chapitre consacré au traitement de cette affection

ARTICLE II

METRITB PARBNCBTMATXUSE CBROmQUE DU CORPS DB L'QT£rDS.

Comme la métrite parenchymateuse chronique succède à la métrite parenchymateuse aiguë et aux endométrites aiguë ou chronique, son étîologio est celle de ces différentes formes. Se substituert-clle à la métrite parenchymateuse aiguë, la résorption s'arrête ou ne se fait pas et Tutérus reste engorgé. 8uccède-t-elle à l'endométrite, elle tend à la remplacer, Tétat phlegmasique disparaissant en partie ou totalement de la muqueuse à mesure que le tissu extérieur est envahi. Iln*en existe pas moins des métrites parenchymateuses chroniques avec accompagnement de métrite catarrhale. Avec ou sans la coexistence de celle-ci, la métrite parenchymateuse peut aflTecter d'emblée la forme chronique, soit que le tissu du corps et celui du col soient simultanément ou consécutivement envahis, soit que celui des parois du corps soit et demeure seul intéressé. Nous ne traitons dans ce chapitre que de la métrite parenchymateuse du corps de Tutérus, indiquant seulement la métrite incidente du ool. Le chapitre suivant fait à Tendométrite et à la métrite parenchymateuse du col une large part, proportionnelle à leur importance clinique.

L'étude de la métrite parenchymateuse chronique du corps deTutérus est pleine d'obscurités et de desiderata. En dehors des conceptions dont la diversité se produit par les mots : fluxion, engorgement, hypertrophie, et même après qu'elles aient été ramenées à un même terme, l'inflammation, qui comprend les états que ces noms rappellent comme n'étant que ses degrés ou ses conséquences, on se heurte à des difficultés provenant de Tétiologie et de connaissances anatomo-pathologiques insuffisantes. Le lien de causalité est aisément saisi, mais il ne sert pas à se reconnaître dans les modifications que la cause détermine. L'accouchement, les parturitions difficiles surtout et l'avortement sont les causes les plus communes de la métrite parenchymateuse. La vitalité que la gravidité donne à l'utérus, la plaie placentaire, les déchirures du col expliquent la tendance à l'inflammation. La métrite post-puerpérale de Chomel, due aux imprudences après l'accouchement, n'est qu'une forme subaiguë que remplace souvent la métrite chronique. Dans tous ces cas,

MÉnUTE PARENCHYMAT. OHRON. DU CORPS DE L'UTÉRUS. 6%

k trevaQ d'involuiion qui ramène Torgane à ses dimensions et à sa constitution normale est entravé. L'augmentation de volume qui persiste (st dans le principe une véritable hypertrophie ; mais, par le fait de la métrite, combien de temps peut-elle justifier ce nom? L'examen histologique ne jette qu'un jour douteux sur la composition et les transformations des tissus qui augmentent l'épaisseur actuelle de la paroi utérine. Les suppressions brusques de l'écoulement menstruel figurent dans Tétiologic : tantôt déterminant chez les femmes fortes et bien portantes de simples troubles sans conséquence ; tantôt chez les femmes délicates et lymphatiques, chez celles qui sont sur le retour, donnant naissance à des métrites aiguës et chroniques. La congestion est ici le premier degré de l'inflammation de l'organe. Y a-t-il réellement inflammation dans les cas où l'augmentation de volume de l'utérus peut être rapportée à un trouble profond de la oirculation abdominale? Nous ne pensons pas que les affections organiques du cœur doivent figurer dans l'étiologie de la métrite parenchymateuse chronique et que ce dernier nom puisse caractériser les engorgements presque mécaniques que la matrice subit, état morbide secondaire d'ailleurs dans l'ensemble symptomatique de la lé« sion cardiaque.

Les déviations utérines sont-elles des causes de métrite parenchymateuse? C'est un sujet obscur sur lequel il y aura lieu de s'étendre en traitant de la statique de l'utérus. Disons seulement ici que les faits, simples an début, sont généralement complexes au moment où on les observe et que la relation de causalité mérite d'être étudiée dans chacun d'eux. Même alors elle n'est pas toujours saisissable. La métrite chronique intéressant le corps seul ou avec lui la muqueuse de sa cavité peut, par l'augmentation du volume et les modifications de texture de l'utérus, l'amener à subir un abaissement ou une antéversion, ou une rétroversion. La déviation produite devient à son tour une cause qui entretient la métrite et par la gène que la circulation de l'organe en ressent et parce que les rapprochements sexuels exposent ce dernier à des contacts presque traumatiques. Dans d'autres cas la métrite parenchymateuse est secondaire à la déviation. L'engorgement des parois, dû à l'hypérémie veineuse traduisant la gêne mécanique de la circulation, doit-il être considéré comme un état identique à la métrite? La facilité et la rapidité avec lesquelles les phénomènes disparaissent lorsque l'utérus est ramené à ta position et à sa direction premières écartent l'idée d'identité. Déterminée par d'autres causes la métrite peut se montrer consécutivement au déplacement, ainsi que nous le rappelons plus loin. Les mêmes réflexions s'appliquent de tout point aux flexions de l'u-

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ténis, mais celles-ci doivent être le plus souvent 1 état morbide initû « Dans ces cas, dit avec raison Scanzoni (1), c'est d ordinaire le fond dB&e Torgane qu'on trouve augmenté de volume ; ses parois sont épaissic^^^s et ses veines dilatées. Ici non plus, il n'est pas toujours possible dedii — ne quelle est Taffection primitive; cependant nous croyons pouvoir soietz^tenir que c'est la flexion qui a lieu d'abord et entrsdne rhypertroph^ie comme conséquencjB. Car si tout l'organe était hypertrophié, répai^±=- ssissement de ses parois serait une garantie certaine contre la flexioi^Bn), surtout quand cet épaississement coïncide avec une augmentation t~ mU la consistance du tissu. Dans ce dernier cas, la matrice subit plutôt anté-rétroversion ou une rétroversion qu'une flexion qui implique toi jours un amincissement et une certaine atonie de la paroi à rendrc==>it fléchi. »

