AMPUTATION 80U8-VAGINALE DU COL. 4SS

de ropération. Celle-ci doit être faite sans que Tutérus soit froissé ou tiraillé. Le col doit être sectionné presque sur place, manœuvre que peut faciliter le spéculum américain. Le col étant porté en haut, au moyen d*un fort ténaculum ou de pinces de Museux, le chirurgien pratique en arrière une incision demi-circulaire, à i centimètre environ au-dessous de Tinsertion du vagin ; en tirant ensuite la tumeur en bas, il rejoint la première incision par une section sur la partie antérieure. Un bistouri courbe à long manche ou de longs et forts ciseaux courbés sur le plat servent le plus ordinairement à cette résection. Elle est moins douloureuse et faite plus rapidement et plus sûrement que si Ton employait l'écraseur linéaire. Ici il est infidèle et dangereux, car outre les symptômes douloureux d'étranglement déterminés par la constriction de la chaîne, Técraseur expose à entamer le péritoine et la paroi de la vessie, deux accidents qui ont été déjà signalés dans quelques cas. Nous savons que la vessie n'est séparée de la tumeur que par Tépaisseur du vagin ; le cul-de-sac péritonéal descend très-bas, jusqu'à affleurer presque le sommet de la lèvre postérieure du col chez certaines malades. Or, pour arriver à enlever complètement la tumeur, il est très-difflcile de placer convenablement et seulement sur le col la chaîne de Técraseur, sans être exposé à y comprendre une portion des parois du vagin.

La préoccupation de ce danger a conduit M. Courty à inventer un instrument spécial, une longue pince à branches indépendantes pouvant s'introduire successivement et s'articuler ensuite, à mors coudés et concaves, formant par leur réunion une espèce d'anneau qui emiïrasse le col et limite la portion à retrancher. M. Courty se sert de la ligature extemporanée, d'après le procédé de M. Maisonneuve (1), de préférence à Técraseur; la flexibilité de l'anse de fer doux permettant de la placer avec plus de précision sur le point du col où la constrietion et la section doivent exactement porter. L'amputation par l'écraseur devra être réservée pour quelques cas particuliers, lorsque la tumeur est volumineuse et que les battements qu'on y perçoit annoneent qu'elle est parcourue par des artères, ou bien que la chloro-anémie est très-prononcée chez la malade.

Au reste, bien qu'il soit utile de se préoccuper de Thémorrhagie, il ne fuit pas en exagérer l'importance. Les hémostatiques Font toujours irrêtée avec plus ou moins de facilité, et elle n'a été mortelle dans mcon cas. Il convient d'appliquer exactement sur la surface saignante

(1) Mémoire iur la ligature extemporanée. Paris^ 18G0.

un tampon imbibé d'une solution de perchlorure de fer et de pratiquer le tamponnement du vagin. Dans les cas où i'hémorrhagie serait abondante, on pourrait maintenir encore plus directement et plus exactement le tamponnement au moyen d'un spéculum plein laissé à demeure.

En résumé, l'amputation dans rallongement hyperlrophique de la portion sous-vaginale du col est une opération sans grandes difficultés, radicale et peu grave. Son importance est grande, car non-seulement elle tarit les hémorrhagies qui épuisent les malades, mais elle enlève les douleurs qui s'irradient vers les régions sacrées, lombaire et inguinale, et met fin à Tétat névropathique qui accompagne ces symptômes; et, en emportant l'obstacle qui gêne le coït, le rend douloureux ou même impraticable, elle fait cesser la stérilité, ainsi que le démontre l'exemple de femmes devenues fécondes peu de temps après la résection du col hypertrophié.

Les indications du traitement de l'abaissement et de la chute de rutérus sont de supprimer ou d'atténuer les troubles fonctionnels et la gène mécanique qu'ils déterminent. Les moyens mécaniques, malgré leur variété, ne réalisent qu'imparfaitement les conditions de ce traitement palliatif. On comprend aisément que les ceintures hypogastrîques, utiles dans les déviations utérines, parce qu'elles diminuent la mobilité des organes contenus dans la cavité abdominale, ne peuvent qu'aggraver les accidents, en augmentant par la pression qu'elles exercent sur les viscères le poids supporté par l'utérus dans les cas d'abaissement prononcé ou de chute plus ou moins complète. Contre ces lésions on est obligé de recourir à différents pessaires qui immobilisent la matrice et la soutiennent à une certaine hauteur. « Les pessaires en gimblette, ronds ou ovalaires, observe avec raison Goupil (1), n'ont d'action qu'autant qu'ils sont assez considérables, et alors, en produisantla distension du vagin, ils le raccourcissent et abaissent l'utérus; cependant ils sont souvent utiles et ordinairement même ce sont les seuls possibles dans les cas d'allongements hypertrophiques de la portion susvaginale du col avec tendance au prolapsus utérin, pour lesquels ils peuvent rendre d'assez grands services. »

Les pessaires cylindriques, le pessaire élytroïde de M. Jules Cloquet dilatent moins le vagin tout en relevant l'utérus. Le pessaire à air de M. Gariel, en caoutchouc vulcanisé, que la malade peut placer fadlement elle-même, immobilise et relève l'utérus comme le pessaire

(1) loc. ci/., p. 722.

