SO DE LA MÉTRITG

tions de fer et de quinquina, Taction tonique du froid, et en dernier lieu, pour faire disparaître les dernières traces de la maladie, on prescrira avec avantage le séjour à la campagne, dans un air sec et pur. Nous nous étendrons longuement sur ces considérations au sujet de la métrite chronique,

ARTICLE II

METRITE PARENCHTMATEUSE AIGUË.

Bien que la métrite soit la maladie la plus fréquente de Tutérus, rinflammation aiguë, en dehors de l'état puerpéral, n*en est pas moins assez rare à observer. La métrite parenchymateuse aiguë affecte Tutérus dans son ensemble, mais elle porte plutôt sur le corps que sur le col. La menstruation, par l'hypérémie périodique qu'elle amène dans cet organe, semble le prédisposer à l'inflammation. Qu'une cause perturbatrice intervienne, à la congestion de la muqueuse succédera sa phlegmasie. Aussi Tinflammation de la muqueuse utérine est-elle plus commune que celle du parenchyme. La structure anatomique du corps de l'utérus contre-balance la prédisposition morbide résultant des fonctions physiologiques. En dehors de la gestation, le tissu est dense, serré, peu vascularisé, et les tissus musculaires et fibreux l'emportent^ sur le tissu conjonctif. Le peu de tendance des premiers à s'enflammer explique que, malgré le retour périodique de la menstruation, ne soit pas plus souvent franchie la limite étroite qui sépare l'état physiologique de l'état pathologique, la congestion de Tinflammation dont eUe est le premier degré dans l'utérus comme dans tout autre organe.

La métrite parenchymateuse aiguë ne s'observe guère à Tétat de simplicité et d'isolement. Elle est liée le plus souvent aux phlegmasies de la séreuse et de la muqueuse. Il y a des cas cependant où rinflammation du tissu intermédiaire à ces membranes semble isolée ou domine les autres manifestations morbides. Contrairement à ce qui a lieu dans Tétat puerpéral, la phlegmasie du corps de l'utérus, dans l'état de vacuité, ne s'étend au péritoine que dans des circonstances particulières, comme lorsqu'elle résulte d'un traumatisme subi par l'utérus, et surtout lorsque dansles annexes, ligaments, trompe, ovaires, existe un point préalablement enflammé.

L'anatomie pathologique de la métrite aiguë du parenchyme laisse à désirer , le peu de gravité de la maladie permettant rarement l'autopsie. Les lésions ont en outre été confondues avec celles de la métrite

MÉTRITB PARBNGHYMÂTISUSE ÀIQUE. tl

puerpérale. Ceux qui, comme Aran, Scanzoni, ont pu étudier la métrite aignésur le cadavre, ont constaté une augmentation de volume de Tatérus dans le sens vertical et dans le diamètre antéro-postérieur, et une coloration rouge-livide, plus marquée par places. Le tissu, gonflé, ramolli et rouge, laisse sourdre du sang lorsqu'on l'incise et couler une sérosité trouble et jaunâtre lorsqu'on le presse. La cavité du corps n'est pas agrandie ; les glandes ont leurs orifices entr'ouverts et saillants ; la moqueuse, .épaissie et boursouflée, est revêtue d'une couche mince d'un liquide transparent, visqueux, jaune-rougeâtre. Lorsque le péritoine qui enveloppe l'utérus participe à la phlegmasie, il est assez vivement injecté et tapissé par places de fausses membranes. Le tissu cellulaire sous-séreux infiltré de sérosité peut être détaché du tissu utérin. La moqueuse de la cavité du col reste normale, ou est à peine altérée. La portion vaginale du col est épaissie et d'un rouge sombre; l'orifice, généralement entr'ouvert, présente des érosions et, au niveau des points érodés, sur le museau de tanche on constate un notable développement des papilles.