Les excès vénériens ont une assez grande influence étiologique da^^B^^ les métrites. Il suffît de rappeler que la métrite parenchymateuse aigL—- J^ n'est pas rare chez les jeunes mariées, qu'elle soit liée ou non à desavo^^'^ tements passant inaperçus parce qu'ils sont pris pour de simples ménor^* rhagées répétées et abondantes. Les prédispositions de la malade aidam- '^> le retour de ces accidents amène le passage de la forme aiguë à lafomc^^ ^ chronique. Dans certaines conditions anatomiqués de l'utérus et du vagira » l'excès dans les rapprochements sexuels n'est pas nécessaire pour détet*''^ miner la métrite parenchymateuse ; celle-ci peut résulter de rapport-^ sexuels modérés, qu'elle soit chronique primitivement ou consécutive — ment à l'état aigu ou subaigu. Ces conditions anatomiques sont les antè--^ versions et les rétroversions, l'abaissement de l'utérus et les déchirure^ du périnée consécutives à la parturition. Ces déchirures non réunies pré^ disposent à la chute de Tutérus. Par le fait de ces circonstances, le col et le corps subissent, pendant le coït, le contact trop rapproché du pénis^ cause répétée de traumatisme et de métrite consécutive. Une autre con-^ dition anatomique, digne de fixer l'attention, est la brièveté du vagin, qui produit des effets analogues. Cette brièveté fait que, sans abaissemenl morbide de l'utérus, le col se trouve à peu de distance de l'anneau vulvaire. Chez les femmes qui présentent cette conformation, le doigt inlro-^ duit dans le vagin arrive immédiatement au contact du col. Le coït* devient naturellement une cause de traumatisme. I^ pénis passe en arrière du col et se met en contact médiat dans le cul-de-sac postérieur avec la partie inférieure de la paroi postérieure du corps de l'utérus, où la répétition du coït produit une dépression en forme de poche. De là une cause

{ï) Delà méirUe chronique, traduction française, 1866. In-8«^ p SI.

de stérilité et une cause de déplacement. Le col est en effet repoussé en haut et en avant vers la symphyse et Tutérus amené' à s^incliner en rétroversion. Ces circonstances rendent compte de la fréquence, chez les femmes dont le vagin a peu de longueur, de lamétriteparenchymateuse du corps et du col de Tutérus.

Nous arrivons maintenant à des causes générales : Therpétisme, la syphilis, dont Tinfluence mérite d'être discutée avec attention. Dans Tétat actuel de la science, cet examen, fait sans parti pris théorique, donne une partie de la vérité éclairée par les faits et laisse encore dans Tombre bien des points où le doute affaiblit la conjecture. Bennet (i) fait cette remarque très-juste que pour Tutérus, comme pour le reste de Torganisme, lorsque Tinflammation passe de Tétat aigu à l'état chronique et s'éternise sous cette forme, c'est presque toujours sous l'inflWence d'un état défavorable de la constitution. Spécifiant davantage, on est arrivé à admettre que la chronicité ne s'établit d'emblée ou graduelleme^^t dans les affections utérines que par le fait d'une altération du sang ou de diathèses qui sont, par ordre de fréquence, les diathèses strumeuse, syphilitique, herpétique et cancéreuse. Ces idées ont été exposées avec talent par M. E. Tillot (2). Dans cette conception de l'état morbide, les causes déterminantes ne servent qu'à l'éclosion et à l'entretien de l'affection utérine, qui peut aussi se manifester et prendre la forme chronique en dehors de toute cause occasionnelle. La diathèse est la cause prédisposante, active et prépondérante. Toute autre condition est secondaire. La lésion est à l'utérus, mais la maladie est dans l'organisme. Une fois fixée sur l'utérus, la diathèse imprime son cachet à l'état pathologique 'ocal qu'elle détermine. Ni les caractères physiques de la leucorrhée, ni la consistance et l'épaississement des parois utérines ne permettent d« reconnaître la spécificité de l'affection. Est-elle plus distincte dans ''état acnoTde, l'eczéma, l'herpès et les ulcérations à forme herpétique <*^i col?

La clinique est loin de donner un égal appui à ces conceptions ingénieuses qui s'enchaînent dans la théorie. La métrite chronique est-elle F^^N)portionnellement plus fréquente chez les femmes affectées de derma- ^^^ses? Ce premier point devrait être établi d'une manière incontestable. *^^ affections cutanées n'empêchent pas la métrite de se produire, elles ^^^existent avec elle, survenant pendant son cours comme si l'affection '^^rine, par la débilitation qu'elle produit, favorisait leur apparition.

Cf ) Loe, eU., p. 49.

W Delà lésion et de la maladie dans les affections chroniques du système utérin» Thèse '^^ Paris, no a«. 1860; — Annales de gynécéiogit, octobre 1874.

66 DE LA MÉTRITE.

Mais, si fréquente que puisse être la coexistence de la maladie utérine et des dermatoses, est-on autorisé à considérer les ulcérations ducolcomm^ une des manifestations de la diathùse herpétique éclatant sur la peau e'tz sur les muqueuses, sur la muqueuse utérine spécialement? La mèro< conception qui fait de la métritc chronique un résultat de la chlorose tandis que celle-ci n'est que la conséquence de celle-là, serait-elle vraii de tout point pour Therpétisme? L'identité entre les lésions utérines e- t les lésions cutanées ne repose que sur des apparences. c< Il est bien cer tain, observe M. Gallard(l), que Tinflammation des follicules du C( utérin peut, suivant le degré auquel elle est arrivée, rappeler Tas] de rherpès, de Tacné ou même de Teczéma, mais cela ne suffit pj pour faire admettre qu'il y a sur le col une acné, un herpès ou un e< zéma véritable On y est d'autant moins autorisé, que si parfois h lésions cutanées et les lésions utérines se trouvent, par le fait d*un simple coïncidence, coexister sur le même sujet, ce n'est pas là le le plus ordinaire, et, lorsque ce cas se présente, la lésion utérine ei est si peu influencée, au moins dans son aspect, qu'il serait absolumei impossible de soupçonner la coïncidence de l'affection cutanée diapré la seule inspection du museau de tanche. »

