VI. - CANCER DE LA COLONNE VERTÉBRALE

Les vertèbres sont assez fréquemment envahies par les diverses formes de carcinome. Les symptômes auxquels cette affection donne lieu sont les mêmes que ceux qu'on retrouve dans d'autres maladies de la colonne vertébrale : ici aussi la moelle et les nerfs qui en émanent peuvent être intéressés de plusieurs manières. Les observations de cancer vertébral sont nombreuses, et les premières datent de fort loin. Déjà Bonet décrit (^) un encéphaloïde des vertèbres et des méninges lombaires. Nous retrouvons dans les leçons d'A. Gooper la description de noyaux cancéreux multiples qui avaient envahi la substance spongieuse de plusieurs vertèbres : dans un autre cas rapporté par le même auteur les vertèbres contenaient des noyaux cancéreux mous et leur forme était altérée. Benjamin Brodie <^) a publié également une observation, qui ne nous semble cependant pas à l'abri de

(i) Voyez. Westphal, Berllner hlin. ^Vochensckrift, 1873, n" 18.

(2) Bonet, Sepu/crelum (Lib. I, sect. 13, obs. IV, p. 730).

(3) Bonjamin Brodie. Patholor;ical ond surgical Observations on Diseases of the joints, London. 1S18, 5' édition, 1854.

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toute critique. Abercrombie a rencontré une fois une tumenr d'aspect encéplialoïde dans le voisinage de la 3° vertèbre dorsale : toutes les pièces de la colonne vertébrale, le sacrum et l'os iliaque, étaient ramollis et en partie détruits. L'ouvrage d'Ollivier renferme également trois observations qui semblent pouvoir être comptées à l'actif du cancer. Gruveilhier (^^ en a publié deux cas avec des planches magnifiques : dans le premier, il j avait eu un carcinome primitif du sein, et dans le second, unsarcocèle qui avait été enlevé six mois auparavant : chez ce malade, on trouva une altération de la 7° cervicale et une dégénérescence semblable des vertèbres dorsales; dans le cours de la maladie, il était apparue une paraplégie extrêmement douloureuse. On trouvera épars dans les auteurs d'autres documents fort nombreux, parmi lesquels nous mentionnerons les travaux de Gsesar Hawkins (^', de Gull (Cases of Paraplegy^ Guy s Hospital Reports, 1854),deBiihler (^ï/eier Wirbeltuherkulose und Krehs der Wirbelsdule. Zurich, 1846), et aussi un opuscule qui nous est personnel [Charité- Annalen . Berlin, 1863).

Malgré cette bibliographie, aussi riche qu'elle est éparpillée, le diagnostic du cancer vertébral reste toujours chose extrêmement ardue. Au début surtout, il est difficile d'arriver non pas au diagnostic, mais à une simple présomption, ce qui est regrettable au point de vue du pronostic. Néanmoins, nous connaissons suffisamment bien la marche de la maladie pour pouvoir poser dans certains cas un diagnostic exact.

Origine et propagatioyi. — On observe aux vertèbres à peu près toutes les variétés de carcinome : la plus rare, c'est répithéliome,qui peut depuis l'utérus ou l'œsophage, gagner la colonne vertébrale. On rencontre plus fréquemment le squirrhe, l'encéphaloïde simple ou érectile, et enfin l'ostéosarcome et le mjxome.

En général, la dégénérescence comprend plusieurs vertèbres ; le fait d'un cancer limité à une seule vertèbre est à peu près inouï. Souvent le nombre des vertèbres envahies est très grand; aucune n'est à l'abri du mal : les dorsales, les lombaires, les sacrées, peuvent être atteintes comme les cervicales, et, parmi celles-ci, l'atlas et l'axis le sont aussi de temps en temps. D'ordinaire le néoplasme occupe le corps même de la vertèbre, lequel se tuméfie, mais pas assez néanmoins pour qu'il y ait rétrécissement du canal vertébral. La dégénérescence tend plutôt à envahir les apophyses latérales, d'où résulte une diminution de calibre des trous de conjugaison avec des douleurs névralgiques atroces. Des noyaux cancéreux peuvent se développer dans les lames vertébrales et même dans les apophyses épineuses, et de là se propager dans les muscles des gouttières vertébrales : on voit alors apparaître dans le dos des tumeurs volumineuses et dures qui peuvent simuler la gibbosité du mal de Pott.

