. In-S», 1872.

Les polypes utéro-folliculaircs, les myômes pédicules ont une consistance en général plus grande et ils se distinguent encore de la tumeur due à l'abaissement de la matrice par deux caractères particuliers. Le toucher ou, à son défaut, Thystéromètre reconnaît Tanneau circulaire dontrouverture du col étreintla portion pédiculée de la tumeur fibreuse. Le sommet de celle-ci ne présente pas Touverture béante ou oblitérée que le museau de tanche montre dans rabaissement de la matrice. 11 ne faudrait pas se fier à Texistence d'une ouverture au sommet de la tumeur pour diagnostiquer avec une certitude absolue un prolapsus utérin. Certains polypes fibreux présentent inféricurement une fente qui simule Toriflce utérin et qui conduit dans une cavité. Dans une observation rapportée par Huguier (i), Velpeau fut induit en erreur par Texistence d'un orifice circonscrit par deux- lèvres, crut avoir affaire au museau du tanche modifié dans sa forme et prit pour Tutérus une tumeur fibreuse creuse, renfermant des concrétions calcaires et unie à la lèvre postérieure du col par de simples adhérences celluleuses. Une erreur semblable sera évitée par l'emploi de Thystéromètre qui arrivera à ciroonscrire la base de la tumeur fibreuse, à rencontrer Torifice du col et à pénétrer dans la cavité de la matrice.

La recherche du col utérin, le cathéterisme vésical et le toucher rectal permettront de distinguer facilement les tumeurs formées aux dépens du vagin et du rectum des chutes de Futérus. Nous aurons h revenir sur le diagnostic différentiel de cette lésion à propos do rhypertrophio longitudinale du col. Disons seulement que si dans rallongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col les caractères extérieurs de la tumeur sont semblables, on peut constater que celle-ci se continue à travers le pédicule avec le corps de Tutérus situé dans la cavité pelvienne et, au moyen de Thystéromètre, se rendre compte de Taugmentationde longueur de la cavité utérine. La facilité de la rédaction, alors que la tumeur ne rentre plus spontanément depuis longtemps, distinguo encore la chute de rallongement hypertrophique de Tutérus. Dans Thypertrophie de la portion sous-vaginale du col, ([ui peut ôtre assez considérable pour entraîner Tutérus et constituer une forme de prolapsus, la forme du museau de tanche, le renversement à peine sensible du vagin, la longueur de ses culs-de-sac, Timpossibillté de la réduction, la continuité de la tumeur avec l'utérus, la présence du corps de ce dernier à son niveau ordinaire, empêcheront une confusion avec un abaissement de la matrice.

Bien que nous considérions dans ce livre les maladies utérines en dc-

(1) De l^kystérokmie, p. 173. Iu-8», 1865.

