CHAPITRE m

DES HËMORRHÂGIES UTÉRINES

L'étude des hémorrhagies utérines nécessiterait, pour être complète, les proportions d*un livre. L'esquisse tracée ici ne comprend que des accidents morbides. Le sujet, ainsi restreint, est encore très-étendu et implique la connaissance de toutes les maladies de T utérus, de même que la stérilité implique celle de toutes les affections des organes sexuels de la femme. Il est difficile de rester sur le seul domaine de la pathologie, tant sont indécises et vagues les limites qui séparent Tétat physiologique de Tétat morbide. La menstruation est une fonction comme Taccouchement ; mais, à un degré moindre que celui-ci, elle empiète sur le terrain de la pathologie. Il n'est pas toujours aisé de reconnaître le point où les phénomènes cessent d'être physiologiques. On peut envisager l'étude de l'hémorrhagie utérine sous deux aspects difiérents : celui de la pathogénie et celui de la clinique. Nous ne toucherons qu'incidemment à la pathogénie, en nous attachant spécialement au côté clinique de la question.

Bien que l'hémorrhagie utérine soit presque toujours symptomatique d'une lésion, sa fréquence et son importance sont si grandes, que le praticien est souvent obligé de négliger la cause pour combattre l'effet dont les graves conséquences dominent la scène morbide et qu'on est autorisé, en clinique du moins, à considérer ce symptôme comme s'il constituait réellement une maladie de l'utérus. L'hémorrhagie peut -suivre deux cours différents : couler à l'extérieur par le conduit utéro-vaginal et, dans des circonstances plus rares, se répandre à l'intérieur et constituer lliématocèle. Nous n'avons pas à nous occuper ici de Thématocèle, qui est bien plus fréquemment ovarienne ou tubaire qu'utérine, et qui, toujours intrapéritonéale lorsqu'elle a sa source dans l'utérus, est une conséquence morbide de la menstruation liée à un vice de conformation. La perte sanguine qui s'écoule pav le canal utéro-vulvaire constitue deux sortes d'hémorrhagie, dont il est plus aisé de spécifier théoriquement que de diagnostiquer l'origine : la ménorrhagie, qui n'est que la prolongation et l'exagération du flux menstruel, et la métrorrhagie, sans lien nécessaire avec l'écoulement cataménial. Si les règles se prolongent, anticipent sur l'époque de leur retour ou cessent d'être régulières,

DIMARQUAY BT SAINT- TEL. 36

56i DÉOÉNlÉRBSGBNCfiS ET HÉMORHHAGIES DE L'UTÉRUS.

il arrive un moment où Ton ne peut savoir, d'une façon précise, si rhémorrhagie est ménorrhagique ou métro rrhagique. Dan? cette étude il n'est naturellement question que des hémorrhagies de Tutérusen dehors de l'état gravide.

S'il n'est pas facile de dire où finit la ménorrhagie, il n'est pas toujours aisé de reconnaître où elle commence. Nous ne possédons làdessus aucune règle fixe ; les écarts de Tétat physiologique sont tout à fait relatifs et varient selon les personnes. Pour telle femme une menstruation abondante est une des conditions de sa santé ; pour telle autre, des règles moins copieuses cessent d'être l'état physiologique. Si, au lieu du sujet en santé, on considère le sujet malade, on voit, dans deux affections qui se touchent, l'écoulement menstruel amener par son abondance des résultats opposés. La jeune fille chlorotique, affectée d'aménorrhée, reviendra à la santé après un flux cataménial très-prononcé. Des règles plus modérées aggraveront l'état d'une anémique. Il existe, on le sait, une relation de cause à effet entre l'ovulation et la menstruation. Celle-ci provient d'un éréthisme congestif des organes génitaux. La maturation de l'œuf, l'érection de l'appareil tubo-ovarien, la compression des veines ovariennes, l'augmentation de la tension veineuse, d'où rupture des réseaux superficiels, telle est la théorie mécanique de la menstruation résultant des belles expériences de M. Rouget (Ij. « L'hémorrhagie, dit M. Gh. Bouchard (2), se produit dans la menstruation de la même façon que dans d'autres états fluxionnaires, dans les pseudo-menstruationô ou épistaxis utérines. » La rupture des veinules donnant issue au sang est déterminée par un état congestif dont l'influence, au lieu de rester loccde, peut dcuis certaines condi* lions retentir sur Téconomie tout entière. « Lorsque la fonction menstruelle, dit Trousseau (3), s'accomplit régulièrement chaque mois, elle n'est accompagnée que de malaises peu importants ; il y a pourtant du mal de tète et des modiflcations dans les diverses fonctions qui rappellent les troubles fébriles auxquels donnent lieu de légères indispositions; c'est que l'ovulation mensuelle est dans une certaine mesure un acte pathologique, dans lequel la turgescence de l'ovaire et de l'utérus, la rupture de la vésicule de de Graaf, constituent une espèce de travail morbide auquel certaines constitutions sont plus sensibles que d'autres» Chez beaucoup de femmes il survient non-seulement le malaise dont

