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'J"'"*^'" -i Soir. - 3^,4 - 120 - 40 Mort.

Aut02')sie. — Le trou occipital semble rétréci et irrégulier; cela tient : 1'' à ce que à droite la dure-mère est repoussée en dedans par un tissu dense, blanchâtre, tibrillaire qui mesure environ 3 millimètres d'épaisseur; 2° à ce que l'atlas est situé obliquement par rapport au condyle occipital et déplacé vers la gauche, de façon que le canal vertébral est incliné à gauche à sa partie supérieure; 3° à ce que rapoj)hyse odontoïde proèmine fortement en avant et semble tuméfiée. On ilétache focilemeiit la dure-mère à ce niveau et un fragment de l'apophyse odontoïde vient avec.

Après avoir enlevé les deux vertèbres cervicales supérieures, on constate que l'jipophyse odontoïde es^, complètement altérée, que les deux facettes articulaires supérieures de l'axis sont transformées en deux éminences rugueuses, irrégulieres et anguleuses, et qu'cnîreles deux, l'arc antérieur de l'axis est fortement échancré à sa partie supérieure : à ce niveau l'os est inégal, carié et recouvert d'une grande quantité de pus caséeux ; les deux articulations inférieures de l'atlas sont égalt^m 'ut rugueuses et cariée.s, la droite plus quf la gauche. Le bord suptrieur de l'apophyse cpineivse de Taxis présente à droite un point rugueux et dans le voisinage on ren-

190 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

contre plusieurs petits fragments osseux. On se rend compte à présent que la saillie qui existait à droite du trou occipital était formée par l'arc antérieur de Taxis. Le bord antérieur du ' trou condylien est également lèg-érement i-ugueux. La substance cérébrale est ferme et contient' une assez grande quantité de sang : ni le cerveau ni le cervelet n'offrent aucune altération, il en est de même de la protubérance et du bulbe. — Cadavre fortement amaigri, muscles pâles et flasques. Des deux côtés, le poumon présente des adhérences anciennes. Le myocarde et l'endocarde sont sains. Le tissu pulmonaire est frialile, très liypérémié en arriére et en bas ; il est parsemé de petits foyers caséeux ayant le volume d'une tête d'épingle; dans le lobe inférieur le tissu qui sépare ces foyers est dense, friable, brun rougeàtre ou brun grisâtre. Dans ce màme lobe la muqueuse bronchique est fortement congestionnée et contient une abondante sécrétion d'un mucus spumeux. Dans le lobe supérieur les granulations sont très discrètes et celles du sommet sont en partie crétifiées. La paroi des bronches est amincie; elles sont irrégulièrement dilatées et contiennent une sécrétion purulente ; au sommet on trouve une grosse caverne cloisonnée à parois lisses. Dans le poumon droit les adhérences sont tout aussi solides ; entre le diaphragme et le poumon il existe une infiltration sanguine des deux feuillets pleuraux. On trouve dans tout le poumon des petits nodules miliaires, transparents, sphériques, et saillants ; quelques-uns présentent à leur centre un commencement de caséification. Au sommet du même poumon on trouve des cavernes bronchiques continentes.

Remarques. — 1° Les symptômes de l'affection osseuse étaient peu accusés. La seule chose qui aurait pu y faire penser c'est que le malade avait raconté qu'il avait été obligé de s'aider des mains pour soulever sa tête. Ce symptôme disparut avec la douleur au moment où s'effectua la subluxation et de ce moment ce fut hi paralysie qui domina la scène.

2° Cette paralysie avait le caractère de celles par compression en [ce que la molilité seule était intéressée et qu'il y avait exagération des réflexes, .•v un moment donné, les quatre membres étaient atteints. Les réflexes ont confirmé les lois de Pliiger, ils se sont propagés d'une moitié du corps à l'autre à travers la moelle allongée. La luxation latérale a déterminé une hémiplégie spinale avec faiblesse du côté gauche. On n'a pas pu constater le croisement des troubles sensitifs.

3» L'élévation de température de la dernière période peut être attribuée à la compression de la moelle allongée, surtout puisqu'elle avait fait défaut antérieurement : mais on ne saurait l'affirmer avec certitude à cause de la tuberculose pulmonaire concomitante.

4° A ne considérer que les antécédents on eût pu croire avoir affaire à une manifestation syphilitique ; mais les lésions n'ont rien révélé de positif à cet égard, et la tuberculose pulmonaire nous ferait plutôt croire que l'affection a débuté par une arthrite fongueuse de nature également tuberculeuse.

Il existe aussi des observations dans lesquelles la luxation n'a donné lieu à aucun phénomène spécial et même où l'affection aboutit à la guérison. Rust et Ollivier en citent des exemples : telle est l'observation suivante relatée par ce dernier {loc. cit., p. 408).