U0YEN8 uâCANIQUES. «SB

élytroîde ; il a l'avantage d'être pins doux, plus facile à supporter, mais rinconvénient de se déplacer aisément et de s'échapper même de l'ori-

Fig. !6.

ir pldn). Appareil de Quiel (râianolr d'iir fids).

fiée Tulvaire L éponge vaginale, qui réclame de si grands soins de propreté à cause des liquides dont elle s'imprègne, remédie assez bien à U mobilité de 1 utérus lorsqu'on l'applique dans OD des culs-de-sac vaginaux. Déjà, à -propos de U rétroversion, nous avons insisté sur les «rantages du pessaire en forme de pelle de M. Berrez de Chégoln au point de vue de l'immobilisation et de l'élévation de l'utérus, alors même qne l'instrament, en se ng.«.-App«.iipoorpmUp.a,oUriad,.i>cm«qn.ï. déplaçant, vient occuper par sa partie supérieure le cul-de-sac latéral et postérieur. Outre l'inconvénient qui existe, pour ceiiains de ces pessaires, de dilater le vagin et l'oriflcc vulvaire consécutivement, ce qui

permet leur déplacement et leur chute, ces divers moyens de contention ne peuvent être utilement appliqués qu'autant que Torifice vulvaire n'est pas trop élargi et que le périnée n'est pas déchiré dans une grande étendue.

Pour obvier à ces inconvénients, Fun de nous a imaginé un appareil où le pessaire est maintenu, après sa distension, par une sangle périnéale. On a imaginé aussi des pessaires résultant de la combinaison d'appareils internes et externes, agissant simultanément. Tels sont les pessaires à tige simple, prolongement d'un des côtés du plateau, ou à tige portant trois branches pour s'adapter au plateau et former une sorte de bilboquet. Le bandage en T qui soutient ces pessaires est trèsgênant, à cause des frottements exercés sur la vulve, circonstance qui oblige quelquefois à renoncer à ce

F g. 28. — Pessniro ù 1 O ^ ^

bilboquet, À point modc do contcntion. La pclotc vulvo-périnéale*est passï-

d'anpiii extérieur. -iii a i ... a ' a ±

ble des mêmes reproches, mais si ses mconvénients sont moindres, elle n'a qu'une action insuffisante et s'oppose seulement à la sortie du col au dehors de l'oriflce vulvaire. Des pessaires qui sont de vrais appareils par leur complication sont destinés à éviter cette difficulté et ces inconvénients. Leur complication les expose à se détériorer, et comme leur application réclame beaucoup de soin, leur usage est nécessairement limité à un petit nombre de malades. Ils agissent en écartant les parois vaginales à leur partie supérieure et en soutenant ainsi médiatement l'utérus.

« L'élytromochlion du docteur Kilian, dit Goupil (1), très-analogue aux pessaires américains, se compose d'un ressort assez doux, plié enU, terminé par deux extrémités mousses plates, assez épaisses et revêtues de gomme élastique. On l'introduit en rapprochant les deux branches supérieures do l'U ; dès qu'il est abandonné à lui-même, les deux branches s'écartent par l'action du ressort, tendent les parois vaginales et soutiennent ainsi médiatement l'utérus. Cet instrument, agissant par l'action constante d'un ressort, exerce des pressions qui ne sont pas toujours facilement supportées, irritent la muqueuse vaginale, augmentent ses sécrétions , et deviennent parfois assez douloureuses pour obliger à abandonner l'instrument. »

L'hystérophore de Zwanck est destiné à remédier aux abaissements, compliqués ou non de cystocèle et difficiles à maintenir par les pessaires précédents. L'action du ressort du pessaire de Kilian est remplacée par

(l) Loc. cil,, p. 726.

MOYENS MâOANIQUBS. 487

remploi de deux plaques de fer-blanc recouvertes do laque, réunies par une charnière et montées à angle droit sur deux tiges métalliques qui rapprochent ou écartent les plaques suivant le mouvement qu'on leur imprime, et qu'on maintient dans la position voulue au moyen d'une gaîne assujettie à un pas de vis. Cet hystérophoro a été modifié par Eulenburg, qui au métal a substitué des plaques et des tiges en buis et a réuni celles-ci par un fort anneau de caoutchouc placé à la base de Tinstrument et dont

Félasticité assure récartoraent des plaques.