(1) Recherches sur les organu érectiUs de la femme, sur VwuUUiass H la mmulrmtimi in Joum, de la physioL, 1858.

(S) De la palhogénie des hémorrhagies, p. 186. 1860. (8} Clinique médicale de l'Hôiel-Dieu, i« édit., t. III, p. «88^ 1868.

HÉM0RRHAGIE8 UTÉRINES. 568

je parlais tout à l'heure, mais encore de véritables accidents fébriles, et cela n'a rien d'extraordinaire quand on songe aux susceptibilités individuelles que Ton observe dans la pratique... Pour ce qui regardé la menstruation, les phénomènes de congestion, Thémorrhagie sont, en général, d'autant plus prononcés, que la fonction est restée plus longtemps suspendue. Il y a donc un double motif pour que la fièvre ménorrhagique soit plus énergique. ))

11 existe d'autres hémorrhagies qui ne sont pas des règles avancées, Q*ont aucun rapport avec Tovulation, mais qui simulent la menstruation. Ces écoulements sanguins purs et simples ont été décrits par M. Gubler (I) sous le nom d'épistaxis utérines et par M. Virchow {i) sous celui de pseudo-mentruation. « Ce mot d'épistaxis, observe M. Bourgon (3), est très-heureux pour caractériser une métrorrhagie qui se produit pour les mêmes raisons que se déclarerait un saignement de nez dans les mêmes circonstances. C'est à cette métrorrhagie que les anciens avaient décerné le nom de critique. Elle apparaît au déclin des fièvres légères ou au début des maladies aiguës fébriles, sous l'influence de l'activité circulatoire qui se manifeste alors dans toutes les muqueuses de l'économie. » Ces hémorrhagies utérines, qui surviennent dans les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, le choléra, paraissent liées à un état catarrhed et quelquefois à une inflammation pseudo-membraneuse des organes génitaux. Dans cette pseudo-menstruation, qu'on observe même chez les femmes qui ont dépassé l'âge de la ménopause et qui ont succombé au choléra, l'ovaire et les follicules de de Graaf prennent part, ainsi que le démontre l'autopsie, au processus hémorrfaagique, comme s'il s'agissait d'une menstruation véritable. La fausse menstruation difTère de la vraie en ce qu'elle n'a pas pour résultat la rupture du follicule et l'expulsion d'un ovule.

Dans lés pyrexies la métrorrhagie peut être déterminée par Tatonié des vaso-moteurs et un de ces mouvements fluxionnaires irréguliers qui surviennent si fréquemment vers différents organes. Indépendamment de ces métrorrhagies, on peut observer dans le cours de la fièvre typhoïde, de la variole et des autres exanthèmes fébriles de véritables ménorrhagies. Que l'hémorrhagie soit liée ou non à la menstruation, est-elle dans la dothiénenterie, le typhus, la peste, la fièvre jaune, une conséquence directe de l'altération du sang? Cette opinion très-accré'^

(i) Dêi éfiitaxiê yHérhus êimulant Its régUi au délnU du pyrêxi$$ et d$s phêâÇmattUf Paris^ 186t. (S) GeiammilU Abhandlungen, p. 767. — Bouchard, loc. cit., p. 137. (8) Genèse et étiologie des hémorrhagies utérines, p. 50. Thèse, Paris, 1878.

UK DÉGéNÉRESCENGES ET HÉMORRHAOIEB DE LnjTâRUS.

ditée ne repoàe cependant pas sur des preuves solides. Il n'est pas démontré, au moins pour les hémorrhagies de quelque importance, qne les* globules rouges sortent des vaisseaux par des pertuLs préexistants.

