SPÉC] MAL DE POTT

rable. Plus la paralysie est complète, plus aussi le pronostic est mauvais. Dans les cas les plus graves où la paraplégie est absolue, il survient rapidement du décubitus et de la cystite, et la mort arrive en quelques semaines. Mais en somme le dénouement est ordinairement moins liâtif. D'habitude la maladie traîne en longueur, et de nouvelles complications ont le temps de naître et d'épuiser les forces du malade, ou bien encore il peut se produire une amélioration. Les cornpUcations consistent en cystite, abcès par congestion, tuberculose pulmonaire, etc., et amènent la mort à une échéance variable qui souvent est postérieure de nombreux mois au début de la paraplégie.

Cependant, ainsi que Leudet (^) l'a fait remai'quer, l'amélioration, voire même la guérisou sont possibles et même relativement fréquentes. Lorsque la paraplégie est apparue brusquement à la suite d'un déplacement des vertèbres, elle peut disparaître avec la même rapidité quand les fragments ont été remis en place : Brown-Séquard cite un cas curieux où la paralysie a duré 25 heures. Mais cette heureuse issue ne se reproduit pas souvent. D'ordinaire, la paraplégie est due à la myélite et partage le sort de cette dernière. L'amendement de l'affection vertébrale et de l'irritation qu'elle entretient est la première condition de l'amélioration de la myélite; mais ce n'est que graduellement et dans l'espace de plusieurs mois que les symptômes d'excitation diminuent ; les mouvements redeviennent possibles, le malade peut se tenir debout, puis marcher à l'aide de béquilles, etc. Dans les cas récents et peu graves, la guérison est très possible ; il existe même des exemples où la paraplégie s'est guérie et a reparu, puis s'est de nouveau guérie et ainsi de suite à plusieurs reprises.

Le traite^nent doit principalement viser l'affection osseuse : repos dans la position horizontale, immobilisation autant que faire se pourra des articulations malades, extension, air pur, bains, telles sont les bases du traitement : on ne devra songer à intervenir directement contre la myélite que lorsque tous les signes d'irritation auront disparu.

Le pronostic est toujours sérieux, mais il n'est pas absolument désespéré, et dans les cas graves seulement la vie est directement menacée. Généralement il existe une paraplégie incomplète qui dure des mois et des années ; un traitement chirurgical et médical peut encore assez souvent procurer une amélioration et même la guérison.

Pour donner une idée des symptômes et de la marche de la carie dorsale, nous consignons ici les observations suivantes :

Observation. I.—rari^ des vertèbres dorsales supérieures. Cyjihoseà angle obtus. Paraplégie complet/;. Forte exaltation de la contractilité réflexe. Erection réflexe.

Auguste L , âgé de 6 ans, fils d'ouvrier, a toujours, au dire du père, été Ijien portant jusqu'à l'année dernière. A cette époque il eut la rougeole, dont il a très bien guéri. Peu de temps après il a fait une chute d'un escalier d'une hauteur de douze marches; jiersonne néanmoins n'a été témoin oculaire de cet accident. Trois semaines après, en mai 1<572, les parents remarquèrent que l'enfant tenait sa tète inclinée à gauche et avait le coup raide; il n'accusait du rests aucune douleur, et rien ne pouvait f lire penser que l'enfant fût malade. Des anamnestiques qui sont très-incomplets, il ressort que dans le courant du mois d'octobre dernier il survint une paraplégie qui dure encore aujourd'hui.

22 lévrier f874. Etat actuel. Le malade est un enfant assez délicat, pâle et assez mal nourri ; il est couché sur le dos et ne peut ni se dresser sur son séant ni changer de position. Température normale; pouls à iO'i ; tète libre; regard clair ; physionomie naturelle. L" petit malade se plaint de douleurs qui surviennent de temps en temps dans les jambes et n'accuse aucune aiitie souffrance. Les mouvements intentionnels sont totalement abolis aux jambes. î,es liras sont libres et exécutent tous les mouvements. 11 n'y a pas de paralysie faciale, les pupilles sont égales, la parole et li déglutition normales. — Le membre abdominal droit est un peu plus maigre que le gauche. Les deux sont si bien paraly.sés que le malade ne peut pas même remuer

(') Lcudet (do Rouen), Curabililé des accidents paralytiques consécutifs au mol vertébral de Pott (Société (le biologie, iS62-63, tome IV, p. 102).

174 MALADIES DES VERTÈBRES

[ PATHOL.

les orteils. Mais si l'on vient à excitei- la peau, il se manifeste de vifs mouvements réflexes plus prononcés à gauclie qu'à droite. Si avec une épingle on jiique fortement la peau à droite, on voit peu à peu le genou se soulever et se fléchir, tandis qu'à gauche le même effet s'obtient avec des piqûres beaucoup moindres. Si l'on pince la peau de la lace interne des cuisses et des jambes, les seconds se fléchissent vivement et involontairement sur les premières et le membre lui-même se fléchit dans son entier, puis on voit se produire peu à peu une érection du pénis qui augmente jusqu'à devenir complète : habituellement cet organe se trouve un peu turgescent, dans une semi-èrection. D'ordinaire aussi les membres inférieurs sont légèrement fléchis, ce qui tient à un peu de contracture des fléchisseurs de la cuisse. Si Ton écarte les membi'es de leur position ordinaire le malade ne parvient pas à les y ramener sjiontanément. Les deux jambes ont un aspect normal ; la droite semble un peu plus fraîche au toucher que la gauche. La sensibilité est assez bien conservée. Des piqûres d'épingle même faibles sont nettement perçues et rapportées à leur siège exact : ni hyperesthésie, ni ralentissement de la transmission sensitive. Incontinence de l'urine et des matières fécales.

La tête est constamment inclinée à gauche. Si l'on dresse le malade sur son séant, il ne peut pas s'y maintenir et retombe en arriére. La colonne vertébrale présente de la 3" à la 5° vertèbre dorsale une saillie arrondie sur laquelle on sent l'acilement les apophyses épineuses, lesquelles sont sensibles à la pression ; la percussion y détermine également de vives douleurs et fait baisser fortement la tète vers l'épaule gauche. Lorsqu'on cherche à redresser la tête, on rencontre une raideur considérable qui tient, au moins en pai'tie, h une contracture musculaire.

Le thorax est large à sa partie supérieure et quelque peu déformé. Poitrine en carène. Respiration costo-abdominale. Le murmure vésiculaire et les bruits du cœur sont normaux, ni toux ni expectoration. Peu d'appétit, ventre un peu ballonné.

Traitement. — Badigeonnage de teinture d'iode sur la région malade. lodure de potassium à l'intérieur. Application d'un bandage extenseur.

Le 5 mars l'état du malade est à peu prés le même. Le pénis est toujours en demi-érection. Lorsque l'on pince la face interne des cuisses, l'érection se complète graduellement.

