DU VA0INI9ME

Si M. Marion Sims a rendu à la gynécologie un service important en appelant Tattention sur un état morbide dont elle se détournait, il a été moins heureux dans le nom qu*il lui a imposé. Ce nom a rinconvénient de comprendre des états complexes, de faire naître Tidée d'une névrose là où rien de semblable n'est démontré, d'apporter un diagnostic tout fait et de plaire ainsi à la paresse de Tesprit, qui, sans s arrêter aux causes, englobe sous le titre de vaginisme toutes les circonstances où le coït est incomplet ou impossible par la douleur qu'il éveille chez la femme. Cette extension est Tinconvénient d'une dénomination reposant sur un symptôme, non sur une lésion. Quoi qu'il en soit, le nom de vaginisme a droit de cité dans la science, et il n'y a plus qu'à en restrein* dre l'application à des cas bien déterminés, u Par le mot vaginisme^ dit M. Sims, j'entends une hypéresthésie excessive de l'hymen et de la vulve, associée à cette contraction spasmodique et involontaire qui s'oppose an coït. » La définition est incomplète; elle ne comprend pas les cas les plus fréquents, où les débris de l'hymen et une grande partie de la vulve sont indolores, tandis que la sensibilité a pour siège une fissure cachée dans un repli muqueux de la vulve ou du vagin.

Deux faits constituent le vaginisme : Tun initial, la douleur ; Tautre consécutif, le spasme musculaire. La douleur ne résulte pas du spasme ; celui-ci l'augmente tout au plus lorsqu'il a été provoqué par elle. Si l'on cherche à pratiquer le toucher, on détermine une vive douleur immédiatement suivie de la contracture du sphincter vaginal. Le diagnostic vaginisme dû à une hypéresthésie de la muqueuse vulvo-vaginale est dès lors posé ; mais, à cause de la douleur qui s'est opposée à l'examen, le doigt n'a reconnu ni la nature de la lésion, ni limité le point qui en est le siège. Si, au lieu de cet examen insuffisant et de cette conclusion hâtive, on veut se rendre un compte exact; si, au lieu d'explorer les organes génitaux à l'extérieur seulement, on introduit avec précaution un petit spéculum américain, on déprimera sans douleur, dans beaucoup de cas, une des parois du vagin, et l'on découvrira un état inflammatoire, une fissure, une rhagade, ou telle autre lésion limitée, sur la paroi vaginale antérieure ou sur la postérieure. Le diagnostic et le traitement seront dès loi*s fixés avec précision. Disons par avance que nous n'avons jamais rencontré de vaginisme dont nous n'ayons, avec de la patience, trouvé la cause matérielle. Le vaginisme implique toujours un substratum, et la douleur et la contracture ne se manifestent que lorsqu'on touche le point lésé, fait qui, mis en lumière, doit dissiper l'équivoque et l'hypothèse. La recherche minutieuse de la lésion aurait fait rejeter le vaginisme essentiel et rendu plus étroite

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l'analogie entre le vaginisme et la fissure à Tamis. Dans les deu^ccas préexiste une lésion qui, sous une excitation donnée, provoque la contraction spasmodique, non-seulement du sphincter, mais d'autres muscles de la région du périnée. Tandis que pour la contraction du muscle anal il n'y a qu'une lésion, la fissure ; il y a des lésions autres que la fissure qui produisent la contracture des muscles du vagin.

Gomme Tobserve M. Visca (i), la fissure, dont parlent exclusivement Dupuytren, Huguier, MM. Borelli et Hervez de Ghégoin, constitue une vraie période, une époque pour ainsi dire, dans l'histoire de la contracture du vagin. Les réflexions aussi vraies que justes de M. Hervez de Ghégoin (2) au gujet de ces fissures, qu'il divise en superficielle?; et profondes, méritent d'être rappelées. « Les fissures de l'entrée du vagin ne sont pas moins douloureuses que celles de l'anus et ne mettent pas un moindre obstacle à la fonction de l'organe qui en est le siège; elles né sont pas moins opiniâtres quand elles sont entretenues par la cause qui les a fait naître, et elles jettent encore plus dans le désespoir les malades qui en sont atteintes. » Les causes du vaginisme ont fini par se multiplier au point de comprendre une partie des maladies utérines et divers états de la muqueuse vulvo-vaginale, depuis la rougeur érythémateuse jusqu'à la phlegmasie la plus intense. M. de Scanzoni y a même rangé la vulvite et la vaginite virulentes et rinflamma" tion de la glande vulvo- vaginale. Une telle richesse étiologique est-elle autre chose que de la confusion?

