DIAGNOSTIC, MARCHE, ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT

§ i. Diagnostic. — § 2. Étiologie. — § 3. Marche. — § 4. Traitement. — Antiphlogistic|ues. — Révulsifs.— Traitement interne. — Traitement de l'état général. — Gj'mnastique. — Bains. — Electricité. — Traitement du décubitus et de la cystite.

§ 1. Diagnostic. — Le diagnostic des maladies de la moelle est loin de comporter toute la netteté et la précision désirables. Il est incontestable que ces dernières années ont vu s'accomplir de grands progrès dans l'étude de la symptomatologie, de la marche et de l'anatomie pathologique des maladies spinales ; mais bien des points obscurs restent encore à élucider. La plus grande difficulté consiste dans l'étude des processus morbides. L'organe malade (à part dans les maladies des vertèbres ou dans les cas où les nerfs optiques sont atteints) n'est accessible ni à la vue ni au toucher, et l'observateur est obligé de reconnaître la nature du processus anatomique rien que d'après le siège, l'extension et la marche des symptômes.

Or, peu de formes morbides sont jusqu'à ce jour assez nettement caractérisées pour permettre un diagnostic anatomique certain, et, malgré les progrès réels qui ont été faits dans cette voie, il subsiste encore bien des incertitudes. Généralement il est plus facile d'indiquer la relation des symptômes avec le siège et l'extension de la lésion anatomique, qu'avec la nature même de cette lésion : nous connaissons exactement la distribution des nerfs qui partent âo la moelle, et grâce à cette connaissance, nous pouvons généralement déterminer et avec une assez grande précision quels sont les points de la moelle qui sont atteints: la limite supérieure de la lésion se détermine très aisément, la limile inférieure est plus difficile à spécifier; cependant on distingue bien les lésions circonscrites d'avec les lésions difl'uses. Les notions que nous avons sur les fonctions spéciales des diff"érents cordons de la moelle et de la substance grise, quelquefois une localisation latérale du mal, ou les atrophies musculaires nous permettent de fixer les limites de l'étendue des désordres anatomiques. Le plus souvent aussi on peut reconnaître avec exactitude si ce sont les vertèbres, les méninges ou bien la moelle qui sont altérées. Toutes ces déterminations sont relatives, nous le répétons, à l'extension de la lésion anatomique et c'est là la partie la plus facile du diagnostic. Nous ne pouvons presque jamais constater directement le processus anatomique comme nous le faisons, par exemple, dans les maladies pulmonaires, en examinant l'expectoration, dans les maladies du foie à l'aide de la palpation et de la percussion. Etant données, ces difficultés, il est tout à fait indiqué de conserver les espèces morbides basées uniquement sur les symptômes, d'autant plus que l'anatomie pathologique a démontré, dans ces derniers temps, que beaucoup de types morbides ainsi basés sur la symptomatologie, ont pleinement leur raison d'être. Quelques-uns de ces types cependant, ne sont plus admis aujourd'hui, et il en est encore qui disparaîtront grâce à de nouveaux progrès de l'anatomie pathologique. En décrivant les différentes formes des maladies de la moelle en particulier, nous prendrons comme guide, aytant que faire se pourra, la base anatomique : nous ne saurions reconnaître comme constituant définitivement des entités morbides que celles qui sont caractérisées par un proces^^us anatomique déterminé et par un

128 DIAGNOSTIC, MARCHE, ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT [pathol

ensemble de svmptômes dépendant de lui. Cependant, comme la symptomatologie. des maladies de la moelle est beaucoup plus riche que leur anatomie pathologique force nous sera de décrire aussi certains types morbides universellement admis et bien caractérisées par leurs symptômes.

R 2. Étiologie. — Nous résumerons ici les points les plus importants afférant à l'étiologie générale.

1. Age. Les maladies de la moelle sont de tous les âges et elles sont assez fréquentes. Le fœtus lui-même peut en être atteint dans le sein maternel : on voit chez lui des arrêts de développement et des maladies inflammatoires de la moelle, ainsi que nous l'a appris Virchow. Pendant l'accouchement, il peut se faire des blessures ou des hémorrhagies ; après la naissance, le trismus peut apparaître. Dans la première enfance, la méningite tuberculeuse n'est pas rare. On observe assez souvent chez l'enfant des scléroses et des tumeurs médullaires, notamment des gliômes, des myxomes, des tubercules ; puis viennent les caries vertébrales (spondylarthrocace), la chorée, la paralysie infantile. Dans la jeunesse et l'âge adulte, les blessures et les refroissements sont des agents étiologiques fréquents, puis ce sont les excès de tous genres, l'infection syphilitique et l'alcoolisme; la plupart des maladies chroniques de la moelle : myélite, tabès, atrophie musculaire progressive, appartiennent à cette période de la vie. Alors aussi, comme dans l'enfance, surviennent les nombreuses paralysies spinales consécutives aux maladies aiguës et les paralysies sympathiques et réflexes auxquelles s'ajoutent les paralysies par intoxication. Chez la femme, l'état puerpéral et les maladies utérines sont causes de nombreuses maladies spinales. Plus tard, on observe l'arthrite vertébrale déformante, le cancer des vertèbres et des lésions de la moelle qui ne sont pas encore sutfisamment connues, mais qui se rattachent à une atrophie sénile de la substance nerveuse et à une altération sénile des vaisseaux.

2. Sexe. — L'influence du sexe n'est pas bien grande dans la genèse des maladies de la moelle, si ce n'est pour celles qui dépendent de l'utérus ou de la puerpéralité.Les femmes sont plus sujettes aux formes hyperesthésiques, qui se rattachent en partie à l'h^'stérie, en partie à la névrite propagée ; les convulsions, l'h^'peresthésie, l'épilepsie, se développent plus facilement dans le sexe féminin, mais on les voit aussi chez l'homme. Les aftections traumatiques des vertèbres, de la moelle, des nerfs, de même que les maladies chroniques, tabès, sclérose, atrophie musculaire progressive, sont plus communes chez l'homme, mais ne constituent pas des raretés chez la femme.

