GÉNÉR,] SYMPTOMES DEPENDANT DE L'APPAREIL MOTEUR

Charcot O ajoute qu'il est à peu près impossible de formuler un pronostic certain : la g-uérison peut être soudaine sous l'influence surtout d'une émotion morale vive, ou bien la maladie reste incurable.

Il faut encore citer les contractures qui se manifestent surtout clans les mains à la suite d'atrophie musculaire. A mesure que les muscles atrophiés et leurs tendons se raccourcissent, les doigts se fléchissent et se rétractent pour constituer finalement ce que les auteurs français nomment la main en griffe {Voir Bncheniie, Elect. localisée, fig. 112, p. 496).

Convulsions cloniques. — On appelle convulsions cloniques des contractions musculaires involontaires (sous forme de crampes) qui se succèdent rapidement, mais cependant avec des interruptions suffisantes pour que les muscles reprennent dans les intervalles leur première longueur. Nous savons que la convulsion tonique résulte également de contractions se succédant très rapidement : la distinction entre les deux espèces de convulsions n'est donc qu'une question de degré, mais leur physionomie n'est nullement la même. Souvent les convulsions toniques et cloniques se succèdent et alternent entre elles. Les convulsions toniques si nettes du tétanos ne se changent pas, il est vrai, en contractions cloniques, mais les contractions cloniques épileptiques sont souvent interrompues par des contractions toniques de plus longue durée, comme le tétanos, le trismus, l'opisthotonos. Certaines contractions cloniques appartiennent, comme l'épilepsie, aux convulsions coordonnées, auxquelles il faut rapporter aussi les contractures professionnelles. Dans d'autres circonstances il n'y a pas de mouvements coordonnés, mais des contractions cloniques de quelques muscles ou de quelques groupes musculaires isolés.

Les causes des convulsions cloniques sont en partie encore obscures. Cependant beaucoup d'observations, particulièrement celles de convulsions des muscles innervés par le facial, démontrent que les réfiexes jouent un rôle important dans sou étiologie, et beaucoup d'auteurs considèrent la moelle comme l'organe qui sert d'intermédiaire à ces réfiexes : mais ce n'est pas le lieu d'insister sur cette opinion. Cependant il existe une espèce d'exaltation généralisée de l'irritabilité qui se manifeste par une tendance extrême aux convulsions et qu'on a désignée sous le nom de spasmophilie . On observe de temps en temps chez les personnes impressionnables, nerveuses, particulièrement chez les femmes, des convulsions passagères ou persistantes de la face, des mâchoires, des bras, etc. : les causes occasionnelles sont des impressions psychiques ou la menstruation ; d'ordinaire il y a simultanément del'hyperesthésie, de telle façon que quand les convulsions sont très étendues, ceh\ indique qu'il y a exaltation du pouvoir réflexe dont la cause, bien que n'étant pas précisée, réside probablement dans une lésion de la substance grise de la moelJe.

Quelques formes de contractions sont en relation plus étroite avec la moelle : ainsi Rcmak pense que le torticolis spasmodique est dû à une myélite cervicale. Beaucoup de maladies de la inoelle s'accompagnent de convulsions cloniques consistant surtout en secousses et qui sont de nature réflexe. Les excitations de la moelle causent également des contractions cloniques tout aussi bien que les blessures, les hémorrhagies ou les commotions, et on les voit aussi se produire chez les animaux, les grenouilles, par exemple, que l'on a décapités ou auxquels on a coupé la moelle en travers. Dans les paralysies incomplètes, il se produit des contractions cloniques analogues dans les muscles qui obéissent encore à la volonté : lorsque les malades veulent faire un mouvement, ils sont agités de contractions cloniques telles que pour ne pas tomber, ils sont obligés de prendre un })()iiit d'appui.

(1) Charroi. De la conh'nrtu.yr Injatèrlrjue (Gaz. des hôp., 1871, i 'lO et 1-41) et Leçons sur les maladita il.u syst<>nic nerveux, recueillies fiar Bournovillo) i" série. Taris, 1^72-1873, p. 30") et suivantes.