Le cancer vertébral peut être primitif ou secondaire. La variété qui survient primitivement, c'est habituellement le myxome, qui apparaît à la fois aux vertèbres et dans d'autres os, de préférence dans ceux des extrémités, qui atteint surtout les individus jeunes et conduit rapidement à la mort. En ce qui concerne l'origine secondaire, on a vu fréquemment le squirrhe et l'encéphaloïde faire leur apparition dans les vertèbres après ablation d'un cancer du sein : ils se montrent également à la suite d'un cancer de l'estomac ou de l'œsophage, d'un sarcocèle, etc. (■^).

Symptômes. — Ici, comme dans le mal de Pott, il y a des symptômes qui dérivent de l'afTection osseuse, et d'autres qui sont dus à la participation des nerfs et

(1) J. Cruvoilhier, Anat. patholog., livraison XX. pi. I, in-folio.

(2) Ciosar Ilawkins, Cnncerous Diseaae of thc spind Column (McJ. chiruyg. Transactions. Londoi!, 1841, vol. XXIV, ou second séries, vol. VI.

(3) Léon Tripier (de Lyon) soutient dans sa thèse inaugurale. 1867, que le cancer des vertèbres se développe rarement à la suite d'un eaneer des viscères, et fréquemment à la suite d'un cancer du sein. Auguste Ollivier et Prévost ont publié un cas de la première espèce : C>inccr du, foie, des ganglions mihentériques. généralisation à la colonne vertébrale (Compl. rend, des sénnces et Mém. de la Société de Biol, /.• série, t. IV, année 1867. Paris, 1868, p. 137).

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de la moelle. Dans le cancer, les symptômes de la première catégorie restent souvent pendant très longtemps obscurs et indéterminés, ce qui rend le diagnostic très difficile, à tel point que l'on ne se doute souvent môme pas que l'on a devant soi une aftection profonde et grave ; mais peu à peu la lumière se fait et l'apparition d'une tumeur et de symptômes spinaux vient faciliter le diagnostic.

Les symptômes du premier groupe, ceux dépendant de l'aflection osseuse, ont de nombreux traits communs avec ceux du mal do Pott,

1). Les douleurs vertébrales sont souvent très vives, mais peuvent aussi manquer tout à fait ; la sensibilité à la pression, à la percussion, etc.. n'existe pas ou est très peu accusée. Les douleurs spontanées sont souvent violentes, térébrantes, paroxystiques, mais elles sont loin d'être aussi caractéristiques que les douleurs névralgiques, dont il sera question plus loin.

2). La. fféne dans les mouvements delà colonne ver^éôr^Ze n'est pas aussi prononcée que dans le mal de Pott, mais elle existe cependant. Les mouvements de rotation et de flexion du tronc sont particulièrement douloureux et bornés, ce qui a lieu également pour le mal de Pott. Cette concordance des symptômes est tout à fait remarquable pour les vertèbres cervicales supérieures, et en particulier pour l'axis : nous retrouvons dans le cancer des deux premières vertèbres cette gêne des mouvements de la tête qui a été décrite à propos de la carie ; le malade s'aide également de la main pour soulever sa tète, et les mouvements de rotation de celle-ci sont de même très bornés. On lira plus loin un bel exemple de cancer de l'apophyse otondoïde que nous avons eu occasion d'examiner.

3). La déformation est un signe précieux pour le diagnostic de la lésion vertébrale. Cette déformation tient en grande partie au ramollissement des os, qui se sont affaissés, se comportant absolument comme un humérus, un fémur qui se fractureraient étant atteints de carcinome. Il en résulte un déplacement des fragments vertébraux, lequel s'accuse par la saillie de l'apophyse épineuse. Ces gibbosités ne sont pas très prononcées d'ordinaire, en tout cas jamais autant que dans le mal de Pott. Il peut survenir par le fait du déplacement une compression avec ramollissement de la moelle : plus habituellement la difformité dorsale tient à l'existence d'une tumeur néoplasique; lorsque cette dernière siège aux apophyses transverses ou même dans le corps vertébral lui-même, elle est parfois constatable, à la colonne cervicale ou lombaire par exemple, que l'on peut embrasser partiellement. D'autres fois les tumeurs occupent les apophyses épineuses, d'où elles envahissent les muscles des gouttières vertébrales, et se présentent sous la forme de bosselures dures, aplaties et mal limitées.