Des instruments encore plus compliqués sont ITiystérophore de Roser, modifié par M. de Scanzoni, utile dans certains abaissements de la matrice compliqués de cystoccle, mais sans action contre la rectocèle; le pessaire de M. Grandcollot, modification ingénieuse do celui de Roser et qui, au lieu de prendre son point d'appui sur le vagin,

Fig. 29. — Pc83aire do Zwanck

Fig- 30. — Hjrftérophore de Roser, modiliô par Scansoni.

supporte l'utérus sur une tige intravaginale munie d'une cuvette. Nous ne décrirons pas ces appareils, non i)lus que le pessaire plus simple et moins gênant que Goupil a tenté do leur substituer. Tous ces instruments encombrent l'arsenal chirurgical et ne sont plus que bien rarement employés. Un pessaire ne soutient l'utérus qu'en prenant un point d*appui, soit sur les parois du vagin, soit sur le périnée, soit à Textérieur, sur un support plus ou moins rigide. Les pessaires en bondon, en huit de chiffre, en gimblette, celui de Kilian, de Zwanck sont inapplicables lorsque le vagin est très-élargi et a perdu sa tonicité ou lorsque le périnée, distendu ou déchiré, a perdu sa rigidité et son épaisseur

48« INDICATIONS THÉHÂPEUTIQUES DE L'ABAISSEM. DE LniTÉRUS.

normales. Les pessaires à point d'appui extérieur, comme ITiyslérophore de Roser et ses dérivés, déterminent, comme tous les pessaires à tige, des ulcérations du col utérin et une irritation plus ou moins vive de la vulve et du vagin. Alors même qu'il n'existe pas une vive sensibilité des organes génitaux qui en interdit l'essai, les douleurs qu'ils occasionnent quelquefois en pinçant les muqueuses avec lesquelles ils sont en contact, la gêne qu'ils causent toujours, leur prix élevé, la facilité qu'Us ont à se déranger par le fait de leur complication, ces divers motifs obligent souvent à renoncer à leur emploi.

Un esprit inventif, M. le docteur Gairal (1), au lieu de chercher à agir sur le col, comme l'avaient fait ceux qui se sont livrés à la recherche de moyens propres à maintenir l'utérus, s'est préoccupé, d'après des considérations anatomiques , d'agir plutôt sur le vagin. « Raccourcir le vagin, dit-il, de telle façon que sa partie supérieure, par son renversement, fournisse à la matrice une sorte de tente ou de plancher qui maintienne le col enfermé dans la cavité vaginale et exempt de tout frottement, tel est le but que nous nous sommes proposé Il y avait un moyen fort simple pour y arriver : il suffisait

pour cela d'envisager le vagin partant de la vulve et pcurcourant un trajet de 13 à 14 centimètres pour atteindre l'utérus. Dès lors, il devenait évident que ce canal, se renversant dans une certaine étendue, devait, en raison de sa longueur, atteindre facilement l'orifice vulvaire. Diminuer donc cette longueur de la moitié ou du tiers, et constituer en même temps pour l'utérus un plancher vaginal, c'était résoudre complètement le problème. C'est ce que nous avons fait avec nos pessaires élastiques à anneau. »

Ces pessaires, qui sont d'une application facile, s'adressent directement au vagin qu'ils étendent transversalement, de façon à constituer une espèce de poulie sur laquelle il se réfléchit pour se porter vers l'utérus, dont le col reste libre de tout contact. Cette extension et cette réflexion du vagin lui font nécessairement éprouver une perte dans le sens de sa longueur. « Quant à la formation de son plancher, il est facile de s'en rendre compte, si Ton se représente un large anneau dans lequel l'utérus peut facilement s'engager, entraînant avec lui la partie supérieure du vagin. Ce canal, ainsi entraîné par la matrice qui descend, subit une seconde réflexion en sens inverse de la première, c'està-dire de haut en bas, et prenant, par cette nouvelle réflexion, un point d'appui sur le bourrelet du pessaire qu'il enveloppe en partie, il con-

(1) Des descentes de malrict, de leur guérison radicale par le raccourdssemefU du ve^- Charlevillti, 1872.

IIOYINS UâOANIQUBS. il>

■titue use espèce de tente ou de plancher propre & résister aux efforts de la matrice."

II y a deux sortes de pessaires en anneau : l'un en caoutchouc avee ressort, l'autre en caoutchouc plein sans ressort. Les dimensions de Vun et de l'autre varient en raison des diverses variations de capacité du vagin, et l'usage a démontré qu'il en fallait de huit grandeurs différentes constituant huit numéros, dont le plus élevé a 8 centimètres de diamètre, tandis que le numéro 1 n'en a que 6. Ces pessaires auraient l'avantage, d'après M. Gairal, de pouvoir rester en place pendant le traitement d'une maladie quelconque du col, de ne gêner en rien les rapports sexuels et de pouvoir être conservés au besoin pendant la grossesse. ■ Enfin, ces pessaires font aussi par leur présence office do redresseur, attendu que le col, une fob engagé dans l'anneau, se trouve ramené dans son axe normal où il est maintenu, et s'oppose ainsi aux inflexions diverses de l'utérus, o

L'anneau-pessaire de M. le docteur Damontpallier est une modification de l'anneau-pessaire de Meigs et des élastiques de H. Gairal.

rpeMtirt da docUiu DuAiai^HlIiflr.