100 SY-UPTOMATOLOGIE DES MALADIES DE LA MOELLE [ patuol.

Les convulsions cloniques ont été étudiées expérimentalement par Nothnagel C. Ses expériences démontrent que l'anémie de la moelle ne cause pas elle-même la convulsion clonique, mais qu'une irritation de la moelle est nécessaire pour la produire. Il employait les irritants mécaniques et électriques qu'il portait sur les nerfs moteurs périphériques et il déterminait ainsi une contraction tétanique continue; lorsqu'il les appliquait sur la moelle et qu'il ne tombait pas précisément sur une racine nerveuse, il voyait naître une contraction clonique intermittente. Les expériences antérieures de Schiff et de Deen, au contraire, ont montré que là où les cordons postérieurs ne contiennent plus de fibres impressionnables à la douleur, la moelle peut être sectionnée sans qu'il se produise de contractions dans la partie postérieure du corps. D'où il suit que les contractions cloniques consécutives à la section transversale de la moelle sont de nature réflexe et qu'il est nécessaire que l'irritation passe à travers la substance grise. On a cherché à expliquer comment une seule irritation pouvait donner naissance à des convulsions interrompues, en disant que l'excitation, pour passer des fibres nerveuses sensitives dans les cellules nerveuses et de là dans les fibres motrices, éprouve d'assez grandes résistances, ce qui peut transformer une excitation continue en un mouvement discontinu. Il ne faut pas oublier non plus l'intervention des muscles antagonistes.

Contractions fihrillaires. — Elles consistent dans de petits tremblements de faisceaux musculaires isolés, tremblements quelquefois très intenses et comprenant parfois des faisceaux assez grands, mais jamais tout un muscle. Elles ne sont jamais suivies d'aucun effet mécanique. Elles constituent un symptôme important de l'atrophie musculaire progressive dans laquelle elles ne manquent que très rarement ; on les observe aussi dans les traumatismes des nerfs et de la moelle et voire même accidentellement chez des personnes bien portantes, surtout sous l'influence brusque du froid, lorsqu'on se déshabille, par exemple.

Mouvements associés. — Quand, en même temps qu'un muscle exécute un mouvement volontaire, un autre muscle se contracte et produit un mouvement non voulu, nous avons sous les yeux le phénomène que l'on appelle mouvement associé. C'est là, comme on le sait, une manifestation très commune dans la vie physiologique, qui se produit surtout quand un muscle ou un groupe musculaire se contracte violemment. Plus l'impulsion est grande, plus sont nombreux les muscles qui entrent secondairement en jeu, de telle sorte qu'on peut parler, comme l'a fait Nothnagel, d'une irradiation de l'impulsion volontaire qui, par l'effort, prend une extension plus considérable. Les mouvements associés semblent, dans les cas de paralysie, obéir à la même loi que les mouvements associés physiologiques, mais l'eiîet qu'ils produisent est, comme on le conçoit, tout différent. Normalement les mouvements associés sont un renfort utile du mouvement intentionnel, mais dans les cas pathologiques, au contraire, ils le troublent d'ordinaire beaucoup. Dans les paralysies incomplètes, il faut un eflbrt très énergique de volonté pour produire une contraction, laquelle s'accompagne alors de mouvemenls associés dans les muscles sains ou moins malades; mais ces mouvements associés ont leur vigueur normale, tandis que ceux des muscles paralysés sont faibles, de telle sorte que la résultante diffère essentiellement du but vers lequel tendait le mouvement intentionnel. Hitzig (^' a observé ce phénomène dans les paralysies faciales en voie de guérison, et Nothnagel <^' a décrit les mouvements associés comme des irradiations de l'influx volontaire dans un cas de paralysie trauma-

(1) Nothnagel, Ziir Lehre tom hlmis'lini Krampf (Virchow's Afch. far puthol. Annlomie, 1ST6, vol. XLLX, p. 2G7-290'.

