GÊNER. ^ SYMPTOMES DÉPENDANT DES NERFS SENSITIFS

de la moelle, en particulier celles où les racines nerveuses sont comprimées à leur sortie du rachis, notamment par des tumeurs ou des épanchements sanguins ; ils donnent alors une sensation très forte d'engourdissement et de picotement et souvent en même temps de brûlure. Dans d'autres maladies dé la moelle le fourmillement est moins pénible. Quelquefois il est dû à des actions vaso-motrices, lorsque les doigts et les orteils meurent, pour employer l'expression vulgaire.

On observe quelquefois mais rarement dans les maladies de la moelle des démangeaisons . surtout chez les vieillards (pruritus senilis): la cause de ce phénomène nous échappe.

2. Anesthésies. — L'affaiblissement de la sensibilité se manifeste au malade par une sensation d'obtusion, de duvet : il sent comme s'il avait des gants ou comme s'il marchait sur du sable ou de la ouate. Lorsque l'anesthésie est plus prononcée, les malades s'en aperçoivent par la perte de diverses perceptions tactiles : ceux qui s'observent bien, distinguent même par la comparaison avec les parties saines, des troubles très minimes dans leur sensibilité. On sait du reste combien sont inexactes les allégations de beaucoup d'entre eux : souvent ils prétendent sentir parfaitement bien alors que l'investigation clinique démontre des désordres très grands dans la sensibilité.

La recherche des troubles sensitifs est plus difficile encore que celle des [roubles moteurs, et il peut facilement arriver que l'observateur tout aussi ))ien que le malade, méconnaisse des troubles assez prononcés. C'est dans ces derniers temps seulement qu'on a attribué sa véritable valeur àcette recherche et qu'on a reconnu que l'étitde la sensibilité méritait une grande attention : aussi a-t-on inventé des méthodes perfectionnées pour interroger les ditierentes espèces de sensibilité. La base de toutes les recherches phy.siologiques et pathologiques sur ce sujet est le travail si souvent cité de E.-H. Weber sur le toucher et la sensibilité générale t^). Pour étudier complètement la sensibilité il faut rechercher l'état de toutes ses propriétés, de la façon que nous indiquerons brièvement (2). Mais comme ces expérien es demandent beaucoup de temps et ne son*; pas toujours indispensables, il est nécessaire de pouvoir se faire rapidement une idée du degré de l'anesthésie. La méthode la plus simple pour mesurer l'anesthésie consiste à produire des impressions douloureuses plus ou moins intenses ; et ce qu'il y a de plus facile et de meilleur pour cela, c'est de piquer avec une épingle les parties qu'on veut examiner : on produit ainsi une irritation qui est supportée facilement par le patient et dont on modifie aisément l'intensité, ce qui permet de comparer très vite l*;s ditlérentes ré.i^ions de la peau les unes avec les autres.

Celte méthode si simple est la plus usitée, elle est fort à recommander et donne des renseignements suffisants sur I)paucoup de points importants. On peut en outre exercer des pressions sur la peau, la pincer, la toucher avec les doigts, avec un met il, par exemple, le manche d'une cuillère, et on se rend compte ainsi avec une grande célérité et d'une façon assez complète de l'état de la sensibilité. Ces recherches donnent aussi des éléments pour juger jusqu'à quel point le malade est capable de locali.^er ses sensations et de préciser ses impressions tactiles.

On emploie aussi pour déterminer le degré i!e l'anesthésie le compas de "Weber ou l'testhésiométre de Sieveking (^). Sans vouloir nier que ces instruments puissent donner de bonnes informations, nous croyons leur emploi peu utile : ces méthodes sont longues, assez fatigantes, les résultats n'en sont pas contrôlables par l'observateur : les réponses du malade sont incertaines et dans les meilleures conditions on ne peut obtenir que la mesure de l'acuité du sens tactile qui est loin d être toujours proportionnelle à l'acuité de la s-nsibilité.

