SPÉC.I MAL DE POTT

paralysie de la vessie et du rectum se manifeste dans les cas où la compression est très prononcée.

Voici un exemple de cette forme du mal de Pott :

Observation IX. — H..., 24 ans, invalide, contracta sa maladie au service militaire. Le 18 avril 1861, en f.iisant un effort pour soulever une pièce de canon, il éprouva instantanément dans les reins une douleur qui ne l'empêcha pas néanmoins de continuer la manœuvre. Le lendemain matin les souffrances étaient tellement vives qu'il fut obligé de se faire porter malade. Ces douleurs partaient des reins et se dirigeaient en demi-cercle de chaque côté autour du tronc jusque dans les afnes; il semblait au malade qu'il avait le corps étreint dans un cercle. A ce moment, il n'éprouvait dans les jambes ni faildesse ni souffrance d'aucun genre. Il resta quatre mois à l'hôpital militaire, tantôt couché, tantôt circulant de côté et d'autre. On lui posa des ventouses, des vésicatoires et on fit des frictions. On le renvoya chez lui, et ô mois après l'accident ; il se montra dans les reins une gibbosité qui fut d'abord peu prononcée, mais qui devint plus saillante de jour en jour. En même temps, son état empira, les douleurs devinrent plus fortes et il survint dans les reins de la faiblesse qui alla en augmentant. Pendant l'hiver de 1861-62, il ressentit dans les membres inférieurs des tiraillements qui s'étendaient depuis la face interne des cuisses jusque dans les pieds. Les jambes finirent par être tellement faibles que le malade ne put plus quitter le lit. Il ne pouvait presque pas les remuer, car lorsqu'il essayait de le faire, il était assailli par des douleurs atroces. Il existait au niveau de la vessie une cuisson qui était particulièrement incommode au moment de la miction : celle-ci était normale d'ailleurs, mais il y avait de la paresse du rectum. A cette époque, le malade fut traité dans une maison de santé où on lui fit des badigeonnages à la teinture d'iode, et on lui appliqua un appareil destiné à redresser sa gibbosité : après quelques mois de ce traitement, l'amélioration était notable, les douleurs avaient disparu, et le malade pouvait mieux mouvoir ses jambes. Celles-ci restèrent néanmoins faibles ; il persistait aussi quelques douleurs lombaires, ainsi que H sensation de constriction autour de l'abdomen, tout cela peu intense d'habitude, mais s'exaspèrant aux changements de temps.

24 février 1862. État actuel. Homme vigoureux, un peu amaigri : face pâle, intelligence nette, humeur triste et chagrine. Accès de fièvre irréguliers. Le malade ne quitte pas son lit, il se plaint tie quelques douleurs très-supportables qui se dirigent des reins vers les cuisses ; il peut remuer les jambes, mais faiblement : la marche est possible, mais incertaine et chancelante. Les membres inférieurs ont subi un amaigrissement qui semble être plus qu'un amaigrissement ordinaire, la sensibilité y est normale, la contractilité réîîexe n'y est pas augmentée non plus. Il existe au niveau de la dernière vertèbre dorsale une gibbosité saillante, à angle très-aigu. La vessie et le rectum fonctionnent bien. — Les poumons présentent les signes d'une tuberculose assez étendue.

4. Carie des premières vertèbres cervicales. — Cette forme mérite une description à part, d'abord parce qu'elle fait courir au malade des dangers sérieux et immédiats, et ensuite parce que ses symptômes sont extrêmement remarquables et intéressants à étudier. Gomme elle est plus complexe que toutes les autres, nous l'avons réservée pour la fin. Les douleurs irradiées suivent le trajet des branches occipitales et des premières paires cervicales ; au début, on croirait avoir affaire à une névralgie occipitale ou bien cervicale. Les symptômes ultérieurs, sensibilité des vertèbres, gêne dans les mouvements et déformation, sont ici ce que nous les avons vus pour les formes précédentes ; mais ce qu'il y a de spécial à la région, c'est d'une part que les mouvements si étendus du cou et de la tête sont entravés, et d'autre part que l'altération de la moelle porte sur un point de l'organe qui est directement nécessaire à la vie et dont les lésions se manifestent par des symptômes dignes de toute notre attention. C'est pour ces motifs que la carie des vertèbres cervicales supérieures a si longtemps captivé l'attention des observateurs. Ollivicr en cite plusieurs exemples qui sont du plus haut intérêt (*>. Mais Hust surtout <^) a beaucoup contribué à éclaircir l'histoire et le diagnostic de cette affection, à tel point qu'elle mérite bien le nom de maladie de Rust qui lui a été donné.