On ne peut en effet, malgré les assertions contraires de M. Noël Gui neau de Mussy (2), dans son mémoire sur l'herpétismc utérin, rapporte: à la diathèse herpétique les lésions du col d'après leurs seules apparences L'examen du gynécologiste le plus exercé ne saurait reconnaître par h caractères extérieurs les lésions dues à l'herpétismc de celles qui pro-— ' viennent de la simple inflammation. Est-ce à dire que la métrite chro- — nique n'est pas liée à l'herpétisme et n'en subit pas l'influence? Nulle-' ment. La clinique, dans un assez grand nombre de cas, constate un^ relation assez étroite pour qu'il soit permis de supposer que la diathèse^ agit comme cause prédisposante et d'affirmer qu'elle influe défavorable^ ment sur la marche de la maladie utérine. La clinique montre de plus^ la part très-importante qu'il faut faire à la diathèse dans le traitement d^ la lésion utérine. On sait que chez certaines femmes chaque périodes menstruelle est accompagnée de pustules d'acné ou de vésicules d'herpès^ autour de la bouche et à la vulve. Des femmes herpétiques, atteintes de^ '* leucorrhée, qu'elles aient ou non des manifestations cutanées au momentC::^ ** de leurs règles, présenteront alors des modifications de l'écoulement:^ ^ leucorrhéique. La virulence qu'il acquiert est attribuée à la diathèse. La diathèse imprime à la marche de la métrite un caractère plus lent ^

(1) Loc, dt,, p. 815.

(t) Archiffes générales de médecine, octobre-novembre.1871.

MiTRITE PARENCHYMAT, OHRON. DU CORPS DE L'UTÉRUS. 67

elle ^'ouie un élément qui rend la guérison plus difficile. Il est des malades siyettes aux manifestations cutanées éphémères, transitoires ou rebelles de Therpétisme, chez lesquelles les médications dirigées contre la lésion utérine ne donne que des demi-résultats. L affection locale, après de nombreuses oscillations, tend à s'éterniser. Le traitement de la diathèse, en modifiant consécutivement la métrite, montre Tunion étroite des deux affections dont la seconde est dominée par la première. Les lignes suivantes de N. Gourty (i) résument bien ce point important de pathologie : « La plupart du temps, les diathèses n'ont pas été la cause déterminante de la maladie , mais, une fois la maladie née, elles Tentreliennent et en réalité lui impriment sa nature. La maladie n'existerait plus sans elles. On ne guérirait pas la maladie, si on ne les guéris* sait elles-mêmes. »

L^influence des maladies vénériennes sur la pathogénie utérine est un siyet difficile, obscur et dont Tétude a été négligée. Il est hors de doute que la blennorrbagie se propage du vagin aux cavités utérines et retentit, par l'intermédiaire de la trompe, jusque sur l'ovaire. Elle est dono une cause de métrite catarrhale spécifique et elle peut, secondairement et consécutivement à la phlegmasie de la muqueuse du corps, produire rinflammation du tissu des parois utérines, la métrite parenchymateuse en d'autres termes. La syphilis peut-elle amener cette dernière afTection dans sa forme chronique, avec ou sans la coexistence du catarrhe utérin? Tel est le point intéressant de pathologie qui mériterait d'être éclairci. L'utérus est sujet a des manifestations syphilitiques diverses. L'accident primitif et les accidents secondaires fixés sur le col ont été étudiés par MM. Robert, Gosselin, Bernutz, Rossignol et A. Fournier. L*étude de ces mêmes manifestations manque pour le corps de l'utérus oè la difficulté extrême, l'impossibilité même de les constater ne permet que des conjectures. La fréquence des chancres du col serait assez grande d'après M. Alfred Fournier (â). Les syphilides s'y montrent sous les trois formes suivantes : érosive, papuleuse, ulcéreuse. Cette question sera reprise à propos de la métrite chronique du col.

L'utérus subit-il la syphilis tertiaire dont la métrite chronique serait la manifestation? Cette influence n'est pas douteuse pour Whitehead, qui admet une hypertrophie syphilitique avec ou sans induration s'étendant du segment inférieur, qu'elle occupe d'abord, à une portion plus considérable et même à la totalité de l'organe. Les trois faits rapportés

(1) Traité pratique des maladies de Vutérus et de ses annexes, p. 3iS, In-S»^ V édit. Pam, iS72.

(1) Leçuns sur la syphilis, p. 70, 551. In*8«, IST.'t.

68 DE LA MÉTRITE.

parDuparque (1), celui de Montanier (2), où les accidents disparurent sous l'influence d'un traitement ioduré, comme tous les faits analogues, manquent de certitude scientifique. On peut toujours objecter , avec M. Lancereaux (3), qui les cite, que ces faits sont trop incomplets pour être irréprochables et que, la lésion utérine n'ayant pas été constatée de vtsu^ les données touchant l'altération sont des plus pauvres. Même dans des circonstances où la syphilis peut être en cause, on n'est pas autorisé à conclure rigoureusement des effets du traitement à la nature de la maladie. Mais si l'affirmation ne peut être absolue, de graves présomptions existent pour la spécificité dans certaines circonstances. Gomment ne pas être porté à rapporter la métrite chronique à la syphilis dans des cas comme ceux qu'il nous a été donné d'observer à la Maison de santé et en ville, où les malades, en dépit de médications longues et variées, traînaient sans guérir et voyaient, dans un temps relativement court, se résoudre les indurations hypertrophiques et s'efTacer les autres accidents de la métrite sous l'influence du traitement antisyphilitique?

D'autres considérations militent en faveur de l'influence que la syphilis peut exercer sur l'utérus. On comprendrait difficilement que la diathèse syphilitique, qui a des manifestations du côté de la peau et des muqueuses, analogues à celles de la diathèse herpétique, mais d'une bien autre importance, n'eût pas aussi comme celle-ci une influence marquée, plus profonde même, dans la pathologie de la métrite chronique. L*étude de la syphilis viscérale secondaire fournit des faits intéressants qui, bien qu'indirectement, n'en appuient pas moins cette opinion. La syphilis est loin, comme on sait, de s'opposer à la grossesse, mais elle exerce sur elle l'influence la plus nocive. De ce fait primordial découlent des conséquences très-bien étudiées par M. Fournier (4). Cette influence, qui détermine l'avortement avec le plus de fréquence, du quatrième mois après l'infection à la fin de la seconde année, peut s'étendre à une période plus reculée, à trois, quatre, cinq et six ans même. Il n'est pas nécessaire que des manifestations syphilitiques existent pour que l'avortement se produise ; celui-ci est plus à craindre chez les femmes qui ont eu des accidents graves ou chez lesquelles les viscères ont été primitivement affectés, mais il peut être le fait d'une infection latente et l'expression unique d'une diathèse dont tous les autres caractères ont disparu. L'avortement et l'accouchement prématuré sont les conséquences dans

(i) Maladies de la malrice, p. 133.

