CHAPITRE m

MÉTRITE CHRONIQUE.

Les différences que présentent, au point de vue du développement, de la structure et des fonctions, le col et le corps de Tutérus se retrouvent dans Tétat pathologique ; qu'ils soient sains ou malades, ils semblent être plutôt deux organes réunis que les segments d'un organe unique. Ces différences se traduisent dans Tinflammation chronique de Futérus avec assez de netteté pour autoriser à la scinder en quatre variétés : Tendométrite du corps, Tendométrite du col, la métrite parenchymateuse du corps et celle du col. Nullement artificielles et faites seulement pour le besoin de l'étude, ces divisions sont cliniques, et c'est l'isthme de Tutérus qui forme la ligne de démarcation. Ces formes se présentent isolément et chacune d'elles a son importance et ses indications spéciales. Loin d'être toujours distinctes, elles se confondent souvent et constituent un même état morbide avec les lésions et les caractères propres à chacune des parties envahies. Ainsi, l'endométrite cer\1cale peut se compliquer de métrite parenchymateuse du col ; avec ou sans cette complication, elle peut se lier à travers l'orifice interne à l'endométrite du corps. La métrite interne du corps se produira avec l'iûflammation parenchymateuse de celui-ci, ou elle se continuera avec la métrite parenchymateuse du col. Ces variétés constituent, par leur association, des états complexes qui, appartenant à la métrite chronique, en rendent l'étude difficile et obscure.

Il convient, pour la simplifier, d'examiner chacune des variétés isolément, comme souvent elles s'observent. Nous étudierons successivement l'endométrite chronique du corps, dont les altérations restent limitées à sa cavité; l'endométrite cervicale, oii les altérations ne dépassant pas l'orifice supérieur, s'étendent à travers l'orifice externe à la muqueuse qui revêt la portion vaginale du col. Nous décrirons la métrite parenchymateuse du corps et celle du col en insistant sur les caractères particuliers de cette dernière, l'induration de son tissu et les ulcérations de la muqueuse de sa partie vaginale. En avançant dans cette étude, il ne sera pas difficile de passer du simple au composé, et de montrer que lorsque deux ou plusieurs formes s'associent, l'état com-

ENDOMÉTRITE CHRONIQUE DU CORPS DE l'uTÉRUS. ti

plexe qui en résulte peut être décomposé et ramené aux caractères propres à chacune de ces formes en particulier. Cette marche rendra plus aisée et plus claire la longue exposition du traitement. Chaque chapitre contiendra Ténumération des moyens chirurgicaux spécialement usités dans cette variété de métrite, et seulement Tindication de la médication générale appropriée. Dans un dernier chapitre sera discuté le traitement général si vaste de la métrite chronique et des états morbides qu elle amène, traitement qui comprend Tassociation de la médecine ordinaire et de la médication hydrominérale aux ressources variées de l'hygiène.

ARTICLE I

INDOlCfTRrrS CHHONIQUE DU CORPS DI L'uiiRUS.

Le corps de Tutérus est sujet à une phlegmasie chronique limitée à la membrane muqueuse qui en revêt la cavité. Cette maladie a été décrite sous les noms de métrite interne chronique^ d*endométrite chronique ^ <le leucorrhée utérine^ de métrite catarrhale, de catarrhe utérin, Elle ne se présente pas toujours isolée de toute complication. La muqueuse du corps et celle du col peuvent être affectées simultanément, mais souvent c*est Tun ou l'autre segment qui est le siège des altérations dont la limite ne dépasse pas alors l'ouverture supérieure. L'endométrite, ainsi limitée, est-elle rare ou fréquente ? La divergence des gynécologistes est de nature à surprendre devant un fait de simple observation. Les uns, avec Henry Bennett, tiennent pour la rareté ; les autres, avec Âran, West, Tilt, pour la fréquence. A l'état de simplicité ou de complication, Tendométrite chronique du corps se rencontre souvent, et Ton peut dire avec Aran (i) que c'est une affection très-commune, qu'on observe à chaque instant dans la pratique.

Sa connaissance complète implique celle des altérations anatomiqueSi qui varient suivant que la période où on les observe se rapproche de Tétat aigu ou appartient à Tétat chronique, suivant que la métrite est hémorrhagique ou catarrhale, deux formes qui alternent ou restent entièrement distinctes. Résumons brièvement ici Tanatomie normale de U muqueuse de la cavité du corps de Tutérus. Cette cavité, dont la longueur chez les nuUipares est de 32 millimètres et de 37 chez les multipares, revêt une forme triangulaire qui permet de lui considérer deia faces, trois bords et trois angles. Les faces sont planes, appliquées

(1) Loe. cit., p. 420.

Si DE LA MÉTRITE*

l'une à Tautre et lubrifiées par une couche mince de mucus. Les bords, dont la longueur est de 24 millimètres, sont convexes chez la nullipare, et, leur convexité se rapprochant plus ou moins du centre de la cavité, la capacité de celle-ci se trouve réduite. De la convergence du boM supérieur et des bords latéraux résultent deux angles supérieurs, représentant chacun une cavité infundibuliforme, au sommet de laquelle la trompe vient s^ouvrir. L'angle inférieur, moins aigu, résulte de la convergence des bords latéraux et se continue avec l'orifice interne du col.

La cavité conserve, chez la femme qui a enfanté, sa forme triangulaire ; maïs les côtés du triangle de curvilignes deviennent rectilignes. Dans certains cas les bords conservent leur convexité ; dans d'autres, encore plus rares, ils décrivent une ligne courbe à concavité interne. Les parois de cette cavité n'ont pas, sur tous les points, une épaisseur égale. Au niveau du fond de l'utérus, elle est en moyenne de iO millimètres. Au niveau de l'embouchure des trompes, elle est de 8 seulement; sur les faces et les bords latéraux, elle atteint 12 à 15 millimètres.

La couleur de la muqueuse, dans l'état normal, pendant la vie ou immédiatement après la mort, est rosée. Son épaisseur varie suivant qu'on observe sa partie centrale ou qu'on l'examine près des angles. Sur la partie centrale, elle serait, d'après Goste, de 3 à 6 millimètres; de 1 à 2 millimètres seulement d'après M. Sappey (i), dans l'état de vacuité et dans la période intermenstruelle, tandis que pendant la menstruation elle atteindrait jusqu'à 3 millimètres. Près des angles supérieurs cette épaisseur diminue; elle est à peine de 1 demi-millimètre à l'embouchure des trompes. Au, niveau de l'orifice inférieur elle égale ordinairement i millimètre. La surface libre de la muqueuse est plane, lisse et criblée d'orifices qui représentent l'embouchure d'autant de glandes ; elle ne présente ni papilles ni villosités. La surface adhérente est unie si étroitement à la couche sous-jacente, qu'elle n'en peut être distinguée à l'état normal sur le profil d'une coupe.

Cette tunique est composée d'épithélium, de glandes, de vaisseaux, de nerfs et de tissu conjonctif . L'épithélium est formé de cellules coniques juxtaposées par leur surface ; la base de ces cellules ou leur extrémité libre est recouverte de cils vibratiles. Cet épithélium devient pavimenteux pendant la gestation, lorsque la muqueuse devient membrane caduque. Les glandes en tube sont rectilignes ou légèrement flexueuses et d'une forme régulièrement cylindrique. Leur longueur mesure l'épais-

(1) Traité d^anatomie descriptive, t. III, p. 670.

BNDOltféTRITB CHRONIQUE DU CORPS DE l'uTÉRUS. S8

senr de la muqueuse ; leur diamètre équivaut à la douzième partie de leur longueur et Tintervalle qui les sépare égale à peu près leur diamètre. Leur extrémité profonde, arrondie, adhère à la couche musculaire ; simple ordinairement, elle est bifide quelquefois. Leur extrémité superficielle, un peu évasée, s'ouvre sur la surface libre de la muqueuse par un orifice circulaire. Elles sont tapissées d'épithélium nucléaire, leur membrane interne n'étant que Tinflexion par cet orifice en godet de celle de Tutérus. Ces glandes sécrètent un mucus transparent, à peine visqueux, qui humecte les parois de la cavité. Elles participent à l'hypertrophie générale de Torgane pendant la grossesse.