3. Les trauinatumes sont une des causes les plus ordinaires des maladies spinales. Ce sont d'abord les blessures par coup de feu, par instruments piquants ou contondants qui amènent des lésions osseuses, mais qui rarement pénètrent directement jusqu'à l'intérieur du rachis ; puis les fractures, les luxations, la commotion (*> ou la contusion du rachis ; enfin les blessures des nerfs qui occasionnent le tétanos, l'épilepsie, la névrite, les paralysies traumatiques réflexes. 11 faut encore citer des maladies graves, mais dont le rapport avec le traumatisme est moins évident : carie des vertèbres après blessure, myélite chronique, tumeurs, etc.

4. L'influence rhumatisynale engendre un grand nombre de maladies de la moelle : quelques observations démontrent l'influence directe et très nuisible du froid ; nous voyons le trismus chez les enfants nouveau-nés lorsqu'ils ont été baignés dans de l'eau trop froide; la méningite peut débuter immédiatement après un bain froid, ou bien c'e&t la myélite, ou bien encore le tabès qui ont été consécutifs à un refroidissement répété des pieds. Feinberg a démontré expérimentale-

(1) Il faut ratlarlier à cette éliologie les commolions de la moelle dues à des a^cidînts de chemin de fer. En Angleterre, gràee aux proei-s oVi rette question est venue en cause, ces eomniotions ont acquis une telle importance qu'on en a fait une espèce particulière sous le nom de Rnilxcay-Spine.

aÈyÉK.-] ÉTior.OGIE DES MALADIES DE LA MOELLE 129

ment à Krowno, comment la myélite peut être produite par un refroidissement considérable de la moelle.

5. Aux influences traumatiques et rhumatismales il faut joindre les fatigues exagérées, surtout coïncidant avec un refroidissement, qui causent la myélite ou le tabès. C'est ce qu'on observe chez les soldats après des marches forcées ou le séjour au bivouac. Des efforts musculaires peuvent occasionner l'atrophie musculaire progressive et d'autres lésions atrophiques de la moelle.

6. La syphilis par lésion des os, des méninges, de la substance nerveuse ou par formation de tumeurs, peut amener des maladies de la moelle.

7. Les maladies aiguës engendrent un groupe particulier d'affections spinales.

8. Les maladies de l'appareil génito-urinaire , celles du tube digestif ei notam ment du rectum, causent les paralysies dites réflexes.

0. Les affections de l'utérus par les névrites qu'elles font naître et par la disposition qu'elles créent pour les névroses, donnent le jour à des convulsions de tout genre, à l'épilepsie, aux paralysies hystériques, etc.

10. Les intoœications par le plomb, le phosphore, l'arsenic, le curare, la coni cine la strychnine, l'alcool, etc., soat cause de maladies de la moelle.

11. Influences épidémiques et contagieuses. — En dehors de la syphilis, la conta"-ion directe ne joue pas un grand rôle dans l'étiologie des maladies de la moelle. 11 existe cependant une méningite cérébro-spinale épidémique et les paralysies consécutives aux maladies aiguës se rattachent aux épidémies. Le tétanos, si fréquent dans les hôpitaux en temps de guerre, est en partie rapporté à des intluences contagieuses ou miasmatiques, sans que la chose ait été jusqu'à ce jour démontrée.

12. Des maladies générales comme la tuberculose, le cancer, amènent secondairement des maladies de la moelle et de ses enveloppes.

13. L'hérédité peut être invoquée dans le tabès, les névroses, l'atrophie musculaire progressive et les lipomatoses.

14. Les maladies de l'appareil vasculaire sont des agents étiologiques rares : on a vu l'embolie de l'aorte jouer un rôle, ainsi que de petites embolies dans la moelle, ou bien encore des lésions des vaisseaux de la moelle.

15. Il nous reste à parler des causes ^t s y chique s. déviâmes, maladies nerveuses, surtout les maladies convulsives, attaquent parfois un grand nombre d'individus à la fois, de telle sorte qu'on peut prononcer le mot d'épidémie : c'est ce qui a eu lieu au moyen âge pour la danse de Saint-Guy; on a également enregistré l'histoire d'épidémies d'épilepsie, de chorée, etc. On a accusé l'imitation d'être cause de la multiplication de ces cas singuliers ; ce sont les jeunes sujets doués d'un tempérament excitable, et notamment les jeunes filles, qui seraient particulièrement portées à cette imitation.

Il vaut mieux admettre comme facteur étiologique et sans plus définir, l'imp-ession morale. Bouchut (*> s'est servi pour désigner ces faits de l'expression de contagion nerveuse ou psycJnque, qui a été employée égalementpar d'autres auteurs et qui désigne très bien la chose (^t. La contagion psychique amènerait même, dit-on, des maladies qui sont bien réellement des maladies de la moelle (■^). Cotte cause a été invoquée, non-seulement pour la cho.rée, les attaques hystériques

(1) B. Bouchut. De II Conlagion nrrrcase {Union mèdirale^ ISGi).

(2) Remak. L'rf'rr nervdsrs ('oalagiutn (DeatS'-lie KHnik. ISfJî, n° -'irtj.

(3) La contagion nerveuse franchit niônie les limites des maladies nerveuses. D'après uno croyance poiiiilaire, la réceptivité pour les maladies contagieuses eu épidémiques est augmentée par les influeni is psychi(iùes, par la crainte d'être atteint, mais aussi par rexcitalion, et certainement tout praticien peut citer (les exemples de ceUe vérité. Le rire, le bAillemcnt, le vomissement sont contagieux. Nous avons vu un jeune homme atteint d'ictère, qui altribunit sa maladie à la rencontre (lu'il avait faite eu chemin do fer d'un ictérique qui lui avait paru répugnant.

