CHAPITRE X

Nous avons vu que l'utérus peut, dans la période active de sa vie physiologique, subir des modifications profondes dans sa nutrition. L'hypertrophie et Tatrophie qui en résultent dépendent de causes bien différentes, et les conditions qui règlent cette évolution sont encore des plus obscures. En traitant de Tatrophie, nous signalerons seulement «Quelques points intéressants et nous indiquerons ceux que Tanatomie et la physiologie pathologiques ont encore à éclaircir. Avant de définir et de décrire l'atrophie utérine, il convient d'éliminer certains états morbides qui pourraient prêter à la confusion. D'abord, le développement incomplet de la matrice, comprenant deux formes distinctes : la forme fœtale, caractérisée par l'excès de longueur du col relativement au corps, Torgane conservant, après la puberté, la configuration, l'apparence cylindrique qu'il offre chez le nouveau-né. « Nous avons vu, rapporte M. de Scanzoni (i), une pièce anatomique de ce genre, provenant d'une femme adulte. La cavité du corps, proprement dite, n'avait pas plus de 18 millimètres de longueur, tandis que celle du col comptait 28 millimètres. » La seconde forme, plus rare à rencontrer, représente un utérus en miniature ; les proportions entre les segments sont conservées, mais très-amoindries.

Le développement incomplet de la matrice peut exister avec la conformation normale des autres parties du système sexuel. D'autres fois, les ovaires, le vagin, les mamelles sont anormalement conformés. Suivant M. de Scanzoni, qui a bien étudié ce sujet, le rachitisme, la chlorose, les scrofules ne sont pas sans influence sur cette lésion, qui se rencontrerait exceptionnellement chez des femmes robustes et en apparence parfaitement organisées. Les troubles de la menstruation, l'aménorrhée, la stérilité prêtent à la confusion entre cet état congénital et l'état acquis qui constitue l'atrophie. Celle-ci n'est pas une et toujours la même ; elle diffère, comme les causes qui la produisent.

L'atrophie utérine peut être définie, avec MM. de Scanzoni et Courty»

(1) Traité pratique dis maladies des organes seamels de la femme, traduction fraoçal^; p. 59. In-8% 1859.

on élat morbide dans lequel Tuténis, après s'être régulièrement déve^ loppé, perd ses dimensions et sa configuration normales et se réduit à un plus petit volume. Les espèces sont nombreuses : Tatrophie est générale ou partielle, concentrique ou excentrique. Les parois sont moins épaisses, la cavité est rétrécie, tout Torgane diminué dans Tatrophie concentrique, due souvent à une cause mécanique, telle que la compression exercée sur la matrice par des tumeurs fibreuses ou autres, sous-péritonéales ou ovariques. L'amincissement des parois s'accompagne de la dilatation de la cavité, causée parfois par l'accumulation du mucus, dans l'atrophie excentrique, qui s'observe surtout à un âge avancé. L'amincissement ne porte quelquefois, dans cette espèce, que sur un des segments de l'organe ; il en résulte des atrésies de l'orifice et du canal cervical et une tendance aux diverses flexions. Souvent, au contraire, l'atrophie sénile est générale et concentrique. Les altérations* selon M. de Scanzoni , intéressent la couche musculaire ; le parenchyme, moins résistant, devient plus rigide et plus friable, disposition qui favorise, les extravasations sanguines sous l'influence des conditions extérieures. C'est ainsi que s'explique la production des foyers san« guins, avec leurs métamorphoses successives, qu'on rencontre dans Tapoplexie utérine.

L'atrophie dont il s'agit plus spécialement ici, loin de se produire lorsque cesse l'activité de l'utérus, se montre au contraire en pleine période physiologique de la vie de cet organe ; dcms certains cas même, elle succède au développement de l'utérus par la grossesse. Gomme pour établir une chcune sans interruption entre ces atrophies et celles qu'amènent les altérations séniles, nous rencontrons l'atrophie utérine concentrique chez des sujets jeunes dont l'organisation a soufTert à la suite de maladies chroniques ou de couches répétées et qui, sous l'influence de causes débilitantes, sont tombées dans un marasme prématuré qui se rapproche des conditions inférieures de la sénilité, a Nous avons observé, relate M. de Scanzoni (1), quelques faits qui viennent à l'appui de cette assertion. Nous avons vu de jeunes femmes, bien portantes et parfaitement réglées, être atteintes de paralysie de la moitié inférieure du corps ; depuis ce temps-là, les règles disparurent, et l'ntérus présenta à l'exploration une petitesse remarquable. Dans quelques cas, nous avons pu démontrer par l'autopsie qu'une véritable atrophie était la cause de ce phénomène. »