Nous revoyons pour la dernière fois le petit malade le 6 mai, il se trouve toujours dans le même état, se plaint très peu, supporte patiemment son infirmité ; de temps en temps il accuse quelques douleurs dans les jambes, notamment lorsque l'on irrite la peau dans le but de déterminer des réflexes. Appétit bon, face un peu pâle. La tête est inclinée à gauche au point que la joue touche l'épauie. Les mouvements tant actifs que communiqués de la tête sont parfaitement libres. Le malade peut se dresser péniblement sur son séant quand on le soutient des mains, et il retombe en arriére aussitôt qu'on lui retire cet appui. Lorsqu'on secoue ou qu'on percute les apophyses épineuses de la 3° à la 5° vertèbre, on occasionne moins de douleurs que par le passé. Les jambes sont toujours paralysées, légèrement fléchies, d'aspect normal sans œdème, et leur température est la même des deux côtés. Si l'on invite le malade à exécuter quelques mouvements avec les jambes, il n'y parvient nullement et il cherche à fournir le mouvement demandé en s'aidant du tronc. Les réflexes sont toujours très vifs. Lorsque l'on pique la plante des pieds, les genoux fléchissent et se soulèvent brusquement. Les phénomènes du côté du pénis persistent toujours au même degré : en même temps que Férection se produit, la cuisse se soulève vivement et se fléchit sur le tronc : ces réflexes s'accompagnent de vives douleurs qui arrachent des gémissements au malade. Il n'y a plus de contracture, seulement si l'on imprime des mouvements passifs aux jambes, si l'on essaye, par exemple, de les étendre, on éprouve quelque résistance due à une contracture réflexe des muscles.

Étant donné le jeune âge du sujet, l'épreuve de la sensibilité ne peut pas se faire avec la rigueur voulue. Le malade dit qu'il ressent les piqûres d'épingle, seulement il ne parvient ni à les compter ni à les localiseï'. La pression ne détermine aucune douleur, l'érection seule s'accompagne de vives souff'rances. Paralysie complète des sphincters.

Observation. II. — Carie des 3% 4' et 5' vertèbres dorsales. Cyphose. Paraplégie. Exa' gération des réflexes. — F. R., fils d'un jardinier, âgé de 17 ans, raconte que sa mère vit encore et se porte bien et que son père est mort il y a quelques mois d'une affection qui semble avoir eu son siège au poumon, car il toussait beaucoup et crachait du sang. Jusqu'en février 1867, R. a joui d'une bonne santé; à ce moment, sans cause connue il fut pris à la hanche gauche de douleurs qui s'étendaient jusqu'aux jambes; cependant il n'était pas obligé de garder le lit constamment. Au bout de quinze jours, sans le moindre traitement, tout rentra dans l'ordre et la santé fut bonne jusqu'au mois de juillet suivant. A ce moment R. commença à ressentir dans la colonne vertébrale des douleurs d'abord peu intenses qui ne l'empêchaient pas de se livrer à ses occupations, bien que, s'il faut l'eu croire, sa colonne vertébrale fût déjà un peu voûtéeà ce moment. En automne, les souffrances devenant plus vives le forcèrent à interrompre son travail, mais non à garder le lit. Lorsqu'il faisait ime course rapide, il était pris de palpitations. Après quelques semaines de repos il se trouva tellement bien qu'il put battre en grange. En décendire il remarqua qu'il se fatiguait facilement à la marche et notamment lorsqu'il voulait fournir une longue carrière; il lui semblait qu'il allait tond.)er de fatigue. Cette gêne

sPÉc] MALADIES DES VERTÈBRES 175

de la marche ne fit qua s'accroître, et au 1" janvier 18G8 il pouvait à peine faire quelques pas. Peu à peu il lui devint presque impossible de soulever la jambe ou le pied gauches ; le membre inférieur droit était moins atteint. Jamais il n'y avait eu aux jambes la moindre douleur ni le moindre trouble de la sensibilité. A partir de ce moment le malade ne put plus se remuer ni se lever sans qu'on l'aidât. Il se manifesta aussi une certaine gêne du côté de la vessie et un peu de constipation.

Juillet 1868. État actuel. Jeune homme bien constitué, assez bien nourri, passablement musclé. La physionomie est naturelle, les lèvres sont un peu cyanosées. Le malade est couché sur le dos, n'accuse aucune douleur et ne se plaint que de sa paralysie. Température normale, pouls à 88. Le patient ne peut pas remuer ses membres inférieurs, les supérieurs sont libres. On constate au milieu de la colonne dorsale une gibbosité fortement saillante, non pas aiguë, mais plutôt arrondie, dont le sommet correspond aux 5' et 6° vertèbres dorsales. La pression ou la percussion n'y déterminent aucune douleur, il n'y a pas non plus de déplacement latéral. La peau du dos est saine. Les mouvements intentionnels des jambes sont complètement abolis. Par contre lorsque le malade fait des mouvements avec la partie supérieure du corps, la partie inférieure s'agite également, la jambe droite en particulier est prise de convulsions cloniques violentes qui durent un certain temps. Lorsque l'on cherche à imprimer des mouvements aux jambes, on y réussit d'abord assez bien, mais on ne tarde pas à être arrêté par des contractions réflexes : si à ce moment on soulève la cuisse, on voit la jambe rester tendue et ne se fléchir que lentement par son propre poids. Un léger attouchement n'est pas perçu, il en est de même des piqûres superficielles ; mais lorsqu'elles sont plus foi-tes, elles sont nettement ressenties à droite, plus vivement à gauche. La sensibilité à la température n'est guère compromise. Il n'y a aucun retard dans la perception des impressions sensitives. Toutes ces épreuves provoquent de fréquentes contractions réflexes. Le malade ne peut pas contracter volontairement les muscles abdominaux, ce dont on s'assure lorsqu'il soulève la tête ou lorsqu'il tousse. Les côtes se soulèvent pendant l'inspiration et le diaphragme joue bien. La sensibilité est aussi nette à la peau du ventre qu'à la main. La vessie est pleine, le malade est obligé de faire de grands eiforts pour expulser l'urine comme pour évacuer les matiéi-es, mais il n'y a jamais eu d'incontinence.

Le sommet du poumon droit offre de la matité et des râles. Au cœur, souffle systolique, au niveau de l'artère pulmonaire ; dans le 2' espace intercostal gauche on entend le second bruit renforcé : à ce même endroit le choc du cœur est fort, appréciable â l'œil et à la main; de temps à autre, surtout lorsque le malade fait un mouvement, on perçoit dans le 2' espace intercostal gauche un frémissement très net qui ne modifie en rien le souffle.