(2) Gazette des hôpitauXy 1862^ p. 450.

(3) Traité théorique et pratique de la syphUis, p. 232. Paris^ 4874.

(4) Lœ, cit., p. 966 et suiv.

MÉTRITE PARENGHYMAT. CHRON. DU CORPS DE LUTÉRUS. 69

la plupart des cas de syphilis antérieure à la conception. «Ce n'est pas toujours un seul avortement, dit M. A. Fournier, que détermine la syphilis, c'est parfois toute une série d'avortements, lesquels se succèdent à quelques mois, à quelques années d'intervalle. On a vu de la sorte de malheureuses femmes syphilitiques avorter deux fois, trois fois, quatre fois, cinq fois, six fois et même jusqu'à sept fois de suite 1 On a vu des femmes syphilitiques ne pouvoir conduire à terme une seule de leurs grossesses. Il existe nombre de ces faits dans la science. »

Sans doute on peut objecter que dans ces cas c'est sur le produit de la conception que la diathèse agit, comme lorsque, la syphilis étant le fait du père, le produit n'arrive à terme après plusieurs avortements que si le traitement spécifique s'adresse au père. Le germe contaminé ne peut arriver à son entier développement et est rejeté par l'utérus comme un corps étranger. Malgré la valeur de l'objection, n'y a-t-il pas dans Tavortement déterminé par la syphilis qui provient de la femme une double part à faire ; celle du contenu, le fœtus, et celle du contenant, l'utérus? La science compte des centaines d'observations où la médication spécifique a fait disparaître cette disposition à l'avorlement. N'y a-t-il pas de l'analogie entre ces faits et ceux que présentent certaines métrites? Dans les deux cas la disposition morbide continue pendant des années et les résultats pathologiques ne cessent qu'autant que le traitement est dirigé contre l'affection spéciale à laquelle on les attribue. Nous ne poursuivrons pas plus loin la comparaison. Ces difficultés ne peuvent qu'être indiquées dans l'état de nos connaissances sur l'influence exercée par la syphilis sur les maladies utérines et la métrite chronique en particulier.

Dans le chapitre précédent nous avons montré les altérations que l'inflammation chronique imprime à la muqueuse de la cavité ; nous exposerons dans celui-ci les lésions dont les parois du corps sont le siège, remettant avec Scanzoni (i) l'obscurité que des recherches histologiques Incomplètes encore laissent sur la nature même de la maladie et les earactères des changements anatomiques qu'elle détermine. Le changement leplussaisissable est l'augmentation du volume de l'utérus, laquelle s'étend à tout le corps et porte, plus ou moins, sur le col, sans qu'elle soit uniforme dans toutes les parties de l'organe. Une paroi n'est jamais épaissie sans que l'autre le soit à un degré quelconque. Alors qu'on n'avait que des idées très-vagues sur les tumeurs du bassin on prenait parti) Métrilê chroniquej p. 37.

70 DE LA MÉTRITB.

fois des phlegmons péri-utérins et des peivi-péritonites pour la paroi postérieure hypertrophiée de Tutérus. plus prononcée au col dans sa portion vaginale, et dans le fond de Tutérus, sans que ce fond, contrairement à Topinion d'Aran (i), vienne faire saillie dans la cavité et la rétrécir, Taugmentation de volume ne produit pas une hypertrophie concentrique, mais une hypertrophie excentrique. Aussi la cavité estelle élargie dans toutes ses dimensions et perd-elle sa forme triangulaire pour devenir ovoïde par Tarrondissement de ses angles supérieurs.

Avec un volume plus grand existe une densité plus grande. Il n'est pas rare de rencontrer des utérus atteints de métrite chronique dont le poids a doublé, triplé et même quadruplé. Ces modifications survenues dans le parenchyme ofTrent des aspects différents qui ont frappé les gynécologistes français et que Becquerel (2) a décrits sous les trois formes suivantes : engorgement mou, engorgement induré , engorgement hypertrophique, cette dernière comprenant deux variétés, Fengorgement par exsudation séro^anguinolente et Tengorgement par exsudation fibrineuse. A Scanzoni (3) revient le mérite d'avoir montré que ces aspects différents ne sont que les périodes différentes de la même maladie, Tinflammation chronique de la matrice. Ces périodes sont : la première, de ramollissement ou d'infiltration ; la seconde, d'épaississement ou d mdu-ration'. Dans la première période Tutérus est mou, conserve l'empreinte du doigt, cède, en se recourbant, à la pression, oître une coloration livide sous forme de taches plus ou moins nombreuses et se laisse inciser aussi aisément qu'un muscle. A la surface de la section le sang des veines se mélange à la sérosité qui sort du tissu et que la pression de celuici augmente. Les artères et surtout les veines sont «dilatées aux endroits correspondant aux taches hypérémiques. Le parenchyme est le siège d'une infiltration séreuse plus ou moins abondante. A la coupe le tissu est d'un rouge livide, les fibres musculaires présentent souvent la dégénérescence graisseuse et le tissu cellulcdre interposé est alors parsemé d'une grande quantité de cellules graisseuses libres. Cette première période correspondant à l'état fongueux des auteurs est caractérisée par une hypérémie plus ou moins étendue et par une infiltration séro-sanguinolente, conditions qui rendent compte de la mollesse et de Tépaississement de l'utérus.

La seconde période de la métrite chronique se caractérise par lanémie générale ou p€u*tielle de Torgane ; elle correspond à Tengorgement

(1) Loc, cit., p. 491.