(1) OUiy'ier, Maladies de lamoi'Ue épiaièrn.'i édition, l'aris, 1^37. («) Kust, Abhandtungen, 1, p, 106 et s.

ISi MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

Le début est signalé par des douleurs siégeant dans le cou et le larynx, qui sont facilement prises pour des douleurs rhumatismales. Elles peuvent aus^si s'irradier vers l'occiput et simuler une névralgie occipitale uni ou bilatérale. Ces symptômes initiaux ne fout pas soupçonner la gravité du mal, car ils sont peu intenses, et de plus un traitement antirhumatismal ou antinévralgique peut les faire disparaître pour un certain laps de temps. Mais elles reviennent de nouveau et avec une persistance telle que l'attention finit par s'éveiller et que l'on procède à un examen plus approfondi de la région. En y appliquant une éponge d'eau chaude d'après le procédé de Gopeland, ou en exerçant une pression profonde sur l'espace compris entre l'atlas et l'axis, on détermine de la douleur. Dans la suite, les douleurs du cou et de la nuque deviennent plus intenses, les mouvements sont de plus en plus gênés et l'on s'aperçoit que la nuque est comme raide. A chaque mouvement de tête, les douleurs occipitales deviennent intolérables. Le malade éprouve une sensation de lourdeur dans la tête et une raideur à peu près absolue dans le cou aussi est-il obligé de tenir la tête immobile; quand il la redresse ou quand il change de position, on le voit soutenir son occiput avec une ou deux mains. Cette action de soutenir sa tête, que le malade exécute instinctivement et sans en avoir conscience ^ et à laquelle, il ne manque j amais toutes les fois qu'il quitte la position assise pour se coucher, est un signe pathognomonique de la carie des vertèbres cervicales supérieicres.

On voit aussi le malade, au lieu d'appliquer avec précaution la main sur son occiput, se saisir par les cheveux pour s'aider à se soulever.Ges signes si caractéristiques sur lesquels Rust appelle toute notre attention, viennent faciliter le diagnostic.

A une période plus avancée, la tête s'incline en avant (pas toujours) et latéralement, le plus habituellement vers la droite, puis elle revient à sa position normale et finit par s'incliner en arriére et à gauche, c'est-à-dire dans un sens diamétralement opposé.

A ce moment, à tous les accidents déjà existants vient se joindre de la gène de la déglutition et de la respiration; puis la moelle se prenant à son tour, il se produit des crampes, des convulsions, des paralysies partielles occupant surtout les membres supérieurs, de l'aphonie, et toutes les manifestations de la fièvre hectique : au milieu de tout cela la physionomie revêt une expression particulière de souffrance. En général, la nuque ne présente rien de particulier à l'extérieur. Parfois dans la dernière phase de l'affection, après le plus légermouvement de rotation de la tête il se produit, par suite du frottement des vertèbres altérées l'une sur l'autre, une crépitation et même un craquement qui est perçu par le malade et les assistants. La vie peut se prolonger encore pendant des mois au milieu de ces souffrances et de ces infirmités, et la mort survient quelquefois par les progrès de l'épuisement, mais plus souvent d'une manière brusque et inattendue. Sur les 10 cas de Rust 6 fois les malades moururent subitement, les 4 autres s'éteignirent dans le marasme. Toujours à l'autopsie on a trouvé des collections purulentes entre l'œsophage et l'axis, et de plus l'atlas et l'axis présentaient une altération de leur périoste et de leurs ligaments. Le siège primitif se trouvait toujours dans l'articulation soit de l'occipital avec l'atlas, soit de l'atlas avec l'axis. Dans les cas où la mort était survenue brusquement, il y avait ou une fracture de l'apophyse odontoïde, ou une extravasation sanguine provenant d'une artère vertébrale ulcérée, ou bien un épanchement de pus dahs la plèvre.