La vieille hypothèse de la diapédèse, rajeunie par les recherches modernes, laisse encore place au doute. On peut peut affirmer que dans toute hémorrhagie véritable il y a rupture des vaisseaux ou par exagération de la tension du sang ou par altération dans la consistance du vaisseau, a Que les altérations du sang, dit M. Bouchard (I), puissent être des causes d'hémorrhagies, nul n'y contredit ; mais que Técoulement du sang résulte, immédiatement de Taltération de ce liquide, c*est ce que rien ne peut faire comprendre. » D'ailleurs, dansées graves affections où le sang est évidemment altéré, la muqueuse utérine est loin d'être le siège le plus fréquent, le lieu d'élection de Thémorrhagie. Dans la fièvre jaune elle se produit plutôt du côté de la muqueuse gastro-intestinale ; elle se montre à Tutérus comme dans toute autre partie, et la métrorrhagie comme la ménorrhagie n'ont ni l'abondance ni l'importance qu'on serait tenté d'admettre théoriquement. Cette dernière circonstance existe également pour l'ictère grave.

Cette affection diathésique singulière, l'hémophilie, où il existe sans doute d^s altérations vasculaires mal déterminées jusqu'ici, comme l'altération du liquide sanguin à laquelle on attribue les accidents, présente dans son cours des hémorrhagies dont la métrorrhagie n'est ni la plus sérieuse ni la plus fréquente. Des accidents graves se montrent quelquefois lors de l'établissement de la menstruation, qui a lieu prématurément. Mais le plus souvent les hémorrhagies résultent de lésions variées, hors de proportion avec les effets consécutifs, comme l'avulsion d'une dent, des piqûres d'aiguilles, de sangsues, la chute du cordon ombilical, la morsure de la langue, une chute sur le nez, une coupure, une déchirure, une écorchure. Les pertes de sang sont à redouter au moment de la chute du cordon, plus tard à l'époque de la première dentition ; l'influence morbide diminue à mesure que l'enfant approche de la puberté. Il est rare que l'hémophilie se montre pour la première fois après cette époque. La prédilection que cette diathèse affecte pour le sexe masculin n'est pas un des points les moins obscurs de son histoire. Au nombre des maladies susceptibles de produire des congestions de l'utérus suivies d'hémorrhagie, on a cité l'insuffisance de la valvule mitrale, qui, comme certaines tumeurs, amène une stase sanguine dans le système de la veine cave inférieure. Ces diverses hémorrhagies, mé-

(1) Loc, cit., p. 140.

HÉM0RRHAGIB8 UTÉRINES. 66S

norrhagies ou métrorrhagies, énumérées précédemment, sont symptomatiques d'affections générales dont elles constituent des épiphénomènes plus ou moins importants. Il reste à considérer la métrorrhagie comme un symptôme d'une grande importance clinique dans les mala« dies propres de Tutérus.

Le problème clinique qui se présente est le suivant : avec d*autres symptômes, une femme a une perte de sang ; à quelle maladie de Futérus rattacher l'hémor^hagie ? Il s'agit de faire un diagnostic différentiel, d'arriver par voie d'élimination à préciser la lésion, ce qui implique, ainsi que nous le disions au commencement de ce chapitre, la connaissance de toutes les maladies utérines. Revenir sur la symptomatologie de chacune d'elles, à propos de la métrorrhagie, serait une répétition hors de proportion avec les limites assignées à cet ouvrage. Nous t&* cherons seulement de grouper les principaux symptômes qui, dans les lésions utérines, concourent à donner à l'hémorrhagie sa valeur diagnostique et son importance clinique. Les métrites qui intéressent la muqueuse de la cavité utérine s'accompagnent d'héroorrhagies. L'écoulement séro-sanguinolent est, selon H. Bennet (I), aussi caractéristique de la métrite interne que l'expectoration rouillée l'est de la pneumonie. Ce n'est cependant pas un symptôme constant. II ne s'observe guère que lorsque l'inflammation est très- vive. Cet écoulement séro-sangninolent précède et suit quelquefois des règles douloureuses dont l'abondance et la persistance constituent de vraies ménorrhagies. Ces signes ne suffisent pas à eux seuls pour diagnostiquer l'endométrite aiguS ; mais si aux symptômes généraux : irradiations douloureuses parties de la région utérine et mouvement fébrile, qui n'ont qu'une valeur relative, viennent s*ajouter deux caractères presque pathognomoniques : la dilatation de l'orifice interne et une certaine ampliation de la cavité du corps de l'utérus constatées par l'hystéromètre, le diagnostic de la métrite interne s'affirme avec certitude. La marche ultérieure de la maladie confirme le diagnostic. Ainsi l'endométrite, au début, pourrait être confondue avec un avortement de quelques semaines, en raison de lliémorrhagie ; mais la métrorrhagie de l'avortement ne se prolonge ni ne se répète, ni n'alterne avec un écoulement muco-purulent. La métrite peut être une cause d'avortement et celui-ci peut produire celle-là.

