HYPERTROPHIE 80U8-VAGINALB DU COL. 47S

leurs en urinant et en allant à la garde-robe. M. Laurent fut appelé auprès de cette malade au moment où la rétention d'urine était complète et datait de iringt-quatre heures. 11 reconnut que Tutérus était peu éloigné de Touirerture Tuhaire, le museau de tanche semblait taillé en biseau. L'ouverture du col était dépassée par une partie allongée, arrondie à son extrémité et de consistance identique à celle des autres portions de Torgane.

Le lendemain, ayant introduit un spéculum triTahe, M. Laurent constata que le col de Tutérus occupait exactement tout le fond de cet instrument ; mais une portion s'avançait en forme cTéperon de papilUmacée et se projetait en avant^ en dehors de Vaxe du col ; la base de cet éperon répondait à la lèvre antérieure et se emntinuait avec la lèvre postérieure ; sa couleur était rosée et identique à celle des autres portions du col. Cet éperon produisait la rétention d^urine en comprimant Vuréthre. Il suffisait, en effet, de déplacer cette pointe érectile pour produire rémission spontanée des urines.

M. Laurent réséqua le col avec des ciseaux recourbés à angle droit en coupant seulement dans cette portion recourbée. L'écoulement sanguin fut peu considénble; l'opérateur introduisit une boulette de charpie imbibée de perchlorure de fer, boonra le Tagin avec de la charpie sèche, et maintint le tout au moyen d'un bandage en T compressif. — Au moment où l'auteur publia cette observation, la cicatrisation du col était avancée et la menstruation venait de se produire dans de bonnes eonditions.

Examen du fragment réséqué. Le bord posténeur du fragment, répondant à l'ooTerture du col, mesurait 2 centimètres et demi de longueur ; tandis que le dia- Bètre antérieur, répondant à l'insertion vaginale, mesurait 3 centimètres et demi, k hase mesurait 2 centimètres et demi de diamètre sur 1 centimètre et demi d'épaisseur. Le tissu était le tissu normal de l'utérus.

Le développement du col utérin peut dépendre, non plus de Thypertrophie à peu près égale de ses éléments, mais de raccroissement exagéré et prédominant d'un de ces éléments. On rencontre alors Tbypertrophie glandulaire ou Thypertrophie vasculaire , deux formes de tumeurs du col bien plus rares que les précédentes. Dans Thypertrophie glandulaire, le col est criblé de petites dépressions percées en entonnoir et communiquant, dans la profondeur du tissu, avec de petites cavités en cul-de-sac dues à la dilatation des glandules et remplies, la plupart, d'un mucus gélatineux. Cette hypertrophie folliculaire constitue des tumeurs inégales, à petites bosselures un peu plus fermes et moins friables que celles du cancer, auxquelles elles ressemblent; elles saignent facilement et donnent un peu de suppuration inodore. Ces tumeurs, qui peuvent être assimilées aux hypertrophies glandulaires du sein et de la parotide, peuvent, lorsqu'on les enlève de bonne heure, guérir radicalement, et elles ont dû être prises quelquefois pour du

cancer dans des cas où Tablation du col n'a pas été suivie de récidive. « Je rapprocherai de cette espèce de productions, écrit Robert (I), les tumeurs syphilitiques du col dont j'ai observé trois cas et dont le traitement spécifique peut amener la guérison. Pour la forme, elles leur ressemblent beaucoup. »