Sous le rapport étiologique,Rust dit que ses malades étaient ou bien scrofuleux (rachitiques, arthritiques ?) ou bien syphilitiques; il compte aussi parmi les causes les plus funestes et aussi les plus incontestables, le transport de lourds fardeaux sur la tête.

spjic.- MAL DE POTT 185

Nous n'avons que peu de chose à ajouter à cette description dont les principaux traits sont empruntés au traité de Rust. Cet auteur nous apprend en outre, de concert avec Ollivier et d'autres auteurs, que, au début et même à une phase plus avancée, le diagnostic de cette affection présente de grandes difficultés : on a vu des malades tomber tout à coup frappés de mort subite, à la grande surprise des médecins qui n'avaient pas reconnu la maladie. La mort était amenée dans ces cas par une fracture de l'apophyse odontoïde d'où luxation de l'atlas sur l'axis et compression de la moelle. Etant donnée cette difficulté du diagnostic, nous devons attacher une grande valeur au symptôme signalé })ar Rust, à savoir, l'habitude qu'ont les malades de soutenir leur tête avec la main lorsqu'ils se mettent sur leur séant ou se recouchent. Ce signe est également mentionné dans les observations d'Ollivier et de Sédillot et nous avons nous-même eu occasion de le constater. Il faut être prévenu toutefois qu'il n'est pas rigoureusement pathognomonique de la carie des vertèbres cervicales : nous l'avons rencontré dernièrement chez un malade qui était porteur, non d'une carie, mais d'un carcinomede l'axis. Cequ'ily a de plus important pour le diagnostic après ce sympt me capital, c'est la gêne des mouvements dans les articulations malades. On sait que l'articulation occipitoalloïdienne exécute les mouvements de flexion et d'extension de la tête, et que l'articulation de l'atlas avec l'axis est chargée de la rotation. Lorsque ces articulations sont le siège d'une arthrite fongueuse, leursmouvements sont vite entravés, et c'est là un signe très important. Lorsqu'il y a gêne des mouvements de rotation avec conservation des niouvemeoits de flexion, on est en droit d' admettre une affection limitée à V articulation de l'apophyse odontoïde avec l'atlas, avec ou sans luxation de cette apophyse. C'est ce symptôme qui nous a permis de poser le diagnostic dans une observation qui sera consignée plus bas, alors que tous les autres signes de carie vertébrale n'étaient que peu accusés et transitoires. Nous croyons qu'il suffit à lui seul pour asseoir notre jugement ; seulement, nous le répétons, il n'est pas absolument spécial à la carie.

Les symptômes du côté de la moelle présentent un grand intérêt. Il n'est pas rare devoir la mort succéder d'une façon tout à fait inattendue à des manifestations en apparence insignifiantes : OUivier en cite des exemples. La cause de la mort est alors une luxation avec déplacement, laquelle est facilitée par la désorganisation des ligaments et peut survenir à la suite d'un mouvement brusque. Sédillot rapporte une observation (*) où la vertèbre était noyée dans du pus ei où les ligaments étaient détruits par la tuberculose. Il y eut luxation et mort subite sans paralysie; seulement, depuis longtemps, le malade était obligé, chaque fois qu'il voulait faire un mouvement, de se soutenir le menton avec la main. L'observation suivante due à Ollivier (toc. cit., p. o96) est un exemple encore bien plus rare de la luxation de l'occipital sur l'atlas.

Observation X. — L..., âgé de 22 ans, n'avait jamais joui d'une bonne santé; depuis longtemps il éprouvait un engourdissement général et était atteint d'une toux fréquente avec expectoration muqueuse : de temps en temps, légers mouvements fébriles.

Admis à l'infirmerie de la prison de Bicètre le 1" février, il se plaint, en outre, d'une douleur violente à la partie postérieure du cou ; léger goni'ement et pression douloureuse au niveau des 1" et 2'- vertèbres cervicales ; l:i tête, penchée sur le coté gauche, reste immoliile; les membres thoraciques et abdominaux sont eng'ourdis ; la déglutition est difficile.