Observation III. — Caria de la colonne dorsale inférieure. Cyphose, paralysie incomplète et atrophie des jambes. Exaltation des réflexes. Sensibilité intacte. — G. P., cordonnier, âgé de 20 ans, entre à l'hôpital le 3 novembre 1869 : il raconte que sa mère avait toujours été maladive, mais que son j)ére s'est toujours bien porté. La mère est morte il y a longtemps, le malade ne peut nous dire â la suite de quelle maladie. A l'âge de Tans il tit une chute du haut de trois escaliers et déjà trois semaines après ses parents remarquèrent une saillie le long de la colonuî dorsale. Un médecin fut consulté et appliqua un séton. Au bout de 3 mois, P. se leva porteur de la déformation qui existe encore aujourd'hui. A l'âge de 16 ans il y eut un commencement de paralysie dans la jambe gauche : ses camarades lui tirent observer qu'il boitait. Pourtant il pouvait encore marcher sans canne et sa situation était en somme supportable. L'été dernier il prit des bains et de l'huile de foie de morue ; mais son état empira tellement dans l'espace de 8 semaines qu'il fut obligé de cesser tout travail et qu'd ne put plus circuler sans l'aide d'un bâton. Ce dont il se plaignait surtout, à ce moment, c'était une faiblesse et une diminution de la sensibilité dans la jambe gauche. La vessie commençait aussi à se prendre. C'est dans cet état que le malade arrive à notre clinique.

État actuel. — Sujet amaigri, faible de constitution ; muscles volumineux. Il peut se lever, ne souffre pas, la seule chose dont il se plaigne c'est de sa paralysie. Les bras sont libres. A la partie inférieure de la colonne dorsale on constate une forte gibbosité arquée, en même temps qu'une scoliose droite. On sent partout les apophyses épineuses; les arcs vertébraux semblent considérablement épaissis; ni les premiers ni les seconds ne sont sensibles à la pression. Les muscles des membres inférieurs sont assez développés, sauf ceux du mollet, qui sont maigres ; aux deux jambes la température est sensiblement la même. Le malade peut fléchir le genou gauche, mais pas complètement; il peut aussi l'étendre et soulever le membre dans cette attitude. Le malade est surtout gêné pour plier tout â fait ce genou, lorsqu'il est resté couché quelque temps avec les jambes étendues. Lorsqu'on cherche soi-même à le plier, on rencontre quelque résistance de la part des extenseurs de la cuisse, mais en somme on y parvient encore assez facilement. Le pied est dans la position du pied équin et le malade ne peut le remuer : on ne peut pas non i)lus lui imprimer des mouvements trés-étendus et lorsqu'on cherclie à le fléchir, il survient un*- contracture involontaire des extenseurs du gros orteil. La jambe droite est dans le même état avec cette différence que les mouvements y sont un \)'\i plus faciles et plus étendus et que le malade peut remuer le pied. La contractilité électrique est conservée.

176 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

Le malade circule dans la chambre en se soutenant aux meubles, il l'ait même quelques pas à l'aide d'une canne. Les deux pieds, mais surtout le gauche, traînent sur le sol. Au pied "•auche les piqûres d'épingle sont perçues nettement, rapidement et rapportées à leur siège exact, et cependant le malade ne sent pas le sol lorsqu'il marche. En piquant la plante de ce même pied on provoque de violentes contractions réflexes qui agitent tout le membre. A droite, les piqûres ne sont pas nettement perçues et sont très inexactement localisées. Le malade dit qu'elles lui font l'effet non pas d'une piqûre, mais d'un simple attouchement, et il ne sait pas dire si on le touche du doiiitou si on le pique avec l'épingle. Les piqûres de la plante déterminent également de violents réflexes. La sensibilité électro-cutanée est beaucoup moindre dans la jambe droite que dans la gauche, et il faut de forts courants pour que le malade accuse quelque douleur. Les troubles du coté de la vessie et du rectum sont insignifiants. Les muscles abdominaux se contractent bien. L'état général, le sommeil et l'appétit sont très bons.

Remarques. L'affaissement delà vertèbre altérée s'est accompagné de scoliose droite; il en est résulté un rétrécissement du canal vertébral à gauche. C'est ce qui explique pourquoi la jambe gauche a été d'abord seule paralysée et l'est toujours plus que la droite. En outre, conformément aux expériences de Brown-Séquard (voyez p. 35), la sensibilité était plus compromise a droite qu'à gauche. L'affection osseuse siège en regard de la partie supérieure du renflement lombaire ; de là les douleurs s'irradient jusque dans la cuisse gauche, et la paralysie a quelque peu le caractère des paralysies périphériques, en ce sens qu'il y a atrophie de la jambe et paralysie plus marquée des muscles péroniers. Toutefois l'exaltation des réflexes était bien manifeste.

Observation IV. — Cyphose à angle aigu de la dernière dorsale siqiérieure^avec début insidieux. Au bout d^un an, apparition d'une paraplégie qui s'accroit iiisensiblement et devient très forte ; diminution de la sensibilité. Après six mois, celle-ci revient, les mouvements reparaissent également, mais d'une façon lente et insensible.

Marguerite B..., paysanne, âgée de vingt ans, raconte qu'elle a perdu sa mère de bonne heure, que son père vit encore et est bien portant, et qu'elle-même a toujours joui d'une bonne santé iusqu'à l'âge de dix-sept ans. A cette époque, elle commença à éprouver des douleurs dorsales à la suite desquelles se montra une gibbosité qui persiste encore. La malade ne peut nous donner d'autres renseignements quant au développement, à la cause et à la succession de ces accidents initiaux. Quoique l'incurvation de la colonne vertébrale fût aussi prononcée au début qu'elle l'est aujourd'hui, la marche resta libre pendant une année, au bout de laquelle apparut une faiblesse progressive des deux pieds. Le pied droit finit par être à peu près complètement paralysé ; le gauche l'était moins et la malade pouvait encore, lorsqu'on la soutenait, aller de son lit à son fauteuil. Pendant les six mois qui suivirent le moment' ou la paralysie avait atteint son apogée, les deux jambes restèrent à peu près insensibles, ])uis la sensibilité se rétablit de nouveau, plus complètement à gauche qu'à droite. Neuf mois après, la malade entra à l'hôpital de Brumath, ou on la traita par la cautérisation au fer rouge et par des bains aromatiques et salés. Elle dit qu'après deux mois de ce traitement il était survenu une certaine amélioration. Dans la suite, elle fit encore un séjour d'un mois dans le même établissement et y prit des bains sulfureux. Le reste du temps elle le passa chez elle, sans aucun traitement. La paralysie était telle qu'elle ne pouvait rester que couchée ou bien assise dans un fauteuil ; la jambe gauche resta toujours un peu plus forte que la droite. En mars 1873, elle entra à l'hôpital de Strasbourg, parce qu'on lui avait conseillé de se faire traiter par l'électricité.