A). Si/mptômes du côté des nerfs. — Les douleurs lancinantes sont un signe d'une grande valeur. Elles suivent le trajet des troncs nerveux qui sont comprimés à leur passage à travers les trous de conjugaison; par conséquent, leur domaine varie suivant le siège et le nombre des vertèbres malades, comme cela a lieu d'ailleurs pour les autres affections du rachis. Mais ce qui caractérise pardessus tout le cancer vertébral, c'est leur violence extrême, qui ne fait que croître avec le temps. Au début ce sont de simples douleurs névralgiques qui surviennent par paroxysmes, séparés par des moments de calme; mais ces paroxysmes ne tardent pas à être très violents, en même temps que les intermissions deviennent plus courtes et moins franches. Dans le principe, les narcotiques ont aisément raison de ces souffrances, mais plus tard ils demeurent sans action à quelque dose qu'on les prescrive, et le pauvre malade est torturé par les douleurs lancinantes les plus atroces qui impriment à sa physionomie une expression permanente de souffrance, qui lui enlèvent le sommeil et l'appétit et qui lui font souhaiter la mort comme une délivrance. Ces violentes douleurs qui siègent tantôt dans le dos, tantôt dans la nuque ou bien dans les membres, sont un signe important qui doit

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faire naître l'idée d'un cancer des vertèbres (^) ; mais il ne suffit pas à lui seul pour asseoir le diagnostic, car de même que tous les symptômes subjectifs, il est sujet à varier beaucoup d'un individu à l'autre. Tel malade surmonte sa douleur tel autre n'aime pas à se plaindre, et l'on est obligé de lire sur sa figure la souflTrance à laquelle il est en proie. De plus, d'autres aflections vertébrales s'accompa-nent de douleurs qui peuvent être également très vives, de sorte que ce symptôme ne saurait être considéré comme pathognomonique lorsqu'il existe seul Gull a attiré l'attention sur une particularité qui mérite d'être signalée, à savoir que dans le cancer des vertèbres dorsales, les fortes douleurs névralgiques siè-ent dans le dos tout près de la colonne vertébrale, soit d'un côté seulement, soit des deux côtés à la fois ; cette localisation particulière des douleurs a été sio-nalée dans beaucoup d'observations de cancer vertébral, et elle constitue un signe d'une certaine valeur (-),mais il fait naturellement défaut lorsque le cancer siè-e autre part qu'à la région dorsale. Quand les vertèbres envahies correspondent à l'origine de^ nerfs des membres, la paralysie ou la paraplégie douloureuse pourront fournir des points de repère au diagnotic; mais nous allons revenir

bientôt sur ce sujet. . . , j i i i

5) La moelle elle-même n'est pas aussi souvent intéressée que dans, le mal de Pott parce que la destruction des os et des articulations n'atteint pas aisément un décoré suffisant pour qu'il en résulte des déplacements et une perforation du canal vertébral La compression de la moelle par le néoplasme n'est elle-même pas un fait commun. Par contre on dirait qu'il suffit que la substance cancéreuse vienne à comprimer légèrement ou simplement à toucher les méninges non altérées pour qu'il se développe aussitôt de l'inflammation et du ramollissement dans la moelle. Il est vrai que dans certains cas ces lésions spinales ne sont m très prononcées m très étendues, mais d'autres fois le ramollissement gagne rapidement toute la longueur de la moelle et attaque particulièrement la substance grise, qui se convertit en une masse brunâtre et ramollie. C'est dans cet état que nous avons trouve la moelle d'un sujet qui était mort dans le service de Traube et dont nous avons publié l'histoire (Charité- Annalen). La paralysie se développe ici comme dans les afi-ections aiguës de la moelle, en très peu de temps, et en douze ou vingt-quatre heures elle peut être complète; presque toujours elle survient au milieu de vives douleurs (paraplégie douloureuse de Gruveilhier).

6). Aux svmptômes que nous venons d'énumérers'en ajoutent d'autres qui dervent non plus du rachis, mais à! autres organes, et qui peuvent être d'un grand secours pour le diagnostic : nous voulons parler de l'existence d'autres tumeurs carcinomateuses, tant primitives que secondaires. Nous avons déjà dit que le cancer des vertèbres était souvent secondaire, qu'il succédait fréquemment a celui du sein, plus rarement à celui du testicule, du foie, de l'estomac ou de l'œsophage. La présence d'une tumeur de ce genre guidera et confirmera le diagnostic. Lorsque le cancer primitif est très développé et précède de fort longtemps celui du rachis, il est à peu près indiff-érent au point de vue pratique de savoir reconnaître ou non ce dernier. Mais il arrive fréquemment que la tumeur primitive n'est que peu

(1) Un cas de Charcot a présenté cette particularité intéressante, ciue du zona s'est développé sur le tra- <et des nerfs malades ; il mérite d'être mentionné pour ce fait. , , .. i, „.