Les artères et les veines, très-déliées dans la période intermenstruelle et dans l'état de vacuité, se développent par le fait de la menstruation et de la gestation. Entre les glandes se ramifient des vaisseaux capillaires qui s'enfoncent entre elles et entourent leurs orifices d'un fin réseau superficiel. L'existence des lymphatiques et des nerfs de cette muqueuse, quoique probable, n'a pas encore été démontrée. « Les fibres du tissu conjonctif qui entrent dans la composition de la muqueuse utérine, dit M. Sappey, s'y montrent à tous les degrés de développement: sous la forme de cellules, de noyaux, de corps fusiformes fibro-plastiques, et enfin sous celle qu'elles affectent après leur complète évolution. Les fibres de tissu conjonctif à l'état embryonnaire prennent une part très-importante à la constitution de la muqueuse, ainsi que l'a démontré M. Gh. Robin.» Cette particularité d'un tissu en voie constante d'organisation est importante au point de vue de la pathologie et de l'action de certains modificateurs thérapeutiques, portés sur la muqueuse de la cavité utérine.

L'endométrite chronique est caractérisée anatomiquement par les altérations de la muqueuse, l'écoulement hémorrhagique ou leucorrhéique et la dilatation de la cavité. L'étude de ces lésions n'est complète que si Ton ajoute aux recherches anatomiques les faits établis par l'observation clinique ; et, en dépit de cette comparaison, bien des points n'en restent pas moins obscurs. La dilatation de la cavité du corps de l'utérus n'est pas prononcée lorsque la maladie est récente ; plus accusée quand celle-ci est tout à fait chronique, elle permet à l'hystéromètre de se mouvoir avec facilité dans tous les sens. Cet élargissement suivant tontes les dimensions a pour conséquence l'altération de la forme de la cavité qui, par l'arrondissement de ses angles supérieurs, de triangulaire devient ovoïde. 11 en résuite aussi, suivant la judicieuse observation d'Aran(l), un accroissement de l'étendue de la muqueuse, ce (1) Loc. dt., p. 4SI.

DBMARQUAY ET SAINT-VBL. ^

14 DE LA MIÊTHITE.

qui peut expliquer, au moins en partie et dans une certaine mesure, l'abondance que la sécrétion offre dans certains cas. Le volume de Tutérus est naturellement augmenté, que sa densité devienne plus forte ou plus faible, soit, ainsi qu'il arrive souvent, que les parois du corps aient pris plus d'épaisseur par le fait d'une complication de métrite parenchymateuse, soit qu'elles aient subi un amincissement qui expose à la perforation de l'organe par l'instrument explorateur. Les conditions de cet amincissement eont encore obscures. Dans un cas, la minceur de la paroi était liée à la dégénérescence graisseuse, d'après l'examen microscopique du docteur J.-B. Reynolds (i).

La membrane muqueuse est épaissie, rouge livide ou ardoisée. La surface en est lisse ou hérissée d'espèces de villosités qui lui donnent un aspect velouté. La coloration rouge est d'autant plus prononcée que ces villosités sont plus abondantes ; là où il n'en existe pas, la membrane est plutôt pâle. Elles pourraient être prises pour des papilles hypertrophiées, si l'anatomie constatait la présence de ces papilles dans la l^omposition de la muqueuse utérine. Cette membrane est dans certains cas piquée de points plus rouges, dus à des vaisseaux dilatés. Elle est dépouillée d'épithélium par places, et celui qui subsiste a subi des alté» rations; de cylindrique et vibratile il est devenu pavimenteux.

La muqueuse de la cavité du corps est couverte d un mucus visqueux, mais liquide, trouble, crémeux, blanc jaunâtre, puriforme, quelquefois mélangé de sang. Tantôt cette sécrétion est peu abondante; tantôt elle l'est au point de distendre la cavité comme une ampoule ; tantôt elle alterne avec des métrorrhagies. L'exagération de cette sécrétion montre que Tendométrite chronique est une affection essentiellement glandulaire. Les glandes en tube de la cavité utérine participent en effet à l'hypertrophie des éléments de lamuqueuse. Cette hypersécrétion répond à une forme nettement caractérisée de la métrite interne, à celle qui s'observe le plus fréquemment, la métrite catarrhale ou catarrhe utérin. L'autre forme, moins fréquente, quoique se rencontrant souvent, et dans laquelle la sécrétion catarrhale n'a qu'une importance secondaire, est caractérisée par des métrorrhagies répétées et des lésions nettement définies. Ces altérations de la muqueuse sont les granulations, les végétations, les fongosités, sur lesquelles Récamier a appelé l'attention, en instituant le traitement chirurgical qui leur convient.

Au point où nous sommes arrivés dans cette étude, il est préférable, pour la clarté du sujet, de le scinder et de tracer successivement le

(1} Qaillard Thomas, Diseases of WorneUf p« 250.

ENDOMÉTRITE GHRONIQUB DU QORPS DB L'uTÉRUS. tS

tableau complet de ces deux formes. Commençons par la métrite interne bémorrhagique. Les nécropsies laissent à désirer, parce que les fongoâtés n'ont pas été rencontrées sur des malades ayant offert les symptômes de l'affection, mais chez des femmes dont on ignorait les antécédents et qui succombaient au choléra ou à toute autre maladie. La relation de cause à effet ne peut être saisie, et dès lors Texamen, s'il retrouve de Tanalogie, ne peut afïirmer une complète similitude entre ces lésions trouvées par hasard et celles qui réclament Tabrasion de la muqueuse de la cavité utérine au moyen de la curette de Récamier. M. K»berlé(l) a noté une quinzaine de cas de fongosités utérines sur plus de deux cents utérus qu'il a examinés avec soin, et il a conservé onze de ces pièces pathologiques. Dans neuf de ces cas il n'a eu que la pièce anatomique, et dans les deux autres cas, l'observation des symptômes semible bien insuffisante. Sur cent et quelques cadavres dont Tutérus a été examiné avec soin, M. Richet (!2) a recueilli sept ou huit cas de fongosités utérines. Les renseignements n'étaient précis que pour deux malades chez lesquelles l'autopsie permit de découvrir la cause des accidents qu'elles avaient éprouvés. L'anatomie pathologique des fongosités se borne, en quelque sorte, à l'examen histologique des produits ramenés par la curette.

Le mémoire remarquable de M. Robin (3) sur la muqueuse de l'utérus permet de se faire une idée exacte des fongosités. Déjà, en les examinant, M. Lebert (4) avait retrouvé les glandules et les autres éléments de la muqueuse utérine plus distincts que dans Tétat normal, mais il D avait fait qu'entrevoir le fait pathologique. « Les granulations de Récamier, dit M. Robin, ont au point de vue anatomique la même structure fondamentale que la muqueuse utérine ; ce sont des excroissances simples de cette membrane ; elles sont formées de tissu cellulaire en petite quantité et d'éléments fibro-plastiques plus abondants encore que dans le tissu de la muqueuse pris à l'état normal. Quelques-unes, parmi les plus petites, sont tapissées d'une couche d'épithélium semblable à celui de l'utérus. La plupart sont, en outre, parcourues par un assez grand nombre de vaisseaux capillaires. »

Ces végétations sont ou sessiles ou pédiculées. Les premières ayant une base large se continuent de toutes parts avec la muqueuse, au-dessus de laquelle elles font une saillie de 2 à 9 millimètres; leur surface

[1] Goldschmidt, Thèse de Strasbourg, janvier 1859. (S) B^tm d$ la Société de chirurgie, t. V, janvier 1855. (t) Archivet généraUi d$ médecine, 1848, t. XVII. (4) Traité d^anatomie jpathoiogique. Paris 1860, 1. 11^ p. 432.