Rien de plus naturel que le vaginisme s'observe entre vingt et cin* quante ans, et à la période d'activité de la vie sexuelle. Commencée dans cette période , la maladie peut se prolonger au delà. Chez une malade de Debout (3), âgée de cinquante-neuf ans, elle datail de onze ans. Elle peut avoir une durée encore plus longue. Dans le premier cas observé par M. Sims, la malade, qui avait quarante-cinq cms, était soufTrante depuis vingt-cinq ans. L'influence de la constitution semble nulle. La femme du monde la plus délicate et l'ouvrière la plus robuste sont atteintes de vaginisme. On comprend que l'herpétisme y prédis* pose ; l'eczéma, l'herpès vulvaire laissant une lésion, une fissure qui deviennent, sous l'influence du coït, le point de départ des accidents. Il n'en existe pas moins des femmes atteintes de vaginisme qui n'ont présenté ni herpès ni eczéma, et combien d'autres sont sujettes à ces dermatoses sans avoir de vaginisme I

(1) Du vaginisme, in-8o, Paris, 1870.

(S) Dtf la fissure à l*anus, in Union médicale, 1848^ p. 2S8.

(8) BuUeltn général de thérapeutique, i. LXI^ 186t.

DU VAGtmSMfi. 575

Le dépouillement des observations montre le peu d'influence du tempérament nerveux. Il n'en saurait avoir en effet sur la production de la lésion initiale. Considérer le vaginisme, ainsi que Ta fait un aliéniste d'Allemagne, le docteur Arndt (1 ), comme l'expression d'un état général qui se fait seulement jour ou se localise dans le vagin, comme le symptôme d'une sensibilité exaltée, d'une disposition névropathique pouvant, sous l'influence de circonstances particulières, donner lieu à une affection générale dont la forme ordinaire est l'aliénation mentale, c'est tout simplement se dégager de l'entrave des faits pour errer dans le domaine de la rêverie et de la fantaisie. Le vaginisme est tout d'abord une affection locale. On comprend que, la lésion produite, l'hystérie puisse en aggraver les conséquences générales par l'ébranlement que la répétition de la douleur détermine dans le système nerveux. Le vaginisme peut aussi, comme la métrite et d'autres affections de l'utérus, plonger les femmes dans un état de tristesse et de mélancolie sans que la limite qui sépare cet état des dérangements intellectuels soit franchie.

La masturbation amènerait, comme l'excès des plaisirs vénériens, de la vulvite et des hypertrophies glandulaires aggravées ensuite par les traumatismes du coït. La disproportion des organes génitaux est une cause de traumatisme dont l'importance a été exagérée. Debout et Michon (2) signalent une disposition anatomique du périnée sur l'influence fâcheuse de laquelle M. Fleetwood Churchill (3) insiste beaucoup. Le bord antérieur du périnée déborde en avant d'une manière inaccoutumée et oblitère en apparence l'oriflce, d'où résultent des difacuités dans la copulation et des lésions produisant le vaginisme. « Qu*y a-t-il de vrai, écrit M. Stoltz, dans ce qu'on a dit du débordement antérieur du périnée comme cause du spasme vaginal? N'a-t-on pas confondu aussi un rayonnement douloureux dans cette région avec une disposition anatomique que je n'ai jamais vu porter le moindre obstacle à la copulation? » L'accouchement a une influence évidente sur la production du vaginisme. A la suite des efforts d'expulsion, il se produit de petites déchirures de la vulve, et la Assure, le plus souvent dissimulée sous un repli de la muqueuse, est entretenue par l'écoulement locbial et devient l'origine des douleurs lorsque les rapports sexuels tiennent augmenter l'inflammation voisine. Trousseau (4) avait déjàre-

(1) Wimm mÊiiÊMKkê Woehmuchrifi, 15 octobre 1870.» 8tolU, (oe. df. (t) AiiliKii d§ thérapÊUtique, 1861, U LXl, n»" 3, 4 et 7. [t) TriM pt^^uê âês maladies de$ femmes, trad. frang., p. 127. 1866, (4) OMgiiiAi rJMM-Dffti d$ Paris, t. III, p. 185.

i7« DU VAOINIBMfi.

marqué Tinfluence des lochies comme prédisposant à une lésion similaire, la fissure anale, par Tirritation que leur contact détermine.