hors de la gestation et de la parturition, il convient de dire quelques mots au sujet d'une complication, la grossesse, assez souvent observée dans le prolapsus de l'utérus. Le léger abaissement qu'éprouve cet organe dans les premiers mois de la grossesse est une cause prédisposante qui reste d'ordinaire sans effet sensible, si d'autres causes, comme la laxilé des attaches du Tagin, les déchirures du périnée, la pression de turaeara abdominales, les différents traumatismes, n'entrent enjeu pour exagérer avec lenteur un abaissement préexistant peut-être à la conception, ou pour produire le prolapsus d'une manière brusque. Dajis le plus grand nombre des cas, la chute est incomplète ; dans d'autres, elle est complète. L'avortement se produit d'ordinaire, si la réduction n'a pu se faire du quatrième au sixième mois. Dans quelques circonstances la grossesse a pu arriver à terme et l'accouchement se faire facilement. Le prolapsus utérin peut survenir pendant le travail chez les femmes dont le bassin est ample et le périnée relâché ainsi que la vulve. « Dans la plupart des cas, rapporte M. Jacquemier (1), l'utérus seul se suffirait pour se débarrasser du produit de la conception. Harvey cite l'observation d'une femme dont la matrice était pendante, ce qui n'empêcha pas l'accouchement de se faire sans secours, mais la femme mourut des suites de couches. Dans un cas semblable, Portai dilata l'orifice de la matrice avec les doigts et retira une fille vivante, et la mère se rétablit. Fabricius s'est conduit de même avec succès dans un cas de prolapsus complet Il existe plusieurs autres observations semblables plus récentes ; Deventer a vu la tête et le cou du fœtus, enveloppés de la matrice, sortir en entier hors du bassin. Dans les observations de Duchemin et Pietsch, l'expulsion n'a eu lieu qu'à la faveur de déchirures survenues au ool, après un travail de plusieurs jours. La femme observée par Bausel n'était qu'au cinquième mois de la grossesse ; elle souffrit pendant sept jours pour n'avoir pas permis le débridement du col. Dans les observations de Jalouset, Marrigues, Boislard et Py, les incisions pratiquées sur le col semblent suffisamment justifiées. » En parlant du traitement de l'abaissement de l'utérus dans l'état de vacuité, nous signalerons les indications que présente le prolapsus lorsqu'il vient à compliquer la grossesse ^ l'accouchement.

Les expériences intéressantes de MM. Bastien et Legendre (î) faitw sur le cadavre donnent approximativement la mesure de la force nécessaire pour produire l'abaissement et la chute de l'utérus. Certains rap-

(1) Manuel des accouchements , t. II, p. 191. 1846.

(2) BuUetins de la Sociélé de chirurgie, 1858-59, et Legendre, De la chute de T"''"*'» p. 89 et suiv.

ABAISSBMKNT DE L'UTÉRUS. 461

prochements existent entre les résultats expérimentaux et les faits pathologiques et aident à mieux comprendre le mécanisme de la lésion. Ces résultats sont analogues et non identiques ; les différences s'expliquent suffisamment par les conditions mêmes des causes agissantes, les moyens mécaniques qui amènent un changement rapide de situation dans les rapports des organes sur le cadavre ne pouvant être complètement assimilés aux forces lentes qui produisent le même déplacement chez le vivant. La force nécessaire pour abaisser Tutérus à la vulve est de 15 à 95 kilogrammes. « Et comme, dit Lcgendre (1), nous voyons un seul aide produire le même résultat pour une opération que celui que nous avons observé sur le cadavre, nous pensons qu'il faut employer une force égale pour pratiquer rabaissement de Tutérus dans les deux cas. » 11 faut une traction de 50 kilogrammes pour déterminer la sortie de l'utérus hors de la vulve. En agissant lentement, on obtient les mêmes résultats avec moins de force, 30 ou même 15 kilogrammes, suivant la durée plus ou mois longue de l'application, pour obtenir la chute de Tutérus à 2 centimètres de la vulve. En agissant successivement avec une force de plus en plus grande et pendant un temps assez long, on produit avec des poids faibles les mêmes déplacements de l'utérus. L'évolution du prolapsus utérin sur le cadavre ne diffère guère de celle de la même lésion sur le vivant. « Lorsqu'on suit, rapporte Legendre (2), les différents degrés de cette affection, on voit se passer les mêmes phénomènes que ceux que nous avons produits sur le cadavre: ainsi pour le renversement du vagin, similitude parfaite dans Ip prolai)sus incomplet ; du côté de la vessie, de Turèthre, même déviation des organes à mesure que le prolapsus devient plus considérable ; pour la tension des ligaments, pour leur élasticité, même résultat dans les deux états. »

Nous ne nous engagerons pas dans la discussion des théories sur le mécanisme de la formation de la chute de l'utérus. Comme les théories en général, elles ont sans doute une part de vérité et une part d'erreur. Le» forces qui produisent les différents degrés de rabaissement n'agissent pas toutes dans la même direction, à tous les moments de la migration de l'utérus. La pression mécanique des tumeurs ou des viscères de Fabdomen poussent l'utérus de haut en bas ; lorsque les moyens de suspension ont cédé, l'organe est entraîné de plus en plus par le vagin et la vessie, auxquels il est attaché, et, lorsqu'il sort de la vulve, son propre poids vient s'ajouter à ces tractions pour compléter le prolapsus. Dans les cas où la formation de la cystocèlc a précédé rabaissement de

(1) loc. ctf., p. 114.

