CHAPITRE I

Il existe des tumeurs de Tutôrus qui, restant toujours locales, n'agissent que sur lui et les viscères voisins qu'elles compriment; qui peuvent, dans leur évolution lente, retentir faiblement sur Téconomie ou déterminer de graves accidents : la métrorrhagie, la suppuration, Tinfection putride, dont les conséquences sont la débiliiation et quelquefois la mort. Ces tumeurs, dont Téconomie ne reçoit pas une empreinte spé* oiale, sont les fibro-myômes. D'autres productions morbides, loin de rester localisées à l'utérus, tendent à envahir les organes voisins, ou exercent, au bout d'un certain temps, sur l'organisme tout entier une influence profonde, nullement en rapport avec les phénomènes locaux. Cette influence se traduit par le trouble des fonctions nutritives, le dépérissement graduel, la décoloration et puis la teinte jauno-paille de la peau, parfois Tœdème des membres inférieurs, la fièvre hectique et, dans certains cas, l'apparition de tumeurs secondaires, sans lien anatomique avec la lésion primitive dont elles reproduisent les caractères. Ces symptômes qui se succèdent dénoncent l'infection dont la période la plus avancée est la cachexie, et ils sont tellement caractéristiques du cancer en général, qu'ils suffisent, une lésion utérine étant indiquée par la malade, pour en reconnaître la nature cancéreuse préalablement à l'examen direct. Une étude sur le cancer utérin qui toucherait à toutes les questions qu' il soulève, prendrait fàcileipent les proportions d'un livre. Obligés de nous restreindre, nous en indiquerons quelques-unes seulement, en nous attachant spécialement au côté clinique du sujet.

Le cancer de la matrice est la page] la plus sombre de la pathologie utérine, on peut dire de la pathologie de h femme. Nulle espérance,

508 DES DÉGâNÉRESGENCES ET HÉMORRHAOIES DE L*UTÉRUS.

une longue suite de douleurs physiques et de souffrances morales; celles-ci causées par Thorrible infection émanée de la femme, qui comprend que la pitié est le seul sentiment qui retienne encore l'entourage que le dégoût tend à éloigner. SiTart ne peut que dans des circonstances très-exceptionnelles couper court au mal, du moins peut-il, dans une certaine mesure, en entraver les progrès, supprimer les émanations fétides, atténuer les douleurs, prolonger Texistence et donner même, dans quelques rares circonstances, Tillusion plus ou moins prolongée de la guérison. L'intervention ne saurait donc être négligée, parce qu'au fond la maladie est incurable. Les résultats qu'elle peut obtenir ont encore assez d'importance pour qu'on n'oppose pas aux progrès du mal la seule abstention ou les agents sans valeur qu'emploie, sans y croire, un découragemei^t stérile. Nous exposerons dans leurs détails les différents modes de traitement que réclame le cancer de l'utérus. Toutes les formes de cancer peuvent affecter cet organe : le carcinome médullaire, l'épithéliôme, le sarcome et le squirrhe. Si importante que soit leur distinction au point de Mie de l'anatomie pathologique, il convient de les réunir dans la description clinique sous le titre générique de cancer» Nous faisons précéder cette étude clinique, qui n'en acquerra que plus de clarté, de l'étude histologique des différents cancers de la matrice. C'est à l'obligeance de M. le docteur Chouppe, dont la compétence est si bien établie dans les questions qui intéressent la nûcrographie, que nous devons cet aperçu d'anatomie pathologique intégralement reproduit ici.

(f Nous n'avons pas l'intention d'exposer l'anatomie pathologique complète des cancers de l'utérus; mais en se plaçant exclusivement au point de vue clinique, on conviendra aisément qu'il est d'une grande importance de déterminer la nature histologique exacte et la fréquence relative des diverses tumeurs malignes qui peuvent se développer dans cet organe et qu'on réunit encore cliniquement sous le nom de cancer.

(I D'une manière générale toutes les néoplasies malignes peuvent se développer dans l'utérus ; nous allons les passer en revue en cherchant à établir leur fréquence et leur mode d'évolution.

« Dans une première catégorie l'on pourrait ranger les sarcàmeSf très-rares dans l'utérus, où ils ne se développent guère qu'à l'état tout à fait exceptionnel et le plus souvent sous l'aspect de polypes pédicules. Le sarcome fascicule, à éléments fusiformes (flbro-plas tiques), |est en quelque sorte la seule variété qu'on y rencontre ; cette tumeur, qui tire son point de départ du derme muqueux, peut rester longtemps à l'état stationnaire et subir une transfo]:mation fibreuse, qui lui donne une

sorte d'élasticité rappelant celle des myômes dont, à la coupe, les éléments se rapprochent et ne peuvent en être distingués que par un examen attentif, et surtout par l'emploi de la fuchsine, 'qui colore bien pins fortement les fibres musculaires. Nous mentionnons cette tumeur pour mémoire, car si sa nature histologique la rapproche des tumeurs malignes, ses caractères cliniques Yen éloignent.

0 Nous arrivons, sans plus de détails, aux cancers proprement dits.

« On désigne sous ce nom les épùhéliômes et les carcinomes.

«Après la verge, l'utérus, et plus spécialement sa portion cervicale, est de tous les organes génitaux le siège le plus ordinaire de tumeurs épithéliales ; elles constituent certainement plus de la moitié des cancers utérins.

«Les cancroïdes du col de l'utérus naissent, tantôt de l'épithélium du canal cervical, tantôt de celui qui revêt la portion vaginale. Ici comme dans les autres organes, ils peuvent présenter des formes différentes, suivant la nature de l'épithélium qui leur a donné naissance et la plus ou moins grande rapidité de leur développement.

«Nous n'entrerons pas dans tous les détails histologiques que comporterait l'histoire de ces tumeurs, car ce serait en quelque sorte refaire Tanatomie pathologique des épithéliômes. Il est cependant deux formes principales dont nous devons dire quelques mots Vépùhéliôme pavimenteux et Yépithéltôme cylindrique» Le premier n^t de la portion vaginale du col et se développe lentement en envahissant toute l'épaisseur du museau de tanche, qui en même temps augmente de volume ; c'est la forme, en quelque sorte latente, du cancer utérin. En effet, dans les premiers temps il ne provoque pas d'hémorrhagies et n'éveille que des douleurs peu vives. Le col est gros, un peu bosselé et surtout très-dur. Après avoir occupé d'abord la surface de la partie extérieure, il pénètre dans la profondeur et remplace peu à peu le tissu musculaire, qui finit par disparsutre presque complètement. Une coupe du cancer faite à cette période laisse voir les traînées épithéliales remplies de cellules trèsserrées, aplaties et au milieu desquelles se trouvent de nombreux globes éptdermiques. Arrivée à cet état, la néoplasie reste plus ou moins longtemps stationnaire, confinée dans la portion cervicale de l'utérus, sans envahir le corps ; c'est pendant ce temps qu'une cautérisation détruisant toute cette partie de l'organe, qu'une amputation faite au-dessus de la tumeur peut amener, dans certains cas, une guérison définitive. Après une durée plus ou moins longue, la tumeur s'altère ; les cellules épithéliales subissent la transformation granulo-graisseuse, des masses caséeuses succèdent aux traînées cellulaires et, la surface se

5i0 DES DéGéNÉRESCENCBS ET HÉMORHHAQIES DE L^UTÉRUS.

mortifiant à son tour, il se produit une ulcération irrégulière, qui donne lieu à de fréquentes héniorrhagies, et surtout à un écoulement sanieux, fétide, abondant, qui, doué d'une odeur caractéristique, sufûi souvent à faire reconnaître la nature de la maladie. En même temps la tumev envahit le reste de Torgane, s'étend à la muqueuse vaginale, et finit par former une masse qui occupe tout le petit bassin, ulcérant certains organes, le rectum, la vessie, les uretères, en en comprimant d'autres et amenant alors, outre les désordres qui sont liés à sa nature septique, d'autres accidents qui sont uniquement le résultat de son volume.

« Ce que nous venons de dire de la dernière phase de Tépithéliôme pavimenteux, s applique sans restriction à tous les cancers de Tutérus a^ rivés à la période nécrobiotique. Mais, nous le répétons, au point de vue anatomique, ce qui distingue Tépithéliôme pavimenteux des autres formes des cancers, c'est la lenteur de son évolution, sa forme diffuse dans la portion vaginale du col et plus encore sa tendance tardive à Tut cération.

« Tout autre est Vépithéliôme cylindrique^ qui présente certaines particularités qu'il n'est pas sans intérêt de rappeler.

« Dans la tumeur pavimenteuse, l'élément ccuractéristique est une cellule aplatie munie d'un noyau, et dans sa parfaite efflorescence, d'un corps de cellule relativement petit. Ces cellules sont serrées les unes contre les autres, et forment souvent ainsi des globes dermiques. Dans l'épithéliôme cylindrique, les cellules sont assez grosses, surtout leur protaplasma souvent volumineux. Quoique intimement serrées les unes contre les autres, elles sont cependant trop peu serrées pour se déformer mutuellement) et comme conséquence on ne rencontre que très-peu de globes épidermiques.

« Les cellules de l'épithéliôme cylindrique du col utérin offrent une certaine polymorphie, ce qui fait que, par le raclage, on peut oonierver des doutes sur la nature véritable de la tumeur et la confondre avec le carcinome encéphaloïde dont elle a la consistance ; mais sur les pièces durcies toute incertitude cesse ; une coupe mince laisse voir les particularités suivantes : des cavités tubulées ou des espaces irréguliers tapissés d'épithélium cylindrique. Ces tubes et ces espaces, qui parfois sont sinueux et présentent des papilles à leur surface, paraissent n'avoir au* cune connexion avec les glandes voisines. Les cellules, disposées habituellement sur une seule rangée, forment une couche régulière ; elles sont directement implantées sur le stroma sans l'interpositioii d*aaciui6 membrane glandulaire. Le stroma de la tumeur, embryontiaire att début, peut devenir fibreux, mais toujours peu résistant. Ce stroma est

parcouru par un grand nombre de vaisseaux jeunes et qui se rompent très-facilement.

(t Telle est la structure de Tépithéliôme cylindrique de Tutérus ; elle est à peu près semblable à ce qu'on trouve dans les autres organes. HaiB il offre ici des particularités de développement qui doivent fixer Tattention.

« Né constamment du canal cervical, il peut se présenter sous divers aspects ; tantôt il est en nappe, le plus souvent il revêt Taspect d'un polype.

« Dans le premier cas Tulcération survient très-rapidement, elle envahit la surface du canal cervical dans une grande étendue, s'accompagne rapidement d'hémorrhagies et de cet écoulement sanieux et fétide que nous signalions naguère.

« Les cancroïdes simulcmt des polypes sont peut-être les plus intéressants à étudier en même temps que les plus difficiles à reconnaître. An point de vue anatomique nous n'aurons que peu de détails importants à signaler. Us naissent du col et même fréquemment de la surface interne du corps, par \xme base plus ou moins large. Cette insertion mé* rite d'être étudiée en détail. En effet la néoplasie ne conmience pas seulement au niveau du pédicule pour s'étendre de là, sous forme de polype, mais la partie elle-même d'où naît le pédicule est épitbéliale et infiltrée de cellules cylindriques ; en conséquence la section du pédicale, même pratiquée au ras de la surface muqueuse d'insertion, ne constitue pas une ablation de la tumeur, capable d'arrêter la récidive.