Les vaisseaux lymphatiques et veineux ne contiennent pas de pus, conune dans la métrite puerpérale. Il n'existe dans la science que quelques faits de suppuration du parenchyme utérin en dehors de la puerpéralité. Scanzoni (i) cite une métrite compliquée de péritonite où la Décropsie démontra la rupture d'un abcès de la dimension d*un œuf d'oiCf situé à la fariie droite et supérieure du corps de l'utérus. Le pus s'était frayé un pa3sage au travers des couches externes de la substance de l'utérus et de son enveloppe péritonéale. Bird (2) a rapporté un exemple d'abcès de la paroi postérieure de l'utérus ouvert dans le rectum. Howship, cité par Fleetwood Churchill (3), aurait eu la préparation anatomique d'un utérus dans les parois duquel se trouvait un abcès contenant 30 grammes de pus. Ce ne sont là que de pures raretés pathologiques. Les complications de la métrite parenchymateuse aiguë sont les lésions de la vaginite, de la cystite, de la rectite, de l'ovarite et de la péritonite. La plus commune est la vaginite, qui, dans un certain nombre de cas, a pu être le point de départ de la phlegmasie utérine. La métrite parenchymateuse aiguë débute par une douleur à l'hypogastre, précédée ou accompagnée d'une sensation de pesanteur dans le bassin. Cette douleur est profondément située au-dessous et en arrière

(1) n'ailé dês maladks des orgams seontelt de fa femme, Traductioa française, 1858. In-8*, p. 148.

(i) Ihê Umeet, 1848. BuUetin de V Académie de médecine, 1854, t. XIX. (I) IWM protigiM dei maladiêi des femmet. Traduction françaiie, 1866, In-S», p. 8tS,

tt DE LA MÉTRITE.

du pubis ; elle est constante et assez vive quelquefois pour empêcher la marche et là station verticale. Ordinairement il existe aussi une douleur viTO dans la région lombaire. Ces douleurs s'irradient à Tanus, dans les aines et dans les cuisses. Toute pression profonde exercée sur Tabdomen, tout mouvement augmentent la souffrance, et certaines ma* lades, pour Tatténuer, inclinent instinctivement le corps lorsqu'elles sont couchées, de façon à mettre la région abdominale dans le relâchement. La vessie et le rectum participent à Tétat morbide de Tutérus ; les matières fécales recouvertes de mucus et rémission douloureuse des urines indiquent une irritation de voisinage.

La fièvre accompagne toujours la métrite aiguë ; le pouls est vif, la peau chaude, la céphalalgie marquée, la langue chargée ; il y a des nausées, rarement des vomissements ; à la constipation succède souvent de la diarrhée accompagnée d'épreintes, et formée quelquefois de mucosités teintes de sang. Si la phlegmasie survient pendant les règles, elles se suppriment. Elles reparaissent rarement dans le cours de la maladie. Quelquefois, au contraire, les règles continuent en petite quantité. U y a des cas exceptionnels où s'observent la ménorrhagie et même la métrorrhagie. Au début de la métrite, les sécrétions dé la cavité utérine et du vagin sont supprimées. Au bout de quelques jours, il se produit parfois un écoulement séro-sanguinolent qui annonce que Tinflammation a gagné la muqueuse de la cavité du corps de Tutérus. U n*est pas rare que les seins affectés sympathiquement se tuméfient et soient un peu douloureux. Ces différents symptômes n'ont pas la même intensité dans tous les cas. La douleur profonde derrière le pubis et la réaction fébrile sont les deux seuls caractères constants.

Le ventre est tendu ou même légèrement ballonné ; la région bypogastrique est chaude ; la surface cutanée y est sensible au toucher. La palpation n'est douloureuse que si on Texerce profondément; à moins de complication, elle ne permet pas de sentir le fond de Tutérus au-dessus de la symphyse pubienne; elle révèle de la sensibilité dans les fosses iliaques, surtout dans la gauche. Au toucher on constate la chaleur sèche du vagin, une certaine augmentation du volume du col, qui est chaud et plus ou moins douloureux, et dont Torifice est presque toigours entr'ouvert. La forme et le diamètre de cet orifice vaiient suivant que la femme a eu ou n*a pas eu d'enfants. Le col conserve sa forme conique tout en se tuméfiant, et rorifice externe n'est qu'un peu élargi chez la jeune fille et la femme qui n'a pas accouché. Chez celle qui a enfanté, les lèvres du col sont renversées en dehors, et l'orifice est très-élargi. Si le doigt, appuyé sur le col, cherche à déplacer Tutérus en le soulevant.

