SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE DES MALADIES DE LA MOELLE

I. — Formes symptomatiqoes des maladies de la moelle. —§1- Paralysies; 1. Paraplégies (cérébrale, spinale, périphérique, vaso-motrice). Paralysie douloureuse. Paralysie par compression. Paralysie urinaire. Paralysie réflexe. Paralysie dans l'hystérie. Dans les maladies aiguës. Paralysies toxiques. Paralysie intermittente; 2. Paralysie brachiale; 3. Paralysie générale spinale. Paralysie ascendante aiguë; 4. Paralysie croisée; 5. Hémiplégie spinale; ô. Paralysie isolée d'un membre ou d'un groupe musculaire. — § 2. Paralysies atrophiques. — § 3. Convulsions : 1. Tétanos, Tétanie, Hydrophobie; 2 Epilepsie spinale; 3. Paralysie agitante et tremblement.— § 4. Troubles de la coordination. Ataxies. — H. Analyse DES DIVERS SYMPTOMES. — § 5. Symptômes dépendant de l'appareil moteur, a. Essai de la force musculaire, b. Nutrition des muscles, c. Action de l'électricité, d. Augmentation de l'irritabilité mécanique, e. Essai de la contractilité réflexe, f. Symptômes spasmodiques. Convulsions toniques, contractures, raideur,contractions fibrillaires. — § 6. Symptômes dépendant des nerfs sensitifs; 1. Douleur, Hyperesthésie ; 2. Anesthésies; 3. Paralysies partielles de la sensibilité (analgésie, troubles du sens du toucher, du sens de la pression, du sens thermique, du sens musculaire); 4. Retard de la conduction sensible ou motrice. — § 7. Symptômes dépendant du grand sympathique: 1. Couleur des téguments; 2. Température locale; 3. Influence sur la température générale du corps. — § S. Troubles trophiques : 1. Atrophie musculaire. Hypertrophie musculaire; 2. Développement du tissu graisseux; 3. Hypertrophie des éléments de la peau, Exanthèmes; 4. Décubitus; 5 Modifications dans les os et les articulations; 6. Influence sur la nutrition générale; §9. Symptômes du domaine de la vie végétative: i. Respiration; 2. Digestion; 3. Sphère génitale ; 4. Appareil urinaire, rétention d'urine, cystite et pyélite. Urémie et ammoniénie. — § 10. Autres symptômes qui peuvent accompagner les maladies de la moelle: 1. Fonctions cérébrales ; 2. Sens; 3. Troubles de la parole.

I. - FORMES SYMPTOMATIQUES DES MALADIES DE LA MOELLE ÈPINIÈRE Nous allons donner un aperçu général des principales formes symptômatiques que peuvent revêtir les affections de la moelle. Ce qu'on observe le plus fréquemment, ce sont des paralysies qui se manifestent elles-mêmes sous des formes diverses et conduisent dans chaque variété à des conclusions diagnostiques différentes.

§ 1. Paralysies. — 1. Para-plèr/ies (jparaparésies). — La forme typique des paralysies spinales, c'est \3i paraplégie , la paralysie transversale qui porte sinon exclusivement, du moins de préférence, sur les membres inférieurs. Les premiers observateurs qui se soient occupés des lésions du rachis ont fait ressortir la relation qui existe entre les paraplégies et les maladies de la moelle; aussi on n'hésita pas à examiner la moelle chaque fois qu'on se trouvait devant une paraplégie. La paraplégie type, complète, consiste en une abolition absolue ou presque absolue de la motilité et de la sensibilité dans les deux membres inférieurs, avec paralysie simultanée des sphincters de la vessie et de l'anus; les membres supérieurs restent complètement libres ou sont peu atteints. Les paraplégies ainsi définies présentent dans leur intensité, leur extension, leur cause et leur marche une très grande diversité; leur domaine est très étendu, et il est nécessaire de les diviser en plusieurs groupes.

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Anciennement les paralysies en général, aussi liien que les paraplégies, étaient regardées comme des entités morbides. Mais lorsqu'on apprit à connaître les altérations pathologiques des centres nerveux, la jiaraplégie descendit au rang de symptôme. Néanmoins on restait persuadé que les formes graves seules avaient un substratum anatomique et l'on se refusait à admettre la même origine pour celles qui évoluaient favoraljlement ou dont les autopsies ne fournissaient que des résultats négatifs. Ainsi on distingua la paraplégie causée par la myélit? et la paraplégie sans lésion matérielle (idiopatliique, essentielle). Cette question « Existe-t-il des paraplégies indépendantes de la myélite?» posée comme sujet de prix donna naissance au travail si important de Raoul Leroy d'Étiolles (1858). Cet auteur distingua de nombreuses espèces de pirapiégies sans lésion médullaire et les classa d'après leur étiologieC). La division de Sandras est analogue. Jaccoud, qui en 1864 publia une monographie sur les paraplégies, lésa divisées en quatre catégories : 1" les parajjlégies organiques; 2'^ les ischémiques ; 3° les dyscrasiques ; 4^ les fonctionnelles (0. Cette division mi-partie étiologique et mi-partie anatamo-pathologique n'a aucune espèce d'avantage, ni au point de vue de la conception générale du sujet, ni au point de vue du diagnostic. De fait une division des paraplégies faite au point de vue de la pathogénie et du diagnostic, est très difficile à établir. Depuis longtemps on a complètement séparé des paraplégies quelques formes morbides bien caractérisées, particulièrement l'atrophie musculaire et les ataxies, qui ne sont pas à proprement parler des pai'alysies. Le mot paraplégie implique l'idée de paralysie, c'est-à-dire de perte de la puissance motrice volontaire. Les paraplégies ainsi comprises sont très nombreuses et présentent selon leur intensité, selon le siège de la lésion anatomique, selon les symptômes les plus saillants, selon l'étiologie, de grandes variétés qui sont importantes au point de vue du diagnostic et du traitement. Nous ne trouvons pas partout toute la précision désirable, néanmoins il existe de nombreux éléments qui peuvent servir de base à un diagnostic différentiel : aussi nous allons énumérer rapidement les formes symptoma tiques les plus importantes.

Selon le degré de la paralysie, nous distinguons : 1" les paraplégies avec paralysie complète ou presque complète (paralysie vésicale, etc.), dans lesquelles la marche est impossible, 2° les paraparésies, dans lesquelles la marche n'est pas absolument impossible, mais très difficile; 3'' la faiblesse paralytique, dans laquelle la marche est possible, mais la force musculaire est compromise, et enfin 40 la faiblesse des membres inférieurs avec ou sans tremblement, dans laquelle les mouvements sont incertains et causent une prompte fatigue, comme cela se voit par exemple dans la faiblesse sénile.