L'atrophie qui se manifeste en pleine activité de la vie sexueUe, en

(!) Loe, cU.t p. 62.

dehors des compressions mécaniques de l'organe par des tumeurs avoisinantes et de Tinfluence des maladies chroniques générales, comprend plusieurs variétés, dont une des plus intéressantes est Tatrophie qui tient à un excès de l'évolution rétrograde subie par Tutérus après Tao couchement. Dans l'état de gestation, la matrice subit une transformation progressive ou hypertrophique ; après l'accouchement, une transformation régressive \ ce sont là deux actes physiologiques qui se succèdent. La résorption des éléments hypertrophiés de l'organe comprend deux opérations successives : l'infiltration graisseuse des fibres musculaires surajoutées ou grossies, substitution qui ramène cette fibre à une forme élémentaire plus favorable à son absorption. Par la résorption de ces éléments ainsi transformés, l'utérus revient progressivement à ses dimensions normales en recouvrant sa composition histologique. Que, sous l'empire de causes obscures dans leurs conditions phénoménales, ce travail régressif s'arrête, il y a hypertrophie de l'utérus par défaut de résorption, par subinvolution, comme disent les Anglais. Que ce travail continue, au contraire, après que la matrice a repris ses dimensions normales, l'atrophie se produit par superinvolution.

C'est là une forme rare dont Simpson {i ) a rencontré quelques cas dans sa pratique et qui mérite d'attirer l'attention des gynécologistes. Chez une jeune femme, admise à la clinique de ce professeur, deux ans après ses couches, pour y être traitée d'une aménorrhée avec débilitation extrême de la constitution, l'utérus étftit petit, mobile, le col trèsatrophié et sa portion vaginale à peine saillante, l'orifice si étroit, qu il pouvait à peine admettre une petite sonde. Le cathétérisme démontra que la cavité utérine n'avait pas plus de 3 à 4 centimètres. L^autopsie permit de vérifier le diagnostic ; la mort, consécutive à des accidents comateux, put être rapportée à de graves lésions du poumon, du foie, des reins et des intestins. L'utérus, très-petit, était atrophié dans toutes ses dimensions, son volume réduit à peu près du tiers ; les parois, amincies, se touchaient ; le tissu était dense et fibreux. Les ovaires étaient petits, atrophiés, denses, fibreux, sans apparence de vésicules de de Oraaf. Nulle trace de dépôts plastiques inflammatoires sur rutéro^i ni sur les annexes ; mais il y avait du pus épais ou de la matière tube^ ouleuse dans la cavité de la trompe droite distendue. Cette observation, qui montre un utérus, après un accouchement à terme, s'atrophiant avec ses annexes au point de ne plus pouvoir remplir aa fonotion, indi-

(1) CUnique obstétricale et gynécologique, traduite par G. Chantreull, p. 558. lo-S'^

DE L'ATROPHIE DE L*UTÉRU8. 50t

que, ainsi que le remarque M. Gourty (i), les nombreux desiderata de rhistoire de l'atrophie. « Les observations manquent pour apprendre si Tatrophie dépend d'une dégénérescence morbide et d'une destruction des fibres élémentaires du tissu utérin, ou bien de quelque défaut de développement des fibres qui auraient dû prendre la place de celles qui ont été résorbées. » Dans les faits qui suivent, Tati^ophie ne saurait être rapportée à l'involution. Due sans doute à des causes générales, elle ne présente que plus d'obscurité dans les conditions qui la déterminent.

Dans une observation de M. Gourty, il s'agit d'une femme de trentequatre ans, régulièrement menstruée depuis l'âge de treize ans, mariée à vingt-sept et, après deux ans de mariage, accouchée à terme d'un enfant mort. Les règles ne reparurent plus que quatre fois dans les quatre premières années consécutives à l'accouchement, et tocyours en février, époque rapprochée de celle ou les couches avaient eu lieu. Depuis la cinquième année, les règles ne se montrèrent plus, bien qu'il y eût tous les mois, à la même époque et pendant trois ou quatre jours, des phénomènes de molimen généraux et locaux. A cet état se joignait une altération croissante de la santé. « Je reconnus, ajoute M. Gourty, une atrophie notable du col, une coarctation de l'orifice utérin, une coarctation encore plus forte de Tisthme, un cathéter très-fin ne pouvant pénétrer à plus de 4 centimètres, enfin une atrophie du corps de rutérus, telle qu'une sonde placée dans la vessie touchait dans tous les sens rindicateur introduit dans le rectum, et n'en était séparée que par