Leyden. Moelle cpiiiicre. -^

130 MARCHE DES MALADIES DE LA MOELLE [pathol.

et c'pileptiques, mais encore pour quelques cas de tétanos et d'hydrophobie. Russell Reynolds (^) a cherché à établir par des observations la réalité de cette étiologje. Il raconte l'histoire d'une jeune dame devenue parésique sous l'intiuence de la peur au moment où son père était frappé de paraplégie.

Ces états peuvent persister longtemps et faire croire à la coexistence d'une maladie de la moelle avec une maladie du cerveau; ils sont cependant complètement distincts des maladies mentales, de l'hystérie ou de l'hypochondrie, tout à fait étrangers à la simulation, et doivent être rangés dans la catégorie des maladies par imagination qu'on a eu le tort de vouloir nier.

La frayeur et plus rarement la joie peuvent amener des maladies nerveuses : on dit vulgairement de la frayeur qu'elle paralyse et raidit les membres; elle peut causer des convulsions, la chorée, l'épilepsie, et l'on a vu des paralysies hystériques naître et disparaître sous l'influence de la peur. Les paralysies engendrées par des excitations psychiques intenses, surtout par la frayeur, méritent une mention toute spéciale.

Todd (-> parle d'une paralysie émotionnelle qui se montre chez les hommes et chez les femmes d'un caractère hypochondriaque : la parole se perd généralement, mais revient après peu de jours. Chez un malade de ce genre la parole fut abolie après une forte émotion et recouvrée au bout d'une semaine; deux ans après, à la suite d'une nouvelle émotion, le patient se vit frappé d'une hémiplégie qui occupait le côté gauche du corps et de la face; la paralysie n'était pas complète et elle s'améliora au bout de peu de temps ; cependant après des mois il y avait encore des restes appréciables de cette affection. La littérature médicale renferme un certain nombre d'exemples où ces paralysies par frayeur ont aiîecté la forme spinale. Dans Ollivier on trouve deux observations d'épilepsie spinale à la suite de fortes émotions (3). Engelken en cite une autre qu'il emprunte à Sam. Hine (^'. Nous avons vu récemment une paralysie survenue brusquement pendant la frayeur causée par un incendie : elle présenta exactement les symptômes et la marche d'une myélite aiguë. Nous avons été placé à Strasbourg dans d'excellentes conditions pour étudier l'influence de la frayeur sur les paralysies et sur les autres maladies nerveuses :un grand nombre d'aftections nerveuses et même d'autres maladies se rattachent, d'après les affirmations positives des malades, aux frayeurs et aux émotions auxquelles ont été soumis les habitants de cette ville pendant le siège qu'ils ont soutenu depuis le mois d'août jusqu'au mois d'octobre

§ 3. Marche. — La plupart des maladies de la moelle ont une marche chronique. La méningite exsudative, le tétanos, l'hydrophobie et les hémorrhagies sont à peu près les seules qu'on puisse considérer comme aiguës, et encore lorsqu'elles n'amènent pas promptement la mort, elles laissent derrière elles des troubles fonctionnels ou des complications qui peuvent les prolonger longtemps. Presque toutes les autres maladies de la moelle progressent doucement et conduisent par une marche lente soit à la guérison, soit à la mort. Ces allures chroniques prises par ces maladies les rendent d'une grande impoi-tance pour le praticien, et montrent, d'une façon bien palpable, la faiblesse et l'insuffisance de nos remèdes. Pourtant, si nous n'avons pas lieu de nous enorgueillir de nos résultats thérapeutiques, la marche lente de la maladie rend notre intervention plus facile et nous permet, en expérimentant plusieurs médications, d'arriver en définitive à de bons résul-

(1) Hussf;ll Ueynolds, Brit. me:L Jodyn:il,i&ô9, noveinlii-e. .^Ê

(iJ) Todd. Clinical Lectures, p. 779, éd. by Beale. London,lS6l. ^B

|jj Ollivier. Traité des maladies do la Moelle épiiiicre, conte7ia>it l'histoire aaalotnlque,jihysio!o{ji(iiie rc pathologique de ce centre nerveux^ 3° édil, Paris, 1837; (4) Sam. Hine. {iMed. Times, 1865).

tats, quoique les améliorations que nous produisons soient peu promptes et pou appréciables aux yeux. Il y a là encore un champ vaste et fertile ouvert aux investigations de la science ; pour le parcourir avec fruit, il nous faut des éléments de diagnostic i^lus solides que ceux que nous possédons : alors les guérisons ne seront plus regardées, ainsi que cela a lieu souvent encore, comme des faits extraordinaires, résultats du hasard, et le même cas se représentant, !a même médication pourra lui être appliquée d'une façon méthodique.

§ 4. Traitement. — Le traitement des maladies de la moelle, tout en restant au-dessous de ce que nous souhaiterions qu'il fût, a néanmoins réalisé des progrès bien réels. Il est encore des maladies spinales incurables, surtout lorsqu'elles ont duré un certain temps; mais le diagnostic ayant gagné en précision, on peut reconnaître dès le début les symptômes de certains états morbides, y porter remède et arriver ainsi à des résultats meilleurs qu'anciennement : c'est ce qui a lieu par exemple dans le tabès, l'atrophie musculaire progressive, la myélite aiguë. Un diagnostic plus exact nous permet aussi une appréciation plus judicieuse de nos agents thérapeutiques. Quelquefois le traitement employé est suivi de résultats merveilleux et l'on est naturellement porté à exagérer la portée de la médication ; ce reproche a été souvent encouru par l'électrothérapie; d'autres fois, au contraire, on éprouve un insuccès complet qui donne prise à l'opinion si souvent émise de l'inanité de la thérapeutique et de l'inutilité absolue de toute investigation diagnostique minutieuse; comme toujours la vérité réside entre ces deux extrêmes : plus le diagnostic d'une affection spinale sera solidement assis, mieux nous connaîtrons la marche naturelle du processus et moins nous aurons de chances de tomber dans l'un ou l'autre de ces excès.