Nous avons préconisé une autre méthode (^) qui consiste à déterminer la sensibilité de la peau (sensibilité électro-cutanée) à l'a ide d'un courant faradique.

Cette méthode nous donne les mêmes renseignements que l'emploi de l'épingle, surtout pour la sensibilité à la douleur mais moins précis pour la sensibilité tactile. On n'a qu'à mesurer la force du courant employé et l'on pourra établir ainsi des points de comparaison avec d'autres parties du corps et avec des sujets nien portants; cependant cette méthode elle aussi, est trop longue et demande trop de temps pour la pratique clinique usuelle.

Dans les maladies de la moelle épinière,la sensibilité est sou\ent compromise

(1) Weber. Tmdsinn und Gem/-ingpfùhl (Waiiner's Handicôrtcrbuch der Physiologie. Braunsohweig). (2j On trouve dans le livre de A. Eulenburg ; Die functionnelle SlOrungcn des Nervensijstetns, des renseignements exacts et complets sur eu genre de recherches.

(3) Sieveking, Britiih aad foreign medico-clururg. Review. London, 1858.

(4) Virchow's A»-c;i. 1864, Band XXXI, p. 1-34. — fnter«Mc/»Mnf7ett iiber die SensibilHàl in gesunden und kranhen Zuslande,

104 SYMPTDMATOLOGIE DES MALADIES DE LA MOELLE i pathol.

de diverses façons et à un degré très variable. Dans la plupart des paralysies complètes ou à peu près complètes, dues à des inflammations, des blessures ou des compressions de la moelle, la sensibilité est affectée à peu près au même degré que la motilité. mais il n'y a jamais un rapport exact entre l'intensité et la répartition des troubles moteurs et sensitifs. Bien plus, dans certaines maladies spinales, la sensibilité n'est pas ou n'est que peu en souffrance, tandis que la motilité est compromise au dernier point, et inversement les fonctions sensitives peuvent être très intéressées, tandis que les mouvements restent tout à fait libres. Les malades, dans leurs récits, donnent toujours une importance très grande aux lésions motrices qui, à leurs yeux, constituent leur infirmité et leur malheur; ils prêtent peu d'attention aux troubles de la sensibilité, à moins qu'il n'existe de fortes douleurs, et il est rare que les malades se rendent compte eux-mêmes que l'anestliésie est préjudiciable à l'activité motrice. On peut même dire que le plus souvent pour l'observateur lui-même la paralysie prend le pas sur les lésions de la sensibilité. Cependant, l'importance de ces dernières est grande au point de vue du diagnostic. L'extension et l'intensité de l'anestliésie indiquent la participation de la partie postérieure sensitive de la moelle, et son extension surtout fournit des points de repère pour faire juger la marche progressive de la maladie. De plus, la répartition de l'anesthésie dépend beaucoup de la nature de la lésion anatotnique, ce qui peut amener le médecin à des conclusions de grande valeur. Dans l'anesthésie, les différents genres de sensibilité ne sont pas toujours également atteints ; tantôt la sensibilité tactile est plus intéressée que la sensibilité à la douleur, tantôt c'est l'inverse qui a lieu, et il n'est pas rare qu'un genre de sensibilité soit assez particulièrement affecté pour qu'on emploie l'expression de "paralysie 'partielle de la sensibilité.

3. Paralysies partielles de la sensibilité. — Chaque espèce de sensibilité peut être abolie isolément ou être accompagnée d'une altération seulement très faible des autres espèces. Les troubles fonctionnels qui en résultent ont éveillé l'attention des pathologistes, surtout en ces derniers temps. Nous distinguons avec E.-H. Weber la sensibilité à la douleur, la sensibilité tactile, la sensibilité à la température et le sens musculaire. Presque toutes ces espèces de sensibilité peuvent être atteintes isolément.