Comme cenx-ti, il ne porte point directement sur le col de ta matrice, qm reste parfaitement libre dans l'annean. Il prend ses points d'appui snr les parties molles du bassin, et en devenant une tige circulaire de réflexion pour les parois antérieures et postérieures du vagin, lesquelles s'engagent dans une étendue variable avec le col de l'utérus dans l'intérienrde l'anneau. Recouvert d'une mince couche de caoutchouc, ce pessaire est composé de plusieurs spirales de ressorts de montre dont les extrémités sont retenues par un fll métallique circulaire, lequel permet un certain jeu aux deux extrémités du ressort; les tours des spirales, au milieu de leur course, sont maintenus dans le même plan par an petit anneau mobile qui laisse à chaque spirale son indépen-

dance. Il résulte de cette disposition une très-grande souplesse qm permet à Tanneau d'être introduit facilement, de revenir toujoui^ à sa forme circulaire primitive et de se modeler sur les parties avec lesquelles il est en rapport. Cette souplesse permet encore à Tanneau de changer passagèrement de forme sur Tun ou Tautre des points de sa circonférence ; mais son élasticité lui rend sa forme circulaire dès que la pression périphérique a disparu, pression qui varie suivant Tétat de vacuité ou de réflexion des réservoirs du petit bassin et suivant les différents mouvements des malades.

Les diamètres de cet anneau varient de 6 à 7 centimètres et demi et sont en rapport avec l'étendue des parois vaginales. Cet anneau se place de lui-même, suivant un plan incliné de bas en haut et d'arrière en avant. L'arc postérieur étant fixé en arrière de l'utérus, Tare antérieur tend la paroi antérieure du vagin en restant plus ou moins éloigné des branches descendantes du pubis. Introduit et retiré avec la plus grande facilité par les malades elles-mêmes, cet instrument peut être maintenu en place, sans inconvénient, plusieurs semaines et plusieurs mois. Son action est immédiate dans les cas de laxité du vagin avec prolapsus de l'utérus et dans les déviations sans adhérences. Dans le prolapsus utérin au troisième degré, compliqué de cystocèle et de rectocèle, l'anneau peut maintenir réduites les hernies de la vessie et du rectum, lorsque la vulve et le périnée offrent une .résistance suffisante. Mais s'ils ont perdu toute résistance, il faut nécessairement, pour conservera l'anneau-pessaire ses avantages pratiques, faire porter aux malades un bandage en T.

Pour être aussi complet que possible sur ce sujet difficile et peu satisfaisant de la thérapeutique des déplacements de la matrice, nous devons parler d'un mode de traitement singulier tenté aux Etats-Unis et dont ridée première remonte peut-être à Récamier qui allait, suivant son expression, pêcher ïuiér[x& dans le bassin et cherchait ainsi, à travers les parois abdominales, à lui rendre sa rectitude normale. Ce traitement, c'est la gymnastique appliquée aux déplacements de l'utérus. Nous ne saurions mieux faille que de reproduire le résumé très-complet, fait par M. E. Desenne (I), des idées que M. le docteur G.-H. Taylor a exposées dans un ouvrage récent : Diseases ofWomen^ their Cauêes^ Prévention and Radical Cure.

« Les procédés opératoires se résument dans quatre données principales et distinctes : 1^ ramener les organes de la cavité pelvienne àl^u^

(1) Jfmmal ^hygiàtM, n» 7, l«r janvier 1876.

EXERCICES GYMNASTIQUËS. 491

position primitive par raction des muscles de la région thoraco-abdo* minale ; 2« contre-baJancer Taction de la pesanteur en la faisant réagir inversement sur ces organes; 3° augmenter la force des muscles de Tabdomen ; 4" restituer enfin une certaine vitalité aux viscères malades pai* des massages et des frictions appropriées sur la région hypogastrique. Disons de suite qu'à Faction des exercices gymnastiques vient s'ajouter celle de certains appareils et engins mécaniques employés, soit isolément, soit concurremment avec les efforts du système musculaire.

a D'après M. Taylor, l'une des conditions les'plus importantes dans la cure de ces infirmités, c'est de ramener les organos malades dans leur position primitive et de les y maintenir. Cet effet s'obtient facilement en relevant les organes de la cavité pelvienne vers la partie supérieure de Tabdomen, et en ménageant ainsi un espace suffisant dans la partie supérieure du tronc. Cet accroissement do la capacité splanchnique s'acquiert par l'élévation des membres thoraciques portés à leur plus grande extension. Ce résultat obtenu s'explique aisément, lorsqu'on se rappelle que les muscles antérieurs et latéraux de la région thoracoabdominale s'insèrent supérieurement aux os de l'épaule et du bras, et inCérieurement aux parois antérieures et latérales des côtes. Ces muscles, entrant en action, augmentent nécessairement la capacité du thorax et provoquent l'ascension du diaphragme, en simulant un mouvement d'inspiration pendant lequel toute la masse viscérale inférieure remonte vers la partie supérieure de l'abdomen.