« Au niveau du pédicule la tumeur est presque uniquement constituée par le stroma conjonctif et des vaisseaux abondants qui le traversent, on y trouve seulement des triunées de cellules épithéliales cylindiiques qui s'étendent des cavités contenues à l'intérieur de la partie renflée aux tubes et aux cavités dont est sillonné le tissu utérin au point d'insertion.

« A la surface libre du polype se voient d'ordinaire des saillies mamelonnées, semblables à de grosses papilles, et qui sont elles-mêmes corn* posées d'un tissu analogue à celui de la tumeur.

« Cette forme de cancer épitbélial a eu en général un développement beaucoup plus rapide que l'épithéliôme pavimenteux, bien plus vite les éléments qui le constituent meurent et dégénèrent ; en même temps qa"û s'étend et envahit les tissus voisins. Il s'accompagne d'hémorrha* gies fréquentes, même avant l'ulcération, phénomène dû à sa richesse vaseulaire et à la laxité du stroma qui sert de support aux vaisseaux. Il est, en effet, nécessaire de revenir en quelques lignes sur ce stroma, dont

51 s DES DÉOÉNÉRESCENGES ET HÉM0RHHAQIB8 DE l'UT^RUS.

la nature joue un rôle important dans la rapidité du développement de la tumeur. Tantôt, en effet, il est constitué par un véritable tissu fîbreui peu riche en cellules, d'autres fois on y voit des cellules jeunes, abondantes et serrées, qui au lieu de se transformer ultérieurement en tissu conjonctif subissent une dégénérescence muqueuse qui donne à toute la tumeur une consistance beaucoup moins considérable, et une pins grande tendance à la nécrobiosc. Suivant la nature du stroma, Tépithéliôme cylindrique a reçu les noms différents d'épithéliôme muqueuXj fibreux j embryonnaire,

« Telles sont les diverses variétés de cancer épithélial qu'on peut rencontrer dans Tutérus ; ils siègent surtout au niveau du col, m€LisnOQS avons déjà vu que le dernier peut avoir son point de départ à la surface interne du corps. Le carcinome, duquel il est souvent difficile de distinguer Tépithéliôme cylindrique, a les mêmes sièges que lui, mais surtout le corps.

« De toutes les tumeurs malignes de Tutérus la plus grave, par sa généralisation rapide, les douleurs et les hémorrhagies qu'elle provoque, est le cancer proprement dit, le carcinome glandulaire ou mieux alvéolaire.

a Nous n'avons pas à rentrer ici dans la description histologique de cette néoplasie, disons seulement qu'elle se compose d'un stroma dont la structure, la résistance peuvent varier, meds qui est toujours disposé de telle manière qu'il circonscrit des alvéoles remplies de cellules volumineuses munies de gros noyaux et offrant entre elles des dissemblances qui constituent presque la caractéristique du carcinome. Dans Tépaisseur des travées du stroma rampent de très-nombreux vaisseaux sanguins dont les fréquentes ruptures forment des hémorrhagies interstitielles.

(( D'une manière générale on peut dire que les carcinomes alvéolaires de la matrice siègent dans le corps de l'utérus proprement dit. L'organe augmente alors uniformément de volume et forme une tumeur très-considérable remplissant toute l'excavation pelvienne et comprimant le rectum et la vessie en même temps qu'elle déplace ces organes. Si alors on vient à faire une coupe de l'ensemble de cette tumeur on constate que la jcavité utérine est déformée : les parois sont saUlantes et convexes, elles ont acquis une épaisseur très-grande qui dépasse souvent 8 centimètres, et dans toute cette masse on ne trouve que du tissu carcinomateux qui a envahi Torgane et remplacé le tissu musculaire. Il devient alors impossible de reconncdtre la muqueuse des couches musculaires.

DU GANCfiH Dfi L'UTéftUÔ. ((Il

ir Rapidement cette masse cancéreuse envahit les organes voisins, la vessie, le rectum ; elle s^ulcère et les hémorrhagies qui, pendant le développement, étaient déjà fréquentes, le deviennent bien davantage en même temps qu'elles acquièrent une abondance qui les rend d'un pronostic bien plus prochainement grave.

« Nous ne dirons rien de l'évolution ultérieure, nous réservant d'y revenir plus loin. Mais un danger que nous n'avions pas à signaler avec les tumeurs précédentes se présente ici : c'est la généralisation. Le carcinome utérin est en effet un de ceux qui se généralisent le plus rapidement surtout vers le foie et les poumons. Disons en terminant que, comme le cancer stomacal, il est toujours primitif et que la fréquence des tumeurs qui s'y développent semble avoir mis l'utérus à l'abri d'un envahissement secondaire.

« En résumé, les ôancers de l'utérus sont plus souvent des épithé- Udmes, meus les carcinomes vrais sont loin d'y être rares. Les prelmiers revêtent des formes différentes, suivant la nature de l'épithélium qui leur a donné naissance, mais l'épithéliôme cylindrique a une marche plus rapide et des symptômes plus graves que répithéliôme pavimenteax; quant au carcinome, il est toujours d'une grande acuité, surtout parce que la forme squirrheuse est ici relativement rare.

« Quelle que soit la nature intime, les cancers utérins s'accompagnent dliémorrhagies d'autant plus fréquentes et abondantes que la vascularisation est plus grande et leur stroma moins résistant. Après un développement quelquefois assez lent, ils ont tous une grande tendance à envahir les organes voisins, soit par la propagation directe de l'ulcération, soit après la compression et l'établissement d'adhérences, et si une complication ne vient pas accélérer la terminaison fatale, il se produit dans l'excavation pelvienne une masse cancéreuse englobant les divers organes, ouvrant les réservoirs et ajoutant aux douleurs atroces dont sooilre lamalade tous les accidents qui peuvent attrister sa lente agonie.»

On retrouve, dans le cancer de l'utérus, cette ligne de démarcation dont nous avons déjà si souvent signalé l'existence entre les lésions du corps et celles du col. Ici, en vertu de sa tendance à envahir, le mal mie rarement localisé dans un des segments. Le cancer, qui presque toujours débute par le col, ne tarde pas à gagner le corps; celui qui commence par le corps finit par envahir le col. 11 est des cas exceptionnek où le cancer, assez rare d'ailleurs dans le corps, y reste localisé josqo'à la fin. Ces cancers, différemment situés, ont une symptomatologie qui les rapproche, mais dont quelques caractères différents per*mettent d'assigner le lieu qu'ils occupent. Les caractères particuliers du

DBMARQUAY BT SAINT- VBL. 33

»i4 DéoéNÉRESGENGBS BT HÉMORKHAOIBB DE L'UTÉRUS.

cancer du corps de la matrice seront signalés dans le diagnoatie différentiel. Une certaine obscurité cache presque toujours le début à les premiers symptômes du cancer de l'utérus. Lorsque le médecin esl consulté, la lésion est plus ou moins manifeste, et les réminiscences des malades sont vagues et incertaines. Le cancer peut même avoir fait de grands progrès avant que les manifestations qu*il détermine soient assez prononcées pour trahir la gravité du mal. Ces formes, latentes pour ainsi dire, montrent que la douleur est loin d'avoir la valeur qu'on est porté à lui attribuer. D'ailleurs, tout en gardant des traits communs en rapport avec la lésion, l'expression symptomaiique varie avec Tindividualité des sujets.

Le cancer utérin, lésion locale d'abord, débute par des symptômes locaux. Plus tard, apparaissent les symptômes généraux lorsque Finfeotion atteint l'économie. La métrorrhagie est le plu» constant de ces premiers symptômes. Chez les femmes encore menstruées, l'écoulement sanguin est d'abord une ménorrhagie profuse, ou, sans être abondante, continue et se liant à l'époque suivante. L'hémorrhagie peut se produire dans l'espace intercalaire, et la malade arrive à ne plus savoir sile flux est cataménial ou accidentel. Jusqu'ici l'hémorrhagie n*a rien de caractéristique, lice qu'elle est à tant de causes variées pendant la vie sexuelle de l'individu. Lorsque arrive la ménopause, certaines femmes présentent, longtemps avant la suppression de la fonction et sans signes objectifs de quelque valeur, des ménorrhagies abondantes ou prolongées qui les épuisent et qu'un examen superficiel pourrait rapporter à tort au début du cancer. Ces différentes hémorrhagies utérines finissent par amener une anémie plus ou moins profonde qu'on poumtt rapporter à l'infection cancéreuse dont la teinte jaune-paiUe n'est ni u constante ni si caractéristique que la décoloration anémique ne puisse la remplacer et la simuler. Chez les femmes qui ont cessé d'être menstruées depuis plusieurs années, chez celles surtout qui sont arrivées à la vieillesse, la métrorrhagie a une importance séméiotique plus grande et son apparition doit éveiller l'attention. Trop souvent, en effet, dans ces circonstances, elle est le prélude du cancer. Néanmoins elle n'enast pas un signe pathognomonique, car son existence se rattache aussi i celle des polypes celluleux et fibreux. Si l'hémorrhagie se retrouve presque toujours à quelque âge de la femme que débute le cancer utérini elle est également la conséquence d'états morbides variés intéressant le tissu et surtout la muqueuse de l'utérus. Dans le cancer, ces métIO^ rhagies, qui, sans cause connue, surviennent tout à coup et précède de plusieurs mois les autres manifestations, ne proviennent pas de l*ul^

céraiion du tissu morbide. A une période plus avancée, rhémérrfaagie dépend de cette cause et est généralement plus abondante et plus fréquente, en raison de la vascularité plus grande que la vie d'une tumeur parasite comme le cancer imprime à Tutérus.