Ces deux états morbides ne sont pas très-rares à observer peu de temps après le mariage. La répétition de l'acte vénérien détermine de la congestion et de l'hémorrhagie consécutive et contribue à entretenir

(1) TraUi praiiquê de ^inflammation de i^utéruty traduit par M. Peter, p. S6. Iii-S% Paris, 1864.

566 DÉ0ÉNÉRB8GENQB8 BT HÉMOHRHAQIBS DE L'UTÉRUS.

et à aggraver la métriie. Un certain degré d'abaissement de Tuténis ei la disproportion des organes génitaux sont aussi causes de métrite et d'bémorrhagie. C'est encore à l'abus du coït que Parent-Ducbâtelet (i) attribuait la fréquence des hémorrhagies utérines cbez les filles publiques. La pathogénie de l'hémorrhagie déterminée par le coït ne laisse pas que de présenter une certaine obscurité. « S'il n'est pas démontré, dit M. Bouchard (2], que l'irritation périphérique de certains nerfs peut déterminer l'inflammation par paralysie réflexe des vaisseaux, il est incontestable au moins qu'elle peut engendrer l'bémoiTbagie ; et je ne vois pas quelle autre interprétation précise on pourrait donner des hémorrhagies que l'abus du coït provoque dans l'utérus et même dans la vessie ou dans les reins ; de celle que produit encore, dans l'utérus, la présence d'un corps fibreux interstitiel de cet organe. »

Il est une forme d'endométrite chronique qu'on peut appeler hétmrrhagtque, parce que l'hémorrhagie et ses graves conséquences dominent toute la maladie. Elle est presque toujours liée à l'activité physiologique de l'utérus et souvent consécutive à l'avortement, à l'accouchement, à des imprudences pendant une période menstruelle. L'hémorrhagie a sa source dans les altérations que la muqueuse a subies et qui constituent les granulations, les fongosités de Réeamier. Ces granulations ont, au point de vue anatomique, d'après M. Robin (3), la même structure fondamentale que la muqueuse utérine, dont elles sont des excroissances. La plupart sont parcourues par un assez grand nombre de vaisseaux capillaires. La structure des vaisseaux rend compte de l'hémorrhagie et de sa cessation après l'abrasion. Gomme pour les petites tumeurs polypeuses, d'après la remarque de M. Virchow (4), les vaisseaux de la surface forment de nombreuses ramifications d'un gros diamètre et à parois minces^ tandis qu'au contraire le^ vaisseaux du pédicule sont peu nombreux et ont des parois plus épaisses, contractiles. L'hémorrhagie, malgré son importance, ne suffit pas à caractériser i'endométrite hémorrhagique. Elle n'est qu'un signe de probalité, et c'est par exclusion que le diagnostic s'établit.

Une femme présente, avec l'anémie consécutive, des pertes qui durent depuis des mois, des années même, qui, sans être souvent considérables, se répètent à la moindre imprudence et continuent les règles. A-t-on affaire à un polype, un corps fibreux ou un cancer

(1) De la prostitution dans latHUedê Paris, t. I, p. 232, 8» édit., 1857.

(2) Loc, cit., p. 84.

(3) Archives générales de médecine, 1848, t. XVII.

(4) Pathologie des tumeurs, trad. franc., 1.^1, p. 240. Paris, 1867.