Toutes les paraplégies n'ont pas pour cause des maladies de la moelle épinière. Il faut distinguer, outre les paraplégies de cause spinale, celles qui sont de cause cérébrale ou de cause périphérique, et ces dernières se subdivisent à leur tour en : ^) parapilègies inyopathiques ; \)) paraplégies névropathiques ; t) paraplégies vaso-motrices.

Paraplégies de cause cérébrale (encéphaliques), — Les maladies du cerveau peuvent réaliser le tableau symptomatique de la paraplégie, lorsque la paralysie des jambes étant très prononcée, colle des bras ne l'est que très peu. Dans ces cas, on a rarement aflaire à des lésions qui atteignent à la fois les deux hémisphères : le plus souvent la paraplégie est engendrée par une altération du cervelet, de la protubérance, ou des' faisceaux pyramidaux. Lorsque la protubérance ou le cervelet sont comprimés par des tumeurs ou des abcès, il se produit des paralysies analogues à celles qu'amènent les affections de la moelle, et même des ataxies bien nettes. Le diagnostic différentiel n'est que rarement difficile ; d'ordinaire il est facilité par la préexistence et l'existence actuelle de symptômes spéciaux (paralysie croisée, troubles de la parole, signes du côté des pupilles et du trijumeau, troubles de la coordination).

a) Paraplégies 'my apathique s. — Leur existence, à parler rigoureusement, n'est pas démontrée. Anciennement, alors que les recherchés pathologiques faites sur la moelle des paraplégiques aboutissaient si fréquemment à des résultats né-

(i) Raoul Le Roy d'Étiolles, Des paralysies des mcmbfres inférieurs ou, pny iplégies, recherches sw leur nature^ leur forme el leur traitement, (2) Jaccoud, Les paraplégies el Valaxie du mouvement. Paris, 186 '«.

gatifs, on pensa que la cause anatomique d'un certain nombre de paraplégies avait son siège, non pas dans la moelle elle-même, mais dans les organes moteurs périphériques. On interpréta de cette façon les cas dans lesquels il y avait seule ment paralysie motrice, sans participation ni de la sensibilité ni des sphincters ; on pouvait encore expliquer de la même façon les troubles de la sensibilité. Les recherches sur l'action du curare, notamment l'œuvre si connue de H. Friedberg (') démontrèrent la possibilité des paralysies myopathiques. Aran et Duchenne avaient déjà fait admettre que l'atrophie musculaire progressive était d'origine musculaire. Mais depuis on a trouvé, précisément dans cette maladie, des altérations considérables de la moelle, et cette découverte a fortement ébranlé la doctrine des paralysies myopathiques. La possibilité de leur existence ne peut cependant pas être niée (^), puisqu'elles existent d'une façon indiscutable après l'absorption du curare, de la nicotine, de la conicine, mais elle n'est rien moins que démontrée dans les processus pathologiques (paralysies rhumatismales), ou dans d'autres empoisonnements (paralysies saturnine, arsenicale, phosphorique).

b) Paralysies dues aune névrite, — Nous comprenons sous ce titre les cas dans lesquels une névrite marque le début de la maladie, se propage jusqu'à la moelle et donne naissance à la paraplégie. Cette forme morbide a été dans ces derniers temps en grande faveur auprès des pathologistes, car elle facilite l'explication de certains complexus symptomatiques. Cependant la doctrine de la névrite est basée jusqu'à ce jour presque exclusivement sur le développement et la marche des symptômes et manque de base anatomique démontrée, ce qui la rend très vulnérable. Il est certain que les lésions des nerfs périphériques peuvent produire des paralysies qu'on peut désigner sous le nom de paralysies névro'pathiques : c'est ce qui existe dans les paralysies faciales et dans celles de cause traumatique. Il en est de même lorsque les deux sciatiques sont lésés ou comprimés soit par une tumeur, soit par l'utérus en rétroflexio-n ; un certain nombre de paraplégies qui surviennent pendant la grossesse ou l'accouchement, doivent aussi être rangées dans cette catégorie. Mais la chose n'est plus aussi simple, lorsque l'étiologieest obscure, lorsque les symptômes sont variables et peu nets, lorsque par exemple la paralysie est accompagnée d'un amaigrissement peu sensible, lorsque l'excitabilité électrique est conservée et qu'il y a des douleurs irradiées. Les paralysies de ce genre peuvent se voir après un refroidissement et même au cours d'un rhumatisme articulaire : on les désigne sous le nom de paralysies rhumatismales; elles sont ordinairement très étendues et peuvent aÔ'ecter la forme paraplégique. L'ensemble des symptômes, la terminaison favorable démontrent qu'il n'est pas irrationnel de les considérer comme d'origine névropathique, c'est-à-dire périphérique, mais le fait n'est pas bien prouvé. On peut en dire autant des névrites ascendantes qui, en se propageant jusqu'à la moelle, peuvent amener des paraplégies : telles sont les névrites hystériques, traumatiques, etc.

c) Paralysies vaso-motrices. — Leur existence est douteuse : les symptômes vaso moteurs (dilatation et rytrécissement des vaisseaux) s'observent très com*munément au cours de toutes les paraplégies et en particulier de celles d'origine spinale, mais il ne parait pas très probable que ces troubles vaso-moteurs, causent à eux seuls des paraplégies : ils peuvent occasionner aux pieds comme aux mains des douleurs et des perturbations fonctionnelles et réaliser ainsi le tableau clinique d'une paraplégie apparente. (ÎN'othnagel, Die vasomotorischen Neurosen. Deutsdtes Arch. f. hlinische Medicin., Band II, p. 173-193). Lendet

(•) n. Friedberg. Pallioloijic und Tlicrapie der Muskellàhmung. Weimar, 1858.

[') Uouchut admet em-ore une forme de paralysie infantile, d'origine niyopaihiquc, qui aurait son siège dans les fibres musculaires elles-nicnies (Bull. gén. de Tliéra)>., août 1872 et Truite jirutiquc des mal'.idies des nou,veai*-ués, des enfants à la m'imelle el de la srcoiidc enfance, 7* édition, l'aris, 187S.

Leyden. Mjell'j cpinicre. î>

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attribue encore aux paralysies vaso-motrices des désordres nerveux qui surviennent à la suite des maladies chroniques {Etude clinique des troubles nerveux 'péri'phériques vaso-moteurs survenant dans le cours des maladies chroniques. Arcli. génèr. de Médecine, Paris, 1864, février et mars). Ces manifestations, peu étudiées jusqu'à présent, consistent en troubles de la sensibilité, de la motilité et de la température : ce sont des sensations douloureuses, des fourmillements, des douleurs fulgurantes, de la faiblesse paralytique, plus rarement de la contracture accompagnée de paralj'sie ou de convulsions ; à ces symptômes s'ajoute habituellement de la douleur spinale. Ils apparaissent à la suite des maladies chroniques, surtout de la phthisie, après les affections du foie, de l'intestin et de l'utérus. Mais l'auteur n'a nullement démontré que les symptômes en question sont de nature vaso-motrice.