Succédant aux premières hémorrhagies et alternant bientôt avec elles, s^écoule un flux muqueux ou mucoso-purulent qui dépend delà congés* tion utérine. Ce flux ne diffère guère de Técoulement séreux qui, dans les cas d(' myômes intra-utérins, alterne avec la métrorrhagie, ou de la leucorrhée de lamétrite chronique. A cette période du début, Técoulement n'est pas encore fétide dans le plus grand nombre des cas; mais avec les progrès de la lésion il le devient, et cette fétidité, qui peut arriver à un degré tel qu elle infecte non-seulement la chambre de la malade, mais la maison qu'elle habite, présente parfois des variations en rapport avec la composition du flux. Lorsque les tissus se gangrènent, Fécoulement e^t tout à fait putride; lorsque les parties sphacélées ont été éliminées et qu'une tendance passagère à la réparation se manifeste, le liquide n a presque plus d'odeur, a Dans la forme indolente de la maladie, dit M.Gh. West (i), l'écoulement ne présente presque jamais le caractère purulent qu'on observe, lorsque l'ulcération marche avec rapidité : il est habituellement aqueux, légèrement teinté de sang, ou même transparent. Dans le cancer épithélial, le flux est généralement séreux et presque inodore, parce qull provient d'une sécrétion des surfaces plutôt que de la décomposition et de la destruction des tissus. Cette absence d'une odeur fétide bien marquée existe même assez souvent dans le cancer épithélial après que l'ulcération a eommencé; mais du moment qu'il se change en cancer médullaire, comme cela arrive assez souvent, le flux devient plus fétide qu'aupara* Tant. Dans les excroissances en chou-fleur qui peuvent faire mourir d'hémorrhagie, dans les ulcérations phagédéniques de l'orifice, l'écoulement reste inodore jusqu'à la fin. » Bien que le cancer puisse exister et progresser sans que l'écoulement acquière une odeur nauséabonde , ht fétidité, prononcée surtout lorsque l'ulcération et la destruction des tissas rendent la perte ichoreuse, n'en est pas moins un fait qu'on peut regarder comme constant et un signe de présomption d'une grande valeur, au début surtout, et lorsque les autres caractères de la lésion ne sont pas assez accusés pour dissiper toute incertitude. Cette odeur n'a eependant pas une fétidité sui generisj caractéristique du cancer. « Codeur fétide, dit Aran (2), n a rien en soi qui doive faire croire nécessai-

(i) Uçont sur Us maladies des femmes, p. 484. Trtd. par Ch. Mauriac* In4», li7S« (9) Lsçont cUniqws sur les maladies de VutéruSt p. 448. In-8«^ iSSS,

SI 6 DÉGÉNÉRESCENCES ET HÉMORRHAGIES DE LnJTÉRUS.

rement à une maladie de mauvais caractère ; car les eécrétions vaginales et utérines ont naturellement chez certaines femmes une véritable fétidité, et cette fétidité peut trouver encore facilement, dans des conditions particulières, dans la décomposition des liquides et surtout dans la présence du s|ing, Toccasion de devenir plus marquée, sans qu'on en puisse rien conclure de défavorable pour les malades. » Les polypes fibreux s'accompagnent d'écoulements fétides qui simulent d'autant mieux ceux du cancère, que la décoloration de la peau produite par les métrorrhagies rappelle aussi le teint cachectique du cancer utérin.

La douleur est le troisième grand caractère de cette affection, et, bien que son importance séméiologique ait été exagérée, elle n'en mérite pas moins d'être prise en sérieuse considération. Du débuta la terminaison, son siège, ses caractères et son intensité varient. Au début, elle se traduit par une pesanteur dans les lombes et dans le bas-ventre; plus tard, elle siège à l'utérus sans que la douleur hypogastrique ou lombaire disparaisse. Tantôt ces douleurs restent sourdes, gravatives, incessantes pendant des mois ; tantôt elles deviennent lancinantes, et leur intensité s*accroît avec les progrès de la lésion. Si dans certains cas la douleur s'éteint vers les derniers jours, elle augmente dans d'autres, ne laisse ni repos ni sommeil, et l'angoisse horrible qui en résulte ne cesse qu'avec la vie, ou est à peine diminuée par les stupéfiants administrés aux plus hautes doses. 11 existe en outre, dans le cours de la maladie, des points de sensibilité circonscrits qui révèlent un état phlegmasique du péritoine pelvien. L'inflammation de la vessie, due au voisinage du cancer, devient une autre source de souffrances, et lorsque la vessie est envahie par l'altération, les douleurs peuvent être plus vives que celles de la maladie primitive. Les douleurs proviennent parfois de l'extension de l'inflammation voisine aux nerfs du plexus sacré. « Pour les tumeurs utérines désignées sous le nom commun de cancer, dit M. Cornil (i), toutes les fois qu'une femme avait, pendant la vie, souffert d'une façon continue et violente dans les cuisses, les jambes et la région fessière, nous avons presque toujours trouvé, après la mort, soit une néoplasie épithéliale, soit une hypertrophie et hypergenèse du tissu cellulaire, du névrilème, des nerfs sciatiques ou cruraux, généralement d'un seul côté. »

G*est avec raison que M. Gourty (2) s'étonne du silence des auteurs

(1) Mémoire sur la production des tumeurs épHhéliaUs dans les nerfs, în Journal d'à»»tomiê et de physiologie de Robin, 1864^ p. 196. (S) toc. cit., p. 996.

sur Tabsence de la douleur dans la première période du développement du cancer utérin. « Les cancers même les mieux caractérisés et les plus susceptibles de généralisation, le squirrhe, Tencéphaloïde, peuvent arriver à une période avancée et incurable de leur développement, sans avoir éveillé de douleurs, du moins de ces douleurs aiguës, lancinantes, signalées comme propres aux manifestations de cette affection. » M. Courty {{) cite plusieurs exemples à Tappui de cette assertion. M. C. West (i) dit aussi quelques mots des cas exceptionnels où le cancer de la matrice parcourt toutes ses périodes entièrement ou presque entièrement sans douleur. Presque toujours, c'est la variété épithéliaie qui se fait remarquer par cette absence de douleur. Simpson, en signalant aussi ce symptôme latent, indique les particularités qu*on rencontre le plus souvent, a II arrive rarement, dit-il, qu'une malade affectée de cancer utérin vienne consulter un médecin avant que la tumeur ne soit déjà ulcérée. Même alors , les symptômes locaux qui éveillent Tattention de la femme ne sont pas, habituellement, des douleurs caractéristiques du cancer, mais des hémorrhagies intermittentes, s'accompagnant de pertes leucorrhéiques. Ou bien, s'il y a de la douleur , elle ne cause qu'une sensation d'incommodité ou de malaise, et non une réelle souffrance. Quelquefois, il n'y a absolument aucune douleur dans l'utérus ou la région utérine ellemême, jusqu'à la dernière période de l'afTection. Dans le cours de ma pratique, il m'est arrivé de voir un certain nombre de cas auxquels s*applique cette remarque. Il y a plusieurs années, j'eus occasion d*observer un cas dans lequel le col de la matrice était complètement rongé par une ulcération cancéreuse étendue, mais sans aucune douleur marquée. La femme, cependant, s'était plainte si vivement de soufTranoes dans les seins, que des applications calmantes avaient été faites sur cette partie du corps. » Ces douleurs dans les mamelles appartiennent aux irradiations névralgiques d'ordre réflexe qui s'observent dans des états morbides différents de l'utérus. Rappelons en terminant que les irradiations peuvent ne pas présenter dans quelques circonstances le caractère douloureux, et qu'elles se traduisent alors par une sensation de prurit voluptueux. Cette excitation vénérienne, très- vive, même à une période très-avancée du cancer, n'est pas, ainsi que nous avons pu l'observer, un des moindres tourments des malades. Le cancer primitif, développé dans Tutérus, produit au bout d'un cer-

(I) Loc. cU., p. 429.

(i) CiffiigiM obstétricale et gynécologique^ p. 720, trad. par M. G. Chantrcoil. In-S^^

Bi8 DÉQéNÉRESGENGBS ET HÉMORRHAGIES DE L*UTÉRUS.

tain temps rinfedioii géïK'îrale de l'économie, suivie de la cacheide, lorsqu'une maladie accidentelle n'interrompt pas, par la mort de l'individu, l'évolution complète des phénomènes. Le temps nécessaire ponr arriver à l'infection dont la cachexie et la production de tumeurs secondaires multiples sont les conséquences est variable , suivant les individus et suivant la variété du cancer. Ainsi l'épithéliôme, dont la tendance à l'ulcération est si prononcée, ne se généralise que très-exceptionnellement. L'infection peut se manifester par des symptômes extérieurs plus tôt ou plus tard, ou ne s'accuser par aucun caractère appréciable, alors qu'elle a déjà donné lieu aux tumeurs secondaires. Cette généralisation ne se rencontrerait d'ailleurs, d'après M. Broca, que dans les trois quarts tout au plus des cas d'infection cancéreuse. « L'infection cancéreuse, dit M. Broca (1), eA une maladie mortelle et nlortelle par elle-même, car elle tue les malades, dans beaucoup de cas, avant que les tumeurs secondaires généralisées aient pris un développement suffisant pour devenir nuisibles, ou même avant que ces tumeurs aient commencé à se former. » La production des tumeurs multiples, la fragilité des os et la teinte jaune-paille de la peau constituent les trois grands caractères de l'infection dans les affections cancéreuses. Dans le cancer utérin, cette décoloration est un symptôme important.

Bien qu'on dise : la teinte jaune-paille du cancer, cette nuance delà peau n'est un symptôme ni constant ni caractéristique. Ainsi que l'observe M. Broca (2), elle est quelquefois peu prononcée, et alors elle peut être simulée par l'état d'anémie de certaines femmes à peau brune atteintes de tout autres lésions, de polypes utérins avec hémorrhagies. Sous l'influence de l'anémie amenée par celles-ci, la peau prend une teinte terreuse jaunâtre semblable à celle de l'infection cancéreuse. Dans le cancer utérin, môme très-avancé, accompagné de métrorrhagies et de douleurs atroces, certaines malades ont une décoloratioji verdâtre do la peau, rappelant la chlorose; elles ont, suivant l'expression d'un interne distingué de la Maison de santé, M. Sohwartz, un tcinl chloro-^ancéreux. La teinte jaune-paille peut faire défaut, même chez les malades arrivées à la cachexie la plus avancée. Les apparences extérieures sont d'ailleurs trompeuses dans les cas de cancer utérin. Des femmes encore jeunes conservent tous les attributs et surtout la fraîcheur de la santé, alors que l'exploration découvre une lésion cancéreuse avancée de l'utérus qui ne s'était manifestée jusqu'alors que par des règles plus abondantes ou quelques douleurs sans caractère déter-

(1) Traité dês tumeurs, i, I^ p. 802- Ia-9o, 1866.

(2) Loç. cit., p. 280,

DU GÂNGBR DE l'UTÉRUS. 51»

miné. Quoi qull en soit de ces restrictions, si la teinte jaune-paille n*est pas un caractère pathognomonique, elle n*en est pas moins un symptôme très-fréquent de Tinfection cancéreuse.

Les hémorrhagies par leur répétition, les écoulements par leur abondance et leur caractère rappelant le sérum du sang, la persistance ou Faculté des douleurs qui rendent tout repos impossible, Textension de la lésion à la vessie et au rectum avec les troubles fonctionnels qu^elie amène, enfin la destruction des tissus, qui permet l'absorption de substances putrides, tous ces phénomènes, en se succédant, déterminent une altération progressive et profonde de la constitution. L'ensemble des symptômes par lesquels elle se traduit, ou la cachexie cancéreuse, est décrit ainsi par Aran (1) : « Pâleur augmentant peu à peu, et aspect particulier du faciès, terne et sans expression, quelquefois avec bouffissure de la face ; amaigrissement, perte des forces, dégoût pour les aliments et langueur des fonctions digestives, qu'aggrave encore Tusage habituel des préparations narcotiques ; alternatives de constipation et de diarrhée ; palpitations et essoufflement au moindre exercice, avec bruits anémiques dans les vaisseaux ; enfin dans quelques cas une sorte de fièvre hectique : tels senties symptômes qui accompagnent les dernières périodes du cancer utérin, et au milieu desquels les malades peuvent succomber, quoiqu'il soit bien plus fréquent de voir la mort survenir par le fait d'une maladie intercurrente. »

L'importance des symptômes subjectifs précédemment énumérés le cède de beaucoup à celle des symptômes objectifs. Le toucher seul suffit pour diagnostiquer les lésions utérines et circa-utérines ; le spéculum n'ajoute que quelques notions de plus et son emploi devient impossible ou dangereux dans la période avancée du cancer. Si le cancer se révèle de bonne heure par des signes physiques, ils ne sont pas assez caractéristiques pour ne paslaisî^er d'incertitude. Du reste, nous avouons ne pas connaître les caractères du début, notre expérience personnelle ne nous ayant jamais permis de suivre l'évolution de la lésion à partir de son origine, et nos lectures nous ayant laissé des doutes sur les oaractères indiqués. Lorsque l'attention de la fomme ou celle du médecin sont attirées, l'évolution est déjà plus ou moins avancée, et les signes cliniques sont les suivants : comme le col est le segment sur lequel le cancer débute ordinairement et dans lequel il se concentre pendant quelque temps, le toucher constate Taugmentation de volume du museau de tanche qui présente sur les bords de l'orifice des tumeurs dure3| résis*

(1) Uk, çU., p. 951.