a). Analgésie ou perte de la sensibilité à la douleur. — Le malade (ou l'animal mis en expérience) perçoit les sensations tactiles, mais il ne sent plus la douleur, même quand on fait usage des agents qui amènent normalement une douleur très violente. L'exemple le plus connu de cet état est fourni par les sujets éthérisés ou chloroforraisés qui ont conservé en partie leur connaissance et le sens tactile, tandis que la sensibilité à la douleur n'existe plus : les malades supportent les opérations sans manifester de douleur, et racontent après leur réveil qu'ils ont eu conscience de tout ce qu'on leur a fait et qu'ils ont tout senti, ils peuvent le raconter, bien qu'ils ne l'aient pas vu et cependant ils n'ont éprouvé aucune douleur. On observe des faits analogues chez les hystériques, les aliénés et aussi dans des njaiadies de la moelle et même dans des lésions des nerfs périphériques. Comme nous l'avons rappelé plus haut, Schiff produisait expérimentalement l'analgésie en faisant une section transversale de la moelle jusqu'aux cordons postérieurs exclusivement : les animaux ainsi opérés ne manifestaient plus aucune douleur, bien qu'ils possédassent encore la seasibilité tactile. Non-seulement les terminaisons des nerfs, mais les troncs nerveux eux-mêmes (les sciatiques) possèdent, ainsi que S.diifi' l'a vérifié expérimentalement, une sensibilité tactile distincte de la sensibilité à la douleur.

Ces expériences ne spécifient pas absolument la cause anatomique de l'analgésie chez l'homme. Quand ce symptôme se manifeste dans r.nc affection de la

CÉXÉ2.J SYMPTOMES DÉPENDANT DES NERFS SENSITUS 105

moelle, il n'est pas très facile de déterminer si la substance grise ou les cordons postérieurs sont malades isolément ou bien simultanément <*>.

L'analgésie est la plus anciennement connue panii les pertes partielles de sensibilité. On raconte d'un iiiédecin appelé Yieusseux qu'il é'.ait insensensible aux impressions douloureuses et qu'il pouvait parfaitement bien tàter le pouls. Beau a remarqué que des individus atteints de paralysies saturnines ne ressentaient plus la douleur, tandis que le sens du toucher existait encore. Sprini(*) cite l'observation d'un malade atteint d'analgésie hémil itérale qui avait conserva intégralement la sensibilité à la pression et entièrement perdu la sensibilité à la température : lorsque 1^ sensibilité à la douleur se rétablit, tout ce que le malade touchait lui semblait chaud, même l'eau glacée. On observe les mêmes faits dans les maladies du cerveau. Mouler et Lan(lois(3), dans un cas de tumeur de l'hémisphère gauche, ont noté la paralysie de la sensibilits à la pression et à la sensation de position, alors qin le toucher et la sensibilité générale étaiens intacts ; ils ont vu des faits analogues dans l'hystérie et l'atrophie musculaire progressive. Puchelt {Ileidelberger Annalen, 1847) a publié des observations de ca genre dans lesquelles il y avait forte anesthésie et conservation de la sensibilité à la températui-e et qu'il a considérées comme des paralysies parlielles.

b). Sensibilité au toucher. — Cette sensibilité se mesure avec le compas de Weber. D'après les expériences de Schiff elle est abolie par la section des cordons postérieurs. Nous avons souvent observé chez l'homme que les lésions des cordons postérieurs amènent des troubles profonds du sens du toucher, tandis que la sensi bilité à la douleur et à la température restent intactes. Dans les hj'peresthésies, la sensibilité au toucher est généralement atteinte sans participation des autres espèces de sensibilité, même lorsqu'il y a de l'in-peralgésie.