une épaisseur de tissus bien inférieui*e à celle de l'utérus normal

Quelques mois après, la malade revint. L'orifice externe était tout à fait oblitéré, la portion vaginale du col ne faisait aucune saillie dans le vagin ; on eût dit le dernier degré de l'atrophie sénile. »

Une autre observation, rapjiortée par le même auteur, concerne une femme de vingt-quatre ans, lymphatique, réglée à onze ans et, depuis lors, régulièrement et assez fortement chaque fois. Mariée à dix-sept ans et demi, elle fut prise au bout d'un an d'une métrorrhagie qui se continua trois mois, s'accompagna de douleurs pelviennes et nécessita un traitement par les émoUients, le repos et les bains de mer. A dater de cette époque, les règles, de plus en plus irrégulières, allèrent en diminuant et finirent par n'être plus indiquées que par une légère tache blanche. La malade, tout en prenant un embonpoint de mauvais aloi, n'en devint pas moins un peu cblorotique. A l'examen, on constatait la

(i) TraUé pra«9«e dê$ maladiêi de l^ulétrut, %• édit., p. 746. W%,

petitesse et la conicité du col, Télçoîtesse extrême de l'oriflce et l'atrophie de la totalité de Torganc réduit à la moitié de son volume normal. Un stylet très-fin ne pénétrait pas au-delà de 2 centimètres dans la cavité utérine.

Cette observation est surtout intéressante en ce qu'elle montre l'atrophie apparaissant et progressant en dehors de toute influence éloignée ou prochaine de la parturition. Elle ressemble, sous ce rapport, à Tobservation suivante recueillie à la Maison municipale de santé :

M"» X..., âgée de dix-neuf ans, mai» en paraissant vingt-cinq, entre, en octobre i868, dans le service pour une aménorrhée accompagnée d'irradiations douloureases dans les lombes et le bassin. Ce qui frappe en elle tout d'abord, c*est un embonpoint général et considérable, peu en rapport avec son âge. Réglée à dix ans, elle a continué à Fétre régulièrement et abondanunent jusqu'à son mariage, remontant à un an et demi. Depuis, ses règles ont diminué, sont devenues irrégulières et se sont supprimées ; elle n*est plus menstruée depuis huit mois. En pratiquant le toucher, on rencontre un col très-petit, un utérus léger, mobile et comme atrophié. Au sp^ culum, le col est conique, fait peu de saillie dans le vagin et présente une ulcération. La sonde utérine pénètre assez facilement à travers l'orifice et donne 4 centimètres pour la longueur de la cavité cervico-utérine. Après une cautérisation a^ec le crayon de nitrate d'argent et quelques jours de repos, la malade quitte le service.

Cette observation a quelques traits de ressemblcmce avec celles de M. Courty, avec la seconde surtout. Dans toutes les trois, la menstruation, d'abord régulière et abondante, s'est établie de bonne heure, à treize, à onze et à dix ans. Dans les deux cas où il n'y a pas eu grossesse, l'aménorrhée s'accompagne d'un notable embonpoint. Il n'est pas rare de rencontrer l'embonpoint avec la diminution de la menstruation et la stérilité. N'y aurait-il pas entre ces deux faits un rapport de causalité ? L'atrophie utérine, cause évidente de stérilité, est peutêtre moins rare qu'on ne croit ; elle échappe quelquefois à l'observation, parce que l'attention n'est pas dirigée de ce côté. Quel est le gynécologiste qui n'a pas rencontré sous le doigt de ces utérus petits, légers, mobiles, et qui n'a pas passé distrait à côté du fait?