(2) Traité des maladies de l'utérus. Paris, 1859.

(3) MétrUe chronique, p. 41.

bypertropbîque des auteurs et frappe par la fermeté et la dureté du tissu qui crie sous le scapel. Cette induration, qui peut aller jusqu'à rappeler, d'après Scanzoni, celle des fibroïdes anciens, ne s'étend pas toujours à la matrice tout entière et occupe plus fréquemment la paroi postérieure que Tantérieure. Les parties indurées sont pâles, jaunâtres ou d*nn jaune rougeâtre, tranchant parfois sur la coloration rouge sombre des parties hypérémiées environnantes. La lésion la plus ordinaire du système vasculaire est le rétrécissement des artères et des veines, proportionnel à l'induration des parties qu'elles traversent, et qui contraste avec la dilatation des vaisseaux des parties voisines, dilatation due à la difficulté de la circulation dans les vaisseaux rétrécis des segments indurés. « Quand tout l'organe, dit Scanzoni, ou au moins sa plus grande partie, est induré, on trouve quelquefois sur la surface de section des places assez nombreuses où les veines sont dilatées et larf^ement béantes ; ce sont, à notre avis, les parties qui ne se sont indujées qu'en dernier, et longtemps après les portions voisines. »

Le parenchyme utérin est donc le siège de deux altérations se traduisant par une augmentation de volume ; mais tandis que celle-ci est due d*abord à l'hypérémie, elle résulte ensuite de la présence dans le tissu utérin de produits anatomiques nouveaux. Opposés en apparence, ces états anatomiques ne sont que deux phases d'une même affection, dont la première est marquée par une vascularisation en excès et la seconde par Tanémie du tissu avec atrophie des vaisseaux. Gomme Scanzoni l'a indiqué, on peut trouver sur le même utérus les transformations qui correspondent à ces deux états. M. Gallard {i) insiste davantage sur ce fait, qui montre que ces altérations ne sont que deux degrés différents de l'inflammation chronique. «On voit, en effet, le plus souvent; écrit-ii, sur un utérus généralement rouge, livide et mollasse, abreuvé de fluides, se former des plaques jaunes d'induration, au niveau desquelles le calibre des vaisseaux diminue et où l'infiltration séreuse est remplacée par la dégénérescence graisseuse du tissu utérin. D autrefois, au contraire, ce sont des taches livides qui se rencontrent encore sur un utérus généralement induré et dont la coloration est devenue jaunâtre ; mais ce dernier fait s'observe moins fréquemment que le précédent, o

Nous ne reviendrons pas sur la question obscure de la genèse de l'inflammation de l'utérus, exposée dans les généralités sur les métrites. Il

saffit d'indiquer ici comment s'opèrent les transformations du tissu dans

'!) Loc. cit., p. 275.

72 DE LA MÉTRITE.

rinduration. Uaugmenlalion de volume serait due à une Tériiable hypertrophie cellulaire, à une prolifération luxuriante des éléments du tissu cellulaire. L'hypertrophie du tissu musculaire n'a pas encore été démontrée parle microscope. Un fait acquis, c'est la diminution du calibre des vaisseaux dans Tintérieur des parties indurées. Comme la participatio du tissu vasculaire est nulle et celle du tissu musculaire hypothétique on ne saurait être autorisée donner les noms d'hypertrophie simple, d'hy perplasie, au travail qui amène dans les parois utérines cette augmenta tion de volume et de densité qui n'est qu'une pseudo-hypertrophie -

Laissant de côté les altérations de la muqueuse qui accompagnent 1 plus souvent la métrite parenchymateuse du corps, altérations décrites à propos du catarrhe utérin ; renvoyant au chapitre suivant la descriptioi des lésions du col dont la métrite chronique se lie ordinairement à celh du corps, nous indiquerons ici les complications qui sont du domain^^^ de Tanatomie et dont les organes avoisinant l'utérus sont le siège. Ce^^ altérations anatomiques de voisinage se rencontrent, pour la plupart, avec le catarrhe utérin et avec la seule métrite du col ; quelques-unes^ dues en partie à une action mécanique, sont plus fréquentes ou plut prononcées avec la métrite parenchymateuse du corps. Si l'on exaniint avec soin les femmes affectées de métrite chronique, on arrive à consta- — ter la grande fréquence de l'ovarite chronique. Il n'y a pas lieu de dis — cuter ici la nature de cette altération et celle des autres lésions du parenchyme de l'ovaire qui peuvent lui succéder. Il suffit d'indiquer le faitde la fréquence de l'ovarite qu'expliquent suffisamment les connexions vasculaires de l'organe avec la matrice. «Les maladies de la trompe^ dit Scanzoni (1), sont de moindre importance. Le catarrhe chroniques est presque toujours consécutif à une affection analogue de la muqueuse^ utérine. On peut encore observer, surtout à la suite de l'ovarite chronique, des adhérences de la trompe à l'ovaire, aux intestins, au bassin, etc» Enfin, l'hypertrophie du fond de la matrice se continue plus ou moins sur la trompe, de sorte que celle-ci devient très-épaisse et très-charnue au voisinage de son insertion à l'utérus. »

Comme dans l'endométrite chronique, la vessie souffre souvent sympa» thiquement dans la métrite parenchymateuse, trouble qui se traduit par du catarrhe vésical chronique. Elle peut, en outre, subir une gêne mécanique dans sa circulation et dans ses fonctions, soit qu'elle soit entraînée en partie par le prolapsus amené parfois par l'augmentation de volume et de poids de la matrice, soit qu'elle se trouve comprimée par le corps

(1) Loc, cit., p. 60.

MÉTRITE PARENGHYMAT. GHRON. DU CORPS DE L'UTÉRUS. 73

OU par le col de l'utérus incliné en antéversion ou en rétroversion par raagmentation de ses parois. Le gros intestin présente des altérations analogues, du catarrhe chronique accompagné de la dilatation variqueuse des veines hémorrhoïdales et, lorsque Tutérus déplacé comprime fortement le rectum, une dilatation considérable au-dessous de la compression, dilatation provenant, d'après Scanzoni, de la paralysie de la partie inférieure de cet intestin.