21 mars 1873. État actuel. La malade est assez fortement charpentée, pas très grande ; la face est pleine, un peu pâle et bouffie (face de scrofuleux). La physionomie est calme et naturelle ; pas de fièvre, pas d'œdème, pas d'éruption. La malade ne souffre pas, la seule chose dont elle se plaigne, c'est de ne pas pouvoir marcher. Les bras sont libres, elle peut assez facilement se mettre sur son séant et se tenir assise sur son lit. A la colonne vertébrale on constate une gibbosité aiguë, fortement saillante, mesurant environ 4 centimètres de hauteur et correspondant à peu près aux7%8« et 9' dorsales. Au-dessous du point cyphose, la colonne lombaire offre uuj courbure compensatrice à convexité antérieure. Les mouvements, aussi bien que la percussion des vertèbres malades, ne provoquent pas la moindre douleur.

Les deux genoux sont légèrement contractures ; la malade ne peut pas les étendre complètement, et soi-même on n'y parvient pas. La jambe droite est en même temps dans une légère rotation en dedans, la jambe correspondante est dans l'attitude du genou en dedans, et le jùed est dans la position du valgus équin ; au-dessous du cou-de-pied du même côté, se trouve une cicatrice large et profonde qui occupe presque tout le travers de la face dorsale du pied ; j1 n'est pas difficile de s'assurer que tous les tendons des muscles extenseurs ont été divisés à cet endroit et que c'est là la vraie cause de l'équinisme; la malade ne peut remuer aucun orteil, à l'exception du gros. On ne réussit pas non plus sans peine à imprimer des mouvements à ce pied. La jambe gauche se soulève librement et se fléchit de même sur le bassin ; la flexion du genou n'est pas gênée, mais l'extension ne se fait pas complètement : on peut la rendre intégrale en pressant et en tirant sur le membre, mais c'est au prix d'assez vives douleurs. Le membre gauche possède

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une assez grande force qui loutefois u'equivaut pas à la normale. — La jambe droile est trèslourde, la malade ne réussit à la soulever qu'en faisant un grand effort, et encore elle ue parvient pas à la lever aussi haut que l'autre : il en est de même des mouvements de flexion et d'extension qui sont plus difriciles et moins étendus. Lorsqu'on cherche soi-même à mouvoir ce membre, on voit s'exagérer la contracture des fléchisseurs du genou. En s'appuyant sur deux personnes, la malade parvient à se tenir debout et même à faire un ou deux pas ; mais les genoux ne veulent pas s'étendre, les pieds traînent lourdement sur le sol ; cependant, si on la soutient convenablement, elle exécute régulièrement les mouvements de progression, sans le moindre soupçon d'ataxie,

La sensibilité est à peu près intacte aux membres inférieurs : les piqûres les plus légères y sont nettement perçues et quant à leur siège et quant à leur nombre. Il n'y a aucun retard dans la transmission des impressions sensitives ; en outre, la malade affirme qu'elle sent aussi bien aux jambes qu'aux bras. Aucune hyperesthésie ni à la pression ni à la piqûre. Par cor,tre, la contriictilité réflexe est tant soit peu augmentée; car lorsqu'on pique la plante de l'un des pieds on voit toute la jambe s'agiter. La contractilité électrique est normale. La nutrition des muscles a un peu souffert, ils sont flasques et aplatis : ceux du mollet surtout ont diminué de volume ; la cuisse gauche est un peu plus vigoureuse que la droite : la circonférence du mollet gauche mesure 0™,27, celle du droit, 0'",25. Celle des deux cuisses est sensiblement égale.

Le traitement a con-is'.é dans l'emploi du courant continu et de l'huile de foie de morue. On a cherché à remédier à la contracture des genoux au moyen de l'éleclricité et de l'extension continue. Au bout de six semaines les forces sont un peu revenues aux jambes, pas beaucoup, il est vrai, mais il y a incontestablement du mieux.

Ojîservatiox V. — Carie dea deux premières vertèbres dorsales. Péripachyméningite. Compression de la 'inoelle. Myélite.

M""* Grieb, âgée de 69 ans, a perdu ses parents de bonne heure, mais ne sait de quelle maladie ils sont morts. Elle a souvent été malade dans sou enfance, entre autres elle a souvent eu des adénites et des éruptions. Elle prétend que, dès l'âge de 14 ans, elle a ressenti dans les reins une espèce de faiblesse et de tension qui s'augmentait et devenait même douloureuse lorsqu'elle se baissait ou se retournait. Elle a été réglée à 15 ans sans accident et ses époques ont apparu régiilièrement. Mariée à 18 ans, elle a eu, dans l'espace de 24 ans, 10 enfants dont 6 sont morts et dont 4 vivent encore. L=s travaux domestiques auxquels la malade était obhgée nécessitaient souvent de violents efforts et l'exposaient à des refroidissements perpétuels ; elle souffrait souvent de douleurs dorso-lombaires, mais ne gardait jamais le lit. A 40 ans, les douleurs devinrent plus vives, s'irradièrent dans la jambe droite et s'accompagnèrent de crampes dans les orteils, au point que la malade fut condamnée au lit pour quelque temps. A 48 ans, elle eut un typhus assez grave et pendant la convalescence elle remarqua des crampes non douloureuses dans les jambes ; les douleurs de reins persistaient sans modification aucune. Après la mort de son mari, elle se plaça comme femme de ménage et lut exposée à des refroidissements et à des fatigues de toute sorte; il y a 2 ans, elle éprouva de la faiblesse dans tous les membres, de vives douleurs aux reins et à la poitrine et se mit à tousser. Ces accidents disparurent à leur tour, mais elle ne put pas continuer ses travaux de femme de ménage et la faiblesse allant toujours en croissant, elle se rendit auprès de l'un de ses fils. A son arrivée, elle se mit en devoir de déballer sa malle lorsqu'elle fut prise d'une si violente douleur de reins qu'elle fut obligée de se mettre immédiatement au lit. Quelques applications de ventouses diminuèrent les souffrances, mais il persista des tiraillements dans les reins, de la fatigue et une faiblesse paralytique dans la jambe droite, et en outre des douleurs irradiées et des crampes dans les pieds. A cette époque, elle n'avait encore éprouve ni fourni illem-^nt s, ni picotements, ni douleur en ceinture.— Au commencement du mois de novembre de l'année passée, comme .son infirmité continuait à s'aggraver, on lui conseilla de se taire galvaniser. Elle alla sept fois, soutenue par une aide, pour se faire électriser, mais la septième fois les jambes refusèrent leur usage et on fut ol)ligé de la transporter chez elle. A dater de ce moment, elle ne quitta plus le lit; les douleurs de reins étaient si intenses la nuit, quelles lui arrachaient des cris et qu'on fut obligé de lui administrer de la morphine, Il survint de la constipation et de la rétention d'urine. Il y a huit jours, on chercha à mettre la malade debout, mais elle s'affaissa sur elle-même et s'aperçut que sa jambe gauche était complètement paralysée : depuis ce jour, il y a émission involontaire des selles et de l'urine.