Le 15 lévrier, une hémoptysie se muiifeste. Au mois de juillet, la paralysie des membres thoraciques est complète ; celle des membres abdominaux ne le devient qu'au mois d'août. A cette époque, 1 1 tête est tout à fait immo!)ile. Le malade meurt tout à coup dans un mouvement imprimé à la tète pendant qu'on lui administre des soins de propreté.

Autopsie. Les parties molles de la région postérieure du cou sont dégénérées en une substance lardncée. blanchâtre; le condyle droit de l'occipital est carié; la jjart'e supérieure de la maiîse latérale droite de la 1" vertèbre et l'apophyse odontoïde sont aussi profondement cariées,

(1) C. Sédillot, Gazette mvdicalr d" Farir.. 1833, p. 622.

186 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

les ligaments transverse et odontoïdiens dégénérés et ramollis. I.a moelle allongée présentait une espèce d'étranglement résultant de la compression causée par la partie postérieure et gauche du rebord du trou occipital, car cet os était véritablement luxé sur la 1" vertèbre.

Cette observation, ajoute Ollivier, offre beaucoup d'analogie avec celle que Schupke a rapportée dans sa dissertation (Berlin, 1816) : l'altération occupait également le condj'le droit de l'occipital et la surface articulaire correspondante de l'atlas, La tête était penchée du côté gauche. La paralysie qui s'était d'abord manifestée dans le membre supérieur droit s"empara bientôt de celui du côté gauche et le malade mourut subitement. — Dans un autre cas, cité par le même auteur, le malade était tourmenté depuis longtemps d"une douleur à la nuque et d'une difficulté d'avaler qui augmentait graduellement lorsque, un mois après le début de la maladie, les membres se paralysèrent. Les mouvements revinrent et furent de nouveau anéantis et le malade, mourut tout à coup. A l'autopsie, on trouva l'arc antérieur de l'atlas brisé en plusieurs petits fragments et le postérieur divisé en deux. Ijes ligaments qui unissent ces vertèbres et leurs surfaces articulaires étaient entièrement détruits, ainsi que les masses latérales. L'apophyse odontoïde faisait saillie au milieu du trou occipital. La moelle épiniére était ramollie. Dans un cas analogue. Gros trouva un caillot sanguin au centre du ramollissement et un épanchement de sang dans le canal vertébral.

D'autres fois, la luxation ne se fait pas avec une si grande brusquerie, et le déplacement n'est pas tellement considérable que la mort en soit la conséquence immédiate : il survient alors une paralysie plus ou moins étendue des membres, mais la vie est conservée. D'après ce qui a été dit dans les paragraphes précédents, on doit s'attendre à trouver également ici des paralysies très variables quant à leur siège : tantôt l'un des bras est seul atteint, tantôt ce sont les deux, tantôt il y a hémiplégie, tantôt les quatre membres sont frappés à la fois; il peut même y avoir paralysie croisée. Dans le cas que nous allons raconter, il se produisit une hémiplégie presque soudaine, comme apoplectique, et ce qui la faisait ressembler encore davantage à une hémorrhagie cérébrale, c'est que le malade pouvait encore circuler quelque temps après ; et pourtant il y avait luxation entre l'atlas et l'axis. A une phase ultérieure, on eût pu croire à une paralysie par compression, car la sensibilité était moins compromise que la motilité, les réflexes étaient fortement exagérés et ils présentaient une particularité due au siège élevé qu'occupait la lésion dans la moelle : ils se produisaient du côté opposé à celui sur lequel portait l'exaltation ; ainsi lorsque l'on irritait la jambe gauche, c'étaient les membres droits qui entraient en mouvement.