En se fondant sur leur caractère le plus saillant, on a divisé les paraplégies en plusieurs espèces qu'il est utile de connaître au point de vue du diagnostic.

a. Paraplégie douloureuse. — Gruveilhier a distingué une paraplégie douloureuse et une paraplégie non douloureuse. D'ordinaire, dit-il, la paraplégie douloureuse est produite par une tumeur qui comprime lentement la moelle, tandis que la paraplégie non douloureuse a pour cause une maladie du tissu même de la moelle. Quoique la signification symptomatique de la paraplégie douloureuse n'ait pas une valeur absolue, d'après Gruveilhier lui-même, puisqu'il emploie l'expression « d'ordinaire », elle a cependant une grande importance séméiotique, en ce sens que la plupart des paraplégies dues à une compression lente sont très douloureuses, tandis que la douleur appartient bieii plus rarement aux paraplégies qui reconnaissent une autre origine. Des maladies des vertèbres, des fractures, des tumeurs des méninges rachidiennes présentent toutes également ce symptôme. Gharcot. en 1865, a attiré l'attention d'une façon plus particulière encore sur la paraplégie extrêmement douloureuse que l'on observe dans le cancer des vertèbres. Nous en reparlerons à propos de cette maladie. "^V Paraplégie par compression. — Cette espèce de paraplégie peut être rapprochée de la précédente, en ce sens que la paraplégie douloureuse, elle aussi, est le plus souvent le fait d'une compression. Mais, dans les paraplégies par compression proprement dite, le symptôme douleur n'est nullement constant ; il fait notamment défaut dans les cas où la compression de la moelle est survenue rapidement ou bien lorsqu'elle est tellement forte que toute communication est interceptée entre les parties inférieures du corps et le cerveau. La paraplégie par / compression s'accompagne de symptômes qui la font reconnaître aisément, entre autres d'une grande exagération des mouvements réflexes. Lorsque la moelle est \ comprimée fortement par une vertèbre luxée ou par une tumeur, elle se comporte comme si elle était sectionnée transversalement. La conduction motrice et sensitive est interrompue, mais la moindre excitation périphérique est suivie de mouvements réflexes extrêmement intenses dont le malade n'a pas conscience; ses jambes sont lancées en l'air ou bien sont prises de convulsions cloniques. Ge phénomène démontre que la conduction n'est interceptée que dans un point limité de la moelle et que toute la portion située au-dessous de ce niveau est saine et livre passage au réflexe. Même dans les cas où la compression est incomplète, il peut se faire que l'excitabilité réflexe soit très exaltée, mais alors ce symptôme a une signification moins certaine que lorsque la paralysie est totale. D'ordinaire les paralysies par compression n'arrivent que lentement à un degré assez élevé pour interrompre d'une manière absolue la conduction dans la moelle ; mais il se montre déjà de bonne heure une exagération du pouvoir réflexe. La plupart de ces cas se rapportent à des afl'ections vertébrales qui diminuent d'avant en arrière la lumière du canal rachidien et compriment ainsi la moelle. Habituel-

GÉxÉR.] PARALYSIES 67

lement alors nous voyons la motilité diminuer beaucoup et rapidenjent et la sensibilité rester intacte. A ce moment, l'exaltation de la contractilité réflexe est parfois telle qu'on se demande si l'on n'assiste pas à des mouvements intentionnels quasi convulsifs, analogues à ceux que l'on produit chez un sujet bien portant en lui piquant la plante du pied avec une aiguille. Quand on a lieu de suspecter la bonne foi du malade, l'appréciation est chose délicate et il est déjà arrivé qu'on a pris pour des mouvements intentionnels de véritables réflexes, uniquement parce qu'on regardait le malade comme simulateur. Donc ce qui caractérise la plupart des paralysies par compression, celles où, comme dans la carie vertébrale, la moelle est comprimée d'avant en arrière, c'est l'exagération des réflexes et l'absence de troubles sensitifs. Dans les fractures et les luxations des vertèbres, c'est'aussi le plus souvent la partie antérieure de la moelle qui est comprimée par le corps d'une vertèbre, et la compression est souvent plus forte d'un côté que de l'autre : il en résulte des paralysies analogues aux précédentes. Les réflexes obéissent aux lois de Pfliiger : quand il y a compression de la moelle dorsale, ils restent toujours localisés au côté correspondante; lorsque le siège de la compression est très élevé, qu'il occupe la moelle allongée, nous voyons le réflexe se produire sur le côté opposé : c'est ce qu'on remarque dans la carie des vertèbres cervicales supérieures ou dans les cas rares de tumeurs dans cette région.

Les tumeurs qui prennent naissance sur la dure-mère ou l'arachnoïde siègent le plus souvent latéralement. On voit alors les symptômes de compression commencer d'un seul côté, puis augmenter et s'étendre progressivement. Habituellement, dans ces cas, il y a de fortes douleurs et des troubles de la sensibilité.

Les aff"ections du parenchyme de la moelle, quand elles sont circonscrites, amènent les mêmes phénomènes. Lorsque la conduction spinale est détruite par un foyer hémorrhagique occupant la substance grise, par un ramollissement* circonscrit ou par une tumeur qui a pris naissance à l'intérieur de la moelle, les symptômes sont très analogues à ceux que cause la section de la moelle, et, par conséquent, à ceux que nous avons décrits plus haut. Cependant alors l'exagération du pouvoir réflexe est rarement aussi évidente et elle n'est que passagère ; d'ordinaire nous la voyons diminuer à mesuie que la lésion spinale s'étend (^). En général, l'augmentation du pouvoir réflexe dans les aff'ections circonscrites de la moelle n'est ni aussi constante ni aussi accentuée que dans les paralysies par compression ; dans nombre de ces cas, ce symptôme fait complètement défaut, même alors que l'affection médullaire reste circonscrite et que l'extrémité inférieure de la moelle est intacte sur une grande étendue. Il est difflcile d'expliquer ces faits par la physiologie, mais il est important de les connaître, vu que dans la compression delà moelle avec ramollissement strictement localisé au point comprimé, l'augmentation du pouvoir réflexe peut faire défaut. Nous citerons plus bas des cas de carie vertébrale ou de tumeurs, dans lesquels il y avait compression lente de la moelle sans augmentation des réflexes ou avec une augmentation seulement passagère : on observait au lieu des réflexes, des douleurs irradiées qui provoquaient des secousses convulsivos et même des mouvements d'élévation dans les membres inférieurs, mais il n'y avait pas de véritables mouvements réflexes déterminés par une excitation périphérique.

c. Paraplùgies tcrinaires. — Les paraplégies consécutives aux maladies des

(t) Mannkopf a cité une exoeplion à cette règle : la moelle était comprimée par une collection de pus située dans le tissu conjonctif de la dure-nièr ;; généralement les réflexes restaient lo'"alisés au membre qu'on irritait, seulpiiiont du temps eu temjts le membre opposé entrait aussi en contraotiou.