Le péritoine qui entoure Tutérus peut être le siège d'une inflammation localisée dont la conséquence dernière est le maintien de l'utérus dans des positions anormales et son adhérence aux organes voisins au moyen de fausses membranes. Si la leucorrhée vaginale accompagne souvent la leucorrhée utérine dans le catarrhe utérin, l'inflammation da vagin n'est pas nécessairement liée à la métrite parenchymateuse. Bornée à la partie supérieure du conduit, elle se rencontre plutôt avec la métrite du col. Dans la métrite parenchymateuse du corps, le plexus vaginal présente fréquemment des varicosités.

La symptomatologie de la métrite parenchymateuse a ceci de particulier, que ses signes, au lieu d'être intrinsèques et caractéristiques, ne sont, pour la plupart, que des phénomènes secondaires dus aux déplacements de l'utérus devenu plus volumineux, et aux compressions qu'il exerce sur les organes et les nerfs du bassin. D'autres symptômes sont communs à la métrite parenchymateuse et à l'endométrite chronique du corps. Lorsque celle-ci existe, le catarrhe utérin et les hémorrhagies alternent et dominent la symptomatologie ; la leucorrhée tend à disparaître à mesure que s'effacent les lésions de la muqueuse de la cavité ; lorsque l'altération qui s'est portée sur le tissu du corps arrive à la période anémique d'induration, l'hémorrhagie ne s'observe plus. Cette dernière circonstance est d'une grande importance comme condition de laguérison.

L'exploration découvre des symptômes dont la valeur varie. Comme dans les autres pblegmasies des organes génitaux internes, il existe de la tension à la région hypogastrique. La sonorité que donne la percussion l'a fait rapporter à un léger degré de météorisme. Quelquefois une matité de un à deux travers de doigt au-dessus du pubis révèle la présence du fond de l'utérus, surtout quand il y a antéversion. Cette augmentation de volume de l'organe se constate aisément par l'association du toucher et du palper chez les femmes qui n'ont pas trop d'embonpoint. Entre la main qui déprime la paroi abdominale et le doigt introduit dans le vagin, l'utérus peut être saisi de façon à ce que le chirurgien se rende compte de sa forme, de son volume, de ses changements

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de rapports et de sa sensibilité. On recoifnaîtra ainsi, avec la mobilité de l'organe, sa tendance à Tantéversion par l'exagération de son inclinai: son antérieure par suite de son poids devenu plus lourd. Le col porté en arrière et le corps couché en avant annonceront Tantéversion ; Tantéflexion se découvrira par la courbure en avant du corps sur le col resté en place. La pression, en amenant aussi, au contact du doigt introduit en arrière du col ramené en avant ou resté en place, le corps de Tuténis courbé en arrière, permettra encore de découvrir la rétroversion et la rétroflexion.

Dans la métrite parenchymateuse le toucher est de tous les modes d'exploration le plus important ; il est sans inconvénients et il donne les renseignements les plus exacts. Il montre que, sauf les cas de compiications, les tissus péri-utérins sont souples et les culs-de-sac du vagin indolents et libres. Il constate les modifications de forme et de volume de la portion vaginale du col et par là montre que l'inflartrimation parenchymateuse du col accompagne celle du corps, ou bien il fait connaître que la portion vaginale ne prend pas part à Taugmentation du corps. C'est encore le toucher qui seul peut établir, ainsi qu'on l'observe dans les cas anciens, surtout dans ceux compliqués de flexion de l'organe, si la portion supra-vaginale du col participe à l'augmentation de volume du corps et de la portion vaginale. Le doigt, en arrivant de suite au contact du col et en explorant le vagin, peut dire, d'après la conservation des rapports, si avec la métrite n'existe qu'une brièveté congénitale du vagin, ou peut diagnostiquer un prolapsus de l'utérus accompagné des deux tumeurs que forment dans le vagin la vessie et le rectum entraînés. Sans être nécessaire dans le plus grand nombre des cas, le toucher rectal vient en aide, dans certaines circonstances, au toucher vaginal pour apprécier le volume, la forme, les rapports et le degré de sensibilité de l'utérus.

Le spéculum confirme les appréciations du toucher quant à la situation et à l'hypertrophie du col; il montre de plus les altérations de la muqueuse qui revêt le museau de tanche et, si l'orifice inférieur peut être entr'ouvert par une des valves de l'instrument, les lésions de la cavité cervicale. Il découvre l'état morbide du vagin ainsi que la nature et la source de la leucorrhée. 11 montre ainsi que le catarrhe utérin et la métrite du col accompagnent la métrite parenchymateuse chronique du corps ; mais comme il ne circonscrit que la portion vaginale du col, il n'éclaire pas comme le doigt sur les changements anatomiques des parois du corps et ne saurait, comme lui, suffire pour établir le diagnostic de la métrite parenchymateuse lorsqu'elle n'intéresse que le corps. Le

MÉTRITE PARENGHYMAT. GHRON. DU CORPS DE L'uTÉRUS. 75

caibétérisme utérin, en général facile dans cette affection, donne la profondeur de la cavité allant parfois à 7, 8 centimètres et plus. Il n*est pas toujours nécessaire, doit être pratiqué avec prudence et négligé dans certains cas de rétro ou d'antéversion, où il serait une superfétation pour le diagnostic et ne saurait être employé tout d'abord au redressement de Torgane enflammé. L'hysléromètre n'en est pas moins utile dans certains cas où il est intéressant d'avoir, avec la notion d'hypertrophie, la mesure de la longueur et de la largeur de la cavité utérine et de reconnaître la mobilité ou l'immobilité de l'organe.