5S0 DÉOéNÉRESCENGES ET HÉM0RRUAQIE8 DE L^UTÂRUB.

tantes, globuleuses, dont la coloration, d'un rouge violet, vue au 5^ culum, tranche sur la teinte rosée du reste du col. Cette teinte estqudquefois d'un gris-rose, et le museau de tanche h}^ertrophié ta d'une consistance ligneuse. La disposition mamelonnée ou lobuléeeth dureté du col peuvent s'observer dans la métrite chronique, et ces conditions, rapprochées de Tâge un peu avancé de la mcdade, font héâter le diagnostic entre une induration de cause phlegmasique et un cancer infiltré. Cette induration du cancer peut éveiller également l'idée d'un engorgement syphilitique. Il n'est guère que l'expectation qui dissipe le doute. Dans les cas d'hypertrophie indurée du col, due à la métrite <m de cause spécifique, la lésion se modifie avec le temps ou sousl^influenee du traitement; dans le cas contraire, l'évolution du cancer continue.

Des bosselures que présente le col, les unes se ramollissent, tandis que les autres conservent plus longtemps leur dureté primitive. Cette inégalité de consistance des mamelons, qui, contrairement à ceux qne laisse Taccouchement, au lieu d'être bordés par un sillon profond, s'élèvent comme par gradation au-dessus de la surface du col ; la coloration rouge sombre ou violacée de ces bosselures, constituent déjà une grave présomption. La certitude n'est pas complète lorsque les uloératiens sont encore superficielles. Elles pourraient être prises pour les ulcérations de la métrite chronique, erreur que la marche fatalement progressive des accidents ne tarderait d'ailleurs pas à dissiper. L'nle^ ration typique de la métrite du col, portant sur l'une des lèvres, ou d'une façon inégale sur les deux, ne ressemble guère aux ulcérations du cancer. Les ulcérations variqueuses, fongueuses de la métrite, se distinguent par leur coloration vermeille et par un écoulement purulent. La sécrétion sanieuse, ichoreuse et la teinte blafarde désignent les ulcérations cancéreuses. Lorsque l'ulcération gagne en largeur et en profondeur et creuse dans le col jusqu'à l'évider ou en ronger un fragment, les anfiractuosités, limitées par des arêtes irrégulières, dures et saillantes, ne peuvent être rapportées à aucune autre affection que le cancer. « Certains caractères des ulcérations, dit Aran (i), appartiennent plus particulièrement au cancer : ainsi l'élévation et la dureté des bords, les anfractuosités du fond, la coloration blafarde ou livide des fongosités, lorsqu'il en existe, la facilité avec laquelle l'ulcération scdgne au moindre contact, l'absence complète de douleur, signe négatif bien plus fréquent dans le cancer que dans toute autre affection du système utérin. » Le doigt rencontre quelquefois des saUlies mamelonnées à travers lesquelles

(1) Loc. cit., p. 957.

il s'engage avec peine ou bien il s'enfonce, sans résistance, au milieu d*une masse granulée, fongueuse et saignante. Même avec des lésions moins avancées, le doigt est toujours recouvert de sang ou d'une sanie sanguinolente d*une odeur infecte.

Il ne faut pas croire que les signes physiques énumérés précédemment sont suffisants pour empêcher le diagnostic de s'égarer. Le cancer peut, dans certaines conditions, n'être pas reconnu, si l'examen est incomplet; il peut simuler d'autres altérations, être simulé par elles, et induire en erreur les praticiens les plus exercés. Le sujet vaut la peine qu'on s'y étende; et, pour montrer une fois dé plus combien, dans les affections utérines qui semblent le mieux connues, le diagnostic offre parfois des difficultés, nous citerons quelques exemples & Tappui. Nous avons vu à la Maison municipale de santé une jeune femme dont la lésion aurait pu passer inaperçue. Les conditions générales étaient bonnes. En touchant, si on ne ramenait pas le col en avant, on netrou- Tait pas de lésion. La lèvre antérieure n'offrait rien de particulier; la lèvre postérieure et la partie postérieure du col présentaient des fongosités comme des crêtes de coq. La tumeur était-elle purement hjrpertrophique? Après la résection de la lèvre postérieure, l'examen histologique de la tumeur la rapporta à l'épithéliôme. M. Rlchet {i) considéra d'abord comme une tumeur placentaire, grefTée sur l'utérus et y vivant comme un parasite, une tumeur venue à la suite d'une couche régulière, chez une femme de vingt-huit ans, développée en quatre mois, mollasse, irréguliëre, ne saignant pas beaucoup, exhalant une sérosité infecte, dont l'évolution avait amené l'émaciation avec une teinte jaune de la peau et où l'examen micrographique reconnut les éléments du sarcome. Le diagnostic peut hésiter encore entre une tumeur cancéreuse et un polype fibreux ramolli et en voie de décomposition. Les sensations perçues par le toucher sont analogues, et la décoloration dé la peau, la répétition et l'abondance des hémorrhagies, ainsi que la fétidité de l'écoulement, ne. diffèrent pas dans les deux cas. Il est des circonstances où l'examen microscopique peut seul rectifier le diagnostic. En traitant des polypes à apparition intermittente, nous avons parlé d'unetnmeur molle, fongueuse, saignante, d'un gris noirâtre, avec des pointillés, provenant de la lèvre postérieure du col, accompagnée de métrorrhagies et de pertes blanches, et dont la nature pouvait paraître d'autant plus suspecte, qu'après son ablation on constata l'existence de grosses fongosités qui pouvaient être considérées comme des restes de

(I) Journal FÉcoU de médecine, 2 février 1874.

5t2 DÉQÉNÉRESGENGES ET HÉMORRHAGIES DE LnjTÉRUS.

la tumeur ou comme une néoplasie. L'examen histologique reconnut une tumeur musculaire, à fibres lisses entre-croisées, avec des capillaires dilatés et des artérioles nombreuses, constituant un tissu extrêmement vasculaire, une tumeur appartenant par ces caractères aux léio-myôroes téiangiectasiques.

La vaginite, chez les femmes âgées qui n'ont plus les soins de propreté nécessaires, peut en imposer pour le caneer de Tutérus. Le col s'atrophie avec les progrès de l'âge, et les rapports du vagin avec lui sont changés, l'atrophie ayant pour résultat de rapprocher du col les parois vaginales. Irrité par le séjour des sécrétions, le coi s'ulcère et il se forme des granulations et des végétations qui arrivent à souder les parois du vagin aux côtés du col. Ces végétations gagnent le vagin, en laissant entre elles des vacuoles dont la sécrétion donne lieu à un écoulement considérable. Il peut arriver que les parois du vagin se rapprochent en un point et forment là un rétrécissement qui ne permet pas au doigt d'atteindre le col. Le spéculum permet de reconnaître ce rétrécissement et son orifice, qui admet à peine la pulpe du doigt. Le vagin est cloisonné en quelque sorte et c'est dans la seconde poche que se trouve le col de l'utérus. Les hémorrhagies qui s'observent quelquefois, la leucorrhée fétide et abondante, l'existence de douleurs dans les reins et la partie supérieure des cuisses, l'amaigrissement ou la décoloration qui surviennent, les rugosités, les duretés, les fongosités du vagin, toutes ces circonstances, rapprochées de l'âge des malades, peuvent en imposer et faire penser à un cancer qui du col se serait propagé aux parois du vagin. Chez une malade, longtemps soignée par Cruveilhier pour un cancer, ce fut la longueur du temps qui nous mit sur la voie .du diagnostic. Un traitement composé d'injections détersives et de cautérisations de nitrate d'argent modifie les surfaces, et, malgré la persistance du rétrécissement, le doigt peut arriver à explorer le museau de tanche. « Il y a, dit M. Barnes (i), un rétrécissement atrophique du vagin qui se produit dans la vieillesse. Les parois perdent leur élasticité, le canal s'étrécit et il devient infundibuliforrae, ou prend la forme d'un cône dont le sommet est au fond; en ce point on sent les restes du col atrophié. Il est quelquefois difficile de distinguer les cas de ce genre des rétrécissements cancéreux. Ce rétrécissement atrophique est commun surtout chez les vieilles femmes qui n'usent plus du coït. »

Dans l'épithélioma du col, les bosselures, en devenant plus saillantes, forment des excroissances nommées champignons cancéreux ou une

(%) Traité clinique des maladies des femmes, p. 727. Trad. par A. Cordefl| 'm-i<^t lS7a«

DU CANCER DE L'UTÉRU9. 5t8

grosse excroissance lobulée en forme de chou-fleur, pouvant acquérir un volume assez considérable pour remplir, en la distendant, la cavité du vagin et exercer une compression mécanique sur les organes voisins. Il est difficile ou même impossible de retrouver Torifice du col au milieu de cette masse végétante qui le déborde de tous côtés. C'est dans cette forme de cancer que l'amputation a des chances de réussite, en enlevant et la production morbide et le segment qui la supporte, avant que la dégénérescence ait gagné tout le col. Cette tumeur cancéreuse peut être confondue avec un polype, mais elle est d'ordinaire plus molle; elle n'a pas de pédicule qu'on puisse suivre dans l'orifice cervical et sa surface est plus irrégulière, plus rouge et plus saignante.

Tôt ou tard, suivant sa variété, le cancer envahit les organes voisins de l'utérus. Préalablement, il détermine des inflammations de voisinage

qui attirent tout d'abord l'attention. Ainsi la dysurie, une incontinence partielle d'urine décident parfois à une exploration dont la découverte 'd'un carcinome utérin est le résultat. L'utérus peut contracter de bonne heure des adhérences dans le petit bassin. La tumeur cancéreuse s'étend de proche en proche. « On la voit envahir ainsi, dit M. Courty ( I ), d'abord le reste de la portion vaginale du col, bientôt la muqueuse vaginale elle-même, en arrière, en avant, de tous côtés : le doigt sent sur cette muqueuse les noyaux d'induration serrés les uns contre les autres autour du col, isolés un peu plus loin, disséminés souvent aune grande distance, précédant les excroissances qui vont bientôt végéter sur ces noyaux : on dirait que le cancer a poussé dos racines dans ces différentes directions ; on dirait plutôt des rejetons ou des graines répandues avec d'autant plus de profusion qu'on est pins proche du centre du mal, d'autant plus clair-semées qu'on s'en éloigne davantage. On la voit envahir les cavités utérines, d'abord celle du col, dans laquelle elle s'introduit en avançant en quelque sorte de proche en proche, jusqu'à celle du corps, qu'elle finit par atteindre. »

Dans sa marche envahissante, le cancer finit par se propager à la vessie et au rectum. Immobilisée et enflammée, la vessie expulse difficilement Turinc, et à la rétention succède le passage incessant de Turine dans le vagin, lorsqu'une fistule vésîco-vaginale s'établit et s'agrandit par le fait de Tulcération. Le rectum, devient le siège de lésions semblables et le vagin se (M)nverlit en un cloaque où les écoulements ichoreux ou hémorrhagiques de l'utérus se mêlent à l'urine et

(1) TtaUé^raiique d$i maladies dei'uidrtu, p. 1009. Id-8») 1872.