c). La sensibilité à la j^ression est la faculté d'estimer la différence de poids de deux objets placés l'un après l'autre sur la même surface cutanée. La paralysie isolée de cette espèce de sensibilité (apsélaphésie) a été décrite par Eigenbrodt<^'. Il a fait connaître des cas dans lesquels cette sorte de sensibilité était altérée, tandis que la sensibilité à la douleur et à la température ainsi que le sens musculaire étaient normaux ; nous avons pu vérifier l'observation de cet auteur et nous avons montré que cet état existe très nettement chez les tabétiques : en interrogeant chez ces malades la sensibilité à la pression on se rend bien mieux compte des troubles qu'ils présentent dans la sphère sensitive. Les autres espèces de sensibilité, loin d'être respectées, sont le plus souvent notablement compromises. Quant à l'altération de la sensibilité à la pression, elle est quelquefois extraordinaire chez ces malades : alors qu'ils sentent assez bien les attouchements, ils ne peuvent pas distinguer si on dépose sur leurs orteils ou sur leurs doigts des poids de une ou bien deux livres, ou même des poids de dix ou de vingt livres.

Pour rechercher ce genre de sensibilité, il est nécsssaire d'abolir autant que possible le sens tactile : aussi ne faut-il pas placer les poids sur la peau elle-même, mais interposer une planchette mince sur laquelle on pose doucement les poids sans produire de secousse. Weber a établi certaines données auxquelles il faut se rapporter; ainsi il a trouvé que les extrémités des doigts sont c^paldes de distinguer une différence de poids dans le rapport de |2. Aubert et Kammler (^) ont recherclié la pression mininia qui puisse être perçue et ils ont trouvé qu'elle variait beaucoup suivant les diverses parties du corps et qu'elle présentait de grandes oscillations

(1) Landois et Mosler, yeurop'itholog. Studieii àber verschiedene Formai von LïOnnunoca sensiblev und motorischfir j\V<-ren, partielle Lmp/in'tungslàhmung (Berl. klin. Wochensch. 18G8, n° 36).

M. Rosenthal (Woclienhlatl d. Gesel/xch. d. Aerzle. 1SGV>, u' 9) rapporte l'histoire d'une femme atteinte de carie des vertèbres rervif oies, chez laquelle il y avait paraplégie avec analgésie, tandis que la sensibilité tactile était conservée. Alfred l'"oiirnior a décrit l'analgésie syphilitique (De l Analpésie syphilitique secoiidnirt'. Anaales de Derrantologie et de Syph., 1869, n* 9). I,a sensibilité au toucher reste normale et la piqûre profonde avec une épingle ne cause pas de douleur, mais seulement une impression. Dans les premiers mois de la période secondaire, on observe une autre forme d'analgésie avec anesthésie. Toutes les observations de Fournier ont été prises sur des femmes.

(2) Spring, Recve médicale, I86'é, II, p. 4*3.

C) Mosler et Landois, lirrl. klin. Wochra^hr. 1868, n° 30.

(■♦) Vircliow's .-Icc/i/i- fur p'ithologisrhe An'Unmii\ Ueber die Diagnose der partiellen Emptindungslahmuiigen ins besondere der Tatsinlahmung, DriicksiiilHhmung (apsélaphésie). III, 5 et 0, p. r)7l-5Sl. l'') Kiunml.r, Disant, iwtug. Bresîfiu, iS58,

lOfi SYMPTOMATOLOGIE DES MALADIES DE LA MOELLE [pathol.

entre Og,002 à 0?,5 ; sur les ongles des doigts elle est de 1?,00. Il faut dans ces essais que le sujet ne puisse pas indirectement se rendre compte du poids dont on fait usage, aussi lui ferme-t-on les yeux ; ceci n'est cependant pas possible chez tous, notamment chez les tabétiques qui, les yeux fermés se trouvent très incommodés et ont même littéralement peur. Nous avons fait construire pour parer à ces inconvénients deux gobelets en bois identiques, munis de couvercles et d'anses, et que nous remplissons de balles de plomb. Mais alors que le malade ne sent pas si on place sur lui ou si Ton enlève des poids de 5 à 10 livres, il est impossible de faire l'expérience autrement qu'en lui fermant les yeux.