o Voici la formule de ces premiers exercices gymnastiques : la malade se couche sur le dos, les bras fortement étendus et parallèlement entre eux au-dessus de la tête. Un aide, debout près de la tête de la malade, lui saisit les mains, sur lesquelles il opère une pression, de manière qu'elle éprouve une certaine résistance à ramener ses bras vers la position verticale (à angle droit avec l'axe du corps). Les efforts de l'aide, sur les mains de la patiente, doivent être intelligemment proportionnés à sa force, c'est-à-dire suffisants pour stimuler, sans trop les fatiguer, les muscles mis en action. Lorsque les bras ont atteint la position verticale, l'aide, par de nouvelles tractions auxquelles la malade résiste de son mieux, les ramène petit à petit au point de départ.

« S* Pour contre-balancer la force de gravitation en la faisant réagir nniversellemçnt, il faut se rappeler que le prolapsus (descente) est par lui-même la preuve la plus évidente de l'état de relâchement des ligaments suspenseurs de l'organe qui cède alors aux efforts de sa propre pesanteur. Personne n'ignore que la stabilité des corps dans la nature n'est que la résultante de forces contraires et antagonistes réagissant

49î INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DE L'ABAISSEM. DE L'UTÉRUS.

les unes sur les autres. Dans le corps humain, ces forces antagonistes des lois de la gravitation, par rapport aux organes contenus dans Tabdomen et le bassin, résident principalement dans les muscles de la partie antérieure et centrale du tronc. Dès lors on comprend aisément combien doit être efficace Texercice de ces muscles qui, déjà dans le jeu rh}i,hmique de la respiration, contribuent à soutenir les viscères de la partie inférieure du corps, en les soustrayant tant à la force de la gravitation qu'à la pression des parties qui leur sont superposées.

« Ces considérations paraissent de nature à démontrer que les maladies en question ne résultent pas d'une idiosyncrasie particulière et mystérieuse des organes affectés, ainsi qu'on le pense généralement, mais bien plutôt des conditions spéciales d'équilibre dans lesquelles ils se trouvent. Tous les moyens curatifs externes ou internes, employés jusqu'à ce jour, ne sont que la reconnaissance tacite de ces faits. Voici un exemple des exercices gymnastiques employés pour élever les organes du bassin, en les abandonnant à leur propre pesanteur. La malade s'allonge sur le dos, les mains croisées sur le sommet du crâne qu'elles étreignent fortement; elle fléchit les jambes sur les cuisses, de façon à amener ses talons au contact des fesses. Par un effort qu'elle fait ensuite, elle soulève les hanches de manière à rendre le tronc et les cuisses parallèles; à ce moment les épaules et la plante des pieds doivent être seules en contact avec le sol et supporter le poids du corps. Après être restée quelques instants dans cette position, la malade laisse le tronc redescendre petit à petit vers sa situation primitive. Cet exercice apporte, paraît-il, un très-grand soulagement à ces douleurs sourdes et à ces sentiments de pesanteur qui accompagnent sans cesse les symptômes généraux des prolapsus de la matrice ; toutefois, il ne stimule que faiblement ces muscles de l'abdomen (dont nous avons déjà parlé), qui concourent à la stabilité des viscères pelviens. Des appareils et des engins mécaniques, minutieusement décrits par M. Taylor, facilitent ce second genre d'exercice.

a Ces exercices peuvent être variés de différentes manières, soit en croisant les mains sur le sommet du crâne et en accomplissant ce renversement du tronc, non plus obliquement, mais parallèlement à l'axe du corps; soit en réclamant le secours d'un aide qui, de la position assise de la malade, imprime à son thorax un mouvement de torsion à droite et à gauche, auquel elle s'efforce de résister. La possibilité et la nécessité capitale d'accroître le pouvoir musculaire des muscles de l'abdomen, pour arriver à la cure des affections de la matrice, est trop évidente pour insister plus longtemps sur ce sujet. Passons au dernier mode de traitement.