Les symptômes accusés par les malades se rapportent à la douleur, aux troubles de la menstruation, à des accidents de voisinage sur le rectum et la vessie. Ils font partie du fonds commun des métrites, et, suivant que domine telle ou telle forme, les uns sont à peine notés, les autres 9ont très-accentués. Dans l'inflammation chronique qui augmente le voiame et la densité des parois du corps de l'utérus, la douleur est sourde, gravative, exaspérée par toutes les causes qui impriment des secousses à l'organe, telles que le coït, la marche, la descente d'un escalier. Les <iouleurs sont comme expulsives chez certaines malades. Rien de plus Variable que les sensations accusées. Telle femme souffre à peine de <luelque8 tiraillements à la région lombaire et d'un sentiment de pléni- %jude dans le petit bassin ; telle autre se plaint d'une douleur à l'hypo- Lre ou dans un des flancs et de retentissements douloureux le long des et dans des régions éloignées du siège du mai. On comprend lusément que les déviations d'un utérus chroniquement enflammé puis- «ent^ dans certains cas, aggraver les phénomènes douloureux, qu'ils vestent circonscrits au bassin ou s'irradient au loin. Les douleurs qui «locompagnent la métrite ne sont pas toujours continues ; leurs exacerfcatioas sont quelquefois liées à Tapparition menstruelle.

Ces douleurs, qui s'irradient vers les aines, les lombes, les grandes lèvres quelquefois, la partie postérieure de la cuisse, suivant le trajet des nerfs hypogastrique, génito-crural, inguinal, lombo-inguinal, fémoro- «utané antérieur externe, crural, obturateur, ischiatique, s'observent dans toutes les affections matérielles do l'utérus et de ses annexes, métrite catarrhale ou parenchymaleuse, carcinome, phlegmon péri-utérin, pelvi-péritonite. Ce sont là des douleurs symptomatiques d'une altéralion d'un organe ou tout au moins liées à cette altération et dominées par elle dans leurs expressions symptomatiques et leur résistance au traitement. Qu'elles prennent en effet le type intermittent le plus franc, comme dans les exemples cités par Trousseau (1), l» médication anti- (1) Omiqie médicale de VHôlel-Dieu de Paris, t. II, p. 316.

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périodique la mieux dirigée ne pourra rien contre elles. Ces irradiations névralgiques ne sont pas de simples névralgies lombo-abdominales, ilioscrotales coexistant avec un état morbide de l'utérus, car l'influence de ce dernier état est trop aisée à reconnaître et trop évidente dans ces phénomènes douloureux qui ne sont que ses manifestations à distance. La névralgie utérine avec ses irradiations vers les lombes, la crête iliaque et l'hypogastre, n'en existe pas moins, indépendamment de toute altération de Tutérus, bien qu'elle ait pu être prise pour une métrite, une dysménorrhée avant les descriptions de Valleix(l), Malgaigne (2), Beau (3), et Marrotte (4).

L*hystéralgie idiopathique qu'on peut constater chez des filles vierges et chez des femmes, à la suite delà seule excitation des organes génitaux, a dans Tutérus un centre douloureux qui existe en dehors d'une lésion quelconque. Que ce centre soit, suivant M.Bassereau (5), le point de départ des irradiations névralgiques, ou que, suivant Valleix, il soit simplement Taboutissant de la névralgie lombo-abdominale, peu importe au point de vue du diagnostic différentiel entre cette névralgie et une affection matérielle de Tutérus. Si les névralgies lombo-utérines amènent une turgescence sanguine caractérisée par la chaleur du vagin, une sécrétion muqueuse abondante et des modifications notables dans les règles, ces épiphénomènes sur lesquels M. Marrotte a attiré Tattention, comme pouvant faire croire à une affection idiopathique de Tutérus, ne sauraient induire en erreur si l'exploration est faite avec une grande attention. Dans les inflammations de Tutérus et de ses annexes, dans la métrite parenchymateusc chronique du corps et du col, la constatation des modifications morbides fera considérer les irradiations douloureuses comme symptomatiques de Taltération. Il est un fait intéressant, surtout au point de vue du traitement et dont M. Hervez de Ghégoin a reconnu la constance dans sa longue pratique ; c'est la persistance des douleurs qui accompagnent les affections utérines après la guérison de celles-ci. Comme un effet qui survit à sa cause, elles restent pendant un temps plus ou moins long les dernières manifestations d'un état morbide dis- . paru.

Certaines névralgies qui se montrent dans des points éloignés de l'utérus, telles que les névralgies faciales et intercostales, pendant le cours

(1) Traité des névralgies et Builetinde thérapeutique, janvier 1847.

(2) Revue tnédico-chirurgicale, 1848.

(3) Union médicale, avril 1850.

(4) Archives générales de médecine, avriUmai 1860.

(5) Thèse de Paris, 1840.

de la métrite chronique, ont-elles avec elle une liaison analogue à celle qui existe entre la grossesse et ces mêmes névralgies ? C'est un point à éclaircir. Symptômes secondaires et assez rarement observés, ces douleurs névralgiques se rapportent sans doute plutôt à la chloro-anémie consécutive qu'à la métrite elle-même.

La douleur siégeant au niveau et à Tentour du coccyx, signalée par Simpson (1) et longuement décrite parSq^anzoni, comme un symptôme de la métrite chronique, doit rarement s'observer. A la Maison municipale de santé les malades ne Font pas accusée et elle n'a pas été constatée non plus par M. Ricord,

La métrite parenchymateuse, qu'elle soit aiguë ou chronique, ne s'accompagne pas de métrorrhagie, à moins que la muqueuse de la cavité ne soit enflammée. Les malades ont plutôt, dans la forme chronique de cette métrite, des règles peu abondantes et douloureuses et expulsent des membranes constituées par des caillots fibrineux ou par des lambeaux exfoliés de la muqueuse utérine. Cette dysménorrhée membraneuse n'est pas assez fréquente pour être un symptôme caractéristique de la métrite chronique. A mesure que l'inflammation s'éteint sur la muqueuse de la cmvité et qu'elle gagne le parenchyme, la ménorrhagie ou la métrorrhagie deviennent moins abondantes, moins persistantes et tendent à ne plus se reproduire. Aussi dans les formes anciennes de la métrite parenchymateuse, celles où le tissu utérin a subi par places une induration avec décoloration anémique, ne rencontre-t-on plus que de la dysménorrhée et de l'aménorrhée. Les désordres de la menstruation, sa suppreseûon prématurée ne sont d'ailleurs pas sans liaison avec les mauvaises conditions générales qui ne peuvent que l'influencer. La dyspepsie, les phénomènes névropathiques que la chloro-anémie entretient après avoir été en partie causée par eux, les troubles profonds de la nutrition, tous ces symptômes secondaires dont la métrite est le point de départ amènent un état cachectique plus ou moins prononcé et dont la spécialité se traduit par le faciès utérin. D'autres maladies, localisées dans le voisinage de l'utérus, peuvent être considérées comme des complications aussi bien que comme des symptômes de la métrite chronique, telles sont les inflanmiations de la vessie et du rectum, organes dont les fonctions peuvent en outre être entravées mécaniquement par les déplacements de la matrice.