Observation XII. — Carie avec destruction de Vapopàyse odontoïde : luxation de la i" et de la 2° vertèbre cervicale sans compression 0,e la moelle. — Renée Aligon, âgée de 38 ans, domestique, entra à THôtel-Dieu d'Angers le 24 juillet 1818. Elle éprouvaife depuis longtemps à la partie postérieure et supérieure du cou une douleur lise qui fut inutilement combattue par les vésicatoires et les ventouses. Cette douleur augmentait dans les mouvements de la déglutition et dans les grandes inspirations; elle fut toujours en croissant et devint bientôt insupportable par le moindre mouvement de la tête, laquelle se renversa bientôt un peu en arrière. La malade était dans l'état suivant quand elle entra à l'hôpital : le cou était raide, ses muscles, fortement contractés, semblaient par cette action permanente s'opposer pour ainsi dire à tout mouvement de la tète qui était en même temps rapprochée de la poitrine antérieurement, de manière que la peau du cou formait en avant plusieurs plis profonds sous la mâchoire inférieure. Immédiatement au-dessous de la protubérance occipitale externe on sentait une tumeur saillante formée par l'apophyse épineuse de la seconde vertèbre : une forte jjressiou exercée avec le doigt un peu au-dessus de cette tumeur causait une vive douleur. La déglutition était difficile; la respiration était un peu gênée, mais il n'y avait aucune altération dans la sensibilité et le mouvement des membres intérieurs. On employa de nouveau les dérivatifs sans plus de succès; l'état de la malade fut constamment le même jusqu'au mois de septembre, même année. Vers cette époque une toux dont elle ne s'était pas plainte d'abord et qui existait depuis quelque temps s'exaspéra davantage et fut accompagnée d'une fièvre continue très intense; il y avait un uiuaigrissenient notable. La malade mourut le 17 septembre.

Autopsie. Amaigris-sement général, gibbosité à la partie supérieure et postérieure de la région cervicale formée par l'apophyse épineuse de la 2" vertèbre ; nulle altération de la peau en ce point. Dans le crâne et le cerveau il n'y avait rien d'anormal. L'apophyse odontoïde était

gpÉc] MAL DE POTT 191

entièrement détruite par la carie; ses ligaments latéraux et le ligament transverse de la 1" vertèbre n'existaient plus; la face postérieure du corps de la 2' vertèbre était rugueuse, inégale ; la portion correspondante de la dure-mère rachidienne était épaissie et décollée depuis le trou occipital jusqu'au corps d? la 3' vertèbre cervicale ; il n'y avait aucune trace de pus dans les environs. Cette destruction de l'apophyse odontoïde et des ligaments avait causé un déplacemen en avant de la 1" vertèbre sur la 2« ; les capsules articulaires s'étaient relâchées graduellement de manière que les surfaces articulaires de l'atlas ne recouvraient plus que la moitié antérieure des surfaces articulaires de l'axis. La cavité des méninges rachidiennes contenait une quantité assez abondante de sérosité limpide. La moelle n'était nullement comprimée par l'arc postérieur de la 1" vertèbre. La destruction de l'apophyse odontoïde avait rendu cette portion antérieure du canal rachidien plus profonde et formait un plan très incliné en avant qui compensait plus que suffisamment la saillie postérieure formée par l'arc de l'atlas. La substance de la moelle n'était pas ramollie ni injectée dans ce point. Les poumons contenaient un grand nombre de tubercules.

Marche et terminaison. — Le spondylarthrocace a toujours une marche traînante qui embrasse en général des mois et des années. Même les cas à marche rapide, ceux par exemple qui se terminent relativement vite par la mort, durent presque toujours plusieurs mois. Quant à la guérison, elle exige d'ordinaire un certain nombre d'années. Néanmoins, il est des cas qui ont une marche exceptionnellement bénigne : l'affection vertébrale ne s'accuse que par quelques douleurs et une légère raideur dorsale, au point que c'est à peine si l'on peut garantir le diagnostic. Il n'est pas rare par exemple de voir un enfant vigoureux faire une chute et se plaindre quelque temps après de douleurs insignifiantes qui disparaissent bientôt et sont depuis longtemps oubliées, lorsque tout d'un coup il se montre une gibbosité qui vient trahir l'existence d'une affection vertébrale sérieuse. Cette déformation est quelquefois très peu accusée, lessymptômespeuvent s'amender graduellement, et la guérison s'effectue en quelques mois. On observe tous les degrés intermédiaires entre ces types bénins et ceux éminemment graves où le malade, enfant ou adulte, éprouve de vives douleurs et une gêne notable lorsqu'il essaye de mouvoir son rachis, et finit par souffrir des complications les plus graves qui mettent sa vie en danger. Lorsque l'arthrite fongueuse est arrivée à une certaine phase, il survient un affaissement du corps de la vertèbre et il en résulte un déplacement et une cyphose à angle aigu. L'affection peut dès lors entrer dans une nouvelle voie plus favorable, absolument comme cela a lieu pour les affections du même genre dans les autres articulations. La pression à laquelle l'os malade était soumis et qui en déterminait l'inflammation et le ramollissement, cesse tout à coup et il peut s'établir un travail de réparation. Il arrive assez souvent que les deux fragments osseux se soudent entre eux dans la position qu'ils occupent; cette ankylose rend à la colonne vertébrale la solidité qu'elle avait perdue; quant aux douleurs, il n'en est plus question. Cette «cuvre de réparation avance très lentement, mais aboutit à la guérison, au prix d'une gibbosité, il est vrai. Si dans l'intervalle la nutrition et les forces du patient se sont maintenues dans un état satisfaisant, si aucune complication grave n'est intervenue, le sujet récupère une santé assez bonne.