EXERGIGES GYMNASTIQUES. 49t

« Ici ce ne sont plus des contractions volontaires du système musculaire que Ton met en action; l'excitation de ses fibres doit se produire par des moyens externes, sans la moindre dépense de force de la part de la patiente. Les résultats n'en sont, d'après l'auteur, que plus avantageux, car, comme dans tout travail musculaire, le système nerveux se trouve le premier impressionné par la manifestation de notre volonté, le mouvement et l'action des muscles ne sont que la conséquence de eette impressionnabilité ; on comprend donc aisément qu'en supprimant toute coopération du cerveau et de ses dépendances, la somme du travail produit se reporte tout entière sur l'élément musculaire. Comme précédemment, l'auteur donne plusieurs variantes de cet exercice, qui peut être obtenu par la mise en œuvre de divers appareUs et moyens mécaniques; mais tous tendent à amener le travail des muscles de Tabdomen, en dehors de l'action de la volonté.

« Ne serait-ce point ici le cas de préconiser également l'application localisée de l'électricité? L'auteur n'y a sans doute pas pensé, car nulle part dans son livre nous n'avons vu conseiller l'usage de cet agent. Quel mode plus énergique, en efTet, d'accroître la vitalité du système musculaire? Il est bon d'ajouter que, dans la pensée du savant praticien, les actions simultanées de ces divers exercices corporels sont toujours combinées ensemble, soit en les employant deux à deux ou trois àtrois, soit en faisant intervenir l'action mécanique des divers engins et appareils gymnastiques. Les remarquables résultats obtenus par les procédés de la gymnastique suédoise dans le traitement d'un grand nombre d'affections du système musculaire, nous paraissent de nature à faire prendre en sérieuse considération le système préconisé par le docteur Taylor. Nous avons écrit ces pages à l'instigation de deux clientes qui, affectées de descente de matrice remontant à plusieurs années, ont éprouvé, à New- York, les bienfaits de la nouvelle méthode, et se considèrent aujourd'hui comme radicalement guéries. »

Ce résumé de M. E. Desenno nous a paru intéressant à rapporter. Nous n*avons pas à juger une méthode qui n'a sans doute pas encore été appliquée de ce côté de l'Atlantique et qui a incontestablement le mérite de l'originalité. Ces essais dans une voie toute nouvelle prouvent une fois de plus la difficulté du traitement des déplacements de Tatérus et l'insuffisance des tentatives qui se sont succédé en si grand nombre. Si l'on considère les résultats des diverses opérations qui ont été pratiquées pour remédier au prolapsus utérin, on ne peut que souscrire au jugement suivant, porté par Goupil (i). (1) Loe. cU,, p. 738.

494 INDICATIONS THéRAPEUTIQUES DE L'ABAISSEM. DE UUTÉRUS.

« Nous devons dire d'abord que l'on ne possède aucun moyen sûr de remédier à la chute simple de l'utérus, que les diverses méthodes de resserrement du vagin par les caustiques, Tavivement ou les pinces de Desgranges, sont restées presque constamment impuissantes. Devant ces difficultés extrêmes, on a essayé l'occlusion incomplète de la vulve. L'union des grandes lèvres, au moyen de Tinflbulation, était le procédé le plus bénin, mais il a presque constamment échoué. La réunion des grandes lèvres dans toute leur partie médiane par Tavivement et la suture, ou épisioraphie, réussit rarement; le plus souvent les lambeaux se désunissent, et lorsque cela n'a pas lieu, les grandes lèvres se laissent distendre au point de laisser passer la tumeur, de sorte que cette opération n'est presque jamais couronnée d'un véritable succès. L'épisioraphie unie à la périnéoraphie, pratiquée suivant la méthode de MM. Baker-Brovvn et Stoltz, a assez bien réussi comme opération; ainsi jamais, paraît-il, elle n'a été suivie de mort, et presque constamment la réunion des parties avivées a été obtenue. Malheureusement, le soulagement n'a pas été constant; dans quelques cas, très-rares à la vérité, le prolapsus s'est reproduit après de grands efforts. Aussi je pense que dans les cas de chutes simples de l'utérus, qui le plus souvent ne s'observent que chez des femmes assez avancées en âge, on doit s'en tenir uniquement aux moyens palliatifs, n

Nous n'entrerons pas dans les détails de ces différentes opérations. Toutes les tentatives chirurgicales faites successivement pour remédier aux conséquences des prolapsus utérins, avec ou sans hypertrophies, sont exposées et décrites dans un travail d'ensemble fait par M. E. Bourdon (i). La difficulté de maintenir l'utérus, qu'on ait recours aux procédés chirurgicaux ou aux moyens mécaniques, et la facilité avec laquelle se produit l'abaissement avec ses conséquences chez les femmes qui ont une déchirure un peu prononcée du périnée, doivent éveiller l'attention de l'accoucheur pour éviter cette lésion pendant la sortie de Tenfantet pour y porter remède dans le plus bref délai, si elle s'est produite. Ce qui n'est au moment de Taccouchement qu'une suture sans importance que la femme confond avec un pansement, devient plus tard une opération longue et délicate. C'est immédiatement après la délivrance, alors que les tissus sont naturellement tuméfiés et que les surfaces de la déchimre ont de la tendance à se mettre en contact, que le rapprochement exact pourra facilement se faire, soit qu'on emploie des serres- fines, si la lésion est peu étendue, soit qu'on fasse des points de suture métallique, b

(1) Des anapUuties périnéo-vaginaks dans le traitement des prolapsus de fuHnit, ^ cystQcèles et des rectocèles. Thèse inaugurale, no61. Paris, 1875.