Au nombre des complications figurent les phlegmasies péri-utérines et les déviations utérines. Les inflanunations du tissu cellulaire, péri-utérin,

(1) MÊdkal TffMf anâ Gauttê, i juillet 1859.

rinflammation de la trompe, de Tovaire et celle d une portion du péritoine pelvien, réunies ou isolées, ne peuvent pas toujours être diagnostiquées comme constituant Taffection principale et primordiale ou comme n'étant que les conséquences de la métrite chronique compliquée ou non de catarrhe. L'examen anatomique, ainsi que Tohserve M. Gallard (1), ne dissipe pas toujours les incertitudes. «J'ai eu souvent, dit-il, occasion d'examiner des pièces d'anatomie pathologique sur lesquelles tous les tissus étaient enflammés ; l'utérus, les trompes, les ovaires, le tissu cellulaire, le péritoine étant tous atteints sans qu'il fût possible de déterminer par quel point le travail morbide avait débuté. » L'étude clinique des faits, la marche des accidents surtout, peuvent seules faire reconnaître que la phlegmasie des tissus voisins complique la métrite ou que la métrite n'est qu'une conséquence de cette phlegmasie. Cette recherche, basée sur les signes particuliers de ces diverses inflammations, a plus d'intérêt clinique que d'importance au point de vue thérapeutique.

Autrement intéressante sous ce dernier rapport est la question de savoir si les déviations utérines sont primitives ou consécutives à la métrite observée avec elles. La déviation estrelle primitive, le redressement fera disparaître la métrite ; esi^^Ue consécutive, elle cessera d'être douloureuse par le fait seul du traitement de la phlegmasie utérine. L'inclinaison naturelle de l'utérus en avant le prédispose à l'antéversion lorsque l'inflammation a augmenté le poids de son tissu. En traitant des déplacements de l'utérus, nous reviendrons sur leur connexité avec la métrite parenchymateuse chronique. Rappelons seulement que l'antéversion, les rétroversions et les flexions deviennent, une fois produites, des causes d'inflammation, ou, si celle-ci existait déjà, des conditions qui la favorisent et l'entretiennent par suite de l'irritation subie par l'organe dévié dans l'acte du coït et par la gêne apportée dans sa circulation.

Les paraplégies accompagnent rarement les maladies utérines. Elles n'en constituent pas moins une afTection symptomatique qui mérite d'être étudiée à titre de complication intéressante. Il en existe d'assez nombreuses observations citées dans la thèse de M. Ësnault (â), dans celle de M, Vallin (3) , par M. Etcheveria (4) , par M. Brown-Sé-

(1) Loc, cit., p. 331.

(2) Des paralysies sympiomatiques de la méirite si du phUgmm péri utérin. Thèse de Paris, 1857.

(S) Des paralysies sympathiques des maladies de Cutérus et de ses annexes. Thèse de Paris, 1858.

(4) American médical Times, 1865.

quard (l),par M.Nonat(2). Les limites de oet ouvrage permettent d'indi» quer seulement les points principaux de cette question. Ces paralysies des membres inférieurs ne compliquent pas la métrite chronique seulement, mais les déplacements de Tutérus et les états morbides de ses annexes ; elles s'observent avec des maladies de lurèthre, de la prostate, de la vessie, du rein, de Tintestin, et la diversité de ces lésions éclaire sur la nature du lien que la paraplégie a avec elles. L'affection principale guérie, la paralysie disparaît comme un effet qui cesse avec la cause qui le produit. Elle est simplement d'ordre réflexe.

Dans un fait qui appartient à Brown-Séquard (3), une paralysie qui avait résisté pendant six mois à Tadministration de la strychnine, des toniques, à rhydro thérapie et au galvanisme, guérit au bout de deux semaines après que Tutérus qui était antéfléchi eut été maintenu par un bandage. Dans un fait cité par Lisfranc (4), la guérison de la paraplégie ne s*effectua que lorsqu'on cessa de traiter l'affection supposée de la moelle épinière pour s'occuper de la métrite chronique. Les observations de M. Nonat, publiées par M. Esnault, démontrent que la paralysie dépendait d'une affection de l'utérus et cédait promptement après la guérison de celle-ci. Elles montrent de plus que, lorsque l'affection utérine est limitée à un côté, la paralysie est limitée aussi à un membre seulement, et au côté correspondant. Dans des cas de paraplégie observés par Henry Hunt, de Dartmouth, et Wolf, de Berlin, cités par Brown- Séquard, les accidents cessèrent plus ou moins rapidement après la disparition de la maladie utérine. Mêmes phénomènes observés par Ton de nous, dans deux cas où la paralysie compliquait la métrite chronique.

Quel est le mode de production de la paralysie liée aux conditions morbides des organes sexuels de la femme? Diaprés Fleetwood Churchill (5), elle dépend de la compression directe exercée par l'utérus hypertrophié sur les plexus nerveux abdominaux et est alors unilatérale et accompagnée de troubles dans la sensibilité : douleur, anesthésîe complète ou incomplète ; ou bien les phénomènes paralytiques sont sous la dépendance d une action réflexe sur la moelle, et alors ils frappent les deux côtés à la fois. Des considérations étrangères à la pathologie utérine montrent que c'est à l'action réflexe que ces paralysies doivent être rap-

(1) Des prtnctpaiex formes de paralysie des membres inférieurs. Traduction française, Paris, 186S.

(S) Traité pratiqué dês maladies de Cutérus, p. S39. ln-8<>, Pans, 1874. (S) Loe, cit., p. 84.

(4) Citfiûiiie chirurgicale d$ la Pitié, i84i, vol. II, p. 199.

(5) Maladies dêS femmes, p. 1109. Traduction française, 5« cdit., 1866.