Si le vaginisme, tel qu'on Tentend d'ordinaire, ne se rencontre que chez la femme qui a eu des rapports sexuels, ses éléments n*en existent pas moins dans quelques cas chez la vierge affectée de métrite du col avec ulcérations et d'inflammation de la vulve et du vagin. Que par suite de ces maladies l'exploration devienne une nécessité, en la pratiquant avec mesure et attention avec un petit spéculum américain (le seul spéculum qui permette de bien voir les parois vaginales), on découvrira sur Tune d'elles une fissure dont le contact éveillera une vive douleur, lésion préexistante, prête à s'accompagner de tous les symptômes du vaginisme lorsque les rapports sexuels commenceront. Chez une jeune fille vierge, entrée à la Maison de santé pour un état complexe, se traduisant par des douleurs abdominales s'irradiant aux aines, aux parties génitales externes, accompagnant la miction, l'examen avec un petit spéculum bivalve, la malade étant anesthésiée à cause de la vive sensibilité des parties sexuelles, fit découvrir une métrite du col avec une ulcération de 6 à 7 millimètres au pourtour de Torifice et des granulations sur le reste du col et du vagin, dont la surface était rouge et baignée par un liquide muco-purulent. Une vive rougeur existait en outre autour du méat urinaire. L'hymen fut déchiré dans une certaine étendue par le spéculum. Ge ne fut qu'à une seconde exploration avec un petit spéculum américain, pratiquée pour se rendre compte de la réapparition violente des douleurs qui avaient presque disparu avec la guérison des lésions inflammatoires, qu'on constata une fissure un peu au-dessus de la vulve, cachée en partie dans un pli de la face postérieure du vagin. Cette longue observation ne saurait être rapportée ici dans tous ses détails. Nous ne tenons qu'au fait de la préexistence, chez une vierge, d'une fissure à laquelle nous n'attribuons même pas les irradiations névralgiques dont elle se plaignait. Nul doute que le coït n'eût exaspéré les accidents et fait éclater tous les symptômes du vaginisme. Nul doute aussi que l'observation ultérieure ne constate la même lésion primordiale dans des conditions analogues.

Dans certaines observations, on trouve notée l'existence d'hypertro' phies dermiques, de végétations verruqueuses, polypeuses, de ces petites tumeurs siégeant dans la région uréthrale et dont l'irritabilité déterminerait le spasme réflexe du vaginisme. Quelques-unes de ces tumeurs s'ulcèrent et sécrètent un liquide irritant qui excorie la muqueuse vulvaire. Ces petites productions polypeuses de l'urèthre se rencontrent fréquemment, et ce n'est pas pour combattre le vaginisme que le chi^u^

DU VAGINISME. 577

gien les excise d'ordinaire. M. Sims (1) cite l'observation d'une dame opérée d'après son procédé et chez laquelle le vaginisme se manifesta de nouveau peu de temps après. « A un examen minutieux, dit-il, je trouvai au côté droit de l'orifice du vagin un petit tubercule, ou durillon, pas plus gros qu'un grain de blé. Il était très-sensible, même au contact d'un pinceau. Il fut saisi à l'aide d'un ténaculum et enlevé; le soulagement fut aussi soudain qu'il l'eût été par le retranchement d'un névrôme sous-cutané. » Ce durillon n'avait pas été compris dans l'excision de l'hymen. « Ce fait, ajoute M. Sims, prouve d'une façon concluante combien il importe d'exciser l'hymen dans son entier, car ici le petit point qui avait été laissé, produisit dans la suite de grandes souffrances. » Ce fait n'a-t-il pas une autre importance ? Ne montre-t-il pas la nécessité d'une exploration attentive qui ne laisse pas échapper la cause matérielle du vaginisme, si minime qu'elle soit?