La vascularité est ordinairement développée dans les tumeurs du col ; aussi l'amputation peut-elle donner lieu à une bémorrhagie abondante. Les prolongements polypiformes du museau de tanche, suivant M. Yirchow^, sont riches en vaisseaux artériels. Dans quelques cas, la texture de la tumeur est presque entièrement vasculaire. Dans Tabla* tion d'un col hypertrophié, faite à la Maison municipale de santé, la tumeur, dont la section rappelait l'apparence du tissu caverneux, s'affaissa sur elle-même, comme une éponge dont le liquide est exprimé. 11 y eut une bémorrhagie en arrosoir et très-abondante que le fer rougi à blanc ne suffit pas à réprimer, et qui nécessita un tamponnement maintenu en place plusieurs jours et adapté exactement & la surface saignante au moyen d'ur: spéculum plein laissé à demeure à l'aide d'un bandage en T. Il est une autre forme de tumeur vasculaire, décrite par Robert, et dont une planche de ses Conférences de clinique chirurgicak reproduit le singulier aspect. Cette tumeur fut observée sur une femme d'une quarantaine d'années, qui succomba trois jours après son entrée à l'hôpital Beaujoh. L'hypertrophie vasculaire du col représentait à peu près le chevelu des racines d'une plante ; elle était constituée par des masses molles, rougeâtres, saignant facilement et donnant lieu à des hémorrhagies très-graves.

Une dernière forme, également très-rare, d'hypertrophie du col, c'est la transformation en masse d'une portion de l'organe en tissu fibreux, donnant lieu, comme les corps fibreux ordinales, à des métrorrfaagies qui nécessitent Tamputation par leur fréquence et leur abondance. Cette tumeur se distingue du cancer par sa dureté uniforme, par l'absence de bosselure et d'ulcération, dernière lésion qui se rencontre avec le ramollissement dans le cas de cancer h, la période avancée où l'on est consulté pour les accidents. Les hémorrhagies, par leur répétition pendant plusieurs années, déterminent une profonde anémie. Dans une observation recueillie par M. Boucher (S), dans le service de M. Dema^ quay, elles duraient depuis trois ans chez une femme âgée de trente* quatre ans qui dut subir l'amputation du col utérin. La lèvre postérieure était très-dure, mais d'une dureté uniforme ; elle était volumineuse, et

(i) Conférence de clinique chirurgicale, p. 466, 1860. (S) GoMettê dêi MpiUuêXy 1865, n* 111.

HYPERTROPHIE BOUB-VAOINALE DU COL. 478

rangmentation portait plutôt sur son épaisseur que sur sa hauteur, car elle descendait dans le vagin à peine plus bas que normalement. En enfonçant le doigt explorateur, on sentait que Taltération remontait assez haut, jusqu'au fond du cul*de*sac vaginal. La lèvre antérieure avait conservé son volume et sa consistance normale.

Le col attiré au dehors, au niveau de la vulve, la lèvre antérieure est relevée et une incision est pratiquée sur chaque commissure. Ces deux incisions faites de manière à bien séparer les deux lèvres du col, le chirurgien attire davantage à lui la lèvre postérieure et, avec de longs ciseaux courbes, il la sépare du reste de Torgane par une incision horizontale rejoignant les deux premières. Cette incision doit être faite avec la plus grande attention, car en allant un peu trop loin, on pourrait pénétrer dans le cul-de-sac utéro-vaginal du péritoine. Une hémorrhagie très-légère fut aisément réprimée par un tampon de ouate enduit de perchlorure de fer. Les suites de Topération furent trèsheureuses. La tumeur enlevée représente , par sa forme , la lèvre postérieure du col ; à peine est-elle plus volumineuse ; sa dureté est très^grande ; sa section est lisse, d'un blanc grisâtre, et la pression n'exprime aucun liquide. A Texamen microscopique fait par M. Ranvier, on aperçoit, sur une surface de section, des fibres entre-croisées, parallèles à la surface. Au milieu de ces fibres se distinguent de petits grains de même coloration que la surface de la tumeur. Çà et là se trouvent quelques ouvertures béantes de vaisseaux de petit calibre. La tumeur est formée de petits faisceaux de cellules musculaires (fibres lisses), entremêlés de tissu fibreux. On y trouve aussi des vaisseaux sang^uins en assez grande abondance. La muqueuse qui entoure la tumeur est épaissie ; dcms certains points, son épaisseur est de 4 millfmètres ; sa surface est villeuse, et sur une coupe perpendiculaire on distingue au microscope des villosités, les unes en doigt de gant, les autres pyriformes, toutes revêtues d'jm épitbélium cylindrique stratifié. Ces caractères démontrent la nature fibreuse de la tumeur. Au lieu de former un corps isolé, Taltération avait envahi toute une portion de .rorgane.