Les maladies spinales, et notamment les paralysies, qui ont des causes si diverses, ont beaucoup de symptômes communs et souvent une marche identique, de telle sorte que la thérapeutique, elle aussi, a beaucoup de points communs et que les mômes médications sont applicables à des maladies différentes. Nous allons exposer brièvement les principales méthodes de traitement, de façon à n'avoir plus, lorsque nous parlerons de la thérapeutique spéciale, qu'à exposer les indications particulières et les méthodes à employer dans chaque espèce de maladie.

1. La méthode antiphlogistique ^ par des saignées locales et par le froid appliqué localement, est souvent employée à la période de début. On applique le froid l>endant un temps souvent assez long sur un point circonscrit ou sur toute la longueur du rachis et l'on fait usage pour cela d'une vessie contenant de la glace.

Kroppmann <^), a préconisé un appareil spécial qui consiste en une boite profonde de 0'",15 sur 0'",20 de long, et de 0'",20 de large; sur le fond reposent deux ressorts en spirale portant un double fond sur lequel on met la glace ; des trous permettent à l'eau de s'écouler et les ressorts poussent sans cesse la glace vers le couvercle ; le couvercle lui-même dépasse la boite de 0'",14 dans tous les sens et repose par son bord sur une ouverture pratiquée à cet effet dans le matelas. L'appareil d'Eulenburg est analogue.

2. Révulsifs <^'. — Les moxas et les cautères sont beaucoup moins usités aujourd'hui qu'anciennement. Leur utilité est contestable: ils occasionnent des douleurs, de longues suppurations, et, appliqués au bas du rachis, ils augmentent la prédisposition au décubitus; quelquefois on les prescrit encore dans les affections vertébrales, rarement dans la myélite chronique, presque jamais dans les cas de dégénéralion. Les vésicatoires qu'on entretient, la teinture d'iode, les pommades révulsives sont à essayer, bien que les résultats qu'ils donnent soient médiocres.

(1) Elu Apparat 2 ur Warmeaiicltuiuj nu der WirbeUnUle (lierliner klin. Woclicnsclo-ifi, ISTO. 4S). (i) Nous renvoyons à la thérapeulitiue spéciale rexaiiieii du traitement chirurgical de certaines maladies de la moelle; nous ne dirons donc rien ii-i des ;ippareiis d'extension.

132 TRAITEMENT DES MALADIES DE LA MOELLE [i>athol.

3. On lait usage du mercure et de Viode dans presque toutes les formes aiguës de ijaralysies, alors même que la syphilis n'est pas soupçonnée. L'effet de ces médicaments n'est pas infaillible, mais il est assez évident dans beaucoup de cas pour qu'on puisse avoir quelque confiance dans leur emploi. On conseille le mercure dans la méningite, les hémorrhagies, la myélite ; Viodure de jwtassiuin, d'après Brown-Séquard, est surtout indiqué pour favoriser la résorption des exsudats de la moelle épinière; on peut dès lors le recommander dans les différentes formes de paraplégies et particulièrement dans la myélite, la méningite, les cono-estions de la moelle, dans les caries vertél3rales suite de syphilis et même de scrofulose. Dans ces cas les médecins anglais prescrivent des doses progressivement croissantes jusqu'à 4 s à 8 s ; Brown-Séquard ne donne que 0s,20 à 0^,25 deux fois par jour. On peut faire une solution de 6s à 8s d'iodure de potassium dans 180^ de véhicule et faire prendre progressivement 2, 3 et 6 cuillerées à bouche par jour.

4. Les médicaments stiviidants les plus usités sont \a.$/rî/chnine, le quinquina et le fer. La strychnine est le stimulant par excellence de la substance grise, mais elle doit être employée avec précautions. Pendant longtemps et bien à tort ce médicament a été abandonné, mais il a été de nos jours remis en grand honneur et on l'administre surtout parla méthode sous-cutanée : on fait une solution de Os 05 d'azotate de strychnine dans lOs.OO d'eau et on injecte 10 à 20 divisions de la seringue; ou bien on donne à l'intérieur 2 milligrammes une, deux ou trois fois par jour jusqu'à ce qu'il survienne quelques faibles secousses musculaires. Le quinquina et le fer sont des toniques recommandés avec raison dans les maladies nerveuses et qui semblent même favoriser la régénération des nerfs; les effets qu'ils produisent sont surtout utiles dans les paralysies consécutives aux maladies aiguës. Brown-Séquard range aussi r huile de foie de viorue parmi les toniques à conseiller.

5. Quelques médicaments ont des indications spéciales : Vergotine, d'après Brown-Séquard, produirait la contraction des vaisseaux de la moelle: de là son indication dans l'hypérémie, la congestion, la myélite récente. La belladone au contraire diminuerait le calibre des vaisseaux d'où son emploi dans l'atrophie et l'anémie. Ij" arsenic, anciennement très employé dans les névroses et les paralysies, n'est plus usité aujourd'hui que dans la chorée et avec des résultats incertains dans la paralysie agitante. On a attribué au nitrate d'argent ou chlorure d'or et de sodium une action particulière sur le système nerveux, he 2^)11 osphore a été préconisé de nouveau il y a peu de temps comme devant guérir différentes paralysies; en 1803 il a été conseillé par Delpech contre la paralysie des ouvriers qui travaillent le caoutchouc et qui sont intoxiqués jiar le sulfure de carbone (^), ultérieurement par Guéneau de Mussy dans le treniblement mercuriel, dans les hémiplégies, dans les paralysies rhumatismales et le tabès; on emploie surtout l'Awf/e 'phosphorée et le phosplture de zinc: son action n'est pas encore bien démontrée.