A. Eulenburg a imaginé un instrument spécial qu'il nomme baresthésiomètre. Il a indiqué le maniement de cet appareil et les résultats qu'il a obtenus sur les différentes parties du corps. Voyez Ein vereinfachter Verfahren zur Drucksmmessung (Berl. klin. Wochensc.hr. 1869, n° 44) et Lehrbuch der functioneller Nerveiikrankheiten (Berlin, 18"îl.)

d). La sensibilité à la tem'pérature est celle qui permet de distinguer la température des objets touchés.

Pour l'interroger E.-H. Weber se servait de deu'c vases pleins d'eau à des températures différentes, dans lesquels il faisait plonger successivement le même doigt. Notbnagel (') employait deux gobelets de 0'",03 de haut et 0"',04 de large munis d'une anse horizontale et d'une table de bois verticale destinie à recevoir un thermomètre; il y avait doubles parois en bois entre lesquelles était placée une substance mauvaise conductrice de la chaleur, des cendres, par exemple; le fond était en ferblanc et le vase pouvait se fermer facilement à l'aide d'un couvercle à charnières. Weber a trouvé que la plupart des individus perçoivent très nettement des différences de 0o,20 à Q°,2i Fechner et Nothnagel ont même dit Oo,l. D'après ce dernier, c'est entre 27° et 33o que les différences les plus petites sont perçues; la sensibilté dmiinne peu jusqu'à 39°, puis elle va baissant assez vite pour donner lieu à de la douleur à 49<^. En sens inverse, la sensibilité diminue assez lentement de 27° à 14°, plus vite de 14° à 7°. Au-dessous, il y a perception douloureuse.

Nothnagel est à peu près le seul qui ait fait des recherches pathologiques par des méthodes exactes. Sur des points enflammés de la peau il a constaté une augmentation considérable de la sensibilité à la température, et une diminution dans les cas de troubles de la sensibilité générale. Mosler {loc. cit.) rapporte une observation remarquable de paralysie partielle. Il faut aussi ranger ici la plupart des cas décrits par Puchelt et qu'on a souvent observés depuis lui, dans lesquels il y a une grande diminution de l'acuité de la sensibilité tactile, tandis que la perception du chaud et du froid est en apparence conservée : on observe fréquemment cet état dans les maladies de la moelle, notamment dans le tabès, souvent aussi dans les anesthésies et les paralysies hj^stériques et dans les anesthésies périphériques: mais pour le diagnostic on ne peut rien inférer de son existence et sa signitication, comme celle des paralysies partielles de la sensibilité en général, est incertaine et hypothétique. Si chaque espèce de sensibilité avait ses nerfs spéciaux doués d'une énergie différente, on pourrait arriver à des conclusions très nettes ; mais c'est là une hypothèse peu vraisemblable. On peut concevoir autrement l'existence des différentes sortes de sensibilité, ainsi que l'a fait Weber pour la sensibilité à la température et après lui Wunderlich et Fick. Mais pourquoi la sensibilité à la température reste-t-elle si souvent intacte, alors que la sensibilité en général est atteinte? c'est ce que nous ne savons pas : tout ce que nous pouvons dire c'est, avec Uspenky, qu'il semble que dans les troubles de la sensibilité, c'est la sensibilité à la température qui reste le plus longtemps indemne.

e) Le sens musculaire. — Gh. Bell a décrit le premier le sens musculaire qu'il a rapporté aux nerfs sensitifs épanouis dans les muscles. «A l'aide de ces nerfs », dit-il (^', en parlant du système de filets nerveux qui relient au cerveau les muscles volontaires, « le cerveau reçoit une impression par laquelle il acquiert une notion de l'état et du degré de fonctionnement des muscles. Nous sentons la fatigue

(1) Nothnagel, Zur Physiologie and Pathologie der Temperatursinns (Deutsches Aruh. f. klin. Medicin, Band II, p. 284.

(2) Gh. Bell, The Nervous sj/stem of the human Body. London, 1830.