86 DE LA MÉTAITE.

est irrégulière, comme chagrinée, et leur consistance molle; leur volume varie depuis celui d'un grain de blé jusqu'à celui d'un gros pois; elles semblent infiltrées de liquide, et présentent une coloration rouge plus ou moins foncée, et quelquefois des arborisations. Les secondes, qui ont une coloration blanchâtre ou grisâtre, une assez grande consistance, un pédicule flexible et élastique, un volume variable, depuis celui d'un grain de blé jusqu'à celui d'un pois, sont en nombre moins considérable que les végétations sessiles, et ont assez l'aspect des polypes foUiculeux du col utérin. Ces végétations cellulo-fibreuses ou cellulo-vasculaires, noms sous lesquels Aran désignait les deux espèces de fongosités, qu'il a très-bien étudiées, consistent évidemment dans une hypertrophie de la membrane, ainsi que l'ont démontré les recherches de M. Robin. Mais, ainsi que Tobserve justement Aran (1), la conformité de structure est plus apparente que réelle; les éléments histologiques ne se trouvant pas dans les mêmes proportions dans les deux espèces de végétations. Les pédiculées renferment plus de fibres de tissu cellulaire et de cellules fibro-plastiques; les végétations sessiles, plus de capillaires au milieu desquels sont souvent disséminés des kystes glandulaires du volume d'une tête d'épingle.

Cette abondance de vaisseaux capillaires rend compte des hémorrha'* gies qui sont le symptôme prédominant de cette lésion. La structure des vaisseaux, comme le fait remarquer Virchow (2) pour les petites tumeurs polypeuses, explique l'hémorrhagie et sa cessation par l'abrasion. « Ceci s'explique, parce que les vaisseaux de la surface forment de nombreuses ramifications d'un gros diamètre et à parois minces, tandis qu'au con^ traire les vaisseaux du pédicule sont peu nombreux, et possèdent des parois épaisses contractiles. » Le fait de la présence du tissu fibro-plas* tique dans la muqueuse utérine, de l'existence d'un tissu embryonnaire en quelque sorte chez l'adulte à l'état normal, en rapport avec l'existence temporaire de la muqueuse et sa rénovation à chaque grossesse, n'est pas étranger à la production des fongosités. Leur nature intime semble être une hypertrophie de la muqueuse avec addition de produits fibro-plastiques. Elles renferment les mêmes éléments que ceux contenus dans la muqueuse du corps à l'état normal ; seulement, comme l'indique M. Ferrier (3), deux de ces éléments sont en plus grande proportion qu'à l'ordinaire, en sbrte que les autres qui n'ont pas augmenté de quantité sont relativement moins abondants. Ces divers éléments sont : !• des fibres

(1) Loc, cit., p. 430.

(«) Pathologie des tumeurs. Traduction française. Paris, 1867. T. I, p. Î40.

(3) Thèse inaugurale, Paris, 185'i, n« 104.

MÉTRITE INTERNE HÉMORHHAOIQUE. 87

dn tissu cellulaire peu abondantes, entre-croisées, écartées les unes des Mlrçs, et non disposées en faisceaux; S* une proportion d'éléments fibropJastiques plus considérable que dans la muqueuse saine ; 3** une matière amorphe, homogène, incolore,, finement granuleuse, et dans laquelle sont eomme plongés et empâtés les fibres du tissu cellulaire et les éléments fibro-plastiques; 4* des vaisseaux capillaires nombreux, formant des mailles polygonales. Cesquatre espèces d'éléments sont les parties essentielles de la structure de ces végétations dont la plupart contiennent des glandes tubuieuses, propres à la muqueuse du corps, mais moins flexueuses qu'à l'état normal. Sur quelques végétations on trouve des granulations graisseuses isolées ou réunies. La surface des végétations est couverte d'une couche unique de cellules d'épithélium cylindrique, dont la plupart manquent de cils vibratiles, tandis que l'inverse s'observe sur la muqueuse normale.

Cette altération pathologique occupe-t-elle des points circonscrits ou bien toute l'étendue de la muqueuse? La petite quantité de matière extraite par la curette annonce plutôt une lésion circonscrite. L'altération morbide ne paraît pas localisée à la muqueuse ; elle semble retentir sur le parenchyme utérin. Récamier avait reconnu que le tissu de l'utéras s'amincit et se ramollit au niveau des parties affectées, particularité très-importante, comme nous le verrons, pour l'introduction de la curette. Cet amincissement est-il constant, préexiste-t-il à l'altération de la muqueuse ou en est-il la conséquence ? Ces questions réclament de nouvelles recherches.

La métrite interne chronique dont les fongosités constituent la lésion anatomique , et qu'on peut appeler hémorrhagique , parce que l'hémorrhagie et ses conséquences dominent toute la maladie, est évidemment liée à l'activité physiologique de l'utérus, et le plus souvent consécutive à l'avortement, à l'accouchement à terme , à des imprudences commises pendant une période menstruelle. Le plus grand nombre de cas se rencontrent chez les femmes qui ont eu des enfants. Chez des malades guéries par le raclage, la récidive est survenue après un nouvel accouchement. L'avortement, au lieu d'être une cause, est parfois un effet, laltération de la muqueuse utérine n'empêchant pas le développement du produit de la conception, mais en limitant la durée. Il en était ainsi chez une dame que nous avons vue et que l'abrasion a complètement guérie. Elle avait eu plusieurs enfants, et souffrait depuis plusieurs mois de douleurs lombaires. Sujette àdes ménorrhagies, elle ne se doutait nullement d'une grossesse, lorsqu'après une métrorrhagie abondante, un fœtus d'environ deux mois fut expulsé le 24 novembre 1866. Comme

88 DE LA MÉTRITE.

récoulement sanguin, loin de cesser après ravortemeni, ne cédait aux. hémostatiques que pour se reproduire, nous nous décidâmes à l'abrasion, le 4 janvier suivant. La curette ramena les productions précédemmenL décrites.

On ne trouve point, dit M. Goldschmidt, de fongosités avant la puberté; les malades les plus jeunes sont comprises entre yingt et vingt-cinq ans. La métrite chronique hémorrhagique peut se rencontrer après Tâge critique. Chez une malade de M. le docteur de Miramont, âgée de soixantehuit ans, les hémorrhagies s'étaient montrées quinze ans après la ménopause. M. Demarquay dut pratiquer deux abrasions, et cautériser la. cavité utérine avec le nitrate d'argent. L'utérus n'avait pas subi d'atrophie, et il n'existait aucune autre lésion de l'organe ou des annexes qui rendît compte de l'hémorrhagie. L'observation suivante montre que les fongosités peuvent se développer en dehors de la conception et avec l'établissement de la menstruation.

!{■• X***, figée de vingt-deux ans, a été sujette depuis sa menstruation à des irrégularités et à des 'pertes. Pour la guérir de ces hémorrhagies récidivées, le mariage a été conseillé ; mais, depuis deux ans, les rapports sexuels n*ont fait qu'aggraver les accidents. Ils ont six années de durée, lorsque M. Demarquay pratique l'abrasion le H septembre 1868. Le col entr'ouvert laisse aisément introduire la curette sur le doigt comme conducteur. Mais, à une seconde tentative d'introduction, la contraction du col nécessite l'emploi du spéculum. L'écoulement sanguin n'est que modifié, et l'abrasion est renouvelée le 27. La malade, ne perdant plus de sang, retourne en province à la fm de septembre. La guérison ne s'est pas maintenue, ainsi que nous l'avons appris depuis.