Le symptôme capital de l'atrophie utérine, celui qui frappe les malades, c'est le trouble profond de la menstruation, qui devient irrégnlière, insuffisante et finit par être supprimée. « Bientôt, dit M. Courty, les seins se ratatinent, le tissu adipeux sous-cutané qui les recouvre est résorbé ; la peau se flétrit et se ride, et la malade, quoique jeune, a les apparences d'une vieillesse prématurée. L'économie entière participe au changement survenu dans l'utérus, comme il arrive aux femmes à la

période critique dans laquelle cesse Tactivité fonctionnelle.... La scuité s'altère, il survient de l'anémie, de la dyspepsie, des céphalalgies fréquentes, de la fatigue et une débilité générale de corps et d'esprit. » Ce n'est là qu un côté du tableau. Chez la jeune femme dont nous avons donné l'observation, Tatrophie coïncidait avec le développement des seins, un embonpoint exagéré et des conditions de santé satisfaisantes. Les signes objectifs ont une valeur autrement précise. C'est, au toucher, la petitesse du col utérin qui ne dépasse pas le niveau du cul-desac vaginal ou dont la saille est à peine marquée ; c'est la mobilité, la légèreté et le peu de volume de l'utérus. Avec une sonde exploratrice ou Thystéromètre, si l'orifice leur permet de pénétrer, on arrive à mesurer la cavité cervico-utérine, dont la longueur est dans ce cas de 3 à 4 cen* timètres. Il faut de la prudence pour éviter dans cette exploration un accident signalé par Simpson : la perforation de la paroi utérine, accident le plus souvent d'ailleurs sans importance.

Si, dans l'atrophie par superinvolution, on se rend jusqu'à un certain point compte des conditions du phénomène, celles-ci sont autrement obscures dans l'atrophie qui se produit en dehors de la parturition. L'aménorrhée dénonce une altération du côté de l'utérus ou de ses annexes. Le point de départ est-il dans l'ovaire ou dans la matrice ? L'altération peut-elle porter sur l'utérus, sans que les ovaires soient deutéropathiquement atteints ? Tant que ces questions ne seront pas résolues, et elles ne peuvent l'être que par des autopsies, le traitement de l'atrophie sera livré au hasard. Chez la malade de la Maison de santé, on aurait pu penser à essayer l'électricité pour combattre l'atrophie, si elle ne s'était pas produite en dépit de l'excitation naturelle de l'utérus par les rapports conjugaux. Chez une femme qui offrirait cette lésion en dehors des conditions du mariage, il serait peut-ôtre utile de chercher, à l'aide des courants continus, à porter sur l'utérus une excitation qui en modifierait les conditions de nutrition et reconstituerait le muscle utérin.

Dans l'état actuel de nos connaissances, est-il bien nécessaire d'instituer un traitement contre l'atrophie de la matrice ? Constitue-t-elle quelque péril? Elle ne fait guère que placer prématurément celle qui en est atteinte dans les conditions des femmes dont l'âge a éteint l'activité sexuelle. Le souci de l'espèce mérite-t-il de faire courir des risques à l'individu pour faire cesser la stérilité ? Le traitement, en effet, est surtout dirigé contre celle-ci. Dans les deux observations qu'il rapporte, M. Gourty, après l'incision bilatérale du col et la dilatation par les tiges de laminaire, a vu l'utérus se reconstituer en quelque sorte, les lèvres

du col reprendre un certain volume, le cathéter pénétrer jusqu'à 5 et G centimètres, les contractions utérines se réveiller et un écoulement sanguin apparaître avec des phénomènes locaux et généraux de moUraen menstruel. Ces faits intéressants, qui montrent l'utérus atrophié tendant à se reconstituer sous l'influence d'une irritation mécanique, sont-ils cependant des exemples à suivre ?

L'incertitude où l'on est de savoir si les ovaires sont exempts d'altération rend fort douteuses des tentatives qui ne sont pas sans danger. Le traitement de la stérilité, même dans des conditions autres que^ l'atrophie, a-t-il donné, en France du moins, des résultats qui soient de nature à engager à y persévérer ? La dilatation mécanique, l'incision bilatérale, toutes les lésions traumatiques du col peuvent être suivies d'hémorrhagies et d'accidents mortels. Aussi les opérations portant sur l'utérus doivent-elles être pratiquées avec ménagement et justifiées par la nécessité. Si, dans les conditions ordinaires, les tentatives contre la stérilité n'ont eu que des résultats illusoires, tout en exposant à de graves conséquences, est-il nécessaire et surtout prudent de s'y livrer dans les cas d'atrophie, alors que, par un travail inconnu dans ses conditions phénoménales, l'activité sexuelle s'éteint sans compromettre la vie de l'individu? L'abstention n'est-elle pas plus sage, en attendant que de nouvelles recherches aient éclairé les points obscurs de cette question ?