6. Narcotiques et calmants. — Tous les nervins : la valériane, le castoréum, le musc, etc., le bromure de potassiuon, l'extrait de chanvre indien, la morphine, l'opimn, le chloral trouvent leurs indications dans les douleurs souvent atroces qui tourmentent les malades. L'opium est très bien supporté, particulièrement dans les affections fébriles des méninges.

7. Les frictions sur les membres paralysés avec divers liniments {Uniment volatil, ammoniacal, camphré, etc.), avec des alcoolés aromatiques ou excitants, ([e^oii§\xen\& owàes.lwxïlc'&Conguent nervi')%,opiacé .jusquiamisè),s,oni très souvent

(i) Delpech. a1/c;noi>e Sitr les accidents que dévelopiie chez les ouvriers en caoutchouc V inhalation du sulfure de carbone en vapeur. Paris, 1856. — Nouvelles recherches sur l'intoxication que détermine te sulfure de carbone. L' Industfie du caoutchouc soufflé. Paris, 1S63.

GKNÉu.] TRAITEMENT DES MALADIES DE LA MoELLE 133

mises en usage, et le public les regarde comme des agents tlu'rnpeutiquos très puissants ; les médecins sont portés à les considérer plutôt comme inutiles attendu qu'ils ne sont pas appliqués au foyer de la maladie, mais sur les parties périphériques dont les fonctions seules sont secondairement en souffrance. Néanmoins ces médicaments sont restés en usage et on leur attribue bien des succès ; les recherches modernes sur l'action des bains et sur l'application des courants induits sur les membres paralysés font admettre la possibilité qu'une influence heureuse sur h marche de la lésion centrale puisse être produite par une action périphérique.

8. Traitement général. — Le traitement diététique est d'une importance capi^ taie dans les paralysies chroniques. Toutes les conditions hygiéniques fortifiantes (air pur, bonne alimentation, idées gaies) sont avantageuses dans les paralysies, de même que toutes les conditions inverses sont défavorables. On peut se demander ce qui est préférable du repos ou de l'exercice musculaire, et il est impossible de répondre d'une manière générale. Dans les inflammations récentes ou assez récentes des vertèbres et aussi de la moelle, il faut avant tout prescrire le repos et même le repos au lit pendant un temps assez long. Nous insistons surtout sur la nécessité du repos dans les ramollissements et les hémorrhagics : dans ces cas, il faut un certain temps pour que les tissus primitivement malades aient recouvré un peu de solidité; les mouvements et les efforts amènent très facilement des rechutes ou des hémorrhagies dans le foyer primitif: c'est ainsi qu'on voit des myélite.s s'aggraver et même devenir mortelles lorsque le malade, déjà en voie de guérison, se lève trop tôt ou bien se met à travailler. Dans les ramollissements, il faut également éviter toute trépidation, notamment celle que cause la voiture ou le chemin de fer. D'autre part, dans les cas chroniques, le séjour prolongé au lit est nuisible : la nutrition des muscles souffre si on ne les exerce pas un peu ; leur motilité peut se perdre au point qu'il est impossible de la rappeler.

9. Bains. — L'usage, dans les paralysies, des bains de toute' espèce est très ancien, et les faits démontrant leur efficacité sont très nombreux. Certaines stations thermales sont renommées depuis des années ou plutôt depuis des siècles par leur action eurative dans les paralysies ('>. On a bien mis en doute l'efficacité des bains eux-mêmes, car on comprend difficilement comment ils peuvent agir sur les lésions cérébrales et médullaires renvoyant beaucoup de paralysies résister à toute espèce de bains, on a été porté pendant quelque temps à regarder les cas heureux comme le résultat du hasard, et cela d'autant plus facilement que les stations les plus renommées sont précisément celles où l'eau est la moins minéralisée; mais toutes les critiques ne sauraient prévaloir contre l'expérience des siècles. De plus, on a fait des recherches pour expliquer l'action des bains, et si elles n'ont pas élucidé la question, elles en ont du moins préparé la solution. En 1870, Basch et Dietl ont commencé ces recherches. Dans une dissertation, publiée sous les auspices du professeur Benecke de Marbourg, le docteur W. Santlus expose que la sensibilité cutanée est notablement augmentée par les bains chauds : cette augmentation, déjà rendue sensible par le bain chaud simple, est plus intense sous l'influence des bains de sel, et plus grande encore sous celle des bains gazeux d'acide carbonique*^). Notons encore l'action que les bains chauds et surtout les bains gazeux d'acide carbonique exercent sur la circulation périphérique et profonde; de plus il est possible et même probable qu'ils ont une action réflexe sur les centres nerveux. On peut de cette façon, sinon s'expliquer l'action des bains, du moins comprendre que les guérisons qui ont été signalées ont pu être bien réelles et ne sont ni controuvécs ni inventées.

(1) Voyez Duiaiid Faidcl, Le Bret cl Lefort, Dictionnaire des Eaux miacrales. TiU-is, 1^59-1860.— Parraull. l'iiralldle des Euitx minérales de Fronce el d'Allimagne.Vaiis, iSV3.

(2) Santlus, Ueber den Ein/luss dcr CUlornatrinvibiuler auf die Sensibilitiit dey Haut, Marburg, 1S7J.