(2) Probablement il y a alors une altératio i descendante de la sul)stanee grise sans lésion maeroseopique appréciable. Au microseope on constat'; des altérations qui portent surtout sur les cellules uerveuses et que l'on peut poursuivre très bas dnns la moelle.

{33 SYMPTOMATOLOGIE DES MALADIES DE LA MOELLE [ pathol.

voies urinuires sont connues depuis Stanley; avant lui on les regardait comme

des paraplégies rèfiecces : , , . . , , .

d Paraplégies réflexes. — On appelait ainsi les paraplégies qui, sans lésion appréciable de la moelle, étaient soi-disant consécutives à des maladies périphériques sié"-eant surle trajet des réflexes. Nous étudierons la théorie de ces paralysies dans la Ijicuxième partie et nous verrons qu elles sont dues en majeure partie aux paralysies causées par des névrites ou par des myélites. On range encore dans cette catégorie, outre les paraplégies urinaires, les paraplégies dysentériques, hvstériques et traumatiques. ^

\ Beaucoup de paralysies se distinguent de toutes les autres, en ce quelles ont une étiologie déterminée, en ce qu'elles dépendent d'états pathologiques précurseurs ou contemporains ; la paralysie alors ne prend pas toujours la forme paraplégique mais encore bien d'autres formes dont quelques-unes même ne sont pas habituelles aux affections de la moelle. La marche de ces paralysies diffère de celle des aftections primitives de la moelle : elle n'est cependant pas assez nette ni a^se:j caractéristique pour qu'on puisse baser sur elle des signes absolument positifs. La nature et même le siège des lésions an atomiques dont relèvent ces paralysies ne sont pas encore entièrement connus, aussi la classification étioloo-ique e<t-elle généralement encore usitée. Dans cette classe il faut ranger : ° Les paralysies consécutives à Vhystèrie ou dépendant de cette maladie ;

Le groupe important des paralysies consécutives aux maladies aiguës;

Les paralysies par intoxitation et un grand nombre d'autres paralysies très variées quant à leur physionomie et à leur marche.

Mentionnons encore les paralysies intermittentes. Déjà cVanciens auteurs en ont rapporte de^ "exemples : Romberg Nervenkrankheiten, p. 752 et 705) raconte 1 observation suivanle : Une femme dé so;xan':;-quatre ans, bien portante la veille, est prise tout d un coup dune naralysie des membres inférieurs avec émission involontaire d'urine. En sortant de son it elle •emarque quelle ne peut ni se tenir ni faire quelques pas sans tomber. Le lendemain la malide conduite par sa lille vient trouver le médecin, mais elle ne se plaint plus que de doue rs dans les jambes; la miction obéit à la volonté. Le surlendemain à la même heure, les Ivmptônies reviennent semblables à ce qu'Us étaient ravant-veiUe. On prescrit de la quinine et d nisurvient plus d'attaques nouvelles. Cavaré cite un cas tout à fait analogue. /Oft.er.«/tOH d-une paralysie gcnéraie du sentiment et du mouvement affectant le typeuztermittent \71nlu-cLndu sulfate de quinine. G uérison. - Gazette des Hôintaux, 18o3, p. 89). Lue femme de vin-t-quatre ans, d'un tempérament nerveux, accouchée depuis trois jOurs,etant assise devant e feu pendant qu'on faisait son lit, avait la veille ressenti dans les pieds des lourmillemenis qui s étendaient jusque dans les aines, le tronc et les membres supérieurs. La paro e etm Su e au point que la malade ne pouvait plus se faire comprendre. FIe^•re sans cephaîah!- e paralvsie généiale, gêne dans la déglutition. Trois heures après le début de la para- ■ u^ lis svmpt'.mes diminuèrent et la chaleur devint moins forte la langue et les membres rW-ouvrèreui leurs fonctions, la paralysie disparut et tout sembla termine. Mais le lendemii-i à trois heures du matin, la malade ressentit de nouveau des bouffées de chaleui qui narc-ouraient tous les membres, le corps se couvrit de sueur et en même temps reparurent les bùrn leme.ts, la paralysie et les troubles de la parole commelejour précèdent. A sep heures du mÏhrces svmptùmes étaient encore très intenses, et la paralysie ne disparu qu a cinq heu-^ du soir. Le lendemain matin la malade se trouvait tout à foit bien, mais a trois heur b ll'anS-midi,la paralysie revint comme les jours précédents. On prescrivit alors C."oO de idtlte de quinine à répeter le soir et après l'absorption de cette dernière dose, il ny eut plus de retour de la parai) sie et la malade guérit rapidement. , , .,. , . , ,

On a remarque des paralysies intermittentes irrégulieres chez les hystériques, de même chez l^s epileutiques: Rombei- {Kûnische Wahrnemungen) en rapporte un exemple remarquab.e. -lI naraîvsies intermittentes dépendant de Tischémie sont également intéressantes a étudier ; depuis longlcmps on connaît la boiterie intermittente du cheval qui est causée par 1 ischémie

une ja.,be Charcot a observé un cas analogue chez l'homme : la paralysie survenait gra. u lement des que le malade avait marché un quart d'heure; après quelques minutes de repo 1 ma "he e uit de rouveau possible, mais après environ vingt minutes, la paralysie revenait e o- ai le paiient à s'arrêter de rechef. A l'autopsie de cet homme, on trouva que la e le , i i.quf,rimil ve gau^-he -tait le siège d'un anévrysme, tandis que le bout inlerieur de 1 a itère etaU Uq a.e paI^In cordon fibreux, et que ses deux branches ternunales avaient un calibre

CÉNÉR.] PARALYSIES 69

notablement inférieur à celles du coté opposé. Frérichs a vu aussi une paralysie intermittente chez un homme de vin-t-sept ans atteint d-endo-péricardite. Il y avait de la faiblesse du membre inférieur droit • lorsque le malade avait fait quelques pas il sentait dans toute lajamba des douleu.s sourdes et un fort engourdissement qui l'empêchaient de contuiuer sa route. Au repos, ces symptômes n-existaient pas. Les expériences faites par Schiflf sur des chiens, ont donne des résultats analogues ; il leur liait l'aorte abdominale et il survenait des troubles de la motilite volontaire, non pas dans le repos, mais lorsque les animaux agitaient fortement leurs membres postérieurs.