L'hypertrophie sous-vaginale du col utérin n'est pas toujours simple ; elle peut se compliquer de différentes affections utérines. Elle peut coïncider avec un myôme du corps de l'utérus. Dans une observation prise à la Maison de santé par M, Launay(f), la portion de l'organe qui faisait saillie dans le vagin avait 7 centimètres pour la paroi anté-

(1) GasMê du Mpitaux de P^ris, 1861.

rieure et 9 centimètres pour la paroi postérieure ; le cathétérisme utérin indiquait une profondeur de 13 centimètres à partir de l'orifice inférieur du coi, et on pouvait sentir, grâce à la facilité avec laquelle le col, en se laissant dilater, permettait au doigt de pénétrer jusqu'à Toriflce cervico-utérin, une tumeur arrondie en avant, dure, de consistance fibreuse, paraissant du volume d'une petite orange et faisant corps avec la paroi postérieure de l'utérus.

L'élongation de la portion vaginale du col s'accompagne souvent de l'abaissement de l'utérus. « Nous avons vu, dit très-bien Goupil (f), que, dans l'état normal, la station debout et la station accroupie déte^ minaient, grâce à la mobilité de l'utérus, un certain degré d'abaissement ; d'où il résulte que, quand il y a un allongement de la portion sous-vaginale du col, la station suffit pour amener l'extrémité du col au niveau de l'orifice vulvaire, quelquefois même pour le lui faire franchir. Une fois le col arrivé à ce niveau, il suffît des moindres efforts, s'ils sont souvent répétés, tels que les secousses de la toux et les efforts de défécation, lorsque la femme est atteinte de bronchite, ou de dysenterie, ou d'un seul effort, mais alors assez violent, pour produire un abaissement du corps lui-même de l'utérus et augmenter ainsi la saillie extérieure du col. » Cet allongement du col, compliqué même d'un certain degré d'abaissement, n'est pas un obstacle absolu à la fécondation, ainsi que le prouvent des observations où une ou deux grossesses se sont produites en dépit de cette hypertrophie. Alors même que le col dépasse la vulve, le coït n'est pas impossible. Dans l'acte sexuel, le pénis passe en arrière du col ou le refoule devant lui. « Etant donnée une élongation hypertrophique, dit M. Dupuy (â), toute action exercée latéralement sur le col aura pour effet de faire basculer le corps de l'utérus en sens inverse, si toutefois les ligaments suspenseurs ont un certain degré de laxité. Pour peu que cette action soit continue ou qu'elle se répète souvent, elle pourra donner lieu à une déviation utérine. » Les anté et rétroversions se rencontrent, en effet, dans un ce^ tain nombre d'allongements sous- vaginaux du col. Conséquence de l'élongation, la déviation guérit rapidement par l'amputation du coli comme dans l'observation suivante, rapportée par M. Dupuy :

Allongement hypertrophique du col de Vutérus, accompagné de rétronerti(» chez une jeune femme de vingt et un ans. — Section du col avec féeraseuf linéaire. — Guérison rapide. (Obs. de Démarquât.)

Lanonunée T... (Marie), âgée de vingt et un ans, entre, le 21 janvier, dans le

(i) Loc, cit., p. 634.

(2) Mémoire cité in Progrés médical, n» 48, p. 695. 1875.