La matière ramenée par la curette est de consistance molle, rosée, présentant en divers points de sa masse de petits caillots, et rappelle assez les bourgeons charnus des plaies. Irrégulières et d'un volume variable depuis celui d^uu grain de chènevis jusqu'à celui d'un petit pois, ces végétations ont deux faces : Tune, libre et rosée; l'autre, rouge foncé, et ayant l'apparence d'un tissu fraîchement coupé. Examinés au microscope par M. le docteur Bouchard, ces produits montrent du tissu conjonctif, des vaisseaux avec leurs striations, des cellules d'épithélium, des glandules hypertrophiées, les éléments, en un mot, de la muqueuse de la cavité du corps de l'utérus.

Cette observation nous amène à parler des récidives. Lorsque l'hémorrhagie se reproduit peu de temps après le raclage, il est probable que la curette n'a pas enlevé toutes les parties altérées. Les fongosités occupent des points divers, et peuvent échapper en partie à l'action de l'instrument. A l'autopsie d'une fenune, après l'abrasion faite par Réca-

MÉTRITE INTERNE HÉMORRHAOIQUE. 19

xnier, la cavité utérine était nettoyée de toutes les végétations, sauf de légers vestiges sur le côté droit, au-dessous de Torigine de la trompe. L«a reproduction des hémorrhagies peut aussi dépendre de quelque lésion deTovaire. Dans le cas où la métrorrhagie reparaît après un ou deux ans, ou lorsqu*après guérlson elle se reproduit consécutivement à un avortement ou à un accouchement, c'est alors à une véritable récidive des lésions utérines qu'il faut Tattribuer.

Dans la métrite chronique hémorrhagique, les symptômes autres que la métrorrhagie n'ont qu'une valeur secondaire. La douleur n'a pas de c^aractères déterminés, et se rencontre comme dans la plupart des lésions de l'utérus. Les écoulements blanc laiteux qui accompagnent ou suivent l'hémorrhagie n'ont pas plus d'importance que les douleurs. Les granulations et l'engorgement du col, l'augmentation de volume et de densité du corps de l'utérus, l'ampliation de sa cavité, les versions et les flexions, toutes ces différentes lésions n'ont pas de lien nécessaire avec l^'altération spéciale à cette forme de métrite , et ne font pas nécessairement partie de sa symptomatologie. Malgré son' importance particulière, l^hémorrhagie n'est elle-même qu'un signe de probabilité. C'est par exclusion que le diagnostic s'établit.

Chez une femme qui, avec l'anémie consécutive, présente, depuis un temps assez long, plusieurs mois même, un écoulement sanguin qui, succédant aux règles, les continue pour ainsi dire sans être considérable, à quoi rapporter cette hémorrhagie qui tient plus de la ménorrhagie que de la métrorrhagie? A un polype, un corps fibreux ou un cancer? Dans la plupart des cas, le volume à peu près normal ou peu augmenté de l'utérus, l'absence de dilatation de l'orifice du col éloigneront la pensée d'an polype. Celui-ci s'annonce par des hémorrhagies ordinairement plus abondantes. La supposition d'un polype est à rejeter lorsque c'est à un avortement ou à un accouchement que remonte le début des accidents. Les tout petits polypes de la cavité du corps de la matrice ne déterminent pas de symptômes aussi graves, et, lorsqu'ils existent avec Tétat granuleux de la muqueuse, l'abrasion est aussi le meilleur moyen à leur opposer. Dans les cas douteux, la dilatation artificielle et l'exploration directe affirmeront le diagnostic. Celui-ci s'établira aussi d'après la différence de siège pour les polypes muqueux et les fongosités: les premiers, qui donnent lieu aux mêmes symptômes, et restent souvent sans s'aceroitre, ont leur siège dans le col ; c'est dans la cavité du corps que les dernières se rencontrent presque toujours,

L'hémorrhagie dépendrait-elle de corps fibreux sous-muqueuxt Le développement de l'utérus, l'exploration de sa cavité, le palper, le tou-

40 DE LA MÉTRITE.

cher rectal et vaginal, éclaireront presque toujours le diagnostic en révélant la situation de la tumeur. Dans le cancer, le toucher reconnaît les bosselures caractéristiques du col, et plus tard les ulcérations. Dans les cas de fongosités, le col est parfois entr'ouvert ou n'offre rien de particulier, ou présente une tuméfaction générale. Les hémorrhagies du cancer se produisent surtout en dehors des époques menstruelles. Le cancer qui débute par la cavité du corps est rare ; il donne aux parois une rigidité . que le toucher peut constater. La décomposition du liquide qui baigne la cavité produit un écoulement très-fétide. Ici, comme dans les autres cas de cancer de Tutérus, l'écoulement sanieux et fétide a une très-grande importance pour le diagnostic.

Lorsqu'on est ainsi arrivé au diagnostic par voie d'exclusion, l'introduction de la curette vient confirmer les présomptions en démontrant l'altération de la muqueuse. Dès lors, la possibilité d'une guérison radicale modifie complètement le pronostic. Celui-ci, en dehors de l'intervention chirurgicale, ne peut être que grave, car si la vie n'est pas immédiatement menacée, la longueur de l'affection et l'aggravation des accidents amènent toutes les conséquences fâcheuses de l'anémie. La maladie, par elle-même, ne tend pas à la guérison. Elle peut déterminer des métropéritonites et des ovarites suppurées ; elle occasionne la stérilité ou provoque l'avortement, qui peut, conune dans un cas observé par M. Stoltz, amener des accidents mortels.

Fig. i.

L'abrasion de la cavité utérine par la curette de Récamier, dont Nélaton (1) disait avec raison, en 4853, que c'est une opération qu'il fallait juger, non par elle-même, mais par ses résultats, a passé aujourd'hui du domaine de la discussion dans celui de la pratique, où elle s'est définitivement établie. Nous ne reviendrons qu'incidemment sur quelques-unes des objections théoriques dont elle a été l'objet. L'explication peut varier, mais le fait pratique de la guérison de la métrite hémorrhagique par cette opération est indéniable devant les résultats nombreux obtenus à la Maison municipale de santé.

La curette est constituée par une tige métallique cylindrique , grosse comme un porte-plume, longue de 35 centimètres environ, présentant à chacune de ses extrémités une courbure qui lui permet de s'adapter plus facilement aux axes du bassin. Ces courbures sont disposées en sens in-

(i) Gasêti(t des hâpUanêx, 1853, n» 17. Leçon clinique.

MÉTRITE INTERNE HÉMORRHAOIQUE. 41

verse Tune de l'autre ; à leur niveau et sur leur concavité, la tige, légèrement aplatie, est creusée pour former la curette, dont les bords sont rendus un peu tranchants à Taide d'une légère inclinaison de dehors en dedans.

La femme étant placée comme pour Tintroduction du spéculum , on reconnut avec Tindex gauche Torifice utérin; on glisse Tinstrument jusqu*à cet orifice, où on le guide avec le doigt; puis, par un mouvement de bascule, on le fait pénétrer doucement dans la cavité de Tutérus. Cette introduction est ordinairement peu douloureuse et facile. La réintroduction est parfois moins aisée, parce que le col se contracte. Il ne faut jamais chercher à vaincre cette rigidité par la violence. Il vaut mieux laisser Finstrument quelques instants en contact avec Tobstacle, qui finit par céder. S'il ne cède pas , il faut remettre la tentative à une autre séance. On ne saurait trop le répéter: toutes les opérations, obstétricales ou autres, qui se pratiquent sur Tutérus, doivent être faites avec douceur. Bien que la situation de Torifice soit en général facile à apprécier avec le doigt, il n'en est pas moins nécessaire dans certains cas de mettre à découvert le col de l'utérus avec le spéculum pour introduire la curette. Une fois que celle-ci a été engagée dans la cavité du col, il faut retirer le spéculum afin que l'instrument puisse être abaissé d'une manière suffisante pour franchir l'orifice interne.