7 février 1872, État actuel. La malade est assez bien constituée, quelque peu décrépite, paie, amaigrie. Sa physionomie exprime la .souffrance, ses traits sont crispés, son intelligence est nette. Elle se plaint de vives douleurs dans les reins, de paralysie des deux jambes, de douleurs dans le bras droit (elle ne peut dire à quelle époque celles-ci remontent), de la perte du sommeil et de l'appétit. Les douleurs dorsales sont situées assez haut, entre les deux épaules; elles sont toujours assez fortes, mais moindres que dans ces derniers temps. Leur maximum est entre les épaules, d'où elles s'étendent jusque dans les omoplates, mais pas jflus en avant. Parfois elles s irradient dans les jambes où elles sont situées très profondément et vont ju.sque dans les orteils. Elles s'accompagnent de crampes. De l'épaule droite elles gagnent quelquefois le coude. Le bras gauche

Leyrkn. Moelle cpinirre. ^*

178 MALADIES DES VERTÈBRES I patuol.

et la tête sont libres; les mouvements de cette dernière se fout bien; il n'y a pas de paralysie faciale; les deux pupilles sont égales ni rétrécies, ni dilatées. Les mouvements intentionnels du bras gauche s'exécutent librement, il en est de même de ceux de l'épaule, du même côté. La malade peut aussi soulever son bras droit, mais ce mouvement est loin d'avoir la même force que du côté opposé et, de plus, il est douloureux : cette douleur se dirige de l'omoplate vers le bras et est située profondément dans les os. Lorsqu'on presse sur les muscles du bras droit ou que l'on pince la peau de cette région; on provoque de la douleur, cette hyperesthésie n'existe pas à Lavant-bras ; pour le reste, la sensibilité est intacte.

La malade ne peut pus remuer ses jambes qui restent fixées dans la demi-flexion ; elle n'est pas capable de changer de position ni d'exécuter le moindre mouvement avec ses jambes, pas même de remuer un peu les orteils. La peau est normale, sa température est un peu plus basse à gauche. La sensibilité est considérablement amoindrie aux deux jambes ; lorsqu'on presse fortement sur un point, on détermine des fourmillements ; les piqûres d'épingles et les forts pincements ne sont pas ressentis. Lorsque l'on pique à plusieurs reprises la plante des pieds, on détermine des mouvements rédexes qui sont plus marqués à droite qu'à gauche, mais qui ne sont jamais bi-^n forts. On parvient à imprimer des mouvements aux cuisses, sans qu'il survienne des contractures. La jambe gauche est quelque peu amaigrie, mais non la droite. A l'abdomen, la sensibilité est encore très obscure, mais en meilleur état qu'aux jambes. Les limites de l'anesthésie sont tracées d'une manière assez rigoureuse pour la 4' ou la 5° côte. Au-dessus de cette ligne de démarcation, la sensibilité est à peu prés normale. Décubitus assez étendu au sacrum. Urine rou^e, acide, peu abondante. — Dans la moitié supérieure, la colonne dorsale présente une gibbosité arrondie. A ce niveau, il n'existe ni gontlement; ni tumeur. Les apophyses épineuses des vertèbres dorsales supérieures sont saillantes, leur pression est douloureuse et la percussion l'est encore davantage. Quand la malade tourne la tête à droite, les douleurs sont augmentées; aussi la tient-elle habituellement inclinée vers la droite.

Au début on constate quelques légers mouvements fébriles. (Temp. : matin, 36o,9, P. 96, R. 20; soir, temp., 33o6, P. 100, R. 20.) Le pouls est petit et faible, les artères sont athéromateuses.

Ces symptômes persistèrent sans grands changements. Les forces diminuèrent à vue d'œil ; il y eut du coma et du délire ; le jour de la mort, la température s'éleva assez haut (7 février matin : temp. 36o,8 ; 8 février, à 11 h. du matin, 39°,y, P. 100, R. 36 ; à midi, peu de temps après la mort, temp.: 39°, 5; une heure après, 39'S4).

La malade mourut le 8 février, à 11 h. 1/2 du matin.

Autopaie.— A l'ouverture du rachis, on constate que le tissu cellulo-graisseux qui entoure la pie-mère est hypérémié et infiltré. Au moment où l'on enlève les apophyses épineuses des A' et 5° dorsales, on voit sourdre un liquide purulent. A ce niveau, la dure-mère est adhérente dans toute son étendue au périoste vertébral, par l'intermédiaire d'un tissu infiltré de pus. La moelle présente en ce point un étranglement qui ne mesure que 0"\015 de hauteur : le diamètre de la partie étranglée est inférieur de 0'",002 à celui des points situés au-dessus et au-dessous, et son tissu est un peu ramolli, tandis que plus haut et plus bas la moelle a son aspect normal. A la face postérieure du corps de la A« et de la 5e dorsales on trouve du pus; le tissu osseux est ramolli et une sonde traverse facilement les vertèbres de part en part. Le pus fourni par le foyer osseux s'est fait jour du côté du caual vertébral, il baigne de tous cotés la dure-mère sur une étendue de 0"'.03 et comprime la moelle. Du côté de la cavité thoracique on trouve, à droite de la 4' vertèltre dorsale, une tumeur bombée, aplatie, tendue, fluctuante, revêtue de la plèvre et du périoste vertébral : lorsqu'on i'incise, il s'en écoule un pus épais et l'on arrive dans une excavation qui a tout prés de 0'",01 de diamètre. Dans le point comprimé, la moelle est ramollie, rélrécie, aplatie de droite à gauche ; son tissu renferme des corps granuleux, mais pas en très-grand nombre. La dure-mère est épaissie, recouverte de pus sur sa face externe : au-dessus et au-dessous, elle est normale. Après durcissement, l'étranglement est toujours apparent; dans tous les points de la substance blanche on constate que les tubes nerveux sont devenus plus grêles et moins nombreux, et que le tissu conjonclif interstitiel est abondant, fortement coloré en rouge par le carmin et parsemé de corps granuleux. La substance grise a été un peu déprimée par le fait de la compression, mais elle renferme un grand nombre de cellules nerveuses. Vers en haut et vers en bas, les lésions de la moelle ne se laissent pas poursuivre fort loin, et il n'y a aucune trace de dégénération secondaire.

Remarques. Le diagnostic présentait ici quelques difficultés. Il n'était pas aisé de reconnaître qu'on avait afi'aire à une affection des premières vertèbres dorsales ; mais l'âge avancé de a nnlade, l'intensité des douleurs et le degré modéré de la déformation pouvaient faire croire plutôt à un carcinome. La lésion spinale ne se maniiéslait pas par les symptômes intrinsèques de la compression, vu que la sensibilité était fortement atteinte et que la contractilité réflexe n'était que faiblement accrue. D'autre part, les symptômes observés n'étaient pas assez tranchés pour qu'il fût permis de diagnostiquer une périméningite.