HÉMORRHAOIBS UTÉRIN8B. iSf

de Tutérus? Dan» le cancer les bémorrbagies ont lieu suriont en dehors des époques menstruelles ; il existe une écoulement sanieoz, ichoreux, d'une fétidité particulière ; le toucher constate les bosselures et Tulcération du col. Ces caractères suffisent pour éliminer le cancer. La longue durée des accidents sans état cachectique qu'on observe souvent dans les cas de fongosités de Tutérus autorise à rejeter à priori ridée d'une affection de mauvaise nature. Un polype muqueux ou fibreux donne ordinairement des métrorrbagies plus abondantes. La supposition d'un polype n'est pas admissible lorsque le début des accidents remonte à un avortement ou à une grossesse. Dans les cas douteux, la dilatation artificielle et l'exploration de la cavité cervico-utérine permettront de porter un diagnostic précis. L'hémorrhagie est-elle due à un myôme sous-muqueux ? Le développement de l'utérus, l'exploration de sa cavité, le palper, le toucher vaginal et rectal, révéleront presque toujours la situation de la tumeur et la cause de la métrorrhagie. Dans la plupart des cas de métrite hémorrbagique le volume de l'utérus est à peu près normal ou peu augmenté et l'orifice du col n'est pas dilaté.

Lorsqu'on est ainsi arrivé au diagnostic par voie d'exclusion, l'introduction de la curette de Récamier lève les dernier doutes en démontrant l'altération de la muqueuse. La cause des bémorrbagies ainsi découverte, quelle conduite rationnelle est indiquée au praticien ? Ira-t-il recommencer la longue série des moyens hémostatiques employés sans succès avant lui ? Si la métrite hémorrbagique ne menace pas inmiédiatement l'existence, elle amène, par la répétition des pertes, une anémie profonde ; elle peut déterminer des métro-péritonites et des ovarites, provoquer des avortements successits, et, loin de tendre à la guérison spontanée, elle ne fait que s'aggraver avec le temps. L'abrasion, qui fait disparaître la cause des bémorrbagies, est le seul traitement dont les résultats soient certains. Nous n'avons pas à revenir ici sur cette opération, déjà décrite à l'article de l'endométrite chronique. En dépit des critiques qui lui ont été adressées, elle n'en reste pas moins, entre les mains d'un chirurgien prudent, un moyen thérapeutique d'une haute valeur. Nous avons dans la clientèle de la ville un double exemple, presque récent, des avantages de ce traitement radical. Chez une dame de trente-huit ans, multipare, obligée de garder le lit par l'état de faiblesse où l'avaient réduite des bémorrbagies persistantes, présentant de l'œdème des membres inférieurs et une décoloration anémique très-marquée, les accidents, dont l'origine remontait à une fausse couche, duraient depuis plusieurs mois et s aggravaient au lieu de ce-

Mt DÉOÉNâRESGENGBS BT HâlftORRHAOIBS DE L'UTÉEUS.

der à la médication interne et ^ux hémostatiques conseillés par divers praticiens expérimentés. Deux raclages de la cavité utérine, opérés en novembre et en décembre 1874, mirent définitivement fin aux hémo^ riiagies. Depuis un an la menstruation est parfaitement régulière, et les conditions excellentes de la santé antérieure sont revenues et se maintiennent. Uautre malade est une dame du Brésil, âgée de quarante-trois ans, sujette depuis deux ans à des pertes qui avaient produit une anémie profonde avec ses conséquences névropathiques et dyspeptiques. Un seul raclage, fait le 2 février 1875, suffit pour tarir Thémorrfaagie. Les règles reviennent avec leur périodicité et leur durée nor* maie, et Tétat général, après 8*ètre amélioré, se maintient depuis un an.

C'est après le raclage que remploi interne des hémostatiques redevient utile, s'il se produit quelque perte ou quelque leucorrhée sanguinolente. Nous y avons recours préventivement, et, en ordonnant le repos au lit, nous prescrivons une potion avec de l'extrait de ratanhia, additionnée au besoin de 50 centigrammes à i gramme d'ergotine, alternant avec l'administration de l'eau de Rabel (15 à 20 gouttes dans un verre d'eau sucrée). Les malades, dans l'intervalle qui s'écoule entre l'abrasion et la première apparition des règles, doivent prendre aux repas de une à deux cuillerées de sirop de perchlorure de fer. Toute autre préparation martiale pourra être prescrite ensuite. Nous n'avons pas à indiquer ici les moyens thérapeutiques et hygiéniques à opposer à l'anémie qui persiste plus ou moins longtemps comme la conséquence de la métrite hémorrhagique.