ANAPLA8TIE8 PÉRINÉO-VAOINALES. U5

pratiquant la suture avec soin, on évitera que les lochies ne s'infiltrent entre les surfaces réunies. L'immobilité que l'accouchement impose dans les premiers jours aide naturellement à la réussite de la réunion. Lorsque la déchirure est profonde, il faut, en raison même du gonflement des parties par suite du travail, ne pas craindre d'enfoncer profondément les fils et ne pas trop les serrer pour éviter la section des tissus. Cette opération peut être faite, sans que la malade en soufTre, à cause de l'insensibilité relative des parties.

Lorsque la déchirure du périnée date de plusieurs mois ou de plusieurs années, et qu'il s'est produit un certain abaissement de l'utérus, la chirurgie peut presque toujours faire disparaître la lésion au prix d une opération radicale. La périnéoraphie, qui a pour but de réparer la partie inférieure de la cloison vagino-rectalc détruite par la déchirure, compte un assez grand nombre de procédés que nous n'entreprendrons pas de décrire ici. Le procédé de Roux (1), qui consiste à aviver les lèvres de la division et à les réunir par une suture enchevillée, ne réussit guère que dans les cas simples. Pour obvier aux difficultés de la coaptation et aux tiraillements des lèvres de la plaie, Dieffenbach pratiqua deux incisions libératrices, à 2 centimètres des lèvres de la plaie, décrivant de chaque côté un arc qui commençait à 13 millimètres en dehors du bord postérieur de la grande lèvre gauche et se terminait sur le côté de lanus, à i centimètre environ de cette ouverture. Dieffenbach employait la sature entrecoupée au milieu, entortillée aux deux extrémités. Avec les procédés de Roux et de Dieffenbach appliqués à la réparation des déchi* rares complètes du périnée avec destruction de la cloison, il y a toujours à craindre la persistance d'une fistule recto-vaginale. « Langenbeck, dit M. E. Bourdon (2), doit être considéré comme le premier qui ait eu ridée de faire sur la paroi vaginale, dans les cas de déchirure complète du périnée, avec déchirure de la cloison, une incision semicirculaire à convexité inférieure n'intéressant que le vagin. Dans son procédé, après l'avivement des lèvres de la déchirure périnéale et leur affrontement par des points de suture entrecoupée et parfois par un point de suture entortillée, le lambeau vaginal disséqué est abaissé et fixé au nouveau périnée par quelques points de suture. Ce lambeau forme un plan incliné en bas et en avant, qui recouvre comme une voûte les surfaces affrontées. »

L*expo8é suivant d'un procédé qui a fourni d'excellents résultats, tant à la Maison municipale de santé que dans la pratique de la ville, pen-

(1) Quarante Années de pratique chirurgicale ^ p. 897. 1854. (3) Loc. cit., p. 45.

4S6 INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DE L'ABAlSSEU. DE L'UTÉHUB. dant vin^ ans, est tiré du mémoire intéressant pabUé par M. le doctenr Lauoay (!).

« Lea procédés de Houx, de Dieffenbach, etc., avaient rinconvénient de laisser les deux bords avivés réunis par un simple contact dn c6té du vagiD et du c6té du rectum, ce qui rendait facile l'infiltration de^ matières étrangères. M. Langenbeck s remédié à cet inconvénient do cAté du vagin par la lame de muqueuse qu'il tend en avant des sDrfaces avivées et qui les protège assez exactement ; mais du cété do rectum, rinflltraUon peut encore se faire et produire des désordres graves.

« M. Demarquay a cherché, en modifiant les divers procédés mis jusqu'ici en pratique, un moyen d'olivier aux inconvénients qui peuvent faire échouer la sutare du périnée. Il s'est attaché surtout à mettre les surfaces réunies à l'abri des matières liquides qui pourraient s'infiltrer entre elles et ea amener le décollement. Le procédé qu'a imaginé le chirurgien de la Maison de santé pandt remplir plus de conditions de succès que ceux jusqu'ici employés; nousat Ions essayer d'en donner one idée à nos lecteurs.

H L'avivement est, dans le mode opératoire mis en pratique par M. Demarquay, la partie la plus importante ; c'est sur lui que repose en quelque sorte le succès, puisque c'est du soin avec lequel on le fait que dépend l'application des points de suture et la réunion plus ou moins exacte dM surfaces. Celte partie de l'opération peut se diviser en deux temps. Dans un premier temps, le chirurgien agit sur les surfaces cïwUricielles; il enlève, de chaque côté de la cloison, deux lambeaux triangnlûres dont la base est inférieure et regarde la fesse, et dont le sommet

Fig. 3î.