BfÉTRITE PÀRENGHYMATEUSE ÀIQUE. S8

il en résulte ane irive douleur. Le doigt porté dans les ouls-de-sao du Tagin, surtout dans le postérieur, peut constater que le corps de la matrice a subi une augmentation de volume que le toucher par le rectum permet de mieux apprécier.

Le toucher vaginal rend compte des changements de position de Tutéras qui, au lieu d'occuper la ligne médiane, peut s'incliner par le fait d'une disposition naturelle, transversalement de droite à gauche. La tumeur douloureuse qu'il forme s'étend alors davantage à droite. L'inflammation augmentant le volume de Tutérus, son inclinaison normale en avant tend à s'exagérer, et son fond, en s'abaissant par un mouvement de bascule, vient appuyer de haut en bas sur la vessie, tandis que le col, en se relevant en arrière, presse de bas en haut sur le rectum. Si, au lieu d'une antéversion, c'est une rétroversion qui se produit, le rectum est comprimé par le corps, et le col vésical ou l'urèthre sont pressés par le museau de tanche ramené derrière le pubis. Cette compression mécanique accroît la pesanteur ressentie dans le bassin ednsi que le ténesme anal et vésical ; elle peut même enflammer la vessie et le rec~ tum, et aggraver la dysurie et la diarrhée.

Le spéculum, utile dans le traitement malgré son emploi douloureux, n'est pas indispensable pour le diagnostic. Il contrôle les résultats donnés par le toucher, montre en outre la teinte rouge du col, les ulcérations superficielles d'un rouge plus vif, lisses ou hérissées de granulations qui parfois entourent l'orifice, et il permet d'apprécier les changements |de diamètre de ce dernier, le renversement de ses bords et la nature du liquide qui s'en écoule. La réunion de ces symptômes objectifs aux symptômes subjectifs énumérés précédemment caractérise avec précision la métrite parenchymateuse aiguë.

li est une variété de cette métrite qui offre des particularités dans sa marche et sa symptomatologic , c'est celle que Chomel(l) a appelée post-puerpérale pour la distinguer de la métrite puerpérale. Elle survient non plus comme celle-ci, peu après l'accouchement, mais au bout d'un certain temps et tient à la fois, tout en en différant, de la métrite puerpépale et de la métrite ordinaire. Due à des imprudences, que la femme se soit levée trop tôt, ait trop vite repris des occupations fatigantes, ou se soit prématurément livrée au coït, l'inflammation entrave la transformation régressive qui ramène l'utérus à ses dimensions primitives, et à sa composition histologique normale. L'organe reste hypertrophié par dtfaut de résorption. Aussi à la palpation peut-on en reconnaître le

(1) DkHwmair$ de médecine, t. XXX, p. SU.

Si DE LÀ MÉTRITE.

fond au-dessus de la symphyse pubienne. Ce volume plus ou moins considérable de Tutérus établit la différence entre la métrite post-puerpérale et la métrite ordinaire, dont elle se rapproche par la bénignité de ses caractères.

« C'est particulièrement, dit Ghomel, chez les femmes qui sortent de la maison d'accouchement neuf jours après leurs couches, et plus fréquemment encore parmi celles qui la quittent dès le troisième ou quatrième, que nous avons eu occasion d'observer cette forme de métrite. Les premiers symptômes commencent à se faire sentir chez quelquesunes dans le trajet même qu'elles ont à parcourir pour gagner leur domicile, soit à pied, soit en voiture. Chez d'autres, c'est seulement après plusieurs jours ou même quelques semaines de fatigues croissantes que se révèle le début de la maladie. » Dans toutes les classes de la société des circonstances analogues amènent cette métrite, sur la production de laquelle l'impression du froid et la suppression des lochies par une cause quelconque ne sont pas sans influence. Elle peut être consécutive aussi bien à un accouchement heureux qu'à une parturition difficile ; elle se voit plutôt chez des primipares que chez des femmes qui ont eu plusieurs enfants, et débute rarement avant le cinquième jour des couches et après le trentième.