2. Carie des dernières vertèbres cervicales et des jpremières dorsales. — Les

spÊc.J MAL DE POTT 179

symptômes qui procèdent directement de l'affection osseuse ne diffèrent en rien de ceux qu'amène la carie des vertèbres dorsales moyennes et inférieures. Gène et douleur dans les mouvements du rachis, surtout dans ceux de torsion et de flexion en avant, attitude raide, sensibilité des vertèbres affectées, et enfin déformation et déplacements, tout cela a lieu d'une façon identique ; par contre, les sj-mptômes dépendant du système nerveux ne sont plus les mêmes.

Les douleurs irradiées suivent une autre voie qui leur est tracée par le trajet des nerfs qui émergent de la moelle à ce niveau. On sait qu'à cet endroit se trouvent le renflement cervical et l'origine des racines du plexus cervical : aussi s'explique-t-on pourquoi les douleurs irradient si fréquemment dans les membres supérieurs; elles partent de la nuque, se dirigent vers l'épaule et le bras jusqu'au coude, voire même jusqu'à la main. Le plus ordinairement les symptômes névritiques se bornent à ce seul phénomène, mais quelquefois il se produit de la faiblesse et même de l'atrophie musculaire dans un bras ou dans les deux.

Lorsque la moelle est intéressée, c'est toujours par suite de péripachyméningite, de myélite ou de compresssion. Le siège de la paralysie est commandé par le siège de la lésion spinale elle-même. Le renflement cervical étant atteint les membres supérieurs sont paralysés, tantôt isolément, tantôt de concert avec les inférieurs : c'est cette dernière éventualité qui est la plus fréquente. Habituellement les bras ne sont pas pris dans leur ensemble : l'un des deux peut être respecté ou bien n'être atteint qu'à un degré moindre; l'autre n'est lui-même pas frappé dans sa totalité : tout cela dépend du niveau et de l'intensité de la lésion de la moelle. Il faut aussi se rappeler que le ramollissement peut facilement s'étendre aux racines nerveuses ou à la portion de substance grise qui correspond à l'origine des nerfs cervicaux et brachiaux : il en résulte des troubles trophiques, de l'atrophie des muscles du bras, une diminution de la contractilité électrique; quant au pouvoir réflexe, au lieu d'être exagéré, il diminue ou s'éteint même tout à fait.

La paraplégie est sujette aux mêmes variétés que dans la carie dorsale. Tantôt les jambes restent entièrement libres et la paralysie ne porte que sur l'une des extrémités supérieures ou sur les deux à la fois (diplégie brachiale, paraplégie cervicale, Gull); Marshall Hall, Brodie, Ollivier, etc., ont cité des observations de ce genre. Il est probable que dans ce cas il y a compression des racines nerveuses à leur passage à travers les trous de conjugaison; et la paralysie doit alors être rangée parmi celles d'origine périphérique et névritique dont elle porte les caractères principaux, à savoir, les douleurs et l'atrophie. Toutefois, on a aussi vu une myélite cervicale déterminer une paralysie limitée aux deux bras.

Un autre symptôme qui peut apparaître dans le cours de la carie cervico-dorsale, c'est la dilatation ou le rétrécissement ou encore l'immobilité de l'une des pupilles. On sait depuis Budge que le centre cilio-spinal est situé dans la moelle cervicale et que lorsqu'on irrite cette dernière, on détermine des phénomènes du côté de la pupille. Il se peut aussi que le sympathique souflre par suite de l'altération des vertèbres voisines. — Des exemples de symptômes pupillaires ont été cités par A. Eulenburg**) et par Rollet (^).

Nous citerons les observations suivantes comme exemple du genre.

OnsERVATiON VI. — Carie des vertèbres cervicales inférieures avec déformation. Inclinaison de la tête. Paralysie av-c atrophie du bras gauche. Paresic des deux jamhcs. Contractilité réflexe exaijérée. — .1. Scli..., âgé de 7 ans, entre à l'hùpital le iO juillet 1800. On rapporte qu'à Tàjje de 2 ans il est tombé du haut d'une table, qu'immédiatement après il sest

(f) R\.û(tnh\irz, Ein Fall von Spond'jlis cefvkalis mil cinseiliijer Mydriusis spastica. Greifiicald med. Beitr. III, p. SI -8-!, 1864.

(2) E. Rollet (Wien. med. M'ochenschr. I8C4).

180 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

développé sur le côté droit du cou une grosseur qui s'est ouverte au bout d'un certain temps et a donne issue à une quantité considérable de pus. I, "ouverture est restée âstuleuse, elle a continue jusqu'aujourd'hui à fournir du pus, mais il n'y eut d'abord aucun symptôme qui i)ùt se rapporter à l'atfection actuellement existante : les personnes de l'entourage du malade se refusent absolument à ci'oire qu'il puisse y avoir une relation quelconque entre la maladie ancienne et la nouvelle, car l'enfant apprit très-bien à marcher et ne témoignait aucune gêne des bras. 11 commença à devenir malade l'an dernier vers Noél ; à cette époque il eut une fièvre éruptive que Ton croit avoir été la scarlatine. Il n'était pas encore complètement rétabli lorsque toute la famille fut obligée d'évacuer son domicde et d'habiter une grange pendant plusieurs semaines. Le petit convalescent se trouva exposé à des refroidissements l'épétès à la suite desquels il ressentit des tiraillements douloureux dans les bras ; ces douleurs persistèrent un certain temps, et lorsqu'elles cessèrent, l'enfant était complètement paralysé des quatre membres. La paralysie s'améliora bientôt dans les membres supérieurs à la suite de frictions, et le bras droit recouvra même tout à fait son ancienne force. Quant aux jambes, leur état ne s'amenda que légèrement jusqu'au moment de l'entrée à l'hôpital. La miction fut gênée dès le début, elle ne s'effectuait qu'au prix de grands efforts : jamais il n'y a eu émission involontaire de l'urine.

25 juillet iS69. État actuel. L'enfant est assez bien développé pour son âge; il ne peut pas quitter le ht, reste constamment couché sur le dos, ne parvient pas à se tourner sur le côté ; mais lorsqu'on le \Aace sur le flanc il peut y rester. L'intelligence est nette et le sommeil bon. L'enfant se plaint de douleurs à l'extérieur et à l'hitérieur du cou et dans le bras gauche, notamment au coude et à la main. La face est un peu boufrie, mais elle est colorée à peu jjrès comme celle d'un enfant sain. La tète est fortement penchée en avant, au point que le menton touche la poitrine. Le petit malade ne peut ni soutenir sa tête ni la renverser en arrière, par contre il la fait bien aller à droite et à gauche. Les muscles de la nuque sont fortement tendus : lorsque l'on presse sur les apoi)hyses épineuses' des vertèbres cervicales inférieures l'enfant accuse de vives douleurs. La nuque est gonflée, toutes les lignes y sont effacées et il est impossible d'y distinguer ni muscles ni vertèbres. La proéminence n'est presque pas marquée, les apophyses épineuses des quatre vertèbres situées immédiatement au-dessus ne se perçoivent que difficilement, c'est celle de la 5" vertèbre cervicale qui fait la plus forte saillie en arriére. Du côté droit du cou on sent sous la peau la colonne cervicale tuméHée (déplacée ?). Il n'est pas possible de reconnaître les apophyses transverses; quant aux muscles de ce côté du cou, ils sont contractures. La pression sur les vertèbres tuméiiées n'est que peu sensible, il en est de même des mouvements communiqués au cou, lesquels sont d'ailleurs très-limités. Au milieu du cou, à droite, se trouve une tîstule de la largeur d'un pois, recouverte de gros bourgeons charnus qui donne issue à une petite quantité d'un pus séreux. Le stylet pénétre à 0'",05 dans la direction de la colonne vertébrale, mais n'arrive pas sur l'os : lorsqu'on cherche à aller plus avant, on provoque de vives douleurs; Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux sont quelque peu tuméfiés à droite. En examinant le lond de la gorge, on ne constate aucune altération, si ce n'est une légère hypertrophie des amygdales.