L'état général se conserve satisfaisant chez beaucoup de malades, surtout lorsque ceux-ci ont un bon tempérament et que l'affection reste dans le mode mineur. Cette bénignité des symptômes généraux permet, lorsqu'elle existe, un pronostic favol'able, mais elle n'existe pas toujours. Très fréquemment les malades sont déjà chétifs, scrofuleuxet débilités de naissance, et quand ils ne le sont pas, ils le deviennent, grâce à la longue durée de la maladie, au séjour au lit, aux mauvaises digestions et à la fièvre. Mais ce qui abat par-dessus tout les forces du sujet, ce sont les implications qui mettent la Vie en danger, à savoir : 1" les abcès par congestion, 2^ la tuberculose, et a» les lésions de la moelle. Voilà les causes les plus

102 MALADIES DES VERTEBRES Tp.vthol.

frâjuoiitcs de la mort ; })Ourtant ces complications peuvent être supportées durant un temps assez long, et elles sont même susceiitibles de guérison.

1. Le danger des abcès ■par congestion consiste en ce qu'ils peuvent se vider dans le poumon, le péritoine, etc., et aussi en ce qu'ils s'ouvrent spontanément ou artificiellement à l'extérieur : dans ce cas il s'établit une suppuration abondante et la mort arrive par épuisement ou par septicémie. Aussi on ne touche aux abcès par congestion que lorsque l'on ne peut plus faire autrement.

2. Tuberculose. C'est une des complications les plus fréquentes et elle peut être tantôt cause, tantôt eftet. D'une part on sait que les arthrites fongueuses se développent de préférence chez dessujets scrofuleux et tuberculeux; d'autre part, et le fait est incontestable, la tuberculose peut aussi survenir secondairement, chez les malades atteints de carie. L'ostéite chronique qui accompagne l'arthrite fongueuse a, par suite de la texture spéciale du tissu osseux, une grande tendance à devenir caséeuse; il y a plus encore, les granulations que l'on observe dans les articulations malades oifrent, d'après Koster, la composition du tubercule. On rencontre fréquemment dans le voisinage des os cariés des foyers caséeux lesquels peuvent devenir le point de départ d'une tuberculose généralisée de la façon qui a été indiquée par Buhl et démontrée expérimentalement par Yillemin. Nous voyons encore assez souvent des sujets bien parfaitement sains contracter, à la suite d'un traumatisme, une spondylite et devenir tuberculeux au bout d'un temps plus ou moins long, sans que l'on puisse découvrir aucune disposition héréditaire ou autre. Habituellement c'est la tuberculose pulmonaire qui se développe, et quelquefois la tuberculose méningée. Nous tenons à citer à cause de sa rareté une observation qui nous est personnelle : c'est celle d'un petit garçon de treize ans qui, pour s'être livré à un travail au- dessus de ses forces, fut atteint de carie vertébrale et succomba dans la suite à un tubercule qui s'était développé dans la protubérance.

3. La complieatio7t spinale lorsqu'elle est intense et qu'elle s'accompagne de paralysie de la vessie et du rectum, met la vie en danger, absolument comme les paraplégies graves, par le fait de la cystite et du décubitus. Tant que la paralysie n'est pas complète et que la vessie fonctionne encore normalement ou à peu près, le danger n'est pas aussi menaçant, et tout dépend alors de la question de savoir si l'on arrivera à enrayer les progrès de l'aflection spinale. Ce qu'il y a de sûr, c'est que l'apparition de la paralysie diminue de beaucoup les chances de guérison et même de vie, mais les exemples ne manquent pas où l'existence s'est prolongée pendant des années malgré la paraplégie et où celle-ci a même fini par rétrocéder et jusqu'à un certain point par guérir.