Gomme dans la métrite simple aiguë , les phénomènes locaux, à peu près les mêmes, se montrent les premiers. C'est une douleur, obsoure ordinairement, rarement très-vive, siégeant à l'hypogastre, augmentant par la pression et les mouvements, et s'irradiant dans les flancs, les lombes, les aines et la partie supérieure des cuisses. Les lochies diminuent et se suppriment ou le sang réapparut. La flèvre, peu intense, à moins de complications, est presque toujours consécutive. Le toucher, uni à la palpation hypogastrique, reconnsât le développement et exalte la sensibilité morbide de l'utérus. Son volume, dit Ghomel, est parfois tel que le doigt passe difflcilement entre ses côtés et les parois latérales du bassin, soit des deux côtés, soit d'un seul ; dans quelques cas, des adhérences peuvent l'immobiliser plus ou moins complètement. Il se fait par le vagin un écoulement blanchâtre, quelquefois rosé. L'irritation de voisinage se traduit par la défécation douloureuse, et par la fréquence des urines, dont l'émission augmente la souffrance des malades.

La métrite post-puerpérale, d'une durée souvent longue, est sujette aux récidives, et a de la tendance à prendre la forme chronique. Sa terminaison est heureuse, à moins de complications. L'une des plus fréquentes est l'inflammation des ligaments larges par propagation de la phlegmasie utérine au tissu cellulaire voisin. Les abcès qui en résultent

MÉTRITE PARENGHYMATBUSE AIQUE. 25

peoyent s^ouvrir dans le vagin, la Tessie ou rintesiin, ou bien, par leur niptare dans le péritoine, déterminer des accidents rapidement mortels. Si l'ouverture s'est faite dans un organe creux, la guérison arrive après an espace de temps assez long; quelquefois les malades finissent par saccomber dans le marasme, si l'écoulement du pus estdifficile. L'ovarite s'observe aussi dans cette forme de métrite, dont la phlébite utérine peut être une terminaison redoutable.

Le diagnostic n'offre pas de difficultés. La douleur hypogastrique, le Tolume de l'utérus et la circonstance d'un accouchement récent ne permettent pas de se méprendre. Dans le cas même où les antécédents seraient dissimulés, les doutes seraient levés par le toucher, qui provoque de la douleur, constate que l'orifice utérin est plus ouvert que dans l'état ordinaire, et reconnaît l'augmentation du volume de l'utérus, laquelle est en relation avec la flaccidité des parois abdominales.

Le diagnostic différentiel de la métrite parenchymateuse aiguë, qu'elle soit simple ou post-puerpérale , rencontre des difficultés lorsque les maladies qui prêtent à la méprise existent à l'état de complications. Il faut alors,' pour diagnostiquer les deux affections connexes, rapporter à chacune les symptômes saillants qui lui appartiennent. Les maladies qu'on pourrait confondre avec la métrite sont la cystite, la vaginite, la phlegmasie péri-utérine, l'ovarite et la péritonite. Résumons rapidement les principaux caractères de ces phlegmasies.

La cystite se dénonce par une douleur hypogastrique superficielle, des besoins fréquents d'uriner et la nature des urines, qui sont rares, rouges et même sanglantes. En comprimant la vessie entre la main gauche placée à l'hypogastre et l'indicateur droit dirigé dans le vagin en haut, en arrière et au-dessus des pubis , on y détermine une vive douleur, si elle est enflammée, tandis que la douleur sera peu marquée s'il n y a qu'une irritation par sympathie. Ce mode d'exploration, recommandé par Bennett (1 ), est très-utile dans les cas obscurs. Le petit volume et rindolence de l'utérus, reconnus aussi parle toucher vaginal, démontrent d'une façon indirecte que les symptômes appartiennent à la vessie. Le développement du volume et de la sensibilité de l'utérus établit un rapport entre les deux phlegmasies, utérine et vésicale, dont les symptômes peuvent se rencontrer sans se confondre.

La vaginite qui, dans certains cas, détermine la métrite, se reconnaît à son écoulement spécial, à sa propagation à l'urèthre se décelant par

(1) TrttUé pra/içfiM de J^inflammalion d$ rutérut. Traduction française. Paris, 1866. In-a», p. 45,

te DE LA MÉTRITE.

la cuisson pendant la miction, et les gouttelettes de pus que la pression du doigt fait sourdre de Torifice ùréthral, et à Taspect du vagin d*un rouge foncé avec ses ridesplus prononcées et ses papilles plus apparentes. Dans rinflammation des ligaments larges, la douleur a son siège en dehors de la ligne médiane, et le doigt porté au-dessus du col constate, au voisinage de l'utérus et latéralement, un empâtement ou une tumeur qui peuvent dépendre aussi de la pelvi-péritonite.