(t) IMitrebtt iur ta p^lrméoraphie. In Gnt. nM. ii Paru, 19M.

ANAPLASTIES PÉRINÉO -VAGINALES. («7

tronqué correspond ii l'cperoa du celte cloison déchirée. La grandeur de ces lambeaux pM, comme on le comprend, subordonnée à l'étendue de la cicatrice ; dans un second temps, l'opérateur sépare l'une de l'autre la paroi vaginale et la paroi rectale ; il d^'doublc ainsi la cloison dans une hauteur de t centimètre environ, et dissèque de chaque cAté avec le plus grand soin les muqueuses du vagin et du rectum. Après ftvnir ainsi pratiqui'i l'avivement, il procède à la suture, qui peut se diviser en temps : 1" suture du vagin ; 2° suture du rectum ; 3' suture du périnée.

a Du cAté du vagin, il fait avec des fils cirés de cinq à neuf suture? simples en comniençant par la plus profonde; l'aiguille courbe, armt^e

d'an fil. est enfoncée à gauche dans la muqueuse vaginale; elle traversa la lame de la cloison dédoublée et apparaît sur la .auiface d'avive- >nen(, pais la pointe est enfoncée sur le point correspondant de l'autre cAtâ pour aller sortir également sur la muqueuse vaginale. On a ainsi Une anse de fll dans la plaie, et les deux bouts dans le vagin. On appli- C|tie exactement de la m^me manière les autres fils cirés, qu'on pourra Hooer ensuite dans ce conduit. Grâoe an dédoublement do la cloison.

les deux lambeaux de la muqueuse vaginale se trouveront en contacl, quand on serrera les fils, non par leurs bords seulement, mais aus» par une surface saignante d'une étendue d'autant plus grande que les fils auront traversé une épaisseur plus grande de parties avivées.

« L'opérateur réunit ensuite de la même manière, du côté du rectum, les lambeaux de la cloison dédoublée, en plaçant également les anses de fil dans la plaie et les bouts dans l'intestin. Il opère ensuite le rapprochement des surfaces en nouant les fils ; ceux-ci sont moins nombreux dans le rectum : trois ou quatre suffisent d'ordinaire. Quand on est arrivé à cette partie de l'opération, la plaie a la forme d'un entonnoir dont la base regarde le chirurgien qui opère et dont le fond co^ respondà celui de la déchirure. Les parois de l'entonnoir sont latéralement les surfaces cicatricielles avivées ; en avant et en arrière il est limité parles deux sutures qui, rapprochant séparément les muqueuses du vagin et du rectum, isolent complètement les deux conduits dont nous parlons.

« Il ne reste plus alors qu'à rapprocher Tune de l'autre les parois latérales de cet entonnoir ; c'est ce que fait M. Demarquay à l'aide de trois fils métalliques qui, enfoncés profondément à Taide d'aiguilles courbes en allant toujours de gauche à droite, vont au fond de la plaie former trois anses. En nouant Tune avec l'autre les extrémités de ces fils, on met en contact les deux surfaces triangulaires avivées.

« Enfin, pour compléter le tout, le chirurgien fait, à Tàide de fils cirés, une série de ligatures simples, moins profondes, qui établissent une liaison entre celles de la cloison vaginale et celles de la cloison rectale.

« Le périnée est alors reconstitué complètement. Pour mieux faire comprendre la description du procédé de M. Demarquay, nous avons cru devoir recourir au dessin et montrer par quelques figures les temps principaux de l'opération. Dans la première figure, on voit les surfaces triangulaires avivées, et de plus les sutures du côté du vagin et du côté du rectum ; il ne reste plus qu'à serrer les fils pour convertir la plaie en un entonnoir, ce que montre la seconde figure, dans laquelle on voit en outre les trois fils métalliques destinés à rapprocher l'une de l'autre les deux parois latérales ; enfin une troisième figure fait voir le périnée reconstitué.

« La suture étant ainsi terminée, le chirurgien pratique les deux inci* sions demi-lunaires de Dieffenbach qui, comme nous l'avons dit, ont l'immense avantage de s'opposer à toute espèce de tbaillement. »

Ces incisions libératrices ne sont pas absolument nécessaires chei les femmes dont les tissus ont perdu leur rigidité*

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Dans quelques cas, il est resté une petite fistule recto-vagînale qui a dû être traitée ultérieurement par la cautérisation ou Tavivement. Presque toujours, la réussite a été complète d'emblée. Chez une femme qui avait été opérée plusieurs années aiipariivant, laccouchement put se faire au huitième mois, sans déterminer d'accidents du côté du périnée. Des faits nombreux, que nous aurions pu appuyer par des observations, démontrent, par un succès constant, l'utilité de ce procédé de périnéoraphie.