134 TRAITEMENT DES MALADIES DE LA MOELLE [patiioi..

Les bains nous semblent surtout indiqués lorsqu'il s'agit d'aider un travail de résorption ou une régénération ; au contraire leur effet est moindre et peut même être dangereux dans les inflammations ou les ramollissements récents. La façon dont les bains sont employés dans les paral3-sies est très-variable. On admet en pratique :

1°) Les bains chauds simples ou additionnés d'es2-)èces aromatiques^ de valériane, de camomille, de malt, etc. Leur température varie de 32° à 38°. Il faut ranger dans cette catégorie les bains de Teplitz, Wildbad, Ragaz, Gastein, qui ont une si légitime renommée pour la cure des maladies de la moelle ; 2°) les bains chauds salins avec addition de sel de cuisine, de sel marin, ou encore les stations de Rehme, Golberg, Tolz, Nauheim, Kreuznach; on emploie utilement aussi les eaux faiblement minéralisées telles que Kôsen, Alexisbad, Baden-Baden; 3°) les bains sulfureux préparés avec du sulfure de potassium et les stations de Aix-la-Chapelle, Nenndorf, Baden (Suisse), Baden (Autriche) ; 4°) les bains ferrugineux, qui ont été recommandés dans ces derniers temps; les plus actifs seraient les bains de boue minérale; Franzensbad, Rippoldsau, Schwalbacli, Cudowa, appartiennent à cette catégorie; 5°) les bains de mer, qui sont très excitants et que nous pensons devoir être exclusivement réservés pour les cas chroniques ; 6°) les douches chaudes ou froides dirigées sur les parties paral^'sées ou le long de la colonne vertébrale; 7°) V hydrothérapie, souvent conseillée comme particulièrement efficace dans le tabès : c'est une opinion à laquelle nous ne saurions nous ranger; 8°) les bains de vapeur, préconisés dans les affections accompagnées de douleurs r'humatoïdes ou névralgiques.

10. Gymnastique médicale. — Par ce mot on entend une gymnastique méthodique usitée pour combattre certaines affections. Elle repose sur ce principe que le muscle se nourrit et se fortifie par l'action, tandis que l'inaction l'aflaiblit et même l'atrophie quand il est paralysé. L'excitation méthodique de l'action musculaire par. des mouvements actifs et passifs, la gradation de cette excitation quant à l'intensité et la durée de l'exercice, la mise en jeu de groupes musculaires ou de quelques muscles, c'est là ce qui constitue une méthode curative à employer dans tous les cas de faiblesse musculaire : elle a produit des résultats très-favorables et elle est à conseiller surtout comme un adjuvant d'autres traitements, soit qu'on alterne la gymnastique et ces traitements, soit qu'on les fasse marcher de front. C'est dans les cas de faiblesse et d'atrophie des membres ou de certains groupes musculaires, particulièrement dans la paralysie infantile ou dans les états consécutifs à des lésions spinales plus ou moins guéries, que la gymnastique rend surtout service; elle est moins utile (et il en est malheureusement de même des autres traitements) dans les paralysies à marche progressive dans lesquelles elle se recommande cependant quelquefois dès le début de la maladie, pour favoriser certaines autres méthodes thérapeutiques.

11. Electricité. — a) Courant induit. — Lorsqu'on fait passer un courant induit par la moelle épinière d'un animal en mettant les deux extrémités de la moelle en rapport avec les deux pôles, on produit un tétanos général de tous les muscles du tronc et des membres. On obtient le même résultat à l'aide de courants induits très-forts, en introduisant simplement les électrodes sous la peau, ainsi qu'on l'a fait dans des expériences sur des chiens. Le tétanos ainsi produit persiste quelque temps (de 1/2 à 1 minute chez la grenouille) après la rupture du courant. L'irritation de la moelle allongée amène également des contractions générales.

La faradisation directe de la moelle serait donc dangereuse, et elle n'a jamais été tentée comme moyen curatif. Mais l'électrisation des membres paralysés dans les maladies spinales, a été, depuis les travaux de Duchenne, souvent employée pour le pins grand bienfait des malades. L'excitation faradique périphérique peut,

comme le pense Duchenne, s'étendre par réflexe jusqu'à la moelle et l'exciter à son tour. Mais c'est sur les nerfs périphériques que le courant induit a le plus d'action ; il améliore considérablement les symptômes spinaux périphériques et peut ainsi affir indirectement mais très favorablement sur la moelle elle-même. La faradisation peut s'adresser aux muscles paralysés aussi bien qu'aux nerfs sensitifs: l'électrisation des muscles paralysés a pour but d'exciter leur activité, de conserver et de fortifier leur nutrition, alors même que tout mouvement volontaire ou réflexe est aboli. Il est très-possible que dans les paralysies spinales comme dans celles d'origine périphérique, l'on arrive ainsi à modérer l'amaigrissement et la perte de la contractilité, et que grâce à l'électricité la force et la conduction nerveuses reviennent plus vite, au moment où la lésion spinale se guérit. Dans les cas d'atrophie musculaire la faradisation des muscles donne des résultats favorables, et Duchenne a publié des succès thérapeutiques remarquables qu'il a obtenus notamment dans la paralysie infantile. Dans les paralysies atrophiques, traumatiques et autres, le courant induit devrait son utilité à son action sur les nerfs dilatateurs des vaisseaux et sur les nerfs trophiques (Duchenne) <*>; toutefois la faradisation n'arrête pas toujours les progrès de l'atrophie.

La faradisation a aussi une action sur les contractures. En appliquant le courant sur les muscles antagonistes des muscles contractures, on amène fréquemment une contraction des premiers qui fait cesser la contracture des seconds.

Les muscles que l'on faradise ainsi pendant des semaines se raccourcissent graduellement. Les résultats de la faradisation sont surtout très-bons dans les contractures dues à la paralysie atrophique de certains groupes musculaires, et aussi dans les paralysies périphériques, par exemple dans celles consécutives au typhus. Quelquefois on parvient aussi à guérir des contractures spasmodiques. D'après Remak il est utile de faire agir le courant continu sur les muscles contractures ou sur la moelle.