L'ovarite qu'un certain degré d'empâtement accompagne, se reconnaît à l'indépendance de la tumeur, qui n'adhère pas à l'utérus et siège, comme la douleur, dans l'une des parties latérales de l'hypogastre. Cette tumeur, petite, très-douloureuse, mobile, fuit sous le doigt qui, pour l'atteindre, doit être porté très-haut, le long du museau de tanche, dans le cul-de-sac vaginal auquel elle correspond. En combinant le palper hypogastrique avec le toucher vaginal et, par le toucher rectal , en saisissant entre deux doigts introduits, l'un dans le rectum, l'autre dans le vagin, la tumeur qui tend à glisser et à fuir, on y détermine une douleur presque caractéristique parson acuïté. Cette exploration, sur laquelle insiste M. Gallard (i), permet de diagnostiquer sûrement l'ovarite.

La péritonite généralisée se révèle par une douleur plus vive et plus superficielle, par le météorisme du ventre, la fréquence des vomissements, la petitesse du pouls et l'altération des traits. Lorsque la péritonite complique la métrite, tout en restant localisée à l'hypogastre, ses symptômes voilent ceux de la phlegmasie utérine, mais un examen attentif peut toujours retrouver les caractères de celle-ci.

Les causes de la métrite post-puerpérale ont été exposées précédemment. La métrite aiguë simple appartient aussi à la période active de la vie sexuelle ; on ne la rencontre'guère avant la puberté et après la ménopause ; elle se déclare pendant la menstruation ou en dehoi's de cette période. Les causes diffèrent dans les deux cas; en dehors de l'époque menstruelle, elles peuvent être presque toujours rapportées à un traumatisme, k une chute sur les fesses, une contusion de l'hypogastre, la pression d'un pessaire, l'abus des rapprochements sexuels, les manœuvres pratiquées pour produire l'avortement, les incisions et les cautérisations du col. De ces causes, les unes agissent sur un organe sain, les autres sur un organe dont la vitalité est exaltée par un état physiologique , comme la grossesse, ou par une affection antérieure. Il faut, en outre de cette prédisposition, tenir compte, dans ces circonstances, de cette susceptibilité spéciale de l'utérus chez certaines femmes, susceptibilité que

(1) Ijeçons cliniques sur les maladies des femmes, Paris, 1873. In-8<>, p. 714.

MâTRITB PARBNGHYMATBU8E AIGUË. «7

rien ne révèle, et sur laquelle Bennett attire avec raison Tattention. Il est des fenunes dont l'utérus est si sensible, qu*un simple débridement de rouverture du col, une cautérisation au fer rouge ou au crayon de nitrate d'argent, peuvent amener une métrite aiguë compliquée de péritonite promptement mortelle.

Ces causes traumatiques, qui figurent aussi dans Tétiologie de Tendométrite aiguë, agissent sur le parenchyme et sur la muqueuse. L'inflammation du premier peut n'être que consécutive à celle de la dernière. C*est par Tintermédiaire de la muqueuse intra-utérine que la phlegmctôie se communique au parenchyme dans la métrite qui succède à la vaginite simple ou spécifique. Au nombre des causes prédisposantes do la métrite aiguë, il faut tenir compte, suivant Bennett (i), du tempérament pléthorique et de cette susceptibilité particulière du système utérin, qui se caractérise par l'intensité du molimen hémorrhagique et par Tabondance et la durée du flux menstruel, condition physiologique existant chez certaines femmes indépendamment de toute lésion. Parmi les causes déterminantes, une des plus souvent notées est la suppression brusqua des règles par le froid, surtout par rinunersion des pieds dans l*eau froide.