RYPERTROPBIfi BOUS- VAGIN ALB DU COL. 477

serrioe de M. Demarquay, pour y être soignée d*une maladie de Tuténis. Cette jeune femme a été bien portante jusqu*à Tâge de seize ans. Depuis cette époque, elle a des pertes blanches abondantes et sa santé s'est graduellement altérée. A son «ntrée à Thôpital, elle est très-faible : elle a de la dysppesie, de la gastralgie, un bruit de souffle anémique très-intense. Les membres sont grêles, la peau est décolorée et la face présente cette teinte jaunAtre caractéristique de l'anémie prononcée.

Les règles reviennent tous les mois avec une très-grande abondance ; elles s*accompagnent de malaise, de douleurs dans le ventre et dans les reins, et laissent la malade dans une grande faiblesse. A l'examen des paiiies génitales, on trouve on col qui arrive jusqu'au niveau de la vulve, et qui sort à travers les grandes lèvres pendant les efforts. Le vagin est peu renversé, en sorte qu'au premier abord on pourrait prendre cette lésion pour un abaissement simple de la matrice. Mais il est facile de voir, en introduisant l'hystéromètre dans la cavité utérine, que le col est même fortement allongé. L'organe tout entier mesure, en effet, 10 centimètres, au lieu de 6 ou 7, sa longueur normale. On sent facilement par le toucher, en arrière du col, une tumeur qui disparaît immédiatement par la manœuvre du redressement, et qui n'est autre chose que le fond de l'utérus.

25 janvier. M. Demarquay pratique la section du col. — Après avoir endormi la malade avec le chloroforme, il saisit le col de l'utérus avec des pinces à griffes ; il l'attire hors de la vulve et le serre avec l'écraseur : la section se fait avec une grande facilité. L'opération n'a pas duré plus de cinq minutes. La portion du col enlevée présente une longueur de 4 centimètres. Sa structure n'offï^e rien de spécial à noter. Il n'y a ni érosion, ni ulcération à la surface de la muqueuse.

Les snites de l'opération sont très-simples : écoulement de quelques gouttes de sang dans la journée. Comme prescription : repos au lit et injection froide. — Le lendemain, il y a à peine un peu de fièvre. Le troisième jour et les jours qui suivent, écoulement sanguin abondant qui n'est autre chose que l'hémorrhagie menstruelle avancée de quelques j ours. Le seul accident à noter dans le cours de l'opération est une perte légère, survenue quinze jours après l'opération.

La malade est soumise à un traitement tonique : fer, vin de quinquina, alimentation réparatrice. Un mois après l'opération, la plaie du col est cicatrisée. La rétroversion a disparu et la malade sort de l'hôpital, ne conservant qu'un peu de fûblesse.

Les déviations de la matrice, outre les accidents de compression sur les organes voisins, peuvent occasionner des troubles nerveux singuliers. Dans un fait de la pratique de M. Ricord, relaté par M. Dupuy, et ou Télongation du col était compliquée d'antéversion, le museau de tanche ne comprimait le rectum que faiblement d'ordinaire, sans déterminer de trouble intestinal. Lorsque la compression augmentait (à la suite d*un effort, de la marche prolongée ou d'une fatigue quelconque), la malade, qui était hystérique, tombait dans le coUapsus avec résolution musculaire complète II suffisait, pour faire cesser ces symptômes.

178 INDICATIONS THÉRÂPBUTIQUB8 DES HYPBRTR0PHIS8 DU COL.

d'amener en avant avec le doigt le col de l'utérus. M. Bicord appliqua un appareil imaginé par lui, lequel avait pour effet de maintenir en avant le museau de tanche et de Tempêcher de comprimer le rectum. Les accidents nerveux cessèrent ; il y eut plus tard une guérison complète par Taraputation du col.