2. Paraplégie brachiale (Diplegia brachialis. Paralysie des deux bras).— Il existe des paralysies des deux bras sans participation des membres inférieurs On n'a qu'à considérer la structure et les fonctions de la moelle épinierc, pour se convaincre combien il est difficile qu'une compression, un foyer inflammatoire intéresse la substance médullaire, de façon que les fibres affectées aux membres supérieurs soient seules atteintes, celles qui se rendent aux membres inférieurs restant intactes. Les lésions qui amènent ces paralysies brachiales sont soit des névrites ou des hémorrhagies, soit des atrophies dépendantes ou voisines de l'atrophie musculaire progressive. Les conditions de la paralysie isolée des deux bras se trouvent réalisées le plus aisément dans les cas ou un coagulum sanguin englobe les racines nerveuses. Ollivier, Schutzenberger et d'autres auteurs en citent des exemples. Des foyers de myélite, des compressions, plus rarement des blessures peuvent aussi retentir seulement sur les bras, sans intercepter la communication entre le cerveau et les extrémités inférieures, mais cela pendant un certain temps seulement, parce que la lésion s'étend bientôt dans le sens transversal. Il peut se faire aussi, mais rarement, qu'une myélite difi-use descendante cause des troubles très marqués dans les bras et très peu intenses dans les membres abdominaux. ^ ^

3. Paralysie générale spinale. — Elle consiste dans une paralysie très étendue* qui affecte simultanément les quatre membres, bien que tous les quatre ne soient pas toujours également intéressés. On peut encore comprendre sous cette rubrique une maladie de la moelle allongée dans laquelle il y a paralysie de la langue, difficultés dans la parole et la déglutition: plus tard, les muscles respirateurs sont eux-mêmes atteints, ce qui occasionne la mort. La sensibilité est quelquefois intacte et le jeu des sphincters n'est pas toujours entravé. Cette paralysie si étendue peut être le résultat de lésions variées aussi bien circonscrites que difl'uses. Naturellement il faut, pour que les membres supérieurs soient atteints, qu'il y ait une lésion du renflement cervical, lésion qui peut être plus ou moins étendue. L'expression de paralysie générale spinale ne sert par conséquent qu'à désigner une forme de paralysie, et non pas une entité morbide nettement caractérisée par ses symptômes et ses lésions anatomiques. Ou a voulu combler ce vide par une symptomatologie mieux déterminée. Duchenne (de Boulogne) a décrit ('), en 1861, sous le nom de Paralysie générale spinale antérieure, une forme de paralysie qui est bornée à la motilité et peut, dès lors, être localisée dans la partie antérieure de la moelle ; les principaux symptômes de cette formo sont : 1" Faiblesse et paralysie progressive des mouvements volontaires, intéres • sant d'abord les membres inférieurs puis les supérieurs ; 2° Dès le début, abolition ou diminution de la contractilité électromusculaire dans les membres paralysés; S"* Atrophie en niasse et dégénérescence graisseuse des musôles paralysés. 'Duchenne rapporta plus tard ces états paralytiques à une altération des cellules

des cornes antérieures, dont l'atrophie subaiguë serait probablement lesuhstratum anatomique de la maladie. Celle-ci se développe sans douleurs, sans troubles de l'intelligence ni des fonctions végétatives; au début il y a généralcn^ent laiblossc

(1) Diicl'onrip.de Boulogne, Électrisalion ïocalUre,^* édit,

^^ SYMPTOMATOLOGIE DES MALADIES DE LA MOELLE [pathol.

d'un ou de deux membres, plus fréquemment des inférieurs; puis cette faiblesse envahit successivement tous les membres soit sous la forme hémiplégique, soit sous la forme croisée ; il n'y a ni fièvre ni douleurs ; petit à petit la parésie devient paralysie complète ; dans la dernière période les quatre membres ne sont plus seuls en cause, mais il y a en outre des troubles de la parole et de la déglutition. Quelquefois, la maladie s'arrête et les mouvements volontaires reviennent; l'excitabilité électrique elle-même reparait. Il peut y avoir guérison sans la moindre infirmité, mais le plus souvent la maladie aboutit à la mort.

Cette description se rapproche beaucoup de celle d'une maladie analogue décrite par Landry (Gaz. hebd., 1859, 29 juillet et 5 août), sous le nom de parahjsie ascendante aiguë. Il ne s'agit pas là d'un type morbide toujours semblable à luimême, mais cette forme est assez nettement caractérisée pour que d'autres auteurs aient publié des observations sous le même titre. C'est une paralysie qui procède de bas en haut : commençant par les extrémités inférieures, elle s'étend rapidement aux parties postérieures ; elle n'atteint pas seulement les membres thoraciques, mais la moelle allongée est intéressée; il survient des troubles de la déglutition et de la parole, et il n'est pas rare que la mort soit due à la paralysie des muscles respirateurs. Tantôt le mal reste stationnaire, tantôt il rétrocède et guérit presque aussi rapidement qu'il s'était développé. La contractilité électrique des muscles est intacte. Les autopsies donnent des résultats négatifs. On a publié plusieurs fois depuis des observations analogues. M. BernhardtO en a cité un cas recueilli à la clinique de G. Westphal; le malade mourut et l'examen microscopique de la moelle ne dévoila aucune altération. Ainsi l'opinion de Duchenne que nous avons indiquée tout à l'heure ne peut, d'après cela, être acceptée qu'à titre d'hypothèse. Le cas de Bernhardt s'était développé au cours d'une variole et est à rapprocher pour cela d'un cas de Gubler observé dans les mêmes conditions, et du cas de Landry, survenu après une pneumonie : ces observations appartiennent donc à la classe des paralysies consécutives à des maladies aiguës. Cependant on cite des cas dont la marche a été la même, sans qu'il y ait eu maladie aiguë: telles sont les observations de Ollivier, Hayem et d'autres auteurs. 0. Bayer (2) a aussi publié un cas à marche analogue qui semblait dénature syphilitique et qui fut guéri par un traitement antisyphilitique. La paralysie ascendante ne forme pas, comme on le voit, un groupe bien homogène. Il est même très probable que des lésions circonscrites, siégeant dans la partie supérieure de la moelle ou des lésions ascendantes, peuvent engendrer les mêmes symptômes. Des myélites ont assez souvent une marche analogue : nous n'avons qu'à rappeler les deux cas de myélite que nous avons rapportés dans notre travail sur les paraplégies urinaires, le second surtout qui amena la mort et qui présenta l'image parfaite de la paralysie ascendante. Or, comme dans la plupart des cas, les autopsies, malgré des recherches très soigneuses, u'ont révélé aucune lésion, Bœrwinkel a émis l'opinion qu'il s'agissait d'une congestion de la moelle; Ollivier d^^à avait présumé qu'il devait en être ainsi dans des cas analogues; Hayem trouva une fois une assez forte rougeur de la substance grise de la moelle allongée. Cette altération insignifiante, pas plus que l'hypothèse d'une congestion, ne suffisent pour expliquer la gravité de cette afièction dont le sui)stratum anatomique ne nous est pas encore bien connu. Notons encore que quelques cas d'hydromyélie peuvent suivre une marche analogue : nous. y reviendrons en temps et lieu.