La métrite, la métrite catarrhale surtout, s'accompagne d'érosions, d'ulcérations qui peuvent, en détruisant les parois des petits vaisseaux, causer un écoulement sanguin. Il est rarement de quelque importance, et le plus souvent il ne fait que teinter la leucorrhée. 11 peut néanmoins constituer une métrorrhagie ou une ménorrhagie importantes, dans les cas de dilatation variqueuse des veines du col et d'ulcérations granuleuses; fongueuses de ce segment, ulcérations dont les bourgeons saignent au moindre contact. L'hémorrhagie liée à ces lésions n'a qu'un intérêt clinique secondaire, elle fait partie des hémorrhagies dites passives et n'a ni l'abondance ni la gravité des pertes qui résultent d'un état fluxionnaire. Autrement importante est la métrorrhagie qui dépend d'un polype muqueux dont elle est quelquefois le premier symptôme. Gomm6 pour les myômes pédicules, elle n'est nullement en rapport avec le volume de la tumeur. Un polype, gros comme une cerise, dont il a souvent la couleur, et inséré sur une des lèvres du col utérin, peut ocea-

HÉMORRHAOIES UTÉRINB8. 66»

sionner des pertes dont l'abondance et la répétition épuisent les-malades.v Qu'ils- soient utéro-folliculaires ou fibreux, les polypes déterminent de la congestion et des contractions de l'utérus. « Il est important de noter, dit très-bien M. Bourgon (1), que ces polypes agissent, non pas seulement par le tiraillement qu'ils exercent, mais souvent aussi par excita* tion ovarienne. C'est ainsi que les petits polypes peuvent produire des hémorrhagies très-abondantes, et que la ligature portée sur le pédicule des gros polypes peut arrêter Thémorrhagie, bien que les tiraillements soient les mêmes qu'auparavant. Ainsi, indépendamment des métrorrhagies, ce sont surtout des ménorrhagies qui se déclarent; car, à Tépoque des règles, l'ovaire est sous l'impression de deux causes d'excitation au lieu d'une. Toutes les tumeurs de l'utérus peuvent produire la métrorrhagie par excitation ovarienne. Cette cause toute particulière dliémorrhagie disparaît à la ménopause, car à cet Âge : l<^ l'ovaire n'est plus le siège de l'irritation physiologique ; 2* comme il s'atrophie, il devient moins sensible à l'excitation réflexe, n

n n'est pas toujours facile de saisir la relation entre l'hémorrhagie et la tumeur. Car, sans parler ici des polypes à apparition intermittente dont il faut chercher à constater la présence surtout au moment des règles, il suffit de rappeler que les petits polypes muqueux du col ne se montrent pas toujours à l'observation. En i:«nouvelant l'examen, on arrive à constater par le toucher, le spéculum et l'hystéromètre au be"* soin, la présence de la production morbide qui détermine les accidents. Les mêmes difficultés se présentent avec les tumeurs fibreuses interstitielles, proéminentes dans la cavité du corps ou dans celle du col de l'utérus. C'est l'hystéromètre qui reconnaîtra l'agrandissement de la cavité et l'existence du myôme intra-utérin, qui produit la même excitation ovarienne que le myôme pédicule, et des hémorrhagies semblables. On sait que les corps fibreux sous-péritonéaux participent peu aux phénomènes qui se passent du côté de l'utérus et ont peu d'influence sur eux. Les myômes sous-muqueux, au contraire, surtout quand ils tendent à se pédiculiser, sont une cause d'irritation qui provoque des contractions expulsives accompagnées de métrorrhagies. Certaines de ces tumeurs sont entourées d'un réseau veineux plus ou moins étendu, et dans la paroi utérine hypertrophiée les veines se dilatent et forment des sinus énormes, conditions anatomiques qui rendent compte de l'abondance de l'hémorrhagie. Il est des circonstances, très-rares d'ailleurs, où, dans llmpossibilité de rapporter l'hémorrhagie à une partie déterminée de l'uténis, on est obligé de recourir à une supposition. Une observation

(!) Loe. dt., p. 44.