La curette ayant pénétré dans la cavité du corps, on lui imprime de légers mouvements de haut en bas, de latéralité et de rotation, pour racler, avec les bords tranchants de sa partie terminale concave, les parois utérines aussi exactement que possible. La curette, avec les débris defongosités ramenés, est retirée avec précaution et réintroduite , si l'on pense qu'il y a lieu de compléter l'abrasion. D'ordinaire l'opération est suivie de i** écoulement d'une minime quantité de sang.

Une circonstance toute spéciale commande une grande prudence dans le manuel opératoire. L'altération de la muqueuse se rencontre souvent avec le ramollissement du tissu sous-jacent, condition anatomopathologique qui doit être toujours présente à l'esprit du chirurgien. Le "■amollissement de la paroi en rend la perforation encore plus aisée lorsqu'il existe des changements dans les axes de l'utérus. Aussi doit-on préa- *^lement chercher à reconnaître si l'organe présente une version ou une "©xîon, circonstances qui, d'ailleurs, ne contre-indiquent pas absolument '• Raclage qui peut être opéré, mais avec encore plus de prudence dans ccplains cas et, dans d'autres, difTéré jusqu'au redressement plus ou ^^ins complet de l'utérus sous l'influence des moyens appropriés à l'es- P^^ et aux causes de la lésion. 11 faut dire toutefois qu'alors même que

41 DE LA MÉTRITB.

les rapports de Tuiérus ne sont pas changés, ramincissement et le ramollissement de la paroi arrivent à un tel degré, que la perforation peut se produire , si prévenu que soit le chirurgien à Tégard de cet accident, si douce que soit son intervention.

11 ne faudrait pas s'épouvanter du. résultat, car les graves conséquences théoriques que Tesprit entrevoit se sont rarement développées après la perforation. Ni dans deux ou trois faits appartenant à Récamier, ni dans celui dont A. Richard (I) a été témoin, ni dans d'autres encore, il n*est survenu d'accidents redoutables après la perforation de Tutérus par la curette. 11 en est de cette perforation comme de celle que le chirurgien peut produire avec l'hystéromètre dans d'autres afTections de l'utérus. Les nombreux exemples rapportés par M. Dupuy (â) montrent que la même cause, le ramollissement de la paroi utérine, expose, dans le cathétérisme avec l'hystéromètre, au même accident, qui est en réalité plus effrayant que grave.

La condition stne quâ non de l'abrasion est l'intégrité des annexes de Tutérus. Si le toucher ou le palper révèlent un point douloureux dans les annexes, surtout du côté de l'ovaire, l'abstention est conmiandée. Chez une dame qui réclamait l'emploi de la curette, Nélaton crut prudent de s'abstenir après une exploration semblable. La malade succomba peu de jours après à des accidents de péritonite. Cette règle de conduite doit être observée, d'ailleurs, non-seulement dans les opérations qui, conune le raclage, intéressent le corps, mais aussi dans celles, si légères qu'elles semblent être, qui portent sur le col de l'utérus. C'est à la négligence de ce précepte que doivent probablement être attribués les revers, d'ailleurs très-rares, de l'abrasion à l'origine. Dans les cas où la péritonite s'est montrée après l'abrasion, l'influence de celle-ci n'a pas été toujours bien prouvée. Surplus de cent opérations de raclage pratiquées par Récamier, il n'y eut de péritonite que dans un seul cas, et encore l'autopsie pratiquée par Nélaton laisse des doutes sur la véritable cause. En effet, il existait dans les trompes oblitérées des kystes contenant une matière purulente bien formée, bien que la mort fût arrivée vingt-quatre heures seulement après ^e raclage. Depuis Récamier, l'opération, faite dans des conditions mieux déterminées, avec plus de mesure et de ménagement, expose à encore moins de danger et, par le nombre de ses succès, elle mérite une place définitive dans la chirurgie utérine. En effet, elle guérit radicalement une affection qui n'a pas par elle-même de tendance à disparaître, qui entraîne toutes les conséquences de l'anémie par la répéti-

(1) BuMin de la Société de chirurgU, t. V, 18S4-] 855. {%) Progris médical, 1878, n^» 10, 11.

MÉTRITB INTERNE HÉMORRHAOIQUË. 4t

tioit deshémoirhagies, est une cause d'infécondité ou d'avortements trës-

grares et qui, par sa durée, peut occasionner non-seulement des désordres

fonctionnels, mais déterminer du côté des annexes des lésions mortelles.

Après le raclage, la perte sanguine est remplacée par un écoulement

maco-purulent qui dure plusieurs jours. Une seule opération ne suffit pas

toujours pour arrêter définitivement Thémorrhagie. Il est nécessaire d'y

reTeoir une seconde fois dans la plupart des cas, et même une troisième

dans quelques-uns. La cautérisation de la cavité utérine avec le nitrate

d'argent, au moyen d'un porte-caustique analogue à celui de Lallemand,

n*est nullement nécessaire inmiédiatement après chaque raclage, ainsi

que la pratiquait Récamier» Ce ne doit être qu'un moyen adjuvant pour

modifier, s'il est nécessaire, les surfaces précédemment abrasées. Son

emploi est indiqué lorsque les accidents n'ont pas disparu complètement,

lorsque l'écoulement sanguin, bien que très-diminué, persiste, et que la

ieaeorrhée est abondante, ou bien rosée, ou panachée de sang.

Le traitement de la métrite chronique hémorrhagique est presque entièrement chirurgical, ainsi que nous venons de l'exposer. Les états morbides coexistants de Putérus devront être traités par les médications appropriées. Ainsi, dans un certain nombre de cas, la métrite parencbymateuse du col devra être modifiée par le cautère actuel. L'hémorriiagie utérine tarie, il faudra en prévenir le retour, et guérir la chioro-anémie persistante. Des précautions relativement à toutes les circonstances qui peuvent provoquer la métrorrhagie, un régime analeptique, des médicaments toniques, le sirop de perchlorure de fer, l'hydrothérapie, une bonne hygiène et l'habitation à la campagne au besoin compléteront le traitement.

La deuxième forme de l'endométrite chronique, celle qu'on rencontre si souvent dans la pratique, est la forme catarrhale qui est désignée ordinairement sous les noms de métrite catarrhale et de catarrhe utérin. Consécutive à l'endométrite aiguë ou bien primitive, elle n'affecte que la membrane muqueuse de la cavité du corps de l'utérus, ou elle s'accompagne dans d'autres cas de l'endométrite de la cavité cervicale, de l'en' gorgement du col ou de la métrite parencbymateuse du corps. Le plus iouveni liée à une ou à deux de ces complications, elle se montre néanmoins à l'état d'isolement, et c'est sous cet état que nous Tétudieronsv indiquant incidemment les altérations diverses qui l'accompagnent.

L*endométrite du corps est, comme celle du col, une maladie glandulaire, caractérisée par un symptôme important : l'écoulement leucorrhéique dû à la sécrétion exagérée et morbide des follicules utriculaires. L'examen anatomique montre, en outre du gonflement, de la coloration

44 DE LA MÉTRITE.

rouge sombre, ardoisée ou pâle de la muqueuse, de son aspect velouté par places, de son remplacement sur d'autres points par une couche mince de tissu conjonctif revêtue d'épithélium pavimenteux, les altérations propres aux glandes utrîculaires dont un certain nombre s'oblitèrent, tandis que d'autres par Tocclusion de leur orifice et la rétention de leur sécrétion se distendent en forme de kyste. Ces kystes forment de petites tumeurs saillantes, demi-sphériques ou arrondies, quelquefois pédiculées, d'un volume variable depuis celui de la tête d'une épingle jusqu'à celui d'une petite noisette, et dont les parois transparentes leur donnent l'aspect des sudamina, suivant Aran. Isolés ou réunis en groupes, ces follicules dilatés couvrent parfois toute la muqueuse; le liquide qu'ils contiennent est transparent, incolore, jaunâtre ou brunâtre; ils se rencontrent souvent avec les fongosités dont leur apparence et leur constitution anatomique les distinguent.