4. Paralysie croisée (paralysis cruclata^ alternans, transversa). — Nous

(1) Bernhardt, Bdlrag ziir Lehre von der acuten allgemeinen Paralyse (Berl. klin. Wochenschrift 1871-47.

(2) Bayer. Ifeilung'einer arut ascendir^'nd''>i Sphmlparali/sr ccnter anli.^vp'iiUlischfr Behandluna (Arch. d. Heilktmde), ^'

entendons par cette expression une paralysie qui porte on partie sur un côté du corps, en partie sur l'autre côté. La forme la plus fréquente des paralysies de ce genre est celle qu'a décrite Gubler comme étant un symptôme essentiel des maladies de la protubérance : il y a alors paralysie faciale d'un côté et paralysie des deux membres du côté opposé. La paralysie faciale a ceci de particulier dans ces cas, qu'elle ressemble aux paralysies d'origine périphérique et non à celle qui a l'habitude d'accompagner les hémiplégies dépendant des maladies du corps strié : toutes les branches du facial sont prises, mais celles qui se distribuent aux yeux et au front sont particulièrement atteintes; en outre, cette paralysie faciale se complique d'une diminution rapide de la contractilité électrique.

La paralysie croisée résulte de lésions siégeant dans les points où les fibres motrices de la moelle ont déjà opéré leur croisement et où le facial sort de la moelle allongée, c'est-à-dire que ces lésions occupent ou la partie supérieure de la moelle allongée ou la partie inférieure de la protubérance ou bien ces deux endroits à la fois. Dans des cas rares, cette forme de paralysie peut aussi être engendrée par deux foyers morbi'des, dont l'un, par exemple, intéresse le facial à la périphérie et dont l'autre est situé dans la moelle. 11 est à peu près impossible de poser le diagnostic dans ces cas exceptionnels.

Une autre forme de paralysie croisée est celle dans laquelle un membre inférieur d|'un côté et un membre supérieur du côté opposé sont atteints. La cause de cette paralysie est une lésion de l'intérieur des pyramides qui atteindrait après leur croisement ies fibres qui se rendent aux membres abdominaux et intéresserait avant leur croisement celles qui vont aux membres thoraciques. Gomme le croisement a lieu sur une certaine étendue, il n'est pas difficile de saisir le mode de constitution de cette paralA'sie, bien que nous ne puissions pas déterminer très exactement la situation spéciale des différentes fibres. Beaucoup de maladies de la moelle amènent une paralysie croisée plus ou moins marquée; on la voit particulièrement dans les paralysies dites secondaires qui se développent en se propageant de la périphérie vers le centre, et on l'observe notamment dans les paralysies dysentériques et typhiques.

Ajoutons que Remak décrit un cas clinique sous le nom de Spasmus alternans transversus. A la suite d'une commotion de la moelle il s'était développé dans une jambe et dans le bras du côté opposé de la parésie avec des convulsions toniques qui éclataient chaque fois que le malade essayait de marcher.

5. Hémiplégie spmale(^\ — On ne saurait dire que les maladies de la moelle épinière causent souvent l'hémiplégie type, telle qu'on l'observe si fréquemment à la suite des maladies cérébrales. Nous venons de voir qu'une affection de la moelle allongée peut engendrer une hémiplégie croisée. Nous désignons sous le nom (Xhémilégie spinale une paralysie causée par une affection de la moelle portant sur les deux membres d'un même côté, avec intégrité du facial et des nerfs crâniens en général. Cependant, les pupilles peuvent être intéressées par l'intermédiaire du centre cilio-spinal et les vaso-moteurs de la face par l'intermédiaire du grand symphatique. La lésion d'une pyramide ou la compression de la moelle allongée d'un seul côté peut engendrer de ces hémiplégies et il peut se faire alors que la motilité soit seule atteinte : nous avons observé nous-même un exemple de ce genre dans un cas de carie, avec déplacement latéral et torsion de la deuxième vertèbre cervicale, d'où était résultée une diminution dans le diamètre latéral du canal rachidien et par suite une compression de la pyramide gauche. Dans l'atrophie

(1) Brown-Séqnard. Oa spinal Hemiplegia. (Lancet, 18*58. Novbi-., Decb.) Lectures on the Pliysiology a)%d Pnlholog. of th<^ rentrai n^rcoiis System, 1S60. Voyez aussi Knssmaul, daas CanslaU'$ Jahresffericht, 1870, p. 3 5,

72 SYMPTOMATOLOGIE DES MALADIES DE LA MOELLE [pathol.

musculaire progressive, dans la paralysie infantile, la paralysie reste souvent pendant un temps assez long, limitée à un seul côté. — Le tableau clinique est plus complexe quand la sensibilité est affectée en même temps que la motilité.

On observe souvent des paralysies auxquelles on donne improprement le nom d'hémiphégies spinales; c'est ce qui arrive quand un côté de la moelle est forte • ment atteint et l'autre peu, de telle façon qu'on peut croire à l'existence d'une hémiplégie; ce n'est que par un examen plus approfondi qu'on se rend compte de la paralysie incomplète du côté opposé. Cette erreur peut être commise dans tous les cas de myélite diffuse, voire même dans le tabès dorsalis, à tel point que Remak a décrit une forme spéciale de cette maladie sous le nom de tabès hémiplégique. Autant que nous avons pu nous en assurer, nous avons toujours pu constater dans ces cas une participation, quelque faible qu'elle fût, du côté opposé.