(t) Loe, cit., p. 134.

la matrice^ on peut croire, avec Froriep, que cette dernière lésion a été la conséquence de la cystocèle qui, en refoulant peu à peu la paroi antérieure du vagin et en Tentraînant en bas, a agi consécutivement, par son intermédiaire, sur le coi de Tutérus et déterminé la migration de celui-ci. Quoi qu'il en soit, ce mode de production du prolapsus n*est pas constant lorsque la chute du vagin accompagne la chute de la vessie, car, dans quelques cas, la cystocèle reste simple, c'est-à-dire sans chute de Tutériis. Nous aurons à revenir sur les opinions émises au sujet de rabaissement de la matrice en parlant de rallongement bypertrophiqae du col.

ARTICLE II

HYPERTROPHIE SDS-VAGTNALE DU COL.

Les hypertrophies du col en intéressent toute Tétendue ou un segment. Deux variétés importantes sont : 1** rallongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col simulant la chute de l'utérus : 2* ITiypertrophic longitudinale de la portion întra-vaginale du col comprenant l'hypertrophie congénitale et l'hypertrophie acquise. L'allongement de la portion sus-vaginale du col avait été reconnu par Levret (1), ainsi qu'il résulte des lignes suivantes : « Cette maladie est un renversement total du vagin, avec un allongement considérable du col propre de la matrice, sans que le corps de cet organe y ait presque part... Une sonde introduite par cette ouverture a pénétré jusqu'à 6 pouces de profondeur, et a pu même parvenir à toucher le fond... Ces tumeurs diffèrent de la descente complète de la matrice sans renversement en ce que, quoique Vos tincœ soit réellement à la partie déclive de la tumeur, si on introduit une sonde par son ouverture, elle ne va guère au-delà de 2 pouces de profondeur, tandis que dans notre cas on a vu qu'elle va de 6 à 8, quelquefois plus. » Levret a donc, ainsi que le remarque M. Dupuy (2), appliqué le cathétérîsmc utérin au diagnostic différentiel de l'hypertrophie du col et de la descente complète de la matrice. C'est aux remarquables travaux d'Huguier (3) que la science et la pratique doivent d'avoir vu cesser la confusion qui régnait entre les prolapsus de l'utérus et l'hypertrophie sus-vaginale du col. Son mémoire établit les

(1) Mémoire sur un allongement considérable qui survient quelquefois au col df te IM* irkê, in Journ. de médeCy de chir. et de pharm., par A. Roux, t. XL, p. 85Î. i77S.

(i) De VOongaiion hypertrophique de la portion vaginale du col de Cuiérui, in Pr^ff^ médical, no 43, 1875.

(8) Mémoire sur les allongements hypertrophiques du col d$ Vutérui, In*4«, Paris, iMi* -* Bulletin de V Académie dts sciences f 1858-59, t. XXIV.

HYPERTROPHIE SUB-VAQINAtE DO COL.

lignes physiques, le diagnostic difTârentiel de cette hypertrophie et les règles da procédé opératoire de la résection du col altéré dans sastructare. Hnguler ne s'est pas défendu de quelques exagérations, en niant qne l'élongation pût exister h titre de malformation congénitale, en ne tenant pas compte des faits où l'abaissement coïncide avec l'élongation dont elle est la conséquence dans ces cas, et, ainsi que l'observe Goupil, il 8 laissé dans l'ombre quelques-uns des cAtés de la question, notamment l'étiologie de cette altération do nutrition.