Le pronostic est toujours grave. Il s'agit toujours d'une maladie à longue durée qui fréquemment aboutit à une cyphose et assez souvent à la mort. La bénignité des symptômes initiaux n'impose nullement un heureux pronostic, l'expérience nous apprenant comment, à la suite de manifestations anodines, il peut ou bien se produire tout à coup un déplacement avec compression de la moelle, ou biei: se développer des abcès par congestion et de la tuberculose qui conduiscntàla phthisie et à l'épuisement. Il en résulte qu'à aucun moment do l'aflection on n'est en mesure de promettre à coup sûr une heureuse issue. Mais ce que nous pouvons dire, c'est que beaucoup de cas ont une marche favorable et guérissent complètement en quelques mois sans intervention médicale bien active. Nous voyons parfois aussi des cas graves se terminer par la guéris(ni après plusieurs mois de carie. Nous savons également que souvent après l'afi'aisscment du corps de la vertèbre, l'état local devient stationnaire et s'améliore, que la colonne vertébrale recommence à se consolider et que tous les autres symptômes disparaissentgraduellement. Chez des enfants et des adultes bien constitués et bien portants, lorsque l'affection a été" la conséquence d'un traumatisme, les chances de guérison sont assez

s,.Èc."i MAL DE POTT 193

nombreuses ; les sujets tuberculeux ou scrofuleux au contraire courent grand risque de succomber.

L'apparition des complications est d'un fâcheux augure ; mais nous avons tu que même lorsqu'elles surviennent tout espoir n'est pas perdu. On basera son pronostic dans chaque cas particulier, sur l'état des forces, sur l'aspect du malade, sur l'existence de la fièvre hectique, du décubitus, de la cystite.

Le siège de l'affection influe lui-même sur le pronostic. La carie des vertèbres dorsales inférieures et des vertèbres lombaires est celle qui guérit le plus fréquemment, et dans cette région, étant donnée la solidité du squelette, les déplacements ne sont pas assez étendus pour déterminer une compression de la moelle. Le danger est bien plus grand pour la colonne cervicale, et la carie des deux premières cervicales peut notamment amener la mort par une compression brusque de la moelle allongée. Mais même dans ces cas on a des exemples de guérison.

Le diagnostic doit résoudre deux problèmes qui, tous deux, peuvent offrir des difficultés : 1° Y a-t-il une affection des vertèbres? 2° Cette affection étant admise, a-t -on affaire à une carie?

Au début, les symptômes sont vagues, et il est possible de confondre la carie vertébrale avec d'autres maladies. Des affections des méninges, des altérations circonscrites de la moelle, myélite ou tumeurs, s'accompagnent également de douleurs en ceinture et de névralgies, et donnent naissance à des paralysies exactement semblables à celles qu'engendre la compression dans la carie vertébrale. Cependant il est difficile que dans les affections qui ont un siège plus profond, la colonne vertébrale ait cette même raideur, que ses mouvements de flexion en avant et de rotation soient entravés au même degré que lorsque ce sont les articulations vertébrales elles-mêmes qui sont atteintes. Dès qu'il se produit une gibbosité, le diagnostic ne fait plus l'objet d'aucun doute.

D'un autre côté, des affections légères, presque insignifiantes, peuvent simuler une carie vertébrale commençante. M. Benedikt *'' fait remarquer que la paralysie de certains muscles vertébraux avec contracture secondaire des antagonistes, ou bien la contracture primitive de ces mêmes muscles, peuvent en imposer pour une carie vertébrale confirmée : il y a déviation du rachis, sensibilité de certaines vertèbres au centre de la déformation, douleurs spontanées, avec signes d'une compression de la moelle (?) ; mais la marche de la maladie, et surtout le traitement galvanique qui a pour effet une guérison très rapide, nous apprennent qu'il ne s'agit que d'un état très peu grave.

Un autre symptôme capable de donner le change, c'est la rachialgie , qui constitue le principal signe de l'irritation spinale. Elle consiste en une sensibilité, parfois très vive, d'une ou plusieurs vertèbres, avec des douleurs en ceinture; eu même temps les mouvements de la colonne vertébrale sont extrêmement sensibles. Il n'est pas rare que ce syndrome fasse croire à une affection vertébrale grave qui n'existe pas, et d'un autre côté, une affection vertébrale commençante peut être prise pour une simple vac\\\^\^\q (tendemess of spine). Le diagnostic dift'érentiel ne sera pas toujours très facile. Dans l'irritation spinale, la sensibilité des vertèbres est parfois tellement vive que la plus légère pression sur les apophyses épineuses provoque des douleurs intolérables. C'est précisément cette hyperesthésio des apophyses épineuses qui doit éveiller nos soupçons, surtout si une pression plus forte est supportée plus facilement. Quand il y a maladie des vertèbres, la sensibilité à la pression n'est jamais aussi exquise, ce qui frappe au contraire, ce sont les douleurs spontanées et la raideur de la colonne vertébrale, symptômes qui ne sont que peu accusés en général dans l'irritation spinale et qui ne s'y montrent que

{») M. Benedikt, ÈlrcU-olhiirnpir, p. 312.