Voici cette observation :

Observation XI. — Carie de Vatlas et de Vaxis, destruction des articulations entre ces deux vertèbres , altération de Vapophyse odontoïde. Subluxation avec rotation partielle de l'axis et rétrécissement du canal vertébral. Compression de la moelle d'abord plus accusée d'un côté. — A. F..., étudiant en droit, âgé de 25 ans, appartenant à une famille saine, s'est toujours lui-même bien porté, n'a jamais j)résenté aucun symptôme de scrofule. Il n'a jamais eu d'autre maladie que la rougeole, puis la scarlatine dans son enfance, et, à l'âge de 13 ans, une fièvre intermittente qui a duré six semaines ; au commencement de décembre 1867, chancre syphilitique à la verge : il parut api'ès dix jours d'incubation, dura quinze jours et guérit sans cicatrice ni induration. En février 1868, nouveau chancre à bords indurés et qui se ferma au bout de huit semaines. Dans l'intervalle il était apparu une éruption de points rougeâtres, particulièrement accusés au front, et les ganglions cervicaux et inguinaux s'étaient tuméfiés. L'éruption disparut par l'usage des eaux sulfureuses d'Aix-la-Chapelle, mais l'adénite persista. Jusqu'à Thiver 1868-69 la santé fut bonne. A la fin de 1868, rérujjtion reparut plus intense et le genou droit devint le siège d'un gontîement très douloureux : néanmoins l'état général était bon, sauf un peu d'amaigrissement et d'afl'aiblissement, le visage était pâle et les cheveux étaient presque tous tombés. Le malade fit un traitement par les frictions, à la suite duquel l'exanthème disparut complètement, les ganglions dmiiiuièrent et le genou guérit. Il se trouva tout à fait bien jusqu'en septembre 1869 : vers cette époque, il éprouvait souvent, le matin, en se réveillant, une sejisation de raideur dans la nuque qui gênait les mouvements de la tête : lorsqu'il ranuait celle-ci, il ressentait de légères douleurs dans la nuque. La pression ne provoquait aucune souffrance. Parfois, durant la nuit, la raideur du cou était telle qvCil était obligé d.e s'aider de ses mains pour changer sa tête de place. Ces phénomènes n'étaient pas également accusés tous les jours, ils l'étaient surtout lorsque le temps était froid et brumeux, et parfois ils duraient des journées entières. Il n'y avait jtas de douleurs spontanées. Mais en décem-

spic] MAL DE POTT ^^"^

bre 1869 après une certaine amélioration due à remploi de bains de vapeurs, le malade éprouva une douleur sourde à rocciput d abord, puis dans le front et dans le côté droit de la face : ce n'était pas une douleur bien vive, elle survenait par accès qui duraient plusieurs jours, cessait souvent pendant une semaine pour reprendre ensuite pendant huit jours; elle était surtout forte vers le matin. Plus tard, il s'y ajouta des tiraillements dans l'oreille gauche et parfois il ui semblait qu'on lui ronseait le sinciput. L'état général était assez bon. Le 21 mai 1870, le malade, en s'habillant, s'aperçut d'une certaine faiblesse dans le bras droit : quelques jours auparavant, il avait ressenti dans les deux mains une espèce de picotement qui était plus fort à droite. Les mains étaient froides, insensibles et couvertes de sueur. Le même jour où la faiblesse apparut dans le bras droit, elle se montra également dans la jambe gauche, quoique à un degré moindre. 11 n'y avait pas de douleurs dans les bras, mais les picotements y étaient permanents. La mut, le malade s'aperçut de secousses musculaires spontanées qui n'étaient ni intenses ni douloureuses, et qui ne se montraient jamais durant le jour. Quelques jours après, les jambes étaient également assez faibles, surtout la droite, mais elles étaient encore assez solides pour que le malade put arriver à l'hôpital à pied et sans canne; il n'y a jamais eu ni picotements ni douleurs de ce cote, seulement par-ci par-là quelques mouvements convulsifs pendant la nuit. Pas de paralysie laciale. La miction a toujours été régulière : une certaine constipation est à l'état permanent. Jamais, durant tout le cours de la maladie, le malade n'a éprouvé de douleurs dorsales.