L'allongement ne porte pas toujours »ur la seule portion sus-vaginale ; le cot dans sa totalité et même te segment inférieur du corps de l'utérus peuvent contribuer à la formation de la tumeur. Celle-ci, lorsqu'elle est hors de la vulve, se présente comme un ovoïde dont la face postérieure répond au périnée.

La face antérieure montre, au-dessus de son bord inférieur, l'oriflco utérin dont les lèvres sont cftaoées ou renversées au de hors par suite du travail hypertrophiquc et des tractions du vagin. L'hystéromètre , manié avec prudence, en pénétrante nne profondeur variant .

de 9^à 14 centimètres, permetd'apprécierledia* mètre vertical de la cavité ntérine. Le fond de l'uténu est lo plus ordinairement à son niveau normal, tout au plus à 1 ou 3 ccntimèlrcâ au-dessous. Le doigt, introduit très-haut dans le rectum, reconnaît également le corps de k matrice. Dans les oos où l'abaissement est joint h l'élongation du col, soit qu'il ait été brusquement produit par un etfort quelconque, soit qu'il ait éié détermine par des causer plus lentes, toiles que l'action continue de travaux pénibles ou de la station debout longtemps prolongée, le fond de l'utérus n'est plus situé qu'à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'orifice vnivaire. Lee données fournies par l'exploration sont confirmées par l'anatomie pathologique qui constate l'hyporlrophie de In portion MU*vaginale du col.

rit. ti.

464 DES DÉVIATIONS UTÉRINKS.

Chez une négresse d'une cinquantaine d'années dont les antécédent morbides n'étaient pas connus, l'autopsie montrait un remarquable exemple de ce genre d'hypertrophie. La tumeur, grosse comme une tète de fœtus, ulcérée en deux points, sortait de rorifice vulvaire et ne pouvait être réduite. L'utérus était à sa place ; la forme en était conservée, bien qu'un peu amplifiée ; les parois avaient subi un léger degré d'hypertrophie et la cavité contenait un petit corps fibreux de la grosseur d une aveline. La tumeur était due à l'hypertrophie de la portion sus-vaginale dn coJ. La portion intravaginale s'était eflfacée et fondue dans la forme globuleuse de la tumeur. Celle-ci avait laissé indépendante la partie supérieure de la portion cervicale sus-vaginale, partie qui s'était seulement allongée comme le pédoncule d'un énorme fruit.

La tumeur, pour arriver à la vulve, entraîne avec elle le vagin dont elle se fait une enveloppe. Il y a donc chute du vagin, mais non dans sa totalité, car en explorant avec le doigt on sent tout autour de la tunïeur, entre elle* et la vulve, une rainure qui se déplace et s'efface, lorsqu'on refoulant la tumeur on rétablit le conduit vaginal dans sa condition première. Dans les hypertrophies très-prononcées, les deux culs-de-sac, rectal et vésical, peuvent arriver à affleurer le périnée; ordinairement le cul-de-sac postérieur ou rectal tend à descendre plus bas que l'antérieur. Froricp et Cruvcilhier n'ont-ils pas attribué trop d'importance, dans cette hypertrophie, à une cause mécanique, la traction du vagin, en rapportant Télongation à l'existence d'une cystocèle vaginale antécédente? Les cas où l'allongement du col semble être le résultat de la chute du vagin compliquée ou non de rectocèle sont rares à observer. « On comprend facilement, dit Goupil (1), que la cystocèle doive amener peu à peu l'abaissement de l'utérus et son allongement, en tenant compte non-seulement de l'adhérence du bas-fond de la vessie au niveau du col, mais aussi du phénomène que Ton observe quand on pratique la résection de la partie exubérante du col d'après le procédé opératoire indiqué par M. Huguier, souvent au moment où l'on achève la section du col, on voit l'utérus échapper à l'opérateur et remonter spontanément dans le bassin. » Le plus souvent on ne peut attribuer à cet étirement du col son allongement hypertrophique qui préexiste à l'abaissement et à la cystocèle.