534 DéGéNÉRESCENGES ET HÉMORRHAGIES DE L'UTÉRUS.

aux matières fécales. On comprend avec quelles précautions le toucher doit être pratiqué à cette période avancée du cancer et Timprudence qu*il y aurait à se servir du spéculum, alors que les parois du vagin sont envahies et qu'il est si facile de produire une déchirure du rectum ou de la vessie. Ces désordres sont précédés et accompagnés d'ordinaire par des douleurs plus vives, incessantes dans quelques cas, ne laissant ni sommeil ni position tenable, s' expliquant par Textension de la dégénérescence à des organes sensibles, par des poussées inflammatoires du côté du péritoine, de la vessie, de Tintestin, du vagin et, ainsi que M. Broca et M. Gornil Tout démontré, par la pénétration du tissu cancéreux en dedans du névrilème des nerfs sciatiques ou cruraux. A cette période avancée, le diagnostic précis de ces lésions consécutives n'a plus d'intérêt pratique et sa recherche ne serait pas sans de graves.inconvénients.

L'observation suivante rappelle la plupart des symptômes subjectifs et des signes physiques précédemment indiqués ; elle montre la propagation du cancer aux organes et aux parties environnant l'utérus et* rinfection se traduisant par la généralisation des tumeurs secondaires ; elle est une sorte de résumé de l'évolution du cancer utérin.

Cancer du col de l'utérus. Cancer de F ovaire. Péritonite subaigué, Pfdegmatia alba dolens, — P..., Elisabeth, trente ans, brunisseuse. Entrée à, THôtel-Dieu, le 10 juin 1874, salle Sainte- Anne.

Rien à noter dans les antécédents, ni chez ses parents, ni chez elle-même. Réglée à treize ans, les époques se montrent avec une régularité parfaite ; leur durée est de deux ou trois jours ; le sang est rouge ; il n'y a jamais eu de pertes.

Mariée à dix-sept ans, elle accoucha un an après d'un enfant à terme ; rien de particulier pendant la grossesse et raccouchement , mais à partir de ce moment cette femme éprouva des troubles dans la menstruation, portant soit sur Tépoque du retour, soit sur la quantité du sang. Les époques étaient précédées de douleurs plus ou moins vives, qui étaient quelquefois suivies de légères pertes blanches.

Après des alternatives de rémission et d'aggravation, la malade fut prise, vers le mois d'avril 1873, d'une douleur gravative continue siégeant dans la région abdominale inférieure, suilout au niveau des aines, et s'irradiant vers les lombes, le lon^ des cuisses et des jambes, principalement du côté gauche.

Au mois d'octobre apparaissent, en dehors des époques menstruelles, des pertes blanches qui dégénèrent en une sorte d'écoulement fétide continu. Bientôt après vinrent s'ajouter des pertes rouges peu abondantes, mais se reproduisant une fols ou deux pai* semaine.

Au mois de janvier 1 874, à la suite d'un examen que la malade subit à I1i6pit>i Saint-Louis, apparurent des douleurs lancinantes dans la région abdominale iofé' rieure. Vers la fin de mai survint un gonflement des extrémités inférieures qui pri^

DU OANCER DB L'UTÉRUd. ft^ft

rapidement un déyeloppement considérable. Au moment de rentrée de la malade à THôtel-Dieu, Tœdème a^ait enTahi les jambes et les cuisses, qui étaient doublées de Tolume. Le gonflement est manifestement plus marqué à droite quW gauche ; la peau est blanche, luisante et distendue. Du c6té gauche on constate dans l'aine une tumeur ganglionnaire, dure, Tolumineuse et très-douloureuse à la pression. L'ab< domen présente une forme globuleuse ; il est douloureux à la pression, surtout du côté gauche. De ce côté la palpation réi^èle au niveau de la fosse iliaque une tumeur dure, difficile à circonscrire.

Le toucher révèle Texistence de productions mamelonnées, saillantes dans le Tagin jusqu^à 3 centimètres de Torifice vulvaire et ne laissant qu'un passage étroit à travers lequel le doigt s'engage avec peine. Le doigt, retiré, est recouvert d'une sanîe glaireuse sanguinolente, d'une odeur infecte. L'état général est des plus mauvais ; pâleur extrême, faiblesse excessive, nausées, vomissements ; l'intelligence reste intacte. Décès le 17 juin 1874.

Autopsie du 18 juin : les poumons sont sains ; on rencontre seulement dans deux points très-circonscrits de petites granulations tuberculeuses. L'abdomen renferme une notable quantité de pus séreux. Utérus : cancer de tout le col, qui est réduit à Tétat d'un véritable putrilage de couleur noire qui se présente à l'examen microscopique sous l'aspect d'un détritus granulo-graisseux. Le corps de l'utérus parait sain et diminué de volume. La trompe gauche est dilatée et contient dans son intérieur des masses carcinomateuses. L'ovaire gauche a disparu derrière une masse canc^:-

reuse du volume du poing. Cette tumeur est soudée à la paroi antéro-latérale gauche du bassin. Tout le tissu cellulaire du petit bassin présente une infiltration cancéreuse. Une branche du plexus sacré se trouve prise dans une masse de tissu cellulaire indurée. La vessie offre dans son intérieur des tumeurs et des plaques carcinomateuses. La paroi péritonéale du rectum est aussi le siège de cancers. Les ganglions de la cavité abdominale, comme ceux des aines, sont pris. L'examen histologique permet de reconnaître dans ceux-ci la présence d'un grand nombre de cellules épithéllales.

Le foie est volumineux et présente des tumeurs secondaires, sous forme de noyaux blanchâtres, consistants et proéminents, se montrant surtout à la périphérie.

A droite et à gauche on trouve dans la veine crurale un caillot allongé, bien formé, qui oblitère complètement la lumière du vaisseau.

La symptomatologie dont nous avons reproduit les principaux traits est presque spéciale au cancer du col de l'utérus. Il reste à indiquer celle du cancer du corps de cet organe. Avec un fond commun, le cancer présente dans sa marche et ses manifestations des différences suivant le segment qu'il occupe, et là se retrouve encore le cachet particulier et dissemblable que la même affection reçoit suivant qu'elle siège, dans le col ou dans le corps de la matrice. Les différentes variétés du cancer peuvent occuper la cavité et le tissu du corps utérin. La lésion, par le fait même de son siège, peut rester plus longtemps méconnue, et elle

526 DÉOÉNÉRESCENGES ET HÉMORRHÂQIES DE L'UTÉRUS.

est même à une période avancée d'un diagnostic difficile. Les symptômes subjectifs rappellent ceux du cancer qui débute par le col: pertes sanguines, pertes blanches, écoulements rosés, sanieux, fétides, ichoreux, irradiations douloureuses, altération des principales fonctions, troubles digestifs, amaigrissement, bouffissure du visage, teinte jaunepaille de la peau, phlegmatia alba dolens dans certaine cas. Mais ces signes de probabilité sont loin d'être constants. Simpson (I) attribuait une grande importance aux caractères suivants : un écoulement aqueux, continuel sans être considérable; une ménorrhagie que ne peuvent arrêter les médicaments ordinaires et les injections vaginales, des accès quotidiens de douleurs, durant quelquefois des heures et pouvant être assez intenses pour arracher des gémissements continuels ou des cris éclatants. Ces douleurs intermittentes périodiques seraient, d'après Simpson, presque pathognomoniques du cancer du corps et du fond de l'utérus. Nous n'avons pas observé ces accès périodiques dans cette forme de cancer.

Ici rimportance du spéculum est secondaire. Lorsque le col et son orifice sont modifiés, déjà la nature de la lésion n'est plus guère douteuse. Il permet, dans certains cas, de voir la production morbide de la cavité du corps s'engager dans l'orifice du col. Le toucher et le cathétérisme ont une autre importance dans le diagnostic des lésions de la cavité et des parois du corps utérin. Le cancer qui occupe ces parties peut parcourir toutes les phases de son évolution sans altérer le col, dont Torifice interne semble former une ligne de démarcation entre les parties malades et les parties saines. Lorsque les pertes rouges, blanches, ichoreuses et fétides ont fait penser que les symptômes généraux et locaux sont causés par une production pathologique intra-utérine, il pent être nécessaire, pour en déterminer la nature, de dilater préalablement le col avec Téponge ou la laminaire. D'autres fois, le col, sans participer à la dégénérescence, est ramolli et son orifice dilaté. Cette dilatation, qui s'observe aussi avec des myômes intra-utérins, est sans doute due aux contractions dont la matrice est le siège, comme si elle voulait accoucher de la production morbide, polype ou tumeur cancéreuse. Grèce à la dilatation, naturelle ou artificielle, le doigt peut explorer en partie la cavité utérine, et, suivant la variété du cancer, il trouve une masse rugueuse, irrégulière, en forme de cbou-ileur, sessile ou pédicolée, friable, saignante, dont il peut détacher et ramener des débris^ ou il rencontre sur une des parois de la cavité une surface grenue et molle,

donnant la sensation du velours d'Utrecht. Quelquefois le tissu cancéreux fait hors de Tintérieur de la cavité une saillie assez prononcée pour être facilement accessible au doigt. « Dans un ou deux exemples, dit Simpson (I), j'ai vu le fongus cancéreux faisant issue à travers Torifice, s'escharifier et se gangrener par suite de la compression exercée sur lui par les bords do Torifîce. » Au lieu de ces tumeurs molles et sai* gnantes décrites sous le nom de polypes vivaces ou fongueux^ le doigt peut n'apprécier que Tinduration des parois et quelquefois une ulcération. Tantôt l'ulcération, in^égulière, profonde, anfractueuse, existe au voisinage d'un champignon cancéreux; tantôt elle est isolée, n'offre aucun bourgeonnement, et constitue Vulcère rongeant appartenant à l'épithélioma. Parfois le doigt ne peut atteindre à l'ulcération, qui siège trop haut, au fond de l'utérus par exemple.