Le courant interrompu appliqué sur la peau produit une excitation très vive des nerfs sensitifs : aussi constitue -t-il un agent thérapeutique précieux contre toute espèce d'anesthésie ; il est particulièrement efficace contre les anesthésies d'origine périphérique; son action sur les anesthésies d'origine spinale, tout en étant plus lente, est cependant évidente ainsi qu'on peut le voir lorsque les troubles de la sensibilité sont la cause des troubles moteurs, et le meilleur exemple qu'on puisse citer c'est le tabès, maladie dans laquelle nous avons, il y a déjà longtemps, recommandé la faradisation cutanée : et depuis lors cet agent thérapeutique n'a cessé de nous donner de bons effets. On peut vanter encore ses bienfaits dans la paralysie hystérique compliquée d'anesthésies intenses. La faradisation des muscles est également à employer dans les cas d'anesthésie musculaire. Dans d'autres maladies de la moelle, les troubles de la sensibilité ne jouent pas un rôle aussi grand et l'indication est moins pressante; toutefois elle subsiste encore pour bien des cas. Remarquons de plus que la faradisation locale peut aussi maintes fois influencer d'une façon très heureuse la paralysie des sphincters, ce symptôme si pénible étant souvent lié à une ancsthésie- considérable des parties génitales, du périnée et de la peau des fesses ; Schulz de Vienne a également cité des succès dans les cas de diminution de la puissance virile.

On n'a jamais eu à se louer beaucoup de la méthode qui consiste à déterminer des contractions réflexes au moyen du courant faradique.

b) Courant continu. Il est difficile de se prononcer au sujet de l'action thérapeutique du courant continu. Remak, pour faire l'apologie de sa méthode, s'est

(1) Duohenne (do Boulogne). Arc/i. génér. de Médecinr, -1870. — De l'Ei ippUrotion à la pathologie el à In Ihérapcutique. l'aris, IB72, 3* édition

p, -1870. — De l'Èleclrlsation localiiée el de son npjyl' ' ' - - •• -- ■ ^

136 TRAITEMENT DES MALADIES DE LA MOELLE [i'athol.

lancé dans des exagérations enthousiastes; aussi le public médical s'est-il montré froid et sceptique. Cependant les besoins de la pratique ont engagé les médecins à essaj^er le courant continu'dont Remak avait annoncé tant d'effets merveilleux, et quelques succès surprenants ont produit chez plusieurs disciples la même exaltatation que chez le maître. Nous ne demandons pas mieux que d'être impartial, et nous voulons bien croire que toutes ces exagérations tenaient à ce que chaque cas heureux était immédiatement inscrit k l'actif du traitement : avec un peu plus de réflexion, on aurait pu comprendre que l'intervention du courant continu avait pu coïncider avec le moment où il se préparait une amélioration spontanée qui se serait faite sans lui ; on oubliait aussi que les résultats surprenants ne sont pas rares dans les maladies nerveuses, parce que leur diagnostic est fort incertain et qu'on ne connaît pas bien leur marche naturelle. Avec toutes les méthodes thérapeutiques, on observe des faits inattendus, tantôt favorables, tantôt fâcheux: il en est de même pour le courant continu. On a étudié avec soin la marche des paralysies périphériques, particulièrement de la paralysie faciale, et nous savons comment quelques séances d'électrisation peuvent produire des efiets vraiment extraordinaires : la marche de la maladie alors a très bien préparé les voies; mais c'est en vain que l'on s'attendrait à des efiets semblables si l'on électrisait à une autre période de la paralysie. Il en est de même dans bien des affections paralytiques spinales, et lorsqu'on songe à l'incertitude du diagnostic, au peu que nous savons sur l'évolution spontanée de ces maladies et sur leur symptomalogie, on comprend comment les uns portent aux nues le traitement électrique, tandis que d'autres le rejettent absolument. — Voilà comment l'action thérapeutique du courant continu dans les affections de la moelle a été longtemps mise en doute. Les observateurs impartiaux n'ont pas, jusqu'à présent, à se vanter de résultats bien merveilleux : les dégénérations profondes^ les formes aiguës graves des maladies de la moelle se montrent rebelles au courant continu comme aux autres méthodes de traitement. Des recherches récentes faites avec soin nous ont appris qu'avec le courant continu, nous pouvons agir directement sur la moelle et régler jusqu'à un certain point cette action; mais on peut encore agir indirectement sur elle par la voie des réflexes et par l'intermédiaire du grand sympathique.

Nous allons exposer les connaissances actuelles sur la galvanisation de la moelle, et nous dirons comment se sont formées les diflérentes opinions sur la question,

Remak (') a émis l'opinion que l'action cataly tique du courant continu, laquelle est capable de dissiper des inflammations chroniques, des exsusats ou des stases, peut aussi être mise à profit pour la moelle et qu'elle produit un effet thérapeutique favorable, en dépit des obstacles opposés au courant par les enveloppes osseuses. Les preuves de cette assertion, il les tire de l'amélioration produite parle courant continu dans un grand nombre de maladies de la moelle (traumatiques, rhumatismales, tabès, etc.); comme rien n'est plus trompeur et plus propre à créer des illu sions que des guérisons imprévues, les succès vantés par Remak engagèrent le public médical à se tenir sur la réserve et à n'accepter que sous bénéfice d'inventaire les assertions de l'auteur.

On contesta la possibilité de faire passer un courant dans la moelle à travers les enveloppes osseuses (Ziemssen)'-*, mais force fut bien de reconnaître que les organes nerveux centraux pouvaient être électrisés à travers les enveloppes osseuses tout aussi bien que d'autres organes profondément situés (^). Puis vinrent les importantes recherches de Erb ('*>: ayant trépané le crâne sur un cadavre, cet expérimentateur

(1) Remak. Gah-aaoth'-rripir, Ti-ad. française, p. 232, Paris, 1S60.

{-') Ziemssen. Die El'-clricHàt in der Mediciii, 183").

(•'M .T. Roseiithal. Eie.:tricHalslchre fiir Mediciner. Berlin, 1852.