^ m « Tout à fait au début, lorsque tous les autres symptômes font défaut, on désigne habituellement ces douleurs sous le nom de névralgiques. Ce mot de « névralgique . est tres-commode pour designer les symptô-es, comme celui « d'idiopatliique ,, pour expliquer les causes, et .1 expose à se contenter d un examen «upertiV.iel. Mais il existe en général dans ces cas, des circonstances qui peuvent sulhre «assurer le Uiagnoslic. La douleur est plus ou moins caractéristique quant à sa durée et sa violence. Son S'-r"" ^ ^ô ^ de fa colonne vertébrale est également une raison suffisante pour se tenir sur ses gardes, car les douleurs névralgiques proprement dites ne se montrent presque jamais en cet endroit. De plus, pour P- q« o° "herchron trouvera en général d'autres signes qui lèveront tous les doutes : par ^^'^'-I''^: °" :^^ ';',^;; ,^ des indices de compression des broucl.rs lorsque ratTcction occupe la colonne dorsale, ou bien 1 on dé. ouvrira qu'un organe voisin est envahi par le néoplasme. » (Gull, /. c).

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développée ou qu'elle a été enlevée, comme cela peut être le cas pour un cancer du sein ou du testicule, ou bien encore que les accidents qu'elle occasionne ne sont rien en comparaison des violentes douleurs auxquelles donne lieu l'affection des vertèbres. Cette dernière joue alors le rôle principal, et il est urgent pour le pronostic comme pour le traitement, de savoir la diagnostiquer. — Lorsque le néoplasme siège primitivement dans les vertèbres, il faut rechercher si d'autres os plus accessibles à nos moyens d'investigation ne sont pas atteints simultanément.

Nous n'attachons qu'une importance secondaire à l'existence de ganglions durs et tuméfiés qui se montrent particulièrement à la partie latérale et postérieure du cou : leur induration peut avoir quelque chose de spécial, mais ce caractère est rarement assez tranché pour fournir un appoint sérieux au diagnostic.

7). La cachexie qui accompagne tout* carcinome est un signe d'une grande valeur pour reconnaître les tumeurs cancéreuses profondément situées et soustraites à la palpation, comme cela est souvent le cas pour les cancers vertébraux. Elle survient d'assez bonne heure, probablement à cause de la violence des douleurs, de l'absence de sommeil et d'appétit : l'anorexie surtout est un symptôme précoce des néoplasmes carcinomateux, même de ceux qui n'intéressent en aucune façon les organes digestifs.

Quelque important que soit ce signe qui consiste dans de l'amaigrissement avec teinte jaune- paille des téguments et que l'on appelle cachexie, il ne faut pas oublier qu'il peut être doublement trompeur. En effet, on voit des sujets atteints de carie et de fractures des vertèbres devenir cachectiques, tandis que d'autres qui sont porteurs d'un carcinome ne le deviennent pas ou le deviennent fort tard. Tels sont en particulier les sujets jeunes qui sont atteints d'ostéosarcome à marche rapide, et qui succombent parfois avec les apparences d'une excellente santé.

8). Ij3l /lèvre ïiR ici aucune signification diagnostique. En général elle manque dans le cancer ; lorsqu'elle se montre, c'est surtout comme épiphénomène des complications myélitiques ou autres.

Il peut aussi arriver qu'il se forme des collections purulentes au voisinage des tumeurs cancéreuses ; enfin ces dernières peuvent elles-mêmes s'accompagner de fièvre pendant leur période de croissance et de développement : mais tout cela ne nous apprend rien pour le diagnostic, vu que d'autres aff'ections des vertèbres sont tantôt apyrétiques, tantôt accompagnées defièvre.

L'étiologie a une grande valeur séméiotique :

1). Age. Entre quarante et soixante ans et au delà, il y a prédisposition aU carcimone en général, à celui des vertèbres comme à celui d'autres organes. Cependant les diverses variétés de sarcome se montrent chez des sujets jeunes et même des enfants, et d'autre part des personnes âgées peuvent être atteintes d'affections vertébrales qui ne sont pas le cancer.

2). Le sexe masculin est le plus éprouvé.

3). La préexistence de tumeurs carcinomateuses dans d'autres organes constitue une menace. Nous en avons déjà parlé.

4). Traumatismes. Une chute ou un coup peuvent être la cause du cancer dans les vertèbres comme ailleurs. Un de nos malades attribuait son affection à Ce que son commerce l'avait forcé à voyager de longues années, non-seulement en chemin de fer, mais encore dans des voitures où il se trouvait fortement Cahoté : cette présomption ne nous a nullement semblé irrationnelle.

5). On attribuait autrefois une part bien plus large qu'aujourd'hui aux«m/?weMces psycJtiques, surtout au chagrin. Le malade dont nous donnons plus bas l'histoire n'était prédisposé au cancer ni par son âge ni par sa constitution, et offre un exemple de l'influence que peuvent exercer les dépressions morales.

Marche. La maladie aboutit fatalement à la mort. Sa durée comprend plu-