)(70 DéOÉNÉRESGENGES ET HÉMORRHAQIBS DE L'UTÉRUS.

très-remarquable de M. Laboulbène (i) montre qae Thémorrhag^ symptomatique des corps fibreux utérins ne prpvient pas totgour&deU cavité utérine.

Il s agit d'une femme de vingt-huit ans dont i*abdomen était trèsdéveioppé par des corps fibreux utérins et que des pertes abondantes, survenues depuis deux mois, avaient jetée dans un état très-prononcé d^anémie. Ces hémorrhagies aggravèrent son état pendant le mois qu'elle passa à Thôpital. La tumeur, extraite, à Tautopsie, avec Tutérus, pesait 5 kilogrammes 60 grammes. Elle était constituée par des masses mamelonnées, dont deux superposées^ ayant presque le volume du poing, s'élevaient jusqu'à Tépigastre. La cavité utérine avait entièrement disparu; Torifice utérin était bouché ; la cavité cervicale n'existait plus. Aucune portion du vagin n'était érodée ; la surface externe du col était ferme, lisse, non ecchymosée. Il est évident que le sang ne pouvait provenir de la cavité cervico-utérine, puisqu'elle était complètement oblitérée. Il faut bien supposer qu'il s'échappait des vaisseaux de la surface externe du col ou du vagin, bien qu'il fût impossible de constater la moindre trace de leur rupture.

Une hémorrhagie utérine qui survient, alors que depuis plusieurs années la ménopause est établie, est d'un pronostic sérieux. Toujours symptomatique, elle révèle ou un polype celluleux ou un polype fibreux, ou le plus souvent un cancer du col ou du corps de l'utérus. Les foogosités sont rares à cet âge, et si les pertes peuvent leur être exceptionnellement rapportées, il est à craindre que la dégénérescence de Tor* gane ne devienne évidente dans un temps prochain. Â. quelque âge de la femme que débute le cancer utérin, l'hémorrhagie en est un des premiers symptômes. Chez les malades encore menstruées elle constitue tantôt une ménorrhagie, tantôt une métrorrhagie. Dans la période du début de la maladie, l'hémorrhagie n'a rien de pathognomonique; mais, bien avant que l'écoulement séreux ou muco-purulent fétide qui alterne avec la perte rouge confirme le diagnostic, les signes physiques perçus par le toucher et les symptômes généraux permettent le plus souvent de ne pas hésiter sur la nature de la lésion qui détermine les métrorrhagies. Celles-ci, lorsqu'elles surviennent sans cause connue et précèdent de plusieurs mois les autres manifestations du cancer, ne proviennent pas encore de l'ulcération du tissu dégér néré, mais de congestions utérines. Plus tard l'abondance de Thémorrhagie s'explique par cette ulcération et par le développement

(1) Sole sur un vdnminfux hystéro-flbrômo {l'fiofnyôme fibreux) ayant m un dévti^V' pement rapide^ in Gaz mid, de Paris, 1S69, p. 183.

HÉMORRHÂQIES UTÉRINES. 571

vasculaire que le cancer amène dans l'utérus. Vers Tépoque de la ménopause, certaines femmes présentent, longtemps avant la suppression de la fonction, des ménorrhagies abondantes et prolongées dont Tanémie profonde est la conséquence. Cet état anémique et ces pertes simulent la cachexie et les hémorrhagies du cancer utérin; mais les gignes physiques fournis par Texploration ne révèlent pas de dégénérescence du tissu. Les hémorrhagies ne dépendent pas non plus d'une tumeur fibreuse ou d'un polype folliculaire. Quelle que soit la cause déterminante de ces hémorrhagies qui précèdent la cessation de la menstruation, elles se modifient sous Vinfluence du traitement ordinaire des métrorrhagies et ne se reproduisent plus, soit que la fonction se supprime brusquement, soit que les règles, en perdant ou en conservant leur périodicité, reviennent à leur quantité ordinaire.