La dualité en vertu de laquelle le col et le corps de l 'utérus offrentf malgré leur union, une difl'érence marquée dans leur développement» leurs fonctions et leurs maladies, cette dualité peut expliquer que le col

(1) Loc, cit., p. 679.

RYPEETROPHIB 8U8-VA0INALE DU COL. 465

sTiypertrophie indépendamment du corps, mais la cause déterminante et le mécanisme de cette lésion nous échappent encore. Les accouchements difiBciles et la multîparité sont des causes prédisposantes qu'on trouve souvent. Sur soixante-quatre malades observées par Huguier, soixante étaient mères, quelques-unes avaient eu jusqu'à dix et onze enfimts. Mais, ainsi que le remarque Goupil, ces chiffres perdent beaucoup de leur valeur quand on considère que chez ces malades on n'a nullement déterminé le début exact de l'élongalion qui pouvait exister bien avant Fépoque où elle a été reconnue. Celte condition est d'autant plus probable que l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col n'est pas toujours un obstacle à la conception. Le trouble apporté par des affections concomitantes à la rétraction de Tutérus après Tavortement ou l'accouchement est-il cause de la fréquence de cet allongement hypertrophique chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants ? Goupil, d'après l'analyse des observations, attribuait à la reprise prématurée de travaux pénibles après la parturition, et aux affections utérines et péri-utérines qu'elle détermine, une influence contraire au travail de rétraction de la matrice et par cela même favorable à l'altération de nutrition d'où résulte l'élongation du col. A cette hypertrophie acquise il donne le nom d'hypertrophie congestive ou par absence de retrait puerpéral. Dans un nombre plus limité de cas, l'hypertrophie est primitive et sans doute congénitale ; elle précède toute conc(»ption et semble parfois avoir préexisté à l'établissement de la menstruation. L'allongement ne produit aucun trouble fonctionnel jusqu'au moment où des causes brusques ou lentes amènent l'abaissement de l'utérus, comme dans les deux observations rapportées par Goupil, concernant deux sœurs stériles, et qui permettent de rapporter l'allongement sus-vaginal du col à une disposition congénitale.

Quelle que soit la cause qui ait déterminé l'hypertrophie longitudinale, la symptomatologie reste la môme. Bien que quelques observalions montrent que cette lésion du col ne s'oppose pas d'une façon absolue à la conception, elle n'en doit pas moins être considérée comme une cause de stérilité; elle constitue, en eflet, un obstacle aux rapports sexuels, qui deviennent nécessairement impossibles lorsque la tumeur a pris de l'extension. Celle-ci détermine un sentiment de malaise avec des tiraillements douloureux dans la région lombo-sacrée , une pesanteur au périnée avec la sensation du besoin de pousser, symptômes que la station verticale aggrave et qui, comme les suivants, appartiennent aussi bien à la chute de l'utérus qu'à l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col. C'est la chaleur, la sensibilité, la conges-

DBMARQUAY ET SATNT-VBL. 30

lion do Tutérus, augmentant aux époques cataméniales et, dans ^inte^ valle, pouvant se traduire par une hypersécrétion mucoso-puruiente et par des hémorrhagies. Il existe, en outre, des envies fréquentes d'uriner, et, pour y satisfaire, la malade est quelquefois obligée de refouler la tumeur en haut pour redresser la courbure que Turèibre a «ubie. Souvent il y a incontinence ou regorgement d'urine, d'où résultent des excoriations de la muqueuse vaginale et de celle qui recouvre la face antérieure de la tumeur. Les accidents du côté du rectum sont la constipation et la difficulté de la défécation ou bien rincontinence des matières fécales, s4l y a déchirure ou relâchement trop grand du périnée. Ces divers troubles fonctionnels disparaissent pour la plupart par le repos au lit, par la contention de la tumeur et par sa réduction incomplète lorsque la chute de 1 utérus a fini par compliquer Téiongation du col.