(2) Hilzig, Archio fiir Psychiatrie und yrrrenkranhh., III, 2. (3; Nothiiagrtl, Ibidem, III, 1.

cûsKu.j SYMPTOMES DÉPENDANT DES NERFS SENSITIFS 101

tique. On a assez souvent l'occasion de les étudier : on sait que quand les extenseurs de l'avant-bras sont paralysés, le malade, en voulant étendre ses doigts, arrive au contraire à les fléchir. Dans la parésie incomplète des membres inférieurs, les mouvements associés, grâce à l'efTort toujours croissant néce.=sité par la marche, augmentent à chaque pas que fait le patient, de telle sorte qu'il est bientôt sur le point de tomber. Chez les hémiplégiques, ce phénomène prend une forme très régulière : quand on pique la plante du pied du côté paralysé, on produit de la douleur et le malade cherche à retirer sa jambe, ce qui lui est impossible ou au moins très difficile ; mais si on continue à causer de la douleur, le malade élèvera bientôt sa jambe saine. On observe les mêmes phénomènes sur les membres thoraciques. Ces actes sont involontaires et se produisent aussi chez les somnambules et les personnes endormies. Tous ces faits rappellent les expériences bien connues de Piiuger sur des grenouilles : lorsque le membre qu'on irrite est attaché, l'animal se sert du membre libre, qui pourtant n'est pas excité.

Ralentissement de la conduction motrice. — Nous nous occuperons de ce phénomène en même temps que du ralentissement de la conduction sensitive.

§ 6. Symptômes dépendant des nerfs sensitifs. — 1. Douleur. Hyperesthésie. — a) La douleur de tête (céphalée) est une complication assez fréquente des maladies de la moelle; elle se rencontre, par exemple, dans les affections spinales fébriles, dans la méningite, dans l'hystérie, etc.; on voit aussi et plus souvent encore la céphalalgie accompagner les affections n^'vralgiques dont le point de départ est dans la moelle allongée ou cervicale. Le trijumeau, lui aussi, est souvent en souffrance dans les maladies rachidiennes : dans la dégénération grise des cordons postérieurs, il y a des douleurs névralgiques dans les joues, le front et dans les parties innervées par le trijumeau, douleurs qui ont le même caractère que celles qui, dans la même maladie, existent dans les membres; de iiiême, la sclérose en plaques, les myélites de la moelle cervicale et la paralysie bulbaire peuvent s'accompagner de douleurs sur le trajet du trijumeau.

Ce que l'on observe plus fréquemment encore, c'est la douleur occipitale qui est la compagne ordinaire des maladies des vertèbres supérieures ou des myélites et des méningites de la partie supL'rieure de la moelle; elle est généralement bilatérale, quelquefois unilatérale et peut, comme la névralgie occipitale, s'étendre jusqu'au front.

b) La rachialgie., tout en étant un symptôme fréquent des maladies spinales, manque dans beaucoup d'entre elles ; elle peut aussi, d'autre part, être amenée par des altérations siégeant dans les muscles ou les aponévroses (lumbago rhumatismal), ou bien être produite par des névralgies ou par une sensibilité anormale des vertèbres, sans qu'il existe aucune maladie de la moelle : ainsi, chez les personnes nerveuses, chez les femmes hystériques, elle est très fréquente, ce qui a amené l'idée d'une irritation de la moelle et la doctrine de Yirritation spinale. De même, chez les hypochondriaques on remarque des douleurs analogues accompagnées d'un ensemble symptomatique auquel on peut conserver le même nom d'irritation spinale et dont nous traiterons dans la deuxième partie de cet ouvrage.

Mais, laissant de côté cette forme de névrose, nous devons dire que la douleur spinale est un symptôme important et fréquent de beaucoup de maladies de la moelle. Le plus souvent la douleur a son siège dans les reins; elle est très intense dans la méningite spinale, les hémorrhagies de la cavité arachnoïde, les tumeurs de la queue de cheval, les maladies vertébrales et les myélites; on l'observe probablement aussi dans les hypérémies simples et dans les stases veineuses consécutives à la constipation. C'est ensuite, par ordre de fréquence, dans la nuque et entre , les épaules, daiis le dos et les lombes qu'on a à noter la douleur spinale. ])ans la méningite, elle est en général très étendue : le malade la ressent ^ur