(4) Erb. Gi!fanjlh-r:iyeutisc\e MillhcHwigeii. (Diitlsch^s A.rch. f. kHn. Mediciii 18G7, Baiid III.

niAKi;.] TRAITEMENT DES MALADIES DE LA MOELLE 137

mit le cerveau en communication avec une cuisse de grenouille préparée pour servir de galvanomètre ; avec 10 ou 14 éléments Bunsen, quand il plaçait les électrodes à côté des oreilles, il obtenait des contractions de la cuisse de la grenouille chaque fois qu'il renversait le courant. Des expériences analogues, faites sur la moelle, ont donné des résultats moins évidents; cependant, se fondant sur des recherches opérées sur le vivant, Erb se crut en mesure d'affirmer qu'un courant continu peut agir sur la moelle à la condition qu'il ait une intensité suffisante. Cette opinion a été admise par presque tous les pathologistes et électropathes. Brenner démontre l'action du courant sur la moelle par l'expérience suivante : emploj-ant 24éléments, il applique l'un des électrodes au niveau de la première vertèbre dorsale et l'autre vers la deuxième ou troisième lombaire ; lorsqu'on ferme le courant, on obtient des sensations excentriques dans la jambe, le pied et les orteils; ces sensations sont moins évidentes au moment où l'on renverse le courant. Ziemssen*^) a écrit récemment qu'en faisant agir un fort courant galvanique de 24 à 30 éléments sur les vertèbres dorsales supérieures et les lombaires moyennes, en se servant de larges électrodes, et en changeant fréquemment la direction du courant on peut, au moment où celui-ci est descendant, obtenir des contractions dans ceux des muscles de la cuisse qui sont innervés par le sciatique. — Plus tard, on a pensé qu'on pouvait à son gré déterminer la direction et la localisation du courant. Ce fut Benedikt '^', de Vienne, qui alla le plus loin dans cette voie : il distingua les courants galvaniques des racines nerveuses rachidiennes, des nerfs rachidiens, des muscles, des enveloppes de la moelle qui, tous, peuvent encore être divisés en courants ascendants ou descendants. Pour les courants des racines nerveuses rachidiennes, on place le pôle cuivre au point le plus élevé de la partie malade et on promène le pôle zinc sur le côté de la colonne vertébrale dans toute l'étendue de cette partie malade; l'intensité se mesure suivant la sensibilité du sujet, les suites et les résultats de l'opération ; d'ordinaire on fait passer ainsi le pôle zinc à 40 reprises différentes. On emploie la galvanisation le long de la colonne vertébrale lorsqu'il y a des symptômes d'irritation spinale, en faisant usage de courants faibles; dans les symptômes de dépression, on électrise les nerfs et les muscles, sur lesquels on promène 40 fois environ le pôle zinc, le pôle cuivre restant immobile.

La méthode de Brenner <^), méthode jiolaire, part d'un principe diflerent de celui qui préside à la méthode deBenedikt. Brenner pense que les deux pôles ont une action différente et qu'il n'est pas toujours possible en électrothérapie de faire passer à son gré un courant dans une direction donnée, et il arrive à conclure « que les eflets thérapeutiques sont toujours dus à l'application exacte des pôles sur le siège même de la maladie et jamais à la direction du courant. Il n'existe pas jusqu'à cejour. d'observation clinique démontrant qu'une direction particulière du courant ait amené la guérison là où un courant autrement dirigé avait échoué ».

En même temps parurent deux mémoires, celui de G. Burckhardt <^> et celui de W. Filehne (^*. Le premier de ces auteurs fut conduit aux résultats suivants par des expériences sur le cadavre : 1) les courants peuvent influencer et parcourir dans un sens déterminé les grands troncs nerveux, soit que ces troncs soient isolés, soit qu'une partie du plexus ou de la moelle se trouve comprise dans le

(i) Ziemssen. Die Elertriritiit in dfv Mediciii, 1872.

[i) Benedikt, . Elerirotherapie, Wien, 1S68.

(3j L'ntersuckungpti und Beohnclitunyen auf den Gehiete der Eleclrothcrapie, Leipzig, 1S68.

(4) Burckhardt, l'flbcr die polare Méthode. fJJeutsch. Arch. f. klin. Mcd. i870, Rand Mil, p. iOO-11.5t.

(">) Filehnf. Die p/eclrothempeutischc und physiologischc licizmelhode (Dculs<:hex Avli. f. klin. Med., 1S70, VIII, p. 073-580) et lieitrùgn zur Lchre vom Zunkungsijcselz des abslerbeiiden Nervcn(ll>idemX, i>. 401-41'J/. — feOcr die Erregbarheit degcncrivcnd'^r Scrvcn (lierl. klin. Woclienschr. 1S60, n" 30).

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circuit ; 2) il est possilDle de déterminer exactement le sens du courant dans la moelle. — Le second arrive à des conclusions qui sont identiques avec celles de Brenner et conformes aux lois de Pfliiger. Il faut donc avec Erb (^) considérer la méthode polaire comme la mieux établie de nos jours et appliquer le courant sur l'endroit malade lui-même.

Quant aux effets du courant continu sur la moelle (^), ils ont d'abord été

(1) W. Erb a publié un aperçu et une critique vraiment remarquables delà méthode polaire. Nous appelons une attention particulière sur ce travail publié dans Volkmunn. KUn. Vortrage, n" 46. Leipzig, 1S72, décembre, et intitulé; Ueber die Anioeiiduag dcr E/edricilàl in der innerii Medidn. Straus, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, a exposé avec quelques détails ces données nouvelles d'électro-pâthologie dans le Nouveau Dictionn-dre de Médecine et de Chirurgie pratiques, article Muscle, tome XXIII, p. 325.

(2) Outre les ouvrages cités dans le texte, nous énumérerons encore quelques travaux relatifs à cette question :

1) Uspensky, Ueber der Einfluss des constanten Slromes auf das JRvckenmark (Cenlraiblatt, 1SS9, p. 57/), a obtenu sur des grenouilles les résultats suivants: