V. - USURE DES VERTÈBRES PAR COMPRESSION

Lorsque les vertèbres sont soumises à une pression continue et particulièrement par le fait de tumeurs en voie de développement^ elles s'atrophient, se résorbent et se laissent éroder. Même chose se voit aussi sur d'autres os, notamment sur ceux du crâne : lorsque la pression intracrânienne augmente, comme dans les cas de tumeurs ou d'hydrocéphalie, les os du crâne s'amincissent et même sont perforés en certains endroits : c'est d'abord la table interne qui commence à s'atrophier, elle devient mince, se résorbe de manière qu'on ne la retrouve plus que par îlots dans l'intervalle desquels la substance spongieuse du diploé est à nu. Le sternum et les côtes peuvent également être perforés de cette manière par des tumeurs siégeant dans le médiastin,notammentpar des anévrjsmes. Pour les vertèbres, les choses se passent absolument de la même façon : la lame externe de tissu osseux compacte commence par s'atrophier, le tissu spongieux est mis à nu, puis il est résorbé à son tour ; il en résulte des excavations profondes, le corps de la vertèbre ayant disparu presque en entier ; enfin le canal vertébral est lui-même perforé, habituellement en un point qui correspond à l'union du corps de la vertèbre avec les lames. Pendant ce temps il se fait dans le voisinage un travail de réparation : au pourtour de l'excavation se développent des ostéophytes qui sont parfois tellement abondants qu'ils forment comme une coque autour de la cavité. Les disques invertébraux sont les plusjongs à disparaître, et on les voit faire saillie au milieu de l'excavation osseuse. En même temps le périoste interne s'épaissit et constitue une paroi fibreuse résistante qui suffit souvent à maintenir fermé le canal vertébral lorsque les os sont usés.

L'usure des vertèbres peut être occasionnée par de gros sarcomes siégeant dans le médiastin postérieur, mais le fait est rare ; ce qui est bien plus important et bien plus fréquent, c'est leur usure l)par des anévrysmes, 2) par des In'stes hydatiques.

1. Usure des vertèbres par des anévrysmes de V aorte thoracique ou abdominale. — Ce sont les vertèbres dorsales, parfois les vertèbres lombaires, qui sont usées dans les cas d'anévrysmes de l'aorte thoracique et abdominale : la résorption a lieu exclusivement ou principalement à gauche, ce qui tient à la situation de l'anévrysme lui-même. En général l'érosion porte sur plusieurs vertèbres, sur trois, quatre et même cinq à la fois : leur substance présente des excavations voluluineuses au fond desquelles on voit le tissu spongieux à nu. Lorsque les désor- Ifes sont considérables, le canal est ouvert sous la forme d'une fente, mais ordinairement il n'est privé à l'endroit malade que de son enveloppe osseuse, car le ijériostc épaissi forme en général une paroi protectrice à la moelle. Entre les ver- ;èbros frappées d'atrophie on voit souvent subsister les cartilages invertébraux qui iffrent plus de résistance au travail de destruction. L'atrophie a lieu de la manière |ue nous avons indiquée plus haut : la pression continue exercée par la poche anévrysmale, détermine la compression des capillaires voisins et par suite la fonte le la couche osseuse correspondante, et ainsi de proche en proche. Les tissus voiins deviennent le siège d'une néoformation inflammatoire et finissent par ne faire lu'un avec la tunique externe de l'aorte. La paroi de l'artère peut elle-même être létruite par les progrès de l'ulcération, et alors la poche n'est fermée en arrière et m dedans que par les surfaces osseuses érodées qui sont recouvertes de dépôts le fibrine. A une période ultérieure, le canal vertébral est ouvert, mais nous avons

212 MALADIES DES VERTÈBRES [ pathol.

VU que la moelle reste efficacement abritée par le périoste épaissi et n'est que rare- ^

ment lésée ou détruite. -, ., >

Les progrès de l'usure s'accusent le plus souvent dans le cours de 1 anevrysme par de vives douleurs dans le dos et les reins, qui gênent et rendent même impossibles les mouvements de la colonne vertébrale ; il y a en outre des douleurs irradiées qui suivent le trajet des nerfs correspondants, mais la paralysie spinale , complète est rare. Cependant on observe encore assez fréquemment de la faiblesse et de la douleur dans les membres inférieurs, lorsque le canal vertébral a été mis à nu. On a vu quelquefois l'anévrysme s'ouvrir dans le canal vertébral, et la mort être une conséquence presque immédiate de cet accident.

Parmi les documents dont nous disposons, nous mentionnerons d'abord deux observations dues à Marshall Hall. Le processus s'accusa d'abord par des névralgies périodiques et par des crampes dans les membres inférieurs, puis il se montra chez l'un des malades du bégayement, et chez l'autre de violentes douleurs de tête : les deux ressentaient de forts battements dans la poitrine et l'abdomen. A l'autopsie la moelle épinière fut trouvée complètement intacte.

Froriep décrit {Notizen, IV, 4) un anévrysme de la crosse de l'aorte chez un facteur rural, âgé de 25 ans : les 2c et 3<^ vertèbres dorsales étaient érodées. Pendant la vie, il y avait eu des douleurs dorsales périodiques, des accès tétaniques, de l'hémiplégie, tous symptômes qui dénotaient une myélite. La mort survint au milieu d'un paroxysme tétanique O.

Citons encore un cas relaté par OUivier (1. c, p. 465-467) :

Observation. — Anévrysme de Vaorts thoracique, usure et destruction des vertèbres. Ruvture du sac du côté du canal rachidien. Compression delà moelle épinière par un caillot sanguin. Paraplégie. - Un malade éprouvait dans l'espace interscapulaire gauche une douleur fixe qui de temps en temps devenait très vive et s'étendait dans tout le côté en suivant la direction des nerfs intercostaux. Toute la partie du dos comprise entre la 4° et la 8' côte donnait par la percussion un son mat. Cependant le bruit respiratoire s'entendait bien et purement dans cette partie, mais il était plus faible qu'ailleurs. Laënnec consulté afrirma qu'il s'agissait ou d'un anévrysme de l'aorte ou d'une carie vertébrale avec collection purulente derrière la plèvre. Le malade fut frappé tout à coup d'une paraplégie incomplète qui fit penser que le sac anévrvsmal s'était ouvert dans le canal vertébral ; il succomba quelques heures après. — A l'ouverture du corps on trouva etiectivement une communication de près de six ligues de diamètre entre le fond du sac anévrysmal et le canal vertébral, communication qui répondait au corps de la 8' vertèbre dorsale. Le sang qui avait pénétré par ce point avait décollé la duremèie ''ans une étendue de huit à dix lignes et formait un petit caillot oblong bien sulhsant pour comprimer la moelle et produire la paraplégie. 'Ce n'était pas cependant la la cause de la mort ■ car le sac anévrysmal s'était aussi ouvert plus en dehors d.ans la plèvre gauche, qui était rempl'ie de sang coagulé. La face interne des côtes était corrodée jusqu'à la hauteur de leur an'-le le corps des vertèbres l'était également. On put remarquer ici, comme dans tous les anevrysmes de l'aorte descendante, que l'usure du corps des vertèbres était beaucoup plus profonde que celle des cartilages intervertébraux.

2. Hydatides des vertèbres ('), — Le développement d'hydatides dans le canal vertébral est un phénomène extrêmement rare. Dans la plupart des cas observés elles ont, comme dans le crâne (^^), amené par leur développement croissant une usure des os, et on les a vues parfois produire des désordres très étendus et faire saillie à l'extérieur sous forme de poches fluctuantes : elles deviennent alors

(1) On trouvera dans Gruveilliier : Anatomie patholorjique du corps humain, in-fullo, des observations d'érosion des vertèbres par des anévrysraes. Le docteur Scheele en a également décrit un cas recueilh ù notre clinique à Konigsberg, en 1866.

(2) Gurlt, Kranhheilen dcr Knochcn und Geîenke, p. 192. — Ollivier (d'Angers), îoco citato. — Cruveilhier, Analomie pathologique, in-folio. — Lebert, Traité d'Anatomie pathologique, in-folio. Pans, 1861 tome 11, page 111. —Leuckart, i)(e «tcdsc/iiic/iert Parasi7<?H. — Davaine, Traité des enlozoaircs et des maladies vermiaruxrs, Paris, 1S60, 2' èdit., 1877, p. 727. — Fbrster, Naadb. der speciell. pathol. Anatomi''. — Bartels, Ein Fall von. Echinococcus innerhalb des Saches der Dura Mater spin.

(3) Gomp. Westplial. Berl. kliv. Wochenschrift, ls73, 16, et G. Viry : Essai sur les cysticerques de ténias qu'on observe dans le cerveau de Vhomme. Thèse de Strasbourg, 1867.

j,p^f. ^ USURE DES VERTÈBRES PAR COMPRESSION 2!3

accessibles à nos moyens d'investigation et peuvent être diagnostiquées. Le point de départ de ces tumeurs est l'espace situé entre la dure-mère et les vertèbres ; on en a vu aussi qui siégeaient sous la dure-mère : on comprend facilement que dans le premier cas elles respectent la moelle et s'étendent plutôt du côté des vertèbres. Mais on a rencontré des hydatides dans diflerents os, et il n'est pas impossible qu'elles aient quelquefois leur lieu d'origine dans l'épaisseur même des vertèbres d'où elles gagnent soit l'intérieur du canal vertébral, soit la périphérie du

rachis.

Avant d'entrer dans de plus amples détails relatifs à cette singulière maladie, jetons un coup d'œil sur la bibliographie afférente à cette question. Les cas connus ne sont pas très abondants, cependant le nombre en est déjà respectable.

Les cas anciens ont été rassemblés par Ollivier (1. c. II, § 3, p. 527-559). La première observation remonte à l'année 1807.

Observation CL. —Grossesse; paralysie du mouvement et de la sensibilité des meynbres inférieurs; accouchement spontané sans douleur. Mort le dixième jour. Acéphaloci/stes à VerArémité de la dure-mère rachidienne et comprimant la moelle épinière. — "lb kyste était fortement adhérent au poumon droit, il était ovoïde, situé sur le côté droit des vertèbres dorsales dont la 3' et la 4' étaient érodées ; le trou de conjugaison correspondant était agrandi au point d'admettre rextrémité du doigt. On trouva entre la dure-mère et le canal osseux une douzaine de vésicules hydatiques : la moelle était comprimée.

Le second cas est dû à Morgagni f^) (Ollivier, Maladies de la moelle épinière, II, p. 535), Nous le transcrivons ici intégralement.

Observation. CLl. — Fourmillements et crampes douloureuses dans les membres abdominaux, suivis de la paralysie du sentiment et du mouvement ; constipation ; rétention de Vurine. Mort le neuvième mois. Acéphalocystes intermédiaires à la dure-mère rachidienne et aux vertèbres; compression delà moelle épinière. — Une (émme, âgée de 26 ans domestique, d'un tempérament lymphatique, et d'un embonpoint médiocre, jouissant habituellement d'une bonne santé, accoucha heureusement dans les derniers mois de l'année 1814. Dix mois après, elle commença à ressentir, sans cause connue, dans la région lombaire "•auche, une douleur sourde, circonscrite, accompagnée d'un sentiment de pesanteur ; cette sensation était si peu incommode qu'elle ne s'en plaignit pas; mais bientôt elle devint plus forte, et s'étendit dans une grande largeur : elle était lancinante, pulsative et rongeante, disait la malade. On ne distinguait rien à la vue ni au toucher. Toutes les fonctions étaient d'ailleurs comme dans l'état de santé; les menstrues coulaient régulièrement. Cependant l'affection locale faisait des progrés sensibles, de sorte que sept mois après le développement de cette maladie, cette femme devint morose, irascible; elle ressentait par intervalle.^ tantôt un fourmillement, tantôt des crampes ou une sorte de stupeur dans les membres abdominaux ; elle fut ainsi pendant quelque tem[>s. Bientôt le mouvement et la sensibilité de ces parties diminuèrent d'ime manière remarquable, et finirent par disparaître complètement. Cette paraplégie contraignit la malade à garder le lit : alors les règles se supprimèrent, et à ces symptômes, qui annonçaient bien évidemment une lésion du cordon rachidien, il se joignit une difiiculté de l'excrétion puis une rétention complète de l'urine et des matières fécales. Insensiblement il survint de l'anorexie, de la dvspné?, une fièvre lente et des escliares gangreneuses de la partie postérieure du bassin. La malade s'affaiblit de plus en plus, et mourut neuf mo;s après l'appanlion des premiers symptômes (année 1815).

Autopsie. - Au-dessous du péritoine, près du rein gauche, on remarqua une tumeur saillante, rènitente, élastique, presque ronde, ayant le volum? du poing, qui adhérait intimement aux i" et 2- vertèbres lombaires : elle avait insensiblement déprimé et plus ou moins déplace le rein gauche, le diaplira-me et les faisceaux musculaires voisins. Cette tumeur était formée extérieurement par une membrane blanchâtre, dense, semi-coriace et remplie d'une quantité innombrable d'hvdatides (acéphalocystes, Laëiinec). Leur grosseur n'était pas la même : quelquesunes avaient le volume d'un œuf de pigeon ; les autres offraient un diamètre variable et moindre que celui d'un pois. Le fond de la tumeur semMait resserré entre les deux vertèbres lombaires indiquées, et formé dans cet endroit par le périoste d..- ces os, dont le tissu était érodé, creuse. Les trous intervertébraux qui donnent passa,i;e aux nerfs lombaires étaient tellement dilatos et si larges qu'on pouvait y introduire facilement l'extiémité du pouce : ils formaient ainsi un canal par lequel les acéphalocystes avaient pénétré entre le tube osseux et la dure-mere radudieune.

(2) Morgagni, De sedilus et causis morborum, 1822, t. V, p. ICS.

214 MALADIES DES VERTÈBRES [pathoi..

On ouvrit avec précaution le canal vertébral, et Ton vit des hydatides de toutes les grosseurs qui entouraient la méninge de tous côtés et comprimaient ainsi évidemment le faisceau des nerfs lombaires. De là la paraplégie et les autres phénomènes observés pendant la vie.

Le troisième casrelaté par OWiyier, Maladies de la moelle èjnnière (II, p. 538), est emprunté à Mélier [Journal gén. de méd. juillet 1825). Nous n'en donnerons que le résumé, car la reproduction détaillée serait trop longue.

Observation CLII. — Douleurs dorsales anciennes, qui après trois ans se propagent aux extrémités inférieures et s'y accompagnent de spasmes et de secousses convulsives. Ultérieurement paralysie complète de la sensibilité et du mouvement. Acéphalocystes situées en dehors de la dure-mère spinale, ramollissement de la moelle au point correspondant.

En ce qui concerne l'autopsie, disons seulement qu'en divisant les parties molles du dos on tomba sur un petit kyste qui était rempli de nombreuses petites vésicules hydatiques. En poursuivant cette tumeur on trouva les lames des 5° et 6' vertèbres dorsales érodées et usées absolument comme cela a lieu dans les cas d'anévrysrae. Dans le canal vertébral ou rencontra de nombreuses vésicules situées entre la dure-mère et les os. A ce point le canal vertébral était agrandi par suite de l'usure des os; quant à la moelle, elle était comprimée et ramollie.

Le quatrième cas d'Ollivier, loc. cit. (tome II, p. 456), est intitulé :

Épilepsie à accès augmentant sans cesse de fréquence. — Pendant cinq jours, coma profond suivi de mort. Acéphalocystes de la portion lombaire de la moelle.

Le cinquième cas est dû àReydellet [Diciionn. des Sciences méd., t. XXXIII,

Douleurs lombaires précédées, durant plusieurs mois, d'une sensation de froid le long du dos. Insensibilité des extrémités inférieures ; conservation des mouvements. Ouverture d'un kyste au-dessous de la région lombaire. Communication de ce kyste avec les méninges rachidiennes. Paraplégie. — Mort au bout li'un an.

Nous reproduisons in extenso le cas suivant dû à Cruveilhier (Anat. pathoi. du corps humain), liv. XXXV. PI. VI in-folio.

Paraplégie extrêmement douloureuse . Kyste hydatique développé dans le canal rachidien entre la dure-mère et les lames des vertèbres. Compression et suppuration de la moelle.

Pelletan, âgée de 38 ans, est admise à l'infirmerie, le 3 juillet 1839, pour une paraplégie. Sa constitution est très forte, son teint animé, la nutrition parfaite, et l'observateur est péniblement impressionné par le contraste de la fraîcheur et de l'embonpoint d'une santé brillante, avec une lésion locale qui soustrayait la moitié inférieure du corps à l'empii'e de la volonté. Voici d'ailleurs quel était l'état des membres piralysés : paralysie complète des membres inférieurs, quant au mouvement volontaire. La motilité ne s'y trahit en quelque sorte que par des secousses douloureuses involontaires.

En opposition avec l'absence de mouvements volontaires, douleurs très vives, continuelles aux pieds, aux jambes, aux cuisses et aux reins. Il semble à la malade qu'un feu la dévore. L'action de soulever les membres inférieurs, le moindre mouvement qui leur est imprimé sont extrêmement douloureux. Bien plus, le contact, le simple contact, détermine un engourdissement ou fourmillement très douloureux, qui s'étend du point qui a été le siège du contact à toute la lon,L;ueur du membre inférieur. Le chatouillement de la plante des pieds, mode d'exploration si important, ne provoque aucun mouvement, ce qui suppose, non l'absence de sensibilité, mais l'absence de motilité ; car ce chatouillement est perçu sous la forme de douleur. Je n'ai pas noté chez cette malade la lenteur de la perception des facultés tactiles que j'ai observée chez d'autres paraplégiques.

A quoi tient cette paraplégie? J'examine, suivant l'usage, la colonne vertébrale ; je promène le doigt le long des apophyses épineuses, seule partie de cette colonne accessible à nos moyens d'observation ; pas la plus légère inclinaison de l'épine; mais je découvre au niveau de la douzième vertèbre dorsale et di la 1" vertèbre lombaire, un point mou, dépressible, du diamètre d'une pièce de dix sous, faisant éprouver au doigt la sensation d'une espèce de vide, limite par un rebord osseux, évidemment formé par les apophyses épineuses, de telle sorte que l'idée me vient que cet écartement des apophyses épineuses pourrait bien n'être autre chose que le vestige d'un spina bifida incomplètement guéri ; or la malade, interrogée sur ce point, affirma po.sitivement qu'on avait remarqué chez elle cette disposition dès sa plus tendre enfance.

Je fais tousser la malade, pour voir si, comme 'dans le spina bifida, l'expiration exercera

spiîc] USURE DES VERTÈBRES PAR COMPRESSION 215

quelque influence sur la petite saillie molle et dépressible ; et, en effet, il me semble reconnaître, à chaque effort de toux, une légère impulsion ; toutefois cette sensation n'est pas assez distincte pour que je puisse établir sur elle un diagnostic positif. Les commémoratifs ne m'éclairent pas davantage sur les causes de la paraplégie. Voici les antécédents :

Maiiée à 19 ans, elle a eu deux couches fort heureuses. Son mari lui donna un écoulement, pour lequel on lui fit prendre une liqueur qui paraîtrait être la liqueur de Van Swiéten. Il y a trois ans qu'elle a commencé à éprouver des douleurs sourdes à la région lombaire, et de la faiblesse dans les membres inférieurs. Il y a un an, que, voulant soulever un baquet plein de linge mouillé et par conséquent très lourd, elle sentit un craquement à la région lombaire, et poussa un cri de douleur. C'est à cette époque et à cette circonstance que la malade fait remonter les souffrances aig-uës des reins, qui, depuis ce moment, ne l'ont pas quittée. La progression devint de plus en plus difficile et par la faiblesse et par les douleurs vives et continuelles, qui d'abord borné 's à la région lombaire, s'étemlirenb peu à peu à toute la longueur des membres inférieurs. A chaque fois que la malade essayait de marcher, il lui semblait que le sol était élastique; elle éprouvait des secousses convulsives et était obligée d'y renoncer. Des secousses convulsives violentes et toujours très douloureuses se manifestaient spontanément au lit. Il y a cinq mois, qu'obligée de garder le lit, elle se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu. C"esb dans cet état qu'elle entra dans le service de M. Récamier, qui fit appliquer successivement quatre raoxas sur les cotés de la petite tumeur, employer des frictions de diverses natures, et un traitement interne, que la malade n'a pu indiquer; mais la paralysie et la douleur firent sans cesse de nouveaux progrés. Les secousses convulsives cessèrent, les urines et les selles furent rendues involontairement, et la malade fut dirigée comme incurable vers la Salpêtriere.

L'état de la malade resta stationnaire pendant une quinzaine de jours. Douleurs continuelles dans les reins, les cuisses, les jambes et les pieds. Elle redoute le plus léger contact. Morosité, mauvaise humeur, exigence extrême. La malade se plaint sans cesse des infirmières, qui lui prodiguent cependant les soins les plus dévoués.

Des excoriations se forment au sacrum d'abord, puis au niveau des grands trochanters. Aux excoriations succèdent bientôt de larges et de profondes eschares, sous la double influence de la pression et de l'action des urines. Chose remarquable ! les régions qui sont le siège d'eschares sont extrêmement douloureuses. La malade dit qu'elle serait tentée de se poignarder, tant ses souffrances sont vives. L'appétit se perd les premiers jours d'août; dèvoiement, nausées, vomissements, frissons quotidiens à des heures irrégulières et quelquefois d'une longue durée. Altération profonde et rapide des traits ; intelligence parfaite. Aux plaintes continuelles a succédé l'expression de la plus vive reconnaissance.

Les douleurs à la région des eschares ont remplacé les douleurs des reins ; les douleurs des cuisses et des pieds ont cessé. La malade ne se plaint que des jambes, qu'elle dit être chaudes comme du feu. Le 12 août, frisson qui fut de très longue durée. Vomissements vert-pré, décomposition de la face, parfaite intelligence. Les douleurs cessent, et la malade succombe le 15 août, un mois et douze jours après son entrée à l'infirmerie.

Ouverture. Nous examinâmes d'abord la région dorsale. Il fut facile de reconnaître, préalablement à toute dissection, non-seulement le point dépressible intermédiaire à l'apophyse épineuse de la douzième vertèbre dorsale et à celle de la première vertèbre lombaire, mais encore, dans les deux gouttières vertébrales sur les côtés de ce point, une fluctuation obscure. J'incisai avec précaution et je vis sous les muscles longs du dos atrophiés et réduits à une lame assez mince (fig. 1. KH, KH de l'atlas de Cruveilhier), une tumeur molle, fluctuante, tout à fait indépendante des muscles soulevés et qui occupait les deux gouttières vertébrales. La partie de tumeur qui occupait la gouttière gauche était beaucoup plus considérable que celle qui occupait la gouttière droite. Ces deux parties, réunies par une espèce d'isthme au niveau des apophyses épineuses, communiquaient entre elles; car la pression exercée sur l'une d'elles retentissait manifestement sur l'autre, la portion médi me avait été seule appréciable pendant la vie. Les portions latsérales ne faisaient pas, à l'e.'cfcérieur, de saillie notable, vu la résistance des muscles, qui avaient en quelque sorte forcé les tumeurs à se développer dans le sens vertical. Ajoutez à cela que, pendant la vie, les gouttières vertébrales ne faisaient point de saillie au niveau des tumeurs, et qu'avant la dissection, la fluctuation était obscure.

Cette tumeur incisée, j'ai vu que nous avions afl'aire à un kyste hydatique, dont la poche fibreuse était peu épaissa et d'une blancheur remarquable, dont la mitière conteime se composait d'une très grande quantité de poches acèphalocystes en débris, d'acéphalocystes vides, et de quelques acèphalocystes intactes, dont la présence décelait bien manifestement la nature de la lésion.

Après avoir étudié la région postérieure de la colonne vertébrale et avant de procéder à louverture du canil rachidien, nous avons examiné la région antérieure de cette colonne, laquelle n'ofl'rait aucune espèce d'altération.

La figure 2 de l'atlas da Cruveilhier représente l'arc vertébral séparé du corps des vertèbres à l'aide d'un trait de scie, dirigé sur les pédicules. On voit que la tumeur enkystée pénétrait dans

^^^^ iMALADIES DES VERTÈBRES [patiioi..

le canal vertébral, que le kyste manquait au dedans de ce canal, et que la niasse hydatique appuyait directement contre la dure-mère intacte, laquelle remplaçait -le kyste dans "le lieu corresjiondant. Au point de communication de la tumeur extérieure et de la tumeur intérieure existait une ouverture extrêmement étroite, pratiquée entre deux apophyses épineuses et aux dépens de ces apophyses.

La figure 3 de Tatlas de Gruveilhier représente la moelle épinière contenue dans sa gaine fibreuse ouverte et appuyée contre le corps des vertèbres. La dure-mère avait échappé cà toute esjjece d'altération; il n'en était pas de même de la moelle épinière, qui, comprimée entre le kyste hydalique, d'une part, et la face postérieure du corps des vertèbres, d'autre part, avait éprouvé un amincissement extrême avec coloration brune.

La figure 4 représente la moelle épinière incisée au niveau du kyste hydatique et au-dessous. Toute la partie de moelle, inférieure au kyste, était convertie en une poche purulente. Il restait à peine une couche de tissu médullaire intermédiaire à la pie-mère et au pus. Encore cette couche manquait-elle en grande partie. Il restait également à peine vestige de moelle épinière, dans la portion de cette moelle qui était comprimée par le kyste.

Les apophyses épineuses et les lames des vertèbres entre lesquelles se faisait la communication de la portion de kyste extérieure et de la portion de kyste intérieure au canal rachidien, étaient érodés sans changement de couleur. Leur tissu était plus compacte.

Un cas analogue a été relaté par Dixon f^) : il existait un gros kyste hydatique sur le côté gauche de la dernière vertèbre cervicale ; la moelle n'était pas intéressée. — Esquirol(2)a rapporté l'observation d'une tumeur hydatique qui s'était développée dans la cavité même de la dure-mère. Lebert a rassemblé dans son Anatomie pathologique sept observations d'hydatides des vertèbres. Davaine(3)en cite dix. Deux autres sont dues, l'une à Fôrster, l'autre à Bartels ; nous allons transcrire cette dernière in extenso, d'abord parce que l'exposé en est très circonstancié et ensuite parce qu'il est, comme celui d'Esquirol, un spécimen d'hydatides développées à l'intérieur delà dure-mère.Nous mentionnons enfin une treizième observation appartenant à M. Rosenthal (^). Le sac proéminait dans la cavité pleurale droite ; i^l avait usé les corps des 3% 4° et 5" vertèbres dorsales et refoulé la moelle, qui était comprimée à cet endroit.

G. K..,, cocher, âgé de 25 ans, entre le 28 décembre 1867 à l'hôpital de Kiel, pour une paralysie des membres inférieurs Au mois d'août il a commencé à éprouver dans le bras gauche des douleurs qui, parties de la main s'étaient rapidement étendues à l'avant-bras, puis au bras, à l'épaule et à la région claviculaire. Plus tard les douleurs avaient également envahi le membre supérieur droit, mais elles avaient été moins vives de ce côté. En même temps il en avait éprouvé à la nuque et entre les deux épaules, au niveau de la T cervicale : la pression sur cette vertèbre ou les mouvements les exaspéraient. Il y avait également une sensation de constriction à la poitrine.

A la fin de novembre, le pied gauche devint insensible et de ce côté le malade croyait marcher sur du coton : l'anesthésie gagna rapidement la jambe, puis la cuisse, et au bout de très peu de temps elle fut complète ; bientôt ce fut le tour du membre inférieur droit où le même phénomène se répéta dans le même ordre et avec la même rapidité. Bref, la sensibilité disparut aux deux jambes en quinze jours, et, au bout de deux nouvelles semaines, le mouvement fut également éteint dans les deux jambes simultanément. Toutefois, deux jours avant son entrée, le malade pouvait encore faire le tour de la chambre, avec peine, cela est vrai, mais sans aide. Passé ces deux jours, il lui était devenu impossible d'exécuter avec ses jambes aucun autre mouvement que de remuer légèrement les gros orteils; jusque-là il n'y avait eu dans les membres inférieurs ni crampes ni douleurs. Depuis que les jambes avaient commencé à faiblir, il s'était montré de la rétention d'urine et de l'incontinence des matières.

Au moment de l'entrée à l'hôpital, la paraplégie était complète; mais une excitation galvanique ou autre provoquait quelques faibles contractions. La sensibilité était complètement éteinte à la jambe gauche; à la droite, l'anesthésie occupiit les départements innervés par le crural et l'obturateur. A la face postérieure de la cuisse droite, à la partie externe de la jambe et des pieds,

(1) Dixon, Med. chir. Tramant., vol. XXXIV, p 315.

(2) Esquirol, Bulletin de la FocuUc de med. de Paris, 1817, t. V, p. 42C.

(•■^I C. Davainr, Traité des Eatozortires et des maladies vermineuses, 2' édition, Paris, 1S77,

(4) Rosentlial, Maladies du. syslihne nerveux. Traduction française par le docteur Lubanski. Pari? 187^, p. 353. '

.p^^ ^ USl-RE DES VERTÈBRES PAR COMPRESSION 2i7

1 courant indu.ttrès fort déterminait un léger chatouillement. Mais ces vestiges de sensibilité if flA mnfilité disnarurent eux-mêmes quelque jours après.

Sn^st le le cX. ée s'étendait des deux côtes jusqu-au niveau de la 1' vertèbre; au-dessus, la is b"Srmtacte,toutefois la ligne de de^^^^^^^^^^

,u début, occupaient le plexus brachial gauche, avaient cesse ^«"^P^^^^^^^^ ; P^\\ °'È, ou te ivaient été remplacées par une auesthésie très incommode en particol e, a a «^f > • ^" °^'^^^' es mouvements du bras gauche étaient laibles,lents «.^ P^^^^"^^»^ n'i^ni i^u n ataieTe ^létement libre. L'urine retirée par la sonde était acide et ne f î^^^ ^^^^ " . P'^f ";^;t clm; ou liaphragme jouait bien. Les muscles abdominaux ne se contractaient que \f^^'^^XZ^n^^^^^ !e constatait surtout aisément lorsque le malade toussait. Les muscles de la legion lombaueet

les deux psoas iliaques étaient paralysés. nression La

Aucun point de la colonne vertébrale n'était douloureux, ni spontanément ni a la P^es s'on La pupille giuehe était constamment rétrécie et immobile, la droite normale. R^^^ J^ ^«^^'^ ^^l éluliei- pas d'élévation de température. Il se développa du decubi us et de la ^^ f^'J^^^^^j mencement delévrier,le malade se plaint pendant plusieurs jo.u-s de vives f «"l^;;^^^^;^^^' ^,"^ siègent entre la i' et la 7' côte, et qui l'empêchent de dormir la nuit. Quelque t^™P«JP;;^;°/^ constate que l'anesthésie a remonté jusqu'au mamelon. La paralysie sensitive et ^° "^^ ^^^^^^^^^ main gauche augmente également, sans cependant devenir complète. Par moments suruent dans le bras gauche des i^aroxysmes douloureux, très violents, tandis que le bras droit continue à rester indemne ; pourtant celui-ci finit par faiblir à son tour. Dans es jambes dans la droie surtout, il apparaît des spasmes douloureux pendant lesquels les musc es de la eu sse de ce «ote deviennent un peu durs. Les souffrances sont si vives que tout sommeil est impossible, mais a un

moment donné elles cessent. , ^. ■ •.• „„;c ri» rrpdéme

Le décubitus fait des progrés, il survient de la fièvre avec des frissons répète., puis de 1 œaeme

des extrémités. Le malade meurt le 4 avril 1868. • ■ • ■„ „f ^^nt^nant

Voici ce que l'autopsie révéla du côté du canal vertébral. Dure-mere hyperemiee et contenant une grande quantité de sérosité limpide. La moelle a son aspect normaL Au «^.o^\^"V^°^^° incise la dure-mère, on voit une membrane épaisse comme crémeuse faire hernie ''^^ll'^' ment au-dessous du reu.lement cervical ; en ouvrant cette membrane d un coup de ciseaux, ° reconnaît qu'elle forme la paroi d'un kyste. Celui-ci renferme dans son f^e^'^^ ir^ffaissées membranes très fines que l'on reconnaît facilement pour être des vésicules hydatiques attaissees. A ce niveau la moelle est aplatie, et à sa partie postérieure elle est étranglée par ^^"^ 1^^ / fond ; à cet endroit son diamètre n'est que de quelques millimètres et ce ^l^^^ ^^f .L^ ^^ ^^'' ."' réduit en bouillie. Cette compression porte sur une étendue de 0-.03o; 1^ sac a 0«,0o de Ion e Û'n,0i8 de large. A l'endroit du plus fort étranglement, le diamètre de la moelle est de u ,ui i de Om 015 immédiatement au-dessus. A 0«",075 au-dessous de ce premier ^fte s en trom e u second exactement semblable, situé également au côté gauche de la moelle, derrière le ii^ ment dentelé et rempli lui aussi de sérosité limpide ; il a 0■^038 de long et 0|",011 ^^^ arge Cette tumeur a elle aussi aplati la moelle qui, au-dessous de ce point, est ramollie et reauue eu une bouillie qui s'échappe au moment où l'on incise la pie-mère.

De l'examen de ces treize cas il résulte que leséchinocoques n'ont siégé que deux fois rdans les cas d'Esquirol et de Bartels) dans l'intérieur de la dure-mere. Dans l'un et l'autre cas, la moelle était intéressée, ce qui donnait lieu à des symptômes dénotant une compression lente de la moelle elle-même et de ses racines, mais ces signes n'avaient pas suffi pour faire poser le diagnostic. Chez tous les autres malades, le kyste livdatique était situé en dehors de la dure -mère, entre cette membrane et les vertèbres, et en même temps la tumeur proéminait en dehors du rachis, soit vers les cavités internes du côté du corps des vertèbres, soit en arrière du dos ou aux lombes, après avoir usé une ou plusieurs lames vertébrales. Toujours le kyste situé dans l'intérieur du canal vertébral communiquait avec l'autre situe en dehors, tantôt par les trous de conjugaison fortement agrandis, tantôt à travers la perte de substance qu'avaient subie les vertèbres. Cette perte de substance était considérable dans les onze cas, que latumeurcût en pour point de départ l'intérieur ou l'extérieur du rachis, et dans un certain nombre d'entre eux le kyste ne à 1 intérieur avait considérablement dilaté le canal vertébral. La moelle était presque toujours intéressée : après être restée indépendante pendant un certain; temps, elle avait tini par être comprimée, d'où le ramollissement , la paraplégie et la

mort. • 1 f 1

En ce qui concerne le siège primitif des hydatides, les cas d'Esquirol et de

^^^ MALADIES DES VERTÈBRES | pathol.

Bartels démontrent qu elles peuvent parfaitement se développer dans l'intérieur même du canal rachidien. Davaine admet que cela est arrivé cinq fois sur les dix cas qu'il a pu rassembler ; les cinq autres fois la tumeur avait eu son point de départ en dehors du canal ; elle peut aussi débuter dans les vertèbres elles-mêmes, ainsi que nous l'avons déjà dit.

Les symptômes sont ceux d'une affection des vertèbres ou d'une tumeur des méninges qui amènerait une compression de la moelle. Ceux du début sont causés par l'altération osseuse et par la compression que les troncs nerveux éprouvent dans l'intérieur des trous de conjugaison. Il en résulte des douleurs sur le trajet de ces nerfs, douleurs d'abord peu vives, mais qui augmentent bientôt en violence et s'accompagnent ultérieurement de fourmillements et d'engourdissement ; il survient de plus de la raideur au niveau des vertèbres malades, et Ollivier a très bien su apprécier et analyser ce symptôme dans le premier de ses cas; il existe tout aussi bien lorsque la tumeur se trouve dans l'intérieur du canal vertébral que lorsqu'elle siège dans l'épaisseur des vertèbres elles-mêmes. « L'inclinaison de la tête, dit Ollivier, et la raideur du rachis étaient la conséquence d'une irritation permanente exercée par les parasites. » Le symptôme capital, le seul qui permette de poser le diagnostic avec une certitude absolue, c'est l'apparition d'une tumeur que l'on reconnaît de nature hydatique. Le cas s'est présenté quelquefois (obs. GLU d'Ollivier et obs. de Gruveilhier), mais il faut pour cela que la tumeur proémine vers le dos ou les lombes, où elle est accessible à nos moyens d investigation et où une ponction exploratrice peut venir lever tous les doutes.

La moelle manifeste la violence dont elle est l'objet par des symptômes de compression, sur lesquels nous nous sommes déjà étendu et reviendrons encore. Dans quelques cas la sensibilité était perdue avant le mouvement, ce qui s'explique par ce fait que la tumeur occupait primitivement la face postérieure de la moelle.

Tous les cas connus jusqu'à ce jour se sont terminés par la mort : nous renvoyons toutefois le lecteur aux remarques faites par Gruveilhier, qui déclare qu'il serait possible d'intervenir et même avec de grandes chances de succès. On peut citer des exemples de traitement chirurgical heureux des bydatides cérébrales'*). Il est vrai que du côté de la moelle les conditions sont moins favorables, vu que la cavité rachidienne est moins accessible et qu'il ne se produit pas des atrophies osseuses aussi étendues. Quoi qu'il en soit, il ne faut pas oublier qu'il est des cas où l'opération peut être tentée. Tout traitement qui ne consiste pas dans la destruction du kyste hydatique ne saurait être que palliatif et non curatif.