Lkyden. Moelle epinièrc, 13

194 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol. '

d'une façon tout à fait intermittente. Si l'observation prolongée du malade nous ' apprend que la douleui' change de place, que le sujet est nerveux ou hystérique, et si l'on découvre quelque motif qui puisse expliquer cette rachialgie, le diagnostic ' d'irritation spinale sera élucidé, tandis que les conditions inverses plaideront en faveur de la carie vertébrale, dont l'existence pourra ainsi être reconnue avec quelque certitude bien avant l'apparition d'une gibbosité.

Lorsqu'on est fixé sur le siège du mal, il reste à en déterminer la nature. La carie peut être confondue avec l'arthrite déformante et même avec des fractures et ' des luxations d'origine traumatique, enfin avec le carcinome. Les éléments du diagnostic sont les suivants : 1) l'âge du sujet : la carie atteint en général les enfants et les ieunes gens, cependant elle peut aussi être observée plus tard, à 50 ans, et même au delà; 2) c'est dans la carie que les symptômes articulaires, c'est-à-dire la raideur dans les mouvements de torsion, et plus tard la luxation et la subluxation, sont le plus nettement accusés ; 3) la forme de la gibbosité, la cyphose angulaire qui ne survient presque jamais en dehors de la carie vertébrale, mais qui, du reste, n'est nullement constante dans cette dernière aÔection; 4) les abcès par congestion; 5) la coexistence d'une tuberculose du poumon ou d'un autre organe. Avec ces points de repère, il sera en général possible d'asseoir le diagnostic ; pourtant il peut arriver même à un clinicien consommé, de méconnaître au début l'existence et la nature d'une affection vertébrale ; nous en avons déjà cité des exemples et nous en rapporterons encore en temps et lieu.

Étiologie. — 1) Age. — Le jeune âge est particulièrement prédisposé à la carie vertébrale, qui est surtout fréquente entre 2 et 5 ans; mais la maladie peut aussi frapper l'adulte et même le vieillard (voy. ci-dessus l'observation V, p. 177; concernant une femme de G9 ans).

2) Sexe. — Le sexe masculin est le plus fréquemment atteint.

3) La tuberculose, la scrofulose et le rachitisme sont des causes prédisposantes très puissantes. Les enfants provenant de parents tuberculeux, ceux qui sont malingres, scrofuleux ou rachitiques, fournissent un contingent considérable au mal de Pott. De même les adultes tuberculeux ou bien ceux qui appartiennent à des familles scrofuleuses contractent volontiers cette affection de même que des arthrites fongueuses d'autres articulations. Mais chez l'adulte, c'est plutôt l'inverse qui est la règle : le mal de Pott est le premier en date, et la tuberculose survient consécutivement.

4) Les traumatismes sont la cause la plus fréquente, comme pour les arthrites fono"ueuses en général. Des sujets sains et vigoureux peuvent contracter la maladie à la suite d'une violence, et à plus forte raison les scrofuleux et les tuberculeux. Le plus habituellement on a laissé choir l'enfant, ou bien il est tombé du haut d'une table ou d'un escalier; pour l'adulte, la cause est une chute ou un coup sur la colonne vertébrale, plus rarement un mouvement forcé. Tous ces accidents ont pour conséquence de violenter et de distendre les ligaments des articulations vertébrales et d'offrir les voies grandes ouvertes à l'inflammation qui viendra s'établir d'une façon insidieuse. Gomme cause de la carie des deux premières cervicales, il faut encore signaler le transport de lourds fardeaux sur la tête ; Rust insiste avec beaucoup de raison sur ce fait.

5) Influences rhumatismales. — Quelquefois, en recherchant avec la plus grande attention la cause du mal, on n'arrive à incriminer aucun des facteurs étio ■ logiques qui précèdent : dans ces cas, on a l'habitude d'accuser l'action répétée des influences rhumatismales.