Les maladies qui s'attaquent à un seul côté de la moelle présentent un intérêt spécial, depuis les belles expériences de Brown-Séquard sur la section unilatérale de la moelle. Nous avons parlé plus haut des croisements de la conduction sensitive dans la moelle et des conséquences de la section unilatérale de la moelle chez les animaux. Les études de Brown-Séquard sur l'hémiplégie spinale s'appuient non -seulement sur ses expérimentations, mais encore sur vingt observations prises sur l'homme. Les sections de la moelle cervicale ont pour conséquence les phéno mènes suivants :

A. Du côté blessé :

1). Paralysie des mouvements volontaires, du sens musculaire, des vaisseaux sanguins (température plus élevée) ;

2). Au tronc et aux membres, exaltation de la sensibilité au toucher, aux piqûres, à la chaleur, au froid, à l'électricité, etc. ;

3). Symptômes de paralysie des vaso-moteurs de la face et des yeux (hyperthermie, hyperesthésie, étroitesse de la pupille, légère contracture de quelques muscles de la face) ;

B. Du côté opposé :

1). Anesthésie des deux membres portant sur tous les modes de sensibilité, à l'exception du sens musculaire ;

2). Pas de paralysie motrice.

La paralysie peut persister pendant fort longtemps dans ces cas, sans qu'il survienne une amyotrophie notable.

Les observations que Brown-Séquard O a recueillies sur l'homme confirment la conclusion qu'il a tirée de ses expériences, à savoir, qu'il se produit une paralysie motrice du côté de la lésion, que par conséquent il n'y a pas de croisement dos fibres motrices dans la moelle, mais qu'il existe chez l'homme, aussi bien que chez les animaux, un croisement des fibres sensitives dans la moelle. Dans tous les cas où le pédoncule cérébral, la protubérance ou la moelle allongée étaient malades d'un côté, on a trouvé de la paralj'sie et de l'anesthésie du côté opposé (20 cas). Le croisement des fibres sensitives a donc lieu au-dessous de la moelle allongée. Los lésions spinales unilatérales, situées plus bas que la moelle allongée, atteignent les fibres motrices avant leur croisement et les fibres sensitives après leur croisement, d'où paralysie motrice du même côté que les lésions et anesthésie du côté opposé ; les observations démontrent en outre que les nerfs sonsitifs des membres inférieurs se croisent aussitôt après leur entrée dans la moelle épinière.

Brown-Séquard distingue l'hémiplégie spinale, dans laquelle les deux membres d'un même côté sont atteints, et l'hémiparaplégie, et il désigne sous ce nom une

(J) Brown-Séquard. Journal de PhysioL normale et palhol,, 1SG7, ISûS, 1S69. — Courses of lectures on the Physiolojy and Patholog. of the entrai nervoHs sijstein. Philadelphie, 18GQ,

héniipk'gio bornée au train postérieur. Il base cette subdivision sur quatre observations cliniques :

1). Un cas d'hémorrhagie de la moelle observé par Monod on 1832 ;

2). Un cas de tumeur comprimant un côté de la moelle, publié par Charcot en 1869;

3). Un cas de tumeur du côté droit, appartenant à Oré (1853) ;

4). Un cas de Johnston, remontant à 1866^ dans lequel il s'est probablement agi d'un épanchement de sang dans la moelle. Plus tard, Redcliôe<^> a publié deux cas à rapprocher des précédents, et Bazire*^* un autre. Les recherches de BroAvn- Séquard(^) ont obtenu en Allemagne l'attention qu'elles méritent. SchitF, Bézold et d'autres ont apporté leur contingent d'expérimentations; M. Rosenthal<''> et plusieurs auteurs aussi ont publié des observations cliniques. Nous empruntons à M. Millier (^) un exemple très curieux d'hémiparaplégie spinale.

A. S., âgée de vingt-un ans, reçut deux coups de contenu dans le dos le llnovembi'e 18u7 de la main de son amant pris d'un accès de jalousie ; elle s'affaissa aussitôt et fut dans l'impossibilité de se relever. Le médecin qui fut appelé constata que l'intelligence était libre, qu'une assez grande quantité de sang s'écoulait de la blessure et qu'il y avait paralysie complète du membre inférieur gaucbe. La malade se plaignait de douleurs dans le membre paralysé, mais gurtout d'une gène dans la respiration et de douleurs constrictives en ceinture, à la partie inférieure de la poitrine. La miction ne pouvait pas se faire spontanément.

État actuel. — La malade est bien nourrie, c'est une personne un peu trapue, anémique, aux lèvres pâles ; les extrémités sont un peu froides ; de fortes gouttes de sueur découlent du front. Temp. 37o,6. P. à 88. Respirat'on très accélérée et superficielle à 6S. A droite de la 4° vertèbre dorsale deux blessures transversales sont situées l'une au-dessous de l'autre à un pouce de la ligne médiane et dirigés obliquement en avan' et à gauche ; autour de ces blessures, léger emphysème sous-cutané. Les mouvements volontaires des deux membres supérieurs sont libres; le membre inférieur gauche est complètement paralysé, le droit ne l'est pas. La température de la jambe gauche semble être un peu inférieure à celle de la droite. Les muscles abdominaux du côté gauche paraissent également paralysés ; du moins le muscle droit du côté droit forme une saillie dure, tandis qu'à gauche les muscles abdominaux sont manifestement relâchés. La pupille gauche est plus étroite que la droite. Un attouchement superficiel n'est pas perçu, depuis le 4' espace intercostal et au-dessus : au contraire des excitations plus intenses (pi'ession, coup, chaleur) sont très vivement ressenties du côté gauche et produisent à la malade l'effet de fortes piqûres. A droite les excitations les plus fortes ne sont pas ressenties. Bruits du cœur normaux, A droite, à partir de la 3° côte, en arriéra et en descendant, matité, respiration légèrement bronchique et râles crépitants. Diagnostic : Plaie par instrument piquant de la moelle avec section complète de sa moitié gauche et épanchement sanguin dans la plèvre droite.

Le soir, à cause d'une exacerbation de la douleur, on prescrit une injection de 1 centigramme de chlorhydrate de morphine qui produit plusieurs heures de sommeil pendant lesquelles on observe de légères convulsions du membre supérieur gauche. Vers minuit, douleurs dans le côté pai-alysé. La malade a des envies fréquentes d'uriner, mais ne peut pas vider seule sa vessie ; le cathétérisme donne issue à 800 centimètres cubes d'une urine trouble et contenant beaucoup de mucus. Jusque vers le matin quelques paroxysmes douloureux accompagnés le plus souvent de forte gêne de la respiration, d'oppression et d'anxiété.

12 novembre. Vers le matin, sueurs abondantes rien qu'à la tète, au cou et à la partie supérieure de la poitrine. Paralysie dans le même état qu'hier. Les muscles du membre inférieur gauche et du côté gauche du ventre ne réagissent pas du tout sous l'influence du courant interrompu ; par contre, un courant très léger détermine de vives douleurs. A droite, au contraire, les muscles se contractent bien sous l'influence de l'électricité et des courants assez forts n'amènent aucune douleur.