Ces troubles ne sont d'ailleurs pas constants et certaines malades n'ont aucun souci d'une infirmité qui ne détermine de symptômes Bérieux que lorsqu'elle vient à se compliquer de quelque affection de voisinage, péritonite ou autre. D ailleurs, ainsi que le fait observer judicien* sèment Goupil, il ne faut pas constamment rapporter à la tumeur les symptômes accusés, qui peuvent dépendre d'une cystite ou d'une né* phrite calculeuse ou de quelque affection dont le siège est éloigné. La fréquence ordinaire des troubles apportés aux fonctions utérines et la gravité des complications du côté des organes génitaux et des organes voisins nécessitent et justifient l'intervention du chirurgien et c'est sur le diagnostic différentiel qu'elle se fonde.

La tumeur extravulvaire qui, lorsque son volume est considérable, pend entre les cuisses, présente un orifice inférieur entr'ouvert, une forme globuleuse, mais dont l'aspect varie avec les prolongements qu'envoie la vessie ou le rectum, et, suivant son degré d*ancienneté, une surface muqueuse constituée par le vagin, conservant ses caractères ou devenue sèche et rugueuse, analogue à la peau et ulcérée par places* Si rorifice cervical distinguo nettement cette tumeur de l'inversion de l'utérus, à quel autre caractère la différencier du prolapsus de cet organe? L'hystéromètro résout la difficulté. Dans la précipitation de Tatérus, il pénètre à une profondeur de 6 à 7 centimètres ; dans l'allongement hypertrophique du col, à 9, 10, 15 et même 20 centimètres. L'introduction doit en être faite avec ménagement, à cause du ramollissement que présente pai*fois le tissu du corps de l'utérus. Il existe une cause d'erreur signalée par M. Gosselin (1). L'hystéromètro peut neptf (1) R¥vu$ clinique hebdomadain, in Gag, dn Mp, df Paris, 1869, n» 18.

HYPEI\TROPHIE SUS-VAGINALE DU COL. 46t

arriver jusqu'au fond de Tutérus que le doigt, introduit dans le rectum, sent en un point plus élevé de quelques centimètres que celui où Tin^ strument s*est arrêté. Sa progression est empêchée par quelque rétrécissement ou quelque courbure de Torgane. En substituant à Thystéromètre un stylet ou une sonde en gomme élastique, on arrive à pénétrer plus profondément. L'hystérométrie qui, seule, dans le cas d'une opé^ ration à entreprendre, peut renseigner exactement sur le volume de ratérus, sa position, sa rectitude et ses complications, n'est pas plus exempte de dangers dans rallongement hypei*trophique du col que dans tout autre état morbide de Tutérus.

Les essais de réduction et de contention fournissent un autre élément de diagnostic. Dans la chute complète, la réduction, impossible quelquefois à répoquc des règles, est plus ou moins douloureuse et difficile dans le premier temps qui consiste à faire franchir Fanneau vulvaire à la tumeur. Nulle difficulté dans le second temps à mesure que Tutérus remonte pour reprendre sa place où il peut être maintenu par un pessaire approprié à la nature, à la gravité et aux complications de la procidence. Danser allongement hypertrophique, à moins que la tumeur ne soit énorme, le premier temps s'accomplit sans difficulté; mais en repoussant le col à son niveau ordinaire, on détermine de la gêne et des tiraillements douloureux. Lorsque Télongation est très-notable, la réduction forcée et la contention par un pessairc amènent le refoulement du corps de l'utérus de l'excavation pelvienne dans la cavité abdominale, et même l'incurvation de la matrice sur elle-même. L'impossibilité de maintenir la contention lorsqu'elle est douloureuse, les résultats illusoires qu'elle procure, sont des motifs graves qui, avec d^auires considérations, telles que l'âge peu avancé et la constitution de la malade épuisée par les souffrances et les hémorrhagies, militent quelquefois en faveur d'une opération aussi sérieuse que l'amputation conofde de la portion sus-vaginale du col. Nous reviendrons sur les conditions de cette opération.