Nous n'avons pas à nous étendre sur le traitement si connu de Thémorrhagie utérine. Lorsque celle-ci a par elle-même assez d'importance pour qu'on néglige momentanément la maladie à laquelle elle est liée, et qu'on intervienne activement, il y aura à proportionner le traitement à la gravité ou à l'urgence des accidents. Les moyens qu'on emploie sont le repos et l'immobilité absolue dans l'horizontalité, la tête au besoin moins élevée que le siège ; les applications froides sur Thypogastre, mais dont l'usage doit être surveillé; l'aération de la pièce; la chaleur maintenue dans le lit ; les sinapismcs ; les hémostatiques, tels que les eaux de Tisserant, de Léchelle, le ratanhia, l'eau de Rabel, Tergot de seigle ou Tergotine et le tamponnement du vagin dans les cas plus pressants. Rarement il est nécessaire de faire un tamponnement aussi volumineux et aussi exact que celui que la métrorrhagie réclame lorsqu'elle suit la parturition. Quelques tampons de coton, dont le premier est imbibé d'une solution de perchlorure de fer, suffisent le plus souvent. Dans certains cas où une contention exacte était nécessaire, il nous est arrivé de laisser en place, pendant six ou huit heures, et maintenu par un bandage en T, le spéculum plein qui avait servi à porter les tampons au contact du col. Le tamponnement ne doit être laissé en place que vingt-quatre ou trente-six heures, et, à moins de nécessité absolue, il ne doit pas trop distendre la cavité vaginale, car le séjour trop prolongé et la compression du tampon peuvent amener, dans les maladies utérines, des complications graves et même moKelles, ainsi que nous en avons vu des exemples, du côté des annexes et du péritoine. Gomme les différentes hémorrhagies précédemment énumérées sont symptomatiqups, leur traitement, en dehors des accidents du moment, se confond avec celui des affections dont elles dépendent.

DU VAGINISME

Le vaginisme n*est pas une affection nouvellement découverte. La lecture des gynécologistes qui ont précédé M. Marion Sims montre qu*ils ont eu occasion de rencontrer des cas dont ils ne se sont pas rendu bien compte. Dupuytren (I), Lisfranc (2) surtout, en ont rapporté des exemples. Demnan, John Bums, en Angleterre, Busch et Kiwisch, en Allemagne, ont observé le fait ; mais, comme le remarque M. Stoltz (3), i< tout ce que ces auteurs disent est cependant un peu vague et semble plus imaginaire que positif. » En 4851, le docteur Borelii (4) a publié une notice sur la fissure et le spasme de la vulve, comparant, comme Huguier (5) Tavait déjà fait, la contracture vulvaire à celle du sphincter anal. L attention n*a été réellement attirée que depuis la communication de la note de M. Sims, faite en 4861 par M. Tyler Smith, à la Société obstétricale de Londres. Les observations et les travaux se sont succédé à partir de ce moment. Il convient de citer en particulier la thèse de M. Charrier (6),rarticle intéressant de M. Putégnat (de Lunéville) (7), écrit d'après neuf observations personnelles, et la thèse récente de M. Lutaud (8), où se trouve rapportée une leçon clinique de Lorain. La pratique chirurgicale hardie de Sims, exposée dans sa Chirurgie tUérme^ en 1866, a trouvé des imitateurs. La réaction s*est montrée dans le travail de M. de Scanzoni (9), en 4868, et la plupart des médecins s'y sont ralliés. La question n'a pas cessé d'être intéressante, et elle reste encore obscure. En compulsant les observations publiées depuis 4861, en les rapprochant des faits observés tant en ville qu'à la Maison municipale de santé, nous nous sommes convaincus que bien des points, dans l'étude du vaginisme, méritent d'être discutés et révisés.

(1) Leçons oraki de clinique chirurgicale, t. IV^ p. 161. 1899.

(2) Clinique chirurgicale de la Pitié, t. Il, p. 162. 1842.

(8) De Vhypéresthésie et de la contraction spoimodique vaginale, in G<m. méd. de Stnabourg, 1871.

(4) Gazette médicale sarde, 1851, n»" 47-52.

(5) Dissertation sur quelques points d*anatomie et de pathologie. Thèse inaugurtle,' Paris, 1884.

(6) Contracture du sphincter vaginal. Thèse inaufrnrale, Paris, 1862.

(7) Quelques faits d^obstétricie, 1871 {Du vaginisme), p. 5.

(8) Du vaginisme. Thèse inaugurale^ Paris, 1874.

(9) BuUetin de thérapeutique, t. LXXV, p. 849. 4868.