Vers le soir, nouvelles dmileurs par accès qui partant de la blessure s'irradient vers le côté et la jambe gauches, en même temps dyspnée et sensation d'angoisse. Temp. 38»,4. P. 128.

(1) Rpdi'liire. Lanret, mai 1865.

(2) Bazire. Ibidem, 1865, II.

(3) Brown-Séquîird. Journ. de Physio'ogie de l'homme et des animaux de 1863 à 1865. — Archives de Physiologie de 1867 à 1870.

(*) Uosenthal. Hand'mch der N'eroenkrankheiten. Erlangen, 1870. —Traité des maladies du sj/stème nerveux, traduction par le d' Lubanski. Paris, 1878.

(5)\V. Millier. BeUràge zu,r pa!hotogischen Anatomie uni Physiologie des menschl. Ritrkenmai-liS, peipsig, 1871.

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13 novembre. Vers midi douleurs violentes dans le côté et dans li jambe gauche; douleurs en ceinture autour de la taille, dyspnée. Pendant le sommeil, crampes fréquentes, notamment tlans les membres du ci'ité gauche, dans les muscles du ventre, dans le diaphragme et dans les muscles de la nuque. Urine alcaline, sédiraenteuse. Paralysies dans le même état. Temp. 38 3. Pouls 112.

15 novembre. Les paroxysmes douloureux se répètent plus fréquemment et sont plus intenses. La malade ne parvient à soulever un peu le membre inférieur droit qu'avec etï'ort. Les piqûres pratiquées pour les injections hypodermiques ne sont pas du tout senties de ce côté, tandis qu'une pression un peu forte cause des douleurs violentes dans les muscles de la partie inférieure gauche du corps. Transpiration abondante des parties supérieures du corps. Régies,

16 novembre. Le côté droit est manifestement paralysé. La limite de la paralysie est au 4' espace intercostal. Anesthésie comme précédemment. L'èpanchement pleural se résorbe, Grande faiblesse,

18 novembre. L'hyperesthésie du côté gauche diminue ; la paralysie du côté droit s'est de nouveau amendée au point que la malade peut un peu remuer les orteils et le pied. Anesthésie du côté di'oit comme antérieurement.

20 novembre. Depuis quelques jours catarrhe vésical très pénible. La paralysie persiste à gauche, Fanesthésie à droite. A gauche des courants peu intenses sont perçus, mais sont moins douloureux que précédemment, tandis que les muscles ne réagissent pas ; à droite l'électricité produit des effets inverses.

22 novembre. Décubitus au sacrum ; le membre inférieur gauche maigrit plus vite que le droit : actuellement il a 4 centimètres de moins de circonférence que ce dernier.

2Q novembre. Aux symptômes précédents qui n'ont pas changé, se joint de l'hésitation dans la parole ; la malade cherche ses mots, a des idées enfantines et son intelligence est obtuse.

4 décembre. Le décubitus continue ; de temps en temps fortes douleurs en ceinture, à droite anesthésie et diminution de la motilité, à gauche paralysie. Troubles vésicaux persistants. Dépérissement progressif; sueurs profuses. Œdème des extréiaiités inférieures.

là décembre. La maigreur et la faiblesse augmentent. Le membre inférieur droit ne peut plus se mouvoir. L'anesthésie existe toujours à droite et l'hyperesthésie à gauche, mais ces symptômes sont moins manifestes que dans les premiers temps. Forte fièvre avec quelques frissons.

21 décembre. Dépérissement considérable. Langue tremblante; l'hyperesthésie du côté gauche a disparu pendant ces derniers jours et a fait place à une anesthésie complète. D'autre part, à droite également, la paralysie est devenue complète, à partir du 4' espace intercostal ; frissons répétés. Peau fraîche. Mort le 24 décembre à 3 heures de l'après-midi.

Autopsie le 25 décembre 1867 à 9 heures du matin. Cadavre de taille moyenne, ayant appartenu à un sujet vigoureux. Rigidité cadavérique considérable. Grand amaigrissement. Peau jaunâtre, tissu cellulaire sous-cutané peu riche en graisse, muscles d'un rouge brunâtre, un peu plus pâles et plus maigres à gauche qu'à droite. Figure efrilée. Pupille gauche légèrement dilatée, brunâtre, assez i'erme. Thorax bien symétrique, abdomen rétracté. Décubitus superficiel à la base des deux omoplates; décubitus plus profond de la largeur d'une main au sacrum et sur la fesse droite ; décubitus grand comme une pièce de 5 francs au-dessus de l'épine iliaque poster o-supérieure gauche.

Voûte crânienne d'épaisseur normale; table interne lisse. Dure-mére d'une épaisseur normale, assez riche en sang; sa face interne est lisse et brillante; dans le sinus longitudinal un caillot cadavérique assez volumineux. Arachnoïde non épaissie; dans les espaces sous-arachnoïdjens une quantité considérable d'un liquide clair. Pie-mère assez riche en sang ; la surface du cerveau est normale ; les sillons sont légèrement élargis, la substance cérébrale tant blanche que grise, est assez ferme. Ventricules latéraux de volume normal contenant un liquide clair. Pas de modifications dans les différentes parties du cerveau.

Dans la région dorsale droite, à côté de l'apophyse épineuse de la A' vertébre'dorsale deux cicatrices cutanées horizontales séparées l'ime de l'autre d'un centimètre dans le sens vertical ; la plus élevée est située à environ U"\003 à droite de l'extrémité supérieure de labase de l'apophyse épineuse, l'autre à côté de l'extrémité inférieure de cette même base, un peu plus éloignée de la ligne médiane.

En enlevant la peau, on voit sous la cicatrice supérieure, à droite de l'apophyse épineuse de la 4" vertèbre dorsale, une cavité grande comme une grosse noix, remplie d'un liquide jaunâtre contenant quelques flocons de pus ; cette cavité va en se rétrécissant à travers les muscles jusque vers le canal vertébral et renferme un fragment de la lame d'un couteau de poche dont le tranchant est dirigé vers la ligne médiane et le dos en dehors. L'apophyse épineuse de la 4" dorsale est sé[)arée à sa base de la lame vertébrale et on peut l'enlever après l'ablation des parties molles. La section osseuse est lisse, noirâtre et recouverte d'une mince nappe de pus. Après qu'on a enlevé l'apophyse épineuse, la lame du couteau reste encore fixée très solidement, mais on sectionne avec la gouge la partie voisine de la lame vertébrale droite et on peut alors l'étirer le fragment métallique sans difficulté hors du canal vertébral. — Dans le tissu graisseux