L'innocuité de Thypertrophie sous-vaginale du col est remarquable dans les premières périodes. « Les troubles fonctionnels que détermine cette affection à son début, dit Huguier (i), sont très-peu importants; quelquefois il n'en existe pas du tout, et si la femme sait qu'elle n'est pas dans un état naturel, c'est parce que, ayant porté par hasard les doigts dans les organes sexuels, elle y a senti un corps dur qui n'existait pas autrefois. » De la gêne ou de la douleur dans les rapports sexuels qui peuvent être suivis d'un très-léger écoulement sanguin, quelquefois la sensation d'un corps dur remontant dans le ventre, lorsque la femme s'assoit brusquement, des douleurs de reins, des envies plus fréquentes d'uriner, tels sont les symptômes généralement accusés et qui s'accentuent davantage et se compliquent d'écoulements sanguins ou leucorrhéiques et d'une gêne augmentée par certains mouvements et par ht station debout, lorsque à rallongement du col s'ajoute un abaissement assez prononcé de l'utérus. Les femmes affectées d'élongation du col seraient, d'après Goupil (â), singulièrement prédisposées aux pelvipéritonites et aux affections péri-utérines. S'il est des hypertrophies qui, comme certaines élongations congénitales, sont de i&mples difformités sans importance, s'il en est d'autres, liées à la cystocèle on pro* duites par elle, qu'il est possible de pallier par des moyens contentifs, le plus souvent l'allongement hypertrophique, surtout s'il se compliq[iie d'un abaissement notable, réclame Tintervention du chirurgien parla gêne ou par les accidents qu*il occasionne.

ARTICLE IV

DIS lADIGATICmS THiRAPXtmQUIS DIS HTPSBTROnitlS IT DB L'aBAISSUIBIIT DB L'UTIrUS.

En décrivant les différentes hypertrophies qui atteignent Is col de l'utérus, nous avons indiqué, en passant, qu'un traitement chiroigiotl pouvait seul amener une guérison radicale. Il est inutile d'insister snr rimpuissance des médications internet et des topiques contre les ailoih

(1) Loe,cit,,p. 11.

, (l) LoQ, oU,, p. 639«

AMPUTATION GONOIDE DU €0L« 479

gemenis hypertrophiques et les hypertrophies sous-vaginales congénitales on acquises. La cautérisation, même au fer rouge, est inutile, comme le disait Huguier, parce que son action résolutive est nulle et son action destructive tout h fait insuffisante. Elle mortifie tout au plus nne épaisseur de 3 à 4 millimètres de tissu. Pour en retirer quelque avantage, il faudrait y revenir pendant un temps indéterminé avec nne fréquence préjudiciable par les inflammations péri-utérines auxquelles elle exposerait. Les hypertrophies du col restent donc des infirmités que remploi combiné du repos et des divers bandages vulvaires peut seul faire supporter. Le choix n*existe qu'entre deux alternatives rationnelles : le traitement palliatif ou le traiteme^nt curatif par l'amputation du col. Les motifs qui décident le chirurgien diffèrent, selon que Thy*pertrophie intéresse la portion sus-vaginale ou la portion sous-vaginale du col, et l'opération diffère aussi dans les deux cas.

L'amputation conoïde du col dans l'allongement hypertrophique, maïgré les avantages qu'elle présente et les succès qu'elle a donnés à Huguier, n'a été acceptée qu'avec une très-grande réserve. Les graves accidents observés dans quelques cas peuvent se rencontrer aussi^ il ne faut pas l'oublier, à la suite d'opérations, même légères, pratiquées sur le col utérin. L'amputation est contre-indiquée, lorsque l'hypertrophie sus-vaginale se complique de précipitation de l'utérus, de déchirure du périnée, lorsque les parties molles qui forment le plancher du bassin sont considérablement relâchées, lorsque enfin la malade est arrivée & une période avancée de la vie. Contre leurjnfirmité, les femmes essayent de différents pessaires dont les moins mauvais sont ceux qui ne font que maintenir en place la tumeur. L'infidélité et les inconvénients de ce traitement palliatif lui ont fait substituer différentes opérations qui, en obturant ou en rétrécissant la vulve et le vagin, devaient exercer sur la tumeur réduite une contention naturelle et permanente. L'épisioraphie, l'élytroraphie inférieure et même l'élytro-épisioraphie ou l'affrontement et la suture, après l'avivement, de la vulve et de la partie inférieure du vagin, ces diverses opérations ne réalisent que très-incomplétement le résultat qu*on leur demande.