9 mai 1870. État actuel. Homme assez vigoureux, passablement bien musclé, un peu maigre, à face pâle, jaunâtre et amaigrie. Peu de cheveux, pas de trace d'ictère. Le malade passe presque toute sa journée dans le lit, parce qu'il se sent trop faible lorsqu'il est levé. L'intelligence est nette et le sommeil tranquille. Actuellement il n'y a aucune souffrance, mais le malade se plaint d'éprouver souvent dans le côté droit de la tête des douleurs qui, néanmoins, ne deviennent jamais bien vives. Il se plaint, en outre, de paralysie du bras droit et de faiblesse de la jambe du même côté. La peau est sèche, sa température semble normale. Sur le front, on constate de nombreuses petites taches brunes, larges comme des lentilles qui se retrouvent également sur la face et sur le cuir chevelu. Sauf un peu d'acné, il n'y a aucune éruption sur le reste du corps et les tibias^ ne présentent aucune inégalité. Les ganglions inguinaux sont tuméfiés, indurés et indolents, de même que les sous-maxillaires et les cervicaux. Ni cicatrice ni induration sur la verge.

Les pupilles sont égales et se contractent bien, les mouvements des yeux sont libres. A la lace, il n'y a ni paralysie iii trouble de la sensibilité. Le malade prétend qu'il entend moins bien, particulièrement à droite; pourtant l'épreuve avec la montre ne dénote aucune diminution appréciable de l'ouïe. L'acuité visuelle est conservée. La parole est un peu lente et traînante : F... dit qu'il n'a aucune difaculté de prononciation. mais qu'il a quelquefois de la peine à trouver ses expressions. Les mouvements de la langue sont tout à fait libres et la déglutition se fait bien. L'intelligence est nette, mais la mémoire" a diminué et le travail de cabinet fatigue plus que par le passé.

Les deux bras sont assez bien nourris, sauf que le deltoïde droit est plus faible que le gauche: en général les muscles sont un peu flasques. Les deux bras sont amaigris au dire du malade. La peau a sa couleur normale, les mains sont légèrement moites. Le malade peut porter sa main droite derrière le dos, mais pas sur la tète : les mouvements du membre sont lents et pesants, il ne peut opposer qu'une faible résistance aux mouvements qu'on cherche à lui imprimer, la main ne serre que très faiblement; au repos, les doigts sont fléchis; cependant le malade peut les étendre et faire le poing. Le coude est fléchi à angle droit par suite d'une légère contracture du biceps. — Le bras gauche peut exécuter tous les mouvements, se porter sur la tête, etc.; néanmoins cela se fait avec une certaine douleur et quelque faiblesse. La contractilité faradique n'est pas diminuée, mais le courant détermine des contractions cloniques qui persistent quelque temps. Le malade raconte aussi que lorsque l'on presse sur certains points, par exemjjle sur l'extrémité inférieure du biceps, il se produit des secousses dans le bras. Il survient aussi quelques secousses spontanées, particulièrement pendant la nuit, mais on ne constate pas de contractions fibrillaires. La sensibilité est diminuée aux deux avant-bras et dans la moitié inférieure des bras, à gauche plus qu'à droite. Le malade confond souvent la nature de l'impression tactile. Ces épreuves provoquent fréquemment des mouvements réflexes dans les bras. Sauf des picotements dans la main droite, il n'existe aucune sensation anormale.

Membres inférieurs. Le malade peut marcher sans canne dans la rue, mais il est mal assure sur ses jambes et craint toujours qu'elles ne se dérobent sous lui. Quand il a marché quelqiie temps, il se sent plus ferme. Le pied droit traîne quelque peu, le gauche se soulève bien. La démarche n'est j)as franche, le malade dévie facilement de la ligne droite et est entraîné à gauche : il ne présente aucun signe d'ataxie, ainsi il peut se tenir debout les yeux fermés sans chanceler. Quand il est courbé, les jambes semblent avoir toute leur lilierté, leurs muscles sont bien conservés des deux côtés, quoiqu'un peu flasques ; leurs téguments ont leur coloration et leur température normales. Lorsqu'on cherche à les étendre, le malide est en étit d'o]iposer une résistance vigoureuse qui pourtant, à droite, n'est pas en rapport avec le volume des muscles, la contractilité électrique est normale. Contractilité réflexe très vive. Parfois, dans la nuit et le matin, il se produit quelques mouvements convulsifs spontanés dans les jambes. La sensibilité y ist intacte. H n'y a que depuis quelques jours qu'il s'est manifesté quelques troubles du coté de la

l^^S MALADIES DES VERTÈBRES PAxnoi.J

vessie consistant en ce que le malade ne peut se retenir aussitôt que le besoin d'uriner se fait sentir. Défécation normale ; appétit conservé.