Le cathétérisme mesure l'ampliation de la cavité, reconnaît l'excroissance cancéreuse rencontrée ou non atteinte par le doigt et la présence de myômes qui peuvent coexister avec le carcinome. Le corps distendu forme une cavité plus large que d'ordinaire, mesurant 13, IG centimètres de longueur, et atteignant quelquefois rapidement le volume d un utérus au quatrième ou cinquième mois de la grossesse, lorsque le tissu cancéreux, appartenant à l'encéphaloïde, siège dans les parois, surtout vers le fond de l'organe. La présence d'un hystérome intra-utérin ou interstitiel ne peut que contribuer à agrandir la cavité. On comprend qu*il n'existe pas d'antagonisme entre le myôme, production ancienne, et le cancer, production morbide plus récente. Aussi ces tumeurs se rencontrent-elles simultanément, pouvant donner lieu à des méprises par l'analogie des symptômes et déterminant des accidents qui aggravent quelquefois par leur réunion la situation des malades. Nous avons observé un cas intéressant de coexistence d'un myôme et d*un cancer à la Maison de santé, chez une fenmie de cinquante ans. A Tautopsie, existait au niveau du col utérin une masse dure, compacte, lardacée, criant sous le scalpel et fournissant un suc qui, exanoûné au microscope, donnait les éléments du cancer, cellules épithéliales et gros noyaux. La cavité utérine non envahie donnait attache par une de ses faces à un petit polype muqueux pédicule ; elle était comprimée par un fibromyôme, crétacé à sa circonférence, intra-pahétal. Ce corps fibreux l'énucléait assez facilement de la paroi utérine hypertrophiée, excepté à Km union avec la tumeur cancéreuse, union qui existait sans ligne de démarcation bien établie. Cette proximité rend compte de certains faits

(1) loc. cit., p. 7i3.

SS8 DÉGi£ni£rESGENÛES El* HéMOKKRAOlES DE L^UTl^RUS.

d'envahissement du myôme par le cancer rapportés par les auteurs. D'après Benporath et Liebmann (1), des myômes utérins peuvent s'infiltrer de cancer, à la suite d'un cancer du vagin.

Nous avons jusqu'ici parlé surtout de ces masses polypoïdes, à large base ou imparfaitement pédiculées, ou des rugosités et des fongosités que le cancer forme dans la cavité du corps. Il reste à indiquer une forme plus rare qui ne débute pas par la muqueuse, mais par le parenchyme, qui laisse la cavité intacte, mais qui s'infiltre dans le tissu propre de l'utérus. Les parois transformées en grande partie et épaissies peuvent par leur adhérence aux organes voisins ne former qu'une masse compacte. Le toucher parle rectum permet seul de pouvoir apprécier assez bien la consistance et l'étendue de ce cancer mural. Le toucher vaginal, lorsque le doigt est porté dans le cul-de-sac antérieur, permet aussi, dans le cancer du corps, de se rendre compte de l'état de la paroi antérieure de la matrice. Le doigt peut sentir, en contournant le col, un gonflement circulaire qui provient du corps et lui donne comme une forme globuleuse. Il ne faudrait pas croire que dans la pratique l'exploration de l'utérus par le toucher et par l'hystéromètre soient toujours possible. Il est des cas où les investigations sont trop fatiguantes et inutiles chez des malades épuisées. Le cathétérisme de la cavité utérine n'est pas sans danger, lorsqu'elle est le siège d'une ulcération cancéreuse ; la perforation en est très-aisée. Ces ulcérations cancéreuses peuvent, sous l'influence de la distension de la cavité par les liquides ichoreux et purulents, amener une déchirure de la paroi et le passage des matières putréfiées dans le péritoine, comme dans une observation de Simpson (2). «L'ulcération du tissu utérin, dit M. Courty (3), peut précipiter le dénoûment lorsque le cancer occupe le corps et surtout le fond de Tutérus. J'ai vu une malade succomber à une péritonite rapidement mortelle par suite de la perforation du fond de l'utérus ; une autre succomba, en quelques jours, à une pelvi-péritonite consécutive aux progrès moins prompts d'une pareille ulcération de la paroi postérieure de l'organe. » La terminaison fatale arrive plus lentement d'ordinaire, comme pour le cancer du col, par les progrès de la maladie, l'épuisement amené par les métrorrhagies et les autres écoulements, les troubles profonds de. l'économie qui constituent la cachexie et quelquefois par une maladie intercurrente. La propagation du cancer aux organes et aux ganglions voisins, l'infection se traduisant par la gé'

(i) Robert Barnes, toc, dt, p. 700.

(3) Loc, cit., p. i006.

néralisation de tumeurs secondaires dans des organes éloignés, comme le foie et le poumon, sont semblables dans le cancer du corps et dans celui du col de Tutérus.

L'observation suivante reproduit quelques-uns des traits de la symptomatologie du carcinome du corps utérin.

Le 27 mai 1809 entro à la Maison municipale de sauté une vieille demoiselle qui depuis plus d'un an souffre de pertes utérines. Aujourd'hui l'écoulement est teinté en rose. En déprimant l'hymen, le doigt sent, en contournant le col qui est porté en arriére et ne donne aucune sensation révélant qu'il soit le siépe d'une altération, un jETonflcment, une induration circulaire qui appartient au corps et lui donne comme uoe forme globuleuse. En portant l'index en arrière, il pénétre un peu dans l'inti'v rieur du col et perçoit une sensation molle comme si l'on touchait du velours d'Utrecht. C'est que la muqueuse du col est, comme celle du corps, le siépe de l'altération qui n'intéresse pas le tissu et les parties extérieures du corps. Cet écoulement teinté en rose, les hémorrhagies antécédentes, la sensation que donne le corj).>, celle que procure le toucher de la cavité cervicale, dénoncent le cancer de la cavité du corps de l'utérus, forme rare qui pourrait être confondue avec l'état granuleux de Récamier ; mais, outre les autres caractères, c'est dans la vieillesse que s'observe cette forme de cancer.

Cette femme, qui a cinquante-cinq ans, a cessé d'être réglée il y a six ans. Elle ne se portait. pas mal, lorsciu'il y a quatre ans, elle fut prise dans la même année de deux hémorrhagies violentes sui*venues sans douleurs. Elle a eu depuis d'autres hémorrhagies, et c'est depuis un an seulement qu'avec des doulem's modérées s'est montré un écoulement rosé presque constnnt. Elle a employé différents remèdes : bains, lotions narcotiques et émollientes. Depuis quatre mois les douleurs sont plus continues, l'écoulement est plus abondant et il est survenu un peu de diarrhée. Rien du c^té de la miction.

31 mai. — Les douleurs ont diminué sous l'influencei de suppositoires à l'iodoforme. (1 gramme d'iodoforme par suppositoire.)

8 juin. — Après un état saburral et des douleurs dans le membre inférieur gauche, il y est survenu une phlébite plastique, comme on en observe dans la phthisie et le cancer.

10 juin. — L'état est le même. La jambe est moins gonflée.

15 juin. — Avec de la fièvre qui a débuté il y a trois jours, surviennent des Tomissements qui résistent à la potion de Rivière.

L'état s'aggrave rapidement. Les vomissements sont presque continuels. Il existe en outre un ictère qui annonce que le foie est le siège de tumeurs cancéreuses secondaires. I^ malade succombe le 20 juin.

Avant de continuer à décrire révolution du cancer, il convient de s'arrêter à un point intéressant de son histoire : ses rapports avec la

5S0 DÉOÉNÉRESCENGES ET HÉMORRHAGIES DE L'UTÉRUS.

grossesse et raccouchement. Précédemment nous avons montré les rapports des corps fibreux avec cet état et cette fonction. Plus d'une analogie existe dans les mêmes conditions entre les myôraes et les tumeurs cancéreuses. Bien que le sujet soit surtout obstétrical, la description du cancer utérin serait incomplète si son inÛuence sur la gestation et la parturition n'était indiquée.

On conçoit que le cancer qui occupe le col ne soit pas un obstacle mécanique à la conception. Le col cancéreux est parfois entrouvert, le plus petit pertuis peut d'ailleurs donner passage au fluide fécondant. La fécondation a été observée avec une lésion cancéreuse avancée et même avec la destruction du col. Des observations nombreuses démontrent que la désorganisation plus ou moins complète de ce segment ne s'oppose pas non plus au développement de l'ovule fécondé. C'est, on le sait, presque exclusivement aux dépens du corps que se fait le développement de l'utérus pendant la gestation. Cette condition physiologique explique que la grossesse arrive à terme chez certaines femmes affectées de cancer utérin. Celui-ci n'en détermine pas moins dans nombre de cas l'avortement ou l'accouchement prématuré. Il est assez remarquable que les métrorrhagies ne s'opposent pas à l'évolution de l'œuf. Sur cent vingt fenimes atteintes de cancer du col delà matrice pendant la grossesse, traitées par le docteur Lewer, à Guy's- Hospital, 40 pour 100 ont avorté. La cause de Tavortement est dans la lésion de Tutérus, ou dans l'état morbide du fœtus. « Il faudra, dit M. Chantreuil (l), tantôt chercher le point de départ des contractions utérines dans l'altération du col et dans la réaction que cette altération a fait naître dans les parties supérieures de l'organe , tantôt, au contraire, il faudra invoquer les troubles dont Torigine est dans l'état général : ceux-ci agissent, soit en détruisant le fœtus qui, devenu corps étranger, sollicite l'action utérine, soit en mettant en jeu la contractilité de l'organe, comme cela s'observe souvent dans les grandes perturbations de l'économie. »

« Dans un ou deux cas rares, rapporte Simpson (2), les douleurs de l'accouchement, après avoir débuté régulièrement au terme de la grossesse, ont, au bout d'un certain temps, cessé, et, comme dans les cas de missed labour, si fréquents chez la vache et la brebis, le fœtus mort a été retenu dans l'utérus des semaines, ou même des mois au-delà du temps normal de l'accouchement. » Simpson rapporte un cas de gros-

(1) Du cancer de l*utérus au point de vue d$ la conception, de la groiteese et de tofitx^' chement, p. 15. 1872.

[i] Aoc. Cit., p. 457.

sesse prolongée d'après le docteur Miller (<). C'était chez une femme affectée d'un énorme cancer du col. Le travail commença et recommença plus d'une fois à l'époque et après l'époque présumée du terme de la grossesse. Elle mourut sans être accouchée, après avoir présenté des symptômes de péritonite. A l'autopsie, on trouva un fœtus décomposé, un épanchement considérable de lymphe plastique à la surface péritonéale de l'utérus, sans trace de rupture. Deux autres observations appartiennent au docteur Menzies (2). Dans l'une, le fœtus fut graduellement expulsé en fragments pendant les trois mois qui suivirent le terme ordinaire de la gestation. Dans l'autre, Ja gestation se prolongea jusqu'au dix-septième mois, et l'on ne put avoir de doute sur la durée, d'après les éléments suivants : la dernière époque des règles, l'époque où les mouvements du fœtus furent perçus, la cessation de ceux-ci et l'apparition simultanée de la sécrétion lactée. Cette durée excessive de la gestation peut s'expliquer, comme le remarque M. Chantreuil, et par la résistance invincible du col utérin infiltré de cancer et par Tatrophie d'une partie des fibres musculaires du corps.