Elles ne peuvent être indifféremment appliquées à tous les cas. Si U femme est jeune, dans la période active de la vie sexuelle, elles ont Tinconrénient, en créant une barrière à la hernie utérine, de rendre impossibles les rapports coiyugaux. Si l'allongement est si considérable qu'on ne puisse réduire la tumeur ou la maintenir réduite qu'à la 6on« dition de remonter l'utérus dans Texcavation pelvienne, en produisant des tiraillements douloureux et en incurvant Torgane sur son axe, ces

480 INDICATIONS THÉKAPBUTIQUBS DfiS HYPSRTROPHIBS DU OOL.

opérations ne peuvent être tentées. Lors même que, sans être aussi C(msidérable, l'allongement atteint 5 à 6 centimètres, il faudrait, pour que l'obturation restât permanente, oxciser préalablement à la suture une partie du col, ce qui ajouterait aux inconvénients de l'amputation ceux qui peuvent résulter de Tavivement de la vulve et du vagin. Ces procédés opératoires ont les mêmes inconvénients que les pessaîres, et l'obstacle qulls créent ne résiste ni toujours ni suffisamment à la pression lente et continue de la tumeur qui transmet en outre les pressions que les viscères lui impriment. A. Richard (1), qui préférait à l'amputation d'Huguier les opérations qui rétrécissent la vulve, en signalait les inconvénients consécutifs. « Sauf un cas, dit-il, je n'ai jamais appliqué aux chutes utérines d'autre méthode que le rétrécissement de la vulve ou, comme on dit, la méthode périnéale, très-communément mise en usage et depuis longtemps en Allemagne et en Angleterre. Les principes de la méthode des chirurgiens américains pour les fistules du vagin nous donnent une garantie certaine de succès, et j'ai toujours réussi dans les opérations, au nombre de dix-huit, que j'ai pratiquées à Coefain et à Beaujon. Dans un quart des cas, il est vrai, il m'a fallu recommencer au bout de quelques mois, le pont autoplastique ayant partiellement cédé à la propulsion des viscères. »

L'amputation conoïde reste le seul moyen de guérison radicale d'une lésion qui rend l'existence pénible, si elle ne la compromet pas Après l'opération, la femme, si elle est jeune encore, peut recouvrer avec la santé, sinon la fécondité, du moins les aptitudes sexuelles. Le volume de la tumeur doit préoccuper le chirurgien moins que les accidents qu'elle cause. Ainsi les fonctions rectales et vésicales peuvent être trèssérieusement troublées, lorsque l'allongement du col, sans être très-considérable, se complique de rétroversion ou d'anté version. N'est-on pas autorisé à entreprendre une opération, sérieuse sans doute, mais dont il ne faut pas exagérer la gravité, lorsque les femmes dont l'âge n'est pas avancé, après avoir inutilement essayé de diverses espèces de pessaires et de bandages, ne peuvent ni marcher ni se tenir debout sans souffrance et sans accidents, ont des incontinences d'urine qui exulcèrent leur tumeur et des métrorrhagies qui minent leur constitution?

Le chirurgien n'a pas à enlever seulement la portion sous-vaginale du col, mais une partie considérable de la portion sus-vaginale qui est le siège principal de l'hypertrophie et qui s'étend entre les insertions do vagin et le corps de l'organe. Il doit détacher de la tumeur un cône

(1) Pratiqu» journaiière d$ la chirurgie, p. 34!. In-S». 1868.