Traitement. 1. Pott prônait comme les meilleurs remèdes contre la carie vertébrale, les révulsifs consistant en moxas, cautérisations profondes et cautères appliqués de chaque côté des vertèbres malades. Cette méthode est également

spÉc] MAL DE POTT 195

recommandée par Copeland et Rust. Depuis lors elle a été mise journellement en usage tant contre la carie des vertèbres que contre toutes les formes de la tumeur blanche, et on l'a considérée comme fournissant les meilleurs agents curatifs de ces aflfections. Mais déjà Armstrong et Baynton ont désapprouvé cette manière de faire. Bampfleld pense que les cautères peuvent bien être utiles à la période d'inflammation et de suppuration, mais il préfère encore les émissions sanguines répétées, les vésicatoires également répétés et le repos. Les cautères ne sont pas tout à fait abandonnés à l'heure qu'il est, mais on les emploie plus discrètement et plus modérément, car ils n'ont pas une utilité bien manifeste; par contre, les douleurs et la suppuration qu'ils occasionnent épuisent et débilitent le patient; de plus les malades doivent presque toujours rester tranquillement couchés sur le dos, et la présence des cautères cause pour cela une gêne extrême.

Des dérivatifs moins énergiques, tels que le badigeonnage avec la teinture d'iode n'ont aucun inconvénient et peuvent être recommandés tant que dure l'inflammation.

2. Rust et d'autres encore ont conseillé les émissions sanguines locales dans le stade de début de l'inflammation : mais elles ne doivent pas rendre de bien grands services : étant donnée la marche traînante de l'aflection articulaire, elles ne nous paraissent indiquées que lorsqu'il existe de fortes douleurs.

Tous ces moyens ont une efficacité plus que douteuse. Ici comme pour toutes les affections articulaires, il y a longtemps que les chirurgiens ont insisté sur le traitement mécanique, dont le premier agent se trouve être :

3. La position. On devra pendant longtemps faire prendre au malade une position telle que les tissus affectés ne supportent aucune espèce de pression. Pour obtenir ce résultat il est souvent besoin de prescrire le repos absolu au lit durant des mois entiers (^>. Il règne deux avis opposés au sujet de la méthode à employer, les uns préférant le décubitus dorsal, les autres le décubitus ventral. Baynton recommandait d^ faire coucher le malade sur le dos suivant un plan horizontal ou légèrement incliné. Bampfield vint ensuite prôner le décubitus ventral. Cette dernière position semble très bien appropriée pour soustraire les parties malades à toute pression, lorsque l'affection occupe certaines régions déterminées, mais elle ne convient pas en tout cas pour les points qui, comme la colonne dorsale, ont une courbure à convexité postérieure. Plusieurs cliniciens, Behrend entre autres, ont expérimenté cette méthode sur une large échelle et en vantent les avantages et les succès. Mais on ne saurait nier qu'elle est très incommode et qu'il faut du temps pour que les enfants s'y habituent ; Behrend a prouvé, il est vrai, qu'elle peut très bien être supportée des mois entiers. Mais il reste à démontrer si les avantages qu'on en retire sont assez grands pour contrebalancer ses inconvénients et la torture qu'elle impose aux pauvres petits malades déjà si éprouvés d'ailleurs.

Le traitement par la position couchée sur le dos ou sur le ventre demande à être continué pendant 3, G et même 9 mois. Dans ce délai le processus morbide est enrayé et remplacé par un travail de régénération avec formation d'une ankylose qui assure pour l'avenir la solidité de la colonne vertébrale. Mais un séjour aussi prolongé au lit ne saurait être sans inconvénients pas plus pour un adulte que pour un enfant : le malade s'impatiente, se démoralise et se débilite, et, chose plus grave encore, la faiblesse, le manque de mouvement et d'air pur, finissent par

(1) C'est J. Ouérin qui le premier a employé le décubitus permanent comme moyen curatif de la carie Vertébrale (Traitement des excurvalions tubcrcx /t'uses par le décubitus itrolongé^ Rapport sur les traitements orthopédiques de Jules Guéiin à l'Hôpital des Enfants pendant les années 1S43, ISU et I8i5. Paris, IS'éS, p. 101. L'affection était autrefois regardée comme incurable. On est parvenu à en arrêter le développement et à la guérir. Le moyen employé, c'est le décubitus prolongé sur le ventrej qui est recommandé et mis en usage par Jules Guérin, depuis 1^41.

100 MALADIES DES VERTÈBRES [patuol.

miner la constitution et retardent d'autant la guérison. Aussi Ton fera bien de faire sortir les malades au grand air aussitôt que possible ; pour les entants cela sera très facile : on les transpoi^tera à l'extérieur dans leur lit ou dans une petite voiture ; en outre on devra les laisser s'asseoir et circuler de temps en temps, dès que cela pourra se faire sans occasionner de douleurs et sans compromettre le travail de consolidation.