Le cancer du col de l'utérus peut avoir une influence plus ou moins fâcheuse sur le travail de l'accouchement. Si le col est envahi seulement par des fongosités, ou s'il n'est que légèrement induré, la dilatation peut être retardée, mais elle s'effectuera spontanément. Si le col est le siège d une induration partielle, la dilatation se produisant aux dépens de la partie non envahie, pourra être suffisante pour permettre l'accouchement. Celui-ci sera retardé et ne s'effectura dans le cas d'induration complète du col ou de développement considérable de la production morbide, qu'autant que les contractions auront assez d'énergie pour rompre l'obstacle ou le déplacer. L'obstacle, qu'il provienne de l'utérus ou de la tumeur, peut rester infranchissable. Il est intéressant d'étudier les phénomènes que ces différents cas présentent, d'indiquer les graves questions que soulèvent au point de vue obstétrical la difficulté ou l'impossibilité de la parturition et de signaler les dangers immédiats ou prochains auxquels peut exposer le travail. De grandes analogies existent entre les accouchements compliqués de cancer et ceux qu'aggrave l'existence de coi*ps fibreux. Une des plus frappantes, c'est la nécessité de l'expectation, qui, par suite des modifications survenues entre l'utérus et le fœtus, laisse souvent se produire naturellement les résultats les plus inespérés et dont on ne doit se départir que si la vie de la mère ou celle de l'enfant sont dans un danger pressant.

(1) London and Edinburgh momtMy Journal of Médical Sdina, p. S79. iS44. (î) Chantreuil, loc. cV , p. 16, in Glarcow Médical Jourral^ 18i3, jnly.

SSl DÉGÉNÉRESCENCES ET HÉMORRHÂGIES DE L'UTÉRUS.

Lorsque raltération est bornée à une des lèvres, la partie du col restée saine peut se prêter à la dilatation, sans que la partie altérée se déchire. Dans un cas où la lèvre antérieure était indurée, Désonneaux a vu la dilatation se produire aux dépens de la lèvre postérieure, a Chez une femme de quarante-cinq ans, mère de plusieurs enfants, observée à la clinique de la Faculté, par M. Gazeaux, on trouva la lèvre postérieure squirrheuse, très-étendue transversalement, de 2 centimètres d'épaisseur environ, s'étendant jusqu'à un travers de doigt de la vulve, adhérant, par sa face postérieure, avec le vagin, ou plutôt confondue avec la cloison recto-vaginale. Le travail se déclara à terme ; la dilatation fut très-lente, mais elle finit par s'opérer complètement aux dépens de la lèvre antérieure. La tumeur, dont le volume paraissait devoir offrir un obstacle insurmontable au passage de la tête, rendit seulement la seconde période du travail un peu plus lente. Repoussée par la tête du fœtus, elle devint presque transversale et formait sur le périnée une espèce de croissant dont la convexité était inférieure, et la concavité dirigée en haut arrêtait la tête. Sous l'influence des contractions violentes, la tête repoussa la tumeur en arrière, en déprimant fortement le périnée, passa au devant et franchit la vulve. Ces exemples, ajoute M. Jacquemier (i), qui cite le fait, nous montrent ce qu'on peut attendre de la nature. » Boivin et Dugès rapportent deux observations où la partie fœtale, après avoir chassé la tumeur cancéreuse jusqu'à la vulve, exerça sur elle une compression qui l'aplatit et permit au dégagement de se faire (2).

Lorsque l'induration occupe toute la circonférence du col, la dUatation est insuffisante, et l'accouchement ne peut s'effectuer que si des déchirures plus ou moins étendues se produisent à la suite des contractions utérines. La science compte plusieurs exemples d'accouchementii terminés dans ces conditions ; elle compte aussi des faits où le travail commencé s'est arrêté après des efforts impuissants à amener la dilatation et des déchirures du col. M. Ghantreuil (3) cite un fait observé à l'hôpital des Cliniques où la femme mourut d'épuisement avant de pouvoir être accouchée. Le cancer avait envahi l'orifice dans tout son pourtour et l'épaississement était plus grand à droite qu'à gauche. La mort arrive après une série d'efforts répétés ; ou bien, après un travail qui recommence à des époques plus ou moins rapprochées, la grossesse se prolonge comme dans les observations du docteur Menzies. Parfois l'utérus finit par se rompre dans le travail. « Dans quelques exemples, dit

(i) Manuel dês accouchements f t. II, p. 175. 1846.

(t) T^aUé pratique des maladies de VuUrus, t. II, p. 58«56. 1888.

(8) Loc. cil,, p. 48.

Simpson (I), là patiente, quelques jours après le début du travail, a succombé sans être accouchée, soit simplement d'épuisement, soit par suite des lacérations des parois du corps et du fond deTutérus. » Cette déchirure de la paroi utérine, qui ne se rencontre pas dans les accouchements que rend impossibles quelquefois également la présence de corps fibreux, peut s'expliquer par l'existence d'une ulcération du tissu dans les cas de travail empêché par un cancer du col. La déchirure peut s'étendre du col à la paroi du corps et permettre au fœtus de s'y engager. Churchill (ï) rapporte une observation où la femme succomba à des accidents de péritonite, le quatrième jour après un accouchement d'un tœtus putréfié. A l'autopsie on découvrit en arrière, à la réunion du corps et du col de l'utérus, une fente transversale de i pouce de long. Cette fente correspondait à la partie qui avait été le plus profondément entamée par une ulcération reconnue pendant le travail et qui, du col détruit presque entièrement, avait gagné plus profondément la substance de l'utérus à la partie postérieure.

L'influence de la grossesse sur le cancer utérin est assez mal connue ; elle n'a guère donné lieu, en effet, à une observation suivie. 11 est à supposer que la vascularisation plus développée de l'utérus active l'évolution du cancer et amène dans la tumeur un ramollissement qui peut favoriser la parturition. Dans certains cas la grossesse semble retarder la marche de l'altération. L'accouchement la précipite d*ordinaireet hâte la terminaison fatale. Lorsque la tumeur est petite et n*a pas subi de compression pendant le dégagement di fœtus, elle peut continuera progresser avec lenteur. De cette double influence du cancer sur la gestation et la parturition et de celles-ci sur la maladie organique, il résulte des conséquences graves pour la mère et pour le fœtus. Les résultats de soixante accouchements compliqués de cancer utérin sont résumés ainsi par M. Chantreuil (3) : a De ces tableaux il résulte que sur soixante femmes, vingt-cinq moururent pendant le travail ou les suites de couches; trente-cinq se rétablirent momentanément pendant une période plus ou moins longue et flnirent toutes par succomber aux progrès de l'affection cancéreuse dans l'année de Taccouehement ou dans la suivante. Les causes des vingt-cinq premiers décès furent : six fois la rupture de l'utérus pendant le travail ; neuf fois la péritonite ou l'épuisement ; sept fois des opérations graves : incisions,

(1) Loe.cU,, p. 457.

(S) Traité pratique des maladies des femmes, p. 397. Trad. par Wieland et Dubrisay. In-8% 1866.

(S) Loc. cit., p. 64.

5S4 DÉQÉNÉRE8GENGES ET HÉMORRHAQIES DE L^UTÉRUS.

versions, craniotomie, embryotomie, excision de la tumeur. Chez trois femmes la cause de la mort n'est pas indiquée. Sur soixante accouchements, vingt-neuf enfants vinrent au monde morts et vingt-huit vi* vants. Dans trois cas, il n'y a pas d'indications relativement à Tétat de Fenfant (1). »

Il est difficile de tracer des règles relatives à l'intervention obstétricale, tant les différences entre les faits sont de nature à faire varier de conduite. Les divergences entre les observateurs montrent combien ces règles sont peu sûres, et les résultats qu'elles peuvent donner aléatoires. Dans ces cas, d'ailleurs assez rares, d'accouchements compliqués de cancer du col utérin et oii l'imprévu a une large part, le praticien aura toujours à s'inspirer des circonstances. Nous pensons que, dans un grand nombre de circonstances, il est plus prudent de laisser le travail s'accomplir seul que d'intervenir. Dans un cas que nous avons observé à la Maison de santé, la femme était dans un état de cachexie avancée et le fœtus était mort. L'accouchement, bien que ralenti, se fit spontanément, et la malade succomba trois jours après. C'est surtout dans des conditions analogues que l'expectation a sa raison d'être. L'expectation ne saurait être indéfinie, et l'intervention doit commencer quand on est à peu près certain que les efforts de la nature restent stériles, que la vie de la mère, dont les jours, bien que comptés, peuvent se prolonger un certain temps, est dans un pressant danger et surtout lorsque la vie de Fenfant est compronùse si la durée du travail se prolonge. Nous ne saurions nûeux faire, au sujet de ces graves problèmes, que de rapporter intégralement l'opinion de Simpson. Nous y ajoutons quelques réflexions pour montrer que là où les ressources de la nature restent stériles, l'intervention de l'art peut demeurer aussi sans résultat.

c( Quel traitement devrions-nous suivre dans des cas de parturitioo retardée d'une manière anormale et entravée par une affection cancéreuse du col de l'utérus et du vagin? Il a été longtemps établi en principe, dans l'obstétrique anglaise, que si, dans un accouchement, l'on reconnut impossible, à cause du degré d'obstruction, de pouvoir sauver à la fois la vie de l'enfant et celle de la mère, l'existence du premier doit être sacrifiée par la craniotomie, dans l'intérêt de la mère, pourvu qu'il y ait assez d'espace pour extraire le fœtus mutilé par les voies maternelles Mfiûs nous ne devons pas nous comporter ainsi lorsque lapar-

turition est rendue difficile ou impossible par un cancer du col utérin ou du vagin. Par suite de la fatale affection dont souffre la mère, sa

(i) LoCf cU,, p. 458.

vie ne durera guère plus de quelques semaines, ou au plus quelques mois; tandis que Tenfant, sll est sauvé et non sacrifié, peut grandir et devenir un membre utile à la société. Dans de telles circonstances, nous sommes certainei^ient autorisés à faire courir quelques risques à la mère pour sauver Tenfant. Lorsque, cependant, les efforts seuls de la nature demeurent insuffisants, et qu'une opération vient à être réellement nécessaire, les moyens préférables, à mon avis, sont ceux, d'ordinaire, qui n'ajoutent pas au danger de la mère, tout en ayant pour but de conserver la vie de Fenfant. Dans la plupart des cas, la portion cancéreuse finit par se fissurer et se déchirer spontanément pour laisser passer le fœtus. En pratiquant Thystérotomie vaginale, nous arrivons au même but, mais plus sûrement et avec moins de danger. Car, au lieu de laisser les contractions musculaires de Tutérus déterminer, par des efforts longs et épuisants, les déchirures nécessaires, et nous donner l'espace indispensable, nous pratiquons ces solutions de continuité avec le bistouri; en outre^ en agissant ainsi, nous pouvons choisir le moment le plus convenable pour les effectuer, c'est-à-dire les faire de bonne heure, avant que la femme soit épuisée ; nous pouvons choisir aussi le point où la division des tissus du col est le moins dangereuse, au lieu d'abandonner tout au hasard. Après les incisions, l'expulsion de Tenfant peut être laissée aux soins de la nature, ou bien il peut être extrait artificiellement par la version ou le forceps long. » Gomme les préoccupations sont spécialement dirigées sur la conservation de Tenfant, l'idée de provoquer l'avortement artificiel est vivement blâmée par Simpson (i), qui conseille de provoquer prématurément le travail, dans certaines circonstances, lorsque l'enfant est viable. « Ge mode d'accouchement, dit-il, doit être adopté, si le mal est assez grave et assez avancé pour qu'on redoute la mort de la mère avant le terme de la grossesse ou si Ton craint que l'obstacle mécanique, par suite du développement rapide de la tumeur, ne devienne trop considérable pour permettre le passage de l'enfant à terme. »

Les incisions doivent-elles porter sur le tissu sain ou sur le tissu malade du col? La plupart du temps, elles ne peuvent intéresser que ce tissu, à cause de l'induration qui occupe presque tout le col. Dans ce cas, l'incision peut, au moment du passage, faciliter une déchirure qui se prolonge jusqu'au corps de l'utérus. Les incisions ne réussissent pas toujours à hâter assez l'accouchement pour que le résultat qu'on cherche, la conservation de la vie de l'enfant, soit obtenu. Dans une

(S) Loe, cit., p. 460.