Ces symptômes prouvaient jusqu'à l'évidence qu'il existait une lésion circonscrite dans la partie supérieure de la moelle cervicale, et comme il y avait eu des accidents syphilitiques répétés, nous crûmes avoir affaire à une gomme ou à un ramollissement syphilitique. 1! est vrai que dés lors on aurait pu ])orter le diagnostic, si l'on avait fait bien attention à ce fait que le malade était obligé de soutenir sa tête avec ses mains, mais ce symptôme ne fut remarqué que plus tard, en même temps que la gène des mouvements de la tète. La paralysie, qui était plus prononcée à droite qu'à gauche, avait à peu prés la forme d'une paralysie par compression, car la contractilité réflexe était exaltée et dans les membres inférieurs il y avait conservation delà sensibilité à côté d'une paralysie sérieuse du mouvement.

On prescrivit l'iodure de potassium, et plus tard, cette médication étant restée sans effet, des filetions mercurielles.

Il sembla se produire d'abord une certaine amélioration, les mouvements de la main gauche devinrent plus libres et plus forts ; mais ce mieux, au lieu de se maintenir, fit bientôt place à une aggravation. Le malade se plaignit fréquemment de douleurs de tète, le bras droit se paralysa complètement, la contractilité réflexe s'exagéra, ainsi que l'excitabilité de certains muscles aux agents mécaniques : ainsi, lorsqu'on pressait sur le grand pectoral, on le voyait se contracter énergiquement et amener le bras en contact avec le tronc. La paralysie fit également des progrés dans le bras gauche et dans les jambes ; là aussi il y eut exagération des réflexes. C'est à ce moment qu'on s'aperçut que ceux-ci gagnaient également le côté opposé au côté excité : lorsque l'on piquait la plaiite d'un pied, les deux jambes entraient en mouvement, seulement celle du côté ou avait porté la piqûre s'agitait plus vivement ; de plus, tout le corps était pris de tremblements convulsifs qui persistaient longtemps encore après que l'excitation avait cessé; la persistance des mouvements était longue, surtout dans les membres inférieurs. Lorsqu'on piquait ou pressait la peau du thorax, on provoquait des mouvements réflexes dans les bras, même dans le bras droit qui était complètement paralysé. Si l'on venait à piquer la paume de la main, le bras correspondant seul s'agitait et jamais l'autre. Une excitation portant sur la peau du dos déterminait aussi des secousses convulsives et un tressautement momentané dans tout le corps.

Le 27 mai on remarqua pour la première fois que le malade exécutait parfaitement les mouvements de flexion et d'extension de la tête et très mal ceux de rotation. En cherchant à imprimer des mouvements à cette dernière, on constata une certaine raideur et de la sensibilité dans les muscles de la nuque : il n'y a de douleurs spontanées que dans le côté gauche de la tête. L'intelligence est complètement nette, la parole et la déglutition ne sont pas troublées. La paralysie est devenue telle que le malade ne peut faire aucune espèce de mouvement : il a complètement perdu l'usage de ses deux bras; il n'y a que les doigts de la main gauche qu'il remue encore un tout petit peu. Même à ce moment la sensibilité n'est que peu diminuée. La jambe droite est à peu prés complètement paralysée, la gauche un peu moins. La contractilité réflexe est très exagérée : si l'on vient à exciter la peau à l'un des deux membres inférieurs, tous deux sont agités par une série de secousses cloniques qui persistent longtemps après que l'excitation a cessé. Lorsqu'on pique la jambe droite, la gauche entre en mouvement, et si la piqûre est un peu forte, les mains sont également prises de mouvements. Si l'on pique la jambe gauche, le réflexe reste borné à ce membre.