L'écoulement leucorrhéique est tout à la fois le caractère anatomique principal et le symptôme essentiel de l'endométrite chronique du corps de l'utérus. Si les caractères en sont importants à connadtre, il n'est pas toujours aisé de les déterminer à cause du mélange de cette sécrétion avec les sécrétions normales ou pathologiques du col et du vagin. Cet écoulement est moins visqueux que celui du col, plus ou moins transparent et fluide, très-souvent strié de sang, parfois tout à fait purulent. Ce liquide, extrait directement de la cavité utérine au moyen de la sonde, présente, d'après M. le docteur Leblond (i), la composition suivante : On y trouve des globules purulents en grande quantité et quelques globules sanguins; ceux-ci dans la proportion de 2 ou 3 pour 30 à 25 globules sanguins. De grandes cellules avec un noyau, qui paraissent être des cellules d'épithélium pavimenteux, se rencontrent çà et là. Ces divers éléments nagent dans un liquide transparent, légèrement rosé. Dans l'endométrite chronique chez les femmes qui depuis longtemps ont cessé d'être menstruées, l'écoulement est constitué par du pus séreux ou crémeux.

A la sortie du vagin, l'écoulement catarrhal n'a plus guère de caractères spéciaux. Le liquide acide ou neutre, laiteux, caillebotté qu'on y recueille, est un composé du mucus alcalin de l'utérus, avec ses globules muqueux venant du col et ses cellules épithéliales pavimenteuses venant du corps, et du mucus acide du vagin chargé de débris de cellules épithéliales. Le mélange qui en résulte porte le nom de ftueurs blanches^ dont l'aspect laiteux, blanc opaque, est le résultat de la prédominance de la sécrétion vaginale. « Plus la sécrétion utérine prédomine, dit Aran (2),

(1) Gallard, loc, cit., p. 200.

(S) Loc, dt., p. 434.

MÉTRITE GATARRHALE. 45

plus le liquide utéro-vaginal «'éloigne de l'aspect des flueurs blanches, conservant plus ou moins les caractères qui lui sont propres. » Le mucus du col se reconnaît dans ce produit complexe auquel il se mélange incomplètement, et dans lequel, par le fait de sa viscosité, il forme des filaments opaques, d'un blanc jaunâtre. Lorsque l'écoulement est devenu purulent, son aspect seul ne suffit plus pour indiquer sa source. La détermination du lieu d'origine exige une investigation précise.

La symptomatologie de la métrite catarrhale est souvent obscure et masquée par des accidents qui semblent lui être étrangers. Ses symptômes n'attirent pas toujours l'attention à cause de leur légèreté. La leucorrhée n'augmente qu'à l'approche de la menstruation, dont les troubles, accompagnés de symptômes anémiques, dyspeptiques et nerveux, sont pris pour la maladie principale. C'est ainsi que la métrite dure pendant des années sans que la femme se préoccupe de l'écoulement leucorrhéique, souvent abondant, qu'elle détermine. Cet écoulement, que n'accompagnent pas des douleurs vives, n'est considéré que comme une incommodité qui n'est pas toujours incompatible avec les conditions ordinaires de l'existence.

La leucorrhée est le premier symptôme qui attire l'attention des femmes. Elle présente de grandes différences relativement à sa durée et à sou abondance. Tantôt elle précède et elle suit les règles ; tantôt elle augmente à leur approche, et se continue avec plus ou moins d'abondance dans l'intervalle irrégulier qui les sépare; elle peut alterner avec la métrorrhagie, lorsque les fongosités compliquent la métrite catarrhale; elle peut être abondante au point d'obliger les malades à se garnir pour éviter de transpercer leurs vêtements, et de salir le parquet en marchant. Conune conséquence de cet écoulement leucorrhéique, il survient de la rougeur et du prurit à la vulve, et l'érythème peut s'étendre même à la face interne des cuisses. Cette irritation, presque nulle chez certaines fenunes, plus prononcée chez d'autres, plus fréquente chez les femmeç 4gées, liée d'ordinaire à l'abondance des flueurs blanches, est produite par la sécrétion du vagin bien plus que par celle de l'utérus, et n'est pas sans relation avec certaines diathèses, Therpétisme en particulier, qui donnent à ces sécrétions des qualités acres et virulentes.

La virulence de la leucorrhée déterminée par la métrite chronique mérite de fixer l'attention non-seulement du médecin praticien, mais celle du médecin légiste. Celui-ci ne saurait ignorer les conditions d'un état pathologique dont la fausse interprétation peut amener les conséquences sociales les plus graves pour les individus intéressés. La métrite catarrhale accompagnée de vaginite n'est pas très-rare à observer chez

46 DB LA MÉTRITB.

déjeunes mariées consécutivement aux premiers rapprochementâ sexuels. Il y a là, sous l'influence d'un traumatisme et de causes excitantes nouvelles, l'exagération d'un état morbide dont la leucorrhée décelait Texistence antérieure. L'écoulement que les femmes présentent dans ces conditions peut acquérir des propriétés virulentes , et communiquer la blennorrhagie au mari. Dans sa vaste pratique, M . Ricord (i ) a observé des faits de ce genre. Chez les femmes atteintes de catarrhe utérin, la virulence n'existe que dans certains moments, sous Tinfluence de circonstances particulières, telles que la congestion de l'époque menstruelle, Texcitation d'un bal ou d'un repas arrosé de vins et de liqueurs variés. Aussi les rapports sexuels avec une femme aflTectée de cette leucorrhée auront ou n'auront pas de conséquences morbides pour les individus qui s'y seront livrés à des moments différents.

Tous lesgynécologistes ont pu constater l'afTaiblissement qu'amène la leucorrhée utérine dès qu'elle est un peu abondante. Cette détérioration de la santé semble tenir moins à la quantité qu'à la qualité des sécrétions, car elle n'accompagne pas, même à un degré moindre, la leucorrhée vaginale, si abondante qu'elle soit. C'est aux troubles de la nutrition déterminés par cette sécrétion en excès de la cavité du corps de l'utérus, aux modifications morbides de la menstruation, et aux douleurs, qu'il faut attribuer l'état chloro-anémique, se traduisant par le faciès tout spécial qu'on pourrait désigner sous le nom de fades de la métrée chronique, que nous décrirons plus loin, et qui presque toujours révèle le catarrhe utérin, compliqué ou non de métrite parenchymateuse du corps et du col.

Après la leucorrhée utérine, le symptôme le plus important est constitué par les désordres de la menstruation. La question mérite de fixer l'attention, et ne laisse pas que d'être obscure. Des femmes atteintes de métrite chronique ont les unes des ménorrhagies et des métrorrhagies; les autres n'ont pas d'écoulement sanguin. A quoi tiennent ces différences î Le plus souvent la menstruation devient irrégulière, moins abondante, séparée par de plus longs intervalles. Un écoulement leucorrhéique plus considérable que d'habitude, et mélangé de sang, continue les règles, dont la durée est moindre. Dans certains cas, avec les progrès et la durée de la métrite, la menstruation cesse, et le catarrhe utérin existe seul. Dans d'autres cas, les irrégularités s'accompagnent de douleurs dysménorrhéiques qui peuvent précéder le flux sanguin, et se continuer pendant qu'il dure, et même après qu'il a cessé. A la suite de ces

(!) Commtinioation orale.

MéTRITB OATARRHALE. 47

règles douloureuses et peu abondantes, les malades expulsent quelquefois des membranes blanchâtres, formées de caillots fibrineux ou de lambeaux exfoliés de la muqueuse utérine.