4. Extension. — Pour empêcher encore plus complètement la pression des vertèbres les unes sur les autres, on a eu recours à l'extension, méthode qui a trouvé on Volkmann un défenseur ardent (^). Baynton avait déjà recommandé le décubitus dorsal sur un plan incliné. Les nouveaux appareils à extension perfectionnés par Volkmann, qui vendent de si grands services dans le traitement désaffections articulaires, trouvent également leur emploi ici. L'auteur part de ce principe que le processus morbide est entretenu en grande partie par le contact et la pression des corps vertébraux les uns contre les autres, et il en conclut que le meilleur moyen pour arrêter les progrès de ce travail de destruction, c'est une extension modérée de la colonne vertébrale : si l'on parvient à atteindre ce but, celle-ci sera bien vite immobilisée par la formation d'une cicatrice qui dispensera de continuer plus longtemps l'extension mécanique.

5. La glace peut être employée aussi bien contre le mal de Pott que contre les arthrites en général; mais il est difficile de l'appliquer d'une manière suivie lorsque les malades sont couchés sur le dos. Il faut ou bien les faire coucher sur le ventre, ou bien recourir à l'appareil de Kroppmanu que nous avons décrit plus haut (p. 131). Il est certain que la vessie de glace est bien supportée pendant fort longtemps, et rend des services dans la carie vertébrale comme dans les arthrites ; mais nous croyons que si l'on continuait l'usage du froid une fois que l'inflammation est enrayée, on pourrait ralentir encore le travail réparateur déjà si lent par lui-même.

G. Appareils contentifs <^>. — Ces appareils ont pour but, cela va sans dire, d'inmiobiliser les parties malades lorsque le sujet n'est pas couché, de soutenir les vertèbres ramollies et de les prémunir contre tout mouvement exagéré. Leur usage est très répandu. Giraldès recommande le bandage en gutta- percha, amidonné ou plâtré, particulièrement contre les aftections de la colonne cervicale lorsqu'elle ne peut être maintenue autrement. Levacher a inventé et Jones a perfectionné un appareil destiné à soulager la colonne vertébrale en soutenant les épaules : une ceinture entourant le bassin sert de point d'appui à une tige qui se bifurque vers le haut, et qui livre attache à deux sangles qui passent sous les bras et à l'aide desquelles on élève les épaules. Citons aussi le fauteuil de Gooper à siège étroit et à dossier pour maintenir le rachis étendu, ainsi que l'attelle recourbée en acier de Darwin. Ces appareils sont presque tous tombés en désuétude, ce qui ne veut pas dire que l'on ait renoncé à l'idée de remplir l'indication qu'ils se proposaient. Eulenburg (^) a inventé un corset à cuirasse dorsale qui est construit sur le moule en plâtre du tronc du malade. Pour immobiliser complètement la partie malade et permettre en même temps l'application du froid, il a ajouté à la partie postérieure de son appareil un réservoir en cuivre, dans lequel on peut introduire des morceaux de glace. Ces appareils et d'autres semblables et tout aussi simples, sont très utiles, soit lorsque le malade ne garde plus du tout le lit, soit lorsqu'on lui permet de se lever pendant une partie de la journée. Pour les tout petits enfants on fera bien de se servir du chariot ordinaire à roulettes, dans lequel

(1) Volkinaun, ][ inV/u-h der Ch'.vm'gie. Erlnagnn. liaiid II, Abtheilutig If.

(2) Voyez Gaujot, Ar6r;t'.(/ de la Chirurgie conteinporainr, tome I. Paris, 1867, section II, cliap. l(.

(3) Eulenburg, Med. CeiUralzeitung, 1858 et Berl. kiin. Wochenschrift. 1867, ii" 10 et W. JJemonslratiôn eincs zur Beh'^n'HuMg des Pott'sriien Dorsal xm<l Lumharioirbellei'Jens cmpfohlenen Apparates.

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on leur apprend à marcher: dans cet appareil ils ont les bras appuyés et le poids f|ui presse sur la colonne vertébrale se trouve diminué d'autant,

7. La compression de la gihhositè a été prônée par Barnpfield. Cet auteur appliquait sur la gibbosité une plaque de plomb ou un sachet de sable, qu'il fixait au moyen d'un bandage compressif faisant le tour du thorax ; ces appareils étaient destinés à maintenir une pression uniforme ; on les adaptait tous les deux jours, pendant une demi-heure chaque fois. Bampfield prétend avoir retiré d'excellents résultats de cette méthode poursuivie avec persévérance. Harrison.Heine à Wurzbourg, etc., ont employé également la compression lente combinée avec l'extension. Ces procédés ont été vivement combattus par d'autres auteurs, en particulier par Eulenburg, qui les déclare dangereux.— Lorsque la moelle se trouve comprimée par suite d'un déplacement des vertèbres, on est en droit de chercher à la dégager au moyen d'une extension et d'une compression lentes, tandis qu'une réduction de force serait condamnable et dangereuse. Mais lorsque la cyphose ne .se complique pas d'une aftection spinale, on fera bien de ne pas intervenir, car la guérison avec unegibbosité persistante est un résultat satisfaisant, étant donnée la gravité du mal. De plus, nous avons vu que l'affaissement des corps vertébraux fait entrer le processus dans une nouvelle phase qui tend vers la guérison: en repoussant et en comprimant les extrémités osseuses, on risque d'intéresser \n moelle, qui a pu être indemne jusque-là.

8. Médication interne. — Beaucoup d'auteurs vantent les avantages de Xiodure de potassium administré longtemps et à forte dose. Mais d'après des principes généralement admis, il faut y regarder à deux fois avant de soumettre à ce traitement prolongé des malades qui souvent sont d('jà débilités et minés ou bien prédisposés à la tuberculose. — Nous conseillons plutôt l'huile de foie de morue, qui est en général bien supportée par les enfants ; mais il faut se garder d'en faire abus, car on troublerait l'appétit et la digestion, ce qui serait plus nuisible qu'utile ; aussi vaut- il mieux ne pas la prescrire lorsqu'elle est mal tolérée. IjO j)h os 'ph aie de chaux est encore employé fréquemment dans le but de hâter la recalcification des os ramollis ; de nouvelles recherches sont nécessaires pour prouver que ce médicament jouit réellement de cette propriété, que Wegner lui a décernée. Nous recommandons en outre la médication tonique, le lactate de fer, les ferrtigineux légers. Veau ferrugineuse , \e fer réduit par Vhydrogène, le phosphate de fer, le quinquina, la rhujharhe et les amers.

9. Les bains sont utiles. Les bains salins et les bains de mer chauds, les eaux mères de Kreuznach, etc., les cures thermales de Kreuznach, de Tolz, de Wittekind, de Colberg, etc., tout cela est à conseiller, à la condition d'être continué pendant plusieurs mois et à peu près jouvnellement. Lorsque les douleurs sont vives, les bains sont contre-indiqués ; ce qu'il faut avant tout alors, c'est le repos, et les manipulations que nécessiteraient les bains ne serviraient qu'à exaspérer la douleur, à tourmenter le malade et à aggraver l'affection articulaire. En outre, de fortes douleurs sont l'indice d'une luxation imminente, ce qui est une raison de plus pour laisser les malades immobiles.

10. La diététique générale doit être celle qui est habituellement prescrite aux scrofuleux. Avant tout il faut un air vivifiant, autant que possible à la campagne, et mieux encore au bord de la mer. On donnera une nourriture légère d'où l'on exclura les acides, le pain, les pommes de terre, les légumes indigestes, etc. Les malades éviteront tout ce qui pourrait ébranler leur colonne vertébrale, ils ne devront faire aucun exercice violent, ne soulever ni ne porter aucun lourd fardeau, et même ne pas se baisser. On interdira absolument les courses en voiture, dont il est souvent fait abus sous prétexte d'hygiène : il vaut mieux que les malades fassent lentement des promenades à pied.

198 MALADIES DES VERTÈBRES [pathol.

11. Les indications fournies par les symptômes nerveux sont en grande partie remplies par ce que nous venons de dire au sujet du traitement de l'aftection osseuse. Il ne nous reste qu'à mentionner la réduction des fragments dans les cas où la moelle se trouve comprimée : elle devra toujours être pratiquée d'une façon très-circonspecte. On a préconisé les sangsues pour combattre l'affection spinale elle-même ; mais ce moyen est stérile par la raison que la cause du mal réside dans la compression ou dans la propagation de l'inflammation vertébrale. On a aussi vanté dans ce sens Y iodure de potassium, qui n'est utile qu'en tant qu'il peut agir sur les os ; quant à la strychnine, elle doit être rejetée tout à fait, vu qu'il existe déjà une contractilité réflexe exagérée. La galvanisatio7i n'a pas grande action sur la paraplégie du mal de Pott ; par contre elle constitue le meilleur remède contre la névrite due à la compression des branches nerveuses à leur passage à travers les vertèbres altérées. — Les bains salins conviennent aussi bien à la paraplégie qu'à l'aftection osseuse elle-même. Enfin, contre les douleurs, on administrera Vopimn, le chloral, la morphine tant à l'intérieur qu'en injections souscutanées.

12. Pour le traitement des ahcès par congestion, nous renverrons aux traités spéciaux de chirurgie; rappelons seulement que l'expérience nous enseigne que leur ouverture, même pratiquée avec mille précautions, expose à la septicémie. Aussi Stromeyer n'a-t-il pas tout à fait tort de dire qu'ouvrir artificiellement un abcès par congestion est une légèreté impardonnable. Et pourtant dans bien des cas on y est forcé. Lorsque l'abcès menace de s'ouvrir spontanément, il vaudra encore mieux le vider par une ponction sous-cutanée ou au moyen de l'aspirateur que de le laisser s'ouvrir largement au dehors.