La face n'est pas déviée, les mouvements de la langue sont libres, la pai'ole est nette, la déglutition n'est pas gênée. Les pupilles sont égales et se contractent bien. La sensibilité de la face n'est nullement atteinte. Le bras droit se meut librement et est tout aussi fort qu'auparavant ; le gauche, par contre, est notablement affaibli ; le malade ne peut exécuter aucun mouvement avec l'articulation scapulo-humérale ; les mouvements du coude sont possibles, mais extrêmement limités. On peut plier et étendre le coude sans éprouver de résistance; lorsque l'on pousse l'extension jusqu'à son extrême limite, l'enfant dit qu'on lui fait mal. La main est fortement immobilisée dans la flexion et l'adduction, les doigts sont tendus et légèrement écartés, le malade ne parvient pas à les remuer pas plus qu'à amener sa main à l'aire une ligne droite avec l'avantbras. Tout le bras gauche est amaigri, les muscles sont flasques, l'atrophie de l'éminence thénar et des interosseux est particulièrement marquée. La sensibilité du bras n'a pas souflèrt ; il n'y a pas non plus de douleurs, sauf des tiraillements dans l'articulation du poignet. — Les deux jambes sont paresiées : le malade peut à peine les bouger et il est incapable de marcher ou de se tenir debout; il ne liéchit le genou que très incomplètement et très lentement, tandis qu'on y arrive soi-même très facilement ; quand on cherche à l'étendre, on rencontre une assez grande résistance de la part des muscles qui entrent en contraction réflexe. Les mouvements intentionnels des pieds et des o:teils sont complètement impossibles. L'épreuve avec l'épingle démontre que la sensibilité est bien conservée; lorsqu'on pique fortement la peau, tout le membre est agité de mouvements réflexes bien plus énergiques et bien plus étendus que ceux que le malade exécute volontairement. La jambe gauche est un peu plus fortement atteinte que la droite.

La contractilité électrique est intacte au bras droit; à gauche, il faut employer des coûtants assez forts pour déterminer des contractions, mais les muscles de la main et notamment ceux de l'éminence thénar se contractent à peine. La circulation et la respiration n'ofirent rien de spécial. La miction est gênée, elle nécessite de grands efforts et le malade reste souvent une journée entière sans émettre une seule goutte d'urine. Il y a aussi de la constipation. Prescriptions. Bains d'eaux-méres de Kreuznach. Huile de foie de morue.

spÉc] MAL DE POTT 181

Après deux mois de ce traitement, les symptômes se sont légèrement amendés. Remarques. Les symptômes intrinsèques de la (compression ont été très nets aux extrémités inférieures : les mouvements volontaires étaient fortement compromis, tandis que la sensibilité n'avait pas souffert, et en même temps la contractilitè rédexe était exagérée, La vessie et le rectum étaient atteints. Les extrémités supérieures prenaient part à la paralysie : l'affection osseuse siégeait au niveau du renflement cervical ; les deux bras ont commencé par être paralysés, mais bientôt le droit est rentré en possession de ses fonctions, le gauche a continué à rester immobile; mais cette paralysie ressemblait à celles d'origine périphérique, vu que les muscles s'atrophiaient et perdaient leur contractilitè électrique. Il y avait des douleurs névi-itiques irradiées dans les extrémités supérieures, mais sans exaltation du pouvoir réflexe. La carie occupait les 5% 6' et 7° cervicales qui se sont aflaissées, ce qui a été cause que la tête retombait sur la poitrine et ne pouvait être soulevée ni par le malade ni par une main étrangère. Les mouvements de rotation étaient libres. Le déplacement de la colonne cervicale s'est effeciué en arrière et vers la droite, comme cela était facile à constater : il en est résulté que le côté gauche du renflement a eu le plus à souffrir et que le bras gauche a été frappé de paralysie alors que le tlroit est resté libre.

Nous citerons encore deux observations empruntées à Ollivier '^' :

Observation VIL — Louis Raguenaul, âgé de 16 ans, fut froissé violemment par une corne de vache à la partie supérieure du dos, au niveau des 2' et 3° vertèbres dorsales. Les téguments furent déchirés superficiellement, mais les os n'éprouvèrent aucune altération sensible. Au bout de huit jours, il ressentit tout à coup de la faiblesse dans les membres inférieurs; insensiblement les mouvements de progression devinrent plus difficiles et la constipation plus prolongée ; mais il urinait toujours à volonté. La plaie fut cicatrisée en trois semaines. Comme la paraplégie faisait des progrès, on pratiqua un séton à la nuque, il ne produisit aucune amélioration dans l'état du malade qu'on transporta à l'hôpital de Vendôme le 10 septembre 1825, trois mois environ après l'accident. On appliqua quatre cautères au niveau des deux premières vertèbres dorsales.

Le 10 octobre 1825, le malade, examiné par Ollivier, présentait les symptômes suivants : paralysie complète du mouvement dans les membres inférieurs et les muscles du ti'onc.ce qui l'empêche de pouvoir rester assis sans être soutenu. La sensibilité est très-obscure ; on peut le pincer et le piquer sans qu'il témoigne de la douleur; l'insensibilité des téguments existe jusqu'à la hauteur de la 6' côte au niveau du bord supérieur de laquelle la sensibilité reparaît. Elle est intacte dans la peau des membres supérieurs. La flexion complète des doigts est impossible, de sorte que le malade ne peut rien serrer fortement dans ses mains: cependant les mouvements du bras sur le tronc et de l'avant-bras sur le bras n'ont éprouvé aucune altération; il ne trouve pas qu'il y ait moins de chaleur dans les parties paralysées que dans celles qui ne le sont pas ; mais elles ne sont le siège d'aucune transpiration et la peau en est sèche.