Ces symptômes de dysménorrhée peuvent s'observer avec un autre trouble de la menstruation : la ménorrhagie. Les règles chez certaines malades se prolongent, et sont remplacées par un flux leucorrhéique, souvent teint de sang, jusqu'au retour de l'époque suivante qui avance et dure davantage. Il arrive un moment où, par le fait de cette avance et de cette prolongation, la perte sanguine est pour ainsi dire incessante, où les femmes, selon leur expression, sont continuellement dans le sang, et où l'on ne sait plus si Ton est en présence de la ménorrhagie ou de la métrorrhagie. Quelquefois cependant Thémorrhagie se continue faiblement dans l'espace intercalaire pour augmenter d'intensité à un moment qui correspond à l'époque menstruelle par la manifestation de quelques 83rmptômes congestifs, tels qu'une sensation de plénitude et de pesanteur dans le bassin, des tiraillements dans les reins et dans les aines. Ces hémorrhagies, liées le plus souvent à la menstruation, sont entretenues par l'état chloro-anémique qui, après avoir été un effet, devient une cause indirecte. Dans un certain nombre de cas, quelle que soit la relation de rhémorrhagie avec la menstruation, elle est sous la dépendance de l'état fongueux de la muqueuse, état qui complique la métrite catarrhale. Lorsque la métrorrhagie est remplacée par la dysménorrhée ou par l'aménorrhée, il y a lieu de supposer que la muqueuse utérine cesse d'être le siège principal de la phlegmasie, qui tend alors à occuper le parenchyme. Nous avons vu que dans ses formes aiguës Tendométrite est caractérisée, ainsi que le remarque Bennett, par Thémorrhagie, tandis que ce sjrmptôme fait ordinairement défaut dans la métrite parenchymateuse. Dans la forme chronique de celle-ci, c'est Tanémie du tissu qui domine. Aussi, c'est avec raison que, d'après les faits, M. Gallard (i) établit que, si la métrite parenchymateuse domine, on n'aura pas d'hémorrhagies on elles seront peu abondantes, tandis que si c'est la métrite interne qui l'emporte, on verra se produire des métrorrhagies plus du moins considérables et persistantes.

La douleur esit un signe constant dans la métrite catarrhale ; elle n'est pas toujours initiale ; elle siège dans les régions lombaire et sacrée et à rhypogastre, dans l'un des flancs ou au-dessus du pubis. En général sourde, gravative , quelquefois donnant lieu à des élancements suivant le trajet des nerfs ilôo-lombaires et lombo-sacrés , elle n'est pas conti-

(I) £oe. eir., p. %W.

48 DE LA MÉTRITE.

nue, et ses exacerbations dépendent de quelque traumatisme ou de quelque fatigue, et coïncident avec la congestion menstruelle. Nous étudierons avec plus de détail ces douleurs symptomatiques, en décrivant la métrite parenchymateuse chronique, forme dans laquelle elles sont plus prononcées. On observe dans Tendométrite catarrhale d'autres névralgies dans des points éloignés de Tutérus, des névralgies faciales ou intercostales qui, liées indirectement à la maladie utérine, sont symptomatiques de l'état chloro-anémique qu'elle détermine.

Cet état reconnaît deux facteurs principaux : l'hémorrhagie et la leucorrhée utérine. Celle-ci, dès qu'elle est un peu abondante, amène la détérioration de la constitution. La chloro-anémie, une fois établie, devient cause à son tour ; elle s'aggrave en raison des troubles dyspeptiques et des symptômes névropathiques qu'elle occasionne ; elle finit par influer sur l'affection utérine en prédisposant aux hémorrhagies, et plus elle est prononcée, plus elle ajoute de lenteurs et de difficultés au traitement. Il semble que la chloro-anémie du catarrhe utérin ait un caractère spécial qui la différencie de l'anémie qui suit les métrorrhagies liées à d'autres causes, de celle qui accompagne le cancer, et de l'état chlorotique dépendant des tumeurs de l'ovaire. Le cachet imprimé sur le visage porte, en effet, des traits distinctifs, et mérite le nom de faciès de la métrite chronique, mieux encore que celui de faciès utérin. Ce n'est pas la teinte terreuse du faciès ovarique, ni la couleur jaune paille du cancer, ni la nuance verdâtre ou citrine de la vraie chlorose, ni la, blancheur mate des personnes exsangues. C'est plutôt, sur un visage amaigri et tiré, une décoloration terne, une peau sèche, un manque d'expression autre que celle d'une fatigue douloureuse et un regard languissant, sous des paupières comme amincies, et entourées d'un cercle brunâtre. La plume d'ailleurs ne peut que rendre très-imparfaitement cet aspect si frappant des femmes affectées de catarrhe utérin^ lié ou non à la métrite parenchymateuse.

L'altération de la constitution se traduit aussi par l'amaigrissement du corps et des membres, plus ou moins marqué, suivant la résistance des malades et l'intensité des accidents, mais pouvant être porté jusqu'à une émaciation squelettique. Ces troubles profonds de la nutrition ne sont pas accompagnés d'ordinaire de graves désordres du système nerveux. Les accidents névropathiques et les symptômes hystériques ne semblent pas aggravés par la métrite, et sont en raison de la nervosité antérieure des sujets. lifaut néanmoins tenir compte de cette condition, rencontrée aussi bien dans lesmaladies chroniques des organes génito-urinaires de l'homme que dans les maladies sexuelles de la femme: la dépression, chez un cer-

MÉTRITE GATARRHALE. 49

tain nombre, des facultés intellectuelles et affectives. Il est des phénomènes nerveux d'un autre ordre , qu'on observe chez quelques rares malades, les paralysies réflexes des membres inférieurs. Ge sont des complications plutôt que des manifestations symptomatiques. Nous les indiquerons en décrivant la métrite parenchymateuse chronique.

Gomme les autres formes de métrite, le catarrhe utérin donne lieu à lies symptômes de voisinage qui se rapportent à la vessie et au rectum. Les garde-robes sont plus rares, pénibles^ et même très-douloureuses. Le passage de Turine dans le canal de Turèthre occasionne une cuisson, une brûlure parfois très-vive, qui ne dépendent pas toujours des qualités irritantes du liquide. Bennet et Aran ont indiqué ces particularités chez un certain nombre de malades, ainsi que Fétat des urines, qui étaient bourbeuses, chargées d'acide urique ou de phosphates , quelquefois de mucus, mais étaient d'autres fois d'une transparence parfaite. 11 existe dans la métrite chronique une autre altération des urines, plus importante, et qui se retrouve dans d'autres affections chroniques de l'utérus. Les urines des malades contiennent souvent du muco-pus, et le catarrhe vésical qu'elles révèlent est consécutif à la métrite. G'est un fait clinique dont la constatation, aisée, se répète fréquemment à la Maison municipale de santé. 11 est d'autant plus digne d'attention, qu'il peut échappera un examen superficiel, soit que ses symptômes soient masqués par ceux du catarrhe utérin, ou qu'ils soient pris pour ceux de ce dernier. Des femmes ont été traitées pour une métrite, qui n'avaient qu'une cystite chronique. D'autres, en plus grand nombre, sont soignées pounme métrite, et la cystite qui complique celle-ci est méconnue.

Les symptômes précédents, même réunis, ne suffisent pas pour diagnostiquer avec certitude le catarrhe chronique simple. L'hémorrhagie, alternant ou non avec la leucorrhée, se rencontre en effet avec le cancer €t les polypes utérins. La leucorrhée n'a qu'une valeur séméiologique relative ; simple ou purulente, elle est symptomatique de la vaginite, du cancer et' des productions poly penses et fibreuses de la matrice. Les écoulements leucorrhéiques et hémorrhagiques ne sont que des signes de probabilité, et le diagnostic, pour être précis, exige Texploration directe et complète de l'organe malade par le doigt, le spéculum et Thystéromètre.