586 DÉOÉNÉRESCENGES ET HÉMORRHAGIES DE L*UTÉRU8.

observation de Malgaîgne (4), les incisions latérales du col ne permirent une dilatation suffisante qu'au bout de trois jours. L'enfant avait cessé de vivre la veille de raccouchement et la mère mourut au bout de quelques jours. L'hystérotomie vagrinale n'en constitue pas moins une ressource qui a rendu de grands services dans les accouchements compliqués de cancer. La version, à cause de la violence nécessaire pour vaincre la rigidité de Torifice, doit être réservée pour des cas particuliers, comme la présentation de l'épaule et la présentation du sommet où la tête est retenue assez haut pour faire penser, dit Simpson, que ce mode est préférable au forceps. L'extraction du fœtus à l'aide de cet instrument n'est possible qu'autant que la dilatation se soit produite àla suite de déchirures spontanées ou d'incisions multiples. Il existe un grand nombre d'observations où l'accouchement fut terminé par une application de forceps précédée de l'hystérotomie vaginale. M. Chantreuil (2), après avoir fait observer que la craniotomie et Tembryotomie, auxquelles on ne peut songer qu'avec un fœtus mort, réclament des conditions d'exécution si difficiles à rencontrer dans les cas de cancer du col qu'elles ne peuvent être que très-exceptionnellement appliquées, rapporte une observation d'opération césarienne, pratiquée par Oldham, pour remédier à l'obstacle invincible apporté par une masse cancéreuse à la sortie par les voies naturelles. L'enfant fut sauvé, la mère se rétablit et survécut quelque temps après l'opération. Le conseil de M*** Lachapelle de tenter l'extirpation de la tumeur pendant le travail a été suivi par Moncrieff-Arnott avec succès. « Dans cette observation, remarque M. Chantreuil (3), l'extirpation de la tumeur sauva la vie de l'enfant et conserva pendant seize mois la vie de la mère, mais les circonstances ne sont pas toujours aussi favorables, car ici la maladie était limitée, ne comprenant qu'une partie, une moitié de l'orifice utérin, et ne s'étendait pas jusqu'au niveau de l'insertion du vagin. »

L'étiologie du cancer de la matrice se ressent de l'obscurité que présente l'étude des causes du cancer en général. Rien de plus douteux que les relations qui existeraient entre le développement du cancer utérin et la menstruation, la grossesse, les avortements, le nombre des accouchements et leurs complications. Les rapports sexuels peuvent bien, comme ces dernières circonstances, être des causes provocatrices qui hâtent l'explosion de la diathèse cancéreuse et la fixent sur rutérns.

(i) Chantreuil, loc. ciL, p. 75.

(2) Loc. cit., p. 100.

(3) Loc, cit., p. 95.

Mais, ainsi que le fait remarquer M. Gourty (i), les femmes mariées ne sont pas exclusivement disposées au cancer de Tutérus. « J'ai vu, dit^ il, des vierges en être atteintes dans les couvents et dans le monde, et Ton ne peut admettre que^la virginité et le célibat soient, sinon défavorables, du moins incompatibles à leur développement. » On peut dire qu'à Texception de lenfance, les différents âges de la femme sont passibles du cancer utérin. On Tobserve, rarement il est vrai, avant trente ans, et rarement aussi entre soixante et soixante et dix. Dans le tableau statistique suivant, M. West (2) établit les rapports entre les périodes décennales de l'existence et la fréquence du cancer de la matrice. Les 595 cas qui forment le total résultent des observations de Tauteur et des cas empruntés à Lebert, Kiwisch, Chiari et Sibley.

De 20 à 30 ans 39

De 30 à 40 ans 166

De 40 à 50 ans 242

De 50 à 60 ans 95

De 60 à 70 ans 48

Au-dessus de 70 ans 5

D'après cette table, la plus grande fréquence se rencontre entre quarante et cinquante ans, époque de la ménopause. Les résultats ne diffèrent pas de ceux de M. Paget pour le cancer du sein. « L'âge, dit M. Paget (3), où survient le plus fréquemment le cancer du sein, est entre quarante-cinq et cinquante ans. Toutes les statistiques sont d'accord sur ce point. On a vu des exemples de cette maladie avant la puberté; mais elle est extrêmement rare au-dessous de vingt-cinq ans. Après cet âge, elle augmente jusqu'à la période de quarante-cinq à cinquante ans; puis elle diminue de fréquence, sans devenir plus tard jamais aussi rare qu'avant vingt ans. )> Tandis que la fréquence du cancer, pris en général, augmente progressivement avec l'âge; celle du cancer du sein et de l'utérus s'observe bien avant la période de déclin de la vie. La contradiction est plus apparente que réelle. Dans le premier cas, la fréquence s'explique par la diminution progressive de la vitalité des organes et des tissus; dans le second, elle répond au terme où la vie fonctionnelle s'éteint pour la mamelle et pour l'utérus.

Si difficile à comprendre que soit cet être de raison qu'on appelle une tUathèse, mais qu'on est bien obligé d'admettre, pour l'interprétation des phénomènes, son influence ne saurait être rayée de l'étiologie. Il

(1) tAK. dt.y p. 1002.

(2) Loe. cit., p. 421.

(8) Ch. WesC toc. Ci7., p. 421.

538 DéOÉNÉRESCENGES ET HÉMOREHAGIES DE L^UTÉRUS.

est indéniable que la diathèse cancéreuse se transmet par rhérédité, et que, par des circonstances dont l'action nous échappe, elle se traduit, dans la même famille, chez Tun par un cancer de l'estomac, cheiTautrepar un cancer du foie; chez celle-ci par un carcinome utérin, chez celle-là par un cancer du sein. La transmission du cancer par la génération n'a jamais été aussi péremptoirement démontrée que par les faits suivants, rassemblés par M. Broca (I) dans un tableau généalogique. Nous le reproduisons à cause de son extrême intérêt.

1*"® génération. — M™* Z... meurt d'un cancer du sein, en i788, vers Fàge de soixante ans. Elle avait perdu plusieurs enfants en bas âge. Elle laissait quatre filles qui ont été mariées toutes les quatre et que j'appellerai M"" A..., B..., lu... et ïjff

2* génération. — Les quatre filles de M"« Z...

{0 ]^me A...., morte d'un cancer du foie, en 1820, à soixante-deux ans; née en 1758;

20 Mm« B..., morte d'un cancer du foie, en 1805, à quaraute-ti*ois ans; née en 1762;

30 ]^me Q^^^^ morte d'un cancer du sein, en 1814, à l'âge de cinquante et un ans; née en 1763 ;

40 i^me [)^^^^ morte d'un cancer du sein, en 1827, h ciuquante-quati*e ans ; née en 1773.

3® génération, — M™« A... a eu trois filles qui vivent encore, et qui sont âgées de soixante-huit, soixante-douze et soixante-dix-huit ans. Elles ne sont pas mariées.

M"« B... a eu cinq filles et deux fils :

1*' fils, mort non cancéreux, vei's l'Age de vingt-huit ans, sans enfants.

2* fils, mort d'un cancer de l'estomac, à soixante-quatre ans, sans enfants.

1" fille, morte d'un cancer du sein, après opéra- \ tien et récidive, à trente-cinq ans. J Elles sont mortes toutei» les

2" fille, morte d'un cancer du sein, sans opéra- / quatre entre trente-cinq et quation. Vraute-cinq ans, en moyenne à

3^ tille, morte d'un cancer du sein, sons opéra- 1 quarante uns, et n'ont pas laissé tion. I d'enfants.

4' fille, morte d'un cancer du foie. /

5* fille, mariée, sans enfants, morte vers soixante ans, en 1858.

M"<^ C... a eu cinq filles et deux fils :

l®r fils, mort à l'armée, sans enfants.

iA eu un fils mort paraplégique à dix-huit ans et une fi lld unique âgée ai^jourd'hui de vingt-quatre ans, non mariée.

(l) Loc. cil , p. 151.

/ {*' ûls, a aujourd'hui cinquante-huit ans. Est bien portant. Il a trois ûls bien portants, dont Talné a trente ans.

1'* fille, morte d'un cancerl 2* fils, mort jeune aux colonies, sans enfants. du sein en 1817, à trente-sept! i'«fille,morleencouches,devingt-si*ptàtrenteuns. ans, laissant deux fils et trois j 2« fille, morte d'un cancer du sein en 18o4, à filles. /quarante-neuf ans. Elle a laissé deux filles, dont

l'aînée a vingt-deux ans aujourd'hui. Elles sont bien pointantes toutes les deux.

3* fille, morte phthisique à quarante et un ans. 2*fille,morteen i822,àqua-( A laissé un fils unique qui est bien portiint aurante ans, d'un cancer du sein. ( jourd'hui. 3* fille, morte en 1837, d'un cancer utérin, à quarante-sept ans, non mariée. 4* fille, morte en 1848, d'un j cancer du sein, à cinquante- > A laissé deux fils aujomd'hui bien portants, cinq ans. ]

5« fille, morte en 1856 d'un cancer du foie (ou de l'abdomen), k soixante et un ans, non mariée.

M"* D..., quatrième et dernière fille de M"* Z..., a eu un seul fils qui \it encore, qui a près de soixante et dix ans et se porte bien.

<( Telle est, ajoute M. Broca, la généalogie de cette nombreuse famille, et de pareils faits pourraient se passer de commentaires. Seize cas de mort par le cancer dans une seule famille, de i788 à 1856, en moins de soixante et dix ans, constituent certainement une preuve suffisanté de rhéréditô de cette terrible maladie. Contrairement h Topinion acceptée par quelques auteurs, ces cancers héréditaiiTs n'ont point sévi sur les jeunes sujets. Le plus précoce s'est montré après l'âge de trente ans. En laissant donc de côté tous les individus qui sont morts avant trente ans et ceux qui sont encore au-dessous de cet âge, nous trouvons que, parmi les descendants de M"» Z..., vingt-six ont dépassé Fâge de trente ans et atteint, par conséquent, la période de la vie où le cancer a Thabitude de se manifester, et que, sur ce nombre de vingtsix, il y a eu 15 cancéreux! »

Nous citerons encore, à Tappui de la transmission héréditaire du cancer, Tobservation suivante que nous tenons de M. Ricord. Elle présente des particularités d'un grand intérêt. M"° X... était syphilitique et faisait remonter Torigine de sa maladie à Tannée 1814. Sa fille, née avec la syphilis, présente plus t^d des phénomènes tertiaires, entre autres des accidents naso-palalins. Vers quarante-cinq ans, à Tépoquede la ménopause, elle meurt d'un cancer utérin, soignée; par MM. Ricord et Joberl. M"" Z..., sa grand'mèrc du côté paternel, était morte d'un