102 SYMPTOMATOLOGIE DES MALADIES DE LA MOELLE [pathoi..

toute la longueur du rachis, mais elle est particulièrement intense à la nuque et aux reins. Dans les maladies circonscrites des vertèbres (fi'acture, carie, carcinome), des méninges et de la moelle, la douleur est généralement circonscrite aussi et elle sert souvent à déterminer le siège de la lésion. La rachialgie est ou bien perçue et accusée spontanément par le malade qui en indique le siège, ou bien elle n'est produite que par les investigations médicales. On attachait anciennement une grande importance aux différents moyens proposés pour la faire apparaître; on a conseillé pour cela de presser les apophyses épineuses, de passer sur le rachis une éponge imbibée d'eau chaude, de presser les épaules ou d'y porter un coup sec, de faire sauter le malade du haut d'une chaise : toutes ces manœuvres n'ont pas une bien grande valeur, parce qu'elles fournissent plutôt des signes subjectifs qu'objectifs. Parmi ces divers procédés, c'est la pression et la percussion des vertèbres qui donnent les meilleurs résultats, mais encore une fois, les symptômes subjectifs, comme la douleur, n'ont de valeur diagnostique réelle que lorsqu'ils sont accusés avec précision et que le médecin ne conserve aucun doute sur leur existence. D'ordinaire il y a dans les maladies graves, en même temps que de la rachialgie, une raideur ou une gène dans les mouvements de la colonne vertébrale, et la douleur augmente lorsqu'on imprime des mouvements au rachis; cela se voit surtout dans les maladies des vertèbres et dans la méningite.

c) La douleur en ceinture consiste en une douleur névralgique partant des vertèbres, s'étendant autour du tronc et s'accompagnant d'un sentiment de constriction. C'est au milieu de la partie dorsale du rachis que cette sensation est le plus intense et elle s'accompagne à ce niveau d'une oppression très pénible ; plus bas, à l'abdomen, elle amène un sentiment de tension et de compression sur la vessie et le rectum. On rencontre ce symptôme non-seulement dans les vertèbres, mais aussi dans la myélite et très fréquemment dans le tabès.

d) Les douleurs névralgiques irradiées occupent les départements nerveux périphériques tels qu'ils ont été décrits par Vogt et Tiirck; elles suivent la Ion gueur des membres ou prennent la forme de la névralgie intercostale ou lombaire ou cervicale. Bien qu'en général elles aient le caractère des névralgies et soient causées par l'irritation des racines nerveuses dans l'intérieur de la moelle ou du canal rachidien, elles présentent une intensité, une localisation et une physionomie variables suivant les différentes maladies de la moelle : elles sont irradiées et déchirantes dans les maladies vertébrales : elles sont particulièrement violentes dans le cancer des vertèbres et siègent le plus souvent aux reins, à côté de la colonne vertébrale, tandis que dans la carie elles occupent surtout les parties latérales du thorax ; elles sont lancinantes et fulgurantes dans la méningite ; plus sourdes, paroxystiques dans la myélite; accompagnées d'engourdissements et de fourmillements dans les hémorrhagies ; tout à fait caractéristiques dans le tabès et parfois si fortes que Remak a décrit une espèce particulière de cette maladie sous le nom de tahes douloureux. Elles sont alors contondantes, s'accompagnent d'un sentiment de forte pression et sont localisées en un point très limité; elles apparaissent et disparaissent brusquement ou sautent d'une place à une autre ; elles siègent dans les os, les articulations, les masses musculaires, rarement dans la peau. Quand ces douleurs sont moins intenses et qu'elles ne consistent qu'en de légers tiraillements ou en quelques élancements, elles peuvent être comparées aux douleurs rhumatismales.

e) Hyperesthésies. — L'iiyperalgésie de la peau et des muscles a le même siège que les dinileurs névralgiques ; elle est surtout fri'quente dans la méningite et dans les maladies unilatérales de la moelle : le côté opposé est alors anesthésié (Schiff, Brown-Séquard).

f). B'ourmillements. — Les fourmillements accompagnent beaucoup de maladies