Au toucher, on constate une sensibilité générale, plus ou moins prononcée, de l'utérus; sa mobilité, la conservation de ses rapports, s'il n'a subi ni abaissement ni versions; la liberté des culs-de-sac du vagin, si la métrite n'est pas accompagnée de phlegmon péri-utérin ou de pelvi-péritonite. Il est rare qu'on ne constate pas, en combinant le palper hypogastrique avec le touaher, une^çertaii|e exAgéfittioD dan? rinclinaison

DBMAHQUAY ET SAlNT*VKt. 4

50 DE LA MÉTRITE.

antérieure de rutérus, par suite de l'augmentation de son poids, circonstance dont il faut tenir compte pour l'introduction de l'hystéromètre. Dans le catarrhe utérin qui n'a pour siège que la cavité du eorps, l'oriflce du col est généralement entr'ouvert, surtout chez les multipares, et Tobpace béant résultant de Técartement des lèvres permet au doigt de pénétrer plus ou moins librement. La surface du col conserve son apparence élastique, onctueuse et douce. Dans le plus grand nombre des cas, comme le catarrhe utérin s'accompagne d'endométrite et de métrite parenehymateuse du col, le doigt peut quelquefois sentir, à l'intérieur de la cavité cervicale, les petites bosselures rénitentes dues au développement kystique des œufs de Naboth, et plus souvent, en explorant la surface extérieure du col, l'écartement et la tuméfaction de ses lèvres, l'exagération des bosselures résultant des déchirures produites parl'accouQhement, l'induration du tissu, ses altérations de forme et de volume, l'ftpreté et les rugosités de la muqueuse dues à l'inflammation des follicules et des papilles, toutes lésions produites parla métrite du col. Le doigt ramène du mucui et souvent du sang provenant de la déchirure de quelque point ulcéré.

La dilatation de la cavité du corps et de l'orifice interne permet H libre introduction de Thystéromètre, dont le manche doit être porté en arrière afin que l'extrémité et la courbure se dirigent en avant en suivant l'inclinaison de l'utérus exagérée par la métrite. L'instrument pénètre à une profondeur de 7 à 8 centimètres et plus et peut être retourné sans peine dans la cavité. La flaccidité des parois utérines permet de sentir le bec de l'hystéromètre, à travers les parois abdomi^ nales, au moyen de la palpation. Cotte sensation et la mesure de la longueur de la cavité, voilà tout ce ique l'instrument peut donner. Il révélerait un polype, un flbrome, obstacles sur lesquels il vient buter, mais il ne saurait indiquer les diverses altérations de la muqueuse, telles que les épaississements, les ulcérations et les granulations. C'est une illusion dont Aran a démontré l'inanité. De ce que la sonde est retirée teinte ou non de sang, peut-on même conclure que la muqueuse est altérée ou ne Test pas? Il est difflcile d*étre aussi afflrmatif . Suivant Bennet et d'autres gynécologistes, le contact de la sonde avec lo fond de l'utérus détermine une sensation douloureuse. C'est un fait qui, loin d'être général, n'est constaté que chez un très-petit nombre de malades.

Il arrive parfois que l'hystéromètre ne peut pénétrer dans la cavité du corps de l'utérus. Il est arrêté à l'orifice interne, dont le calibre se trouve plu9 ou moins complètement oblitéré par de petites tumeurs jouant If rôle d*opercules ou par des cicatrices dues aux ulcérations de quelque métrite. Dans ee^. cireojisttnfies, exceptionnelles ^'ailleurs, la difQculté

MÉTRITB GATARKHALE. 51

et l'împossibUité du oathétérlsme n^autorisent pas à nier la méirite catarrhale. Elle peut exister au-delà de Tobatacle qui, en empêchant la sortie des sécrétions morbides et du sang exhalé, est la cause mécanique de la distension notable que subit la cavité du corps par la pression excentrique des liquides accumulés. Lorsque la sonde arrive à f^anchu* le rétrécissement, elle donne la mesure de Tampliation et le liquide qui suit sa sortie montre que dans sa composition primitive il a éprouvé diverses altérations. Nous reviendrons sur les oaractères particuliers que présente cette endométrie chronique, avec occlusion de Torifioe interne, surtout chez les femmes Âgées.

Le spéculum montre les diverses altérations du eol dont Tengorgement ou Tendométrite accompagnent d'ordinaire la métrlte catarrhale du corps. Ce sont, avec les changements de forme et de coloration du col rouge sombre, violacé, marbré, pâle suivant les degrés de la maladie dont il est le siège, des granulations, de simples érosions, des ulcérations superficielles, plus ou moins étendues, limitées à la surface extérieure du museau de tanche ou intéressant la muqueuse qui tapisse la cavité cervicale. Alors que le col ne participe pas à la métrite du corps, Torillce externe, à moins de lésions particulières, est plus ou moins entr*ouvert, chez la nullipare aussi bien que chex la multipare. Par cet orifice s'éoou* Jent des liquides dont Taspect varie. Tantôt la sécrétion est presque transparente, demi-opaque, crémeuse, jaunâtre, mélangée de sang ou purulente; elle provient de la cavité du corps. Tantôt elle est visqueuse, adhérente, jaune-verdâtre, grisâtre, plus ou moins opaque, s^étalant comme un ruban ou une mèche; elle vient de la cavité du col. Tantôt cet écoulement est peu abondant, tantôt il est notable et parfois augmenté par la sécrétion morbide du vagin; il semble, à l'examen, remplir les culs-de-sac de ce dernier. Le spéculum permet, en effet, de constater Tin- Hammation souvent concomitante du vagin, bornée le plus ordinairement aux parties qui entourent le museau de tanche, s'étendant parfois ^ toute la muqueuse vaginale, hérissée de papilles, dépouillée d'épithélium et baignée par un liquide acide, lactescent ou muco-purulent. C'est dans le catarrhe utérin accompagné de vaginite que le contact des sécrétions irritantes produit ces inflammations de la vulve et ces érythèmes des régions voisines, si pénibles par les démangeaisons qu'ils occasionnent.

Considérés intrinsèquement, les écoulements divers qui se font jour j>ar le vagin, purulents ou muqueux, n'ont pas une -valeur séméiologiquf absolue. Us peuvent, en efTet, provenir des trompes, couler par un orifice flsiuleux siégeant dans une des cavités utérines et, ce qui est moins

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rare, être symptomatiques d'un carcinome du corps de rutéms, d'une endométrite compliquée de productions polypeuses ou fibreuses. L'examen par le palper, le toucher et Thystéromètre, en donnant un résultat négatif pour l'utérus, dirigera l'attention du côté des annexes où doit être cherchée la lésion. Ces mêmes procédés d'exploration, en révélant l'existence d'un polype, d'un myome ou d'un cancer, d après les caractères qui leur sont particuliers et que nous exposons plus loin, permettront de considérer l'écoulement comme l'expression d'une complication ou même d'une métrite symptomatique. La fétidité n'est pas un signe qui puisse toujours faire reconnaître la nature de la lésion qui produit l'écoulement. Elle peut, comme Tobserve Aran, se rencontrer chez certaines femmes dont les sécrétions utérines et vaginales ont naturellement une odeur infecte ou s'observer dans le catarrhe utérin simple par le fait de conditions particulières, la rétention et la décomposition du sang et du muco-pus avec production de gaz. Si vrais que soient ces faits, ils sont assez rares pour ne pas diminuer de beaucoup la très-grande valeur de la fétidité comme symptomatique des écoulements dus aux cancers. Le catarrhe utérin est une maladie tellement commune, que, sauf quelques restrictions nécessaires, l'écoulement leucorrhéique peut être considéré comme un des signes cliniques les plus importants de Tendométrite chronique.

L'observation suivante donne une idée exacte de cette affection, compliquée, comme à l'ordinaire, de métrite du col et présentant des phénomènes insolites dans sa symptomatologie. Si complète que puisse être une description, les faits cliniques apportent constamment des éléments nouveaux et imprévus qui exercent la sagacité du praticien.