Les symptômes qu'on vient de décrire subirent peu de changement : une eschare assez large se forma au sacrum, fit des progrès rapides ; la nécrose superficielle de cet os et celle du grand trochanter du côté gauche, accompagnée d'un décollement étendu de la peau et des muscles voisins ne tarda pas à aggraver beaucoup l'état du malade. Des secousses convulsives des membres inférieurs eurent lieu dans les derniers jours qui précédèrent la mort du malade qui eut lieu le 19 octobre 1S26,

Autopsie. Corps peu amaigri, membres inférieurs infiltrés; gibbosité très-prononcée, formée par les apophyses des 2' et 3" vertèbres dorsales; ulcération et nécrose du sacrum déjà indiquée ; une once environ de sèiosité limpide distend le tiers inférieur du canal de la dure-mère. Vis-à-vis la gibbosité le cordon rachidien revêtu de ses membranes forme une déviation du corps de la 2° vertèbre dorsale qui forme une saillie anguleuse dans le canal vertébral ; le corps de la 3' vertèbre est presque entièrement détruit; les extrémités articulaires des côtes correspondantes sont nécrosées superficiellement et détachées du rachis : une sanie noirâtre et fétide les entoure.

Au-dessus de l'angle saillant formé par la 2' vertèbre dorsale, la moelle est ramollie. Son tissu n'a qu'une consistance puUacée et les nuances diverses des deux substances qui la forment sont complètement disparues ; on ne trouve qu'une matière blanchâtre et crémeuse, mais sans injection des parties voisines; les vaisseaux de la pie-mère n'en ofi'rent aucune et la portion de moelle inférieure à la gibbosité reprend tout à coup sa consistance ordinaire : les derniers nerfs lombaires et sacrés, ainsi que les ganglions de ces derniers sont baignés dans une sanie putride. Leurs enveloppes ont une couleur noirâtre ; les fibres nerveuses sont d'un rouge foncé jusqu'à une petite distance du renflement lombaire.

« Ce malade, ajoute Ollivier, nous fournit un exemple des accidents particuliers qui résultent de la dénudation des parties postérieures du bassin. J'observai de nouveau ici l'inflammation des

(1) Ollivier (d'Angers), Traite Jcs maladies de la moelle éjniiièrc. 3' 6dit. Paris. 183T, t. I, p. ^iSC et VM,

182 MALADIES DES VERTÈBRES [ pathoi..

nerfs lombaires et nous avons vu que dans les derniers temps les membres inférieurs furent agités de mouvements convulsifs. Que cette névrite soit produite par Je contact des matières putrides au milieu desquelles ces nerfs se trouvent plongés ou par l'extension de l'inflammation des parties ulcérées, toujours est-il qu'elle existe souvent alors. «

Observation VIII. — Carie des premières vertèbres dorsales. Paralysie complète du mouvement avec contraction des membres inférieurs. Paralysie incomplète de la sensibilité. Excrétion involontaire des m,atières fécules et de l'urine (*).— Henri-Paul Lerat, âgé de 21 ans, entra à l'hôpital Saint-Louis le 30 novembre 1821 ; il se plaignait de ressentir ime douleur vive, profonde et continue dans la poitrine sans pouvoir exprimer autrement le mal qu'il éprouvait. La respiration était facile; aucun symptôme n'indiquait qu'il existât quelque affection des organes de la digestion; du reste, toutes les fonctions s'exécutaient comme dans l'état naturel. Au bout d'un mo.'s, le malade accusa comme siège de son mal la partie postérieure et supérieure du thorax. On regarda cette douleur comme le résultat d'une affection rhumatismale et l'on prescrivit les bains sulfureux; il en avait déjà pris trois lorsqu'un matin, étant aux lieux d'aisances, en faisant effort pour aller à la selle, il éprouve une douleur vive dans la partie supérieure du dos et il tombe en même temps paralysé des membres inférieurs. Transporté dans son lit, on reconnut facilement une gibbosité formée par l'apophyse épineuse de la 2° ou 3^ vertèbre dorsale. Malgré l'application répétée de cautères, la déformation durachis resta la même, et, depuis cette époque, ce malade est dans l'état suivant : paralysie complète des membres abdominaux, qui sont constamment rapprochés de la partie antérieure du tronc, les jambes étant fléchies sur les cuisses et celles-ci l'étant sur le bassin. Assez ordinairement on ne peut que difficilement les étendre; d'autres fois.au contraire, leiu' extension est facile; mais toujours il arrive après un temps variable que la rétraction a lieu tout à coup. La volonté du m:dade n'influence en aucune manière l'exécution de ces mouvements brusques. La peau des membres abdominaux et de tout le tronc jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic, a perdu beaucoup de sa sensibilité et est le siège d'un fourmillement continuel. Les fonctions de la vessie et du gros intestin jouissent de toute leur intégrité. Depuis que la courbure du rachis s'est plus prononcée, la respiration est devenue moins libre; le malade fait des inspirations courtes et fréquentes et est toujours essoufflé. L'appétit est bon, le sommeil tranquille; en un mot, il ne se plaint d'aucun malaise notable. A la partie supérieure de la région lombaire, du côté gauche, il existait une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, souple, rénitente, sans changement de couleur à la peau et manifestement fluctuante, ayant tous les caractères d'un abcès par congestion.

Dans l'espace d'une année, la sensibilité de la peau augmenta peu à peu et insensiblement elle revint à son état naturel. La motilité revint aussi suffisamment pour que le malade pût allocger ses membres à volonté et n'éprouvât plus ces rétractions subites et involontaires que nous avons signalées. L'abcès par congestion avait trij)lé de volume, mais la peau n'était pas altérée.

3. Carie des dernières vertèbres dorsales inférieures et des 'premières lombaires. — Cette afî'ection se distingue des précédentes en ce que les douleurs nerveuses suivent les trajets des nerfs cruraux et sacrés. Lorsque c'est la lie ou la 12^ vertèbre dorsale qui est atteinte, les douleurs consistant en une sensation de pesanteur, de tension et de pression, se dirigent le long des lombes vers la hanche ou la partie antérieure de l'abdomen. On observe assez souvent un ténesme vésical douloureux et fort pénible, accompagné de dysurie et de difficultés pour vider entièrement la vessie. Il peut également y avoir du ténesme rectal avec une sensation fort incommode au périnée. Plus tard les douleurs s'irradient dans les cuisses, de préfi'rence le long du nerf crural à la face antérieure et interne du membre jusqu'à la hauteur du genou. Dans d'autres cas plus rares, elles suivent le trajet du sciatique jusque dans le mollet et les orteils. Lorsque les douleurs sont vives, elles occasionnent par le fait même une faiblesse des jambes, le malade peut être empêché de marcher pendant un délai fort long sans qu'il existe une paralysie proprement vite. Mais si le processus va progressant, si la moelle se trouve comprimée, il se produit une paraplégie réelle avec amaigrissement rapide des membres paralysés, sans que d'ailleurs la sensibilité soit sérieusement atteinte. Lorsque la carie siège assez haut, à la 11« ou 12« dorsale, on peut encore constater une exaltation de la contractilité réflexe ; mais plus bas on ne l'observe plus guère. La

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