Le vaginisme est soupçonné, d'après le récit de la femme, souvent corroboré par celui du mari ; le toucher le fait reconnaître ; l'examen direct permet seul un diagnostic précis. Tant que la femme vit dans la continence, elle ne se doute pas de& souffrances que les rapports sexuels vont lui infliger. Les premiers symptômes de la maladie se déclarent quand ces rapports s'établissent ; la répétition du coït les exaspère, et dans quelques cas la douleur finit par être réveillée à un certcdn degré par la marche, les exercices physiques, la défécation, la toux, l'éternument. Dans l'exploration, l'introduction du doigt est aussi douloureuse, parfois aussi impossible que l'intromission du pénis. Le souvenir des souffrances éprouvées rend la femme craintive devant l'exploration. En dépit de l'énergie qu'elle peut avoir, le contact du doigt suffit quelquefois pour la faire bondir de douleur. L'intensité de cette douleur est plus prononcée dans certains cas que dans d'autres. La sensibilité semble s'étendre à toute la vulve, mais elle est plus développée en certains points où le contact d'une sonde, d'un pinceau, d'un stylet, peut produire une douleur suivie de syncope.

Les commémoratifs et le spasme douloureux provoqué par le toucher sont les éléments ordinaires du diagnostic. Si le vaginisme est ainsi reconnu dans son ensemble, son élément initial n'est pas découvert, et c'est parce que dans la plupart des cas on s'est arrêté devant la douleur, sans chercher à résoudre la difficulté en l'abordant de biais, qu'on a été porté à admettre un vaginisme essentiel. On doit suivre une autre voie et tâcher, en circonscrivant le siège de la douleur, de recon-

(i) IM, cU., p. 403.

mniARQUAY ET SAINT-VEL. 37

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naître la lésion. On n*y peut arriver que par remploi du spéculum américain introduit avec lenteur et précaution, qui seul permettra de découvrir des lésions qu'un examen superficiel pourrait encore laisser méconnues. C'est ainsi qu'on apercevra une érosion ou une fissure quelquefois dissimulées par un repli muqueux. On se rendra compte en outre de l'inflammation simple ou granuleuse du vagin et de la vulve, de l'étal morbide du col utérin, toutes altérations accompagnant le vaginisme, entretenant la fissure et les accidents après avoir agi comme causes prédisposantes et déterminantes, ou ne pouvant plus être comptées que comme de simples complications. Il est inutile de s'étendre sur les avantages d'un diagnostic aussi précis au point de vue du traitement. M. de Scanzoni, dans son mémoire, insiste avec raison sur la fréquence des complications vaginales et utérines. Il est des cas où l'on ne constate pas d'autre lésion que celle qui, siégeant à la vulve, détermine le spasme douloureux.

On doit examiner la face vulvaire ou extérieure de l'hymen quand il existe encore plus ou moins conservé, sa ligne d'insertion et ses replis, ou se rendre compte de l'état des caroncules myrtiformes. La douleur ne s'irradie guère au-delà du point où siège la lésion. « Tandis que la face extérieure de l'hymen et les parties voisines sont à ce point douloureuses, rapporte M. Sims (I), si nous venons à passer une sonde à travei^s l'hymen sans toucher sa surface extérieure, nous pouvons exercer avec cet instrument une pression d'arrière en avant, et sur la face interne ou vaginale de cette membrane, sans trouver là de sensibilité anormale. » Cette absence de généralisation de la douleur, contrairement à ce qu'on serait tout d'abord porté à penser, explique très-bien que l'exploration avec le spéculum américain soit peu douloureuse d'ordinaire. Dans les cas où la douleur la rendrait pénible pour la malade et difficile pour le chirurgien, il faudrait recourir au chloroforme qui, en faisant cesser le spasme, permettrait un examen complet des o^ ganes génitaux. L'anesthésie serait justifiée par l'importance du diagnostic au point du vue du traitement. Le spéculum américain peut être employé avec utilité dans ces cas signalés par M. Fletwood Churchill et Debout, où le vaginisme se rencontre avec le débordement antérieur du périnée.

Il est difficile de se méprendre dans le diagnostic du vaginisme. Il ne peut être confondu avec le prurit vulvaire, dont le principal caractère est une vive démangeaison qui s'exaspère par la chaleur du lit ainsi

(1) loc, Ci7./p. 386.

DU VAQINISMB. 679

qu'aux époques menstruelles, mais sans s^accompagner de spasme douloureux. La névralgie qui occupe quelquefois la vulve et le vagin se produit en dehors de l'acte sexuel, se caractérise par des éclairs de douleur et ne présente pas de symptômes inflammatoires. Il en est de môme de l'hyperesthésie de la vulve et du vagin, qui ne serait, diaprés Burns, de Glascow, qu^une névralgie siégeant dans le nerf honteux interne, dont la section comme moyen curatif a été pratiquée par Burns, Simpson, Demarquay. On pourrait difficilement confondre le vaginisme avec rinflammation des glandes vulvo-vaginales, reconnaissable à la rougeur, à la chaleur, à rempâtement d'une des grandes lèvres et à l'existence d'une tumeur arrondie, bien circonscrite, oblitérant en partie Toriflce du vagin. Dans l'imperforation de Thymen ou Tatrésie du vagin, il n'y a pas de douleur provoquée par le toucher, mais simplement empêchement mécanique à Tintroduction d'une sonde ou du doigt.

Le vaginisme ne semble pas avoir de tendance à guérir spontanément, bien que le repos des organes génitaux paraisse de nature à amener ce résultat. La durée de la maladie, liée à celle de la lésion qui l'entretient, peut être très-longue, et, en dehors de l'intervention médicale ou chirurgicale, la chronicité est la règle. C'est cette durée même qui fait en grande partie la gravité du vaginisme par les désordres qu'elle entraine an point de vue physique et au point de vue moral. C'est l'inquiétude, l'insomnie, l'inappétence, l'amaigrissement; c'est la stérilité avec ses conséquences morales si fâcheuses souvent dans la vie des époux ; ce sont les refroidissements de l'affection, les antipathies, les sévices même selon le degré d'éducation et de délicatesse des sentiments; c'est pour la femme une cause de troubles généraux plus ou moins profonds du système nerveux conduisant à la tristesse, à la mélancolie et pouvant aller même jusqu'au suicide, comme dans un cas observé par M. Hervez de Chégoin.

Les complications ont leur pronostic spécial. Elles augmentent la durée du vaginisme alors même qu'elles n'ajoutent pas à sa gravité. La malade restera plus longtemps en traitement si le vaginisme s'accompagne de vaginite spécifique, de méUite ulcéreuse, de catarrhe utérin ou vésical, de troubles fonctionnels de l'utérus et de la vessie. Néanmoins, si le vaginisme est une affection pénible ayant peu de tendance à la guérison spontanée, il ne résiste guère au traitement si différent qu'il soit. M. Sims (1), dont l'intervention est toute chirurgicale, s'exprime ainsi : a J'ai opéré trente-neuf malades atteintes de vaginisme avec un

(1) Loc.ciL, p. 394-400.

iM DU VÀGINISME.

c»?* e«jmplet. » Et ailleurs : « Je suis heureux de constater que je ne sâ-ïAa«mn mal sérieux qui puisse être guéri avec autant de facilité, de sdr«;ê 'tt de certitude.» oNous affirmons, écrit d'autre part M. de S:;ia2oai 1 . que toutes nos malades ont guéri et que notre procédé de liilaution. sans verser une goutte de sang, ne le cède en rien, au point «fe vue de l'utilité pratique, à l'opération sanglante de Sims. »

Le traitement du vaginisme devait naturellement différer suivant lldée qu'on s'en faisait. L'idée de spasme pur et simple impliquait un traitement médical ; celle de spasme consécutif à une gerçure, à une lésion quelconque nécessitait une thérapeutique souvent chirurgicale, médicale accessoirement et consécutivement. Faire disparaître robstade, c'est-à-dire la contracture qui s'oppose au coït, parut la première des indications. L'analogie remarquée tout d'abord entre les fissures à l'anus et le vaginisme devaient conduire à l'emploi des mêmes moyens : l'incision d'abord, la dilatation forcée quand celle-ci se substitua définitivement à l'incision dans le traitement de la fissure anale. L'analogie entre deux maladies n'implique pas toujours une thérapeutique identique ; aussi les procédés chirurgicaux semblent-ils d'un succès douteux dans le cas de vaginisme. Dans une observation rapportée par Dupuytren, Pinel-Grandohanip, pour faire cesser la constriction du sphincter va^al, pratiqua une incision profonde, divisant dans une étendue de $ c^^utimétres la fouivhette, la muqueuse et le constricteur du vagin. La dilatation est encore employée, mais consécutivement aux autres w^yotts diriges contn^ les états pathologiques de l'utérus et du vagin.

fia Angleterre, le docteur Tilt ("2), après avoir traité toute maladie <i!V«^tattte. vaginale ou utérine, dans l'espérance de guérir simultanédMiiit le »pasme musculaire secondaire, a recours à la distension fors>hr^ U ^iue^^thèsie la malade, et introduisant les deux pouces opposés ■^- ■wortVe dorsale, il distend par force l'orifice vaginal pendant cinq .^ >&\ tttmutes. U maintient ensuite dans le vagin une grosse mèche au «iK»^^*«» »f u* baudagt* en T pendant un certain nombre de jours. En AlleftM^«ftv\ !•- Je S^^anioni (3) qui, comme M. Tilt, blâme l'opération sanv«uuv j*; !•- 5>ittw% fait précéder la dilatation d'un traitement de deux ou 4v«&^>^ttâaâi«^^' trains de siège, lotions, cautérisations avec une solution 4l^ iftiU^i/ d'vïWttt, jusqu'à disparition complète de l'inflammation et ^ :«t HiHk4)lH«Xt^ À rentrée du vagin. La dilatation de l'orifice vaginal est

^ ^;^5»* J flKHiwwk MicHCÊi IVMtiM on the DisMset of Women, p, 141. In-S», Phi-

DU VAGINISME. 18!

alors commencée avec Téponge préparée à laquelle sont substitués des spéculums de plus en plus volumineux. Suivant les douleurs éprouvées, les manœuvres sont appliquées à des intervalles de plusieurs jours. Aux Etats-Unis, beaucoup de praticiens ont recours à la dilatation accompagnée d'un traitement local : injections, onctions, suppositoires dans la composition desquels entre le laudanum, les extraits de belladone, de jusquiame, de stramonium, Tatropine, la créosote, l'iodoforme. « En même temps, dit M. Gaillard-Thomas (1), le dilatateur en verre deSims doit être introduit avec douceur dans le vagin et maintenu chaque jour aussi longtemps qu'il pourra être supporté. Sa présence tendra à engourdir la sensibilité nerveuse, à distendre le vagin et à produire la tolérance pour les corps étrangers. » En résumé, l'indication de l'incision et de la dilatation du sphincter vaginal est la même : faire céder l'obstacle mécanique aiix rapprochements sexuels.

On peut se demander si les moyens employés amènent le résultat ' cherché. Or, comme la lésion qui détermine le spasme est loin de toujours correspondre au sphincter, que peut sur elle la dilatation forcée, après anesthésie, à l'aide des doigts ou des instruments dilatateurs, ou la dilatation graduelle opérée avec des spéculums de volumes différents laissés en place ? Dans les guérisons qui ont suivi ces essais, la part la plus grande n'appartient-elle pas aux moyens médicaux employés et considérés comme adjuvants? La dilatation n'a donné aucun bon résultat entre les mains de Demarquay qui avait imaginé un spéculum spécial.

Le traitement de M. Sims est destiné, non-seulement à combattre la contracture spasmodique, mais à retrancher la valvule hyménale, point de départ des accidents. Dans les cas où la lésion n'est pas dans cette valvule, à quoi sert son excision? Sims a d'ailleurs constaté que cette excision ne met pas toujours fin au vaginisme et qu'il faut alors inciser jusqu'au muscle constricteur du vagin. Rappelons que le traitement consiste dans le retranchement de Thymen, l'incision de l'orifice vaginal et sa dilatation, opération essentielle pour assurer le résultat des deux premières et compléter le succès. De chaque côté de la ligne médiane part une incision profonde, dirigée de haut en bas, intéressant le tissu vaginal, se terminant au raphé du périnée et formant le côté d'un Y. Chaque incision a environ 2 pouces de long : un demi-pouce audessus du bord du sphincter, un demi-pouce dans la partie supérieure de ses fibres et i pouce de son bord inférieur au raphé du périnée.

(1) loc. d7.,p. 140.