La métrite parenchymateuse aiguë, lorsqu'elle est exempte de complications, n'offre pas de gravité et se termine d'ordinaire par la résolution. Alors les phénomènes généraux s'apaisent et l'utérus revient à %on état primitif à mesure que la sensibilité disparaît. Elle peut toute- Cois persister à un certain degré alors que tous les autres symptômes se ^ont effacés, circonstance qui s'observe également dans d'autres états ^norbides de cet organe. Dans d'autres cas l'utérus conserve une légère augmentation de volume compatible d'ailleurs avec la santé. La durée ordinaire de cette métrite est de deux à trois septénaires. Quelquefois l'inflammation perd de son intensité seulement, et la forme chronique •'établit. Cette terminaison, qui est & craindre dans la métrite survenant «près un avortement ou un accouchement, est due ou à des imprudences, comme lorsque la fenmie a repris trop tôt des occupations fatigantes, ou à l'influence d'une constitution aflTaiblie ou dominée par un état diathétique.

La métrite aiguë simple n'a par elle-même aucune gravité. Celle-ci dépend des complications du côté des annexes et du péritoine par le tait de l'extension de l'inflammation ; mais en dehors des cas où la métrite résulte d'un traumatisme direct sur l'utérus, cette extension s'ob*

(1) Loc. eii., p. 48.

88 DE LA MÉTRITE.

serve rarement, u Je n'ai jamais vu, rapporte BenneU(i), en dehors de la grossesse, la métrite aiguë simple, non compliquée de péritonite, se terminer par la mort. » Ce qui seul fait d'ordinaire la gravité du pronostic, c'est la tendance que la maladie présente à passer à Tétat chronique, forme rebelle, d'une durée indéterminée et ayant pour conséquence la disposition aux avortements, la stérilité et les déplacements.

Le traitement est simple et doit varier suivant l'intensité des symptômes et les causes de la métrite. Est-elle dégagée de complications et sans vive réaction, le repos au lit, la liberté du ventre entretenue par des lavements émollients et des laxatifs, l'application de cataplasmes sur l'hypogastre et des bains tièdes amèneront la guérison dans une dizaine de jours. Les symptômes sont-ils plus prononcés, on devra insister davantage sur ces moyens thérapeutiques, sur les bains de siège et les injections mucilagineuses et calmantes. Les douleurs exigeront, si elles sont vives, l'administration de l'opium par la bouche et par le rectum. Les émissions sanguines locales, utiles contre la douleur, modifient également les autres symptômes par la déplétion> de l'utérus, et sont d'autant plus efficaces qu'on y a recours à une époque plus rapprochée du début. Aux ventouses appliquées sur l'hypogastre, on préfère généralement les sangsues placées au nombre de dix ou douze sur cette région. La déplétion de l'utérus est produite plus sûrement par Tapplication directe sur le col de cinq à six sangsues, et cette application devra être faite toutes les fois que l'introduction du spéculum sera possible sans causer trop de douleur*

n est parfois nécessaire de revenir aux sangsues, et l'on se guide alors sur les effets obtenus et sur l'état général pour en réitérer ou non l'application. D'ordinaire la métrite qui succède à un accouchement ou à un avortement exige un traitement plus actif et plus long. Lorsque, après la cessation de la fièvre, les autres symptômes persistent, l'utérus reste douloureux et que la maladie menace de prendre la forme chronique, il faut insister sur les laxatifs et sur les purgatifs salins, et recourir aux révulsifs cutanés, tels que les badigeonnages avec la teinture d'iode et les vésicatoires répétés. Dans la métrite qui succède à la suppression des règles et qui est la plus commune à observer, l'infianmiation cède facilement d'ordinaire, mais le retour à la santé n'est complet que lorsque la menstruation |se rétablit. Il ne faut pas chercher à la provoquer par des enunénagogues, car on aurait à craindre de réveiller, avec la cou--

(i) Loc, cit., p. 44.

MÉTRITE PARENGHYMATEUSB AIGUË. 99

gestion, la phlegmasie de Tutérus. Une alimentation légère et des boissons rafraîchissantes conviennent dans la période d'acuïté de la métrite. L'hygiène sera modifiée avec Tamélioration progressive des conditions présentées par la malade. Celle-ci devra être prévenue, lorsque la convalescence s'établit, des conséquences graves qu'entraînent le retour prématuré à des occupations fatigantes et les imprudences de toute sorte.