ARTICLE m.

HTPBRTAOPHIE SOUS-VAGINALB DU COL.

Uhypertrophie de la portion sous-vaginale du col de l'utérus , diffère de la forme précédemment décrite par l'origine, les causes, Ifi nature, les symptômes et le siège de la lésion. La longueur relative des deux portions du col dépend de l'insertion du vagin, laquelle

46d DES DÉVUTIONâ UTÉRINES.

se fait plus haut ou plus bas. Cette circonstance n*a qu'une importance secondaire, et Thypertrophie est déterminée par des causes intrinsèques au col lui-même. La brièveté du vagin nous semble être une cause prédisposante, d'après les faits que nous avons observés. On comprend qu'elle expose le col pendant le coït à une sorte de traumatisme. Les hypertrophies sus-vaginale et vaginale du col, malgré des différences symptomatiques, n'eu ont pas moins un point de dépari conmiun, c'est-à-dire une lésion de nutrition. « Elles peuvent donc coexister, dit M. Dupuy (1), mais c'est là un fait assez rare, et, pour sa p€u*t, Huguier dit ne l'avoir jamais rencontré. L'observation suivante en est un exemple frappant : l'hypertrophie ayant porté également sur la portion sus-vaginale, le vagin fut entrsdné dans la descente da col. Cette disposition vint compliquer singulièrement l'opération et la rendit plus dangereuse; aussi M. Alphonse Guérin dut-il pratiquer la résection du col assez bas pour ne point léser la paroi vaginale. •

Hypertrophie des portions sus et sous^aginales du col de ruiéms; chute du vagin; ulcération de la tumeur; résection du col à Paide de Vécraseur; guirim» (Obs. communiquée par M. Guérin à la Société de chirurgie le io féTiier 1860.)

Jeune femme de vingt- trois ans, réglée entre seize et dix-sept ans ; elle a eu, jusqu'ici, ses menstrues ti*ès-réguliërement. Le sang qu'elle perdait était rouge et abondant. La durée des règles, qui d'abord était de trois à cinq jours, ayant augmenté dans les dernières années jusqu'à huit et dix jours, la malade a été quelquefois effrayée de la quantité de sang qu'elle perdait.

A Tàge de dix-neuf ans, deTenue grosse, elle accoucha à l'hôpital Saint-Antoise. L'accouchement se fit naturellement à terme et les douleurs ne durèrent guère plus d'une heure. C'est pourtant à une époque Toisine de son accouchement que U malade rapporte le début de sa maladie, sans qu'elle puisse bien préciser, n'ayiat jamais l'essenti la moindre douleur dans la région.

Etat de la malade au moment de ï opération. Le museau de tanche, considérablement hypertrophié, faisait hors de la vulve, entre les petites lèvres, une saillie du volume d'une pomme d'api. Rouge dans la plus grande partie de son étendue, ii était le siège d'une ulcération à fond grisâtre, dont l'étendue était à peu près celk d'une pièce d'un franc. L'hystéromètre, introduit dans le col de l'utérus, pénétrait à une profondeur de 10 à H centimètres, suivant la pression exercée sur le maudit de l'instrument. En portant le doigt indicateur dans le vagin, on sentait distinctement une sorte de calus indiquant le point où finissait le col et où commençait ^ corps de l'utérus. La cavité du corps de l'utérus, ayant la direction et le volume de l'état normal, est de 3 centimètres, tandis que la longueur du col est de plus de 7 centimètres.

(i) Mémoire oité in Progrès médical, 1875, n» 48, p. 608.