Depuis quelques jours, le malade dit qu'il rejette beaucoup de mucosités et de salive : il y a de la fièvre : la température qui, jusqu'à présent, avait oscillé entre 36o,9 et 37o,2 et n'était montée qu'une seule fois à 38",2, s'élève, le 29 mai au matin, à 40°, 2 avec 140 pulsations et 32 respirations; dans l'après-midi, elle se maintient à 39'^ avec 120 pulsations et 28 respirations. Il y a de la chaleur sans frissons ; on constate des sym])tômes de dyspnée, tels que contraction énergique des muscles du cou, en particulier du sterno-mastoïdien, élargissement des ailes du nez, abaissement du larynx et du maxillaire inférieur. Le jeu du thorax ne s'effectue que grâce à l'élévation des premières côtes, la respiration abdominale est nulle. Le malade tousse beaucoup, expectore pénil)lement des mucosités abondantes. Intelligence nette.

Les mouvements de latéralité de la tête sont considéi'ablement gênés, mais ne provoquent pas de douleur, pas i)lus que la pression sur les vertèbres cervicales. Il n'existe aucune tuméfaction ni sur les côtés du cou ni au niveau des apophyses épineuses; du côté du pharynx on ne désouvre non plus aucune déformation de la colonne vertébrale. Les ganglions cervicaux sont tuméliés et indurés de.s deux côté.s.

Le pouls est à 1U2, les radiales sont dilatées, la peau ne paraît pas chaude, il y a eu des sueurs pendant la nuit. Les bruits du cœur sont nets. On ne peut ausculter la poitrine qu'à la partie antérieure et on n'y constate rien de particulier. 630 centim. cub. d'une urine acide, claire, rougeàtre; D. 102ij ; ni albumine ni sucre ; 3,42 d'urée pour 100, c'est-à-dire 21 gr. 55.

( Mat. Temp., ',0'.2 Pouls, 108 Resp., 26.

30 mai. . .' Midi. — 39',6 — iii — 5i4.

( Soir. — 38",5 — 128 — 20.

•Éc.- MAL DE POTT 189

Ou donne 1 gramme de quinine.

La rotation de la tête est surtout limitée vers la droite; vers la gauche elle se fait un peu } mieux : lorsque le malade veut forcer le mouvement, il éprouve de la douleur. La tête se fléchit très bien en avant. L'état des paralysies et des réflexes n"a pas varié; la sensibilité est toujours à peu prés normale.

7 juin. Fortes sueurs nocturnes Beaucoup de dyspnée, les muscles du cou se contractent énergiquement. Expectoration puriforme abondante. llSocentim. cub. d'une urine rougeàtre contenant des traces d'albumine; D. 1029; 3 pour li;0 d'urée ou 24 gr. 22 par jour.

17 juin. La température qui, depuis douze jours, était retombée à 370,3, recommence à monter le soir à 39"^, 4; pas de frisson.

18 juin. Au matin 41°, pouls 120, respiration 32. Les mains et le corps sont brûlants ; le front est couvert de sueur, la face est pâle. Les radiales sont assez larges, le pouls fort, non dicrote; à midi, la température rectale s'élève à 40'^ ,9. Sueurs profiises. 700 centim. cub. d'une urine trouble, pesant 1027, sans albumine; 3,1 pour IfO d'urée ou 21 p.r. 7.

Le 19 juin au matin la temp. est à 39^8, le pouls à 136, les inspirations au nombre de 32. Les radiales sont larges, le pouls fort. 970 cent, cubes d'une urine pesant 1,025 et contenant 28,99 d'urée. Soir, temp. 40°.2 ; P. 112 ; R. 32.

„ . . j Mat. Temp., 38°,6 Pouls, 104 Resp., 36.

^Ojuin. ..j g^.^ gg„,y ^32 gg Quinine.

„. . . ( Mat. Temp., 37%7 Pouls, 112 Resp., 24 Urine, 800 cent. cub. Densité, 1027 Urée, 26',4

^Ijuin.. .j ç,^.^ ^^„ ,^ ^Qj, 32 1130 1021 — 27',69